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ción del flujo renal. Afectación cardiaca: por la pro- Existen también comparaciones con otros A I N E s .
ducción de edemas en insuficiencia cardiaca conges- Seitz el al (4) estudian los efectos del ketorolaco y el
tiva e hipertensión arterial por la retención de agua. diclofenaco sobre la sensibilidad corneal y sobre la
Hematológicas: aumenta el tiempo de sangría, inhibe sensación de quemazón en un estudio doble ciego de
la agregación plaquetaria, efecto que, a diferencia 65 pacientes, viendo una disminución de los valores
del ácido acetilsalicílico desaparece a las 48 h, no medidos en una escala visual-analógica para el dolor
afectando al recuento de plaquetas, al tiempo de pro- ( E VA) por efectos de la conjuntivitis debido al uso
tombina y al del tiempo parcial de tromboplastina ac- crónico de lentillas, siendo este efecto estadística-
tivado . A nivel hepático produce un aumento transi- mente significativo con respecto al placebo. El keto-
torio de transaminasas. En ancianos debe disminuirse rolaco demostró ser más efectivo que el diclofenaco
la dosis por tener enlentecida la excreción del fárma- en disminuir la sensación de quemazón conjuntival,
co. Debe vigilarse también su administración IV p o r no observándose diferencias en cuanto a la sensibili-
su componente en etanol, sobre todo, en enfermeda- dad corneal. Otros autores (5) realizan un estudio so-
des hepáticas, alcohol y epilepsias. Tampoco debe bre 117 pacientes a los que se les realiza keratotomía
utilizarse en embarazo, lactancia ni en el parto (3). radial administrando letorolaco en gotas, diclofenaco
A diferencia de otros AINEs, el ketorolaco es un y un grupo control con “hipo-Tears”, obteniendo me-
analgésico potente con una excelente solubilidad jores resultados con estos AINES que con el medi-
acuosa, no irrita los tejidos característica útil para su camento control, con analgesia superior a 1 h. pero
administración por las diferentes vías convenciona- en este trabajo no encuentran diferencias significati-
les: i.v., i.m., oral, tópica y rectal, pero que al mismo vas entre el ketorolaco y el diclofenaco.
tiempo abre nuevas posibilidades terapéuticas, de
amplia difusión y estudio en la literatura, que utili-
zan el ketorolaco por otras vías alternativas a las 2.2. Intraart i c u l a r
contempladas en la ficha técnica.
Estos usos “no habituales” del fármaco vienen da- El uso de anestésicos locales (AL) intraarticular es
dos por la búsqueda del analgésico ideal, que reúna muy extendido para el manejo y prevención del dolor
en un solo producto la mayor calidad analgésica con después de cirugía artroscópica de rodilla. El uso de
los mínimos efectos secundarios y al menor coste po- AINEs intraarticularmente es beneficioso por su ca-
sible. Es a estas nuevas posibilidades a las que va- pacidad de disminuir la respuesta inflamatoria en el
mos a dedicarles una atención especial. sitio de la lesión quirúrgica disminuyendo la cascada
inflamatoria y facilitando la mejor distribución, al
disminuir la inflamación local, de los A L en la articu-
2. NUEVAS POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS lación, consiguiendo una mejor analgesia. El ketoro-
laco altera la sensibilidad de los nociceptores perifé-
2.1. Ocular o tópica ricos, reduciendo la concentración a nivel local de los
mediadores químicos derivados del ácido araquidóni-
Su presentación tópica es una mezcla racémica de co, pertenecientes a la cadena inflamatoria, que son
sal de trometamol con un pKa de 3,5 no irritante para activados tras la lesión tisular que provoca la cirugía.
tejidos como la córnea. Se está utilizando en solu- Scott et al (6) estudian varios regímenes terapéuti-
ción al 0,5% para el tratamiento del edema de mácu- cos administrando el ketorolaco IV, intraarticular o
la, demostrándose mejorías importantes. También se placebo. Observan una mejoría significativa en cuan-
utiliza en pacientes sometidos a extracción de cata- to a la calidad y nivel de analgesia, en la duración
ratas con colocación posterior de lente intraocular, del efecto antiálgico y en la demanda de primera
ya que reduce marcadamente la ruptura de la barrera analgesia en la administración de ketorolaco i.a.
hemato-acuosa que se produce tras la cirugía, así co- Hay autores que opinan que la concentración de
mo los síntomas de inflamación ocular: vasodilata- alcohol (10%) que existe en la presentación parente-
ción conjuntival y flush ciliar. ral podría ser nociva para la articulación, pero otros
Presenta ventajas frente al tratamiento con corti- autores, sin embargo, como Ball (7) demuestran en
coides clásico, como son la no opacificación corneal un trabajo utilizando 60 mg de ketorolaco en un vo-
ni estar contraindicado en inflamaciones oculares en lumen de 30 mL de bupivacaina al 0,25% con un
pacientes afectos de glaucoma de ángulo estrecho, contenido de alcohol resultante de 0,7% vol que
obteniéndose un nivel antiinflamatorio adecuado y comparativamente es menor que la concentración de
una analgesia satisfactoria. acetato de triamcinolona (0,9% vol), por ejemplo,
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cuyo uso sí está aprobado para su administración in- tiva es un tema de controversia hay trabajos que de-
t r a a r t i c u l a r. muestran cierta influencia en este sentido (12).
También se ha demostrado útil, la asociación de También se postula que una dosis de ketorolaco en
morfina con ketorolaco vía articular (8), siendo ma- una extremidad aislada produce mayor analgesia que
yor el nivel de analgesia obtenida, el grado de con- si se administra la misma cantidad de ketorolaco sis-
fort y tiempo de demora en la solicitud del primer témicamente. Si se dan dosis elevadas en las zonas
analgésico comparativamente con morfina intraarti- álgicas, como en su administración conjunta con A L
cular y ketorolaco parenteral efecto en relación con en AVR podría ser más efectivo. Reuber et al (13) re-
el nivel de analgesia previamente demostrada para alizan un estudio a doble ciego de 60 pacientes so-
los opioides intraarticulares (9). Esto podría expli- metidos a cirugía de extremidad superior: excisión
carse por la acción antiinflamatoria “in situ” del ke- de ganglión, tenolisis y cirugía del túnel carpiano,
torolaco, que potenciaría tanto el efecto de los mórfi- administrando tres pautas anestésicas: el grupo con-
cos como de los A L . trol con suero salino intravenoso y AVR con lidocai-
na al 0,5%, un grupo con 60 mg de ketorolaco intra-
venoso y lidocaina en AVR y otro con suero salino
2.3. Anestesia venosa re g i o n a l intravenoso con lidocaina y una solución acuosa de
ketorolaco, administrados conjuntamente en AV R .
La técnica de anestesia venosa regional (AVR) es Los resultados obtenidos fueron que la combinación
una técnica segura y eficaz para intervenciones qui- en AVR de ketorolaco junto con lidocaina obtuvo va-
r ú rgicas en miembros (sobre todo superiores) que du- lores menores en una escala analógica verbal (EVA )
ren menos de 1 h. Las limitaciones de su uso inclu- intraoperatoriamente hasta los 45 min. Postoperato-
yen el dolor por el torniquete de isquemia y la no riamente se necesitaron menos requerimientos anal-
presencia de analgesia postoperatoria. gésicos en las unidades de recuperación postanestési-
El trauma producido por la cirugía provoca dolor cas (URPA) y en las primeras 24 h tras la cirugía.
postoperatorio, primero por lesión directa sobre las
terminaciones nerviosas y más tarde por un mecanis-
mo químico mediado por la cadena inflamatoria. Los 2.4. Administración intradural/epidural
AINES interfieren en el mecanismo de producción del
ácido araquidónico, pudiendo crear un sinergismo con Existen varias teorías que explican el mecanismo
los analgésicos que actúan a nivel central o espinal en de acción de los AINEs vía espinal. Unas apoyan la
disminuir este dolor postquirúrgico. Se cree que la idea de que estos fármacos al inhibir la síntesis de
disminución de las señales aferentes noniceptivas que prostaglandinas evitarían la anulación de la concentra-
llegan desde el sitio de la lesión, producida por los AI- ción de noradrenalina en las terminaciones nerviosas
NEs puede permitir a otros analgésicos disminuir la favoreciendo la influencia inhibitoria de ésta sobre el
percepción del dolor y conseguir mayor efectividad. proceso de nocicepción espinal. Otras se apoyan en la
El dolor producido por el torniquete puede expli- existencia de segundos mensajeros que favorecerían la
carse por la isquemia de los nociceptores distales o propagación de estímulos dolorosos y también hay es-
de la activación de las fibras nerviosas directamente tudios que promulgan que los productos derivados del
debajo del torniquete también debido a la isquemia. ácido araquidónico podrían tener un papel en la noci-
Se han intentado varios métodos para disminuir este cepción espinal creando un estado de hiperalgesia, por
tipo de dolor: TENS, bloqueos simpáticos, adminis- lo que la inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa ju-
tración de fentanilo, EMLA al 5% tópica, infiltración garía un papel al alterar esta hiperalgesia en el lugar
de anestésicos locales, etc., siendo todos infructuo- concreto de acción: la vía espinal, pero no existen es-
sos (10,11). La duración de la tolerancia del torni- tudios concluyentes al respecto (14).
quete de isquemia en voluntarios sanos es de 29±3 Por esta vía de administración también hay que te-
min, tras la administración de ketorolaco intraarticu- ner en cuenta el contenido de alcohol del ketorolaco.
lar junto con A L llega a ser de 38±4 min. Estudios experimentales con conejos a diferentes
El pretratamiento con ketorolaco puede interferir concentraciones de ketorolaco subaracnoidea obser-
en la iniciación del dolor en la periferia, evitando o van mediante microscopía electrónica y fluorescen-
disminuyendo la síntesis de mediadores inflamato- cia pérdidas de mielina, sin evidenciar por otra parte,
rios antes del trauma quirúrgico, pudiendo minimizar hemorragias o aumentos del sangrado. No aparecen
la actividad o sensibilización de los nociceptores signos irritativos ni efectos motores o problemas de
periféricos. Aunque el concepto de analgesia preven- deambulación de los animales tras su administración
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subaracnoidea (15). Estos estudios deben proseguirse fármacos coadyuvantes para disminuir o evitar en lo
y ver que posibles repercusiones tendrían sobre el posible la administración de opioides.
sistema nervioso de los humanos si se administrara Vetter et al (19) realizan un estudio prospectivo a do-
directamente en él. ble ciego sobre 60 pacientes ASA I-II de edades entre 8
y 16 años sometidos a cirugía ortopédica. Se administra
una dosis única de 0,8 mg/kg i.v. a los pacientes en el
2.5. Administración intra o perilesional momento del cierre óseo sin otra analgesia adicional.
Después de la cirugía todos los pacientes llevaban una
Otra posible vía de administración del ketorolaco ACP con morfina. Se evaluaron tanto el uso de la bom-
es su uso en el lugar de la agresión quirúrgica. Con bas de ACP durante las 12 primeras horas, como las
ello se pretende obtener mayor calidad de analgesia puntuaciones del EVA a la llegada a la sala de URPA a
que si se administra i.v., por una disminución de la las 4, 8 y 12 h postoperatorias. También se anotaron la
inflamación en el lugar de la incisión (16). incidencia de prurito, náuseas, vómitos y retención uri-
Connelly et al (17) evalúan con un estudio a doble naria. El grupo de morfina junto con ketorolaco i.v. de-
ciego si existe mayor calidad y duración de la anal- mostró menor consumo de morfina en ACP durante las
gesia tras la administración periincisional de ketoro- 12 primeras horas que el grupo de morfina. También
laco junto con A L frente a su administración intrave- anotó valores más bajos de EVA, con diferencias esta-
nosa con A L periincisional. Observan menor dolor a dísticamente significativas (p<0,01). La frecuencia de
la movilización, menor necesidad de analgesia de náuseas y vómitos fueron similares pero, la presencia
rescate y mayor intervalo para la solicitud del primer de retención urinaria fue menor en el grupo del ketoro-
analgésico, medido con valores menores en la escala laco-morfina. Estos autores concluyen que el uso de ke-
analógico-verbal. No hay evidencia de mayor san- torolaco puede conseguir un nivel adecuado de analge-
grado o presencia de hematoma en la zona quirúrg i- sia disminuyendo los requerimientos de mórficos y con
ca, ni aumento de la infección local. Se apreció ma- ello los efectos indeseables de los mismos. Foster et al
yor necesidad de dosis de A L quizás explicable por (19) recogen dos casos de bradicardia producida tras la
la acción irritativa del alcohol del compuesto. Sin administración de un bolus i.v. de ketorolaco en niños
e m b a rgo no existen evidencias significativas en pero los autores mismos refieren que tras la administra-
cuanto a la mejoría global del dolor. Por contraposi- ción lenta del fármaco a igual dosis no se produjo el
ción hay que tener en cuenta el coste del fármaco (60 efecto en los mismos pacientes.
mg = 608 pts ) que es muy superior a la de los A I N E s Aunque existan ciertas reticencias ya comentadas
convencionales vía oral (500 mg = 12-15 pts) utiliza- sobre el uso de ketorolaco en pediatría hay numero-
dos usualmente para tratar este dolor postoperatorio sos trabajos (20-23) que comunican su utilización en
y la ventaja de su administración oral que puede ser diferentes técnicas anestésicas para distintos proce-
de gran utilidad en pacientes ambulatorios. dimientos quirúrgicos con buenos resultados, por lo
que es preciso plantear nuevos estudios más conclu-
yentes respecto a la prescripción de este u otros A I-
2.6. Administración en pediatría NEs en pediatría para mejorar las posibilidades de
prescripción en esta población y disminuir en lo po-
La administración de opioides en intervenciones de sible la administración de opioides en niños en la ci-
corta duración en niños siempre es motivo de preocu- rugía, por las innumerables ventajas que ello supone.
pación y de controversia dada la evidente peligrosidad
que conllevan y la aparición de efectos secundarios
desagradables: náuseas, vómitos, prurito, retención 2.7. Uso en mujeres gestantes o en periodos de
urinaria y la temida depresión respiratoria, pero el uso lactancia
de opioides no debe estar limitado por la edad del pa-
ciente. Su uso obliga a una vigilancia más intensa en El ketorolaco se une el 99% a proteínas plasmáti-
las salas de URPA y a la administración de fármacos cas. Desde la circulación materna pasa al feto pero la
que eliminen o mitiguen estos efectos indeseables, relación de concentraciones medias feto/madre es del
con un coste mayor de la asistencia hospitalaria. orden de 0,116 mucho más baja que la de otros A I-
Se tiende a utilizar técnicas alternativas para obte- NEs (25). La concentración en la leche materna pue-
ner analgesia adecuada: anestesias locorregionales, de oscilar entre 1,5 - 3,7% de la dosis total llegando
uso de bombas de analgesia controlada por el pacien- el lactante a ingerir el 0,16 - 0,4% de la dosis diaria
te (ACP) con mórficos o administración de AINEs o de la madre (26).
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