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ANATOMÍA
La pleura está formada por una capa de células mesoteliales que asienta sobre una
membrana basal compuesta básicamente por colágeno, elastina, capilares sanguíneos y
linfáticos. En condiciones de normalidad esta capa submesotelial de tejido conectivo
ayuda a distribuir las fuerzas mecánicas sobre toda la superficie del pulmón y
contribuye al conjunto de propiedades elásticas del pulmón. Es una membrana muy fina
que recubre al pulmón con sus cisuras, al mediastino, al diafragma y a la pared costal.
Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual que se denomina espacio pleural.
En el espacio pleural hay una pequeña cantidad de líquido en sujetos normales (0.1-0.2
ml/Kg de peso corporal en humanos) que está en un equilibrio dinámico. Este líquido
lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica. La estructura de la
pleura parietal difiere de la pleura visceral. La pleura parietal está compuesta por tejido
conectivo irregular, blando, cubierto por una capa de células mesoteliales. Dentro de la
pleura están los vasos sanguíneos, principalmente capilares y lagunas linfáticas. La
pleura visceral varía de espesor según las especies: puede ser fina o gruesa como en el
hombre. En animales con pleura visceral gruesa la irrigación predominante es sistémica
y en los de pleura fina proviene de la circulación pulmonar. Histológicamente la pleura
visceral gruesa está compuesta por dos capas: el mesotelio y el tejido conectivo; los
vasos sanguíneos, linfáticos y nervios se localizan en el tejido conectivo. El espesor del
tejido conectivo limita el intercambio de líquido y partículas entre el espacio pleural y
los vasos sanguíneos y linfáticos.
La célula mesotelial
Esta célula además de actuar como una célula de revestimiento tiene una función
metabólica muy importante. Es una célula multi potencial y su tamaño oscila entre 1-4
mcm. Está recubierta por microvellosidades que intervienen en la absorción de líquido y
de sustancias del líquido pleural. La activación de la célula mesotelial puede iniciar toda
la cascada de los procesos implicados en la inflamación, así como provocar cambios en
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la permeabilidad de la membrana pleural. El mesotelio es capaz de segregar
componentes del tejido conectivo, contribuyendo así a la formación de la matriz
conjuntiva en el pulmón subyacente. También puede segregar agentes quimiotácticos
como el de los neutrófilos y favorecer la llegada a la pleura de monocitos que pueden
transformarse en macrófagos. La célula mesotelial es capaz de emigrar para iniciar los
procesos de reparación pleural y además puede transformarse en macrófago.
Vascularización pleural
Inervación de la pleura
Sólo las pleura costal y diafragmática reciben nervios sensitivos y , por tanto, son las
únicas zonas capaces de producir dolor cuando son irritadas. Los nervios intercostales
inervan a la pleura costal y la parte periférica de la pleura diafragmática. La porción más
externa del diafragma irradia el dolor hacia la zona costal, mientras que la más medial lo
hace hacia el hombro ipsilateral, a través del nervio frénico. Por tanto cuando el
paciente experimenta "dolor pleurítico" es porque hay afectación de la pleura parietal.
Por el contrario, la pleura visceral no presenta fibras dolorosas pero suele responder a
estímulos irritativos con un reflejo tusígeno.
En el estudio del líquido pleural (LP) hay que tener en cuenta el volumen de líquido, las
células existentes y los factores físico-químicos. Existe una pequeña cantidad de LP en
sujetos normales. Este líquido contiene células entre las que se encuentran leucocitos
(polimorfonucleares, linfocitos y macrófagos), escasa cantidad de hematíes y células
mesoteliales. Las características físico-químicas del LP son similares a las del suero
aunque con leves variaciones. El LP tiene menos cantidad de proteínas (1.33 gr/dl). El
patrón electroforético es similar al del suero excepto por mayor proporción de albúmina
y menor proporción de fibrinógeno y beta-globulinas. Como la formación del LP
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obedece a la ley de Starling y por tanto es un proceso pasivo trasudativo, era de esperar
que las concentraciones iónicas fueran idénticas a las del suero, pero se ha observado
que la concentración de CO3H- está incrementada, el Na+ y el Cl- están reducidos, la
concentración de glucosa, K+ y PCO2 son similares al plasma. El pH del LP es
levemente alcalino respecto al plasma debido al incremento en la concentración de
CO3H-. Estas variaciones de los electrolitos sugieren que existe un proceso activo en la
formación del LP. El movimiento de líquido a través de la membrana pleural está regido
por la ley de Starling del intercambio capilar:
Por tanto, el flujo de líquido a través de las membranas pleurales es controlado por la
suma de las presiones oncóticas e hidrostáticas de los capilares pleurales y el espacio
pleural. Dentro del espacio pleural hay una presión hidrostática intrapleural negativa de
unos -5 cm de H2O y una presión oncótica de +5 cm de H 2O. En la pleura visceral hay
una presión hidrostática de +24 cm de H2O y una presión oncótica de +34 cm de H 2O;
las sumas de estas fuerzas ofrece un balance nulo hacia el espacio pleural. En la pleura
parietal la presión hidrostática es de +30 cm de H 2O y la oncótica de +34 cm de H 2O; la
suma de estas fuerzas da como resultado un balance positivo hacia el espacio pleural de
+6 cm de H2O. La medición de las presiones hidrostáticas y oncóticas a través de la
pleura parietal y visceral, sugiere que hay un balance neto de las fuerzas, dando lugar a
un movimiento de líquido a través de la pleura parietal dentro del espacio pleural con
mínima contribución de la pleura visceral en condiciones normales. La pleura visceral
recibe su irrigación de la circulación sistémica (arterias bronquiales) y drena en el
sistema venoso pulmonar que es de baja presión. Esto produce una presión hidrostática
similar a la que hay en los capilares pulmonares, mucho más baja que en los capilares
sistémicos de la pleura parietal. Considerando solo las fuerzas oncótica e hidrostática, el
LP se acumularía en el espacio pleural, sin salida. En cambio, hay salida de líquido y
proteínas desde el espacio pleural hacia los linfáticos subpleurales a través de los
estomas encontrados sólo en la pleura parietal. Estos linfáticos tienen gran capacidad
para retirar líquido pleural, incluso 28 veces el grado normal de formación de líquido.
Resumiendo, actualmente se considera que el LP se forma como un ultrafiltrado de los
vasos sistémicos de la pleura parietal (y en mucho menor grado de la pleura visceral), y
que sale a través de los linfáticos de la pleura parietal.
El espacio pleural es una cavidad situada entre la pleura visceral y la parietal, con una
anchura aproximada de 10 a 20 micras.
La cantidad normal de líquido aumenta por ejercicio, pero además, diversas situaciones
provocan que su formación exceda a su absorción y se acumule en el espacio pleural.
Dependiendo de la causa, el líquido es un exudado, trasudado, pus, quilo o sangre
Células 1.000-5.000
Mesoteliales 0-2%
Macrófagos 64-80%
Linfocitos 18-36%
C4/C8 0,5-1%
Proteínas 1-2 g/dl
LDH <50% del valor del plasma
pH 7,37-7,45
Marcadores Bioquímicos
Proteínas
La determinación de la cifra de proteínas en líquido pleural es únicamente de utilidad
para clasificar los derrames en exudados y trasudados, y no para el diagnóstico
diferencial, pues varios procesos patológicos alteran su valor.
Deshidrogenasa Láctica
Su importancia radica en la separación de exudados y trasudados. No obstante, niveles
muy altos se han asociado a derrames paraneumónicos complicados, pleuresía
reumática y paragonimiasis pleural. En cuanto al valor diagnóstico de la determinación
de las isoenzimas de LDH, los estudios son contradictorios, aunque la LDH-5 parece ser
más específica de pleuresía maligna.
Glucosa
Su concentración en líquido pleural es similar a la plasmática, con un valor
habitualmente mayor de 60 mg/dL, y generalmente en correlación con el nivel del pH
del líquido pleural. Se observa disminución de los niveles de glucosa en líquido pleural
en varios procesos como artritis reumatoide, empiema, derrame maligno, pleuresía
tuberculosa, pleuritis lúpica y ruptura esofágica. Los valores más bajos, en ocasiones no
detectables, se relacionan con la artritis reumatoide y los empiemas.
Triglicéridos
Los niveles de triglicéridos se han mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax.
Actualmente se considera que una cifra de triglicéridos superior a 110 mg/dL es
diagnóstica de quilotórax. Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscila
entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostración de quilomicrones mediante
estudio electroforético, ya que su presencia es sinónimo de quilotórax.
Creatinina
La elevación de creatinina en líquido pleural puede ser útil en el diagnóstico de
urinotórax (acumulación de orina en el espacio pleural asociada a uropatía obstructiva).
El diagnóstico se confirma cuando el cociente de creatinina de líquido pleural/suero es
≥1.
Ácido Hialurónico
Su elevación en líquido pleural por encima de 100 mg/L es muy sugestiva de
mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado niveles altos del mismo.
El hecho de que se haya comprobado que todos los líquidos pleurales con ácido
hialurónico elevado son viscosos, ha relegado un tanto su determinación, por demás
compleja y poco sensible.
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Adenosina Desaminasa (ADA)
Es una enzima derivada del metabolismo de las purinas que cataliza la desaminación de
adenosina a inosina, predomina en el tejido linfoide, sobre todo en los linfocitos T. Se
observa un incremento de los niveles de ADA en todos los procesos en los que la
inmunidad celular está estimulada, por lo que se ha confirmado su utilidad en pleuresías
tuberculosas. Niveles de ADA en líquido pleural entre 33 y 50 U/L tienen una
sensibilidad del 100 % y una especificidad hasta del 97 %. Siempre deben tenerse
presente otros procesos inmunológicos, linfo-proliferativos o neoplásicos, que pueden
elevar los niveles de ADA.
Hay múltiples etiologías, algunas de ellas son fáciles de diagnosticar pero hay otras que
exigen técnicas diagnósticas complejas alcanzandose el diagnóstico de certeza sólo en el
75-80% de los casos.
Causas de Trasudado
Frecuentes:
Insuficiencia Cardíaca congestiva
Cirrosis
Síndrome Nefrótico
Diálisis peritoneal
Glomerulonefritis
Poco frecuentes:
Operación de Fontán
Obstrucción de la Vena Cava
Superior
Urinotórax
Mixedema
Embolismo pulmonar
Sarcoidosis
Hipoalbuminemia
CRITERIOS DE SEPARACIÓN ENTRE EXUDADO Y TRASUDADO
Los derrames pleurales que no tienen afectación directa de la pleura se les llana
trasudados y los que si la tienen, exudados. Los trasudados son derrames pleurales sin
afectación directa de la pleura. Se producen por aumento de la presión hidrostática
capilar de los capilares de la pleura, por disminución de la presión oncótica plasmática o
por dificultad del drenaje linfático pulmonar, como sucede en las atelectasias
pulmonares. Los exudados son los que tienen afectación directa de la pleura y se
producen por aumento de la permeabilidad de los capilares o por disminución del
aclaramiento linfático. Mediante el análisis del LP se pueden separar prácticamente
todos los exudados de los trasudados. El primer criterio que se siguió para la separación,
fue la existencia de más de 3 gr/dl de proteínas en LP. Con este criterio quedaban mal
clasificados hasta el 10% de los casos. Por este motivo Light en 1972 utilizando la LDH
y las proteínas observó que se clasificaban prácticamente el 99% de todos los derrames
en exudados o trasudados y postuló los que se conocen como los criterios de Light:
Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. También se ha
estudiado la relación colesterol pleural/colesterol sérico, y se ha observado que cuando
es mayor de 0.3 mejora la discriminación entre exudados y trasudados. En ocasiones, un
exudado puede tener algunas características de trasudado tras sobrecarga hídrica y en
estas ocasiones puede ser de gran utilidad la cuantificación del colesterol en el LP.
Albúmina.
Los trasudados tienen una diferencia entre la albúmina en suero menos la albúmina del
LP mayor a 1.2 gr/dl y los exudados tienen una diferencia menor o igual a 1.2gr/dl. Este
gradiente constituye un buen criterio para diferenciar exudados de trasudados, y puede
ser especialmente útil en casos de insuficiencia cardíaca crónica tratada con diuréticos,
que pueden cursar con valores de proteínas en rango de exudado o en pacientes con DP
trasudativo crónico.
Bilirrubina
Los parámetros más utilizados en el análisis del LP, que ayudan en el diagnóstico y
actitud terapéutica de los derrames pleurales son:
Aspecto macroscópico.
Recuento celular.
Hematíes.
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Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración rojiza al LP. El 15% de los
trasudados y más del 40% de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hematíes/mm 3
Cuando el aspecto es claramente sanguíneo se asume que hay más de 100.000
hematíes/mm3 por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hcto) del LP y si este es
mayor del 50% del Hcto sanguíneo estamos ante un hemotórax. La presencia de sangre
en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.
Leucocitos.
a) Neutrófilos.
b) Eosinófilos.
Un predominio del 10% es importante para determinar el origen del DP. La mayoría de
las veces la eosinofília se debe a aire o sangre. La presencia de aire puede deberse a
toracocentesis o neumotórax y la sangre por hemotórax traumático, embolismo
pulmonar o enfermedades malignas.
c) Linfocitos.
d) Macrófagos
Bioquímica
Proteínas
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Están más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos;
sin embargo no son útiles para el diagnóstico diferencial de los exudados. El aspecto
electroforético es similar al del suero excepto que tiene la albúmina un poco más alta.
Las relaciones de IgG, IgA e IgM pleura/suero siempre es inferior a 1 y no parece tener
valor diagnóstico.
LDH
Glucosa
Amilasa
En los exudados es útil porque cuando está por encima de los niveles séricos indica
enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia. En la enfermedad pancreática la
amilasa está más elevada que en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar
moderada o mínimamente elevada en comparación con las elevaciones de la pancreatitis
o de la ruptura esofágica. La amilasa en la ruptura esofágica es salivar, por eso a veces
es útil la determinación de isoenzimas para el diagnóstico diferencial.
pH
El pH del LP sirve para el diagnóstico etiológico de los exudados. Hay que medir el pH
y la PaCO2 en sangre para descartar acidosis sanguínea. En general el LP con pH bajo
tiene glucosa baja y LDH alta. El pH está bajo, incluso por debajo de 7.20 en derrames
pleurales paraneumónicos complicados y cuando es menor de 7,10 es indicación de
drenaje de la cavidad pleural. Una excepción son las infecciones por Proteus mirabilis
que producen aumento de la amoniemia.
Lípidos
Estudios microbiológicos
Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina que incluyan tinción de Gram para
detectar precozmente la presencia de gérmenes, cultivos en medios de aerobios y
anaerobios. También pueden hacerse cultivos de micobacterias y para hongos cuando
haya sospecha clínica.
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Estudio citológico del líquido pleural
EXUDADOS TRASUDADOS
Los síntomas de un paciente con Derrame Pleura son en gran medida los dependientes
del proceso subyacente causante del mismo. Los síntomas relacionados con el DP
dependen del grado de inflamación de la pleura, del compromiso de la mecánica
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pulmonar y de las alteraciones del intercambio de gases. Suele manifestarse como dolor
pleurítico, tos no productiva y disnea La inflamación de la pleura se manifiesta como
dolor pleurítico; como sólo tiene fibras dolorosas la pleura parietal, el dolor implica
afectación de la pleura parietal. Normalmente el dolor coincide con el área pleural
afectada. A veces puede ser referido al abdomen debido a que los nervios intercostales
también inervan al abdomen. Cuando está afectada la parte central de la pleura
diafragmática el dolor es referido al hombro ipsilateral por la inervación que recibe del
nervio frénico.
La semiología clásica consiste en menor movilidad del hemitórax afecto; abolición del
murmullo vesicular y de la transmisión de las vibraciones vocales, con la existencia de
roce pleural junto a matidez en la zona ocupada.
INSPECCION
PALPACION
PERCUSION
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Nitidez intensa (o hídrica) cuyo límite superior asciende desde la columna hasta la
región axilar para luego descender hacia la cara anterior (curva parabólica de
Damoiseau). En el lado opuesto existe una discreta matidez triangular pegada a la
columna (triangulo de Grocco). El limite superior de la matidez forma con la
columna vertebral un ángulo abierto hacia arriba (ángulo de Garland). Por encima del
derrame, y, especialmente en la cara anterior región subclavicular se percute una zona
de hipersonoridad (skodismo), que se atribuye a enfisema varicante.
Las pleuresías del lado izquierdo conservan muchas veces la sonoridad del espacio de
Traube, por que la inflamación de la serosa pleural eleva el diafragma; por el
contrario los hidrotórax d ese lado, casi siempre lo borran.
AUSCULTACION
Al comienzo puede auscultarse roces pleurales; pero una vez constituido el derrame,
lo mas importante es la desaparición del murmullo vesicular y, hacia la parte alta del
derrame, la aparición de un soplo suave , lejano, de predominio espiratorio y de timbre
que recuerda la “E”( soplo pleural). La voz hablada adquiere una vibración que
recuerda el balido de una cabra (egofonía), la que puede simularse pronunciando 33
sobre una peineta cubierta de papel de seda. la voz cuchicheada , en cambio, se ausculta
nítidamente ( pectoriloquia áfona), al igual que el ruido metálico producido al golpear
con una moneda otra que se mantiene apretada contra la cara anterior del tórax
( signo de la moneda positivo ).
RADIOLOGIA
Revela una sombra en placa muy homogénea que ocupa la base correspondiente con
un límite superior oblicuo hacia arriba y afuera. Cuando el derrame es voluminoso,
puede haber desplazamiento de la traquea y el mediastino hacia el lado opuesto.
Derrames menores de 300ml se escapan a menudo a la radiografía corriente, pero
puede hacerse evidentes en decúbito lateral.
Hemotórax
Síndrome de Meigs
Bibliografía
INTERNET
http://tratado.uninet.edu/c020601.html#1.1
http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_cardiovascula
res_y_respiratorias/Derrame_pleural.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Derrame_pleural
http://www.aebm.org/jornadas/liquidos/LIQUIDO%20PLEURAL.
MAZZEIhttp;://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/PulmExam.html