Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINITION
Epanchement gazeux de la plèvre en rapport avec l'irruption d'air dans la cavité pleurale.
INTERET
Il s'agit d'une pathologie fréquente en particulier chez le jeune où elle est la plupart du temps
bénigne.
PHYSIOPATHOLOGIE
Il existe une pression négative entre les feuillets pariétal et viscéral, indispensable au maintien
de l'expansion pulmonaire. En cas de pneumothorax, la pression devenant isoatmosphérique,
le poumon élastique se collabe.
- les blebs: ils résultent de la rupture d'alvéoles par hyperpression et de l'acheminement de l'air
à travers le tissu interstitiel qui vient se loger sous la plèvre viscérale qui se trouve alors
fragilisée,
- les bulles d'emphysème sous-corticales: localisées le plus souvent à l'apex, elles consistent
en la destruction localisée du parenchyme,
- les lésions dues à une maladie pulmonaire sous-jacente le plus souvent diffuse: fibrose
interstitielle diffuse et emphysème panlo-bulaire essentiellement.
- la dyspnée est souvent absente. C'est une polypnée en principe peu gênante.
b) Signes généraux
DIAGNOSTIC POSITIF
1) Clinique
Le plus souvent facile en cas de pneumothorax spontané, elle peut être plus difficile sur un
terrain pathologique où le décollement pleural est parfois minime et où la sémiologie de la
maladie sous-jacente vient masquer les signes propres du pneumothorax.
2) Biologie
3) ECG
S'il est pratiqué, il ne faut pas tenir compte des anomalies positionnelles ou des troubles de la
repolarisation, fréquents au cours du pneumothorax.
4) Imagerie
Elle visualise le pneumothorax sous la forme d'une hyperclarté et permet parfois d'en
retrouver la cause:
- En cas de pneumothorax complet, le poumon est rétracté sur le hile homolatéral en une
image dense alors qu'existe en périphérie une hyperclarté dépourvue de parenchyme. Une
bride peut retenir partiellement le poumon à la paroi exposant à certaines complications.
- En cas de pneumothorax partiel de quelques cm, celui-ci sera mieux visible sur les clichés
en expiration où l'on recherchera un liséré clair périphérique dépourvu de parenchyme.
Par contre, sa pratique est courante à la recherche d'une cause favorisante et dans la discussion
d'un geste thérapeutique radical.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1) pneumothorax spontanés
a) pneumothorax idiopathiques
C'est le plus fréquent, survenant entre 20 et 35 ans, dans 80% des cas chez l'homme. Sa
survenue lors d'un effort parfois minime est classique. Il s'agit d'un diagnostic d'élimination.
On retrouve cependant souvent des facteurs étiologiques:
- un tabagisme
- un syndrome marfanoïde ou des dystrophies bulleuses isolées
- une infection virale discrète et en apparence limitée aux voies aériennes supérieures
- un effort intense mais parfois aussi minime.
NB: Une décompensation chez l'insuffisant respiratoire doit faire rechercher un facteur
déclenchant parmi lesquels: un pneumothorax, une embolie pulmonaire, une infection
broncho-pulmonaire ou la prise d'une médication ayant une répercussion sur la respiration.
c) Autres causes
- Une plaque d'endométriose pleurale, poreuse à chaque cycle, entraîne des pneumothorax
cataméniaux à répétition.
2) pneumothorax iatrogènes
3) pneumothorax traumatiques
Le mécanisme du pneumothorax peut être direct par arme blanche ou fracture de côte
déplacée, ou indirect par traumatisme thoracique à glotte fermée.
Ce sont souvent des hémopneumothorax. La survenue controlatérale du pneumothorax par
rapport au traumatisme constitue un piège diagnostique.
FORMES CLINIQUES
- Le pneumothorax 'à soupapes' ou compressif, où une brèche laisse passer l'air à l'inspiration
mais ne permet pas sa sortie à l'expiration: les pressions pleurales deviennent alors positives.
Le signe radiologique déterminant est le refoulement médiastinal controlatéral.
- Le pneumothorax survenant sur les pathologies pulmonaires antécédentes que nous avons
déjà envisagées.
2) Hémopneumothorax spontané
Rare, il s'agit d'une éventualité redoutable. Les signes du pneumothorax sont associés à des
signes d'hémorragie interne (pâleur, lipothymies, tachycardie et chute tensionnelle).
Il peut s'agir encore d'un pneumothorax avec bride qui favorisera le déchirement de la plèvre
viscérale. Sur poumon pathologique, c'est la taille de la brèche qui empêchera sa symphyse.
Un traitements radical doit être alors envisagé.
EVOLUTION
Les petits décollements de moins d'1cm asymptomatiques ont une évolution spontanément
régressive.
Les autres doivent être traités même si dans un certain nombre de cas, on assiste à une
régression spontanée.
PRONOSTIC
TRAITEMENT
1) But
Le traitement doit ramener le poumon à la paroi par évacuation de l'air contenu dans la cavité
pleurale.
2) Moyens
Nous l'avons vu, elle n'est justifiée que devant les petits décollements asymptomatiques. La
prescription d'antitussifs peut être utile.
b) Exsufflation
- En utilisant le trocard de Küss après anesthésie locale, le plan musculaire est traversé grâce à
un mandrin pointu, la plèvre pariétale en remplaçant le mandrin par un mandrin mousse. Le
vide progressif se fait à la seringue à 3 voies ou par l'appareil de Küss à vases communicants.
Le pleurocath est retiré après quelques heures en fin de bullage après épreuve de clampage.
Les inconvénients de cette méthode sont la possibilité de coudure du cathéter ou son
occlusion par des sérosités.
c) Drainage aspiratif
Il est effectué par drain de Monod qui sera dirigé vers le haut en cas de pneumothorax seul et
vers le bas en cas d'hémothorax associé. Le frottement du drain sur la plèvre favoriserait la
symphyse pleurale.
d) Thoracoscopie ou pleuroscopie
Elle permet la visualisation de la lésion responsable (blebs ou bulle) et en son traitement local
par électrocoagulation ou par laser. Elle permet de plus le traitement radical du pneumothorax
par pleurodèse.
e) Thoracotomie
3) Indications
Quel que soit le traitement envisagé, une réexpansion trop rapide par un drainage agressif
peut occasionner une réouverture de la brèche fragile ou l'apparition d'un oedème aiguë
pulmonaire ( OAP) mécanique à vacuo.
4) Résultats
L'évacuation de l'épanchement est le plus souvent un succès. Son échec doit faire rechercher
les causes sus-mentionnées et faire appliquer un traitement radical, le plus souvent par
thoracoscopie actuellement.
5) Surveillance
Un délai de 8 jours est nécessaire avant de conclure à l'échec d'une méthode. Des contrôles
radiographiques réguliers aident à l'appréciation de la réexpansion pulmonaire et de la
récidive.
CONCLUSION