Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu”
Catedra Medicină legală

Expertiza medico-legală a
deficienţelor profesionale
medicale

Andrei Pădure
Şef catedră, d.h.ş.m.,
conferenţiar universitar
 Conţinut:

 Introducere;
 Frecvenţa şi dinamica expertizelor referitoare la
calitatea asistenţei medicale;
 Structura expertizelor după specialităţi medicale;
 Frecvenţa şi tipul deficienţelor în activitatea
chirurgicală.
„Pentru a evita greşelile
trebuie să le cunoşti”!
 Introducere

 Studierea calităţii asistenţei medicale, a principiilor de

evaluare clinică, medico-legală şi juridică a acesteia, a
cauzelor apariţiei eşecurilor în activitatea medicală, a
responsabilităţii personalului medical pentru
neajunsurile admise în activitatea profesională sunt la
momentul actual unele dintre cele mai actuale şi
insuficient cercetate probleme medicale, medico-legale
şi socio-juridice.
 Evaluarea calităţii asistenţei medicale este o procedură
managerială de estimare a acceptabilităţii ei sociale,
rezultatul căreia are un efect stimulator asupra
„actorilor” implicaţi în acordarea ajutorului medical.
 Introducere
 „...greşelile practice, inclusiv cele grave nu trebuiesc
privite ca un fenomen ruşinos, ci ca o situaţie
inevitabilă...” (N.I.Pirogov)
 Un medic ce nu comite greşeli este un specialist care
nu a acţionat în viaţa sa profesională, întrucât el
desfăşoară de fapt o activitate periculoasă, predispusă
în sine la risc şi erori şi, prin urmare, are capacitatea
de a produce daune pacientului
 Cât de bine nu ar fi organizată activitatea medicală,
este de neînchipuit un medic care în procesul
acordării ajutorului medical ar putea absolut corect
să identifice orice maladie şi la fel de corect să o
trateze
 Raportul Institutului de Medicină (IOM) al Academiei
Naţionale de Ştiinţe din SUA (1999) – To Err Is
Human (trad.: A greşi este omeneşte)
 Introducere

 Astfel, atât pe vremuri, cât şi la momentul actual

comunitatea medicală este îndemnată a nu
ascunde greşeala, dar a o supune unei analize
clinice critice în scopul învăţării din aceasta.
 Însă, pentru ca profesioniştii să înceapă
denunţarea greşelilor proprii este necesară o
radicală schimbare culturală, o trecere de la
cultura vinovăţiei la cea a comunicării şi învăţării
din erorile comise.
 EROAREA
EROAREA DE FAPT (ţine de natura actului medical)
 este neimputabilă
 nu a putut fi prevăzută
 se produce în contextul unei activităţi perfect
normale

EROAREA DE NORMĂ (ţine de lacune de atitudine

profesională); se omologhează cu greşeala
poate fi :
 comisivă (faci ceva ce nu trebuie)
 omisivă (nu faci ceea ce trebuie)
 Eroarea medicală

 posibilitatea admisă şi recunoscută ca generatoare

de interpretări greşite
 eroarea se poate datora insuficienţei elementelor
ştiinţifice în stabilirea unui diagnostic, al unei
evoluţii cu totul particulare şi de aşa natură, încât
diagnosticul nu era posibil în condiţiile date
 eroarea poate fi comisă chiar şi în condiţiile unei
activităţi corecte
 situaţia în care medicului nu i se poate reproşa
conduita aleasă, întrucât orice alt cadru medical ar
fi reacţionat identic in condiţii similare
 Greşeala medicală

 o încălcare a îndatoririlor profesionale care se

stabileşte prin comparaţie cu modul de acţiune al
unui alt medic, plasat în aceleaşi condiţii de lucru

 o culpă profesională, se realizează prin omisiuni de

examinare, intervenţii inadecvate etc.
 EROARE VS. GREŞEALĂ
Eroarea
 de domeniul cunoaşterii
 deseori inevitabilă, deoarece ţine de
natura lucrurilor
 de regulă imprevizibilă în condiţii de
comportament medical competent şi
prudent
 poate fi comisă de orice persoană plasată
în aceleaşi condiţii de lucru
 Progresul tehnic poate creşte riscul
erorilor, făcându-le şi mai vizibile
Greşeala
 de domeniul corectitudinii medicale
 evitabilă, deoarece ţine de conduita
medicului
 de regulă previzibilă când lipseşte
comportamentul medical competent şi
prudent
 comisă numai de cei care în aceleaşi
condiţii de lucru nu respectă regulile de
comportament profesional
 Indiferent de progresul tehnic:
n informare insuficientă
n încălcarea consimţământului
n nesupravegherea pacientului
n greşeala de diagnostic
n tehnica medicală etc.
 Iatrogenie

Boli iatrogene - maladiile, procesele şi stările

patologice datorate activităţii profesionale
ale medicului

psihice somatice:
(iatropatii)
organizatorice

traumatice

toxice

septice
Dinamica expertizelor referitoare la
asistenţa medicală în R.M. între anii
1962-2012 (abs.)
60

50

40

30

20

10

0
1962- 1965- 1969- 1973- 1977- 1981- 1985- 1989- 1993- 1997- 2001- 2005- 2009-
1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012
Structura expertizelor pe cauze
medicale pe profiluri

41,49%

51,29%

5,23% 1,99%
profil terapeutic profil chirurgical
personal mediu alte specialtăţi
Frecvenţa şi structura expertizelor în
funcţie de specialităţile medicale
Profil chirurgical Profil terapeutic
specialitate abs. % specialitate abs. %
Chirurgie generală 343 25,28 Pediatrie 274 20,19
Obstetrică/Ginecologie 274 20,19 Terapie 129 9,51
Neurochirurgie 20 1,47 CEMV 60 4,42
Anestezie 19 1,40 Neurologie 37 2,73
ORL 11 0,81 Infecţioase 26 1,92
Urologie 7 0,52 Medicina urgenţă 13 0,96
Traumatologie 6 0,44 Ftiziopneumologie 6 0,44
Oncologie 6 0,44 Toxicologie 4 0,29
Oftalmologie 5 0,37 Medicina de familie 7 0,52
Total profil chirurgical 696 51,29+1,89 Radiologie 3 0,22
Alte 71 5,23 Cardiologie 2 0,15
Personal mediu 27 1,99 Total profil terapeutic 563 41,49+2,08
Total expertize 1357 100 t = 3,49 p<0,001
 Structura expertizelor
după nivelul staţionarelor

48,76% 24,88%

20,40%
5,96%

raionale municipale
republicane combinat
Structura calităţii asistenţei
medicale cu profil chirurgical

59,73%

38,50%
1,77%

asistenţă defectuoasă asistenţă calitativă nestabilit

Frecvenţa şi tipul deficienţelor constatate
în asistenţa chirurgicală

Incidenţa
nr. Deficienţe t p
abs. P+ES%
1. Organizatorice 11 12,64+10,02 1,3 p>0,05
2. Diagnostice 48 55,17+7,18 7,7 p<0,001

3. Tactice 49 56,32+7,09 7,9 p<0,001

4. Curative 60 68,97+5,97 11,5 p<0,001

5. Tehnice 17 19,54+9,62 2,0 p<0,001

6. Documentare 29 33,33+8,75 3,8 p<0,001

 Cauzele deficienţelor de
diagnosticare şi frecvenţa lor
Incidenţa
nr. Cauze subiective t p
abs. P+ES%
De apreciere a datelor subiective
1. 12 25,00+12,50 2,0 p<0,001
(anamneză, acuze)
2. De examinare clinică 23 47,92+10,42 4,6 p<0,001
3. De apreciere a datelor paraclinice 25 52,08+9,99 5,2 p<0,001
Cauze obiective
Evoluţie atipică a bolii / stare
1. 13 27,08+12,33 2,2 p<0,001
gravă a pacientului
Manifestare scundă a maladiei /
2. 16 33,33+11,79 2,8 p<0,001
timp insuficient
3. Stări mascante ale tabloului clinic 15 31,25+11,97 2,6 p<0,001
 Structura diagnosticului clinic

Caracterul diagnosticului

Corect, Corect, Corect, Corect, Incorect

complet, complet, incomplet, incomplet, Total
oportun inoportun oportun inoportun

abs. % abs. % abs. % abs. % abs. % abs. %

39 44,83 19 21,84 18 20,69 3 3,45 8 9,10 87 100

 Caracteristicile tratamentului

Caracterul tratamentului

Inadecvat
Adecvat, Adecvat, Adecvat, Adecvat,
complet, complet, incomplet, incomplet, Total
oportun inoportun oportun inoportun

abs. % abs. % abs. % abs. % abs. % abs. %

37 42,53 11 12,64 26 29,89 2 2,30 11 12,64 87 100

Complicaţiile asistenţei medicale

53,10%
consecinţe absente

agravare stare

pierdere organ
17,26%
leziune ireparabilă

deces pacient

deces prunc
1,76%
multiple

8,85%
1,33%
8,41% 9,29%
Caracteristica legăturii de cauzalitate

31,03%

22,99%

absentă
directă
11,49% indirectă
neindicată
14,94% nestabilită
19,54%
 Semnificațiile fișei medicale a
bolnavului de staționar

 clinică
 epidemiologică
 instructiv-educativă
 medico-legală
 administrativă
 știinţifică
 Frecvenţa neajunsurilor
nesemnificative din fişele de
staţionar
Incidenţa
Nr. Neajunsuri
abs. P+ES%
Completarea necorespunzătoare a
1. 134 30,52+3,98
compartimentului diagnostic

Omiterea complicaţiilor şi a maladiilor

2. 114 25,97+4,11
concomitente în diagnosticul definitiv
 Frecvenţa neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fişei
Incidenţa
Nr. Neajunsuri
abs. P+ES%
I. Generale
1. Înscrieri indescifrabile 163 37,13+3,78
2. Corecţii 143 32,57+3,92
Descrieri/simptoame înlocuite prin
3. 118 26,88+4,08
concluzii/sindroame
4. Înlocuirea descrierilor prin expresia „în normă” 85 19,36+4,29
5. Informaţii contradictorii 36 8,20+4,57
Înscriere indescifrabilă
 Frecvenţa neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fişei
Incidenţa
Nr. Neajunsuri
abs. P+ES%
II. Examenul pacientului la internare
Neglijarea datelor subiective (acuze,
1. 71 16,17+4,37
anamneze)
2. Stare generală neargumentată 45 10,25+4,52
3. Descriere somatică insuficientă 48 10,93+4,50
4. „Status localis” descris insuficient / lipsă 331 75,40+2,37
6. Lipsa planului de investigaţii şi tratament 120 27,33+4,07
7. Acordul pacientului lipseşte / nesemnat 146 33,26+3,90
 Frecvenţa neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fişei
Incidenţa
Nr. Neajunsuri
abs. P+ES%

III. Intervenţii chirurgicale (309 cazuri)

1. Lipsa epicrizei preoperatorii 37 11,97+5,34
3. Proba de sensibilitate la Novocaină neefectuată 103 33,33+4,64
Anestezicul folosit pentru anestezie locală
4. 34 11,0+5,37
neindicat
Protocolul intervenţiei chirurgicale incomplet /
5. 64 20,71+5,07
lipsă
6. Lipsa diagnosticului postoperatoriu 109 35,28+4,58
 Diagnosticul la internare „Plagă nepenetrantă în
cavitatea peritoneală”.
 Revizia plăgii: „...plaga se termină în muşchiul rect
abdominal...”.
 Laparoscopie: „...sânge proaspăt în cavitatea
abdominală, în proiecţia plăgii externe, pe suprafaţa
internă a peretelui abdominal se determină o
plagă...”.
 Intraoperator: „...sânge proaspăt în cavitatea
peritoneală, leziune a omentului...”
 Diagnosticul postoperatoriu. „Plagă penetrantă în
cavitatea abdominală cu lezarea omentului,
hemoperitoneum”.
 Frecvenţa neajunsurilor
semnificative pe compartimentele
fişei
Incidenţa
Nr. Neajunsuri
abs. P+ES%

IV. Evoluţia în dinamică

„Zilnice” prescurtate (somatic) 209 47,61+3,45

Deficienţe în reflectarea evoluţiei procesului

(lipsa evoluţiei neurologice, supraveghere rară,
48 18,00+4,32
absenţa datei (orei) vizitei sau consultaţiei,
completare defectuoasă a foii de temperatură)