DECLARACIÓN JURADA

Yo ___________________________________________________________________de ______años de
edad, identificada con DNI N° _____________________________con domicilio en
___________________________________________________________________, distrito ________________,
provincia __________________ y región _____________________ en mi condición de
estudiante del X ciclo de la Facultad de Medicina Humana y Ciencias de la Salud,
E.P. Psicología Humana de la Universidad Privada Alas Peruana – Filial Huacho.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que AUTORIZO mi participación en la realización del viaje de estudios al Instituto

Nacional de Salud Mental Honorio Delgado- Hideyo Noguchi (Distrito de San
Martin de Porres, Lima, Perú), el día 30 de Octubre del año en curso, además de
certificar que gozo de buena salud física y mental para poder realizar actividades
que corresponden a la salida.

Dicho viaje de estudio responde a los objetivos esbozados en el silabo de Psicología

Clínica.

Huacho 16 de Octubre del 2019

Firma : ___________________________________________
Nombres: ___________________________________________
DNI N° : ____________________________________________