Sunteți pe pagina 1din 1

CASA DE ASIGURARI DE SANATATE A JUDETULUI GORJ

Str.Prahova, nr.5, Targu Jiu, Gorj, Romania – cod p ostal: 210126


E-mail: office@casgorj.ro Tel.: 0253 223 940 / 0253 223 950
casj-gj@casgorj.ro 0353 805 872 / 0353 805 873
Fax: 0253 223 621 TelVerde: 0800 800 963
CASJ GORJ Operator de date cu caracter personal numarul: 374

Nr__________________

CERERE-TIP

pentru eliberarea cardului european de asigurari sociale de sanatate

Stimate domnule/Stimata doamna presedinte - director general,


Prin prezenta formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sanatatii, prin care solicit sa imi fie eliberat cardul european de asigurari sociale de sanatate la adresa mai jos
mentionata.
Prezenta cerere reprezinta în acelasi timp si o declaratie pe propria raspundere prin care certific faptul ca
nu intentionez sa utilizez cardul european de asigurari sociale de sanatate pentru deplasari care au ca scop
beneficierea de tratament medical. De asemenea, în situatia în care beneficiez de servicii medicale în baza
cardului european de asigurari sociale de sanatate în perioada în care nu mai indeplinesc toate conditiile în
baza carora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contributiei de asigurari sociale de sanatate), ma oblig sa suport
în totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului national unic de asigurari
sociale de sanatate si rambursate institutiei din statul membru al Uniunii Europene sau al Spatiului Economic
European unde au fost acordate aceste servicii medicale.
P r i n c o m p l e t a r e a p r e z e n t e i i m i e x p r i m c o n s i m t a m a n t u l i n c u n o s t i n t a d e c a u z a , i n m o d e x p r e s , v o l u n t a r s i

n e e c h i v o c , p e n t r u p r e l u c r a r e a d a t e l o r m e l e c u c a r a c t e r p e r s o n a l d e c a t r e C A S G o r j , c o n f o r m R e g u l a m e n t u l u i ( U E )

6 7 9 / 2 0 1 6 p r i v i n d p r o t e c t i a p e r s o a n e l o r f i z i c e î n c e e a c e p r i v e s t e p r e l u c r a r e a d a t e l o r c u c a r a c t e r p e r s o n a l s i

p r i v i n d l i b e r a c i r c u l a t i e a a c e s t o r d a t e s i d e a b r o g a r e a D i r e c t i v e i 9 5 / 4 6 / C E ( R e g u l a m e n t u l g e n e r a l p r i v i n d

p r o t e c t i a d a t e l o r ) .

Numele si prenumele___________________________________________________
Adresa_______________________________________________________________
CNP __________________________________
Telefon ________________________________
Fax ___________________________________
1
Interval orar ) ___________________________
Documente anexate ( conform Ordinului CNAS nr. 581/2014 cu modificarile si completarile
ulterioare):
□ Adeverinta de asigurat nr ................... din ...............................
□ Adeverinta de salariat
□ Carte de identitate sau certificat de nastere

DATA SEMNATURA

_____________
1
) Se va trece intervalul orar în care persoana estimeaza ca va fi prezenta la adresa indicata pentru a primi
cardul european de asigurari sociale de sanatate.