COLERA

HAROLDO H.JULIAO NACITH

DIAPOSITIVA 1:
Presentación tema y expositor.

DIAPOSITIVA 2.
El cólera no es una enfermedad meramente histórica en virtud de que viviendo como
estamos la octava pandemia aún no ha sido conquistada por el ser humano y día a día
escuchamos cifras aterradoras que nos recuerdan la vigencia de este problema de salud
pública y que causa las más severas diarreas nunca vistas. Para algunos el origen del
término es tema de discusión y lo atribuyen al griego Cólera que significa “bilioso ó flujo
de bilis”, otros lo atribuyen al Hebreo que significa “Enfermedad mala”, ambas lo que
muestran es ya la antigüedad de una entidad de la que aún hay mucho por aprender. El
cólera es una enfermedad diarréica aguda y en su forma Gravis es devastante, de distribución
mundial pero especialmente durante los dos últimos siglos afectando especialmente a
aquellos países en desarrollo aún con condiciones sanitarias deficientes y a los viajeros de los
desarrollados. A la fecha se conocen claramente 7 pandemias iniciadas mayormente en la
India pero allí mismo en 1992 se descubrió un cuadro clínico similar por un serotipo antes
no relacionado con esta presentación clínica que es responsable por la epidemia actual en
algunos lugares del mundo.

DIAPOSITIVA 3:
Las primeras descripciones de casos se remontan al siglo IV AC con Hipócrates y luego
Celso en el II AC, Areteo en el siglo II DC y Sydenham en el XVII DC, sin embargo hay
evidencias de que ya entonces habían epidemias frecuentes, la primera de las cuales sólo fue
descrita en 1498 por Vasco da Gamma en Malabar. La primera Pandemia se remonta a 1817
en la India y sólo hay evidencia de esta en Europa en el siglo XIX. Entre 1832 y 1876 John
Snow en Londres concluyó que se transmitía “a través del agua”. En 1854 en Italia Pacini
ve en el intestino de víctimas de la enfermedad unos microorganismos en forma de coma a
los que llama Vibrio colera.

DIAPOSITIVA 4:
Sólo en 1883 toma importancia lo anterior cuando Koch en una Epidemia en Egipto
describe al agente causal en forma de coma. En 1905 en Egipto en la Estación El Tor se
describe este biotipo especial. La primera epidemia descrita en América se remonta a 1832
en Quebec y años después en New York. Las bases del tratamiento empleado hasta
entonces cambiaron enormemente con el descubrimiento de Sladen y Dawson en 1969 del
cotransporte de sodio y glucosa en el intestino delgado. La primera epidemia en Colombia
fue descrita por el Dr. José Félix Merizalde ocurrida entre 1849 y 1850 originada en unos
pasajeros de barcos que llegaron de New Orleans y New York. Osorio y Proto Gómez
describen la segunda en 1881. Con la séptima Pandemia largamente esperada en América y
que finalmente apareció en 1991 por Perú, en Colombia el Ministerio de Salud en asociación
con el Instituto Nacional de Salud siguiendo pautas de la OMS creó el “Comité Nacional
de Vigilancia epidemiológica del cólera”.

DIAPOSITIVA 5:
El vibrio cólera es un bacilo gram negativo anaerobio facultativo é incluye la especie a un
grupo de organismos clasificados en base a los carbohidratos determinantes de su antígeno
somático 0 del cual se conocen unos 140 grupos divididos a su vez en aquellos que aglutinan
el antisuero 01 y los que no, siendo precisamente los primeros hasta hace poco los causales
de las epidemias conocidas, pero desde 1992 se conoce el serogrupo 0139 Bengal en una
epidemia que comenzó allí en la India y que en sólo 3 meses afectó a mas de cien mil
personas con una alta tasa de mortalidad.

DIAPOSITIVA 6:
Del grupo 01 existen 2 biotipos de importancia clínica, el Tor y el Clásico cada uno a su vez
dividido en subtipos cuya principal importancia es la identificación etiológica de los
diferentes brotes epidémicos. Los otros serogrupos a diferencia del mencionado 0139 no
han producido enfermedades de importancia alguna, probablemente en relación a su negativa
producción de la toxina responsable de la diarrea acuosa característica.

DIAPOSITIVA 7:
El hábitat natural del microorganismo son las costas de agua salada y los estuarios en donde
vive estrechamente relacionado con el plancton sobreviviendo en una forma viable pero no
cultivable y de donde incidentalmente se infectan los humanos, pudiendo difundir luego la
infección a la población con el mal manejo de las heces contaminadas (un infectado elimina
por cada gr de heces unos 10 8 microorganismos hasta 2 semanas después de su recuperación
e incluso anecdóticamente se conoce un caso que duró 10 años excretando el agente. Los
individuos asintomáticos excretan el microorganismo hasta por una semana). No se conoce
reservorio animal. Se requieren dosis altas (unos 1010 microorganismos) para infectarse pero
a pH más altos (tratamientos con antiácidos, gastrectomizados, etc) pueden disminuir hasta
sólo 103 microorganismos. Un pH menor de 2.4 es vibriocida. En la aparición de la
enfermedad se interrelacionan factores ambientales como la calidad del agua, la disposición
de excretas con adecuado alcantarillado, el consumo de alimentos marinos mal preparados y
contaminados, el hacinamiento, la vida en suelos bajos y anegadizos contaminables por las
heces, las temperaturas más cálidas en ambientes más húmedos y la presencia de muchos
portadores sanos en la misma; y factores personales como los hábitos higiénicos, las
migraciones, las edades de mayor susceptibilidad entre los 2 y 9 años , la lactancia activa, el
sexo femenino,el estado nutricional é inmunitario, el grupo sanguíneo y las condiciones de
acidez gástrica.

DIAPOSITIVA 8:
El cólera es nativo del delta del Ganges, pero la última pandemia empezó en Indonesia y fue
la primera producida por el grupo El Tor. El efecto en Europa fue muy leve por las
condiciones de salud existentes, no así en Africa y en algunas poblaciones de la antigua
Unión Soviética cercanas al Mar Negro. En Norteamérica se han descrito brotes
esporádicos desde 1973 y en Latinoamérica sólo aparece en 1991 en el Perú pasando luego
a Ecuador y Colombia con casi 750.000 afectados en toda la región el primer año y unas
6500 muertes, más de la mitad de las cuales ocurren en el Perú. A finales de 1994 se señalan
casi un millón de afectados incluyendo centroamérica. La OMS habla hoy de 1.5 a 2
millones de casos por año con mortalidad en general menor del 1% pero con fracasos en
países más pobres donde se supera incluso el 30% de estas.

DIAPOSITIVA 9:
El cólera es una enfermedad producida por toxinas y su característica diarrea acuosa se debe
a la acción de la toxina colérica CTX que es una potente enterotoxina elaborada por el
agente en el intestino delgado, sin embargo para poder llegar allí este debe vencer los
obstáculos que suponen la acidez gástrica, el paso por las capas mucosas del intestino mismo
y luego adherirse al mismo con la ayuda de una enzima corregulada con la anterior llamada
TCP . CTX y TCP así como otros factores de virulencia son regulados por los productos
del gen toxR . Una vez establecido el organismo produce CTX y mediante sus subunidades
en última instancia lleva a la acumulación de AMP cíclico intracelular que produce
acumulación de cloruro de sodio en la luz intestinal favoreciendo entonces el movimiento del
agua hacia esta para mantener la osmolaridad llegando en un momento a exceder la
capacidad absortiva del intestino desencadenando la diarrea con gran desequilibrio
electrolítica y acidosis. Aunque la vía de la adenilato ciclasa es la principal en la acción de la
CTX no es la única y al parecer también se aumenta la secreción intestinal por medio de la
acción de algunas prostaglandinas, mecanismos de inmunomodulación, la presencia de altos
nivles de serotonina y VIP por parte del sistema nervioso autónomo entérico y acciones de
enzimas menos estudiadas como la ZOT que aumenta la permeabilidad intestinal con
afectación de las uniones intercelulares, la ACE, hemaglutinias y citolisinas , así como unas
enzimas Shigalike y ST.

DIAPOSITIVA 10:
En esta gráfica vemos el espectro de acción de los serotipos más comunes, el clásico
afectando sólo al 41 % de los que se ponen en contacto con el agente y hasta un 11% de
forma severa, en tanto que El Tor sólo afecta un 25% y de forma severa apenas un 2%

DIAPOSITIVA 11:
El período de incubación depende mayormente del tamaño del inóculo y de factores del
huésped, sin embargo varía desde 6 horas hasta 6 días seguido del cuadro florido con
diarrea acuosa abundante no fétida ni dolorosa blanco grisácea de aspecto en “agua de
arroz” mayormente dependiente de la presencia de restos de moco sin células sanguíneas ni
proteinas (aunque en unos pocos casos se puede ver una diarrea parecida a la de la Shiguella
con sangre) puede haber vómito escaso, anorexia, calambres musculares y finalmente las
manifestaciones conocidas de los estados hipovolémicos con progresivo y severo deterioro
del estado general y de conciencia, signos de shock, falla renal y muerte. En general no hay
fiebre, pero se reconoce un cuadro de Cólera tifoídica generalmente fatal con mucha fiebre.
Los paraclínicos muestran signos de hemoconcentración ,leucocitosis y neutrofilia leves con
aumento de los azohados y acidosis de anión gap elevado.

DIAPOSITIVA 12.
A la sospecha clínica debe seguir el intento de confirmar la etiología con la identificación del
agente en las heces que incluso, en manos expertas, puede ser posible a la microscopía de
campo oscuro para luego procede a tipificar con antisueros. El aislamiento en el laboratorio
requiere en principio de medios de transporte adecuados (el más usado el de Cary Blair
conserva el agente hasta 4 semanas) y selectivos especiales para el crecimiento (el más usado
el TCBS –tiosulfito, citrato, sales biliares y sacarosa-) aunque en algunos medios para
enterobacterias puede crecer. La posibilidad de éxito disminuye en el tiempo y con el
tratamiento antibiótico. Hoy contamos con técnicas de anticuerpos monoclonales y PCR
menos difundidas pero muy útiles.

DIAPOSITIVA 13:
En general sólo se requiere el adecuado y oportuno reemplazo de los líquidos y electrolitos
depletados. Se ha probado que se puede reponer vía oral teniendo en cuenta que por la gran
pérdida de sodio se necesitan soluciones con mayor contenido de este que las
convencionales para otras diarreas. Se han usado también fórmulas alternativas basadas en
cereales que por su baja osmolaridad disminuyen el gasto fecal. Se recomienda seguir la
lactancia en casos pertinentes. Los pacientes severamente comprometidos requieren
cristaloides parenterales siendo el lactato de Ringer de los productos más útiles . Se deben
vigilar y reponer pérdidas de potasio. Se debe procurar mantener la vía oral. Aunque no
necesario el uso de antibióticos disminuye la duración y volumen de las pérdidas fecales. La
tetraciclina en dosis única de 2 gr ó Doxiclina 300mgrs son efectivos en adultos pero no
recomendables en niños menores de 8 años. En caso de resistencia a las anteriores,
quinolonas como la ciprofloxacina y norfloxacina han sido usadas con buenos resultados (no
más de 1 gr dosis máxima única ó 30 mgr por kg) o en cursos de la mitad de dosis por kg
pero hasta por 3 días. También se puede considerar a la Eritromicina 40mg/kg dosis total
dividida cada 8 hrs por 3 días. Estas últimas dos drogas ofrecen mejores resultados que las
antes usadas cloranfenicol y trimetroprim sulfa. En niños se recomienda eritromicina y
furazolidona. El serotipo 0139 es resistente a estas dos pero no a las arriba nombradas ni a
la ampicilina.
DIAPOSITIVA 14:
Se sabe que la infección ofrece inmunidad posterior de serogrupo, pero el control final
radica en las efectivas medidas de sanidad, en la educación a todos los niveles, en los
cuidados especiales a los depósitos de agua y al manejo de los alimentos especialmente de
origen marino. En las últimas décadas se han hecho esfuerzos por lograr una vacuna pero su
efectividad ha sido limitada acompañándose de muchos efectos secundarios locales y pobre
acción en la luz del colon, sin embargo fuera de los Estados Unidos se están usando dos
vacunas una con vibrio atenuado y otra muerto vía oral que ofrecen protección de casi el
80% global a 6 meses. No hay vacuna para el grupo 0139. La OMS en general no
recomienda la quimioprofilaxis y la vacunación se indica sólo para los viajeros que van
aquellos países cuyas leyes y preceptos la piden, algunos incluso hablan que más que de
antibióticos el problema es de jabón en los tiempos del cólera .