E

PREGUNTAS MARCA CON UNA X

NUMERO DE DOCUMENTO
TI- TARJETA DE IDENTIDAD
CC- CEDULA DE CIUDADANIA
CE- CEDULA DE EXTRANJERIA
TIPO DE DOCUMENTO
PA- PASAPORTE
MS- MENOR SIN IDENTIFICACION
AS- ADULTO SIN IDENTIDAD
EDAD

MASCULINO
SEXO
FEMENINO
OTRO
TALLA
PESO
NACIONALIDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
NIVEL DE ESTUDIOS QUE TIENES
ACTUALMENTE
OPERARIO
TECNICO
NIVEL DE FORMACION
TECNOLOGO
ESDPECIALIZACION TECNOLOGICA

PROGRAMA DE FORMACION

DIURNA
¿CUAL ES SU JORNADA DE FORMACION?
NOCTURNA

FECHA EN LA QUE INICIO LA FORMACION

TIPO DE CONTRATO DE APRENDIZAJE

¿CUENTA CON ALGUNA AYUDA OFRECIDA

POR EL SENA ?¿ CUAL?

CUENTA CON ALGUNA AYUDA DEL ESTADO (

JOVENES EN ACCION) ¿ CUAL?

MEDIO DE TRANSPORTE

TIEMPO APROXIMADO DE
DESPLAZAMIENTO ENTRE EL CENTRO DE
FORMACION A SU CASA

SURA
SAVIA
¿CUAL ES SU EPS? CAFESALUD
SALUD TOTAL
OTRA

HORAS DEDICADAS A LA RECREACION Y

DEPORTES EN EL MES

SOLTERO/A
CASADO/A
ESTADO CIVIL
SEPARADO/A
VIUDO/A
OCUPACION/OFICIO

INGRESOS MENSUALES

TIPO DE VIVIENDA
ESTRATO SOCIAL

SI
SANEAMIENTO PUBLICO
( ENERGIA,AGUA,ALCANTARILLADO)
 SANEAMIENTO PUBLICO
( ENERGIA,AGUA,ALCANTARILLADO)
NO

MUNICIPIO DE RESIDENCIA

SI
TIENE PERSONAS A CARGO
NO
SI
TIENE HIJOS
NO
NUMERO DE HIJOS

EN CASO DE EMERGENCIA QUIEN ES SU

RESPONSABLE ( PARENTESCO)

NOMBRE DEL RESPONSABLE

NUMERO DE RESPONSABLE
SI
¿FAMILIAR CON ENFERMEDADES
HEREDITARIAS?
NO

SI
¿SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD?
NO

¿ A QUE EDAD FUE LA PRIMERA

MENARGIA?

SI
¿HA TENIDO ALGUNA VEZ EN SU VIDA
RELACIONES SEXUALES?
NO

SI
¿ UTILIZA ALGUN METODO DE
PLANIFICACION?
NO

SI
¿ SUFRIO ALGUNA VEZ UNA ENFERMEDAD
DE TRANSMISION SEXUAL?
NO
SI SU RESPUESTA A LA PREGUNTA
ANTERIOR FUE SI, ¿CUAL FUE?

MUCHO RIESGO

¿CÓMO VALORARÍA SU PROPIO RIESGO DE POCO RIESGO

CONTRAER EL VIRUS DEL SIDA CON SU
COMPORTAMIENTO SEXUAL ACTUAL?

NINGUN RIESGO

SI
¿EN SU FORMACION UTILIZA EQUIPOS,
INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS Y/O
MÁQUINAS DE TRABAJO QUE PUEDEN
PROVOCARLE DAÑOS?

NO

SI

¿SU LUGAR DE FORMACION CUENTA CON

SUELOS O PISOS INESTABLES, IRREGULARES
Y/O RESBALADIZOS, QUE PUEDEN
PROVOCARLE UNA CAÍDA?

NO

SI
¿REALIZA TAREAS EN SU FORMACION QUE
LE OBLIGAN A MANTENER POSTURAS
INCÓMODAS?
NO
 ENCUESTA PERFIL SOCIO
1 2
TA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
3 4
GRAFICO
5 6
7 8
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11 12
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 ENCUE
PREGUNTAS MARCA CON UNA X 1
NUMERO DE DOCUMENTO
TI- TARJETA DE IDENTIDAD
CC- CEDULA DE CIUDADANIA

CE- CEDULA DE EXTRANJERIA

TIPO DE DOCUMENTO
PA- PASAPORTE
MS- MENOR SIN IDENTIFICACION
AS- ADULTO SIN IDENTIDAD
EDAD

MASCULINO
SEXO FEMENINO
OTRO
TALLA
PESO
NACIONALIDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
NIVEL DE ESTUDIOS QUE TIENES
ACTUALMENTE
OPERARIO
TECNICO
TECNOLOGO
NIVEL DE FORMACION
ESDPECIALIZACION
TECNOLOGICA

¿ CUAL ES SU PROGRAMA DE FORMACION?

DIURNA
¿ CUAL ES SU JORNADA DE FORMACION?
NOCTURNA

FECHA EN LA QUE INICIO LA FORMACION

TIPO DE CONTRATO DE APRENDIZAJE

¿CUENTA CON ALGUNA AYUDA OFRECIDA POR

EL SENA ?¿ CUAL?

CUENTA CON ALGUNA AYUDA DEL ESTADO

( JOVENES EN ACCION) ¿ CUAL?

MEDIO DE TRANSPORTE

TIEMPO APROXIMADO DE DESPLAZAMIENTO

ENTRE EL CENTRO DE FORMACION A SU CASA

SURA
SAVIA
¿CUAL ES SU EPS? CAFESALUD
SALUD TOTAL
OTRA
HORAS DEDICADAS A LA RECREACION Y
DEPORTES EN EL MES
SOLTERO/A
CASADO/A
ESTADO CIVIL
SEPARADO/A
VIUDO/A
OCUPACION/OFICIO
INGRESOS MENSUALES
TIPO DE VIVIENDA
ESTRATO SOCIAL
SANEAMIENTO PUBLICO SI
( ENERGIA,AGUA,ALCANTARILLADO) NO
MUNICIPIO DE RESIDENCIA
SI
TIENE PERSONAS A CARGO
NO
SI
TIENE HIJOS
NO
NUMERO DE HIJOS

EN CASO DE EMERGENCIA QUIEN ES SU

RESPONSABLE ( PARENTESCO)

NOMBRE DEL RESPONSABLE

NUMERO DE RESPONSABLE
 ¿FAMILIAR CON ENFERMEDADES SI
HEREDITARIAS? NO
SI
¿SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD?
NO

¿ A QUE EDAD FUE LA PRIMERA MENARGIA?

¿HA TENIDO ALGUNA VEZ EN SU VIDA SI

RELACIONES SEXUALES? NO
SI
¿ UTILIZA ALGUN METODO DE
PLANIFICACION? NO

SI
¿ SUFRIO ALGUNA VEZ UNA ENFERMEDAD DE
TRANSMISION SEXUAL? NO

SI SU RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR

FUE SI, ¿CUAL FUE?
MUCHO RIESGO
POCO RIESGO
¿CÓMO VALORARÍA SU PROPIO RIESGO DE
CONTRAER EL VIRUS DEL SIDA CON SU
COMPORTAMIENTO SEXUAL ACTUAL? NINGUN RIESGO

SI
¿EN SU FORMACION UTILIZA EQUIPOS,
INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS Y/O
MÁQUINAS DE TRABAJO QUE PUEDEN
PROVOCARLE DAÑOS?
NO

SI

¿SU LUGAR DE FORMACION CUENTA CON

SUELOS O PISOS INESTABLES, IRREGULARES
Y/O RESBALADIZOS, QUE PUEDEN
PROVOCARLE UNA CAÍDA?
NO
 SI
¿REALIZATAREAS EN SU FORMACION QUE LE
OBLIGAN A MANTENER POSTURAS
INCÓMODAS?
NO
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRA
2 3 4
ODEMOGRAFICO
5 6 7
8 9 10
11 12 13
14 15 16
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PREGUNTAS MARCA CON UNA X 1

NUMERO DE DOCUMENTO

TI- TARJETA DE IDENTIDAD

CC- CEDULA DE CIUDADANIA

CE- CEDULA DE EXTRANJERIA

TIPO DE DOCUMENTO

PA- PASAPORTE
MS- MENOR SIN
IDENTIFICACION
AS- ADULTO SIN IDENTIDAD
EDAD

MASCULINO
SEXO FEMENINO

OTRO
TALLA
PESO
NACIONALIDAD
LUGAR DE NACIMIENTO

NIVEL DE ESTUDIOS QUE TIENES

ACTUALMENTE
OPERARIO
TECNICO
NIVEL DE FORMACION TECNOLOGO
ESDPECIALIZACION
TECNOLOGICA

¿ CUAL ES SU PROGRAMA DE
FORMACION?

DIURNA
¿CUAL ES SU JORNADA DE
FORMACION?
 ¿CUAL ES SU JORNADA DE
FORMACION?
NOCTURNA

FECHA EN LA QUE INICIO LA

FORMACION

TIPO DE CONTRATO DE APRENDIZAJE

¿CUENTA CON ALGUNA AYUDA

OFRECIDA POR EL SENA ?¿ CUAL?

CUENTA CON ALGUNA AYUDA DEL

ESTADO ( JOVENES EN ACCION)
¿ CUAL?

MEDIO DE TRANSPORTE

TIEMPO APROXIMADO DE
DESPLAZAMIENTO ENTRE EL CENTRO
DE FORMACION A SU CASA

SURA
SAVIA
¿CUAL ES SU EPS? CAFESALUD
SALUD TOTAL
OTRA

HORAS DEDICADAS A LA RECREACION

Y DEPORTES EN EL MES

SOLTERO/A
CASADO/A
ESTADO CIVIL
SEPARADO/A
VIUDO/A
OCUPACION/OFICIO
INGRESOS MENSUALES
TIPO DE VIVIENDA
ESTRATO SOCIAL
 SANEAMIENTO PUBLICO SI
( ENERGIA,AGUA,ALCANTARILLADO) NO

MUNICIPIO DE RESIDENCIA

SI
TIENE PERSONAS A CARGO
NO
SI
TIENE HIJOS
NO
NUMERO DE HIJOS

EN CASO DE EMERGENCIA QUIEN ES

SU RESPONSABLE ( PARENTESCO)

NOMBRE DEL RESPONSABLE

NUMERO DE RESPONSABLE

¿FAMILIAR CON ENFERMEDADES SI

HEREDITARIAS? NO
SI
¿SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD?
NO
¿ A QUE EDAD FUE LA PRIMERA
MENARGIA?

SI
¿HA TENIDO ALGUNA VEZ EN SU VIDA
RELACIONES SEXUALES?
NO

SI
¿ UTILIZA ALGUN METODO DE
PLANIFICACION?
NO

SI
¿ SUFRIO ALGUNA VEZ UNA
ENFERMEDAD DE TRANSMISION
SEXUAL? NO

SI SU RESPUESTA A LA PREGUNTA
ANTERIOR FUE SI, ¿CUAL FUE?

MUCHO RIESGO
¿CÓMO VALORARÍA SU PROPIO
RIESGO DE CONTRAER EL VIRUS DEL POCO RIESGO
SIDA CON SU COMPORTAMIENTO
SEXUAL ACTUAL?
NINGUN RIESGO
¿EN SU FORMACION UTILIZA SI
EQUIPOS, INSTRUMENTOS,
HERRAMIENTAS Y/O MÁQUINAS DE
TRABAJO QUE PUEDEN PROVOCARLE
DAÑOS?
NO

¿SU LUGAR DE FORMACION CUENTA SI

CON SUELOS O PISOS INESTABLES,
IRREGULARES Y/O RESBALADIZOS,
QUE PUEDEN PROVOCARLE UNA
CAÍDA?
NO

SI
¿REALIZA TAREAS EN SU FORMACION
QUE LE OBLIGAN A MANTENER
POSTURAS INCÓMODAS?
NO
UESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
2 3 4
MOGRAFICO
5 6 7
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