Sunteți pe pagina 1din 12

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Departamentul Boli infectioase :


Disciplina Boli infectioase

Şeful catedrei– Holban Tiberiu


Conducător – Bistritchi Ina
Studentul examinator – Vanica Elena
Grupa – MP 1503 Anul V
Facultatea – Medicină I . Medicina Preventiva

2019
FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT

Numele de familie, prenumele Plamadeala Valentina


Vîrsta 62 ani sexul_ F
Profesiunea şi specialitatea Pensionara
Domiciliul Raionul Ialoveni , satul Vasieni
Data imbolnavirii 2000
Data primei adresari la medic 06.11.2009
Diagnostic de trimitere Ciroza ficatului si alte neprecizari
Diagnosticul de internare Ciroza ficatului si alte neprecizari
Diagnosticul clinic Ciroza hepatica HCV
Data și ora internării 02.10.2019 ora 08:19

II. ACUZELE BOLNAVULUI


La internare bolnavul acuza astenie,oboseala, slabiciune
generala cu dureri in hipocondrul drept

III. ANCHETA EPIDEMIOLOGICA


Pacientul se consideră bolnav de mai bine de 19 de ani. Boala a
debutat foarte lent, la încep cu simptoame usoare si nespecifice ,
dintre acestea fiind : scaderea apetitului alimentar ,oboseala,greata,
dureri musculare si articulare si scaderea in greutate de la 89 kg la 74
kg care si le mentine si in prezent. De la debutul bolii pina la prima
adresare la medic ,pacienta nu a dat importanta acestor simptome
pina in 2009 cind starea s-a agravat si a aparut icterul generalizat, s-a
adresat pentru prima data la medic unde i sa depistat pentru prima
data infectia HCV. Periodic s-a tratat in stationar cu
antibiotice,antivirale si hepatoprotectoare.Ultima adresare pina acum
a fost 6 luni in urma, faza complicata de ciroza hepatica virala C, a
urmat tratament cu transfuzii de plasma. Prezent-starea s-a
agravat,dirijat la IMSP SCBI „T. Ciorba”. Ceilalti membri ai familiei
nu au contactat virusul.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice


Pacienta s-a nascut in satul Vasieni ,unde a si frecventat scoala de 8
clase. A crescut intr-o familie modesta de tarani, a fost al 3-lea copil
din 4 cu crestere si dezvoltare fiziologica normala .
2.Conditii de muncă
A activat aproape 30 de ani la tutunarit . La moment este pensionara .

3.Antecedentele personale fiziologice Neagă

4.Deprinderile nocive Neagă

5.Antecendentele personale patologice Neagă

6.Anamneza alergologică Neagă

7.Anamneza de asigurare socială Asigurat

8.Antecendentele eredocolaterale Neagă


9.Sarcini – DA Decurgeri si finalizare – NU.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.INSPECŢIA GENERALĂ.

 Starea generală a bolnavului: Gravitate medie


 Conştiinţa bolnavului: Clară
 Poziţia bolnavului Activă
 Facies Obișnuită
 Tipul constituţional: Normostenic, corp proporțional, dezvoltarea
fizică normală
 Tegumentele şi mucoasele vizibile Pielea cu umeditate si elasticitate
normala, curate,turgor si elasticitate pastrate in norma. Nu se observă
cicatrici, prurit, erupții cutanate. Mucoasele roz pale, limba umedă
fara depuneri lipomatoase.
 Fanere Parul si unghiile sunt cu luciu sters.
 Ţesutul adipos Depuneri de tesut adipos in regiunea abdomenului.
 Edeme Edeme faciale nu se determină. Membrele inferioare
needematiate.
 Ganglioni limfatici: Vizual și palpator ganglionii submandibulari,
cervicali, sub/supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali nu se
determina.
 Capul Capul este proporțional, de o formă normală, simetric. Puncte
dureroase (mastoidian, mentonier, supraorbital, suborbital) nu se
determină
 Gîtul simetric și proporțional, ganglionii limfatici nu se palpează.
Vizual granda tiroidă nu se observă, palpator dimensiunile sunt
normale.Lipsa pulsatiei patologice a arterelor carotide , lipsa
turgescentei venelor jugulare
 Muşchii: Tonusul muscular mediu
 Oasele La percuție nu sunt dureroase, fara modificari patologice.
 Articulaţiile: Amplituda miscarilor este in norma,fara dureri în
articulații.

2.APARATUL RESPIRATOR

Acuzele fara tuse , fără dispnee la efort fizic moderat( in timpul


somnului,mers accelerat, ridicarea scarilor și a greutăților)
Auscultativ murmur vezicular. Raluri absente.

Inspecţia

 Nasul: Drept, simetric, fosele nazale simetrice, participă in actul de


respiratie. Nu se determina schimbari patologice
 Vocea: nu este schimbată
 Cutia toracică normostenica
 Tipul respiraţiei de tip feminin, aritmică, cu o frecvență de 15
respirații/min. Ambele hemitorace participă egal în respirație.

Palpaţia

 Palparea simetricitatii Ambele hemitorace participă egal în


respirație
 Determinarea elesticitatii Elasticitate păstrată
 Evidentierea punctelor dureroase nu se manifestă
 Trasmiterea vibratiei vocale de aceiasi intensitate si se transmit
simetric

Percuţia

 Percuţia comparativă: percutor nu se determină schimbări


patologice, sunetul fiind clar pulmonar.

 Percuţia topografică:

înălţimea apexelor plămînilor din Dreapta Stânga


partea
Anterior 4 cm superior de4 cm superior de
clavicula clavicula
Posterior Procesul spinos Procesul spinos
C7 C7
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Spatiul -
intercostal 5
lin. medioclaviculară Coasta 6 -
lin. axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
lin. axilară medie Coasta 8 Coasta 8
lin. axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9

lin. Scapulară Coasta 10 Coasta 10


lin. paravertebrală Th 11 Th 11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 5 cm 4cm
Lăţimea hilului pulmonar 4 cm 4cm

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele Nu prezintă
Inspecţia La inspecție am determinat pulsul de 72 batai/minut,
fiind unul ritm migrator sopraventricular.Tensiunea Arteriala -
120/80 mmHg. Pulsul poate fi palpat la artera radială, carotidă,
femurală. Șocul cardiac și pulsația epigastrală nu se
determină.Prezenta varice la membrele inferioare.În regiunea
cordului nu se determină bombări sau modificări patologice ale
cutiei toracice. Nu se observă turgescenta venelor sau pulsatiile
patologice ale arterelor carotide pe gît.

Palpaţia Palpator șoculapexian este situat in spatiul intercostal stang


5, cu 2 cm medial de linia medioclaviculară, avind o suprafată de 2
cm2. În regiunea epigastrală nu se determină socul cardiac. Freamătul
diastolic, sistolic si pulsatiile atipice nu se determina.

Percuţia Percutor matitatea relativă a cordului pastreaza limitele:


limita dreaptă se află in spatiul intercostal 4 din drapta, cu 1,5 cm
lateral de marginea sternului, limita stanga se afla in spatiul
intercostal 5 cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara, limita
superioară e pe liniaparasternala stanga, la nivelul coastei 2. Pedicolul
vascular are dimensiunea de 6 cm.

Auscultaţia Ascultator determinam zgomotele cardiace atenuate,


ritmice, fiind accentuat zgomotul II pe aortă. FCC 72bat/min.

Examinarea vaselor sanguine La palpație arterele au forma unui tub


elastic și subțire

4.APARATUL DIGESTIV

Acuzele Dureri gastrice si in abdomen, pirozis.


Inspecţie
Cavitatea bucală: curată, mucoasa gingiilor de culoare roz pală,dinti
cariati si absenta incisivului 2 sting superior si canin drept inferior .
Limba: umeda cu depuneri lipomatoase
Inspecţia valului palatin: de culoare roz pal
Abdomenul: putin proeminent, simetric, fără cicatrici, nu participă in
actul de respiratie, nu are defecte ale peretelui abdominal anterior.
Palpare superficială: Abdomenul este balonat ,dureros . Lichid
patologic-absent. Semne de iritare a peritoneului: absentnt.
Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa
netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal
la palpare moale, indolor.

Auscultaţia:
Peristaltismul intestinului: garguiment intestinal

FICATUL
Inspecţia:Se determina proeminente in hipocondrul drept,dolor.
Palpare: se palpează in hipocondrul drept . Are o margine
ascutita/rotunda, consistenta –elastic/dur.

SPLINA
Inspectia: Palpabila,marita in demensiuni cu margine
rotungita,consistenta,neteda.

VEZICA BILIARA:
Palpare: indoloră

PANCREASUL
Palpare: Palpator nu se determina

5.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele Nu prezintă
Inspecţia Glanda tiroidă nu se observă
Palpaţie Glanda tiroidă palpator isi pastrează dimensiunile

6.SISTEM UROGENITAL
Acuzele Mictiunile sunt libere ,fara durere.Urina stravezie.Diureza –
normala. Simptomul de tamponament lombar –negativ bilateral.
In 1980 a avut o interventie chirurgicala cu dubla –ovarectomie.
Prezent- mioma .
7.SISTEM NERVOS
Semne meningiene absente. Pupile obisnuite,simetrice,reactive la
lumina. Pareza/paralezie absenta. Sufera de insomnie de 5 ani.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR,


INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

 Hemograma – leucocitopenie,limfocitopenie,granulocitopenie,
trombocitopenie. Concentratia celulara media de hemoglobina si
variataia distributiei eritrocitelor sunt crescute.
 Analiza generală a urinei –in norma
 Analiza biochimică a sîngelui-indicile protrombinic scazut 81,8
 Ecografie ficat- ficat inflamat, marit in dimensiuni cu evidentiere de
adenopatii ale ligamentului hepato-duadenal. Marirea splinei cu
diametrul antero-posterior de15cm, cresterea diametrului venei porte
si splenice, dublu contur al peretilor colecistului, eventual cu noduli
de regenerare in ficat .
 Test rapid HIV(1+2) - negativ

TRATAMENT
-
1.Sol.Riboxin 5ml N10 ,2% i.v./zi
2.Sol.Vit.C 10/5,0 i.v./zi
3.Sol.Hartman 500 i.v./zi
4.Clorura de sodiu sol.perf 9mg/m/zi
5.Lexfol sol. i.v. 5,0/zi
6.Furosemid sol.inj.10mg/ml 2 ml N10/zi
7.Ranitidina sol.i.m.2mg/ml /zi
8.Lansoprazol caps.gastrorez. cu micropelete 30 mg/zi dimin.
9.Papaverina so. i.m. 2,0/zi
10.Mezim forte 1dr./3 zi,
11.Aevit 1xzi
12.Ringer sol. 250,0/zi
13.Plasma B(III) 2000/zi
14. MCP sol.i.m. 2,0/zi
15.Dexametazon 8 mg i.m./zi seara
16.Alcool et. Sol.70
17.Ribavirina 1000mg /zi

EPICRIZA
DIAGNOSTIC CLINIC: Ciroza hepatica virala HCV faza de
recuperare dupa tratamentul antiviral ARN-HCV-NEG
DIAGNOSTIC CONCOMITENT: Angiopatii periferice,
gastropatie eritematoasa portal-hipertensiva ,varice esofagiene gr
I, hepato-speno-megalie.
RECOMANDARI PENTRU PACIENT:
1.Excluderea surmenajului fizic si psihic.
2.Renuntarea la:medicamente hepatotoxice,extractele
hepatice,fizioterapia cu incalzirea regiunii ficatului,tratament
balnear.
3.Alimentatia rationala cu evitarea meselor abundente fractionarea
acesteea in 4-5 mese ,dieta 5
4.Evitarea stricta a consumului de alcool,fumat,droguri.
5.Evidenta la medicul de familie si monitorizarea stricta la medicul
gastroenterolog/hepatolog.

RECOMANDARI PENTRU MEDICUL DE FAMILIE SI


MEDICUL SPECIALIST.
1.Continuarea tratamentului: 1). Lansoprol 30 mg ,1 tab/zi
dimineata 2) Aevit 200mg zilnic de 2 luni de 2-3 ori pe an 3)
Dexamatazon 8mg /zi seara/4sapt.
10.Evidenta la medicul hepatolo/gastroenerolog la IMSP SCBI „T.
Ciorba” . Vizita la 6 luni.
2.Hemoleucograma , trombocite,reticolocite,АLТ, АSТ, bilirubina,
protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalină,Fe seric, K, Na,
glucoza, urea, creatinina, alfa-amilaza, lipaza, colesterolul
total,sceening serologic: anti HCV -IgM, ARN HCV, α-
fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar),
FGDS sau R-scopia esofagului şi stomacului (pentru aprecierea
varicelor esofagiene/gastrice şi evaluarea riscului de hemoragie)
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei
3.Nu se recomanda tratament operativ al miomului genital.