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FACULTAD DE MEDICINA
MEDICINA PEDIÁTRICA
PRACTICA CLINICA II
ALUMNA: Dinorah Velázquez Garcés
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Motivo de consulta:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DIAGNÓSTICO DE FAMILIA
PRENATALES
Número de embarazos: 1
Numero de gestas: 1
Partos: 1
Cesáreas: Ninguno
Abortos: Ninguno
Nació por: Parto
Edad de la madre: 24
Edad a la que se embarazo la paciente: 24
Semanas de gestación: 37 semanas
Control prenatal: ¿por quién? Ginecólogo particular
Periodicidad: cada 15 días hasta el nacimiento
Medicamentos en el embarazo: Amoxicilina
Complicaciones durante el embarazo: Ninguna
Enfermedad durante el embarazo: Niega
Alimentación durante el embarazo: sin relevancia
Traumatismo durante el embarazo: Niega
PERINATALES
POSNATALES
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
DESARROLLO PSICOMOTOR
Pinza fina: -
Coge objetos en línea media: -
Hace rayas: -
Hacer una cruz: -
Hacer un triángulo: -
Hacer un cuadrado: -
Hacer un rectángulo: -
Hacer un rombo: -
Hacer cruces: -
Escribe palabras: -
Sostén cefálico: -
Rodamiento: -
Sedestación con ayuda: -
Sedestación solo: -
Gateo: no gateo
Bipedestación: -
Subir y bajar escalera sin alternar los pies: -
Brincar en 2 pies: -
Subir y bajar alternando los pies: -
Brincar en un pie: -
LENGUAJE
Sonidos guturales: Si
Monosílabos: -
Bisílabos: -
Frases de 3 palabras: -
Lenguaje fluido más de 3 palabras: -
Comprensión de cosas abstractas: -
Pronunciación de r y s: -
SOCIAL ADAPTATIVO
Angustia a la separación: -
Juego en paralelo: -
Juego en grupo: -
Relación familiar y compañeros: -
ALIMENTACIÓN
Seno materno: Si y continua a libre demanda
Leche de fórmula: No
HÁBITAT
Condiciones de hogar: Construcción de ladrillo, 4 habitaciones, 1 baño.
Servicios: Agua potable, luz, drenaje, gas, colonia semiurbana: junta auxiliar
Número de habitantes: 4
Animales: Ninguno
HIGIENE
Cada cuanto se baña: Cada tercer días
Cambio de ropa: Diario
PADECIMIENTO ACTUAL:
tos en accesos cortos, disneizante, cianozante y no productiva.
Desglosa signos y síntomas de manera cronológica:
Inició su padecimiento seis días antes del ingreso con tos en accesos cortos,
disneizante, cianozante y no productiva. Tres días después presentó aumento de la
frecuencia respiratoria y pausas respiratorias de diez segundos de duración; tres horas
antes de su ingreso rechazó la alimentación. El día previo a su ingreso acudió a un
hospital de segundo nivel donde se le diagnosticó rinofaringitis que se manejó con
ampicilina, ambroxol, paracetamol, teofilina y micronebulizaciones con solución salina
y N-acetilcisteína.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Medidas antropométricas: Peso: 6 kg Talla: 62 cm
Signos vitales:
TA: 70/45
FC: 177 lpm
FR: 55 rpm
Temperatura: 35.5ºC
INSPECCIÓN GENERAL
Sexo: Masculino
Edad aparente: 1 mes
Constitución: Media
Estado nutricional aparente: Normal
Estado de alerta: Consiente
Expresión facial: Norma
Características del llanto: Normal
Tipo de respiración: Abdominal
Cooperación: Poco cooperativo
Características del lenguaje: -
Paciente está acompañado: Por su madre
PIEL Y FANERAS
Coloración, húmedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada,
erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos,
equimosis, hemangiomas, petequias, huella de rascado, manchas mongólicas,
hipercrómicas e hipocrómicas:
Piel palida con sudoración.
Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano, pelo de la cabeza:
Pelo de cabeza oscuro, implantación normal.
Coloración de las uñas, forma, fragilidad de las uñas:
Normales
Distribución anormal del tejido linfático: No
Tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local:
Piel pálida
CABEZA
Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo,
forúnculos, parásitos, tamaño y tensión de las fontanelas, suturas
abiertas/cerradas, puntiformes, cabalgadas, cráneo, tabes anomalías, óseas,
otras:
Normal, sin patología aparente
Asimetría facial debilidad muscular: No
Cefalohematoma: No
Hematoma subgaleal: No
Fractura parietal con hundimiento: No
OJOS
Agudeza visual, nistagmos, parálisis: Normal
Párpados (lagrimeo blefaroespasmo, ptosis, celulitis, chalazión): Normal
Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia, etc): Normal
Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia): Normal
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos): No explorado
OIDOS
Agudeza auditiva: Normal
Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración,
congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo
extraño): Sin alteraciones
NARIZ
Nariz: Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas, secreción,
características): Normal
Obstrucción: Desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpos
extraños e hipertrofia de cornetes: Normal
Boca y faringe: labios, malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis,
etc.: Normal
Paladar: Integridad y aspecto; Mucosa rosada, integra, sin lesiones
Dientes: Higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión:-
BOCA
Mucosa bucal: Normal
Color: Normal
Humedad: Normal
Lesiones ulcerosas: No
Petequias: No
Lengua: Normal
Tamaño: Normal
Inflamación: No
Saburral: Ligera
Frenillo: Normal
Tumoraciones: No
Amígdalas: Normales
Hiperemia: No
Hipertróficas: No
Edema: No
Ulceras: No
Exudado: Negado
Pseudomembranas: No
Abscesos: No
CUELLO
Forma y tamaño: Normal
Edema: No
Dolor a la palpación: No
Flexibilidad: Normal
Posición de la tráquea: Normal
Tiroides: tamaño, consistencia y desplazamiento: Normal, sin presencia de
anomalías
TÓRAX
Tamaño: Normal
Forma: Normal
Simetría: Simétrica
Movimientos: Normal
Tipo de respiración: Abdominal
Frecuencia respiratoria: 55 rpm
Percusión y vv: No explorado
CORAZÓN
Frecuencia cardiaca: 170 lpm
Localización de latido del corazón: Ápex del corazón
Ruidos cardiacos: Normales
Soplos: No
Cardiomegalia, arritmias: No
Parálisis del diafragma: No
ABDOMEN
Reflejos cutáneos: Normales
Hernias: No
Cicatriz umbilical: Normal
Volumen: Normal
Forma: Globosa
Peristalsis: Normal
Localización: Normal
Dirección del movimiento: No identificado
Hiperestesia: No
Tono muscular: Normal
Dolor superficial o profundo a la palpación: No
Hígado: Ligeramente palpable
Tamaño: Normal
Consistencia: Blanda
Dolor: No
Bazo: Normal
Riñón: Normal
Vejiga: Normal
Tumoraciones, localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor: No
EXTREMIDADES
Deformidades congénitas: No
Adquiridas: No
Articulaciones: (aumento de tamaño, sensibilidad: temperatura, color y
movilidad): No
GENITALES
Deformidades: No
Hernias: No
Pene (fimosis, adherencias prepuciales, hipospadias): Normal
Testículos (tamaño, hidrocele, criptorquidia, transiluminación, tumores, cordón
espermático, varicocele): Normales
Vulva
ANORRECTAL
Atresia: No
Fisuras: No
Condilomas: No
Prolapso rectal: No
Eritema perianal: No
Aspecto perianal: No
Aspecto: Normal
VASCULAR PERIFÉRICO:
Características del pulso: Normal
Variación de una extremidad a otra: ambas simetricas
Cambios de coloración en piel: No
Pulso: 100 ppm
Tensión arterial: 70/45 mmHg
Llenado capilar: Normal
NEUROLÓGICO
Estado mental: Normal
Nivel de consciencia: Normal
Cooperación: Escasa
Orientación en tiempo, lugar y persona: Normal
Actitudes o movimientos anormales: No
Memoria: Normal
Reflejo Moro: No
Irritabilidad: No
Grito cefálico: No
Reflejos de búsqueda: prensión, succión y deglución: No
Lenguaje: Normal
Perímetro cefálico: No medido
REFLEJOS
Osteotendinosos: Bicipital, Tricipital, Radial, Patelar, Aquilino, Clonus, Patelar,
Aquiliano: Normal
Superficiales: Abdominales, Cremasteriano, Patelar, Hoffman, Oppenheim,
Chaddock: Normal
FENOMENOS AUTONÓMICOS
Áreas de resequedad: No
Hipersudoración: No
Uniformidad de temperatura: Si
Reflejo cilioespinal: No
MUSCULAR
Espasticidad: Normal
Movimientos involuntarios: No
Mioclonías: No
Movimientos atetosicos: No
Fasciculaciones: No
Coreicos: No
Convulsiones: No
Dolor, temperatura y tacto: Normal
COLUMNA VERTEBRAL
Signos meníngeos: No
Rigidez de nuca: No
Kerning: Negativo
Brudzinski cefálico y contralateral: Negativo
Curvas: Normales
Espasmos: No
Flexiones: Normal
Opistotonos: No
Mielomeningocele: No
Escoliosis, cifosis: No
Quiste pilonidal: No
LABORATORIOS REALIZADOS
NINGUNO
DIAGNÓSTICO FINAL
Paciente masculino preescolar, eutrófico, con bajo peso según tabla de percentil de IMC, con
Otitis media aguda secundaria a faringoamigdalitis bacteriana
COMENTARIO
Inició su padecimiento seis días antes del ingreso con tos en accesos cortos, disneizante,
cianozante y no productiva. Tres días después presentó aumento de la frecuencia respiratoria
y pausas respiratorias de diez segundos de duración; tres horas antes de su ingreso rechazó
la alimentación. El día previo a su ingreso acudió a un hospital de segundo nivel donde se le
diagnosticó rinofaringitis que se manejó con ampicilina, ambroxol, paracetamol, teofilina y
micronebulizaciones con solución salina y N-acetilcisteína.
A la exploración física se encontró: peso 3,000 g, talla 47 cm, perímetro cefálico 34 cm,
frecuencia cardiaca 170/minuto, frecuencia respiratoria 55/minuto, TA 70 mmHg (palpatoria),
temperatura 35.5°C. Hipoactivo, sin facies característica, presentaba cianosis en
extremidades. Cráneo sin hundimientos ni exostosis, fontanela anterior normotensa y posterior
puntiforme, pupilas isocóricas, normorrefléxicas, pabellones auriculares, cavidad oral y faringe
sin alteraciones. Cuello sin alteraciones. Tórax simétrico, con tiros intercostales y disociación
toracoabdominal, estertores crepitantes diseminados basales. Sin alteraciones cardiacas.
Abdomen blando, comprimible, hígado a 3 cm del borde costal; peristalsis presente. Genitales
masculinos, testículos en bolsas escrotales. Sin alteraciones neurológicas.
Una radiografía del tórax mostró infiltrado broncoalveolar bilateral de predominio izquierdo. Se
manejó con ayuno, soluciones de base a 150 mL/kg/día, glucosa 6 mg/kg/min, sodio y potasio
3 mEq/kg/día, calcio 100 mg/ kg/día, ampicilina 200 mg/kg/día, amikacina 15 mg/kg/ día.