SISTEMA ENDOCRINO

 Grupo disperso de órganos que regulan un estado de equilibrio metabólico u homeostasis entre los diferentes órganos
del cuerpo.
 Señalización endocrina las hormonas actúan sobre células diana distantes al lugar de síntesis.
 Hormona es transportada por la sangre desde donde se secreta hasta su objetivo, como respuesta este secreta
factores que disminuyen la actividad de la glándula que px la hormona estimulante  Inhibición retrograda
 Tx que pueden afectar la función endocrina:
-Deterioro de la síntesis o de la secreción de hormonas
-Interacciones anormales entre las hormonas y sus tejidos diana
-Respuestas anormales de los órganos diana
 Enfermedades endocrinas se clasifican como:
-Enfermedades por infraproducción o sobreproducción de hormonas con las correspondientes consecuencias
bioquímicas y clínicas
-Enfermedades vinculadas a la aparición de lesiones de tipo masa
HIPOFISIS:

 Conformada por lóbulo anterior adenohipófisis, y posterior Neurohipófisis

 Hipófisis anterior representa el 80% de la glándula
 La >ría de hormonas hipofisarias está controlada por factores de liberación que provienen del hipotálamo y son
transportadas hasta la hipófisis anterior por un sistema vascular portal.
 Hay varios tipos de célula en la adenohipófisis:
-Somatotropas: productoras de hormona de crecimiento (GH)
-Lactotropas: productoras de prolactina
-Corticotropas: hormona adrenocorticótropa (ACTH), pro-opiomelanocortina (POMC), hormona estimulante del
melanocito (MSH), endorfinas y lipotropina.
-Tirotropas: hormona estimulante del tiroides (TSH).
-Gonadotropas: hormona estimulante del folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH). La FSH estimula la formación de
folículos de Graaf en el ovario y la LH induce la ovulación y la formación del cuerpo lúteo en el ovario. Estas dos mismas
hormonas regulan también la espermatogenia y la producción de testosterona en el sexo masculino.
 La neurohipófisis está formada por pituicitos (células gliales modificadas) y prolongaciones axonales procedentes del
hipotálamo a través del tallo hipofisario.
 Oxitocina y ADH (vasopresina) se secretan realmente en el hipotálamo y se almacenan en la neurohipófisis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS HIPOFISARIOS

 Hiperpituitarismo secreción excesiva de hormonas tróficas. Causas: Adenoma, hiperplasia y carcinoma de la

hipófisis anterior, secreción hormonal de tumores no hipofisarios y tx hipotalámicos.
 Hipopituitarismo Deficiencia de hormonas tróficas. Causas: lesión isquémica, cirugía o radiación, reacciones
inflamatorias y adenomas hipofisarios no funcionales.
 Efecto masa local Anomalías rx de la silla turca como expansión selar, erosión ósea y rotura del diafragma selar.
Estas lesiones comprimen a menudo las fibras del nervio óptico que cruzan en el quiasma óptico anomalías en el
campo visual hemianopsia bitemporal.
 Adenomas signos y síntomas de hipertensión intracraneal cefalea, náuseas y vómitos.
ADENOMAS HIPOFISARIOS E HIPERPITUITARISMO

 Causa + frec adenoma del lóbulo anterior

 Se clasifican según la hormona px por las células neoplásicas
 Algunos secretan dos hormonas (GH y prolactina + común) y también pueden ser plurihormonales.
 Funcionales Asociados a exceso de hormonas con las correspondientes manifestaciones clínicas.
 No funcionales Sin manifestaciones clínicas del exceso hormonal.
 Causas – frec carcinomas hipofisarios y tx hipotalámicos.
 Adultos entre 35-60 años
 Microadenomas < 1 cm de diámetro, macroadenomas >1 cm de diámetro
 Lesión blanda, bien delimitada que se encuentra en la silla turca (excepto adenomas invasores)
 Signos y síntomas generales:
-Anomalías rx en silla turca
-Anomalías visuales
-Hipertensión intracraneana
PROLACTINOMAS:
 Adenomas lactóforos
 + frec. 30% de todos
 Pueden ir desde Microadenomas pequeños o macroadenomas
 Son propensos a calcificación distrófica
 Secretan prolactina suficiente para producir hiperprolactinemia
 La concentración sérica de prolactina es proporcional al tamaño del adenoma.
 Prolactinemia amenorrea, galactorrea, disminución de la libido y esterilidad.
 Dx más sencillo en mujeres que en hombres por síntomas
 Casi el 25% de los pacientes con amenorrea tienen un prolactinoma
 Tener en cuenta que la hiperprolactinemia puede estar causada por otras causas embarazo, parto y estimulación
del pezón en lactancia, antagonistas de la dopamina, estrógenos, IR e hipotiroidismo.
 Bromocriptinia agonista del receptor de dopamina que disminuye el tño del adenoma
ADENOMAS DE LA CELULA DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO (SOMATOTROPOS):

 Segundo tumor + frec

 Macroadenomas
 Adenomas bihormonales mamosomatotropos GH y prolactina
 Concentración elevada de GH estimula la secreción hepática de factor de crecimiento similar a la insulina
 Si adenoma aparece antes del cierre de la epífisis gigantismo aumento generalizado del tño corporal con brazos
y piernas largos.
 Si adenomas aparecen después del cierre de la epífisis acromegalia crecimiento más pronunciado de la piel,
tiroides, hígado, corazón, suprarrenales, huesos de la cara, manos y pies.
 Puede aumentar densidad ósea hiperostosis en columna y caderas.
 También hay disfunción gonadal, diabetes, debilidad muscular generalizada, HTA, artrosis, ICC y aumenta el riesgo de
CA digestivo.
 Puede tratarse con fcos análogos de la somatostatina o antagonistas del receptor GH que impide la unión de la
hormona a los órganos diana como el hígado.
ADENOMAS DE LA CELULA ACTH (CORTICOTROPOS):
 Microadenomas
 Hipercortisolismo Enf de cushing
 Pueden px adenoma grande tras la extirpación de glándulas suprarrenales Sd de Nelson por la pérdida del efecto
inhibidor de los corticoesteroides sobre el microadenoma previo.
 Hiperpigmentación por el efecto estimulante de la molécula precursora de ACTH sobre los melanocitos
ADENOMAS GONADOTROPOS:

 Px LH y FSH
 Son adenomas no funcionales
 Macroadenomas
 Se dx cuando alcanzan tamaño suficiente para provocar síntomas neurológicos (deterioro de la visión, cefalea,
diplopía, apoplejía hipofisaria)
 Deficiencia de las hormonas hipofisarias (LH) disminución de la energía y la libido en el hombre (por disminución de
la testosterona) y px amenorrea en mujer.
 Se asocian de modo paradójico a una hipofunción gonadal secundaria.
ADENOMAS TIROTROPOS:

 Px TSH
 1% de los Microadenomas
 Causa infrec de hipertiroidismo
Carcinomas hipofisarios menos del 1% de todos los tumores hipofisarios, px aumentada de prolactina y ACTH.

Hipopituitarismo

 Disminución en la secreción de hormonas hipofisarias por enfermedades del hipotálamo/hipófisis.

 Hipofunción hipofisaria anterior Aparece al perder el 75% del parénquima.
 Puede tener un origen congénito o anomalías adquiridas intrínsecas.
 El hipopituitarismo acompañado de signos de disfunción hipofisaria posterior (diabetes insípida)  Origen
hipotalámico (casi siempre).
La mayoría de los casos de hipofunción  Procesos destructivos con afectación directa de la hipófisis anterior. Se han
encontrado otros:
1. Tumores y otras lesiones con efecto masa: adenomas hipofisarios, tumores benignos en el interior de la silla turca,
carcinoma 1°, metástasis y quistes.
2. Lesión cerebral traumática y HSA.
3. Cirugía o radiación hipofisaria.
4. Apoplejía hipofisaria: hemorragia brusca en hipófisis. En el caso extremo provoca cefalea repentina intensa, diplopía
(compresión de nervios oculomotores) e hipopituitarismo. En casos graves shock cardiovascular, pérdida de
conciencia y muerte súbita.
5. Necrosis isquémica de la hipófisis y sd de Sheehan: El sd o necrosis posparto de la hipófisis anterior es la forma más
frecuente de necrosis isquémica de la hipófisis anterior con repercusión clínica.
 En embarazo  La hipófisis anterior ↑ el doble de su tamaño normal.
 La expansión fisiologica no se acompaña de un ↑ del suministro sanguíneo desde el sistema venoso 
Anoxia relativa.
 Un descenso adicional del suministro sanguíneo  Hemorragia obstétrica o shock circulatorio  Puede
precipitar un infarto del lóbulo anterior.
 La hipófisis del lóbulo posterior es menos propensa a lesión isquémica  Recibe sangre de modo directo
a través de ramas arteriales.
 La necrosis hipofisaria puede estar presente en otros trastornos como CID, anemia falciforme, HTA
intracraneal, lesión traumática y shock.
 La zona isquémica se reabsorbe y sustituye por un botón de tejido fibroso conectado a la pared de una
silla turca vacía.
6. Quiste de la hendidura de Rathke: Estos quistes están tapizados por epitelio cubico ciliado con células caliciformes y
células hipofisarias anteriores. Pueden acumular un liquido proteinaceo y aumentan de tamaño.
7. Síndrome de la silla turca vacía: Destruccion total o parcialmente la hipófisis. Silla turca aumentada de tamaño y vacía.
Hay dos tipos:
a) Primario  Hay un defecto en el diafragma de la silla hernia de la aracnoides y del LCR en la silla con
aumento de esta y compresión de hipófisis.
 Se asocia a mujeres obesas multíparas.
 Alteraciones en el campo visual y anomalías endocrinas (hiperprolactinemia).
b) Secundario  Una masa como un adenoma, aumenta de tamaño la silla, pero después se extirpa por qx
o sufre una necrosis con pérdida de función hipofisaria. El hipopituitarismo puede estar causado por el
tto o por un infarto espontaneo.
8. Lesiones hipotalámicas: Pueden afectar la hipófisis e interferir con la secreción de factores liberadores de hormonas
hipofisarias.
 A diferencia de las enfermedades que afectan directamente la hipófisis, una anomalía hipotalámica puede
disminuir la secreción de ADH y provocar DT insípida.
  Las lesiones hipotalámicas que causan hipopituitarismo son TUMORES y lesiones benignas originadas en
hipotálamo (craneofaringiomas y lesiones malignas que producen metástasis como CA de mamá y pulmón).
9. Enfermedades inflamatorias e infecciones: Sarcoidosis o meningitis tuberculosa que producen deficiencias de
hormonas hipofisarias anteriores y DT insípida.
Las manifestaciones clínicas de una hipofunción de la hipófisis anterior son diversas y dependen de la hormona especifica
alterada:

 Fracaso en crecimiento en niños (enanismo hipofisario)  Déficit en hormona del crecimiento.

 Amenorrea y esterilidad en mujer, disminución de la libido, impotencia, perdida de vello púbico y axilar en hombre 
Déficit de gonadotropinas (LH y FSH).
 Síntomas de hipotiroidismo e hipoadrenalismo Déficit de TSH y ACTH.
 Fracaso en lactancia postparto  Déficit de prolactina.
 La HA contiene también abundante MSH sintetizada a partir de la misma molécula precursora de ACTH 
Manifestaciones de hipopituitarismo 1° Palidez.
Síndromes hipofisarios posteriores
Los síndromes HP con relevancia clínica afectan ADH y comprenden DT insípida y secreción excesiva de ADH.
1. Diabetes insípida: Por deficiencia de ADH, trastorno caracterizado por volumen excesivo de orina (poliuria) debido a
la incapacidad del riñón para reabsorber adecuadamente el agua de la orina.
 Causas: traumatismo craneal, tumores y trastornos inflamatorios del hipotálamo e hipófisis, intervenciones
qx.
 La DT insípida por déficit de ADH  Se denomina central la cual es diferente de la DT insípida renal
(insensibilidad tubular a ADH circulante).
 Manifestaciones clínicas similares Excreción de volumen elevado de orina diluida con una densidad baja,
sodio y osmolalidad sérica elevados por la pérdida renal de agua libre (sed y polidipsia).
2. Síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIADH): Exceso de ADH produce reabsorción excesiva de agua libre con
hiponatremia.
 Causas  Secreción ectópica ADH por CA (+ CA pulmonar
microcítico), fármacos y trastornos del SNC.
 Manifestaciones clínicas  Hiponatremia, edema cerebral +
disfunción neurológica.
Tumores supraselares hipotalámicos
 Neoplasia  Puede generar hipo/hiperfunción de la hipófisis anterior,
DT insípida o ambas.
 Lesiones más frecuentes  Gliomas (origen más frecuente en el
quiasma) y los craneofaringiomas.
 Craneofaringioma  Se cree tiene su origen en vestigios residuales de la
bolsa de Rathke, tumor de crecimiento lento, 1-5% de tumores
intracraneales.
 Dos picos de edades  5-15 años y ≥65 años.
 Motivos de consulta  Cefalea y trastornos visuales / niños con retraso
en crecimiento por hipofunción hipofisaria y déficit de GH.
 GLANDULA TIROIDES
Está formada por dos lóbulos laterales más voluminosos conectados por
un istmo central delgado, localización por debajo y delante de la laringe.
El tiroides está dividido por tabiques fibrosos finos en lóbulos formados
por 20-40 folículos de distribución uniforme tapizados por un epitelio
cubico o cilíndrico bajo, llenos de tiroglobulina PAS +.
Las celulas tirotropas de la HA liberan TSH (tirotropina) a la circulación en
respuesta a factores hipotalámicos. La unión de la TSH con su receptor en
el epitelio folicular tiroideo produce un cambio de forma y activa el
receptor, permitiendo la unión a la proteína Gs.
La activación de la proteína G, provoca un aumento en la concentración
intracelular de AMPc, que estimula el crecimiento tiroideo, así como la
síntesis y secreción de hormona mediante proteínas cinasas dependientes
de AMPc.
Las celulas epiteliales foliculares tiroideas convierten la tiroglobulina en
tiroxina (T4) y en menor medida en triyodotironina (T3), la T4 y T3, son
secretadas a circulación donde la mayor parte de estos péptidos se unen
reversiblemente a proteínas plasmáticas circulante como la globulina de
unión a tiroxina y la transtiretina para transporte a tejidos periféricos.
Las proteínas de unión sirven entonces para mantener una concentración
sérica libre de T4 y T3 en márgenes estrechos y generar que estén
disponibles para los tejidos.
En la periferia la mayoría de T4 sufre una desyodacion a T3 y esta se une a receptores nucleares de hormona tiroidea en
las células diana.
La hormona tiroidea realiza efectos celulares  Aumento del catabolismo de hidratos de carbono y lípidos, estimulación
de síntesis de proteínas en una amplia gama de células  Aumentando el metabolismo basal.
 También tiene un papel importante en el desarrollo cerebral del feto y el neonato.
La función de la GT puede inhibirse con sustancias químicas denominadas bociógenas. La concentración de TSH aumenta
porque suprimen la síntesis de T4 y T3 y se produce un aumento hiperplasico de la glándula (bocio).
 Propiltiouracilo  Fármaco antitiroideo, inhibe oxidación del yodo bloqueando la producción de hormonas
tiroideas, también inhibe la desyodacion periférica de T4 libre, mejorando los síntomas del exceso de la hormona.
Los folículos de la GT contienen células parafoliculares o celulas C, que sintetizan/secretan la hormona calcitonina, que
promueve la absorción de calcio en los huesos e inhibe la resorción ósea por los osteoclastos.
Hipertiroidismo
La tirotoxicosis es un estado hipermetabolico causado por una
concentración circulante elevada de T4 y T3 libre. Se denomina así
porque generalmente está causada por una hiperfunción de la GT, pero
en ciertas enfermedades está causado por secreción excesiva de
hormona tiroidea preformada (tiroiditis) o por un origen extratiroideo.
Las tres causas más frecuentes de tirotoxicosis:
1. Hiperplasia difusa del tiroides asociada a enfermedad de
Graves (85% de los casos).
2. Bocio multinodular hiperfuncional.
3. Adenoma hiperfuncional del tiroides.
Evolución clínica

 Las manifestaciones consisten en cambios relacionados con un estado hipermetabolico, por el exceso de hormona
y la hiperactividad del sistema nervioso simpático (aumento del tono B-adrenérgico) Aumento del metabolismo
basal.
 Piel Suele ser blanda, caliente y enrojecida (aumento del flujo sanguíneo y vasodilatación periférica para
aumentar la perdida de calor).
 Sudoración.
 Pérdida de peso con aumento del apetito.
 Manifestaciones cardiacas  1° y más frecuentes  Aumento del GC por aumento en la contractilidad y de las
necesidades periféricas de O2  Taquicardia, palpitaciones y cardiomegalias, arritmias, FA. Puede haber ICC en
pacientes ancianos con cardiopatía previa.
 Sistema neuromuscular  Actividad excesiva del sistema nervioso simpático  Temblores, hiperactividad,
labilidad emocional, incapacidad para concentrarse e insomnio. Es frecuente la debilidad muscular proximal y la
disminución de la masa muscular (miopatía tiroidea).
 Cambios oculares  El pcte mira con los ojos muy abiertos y fijos con retracción del parpado por estimulación
simpática excesiva del elevador superior del parpado.
 Aparato digestivo  Hipermotilidad, mala absorción y diarrea.
 Sistema osteomuscular  La hormona tiroidea estimula la resorción ósea, aumentando la porosidad del hueso
cortical y reduciendo el volumen del esponjoso  Osteoporosis y aumento del riesgo a fracturas.
 Otros hallazgos  Atrofia del musculo esquelético, hepatomegalia mínima por cambios grasos en hepatocitos e
hiperplasia linfática con adenopatías en pacientes con enf. De Graves.
 Tormenta tiroidea  Inicio busco de un hipertiroidismo intenso  Mas frecuente en pcte con enf. De Graves 
Se cree que es por un aumento de la concentración de catecolaminas, los pacientes tienen fiebre y taquicardia
desproporcionada a la fiebre, es una urgencia médica  Muerte por arritmias cardiacas.
El término “hipertiroidismo apatetico” se refiere a una tirotoxicosis que afecta a personas ancianas que por su edad y
comorbilidades pueden difuminar las manifestaciones habituales. Se realiza con análisis de laboratorio el diagnostico, por
una pérdida de peso injustificada.
Diagnostico:
 Clínico y de laboratorio.
 La concentración sérica de TSH con análisis de laboratorio sensibles para la TSH es el método de detección más útil
para hipertiroidismo, porque esta concentración disminuye incluso en etapas iniciales, en donde puede ser subclínica.
 Una TSH baja suele confirmarse mediante la determinación de T4 libre, que generalmente este elevada.
 En algunos pacientes  Hay elevación predominante de T3 (toxicosis T3).  En estos pacientes la concentración de
T4 puede ser baja y hay que detectar T3.
 En casos infrecuentes de hipertiroidismo de origen hipofisario  TSH esta normal o alta. En estos casos se mide TSH
tras la inyección de hormona liberadora de tirotropina (prueba de estimulación con TRH). Un incremento normal de
TSH tras TRH descarta un hipertiroidismo secundario  Esto sirve para determinar la etiología y analizar la captación
de yodo por la tiroides  si hay aumento en la captación en toda la glándula (graves), aumento en un nódulo
(adenoma toxico) o descenso de captación (tiroiditis).
Opciones terapéuticas:

 B-bloqueadores para controlar síntomas producidos por el aumento del tono adrenérgico.
 Tionamida para bloquear la síntesis de hormona.
 Fármacos que inhiben la conversión periférica de T4 a T3.
 Radioyodo  Se incorpora al tejido tiroideo y produce ablactación de la función tiroidea en 6-18 semanas.
Hipotiroidismo

 Causado por alteración estructural /funcional que interfiere con la

producción de una concentración adecuada de la hormona tiroidea.
 Trastorno frecuente. Prevalencia aumenta con la edad y es casi 10
veces mayor en la mujer que en el hombre.
 Puede estar causado por un defecto en cualquier punto del eje
hipotálamo-hipófisis-tiroides.
 Se divide en 1° o 2°, según si está causado por una anomalía tiroidea
intrínseca o por una enfermedad hipofisaria o hipotalámica.
1°  Asociado a un aumento de tamaño de la glándula tiroides (bocio).
Puede ser congénito, adquirido o autoinmunitario.
 El congénito  está asociado a una deficiencia endémica de yodo en la dieta.
 Otras formas menos frecuentes  Errores innatos del metabolismo tiroideo (bocio dishormonogenico), en el que
puede ser defectuoso cualquiera de los pasos que conducen a la síntesis de la hormona como:
1. Transporte de yodo a tirocitos.
2. Organificación del yodo (unión de yodo a los residuos tirosina de la proteína de almacenamiento,
tiroglobulina).
3. Acoplamiento de yodotirosina para formar T4 y T3 hormonalmente activas.
-La causa más frecuente de bocio dishormonogenico es la mutación en el gen de la peroxidasa tiroidea (TPO).
 En algunos pacientes puede haber una ausencia completa de parénquima tiroideo (agenesia) o la GT puede tener
tamaño reducido (hipoplasia tiroidea).
 Síndrome de resistencia a la hormona tiroidea  Trastorno autosómico dominante infrecuente generado por
mutaciones hereditarias del receptor de unión a hormonas tiroideas. Paciente tiene resistencia generalizada a la
hormona, a pesar de una concentración elevada de T4 y T3, la concentración de TSH suele estar alta también.
Adquirido  Causado por ablación qx o radiación del parénquima.
 Una resección amplia de la glándula (tiroidectomía total) como tratamiento del hipertiroidismo por una
neoplasia primaria.
 Fármacos para disminuir la secreción tiroidea  Metimazol y Propiltiouracilo.
Autoinmunitario  Causa más frecuente en regiones con cantidad suficiente de yodo, la mayoría corresponden a la
tiroiditis de Hashimoto, en este trastorno hay autoAC circulantes como AC antimicrosomales, antiperoxidasa tiroidea
y antitiroglobulina, la tiroides suele estar aumentada de tamaño (bocio).
2°  Causado por deficiencia de TSH y con menos frecuencia, de TRH. Cualquiera de las causas de hipopituitarismo o de
daño hipotalámico por tumor, traumatismo, radioterapia puede causar un hipotiroidismo central.
Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo son el cretinismo y el mixedema.
Cretinismo:

 Hipotiroidismo en lactantes o primera infancia.

 El termino cretino proviene de la palabra francesa chrétien que significa cristiano o parecido a cristo, porque son niños
con retraso mental tan severo que son incapaces de pecar.
 Era frecuente en zonas del mundo con déficit de dietético de yodo endémico como Himalaya, interior de China, África
y otras regiones montañosas.
 Ahora es menos frecuente por el aporte complementario de yodo en los alimentos.
Manifestaciones clínicas:
 Deterioro del sistema osteomuscular y del SNC con retraso intenso, talla baja, rasgos faciales toscos, lengua
sobresaliente y hernia umbilical.
 En condiciones normales, las hormonas maternas T4 y T3, atraviesan placenta, siendo esenciales para el desarrollo
cerebral del feto  Si hay un déficit tiroideo materno antes del desarrollo de la glándula fetal, el retaso es muy
pronunciado; mientras que si la deficiencia se da en una fase avanzada del embarazo, después del desarrollo tiroideo
fetal, permite un desarrollo cerebral normal
Mixedema:

 Se aplica al hipotiroidismo que afecta a niños mayores o adultos.

 Se conoce también como enfermedad de Gull, porque fue vinculada inicialmente a la disfunción tiroidea por Sir
William Gull en 1873 en un artículo sobre un estado cretinoide en adultos.
 Las manifestaciones varían según la edad de inicio del déficit.
 El niño mayor tiene riesgos y síntomas intermedios entre los de un cretino y un adulto con hipotiroidismo.
 En el adulto es engañoso y tarda años en alcanzar un nivel que genere sospecha clínica.
Manifestaciones clínicas:
 Ralentización de actividad física y mental.
 Síntomas iniciales  Cansancio generalizado, apatía y lentitud mental (simulan una depresión).
 El habla y las funciones intelectuales se ralentizan.
 Apatía, intolerancia al frio y a menudo sobrepeso.
 La disminución de la actividad simpática  Estreñimiento y disminución de la sudoración.
 Piel  Fría y pálida por el menor FS.
 Disminución del GC Disnea y disminución de la capacidad de ejercitarse.
-Debido a que las hormonas tiroideas regulan la transcripción de varios genes del sarcolema como las ATPasas del
calcio, cuyos productos son esenciales para mantener un GC eficiente.
 El hipotiroidismo  Provoca un perfil aterogeno  Aumento del colesterol total y de las lipoproteínas de baja
densidad  Contribuye a las tasas de mortalidad alta.
 Histológicamente  Acumulación de sustancias de la matriz (glucosaminoglucanos y ácido hialuronico) en piel, tejido
subcutáneo y vísceras  Edema sin fóvea, ensanchamiento y tosquedad de rasgos faciales, aumento del tamaño de
la lengua y gravedad de la voz.
Diagnostico:
 No se puede hacer teniendo en cuenta los síntomas porque son inespecíficos, se debe hacer análisis de laboratorio.
 Se debe descartar en pacientes con aumento idiopático del peso o hipercolesterolemia.
 Se determina TSH, es alta en el 1° por alteración de la inhibición retrograda de la secreción de TRH y TSH por
hipotálamo e hipófisis. No es alta en hipotiroidismo por trastorno hipotalámico o hipofisario primario.
 Concentración de T4 baja siempre, sin importar la causa.
Tiroiditis
Inflamación de la GT y comprende un grupo de trastornos diversos que generan inflamación:
 Productores de una enfermedad aguda con dolor intenso tiroideo  Tiroiditis infecciosa, tiroiditis granulomatosa
subaguda.
 Trastornos con inflamación relativamente escasa en que la enfermedad se manifiesta ppl por disfunción tiroidea 
Tiroiditis linfocítica subaguda y tiroiditis fibrosa (de Riedel).
La tiroiditis infecciosa puede ser aguda o crónica:
 Aguda  Infecciones agudas pueden alcanzar la tiroides por diseminación hematógena o siembra directa en la
glándula a través de una fistula desde el seno piriforme adyacente a la laringe.
 Crónicas  Mycobacterias, hongos y pneumocystis  Frecuentes en pcts inmunosuprimidos.
Características:
 Lesión inflamatoria.
 Dolor cervical espontaneo y a la palpación de inicio brusco en la región de la glándula.
 Fiebre, escalofríos y otros signos de infección.
 Puede ser auto limitada o solucionarse con tratamiento.
 No suele alterar la función tiroidea y existen pocas secuelas, pero hay focos de fibrosis pequeños.
 Tipos más frecuentes y con relevancia clínica  Tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis granulomatosa (de Quervain) y
tiroiditis linfocítica subaguda.
TIROIDITIS DE HASHIMOTO

-Causa más frecuente de hipotiroidismo.

-La tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves son los dos trastornos autoinmunitarios más frecuentes del tiroides.

-Se caracteriza por un fracaso gradual de la tiroides por destrucción autoinmunitaria de la misma.

-Más prevalente entre los 45 y los 65 años y afecta más a la mujer que al hombre, proporción entre 10:1 y 20:1.

Bases genéticas

-Concordancia de la enf. hasta en el 40% de los gemelos monocigótico y presencia de anticuerpos antitiroideos circulantes
en alrededor del 50% de los familiares asintomáticos de pctes con esta enfermedad.

-La mayor propensión a la tiroiditis de Hashimoto se asocia a polimorfismos en múltiples genes asociados a la regulación
inmunológica, entre los que destaca el acoplamiento a los polimorfismos en el antígeno-4 asociado al linfocito T citolítico
(CTLA4).

-Otro determinante genético es un polimorfismo funcional en el gen proteína tirosina fosfatasa-22 (PTPN22) que codifica
una fosfatasa de tirosina linfática que se cree que también inhibe la función del linfocito T.

La predisposición a otras enfermedades autoinmunitarias, como la diabetes de tipo 1 (v. más adelante), está asociada a
polimorfi smos en CTLA4 y PTPN22.

Patogenia

-Alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos. Esto queda reflejado en la presencia de autoanticuerpos
circulantes contra la tiroglobulina y contra la peroxidasa tiroidea en la mayoría de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto.
Evolución clínica

-Aumento de tamaño indoloro del tiroides, asociado por lo general a cierto grado de hipotiroidismo en una mujer de
mediana edad.

-El aumento de tamaño de la glándula es asimétrico y difuso, aunque en algunos pctes suele estar tan localizado que hace
sospechar una neoplasia.

-En la evolución clínica habitual el hipotiroidismo aparece de modo gradual.

-Algunas veces puede estar precedido por tirotoxicosis transitoria causada por la rotura de los folículos tiroideos con
liberación secundaria de hormonas tiroideas («hashitoxicosis»).

-Durante esta fase está elevada la concentración de T4 y T3 libres, disminuida la de TSH y disminuye la captación de yodo
radiactivo.

-Cuando el hipotiroidismo está establecido disminuye la concentración de T4 y T3 y se produce un incremento

compensador de la TSH.

-Las personas con tiroiditis de Hashimoto tienen más riesgo de otras enfermedades autoinmunitarias endocrinas y no
endocrinas, también tienen más riesgo de linfoma no Hodgkin de células B.

TIROIDITIS SUBAGUDA (GRANULOMATOSA)

-También llamada Tiroiditis de de Quervain.

-Más frecuente entre los 40 y los 50 años y es más frecuente en las mujeres que a los hombres (4:1).

Patogenia

-La mayoría de los pctes tienen antecedente de infección respiratoria alta justo antes del inicio de la tiroiditis.

-Se desconoce la patogenia, pero es probable que esté causada por una infección vírica con exposición a un antígeno vírico
o tiroideo liberado de modo secundario al daño en el tejido del huésped causado por el virus. Este antígeno estimula a los
LT citotóxicos que a su vez dañan las células foliculares tiroideas.

-La respuesta inmunitaria está iniciada por el virus y no se autoperpetúa. El proceso es limitado.

Evolución clínica

-Causa más frecuente de dolor tiroideo.

-Existe un aumento de tamaño variable del tiroides. La inflamación tiroidea y el hipertiroidismo son transitorios y
habitualmente remiten en 2 a 6 semanas incluso sin tratamiento.

- [] sérica alta de T4 y T3 y baja de TSH durante esta fase, captación baja de yodo radiactivo. Tras la recuperación, por lo
general en 6 a 8 semanas, se recupera una función tiroidea normal.

TIROIDITIS LINFOCÍTICA SUBAGUDA (INDOLORA)

-Suele manifestarse por un hipertiroidismo leve, aumento de tamaño de la glándula con bocio o ambos.

-Más frecuente en adultos de mediana edad y en las mujeres.

Evolución clínica

-Los pctes con pueden tener un bocio indoloro, hipertiroidismo manifiesto transitorio o ambos.

-Algunos pacientes pasan de un estado hipertiroideo a hipotiroideo antes de la recuperación.

-Alrededor del 80% de las mujeres con tiroiditis posparto son eutiroideas al año.

-Dx diferencial: Carcinoma de tiroides.

-Presencia de anticuerpos circulantes antitiroideos en la mayoría de pctes indica etiología autoinmune.

ENFERMEDAD DE GRAVES

-Causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno.

-Se caracteriza por la tríada clínica:

1. Hipertiroidismo por aumento de tamaño difuso con hiperfunción del tiroides.

2. Oftalmopatía infiltrativa con exoftalmos secundario.

3. Dermopatía infiltrativa localizada denominada en ocasiones mixedema pretibial.

-La enf. de Graves tiene una incidencia máxima entre los 20 y los 40 años.

-Afecta a las mujeres hasta diez veces más que a los hombres.

-La enf. de Graves (hipertiroidismo) y la tiroiditis de Hashimoto (hipotiroidismo) abarcan los dos extremos de las
enfermedades tiroideas autoinmunitarias.

-Bases genéticas: La propensión genética a la enfermedad de Graves podría estar relacionada con polimorfismos en genes
de la función inmunitaria, como CTLA4 y PTPN22, y en el alelo HLA-DR3.

Patogenia

Alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos, sobre todo el receptor de TSH. La consecuencia es la
formación de múltiples autoanticuerpos como:

Inmunoglobulina estimulante del tiroides: Este anticuerpo IgG se une al receptor TSH e imita la acción de la TSH
estimulando el adenilato ciclasa y aumentando la secreción de hormonas tiroideas.

Inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo: También dirigidas contra el receptor TSH están implicadas en la
proliferación del epitelio folicular tiroideo.

Inmunoglobulinas inhibidoras de la unión de TSH: Estos anticuerpos antirreceptores TSH impiden la unión normal de la
TSH a su receptor presente en las células epiteliales tiroideas. No obstante, algunas inmunoglobulinas de este de tipo
Imitan la acción de la TSH y estimulan la actividad celular epitelial tiroidea mientras otras inhiben realmente la función
celular tiroidea. No es infrecuente la coexistencia de inmunoglobulinas estimulantes e inhibidoras en el suero del mismo
paciente, lo que explicaría por qué algunos pacientes con enfermedad de Graves tienen episodios de hipotiroidismo.

En la oftalmopatía de Graves aumenta el volumen del tejido conjuntivo retrorbitario y de los músculos extraoculares por
varias razones: 1) Infiltración pronunciada del espacio retrorbitario por células mononucleares con predominio de los
linfocitos T; 2) edema inflamatorio y tumefacción de los músculos extraoculares; 3) acumulación de componentes de la
matriz extracelular, en concreto glucosaminoglucanos hidrófilos como ácido hialurónico y sulfato de condroitina, y 4)
aumento del número de adipocitos (infiltración grasa). Estos cambios desplazan el globo ocular hacia delante y pueden
interferir con la función de los músculos extraoculares. Una demostración reciente indica que los fibroblastos preadipocito
orbitario expresan el receptor TSH y, por tanto, son dianas de un ataque autoinmunitario. Los linfocitos T que actúan
contra estos fibroblastos secretan citocinas que estimulan la proliferación de los fibroblastos y la síntesis de proteínas de
la matriz extracelular (glucosaminoglucanos) y aumentan la expresión del receptor TSH de superficie perpetuando la
respuesta autoinmunitaria. La consecuencia es una infi ltración progresiva del espacio retrorbitario y la oftalmopatía.

Evolución clínica
-Hiperplasia difusa que puede acompañarse de aumento del flujo sanguíneo en la glándula hiperactiva que a menudo
produce un «soplo» audible.

-La hiperactividad simpática provoca la oftalmopatía característica que produce una protrusión anormal del globo ocular
(exoftalmos). Los músculos extraoculares suelen estar debilitados. El exoftalmos puede persistir o progresar a pesar de
un tratamiento eficaz de la tirotoxicosis y en ocasiones origina lesión corneal.

-La dermopatía infiltrativa o edema pretibial es más frecuente en la piel de la cara anterior de la pierna con engrosamiento
escamoso y endurecimiento, y sólo afecta a una minoría de pacientes.

-Estos pacientes tienen más riesgo de otras enfermedades autoinmunitarias, como lupus eritematoso sistémico, anemia
perniciosa, diabetes de tipo 1 y enfermedad de Addison.

-LAB: Concentración elevada de T4 y T3 libres y baja de TSH. Debido a la estimulación presente de los folículos tiroideos
por inmunoglobulinas estimulantes del tiroides la captación de yodo radiactivo es alta y la gammagrafía con radioyodo
muestra una captación difusa de yodo.

-TTO: Se emplean B-bloqueantes que corrigen los síntomas relacionados con el aumento del tono B- adrenérgico
(taquicardia, palpitaciones, temblor, ansiedad) y fármacos para disminuir la síntesis de hormona tiroidea como tionamidas
(propiltiouracilo), ablación con radioyodo o cirugía.

BOCIO DIFUSO Y BOCIO MULTINODULAR

-Aumento del tamaño de la tiroides. Es la manifestación más frecuente de los trastornos tiroideos.

-Debidos a deterioro de la síntesis de hormona tiroidea causado por deficiencia dietética de yodo.

-El deterioro de la síntesis de hormona tiroidea provoca un aumento compensador de la concentración sérica de TSH, que
a su vez causa hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares tiroideas y, en última instancia, aumento de tamaño
macroscópico de la glándula tiroidea.

-El aumento compensador de la masa funcional de la glándula corrige la deficiencia hormonal y garantiza un estado
metabólico eutiroideo. Si el trastorno inherente es grave (defecto congénito de la biosíntesis o deficiencia endémica de
yodo), las respuestas compensadoras pueden ser inadecuadas para corregir el deterioro de la síntesis hormonal y aparece
un hipotiroidismo con bocio.

-El aumento de tamaño es proporcional al grado y a la duración de la deficiencia de hormona tiroidea.

BOCIO NO TÓXICO DIFUSO (SIMPLE)

-Aumento de tamaño toda la glándula sin formación de nódulos.

-Se emplea el término bocio coloide porque los folículos aumentados de tamaño contienen coloide.

-Puede ser endémico o esporádico. El bocio endémico se encuentra en zonas geográficas en las que el terreno, el agua y
los alimentos tienen baja concentración de yodo, además se relaciona con el consumo de sustancias que interfieren con
la síntesis de hormona tiroidea, como las verduras de tipo col, coliflor, col de Bruselas, nabos y mandioca (bociógenos). Se
desconoce la causa del bocio esporádico.

Evolución clínica

-La mayoría de las personas con bocio simple mantienen un estado eutiroideo. Por tanto, las manifestaciones clínicas
están relacionadas principalmente con el efecto masa por aumento de tamaño.

-LAB: Aunque la [] sérica de T4 y T3 es normal, la de TSH suele estar elevada o en el rango superior de lo normal como
cabe esperar en una persona eutiroidea.
 BOCIO MULTINODULAR

-Con el tiempo se combinan los episodios repetitivos de hiperplasia e involución para producir un aumento de tamaño
irregular del tiroides llamado bocio multinodular.

-Casi todos los bocios simples de larga evolución se convierten en bocios multinodulares.

-El bocio multinodular produce el aumento de tamaño más extremo del tiroides y se confunde con una neoplasia con más
frecuencia que cualquier otro trastorno tiroideo.

-Se cree que aparece por las diferencias en las respuestas de las células foliculares a estímulos externos como las hormonas
tróficas. miento continuo es autónomo sin estímulo externo.

-La hiperplasia folicular irregular, la generación de nuevos folículos y la acumulación irregular de coloide producen
sobrecarga física con rotura de los folículos y de los vasos seguida de hemorragia, fibrosis y en ocasiones calcificación. La
fibrosis forma nódulos que pueden acentuarse por el entramado estromal previo de la glándula.

Evolución clínica

-Puede causar obstrucción de la vía respiratoria, disfagia y compresión de los vasos grandes en el cuello y región superior
del tórax (síndrome de la vena cava superior).

-La mayoría de los pacientes son eutiroideos o tienen hipertiroidismo subclínico.

-Los nódulos dominantes en un bocio multinodular pueden presentarse como un «nódulo tiroideo solitario» simulando
una neoplasia tiroidea.

-Una gammagrafía con radioyodo muestra una captación irregular de yodo compatible con la afectación difusa del
parénquima y una mezcla de nódulos hiperplásicos y en involución en el bocio multinodular.

NEOPLASIAS DEL TIROIDES

Nódulo Tiroideo Solitario

 Tumefacción delimitada palpable dentro de una glándula tiroidea normal.

Incidencia en población adulta estadounidense 1-10%.
Incidencia aumenta con la edad.
Cuatro veces + frecuentes en la mujer que en el hombre.
Posibilidad de neoplasia.
>ría corresponden a trast. no neoplásicos localizados (nódulo dominante en bocio multinodular, quiste simple o foco
de tiroiditis) o a neoplasias benignas como un adenoma folicular.
 Proporción neoplasia benigna/ maligna 10:1.

Naturaleza:

 + probabilidad de ser neoplásicos que los nódulos múltiples.

 + probabilidad de ser neoplásicos en pctes jóvenes que en mayores.
 + probabilidad de ser neoplásicos en el hombre que en la mujer.
 Evaluación morfológica mediante aspiración con aguja fina y análisis histológico son los que aportan información más
fiable sobre su naturaleza.

ADENOMAS

 Masas solitarias bien delimitadas.

 Derivan de epitelio folicular adenomas foliculares.
 Generalmente no son precursores de carcinoma.
 Alt. genéticas sustentan la posibilidad de que un subgrupo
de carcinomas foliculares se origine sobre adenomas
previos.
 >ría no son funcionales, una proporción producen
hormonas tiroideas y causan una tirotoxicosis con
repercusión clínica.

Patogenia:

 <20% de los adenomas foliculares no funcionales tienen mutaciones de RAS o de la subunidad fosfatadilinositol-3-
cinasa (PIK3CA), o portan un gen de fusión PAX8PPARG, igual que los carcinomas foliculares.

Características clínicas:

 Masas indoloras unilaterales.

 Masas + grandes producen síntomas locales dificultad al tragar.
 Adenomas no funcionales nódulos fríos.
 10% de nódulos fríos malignos en el análisis histológico.
 CA es infrecuente en nódulos calientes (adenomas tóxicos).
 Pronóstico excelente sin recidivas ni metástasis.
 Adenomas sospechosos se extirpan mediante cirugía para descartar cáncer.

CARCINOMAS

 1,5% de todos los cánceres en EE.UU.

 Predominio femenino al principio o a la mitad de la vida adulta.
 En infancia o etapa avanzada de la vida, la proporción hombre/mujer está igualada.
 >ría de c. tiroideos (excepto c. medulares) derivan de epitelio folicular tiroideo.
 >ría están bien diferenciados.

Subtipos:

 C. papilar >8 5% casos.

 C. folicular 5 a 15% casos.
 C. anaplásico (indiferenciado) <5 % casos.
 C. medular 5% casos.

Patogenia:

Factores genéticos:

 Alt. genéticas en los tres tipos originados en la célula folicular:

 Vía de la proteína cinasa activada por mitógeno (MAP).
 Vía fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K)/AKT.
 Alt. en c. medulares:
 Familiares: en neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (MEN-2), y se asocian a mut. en RET.
 No familiares: mut. RET presentes en casi la mitad.

Factores ambientales:

 Ppal fx de riesgo exposición a radiación ionizante (ppalmente durante las dos primeras décadas de vida).
 Deficiencia dietética de yodo (asociación con el bocio), está ligada a un aumento de la frec. de c. foliculares.

Carcinoma Papilar

 + frecuentes 85% de todos los cánceres

tiroideos primarios en EE. UU.
 Aparecen a cualquier edad + frecuente entre
los 25 y los 50 años.
 >ría de c. tiroideos relacionados con exposición
a radiación ionizante.

Evolución clínica:

 > ría son nódulos tiroideos asintomáticos.

 Primera manifestación masa en un ganglio linfático cervical.
 Se desplaza libremente durante la deglución.
 Indistinguible de nódulo benigno.
 Ronquera, disfagia, tos o disnea estadio avanzado.
 En una minoría de los pacientes hay metástasis hematógenas, con más frecuencia en pulmón.
 pronóstico excelente.
 Supervivencia a los 10 años superior al 95%.

Carcinoma Folicular

 5-15% de los cánceres tiroideos primarios.

 + frec. en mujeres 3:1.
 Aparece en edad + avanzada que el c. papilar entre
40-60 años.
 + frec. en zonas con deficiencia dietética de yodo
25-40% de CA tiroideos

Evolución clínica:

 Crecen como nódulos indoloros.

 Suelen ser nódulos fríos.
 Pueden ser hiperfuncionales y aparecer como
nódulos calientes en la gammagrafía.
 Poca tendencia a invasión linfática.
 Es frec. la diseminación hematógena con metástasis en hueso, pulmón, hígado.
 Los c. foliculares con invasión amplia presentan con frecuencia metástasis sistémicas en el momento del diagnóstico, y
la mitad de los pacientes mueren en 10 años.
 >ría se tratan mediante tiroidectomía total seguida de administración de yodo radiactivo para detectar y extirpar las
metástasis.

Carcinoma Anaplásico (indiferenciado)

 Tumores indiferenciados de epitelio folicular

tiroideo.
 Representan <5%.
 Son muy agresivos casi 100%.
 Edad media de aparición 65 años.

Evolución clínica:

 Masa cervical voluminosa.

 Aumenta de tamaño con rapidez.
 Frec. síntomas por compresión e invasión
disnea, disfagia, ronquera, tos.
 No hay tto efectivo.
 Casi siempre es mortal.
 >ría del c. están extendidos más allá de la cápsula tiroidea en estructuras cervicales o adyacentes (comprimiéndolas), o
ha metastatizado a pulmón.

Carcinoma Medular

 5% de neoplasias tiroideas.
 Neoplasia neuroendocrina derivada de c. parafoliculares
del tiroides.
 Secretan calcitonina y elaboran otras hormonas
polipeptídicas (serotonina, ACTH, VIP)
 70% esporádicos.
 El resto aparecen en el seno de un sínd. MEN 2A o 2 B, o
como tumores familiares sin asociación a un sínd. MEN.

Evolución clínica:

 Esporádicos:
 Masa en cuello asociada en ocasiones a síntomas locales, como disfagia o ronquera.
 Manifestaciones iniciales son las de un sínd. paraneoplásico causado por secreción de una hormona peptídica (diarrea
por secreción de VIP o sínd. de Cushing por ACTH).
 Familiares:
 Síntomas localizados en el tiroides o como consecuencia de neoplasias endocrinas en otros órganos (glándulas
suprarrenales o paratiroides).

Malformaciones Congénitas:
 Conducto o quiste Tirogloso Anomalía congénita + frecuente de tiroides
 Se cierra dejando pqños segmentos que forman quistes. En cualquier edad y se ocultan hasta la vida adulta
 Hay masas esféricas o fusiformes (2-3 cm diámetro), en medio del cuello, delante de la tráquea
 Epitelio escamoso estratificado similar al de la parte posterior de la lengua en la región del agujero ciego.
  En región baja del cuello, cerca de la tiroides están con epitelio similar al acinar tiroideo.

GLÁNDULA PARATIROIDES.
 Compuestas de células principales rosa claro u oscuro en H-E, según [ ] glucógeno), poligonales, diámetro de
12-20 micrometros, núcleos uniformes, redondos y centrales
 Con c. oxífilas y transicionales, más grandes que las principales, acidófilas y con gránulos de glucógeno
 Actividad dependiente de [ ] Ca+
 Normal: si ↓Ca+ libre hay síntesis y secreción de PTH y este regula la [ ] ya sea por:
↑ Reabsorción tubular Ca+
↑ Conversión vit D en su forma dihidroxiactiva en riñones
↑ Excreción urinaria de fosfato ↓ [ ] sérica de fosfato.
 Si aumenta entonces el Ca+ libre, posteriormente se va a inhibir el PTH (por retroalimentación)
 Hay hipercalcemia por aumento de PTH, y es frecuente en cáncer (pulmón, mama, cabeza, cuello y riñón), y en
mieloma múltiple
 Cáncer es la causa + frecuente de hipercalcemia con repercusión clínica mientras que el hiperparatiroidismo
primario es la causa más frecuente de una elevación asintomática del calcio en sangre (hipercalcemia
incidental), pronóstico de pctes es desfavorable.
 Hipercalcemia por cáncer se debe a ↑resorción ósea y liberación Ca+
 Muchos canceres solidos secretan PTHrP: inhibe secreción de osteoprotegerina; y RANKL: para la maduración
de osteoclastos
 Puede haber anomalías por hipo e hiperfunción y tumores por excesiva secreción de PTH.
HIPERPARTIROIDISMO
Hiperparatiroidismo primario
 Más frecuente sin causa importante de hipercalcemia. Tipos de lesiones:
1. Adenoma: 85-95%
2. Hiperplasia Primaria: (difusa o nodular) 55-10%
3. Carcinoma paratiroideo: 1%
 Más frecuente en mujer, se descubre accidentalmente hipercalcemia en examen de electrolitos séricos, en la
mayoría de > de 50 años
 Causa: Adenoma solitario esporádico (no familiar)
 Los síndromes genéticos asociados a hiperparatiroidismo primario familiar son:
Neoplasia endocrina múltiple-1 (MEN-1): gen supresor tumoral desactivado en adenomas e hiperplasia.
Neoplasia endocrina múltiple - 2 (MEN-2): por mutaciones activadoras en el receptor de tirosina cinasa, RET,
en el cromosoma 10q.
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: autosómica dominante caracterizado con hiperfunción paratiroidea por
descenso de la sensibilidad al Ca+ extracelular. Las mutaciones inactivadoras del gen del receptor sensible al
calcio (CASR) en el cromosoma 3q
 En los adenomas esporádicos hay dos defectos moleculares relacionados con patogenia:
Inversiones del gen de ciclina D1 regulador ppal del ciclo celular, inversión pericentromérica en el
cromosoma 11 produce un elemento regulador de la secuencia del gen PTH con expresión excesiva de la
proteína ciclina D1 forzando a la célula a proliferar
Mutaciones MEN- 1 Aproximadamente del 20 al 30% de los tumores paratiroideos no asociados a síndrome
MEN-1 tienen mutaciones en ambas copias del gen MEN-1. El espectro de mutaciones MEN1 en los tumores
esporádicos es casi idéntico al de los adenomas paratiroideos familiares.
 Evolución: puede ser:
1. Hiperparatiroidismo asintomático: por [ ] de Ca+ sérico, con
alteraciones óseas y renales infrecuentes, hay hipercalcemia con repercursión
clínica en adulto y se descarta por pruebas clínicas y lab. Las [ ] de PTH

 En personas con hipercalcemia por secreción de PTHrP por ciertos

tumores no paratiroideos, el inmunoanálisis para determinación de PTH y
PTHrP permite distinguir entre ambas moléculas.
2. Hipoparatiroidismo primario sintomático: signos y síntomas aumento
de secreción de PTH e hipercalcemia, con huesos dolorosos, cálculos renales,
molestias abdominales y alteraciones psiquícas, osteoporosis, nefrolitiasis,
estreñimiento, naúseas,úlcera péptica, pancreatitis y cálculos biliares.
Insuficiencia renal crónica con poliuria y polidipsia 2aria, alteraciones del SNC
(depresión, convulsiones y obnubilación), debilidad y cansancio, y
calcificación de válvulas aórticas o mitral (o ambas)
Hiperparatiroidismo secundario
 Relacionado con cualquier trastorno que px hipocalcemia crónica
hiperactividad compensatoria
 La insuficiencia renal es la primera causa, también está la esteatorrea,
disminución de vit D, consumo inadecuado de Ca+ se asocia con disminución de excreción de fosforo
(hiperfosfatemia) provoca disminución sérica de Ca+
 Vit D tiene efectos supresores en el crecimiento paratiroideo y en la secreción de PTH, su deficiencia relativa
favorece el hiperparatiroidismo en la insuficiencia renal.
 Hay anomalías óseas (osteodistrofia renal) y otros cambios
asociados al exceso de PTH son, calcificación vascular puede provocar
daño isquémico sustancial en la piel u otros órganos calcifilaxia.
 A menudo responden bien a los suplementos dietéticos de vit D,
así como a los quelantes del fósforo para ↓hiperfosfatemia
prevalente.
 Puede ser de tipo autónoma y excesiva con aparición de
hipercalcemia, un proceso que en ocasiones se denomina
hiperparatiroidismo terciario
 Paratiroidectomía tto
HIPOPARATIROIDISMO

 Es mucho menos frecuente, es consecuencia inadvertida de la cirugía. Con causas genética:

H. por cirugía por extirpación de todas las g. paratiroides en una tiroidectomía al confundirlas con ganglios
linfáticos
H. autoinmunitario por candidiasis mucocutáneas crónica e insuficiencia suprarrenal 1aria en Sd
Poliendocrino autoinmunitario tipo 1 (APS1) por mutación de (AIRE), en infancia
H. Autosómico dominante mutacion del receptor sensible a Ca+ (CASR) px supresión de PTH, hipocalcemia e
hipercalciuria
 H. Aislado Familiar autosómica dominante (mutación que altera precursor de PTH, altera maduración), y
recesiva (mutacion que frena función de factor de transcripción en c. gliales (GCM2)
Ausencia congénita de g. paratiroides por aplasias de timo (Sd de DiGeorge), defecto cardiovascular
 Manifestaciones relacionada por el grado y duración de hipocalcemia:
1. Tetania: irritabilidad muscular, hormigueo, espasmo carpopedio, laringoespasmo, signo de Chvostek (golpeo
de trayecto de N. facial provoca contracción de músculos de ojo, boca o nariz), signo de Trousseau
(espasmos carpianos por ↓ circulación de antebrazo)
2. Estado mental: ansiedad, depresión, alucinaciones y psicosis
3. Intracraneales: calcificaciones de g. basales, Parkinson, hipertensión intracraneana con papiledema
4. Enfermedad ocular: cataratas
5. Cardiovascular: prolongación del segmento QT
6. Dentales: hipoplasia dental, erupción, defectos del esmalte y raíz, y caries
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
 Por resistencia de órganos diana por PTH ([ ] normal o ↑), resistencia a TSH y FSH/LH (con hipogonadismo
hipogonadotrópico en mujeres.

PÁNCREAS ENDOCRINO

 Islotes de Langerhans con c. alfa, delta, Beta y PP (polipéptido pancreático)

 C. Beta Insulina. C. alfaGlucagón. C. Delta Somatostatina (suprima liberación de insulina y glucagón)
 C. PP libera enzimas gástricas e intestinales, inhibe motilidad
 C. secundarias:
1. Células D1 sintetizan polipéptido intestinal vasoactivo (VIP), produce glucogenólisis e hiperglucemia
2. C. enterocromafinessintetizan serotonina, forman tumores pancreáticos (Sd. Carcinoide)
 Trastornos:

Diabetes Mellitus:

 Grupo de trastornos metabólicos acompañados de hiperglucemiadefectos en secreción de insulina o acción, la

crónica genera daño en riñones, ojos, nervios y vasos sanguíneos
 Prediabetes riesgo de ↑ de glucemia, sin criterio de Dx definitivo de DBT
 Dx: glucemia normal 70- 120mg/dL. Su Dx se da si se cumple 1 de los criterios:
1. Glucemia al azar > 200 mg/dl con signos y síntomas clásicos
2. Glucemia en ayunas > 126 mg/dl en + de una ocasión
3. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) anormal con glucemia > 200 mg/dl 2 h después de administrar
una cantidad fija de hidratos de carbono
 Glucemia en ayunas < 100 mg/dl o < 140 mg/dl tras una PTGOeuglucémicas.
 glucemia en ayunas > 100 mg/dl pero < 126 mg/dl o > 140 mg/dl pero < 200 mg/dl en la PTGOintolerancia a
glucosa o prediabetes
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

La homeostasis normal de la glucosa está regulada de modo intensivo por tres procesos interrelacionados: producción
hepática de glucosa, captación y utilización de glucosa por los tejidos periféricos, y acciones de la insulina y de las
hormonas antagonistas como glucagón en la captación y el metabolismo de la glucosa.

Durante el ayuno una concentración baja de insulina y alta de glucagón facilita la gluconeogenia y la glucogenólisis
hepáticas y disminuyen la síntesis de glucógeno evitando así la hipoglucemia. Después de comer, la concentración de
insulina sube y la de glucagón baja en respuesta a la carga de glucosa. La insulina promueve la captación y utilización de
la glucosa por los tejidos.

ACCIÓN DE LA INSULINA Y VÍAS DE SEÑALIZACIÓN DE LA INSULINA

Su función metabólica principal es aumentar la velocidad de transporte de glucosa en ciertas células para aumentar la
provisión de energía. Estas células son las células del músculo estriado (incluso las células miocárdicas) y en menor medida
los adipocitos. Además de promover la síntesis de lípidos, la insulina inhibe su degradación en los adipocitos.

Los efectos anabólicos de la insulina son atribuibles al aumento de la síntesis y la reducción de la degradación de
glucógeno, lípidos y proteínas.
 El receptor de la insulina es una proteína tetramérica con dos subunidades alfa (a) y
dos beta (B) . El dominio citosólico de la subunidad (B) posee actividad tirosina cinasa.
La unión de la insulina al dominio extracelular de la subunidad (a) activa la subunidad
(B) de la tirosina cinasa con autofosforilación del receptor y fosforilación (activación)
de varias proteínas de sustrato intracelular, como la familia de las proteínas del
substrato del receptor de insulina (IRS) que comprende IRS1-IRS4 y GAB1. Las proteínas
sustrato de hecho activan múltiples cascadas de señalización anterógrada, como las
vías MAP cinasa y PI-3K, que intervienen en las actividades metabólicas y mitógenas de
la insulina en la célula.

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

La diabetes mellitus de tipo 1 es una enfermedad autoinmunitaria en la que la destrucción de los islotes está causada
principalmente por células efectoras inmunitarias que reaccionan contra antígenos de las células (B) endógenas. La
diabetes de tipo 1 comienza con más frecuencia en la infancia, se manifi esta en la pubertad y avanza con la edad. la
mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 1 dependen de la insulina para sobrevivir ya que sin insulina padecen
complicaciones metabólicas graves como cetoacidosis y coma. diabetes de tipo 1 es una interacción entre predisposición
genética y factores ambientales.
Predisposición genética

El más importante de estos es el locus HLA en el cromosoma 6p21, que según algunos cálculos contribuye hasta en un
50% de la predisposición genética a la diabetes de tipo 1. El 90-95% de las personas de raza blanca con esta enfermedad
tienen un haplotipo HLA-DR3 o HLA-DR4 frente al 40% de las personas sanas. Además, el 40-50% de las personas con
diabetes de tipo 1 son heterocigóticos combinados DR3/DR4 frente al 5% de las personas sanas. Las personas sanas con
DR3 o DR4 combinado con haplotipo DQ8 (que corresponde a los alelos DQA1*0301-DQB1*0302 ) tienen uno de los
riesgos hereditarios más altos de diabetes de tipo 1 en los estudios familiares.
Factores ambientales

Hay indicios de que los factores ambientales, sobre todo las infecciones virales, pueden infl uir en la destrucción de las
células de los islotes en la diabetes de tipo 1. Se han identifi cado asociaciones epidemiológicas entre diabetes de tipo 1 e
infección por virus de la parotiditis, rubéola, Coxsackie B o citomegalovirus, entre otros. Se han propuesto al menos tres
mecanismos diferentes:

1. un daño «anónimo» en el que las infecciones virales provocan infl amación y lesión de los islotes que conduce a la
liberación de antígenos de células (B) secuestrados y activación de linfocitos T autorreactivos.

2. los virus produzcan proteínas que imitan a los antígenos de las células (B) y la respuesta inmunitaria frente a la proteína
viral tenga una reacción cruzada con el propio tejido («similitud molecular»)

3. sugiere que las infecciones virales en los primeros años de vida («virus predisponentes») podrían persistir en el tejido
de interés y una reinfección posterior por un virus relacionado («virus precipitante») que comparte epítopos antigénicos
activa una respuesta inmunitaria contra las células de los islotes infectadas.
PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad compleja multifactorial prototípica. Es indudable la participación de factores
ambientales, como un estilo de vida sedentario y los hábitos dietéticos, como queda de manifi esto por su asociación con
la obesidad. También están implicados factores genéticos como demuestra una concordancia del 35 al 60% en gemelos
monocigóticos en comparación con casi la mitad en gemelos dicigóticos.

Los dos defectos metabólicos que caracterizan la diabetes de tipo 2 son: 1) respuesta alterada de los tejidos periféricos a
la insulina (resistencia a la insulina), y 2) disfunción de la célula (B) que se manifiesta por una secreción inadecuada de
insulina en presencia de resistencia a la insulina y la hiperglucemia
Resistencia a la insulina

Se define como un defecto en la respuesta de los tejidos diana a la insulina. Disminuye la captación de glucosa en el
músculo, reduce la glucólisis y la oxidación de los ácidos grasos en el hígado y se pierde la capacidad pata suprimir la
gluconeogenia hepática. Pocos factores tienen un papel tan importante como la obesidad en la aparición de la resistencia
a la insulina.
Obesidad y resistencia a la insulina

La asociación epidemiológica entre obesidad y diabetes de tipo 2 es conocida desde hace décadas y más del 80% de los
pacientes tienen obesidad visceral. La obesidad puede deteriorar la sensibilidad a la insulina por distintas vías:

o Ácidos grasos no esterifi cados (AGNE): La concentración intracelular de triglicéridos suele estar muy elevada en el
músculo y el hígado en personas obesas, probablemente por un exceso de AGNE circulantes que se depositan en
estos órganos. El tejido adiposo central es más «lipolítico» que el periférico, lo que explicaría las consecuencias
especialmente perjudiciales de este tipo de distribución de la grasa. Los AGNE intracelulares en exceso saturan las
vías de oxidación de ácidos grasos y provocan la acumulación de intermediarios citoplásmicos como diacilglicerol
(DAG) y ceramida.

o Adipocinas: Se han identificado diversas proteínas secretadas en la circulación sistémica por el tejido adiposo
denominadas en conjunto adipocinas (o citocinas adiposas). Existen adipocinas prohiperglucémicas (p. ej., resistina,
proteína transportadora de retinol [RBP4]) y adipocinas antihiperglucémicas (leptina, adiponectina). La leptina y la
adiponectina mejoran la sensibilidad a la insulina potenciando de modo directo la actividad de la proteína cinasa
activada por AMP (AMPK), una enzima que promueve la oxidación de los ácidos grasos en el hígado y en el músculo
estriado. La concentración de adiponectina disminuye en la obesidad y contribuye a la resistencia a la insulina.

o Inflamación: el tejido adiposo secreta también distintas citocinas proinfl amatorias, como el factor de necrosis
tumoral, interleucina- 6 y la proteína quimioatrayente de macrófagos-1, que atraen a los macrófagos a los depósitos
de grasa. Estudios en modelos experimentales han demostrado que una concentración baja de citocinas proinfl
amatorias aumenta la sensibilidad a la insulina. Estas citocinas inducen resistencia a la insulina al aumentar el
«estrés» celular, lo que a su vez activa múltiples cascadas de señalización que antagonizan la acción de la insulina
en los tejidos periféricos.
o Receptor Y de peroxisoma activado por proliferador (PPAR ): es un receptor nuclear
y un factor de transcripción expresado en el tejido adiposo que tiene un papel esencial en la diferenciación del
adipocito. Las tiazolidinodionas, una clase de fármacos antidiabéticos, actúan como ligandos agonistas del PPAR
y mejoran la sensibilidad a la insulina. La activación del PPAR
promueve la secreción de adipocinas antihiperglucémicas, como adiponectina, y
desplaza la acumulación de AGNE hacia el tejido adiposo en lugar del hígado y el músculo estriado.

Morfología de la diabetes y de sus complicaciones tardías

Los hallazgos anatomopatológicos en el páncreas son de distinta clase y no siempre son llamativos. Los importantes
cambios morfológicos están relacionados con las numerosas complicaciones sistémicas tardías de la diabetes. Existe gran
variabilidad entre los pacientes en el momento de inicio de estas complicaciones, su gravedad y el órgano u órganos
concretos afectados.

Las complicaciones que pueden generar a nivel de los sistemas las complicaciones tardías en la diabetes son:

Macroangiopatia Diabética: la diabetes provoca un daño a nivel del sistema vascular.

La característica clave en la macroangipatia es la aterosclerosis que afecta a la aorta y a arterias de tamaño grande y
mediano  por eso el infarto de miocardio por ateroesclerosis de las arterias coronarias es la causa más frecuente de
muerte en diabéticos.

También es 100 veces más frecuente la gangrena de las extremidades inferiores como consecuencia de una vasculopatía
avanzada (imagen).

Microangiopatia Diabética: Lo más característico es el engrosamiento difuso de las membranas basales, en este tipo de
microangiopatia es la responsable de nefropatía, retinopatía y algunas neuropatías.

A) Nefropatía: Los riñones son las dianas principales en la diabetes.

NOTA: La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte en diabéticos.
Hay tres lesiones en la nefropatía 1) lesiones glomerulares, 2) lesiones vasculares renales y 3) pielonefritis.

1) Lesiones Glomerulares: las más importantes son Engrosamiento de la membrana basal capilar, la esclerosis
mesangial y la glomeruloesclerosis nodular.

 Engrosamiento de la membrana basal capilar: afecta a casi todos los pacientes con nefropatía diabética y forma
parte de la microangiopatia diabética este engrosamiento comienza a los 2 años del inicio de la diabetes tipo 1 y
a los 5 años ha aumentado un 30%.
 Esclerosis mesangial: Esta lesión consiste en un aumento difuso de la matriz mesangial. Puede haber una ligera
proliferación de las células mesangiales al principio, aunque la proliferación celular no es un elemento prominente
de esta lesión. El aumento mesangial se asocia habitualmente a un engrosamiento global de la membrana basal
capilar glomerular.

 Glomeruloesclerosis nodular: También denominada glomeruloesclerosis intercapilar o enfermedad de

Klimmelstein-Wilson Las lesiones glomerulares son nódulos de matriz ovoides o esféricos, a menudo laminados
en la periferia del glomérulo. Los nódulos son PAS positivos. Están en el eje mesangial de los lóbulos glomerulares
y pueden estar rodeados por asas capilares periféricas permeables. El riñón sufre isquemia como consecuencia
de las lesiones glomerulares y arteriolares, presenta atrofia tubular y fibrosis intersticial y habitualmente presenta
una reducción global de tamaño.

2) Lesiones vasculares (ateroesclerosis y ateroesclerosis renal): El riñón es uno de los órganos afectados con
más frecuencia e intensidad, aunque los cambios en las arterias y arteriolas son similares a los del resto del
cuerpo. Dicha arterioesclerosis eferente es infrecuente, o inexistente, en personas sin diabetes.
3) La pielonefritis: es una inflamación aguda o crónica de los riñones que suele comenzar en el tejido intersticial
y después se extiende para afectar a los túbulos. Tanto la forma aguda como la crónica afectan a personas
con y sin diabetes, aunque es más frecuente en diabéticos que en la población general y, cuando están
afectados, los diabéticos suelen tener una afectación más grave.

B) Retinopatía: En la cual puede causar cataratas y glaucoma en donde aparece el deterioro visual, en ocasiones con
ceguera completa, es una de las consecuencias más temidas de la diabetes de larga evolución. Aproximadamente
el 60-80% de los pacientes tienen algún tipo de retinopatía diabética 15 a 20 años después del diagnóstico. La
lesión fundamental de la retinopatía, la neovascularización, es atribuible a la sobreexpresión causada por hipoxia
del VEGF en la retina.
C) Neuropatía: puede provocar distintos síndromes clínicos que afectan al sistema nervioso central, periférico,
autónomo y nervios sensitivo motores. Otros tipos son la neuropatía autónoma que produce trastornos en la
función vesical e intestinal y en ocasiones impotencia sexual, y la mononeuropatía diabética que puede provocar
una parálisis para la extensión del pie o de la muñeca, o parálisis aislada de un nervio craneal.

Manifestaciones clínicas
Las triada clásica que se presenta en el inicio es poliuria, polidipsia, polifagia y, cuando es grave, cetoacidosis, debida
a los trastornos metabólicos.

1)Todo comienza cuando hay una deficiencia de insulina produce un estado catabólico que afecta no sólo al metabolismo
de la glucosa sino también al metabolismo de las grasas y de las proteínas.

2)La asimilación de la glucosa en el músculo y en el tejido adiposo disminuye mucho o desaparece. No sólo cesa el
almacenamiento de glucógeno en el hígado y en el músculo, sino que las reservas se agotan por la glucogenólisis. La
hiperglucemia consiguiente sobrepasa el umbral de reabsorción renal y se produce glucosuria. La glucosuria induce una
diuresis osmótica y dicha poliuria provoca una pérdida intensa de agua y electrólitos.

3) La pérdida renal de agua por la hiperosmolaridad debida al aumento de la glucemia disminuye el agua intracelular y
activa los osmorreceptores de los centros encefálicos de la sed. Esto provoca una sed intensa (polidipsia).

4) La deficiencia de insulina provoca un desplazamiento del anabolismo por insulina al catabolismo de las proteínas y las
grasas. Aumenta la proteólisis y los aminoácidos gluconeogénicos son captados por el hígado para formar glucosa. El
catabolismo de las proteínas y grasas provoca un balance energético negativo que a su vez aumenta el apetito (polifagia).

IMPORTANTE: A pesar del aumento del apetito, prevalecen los efectos catabólicos y se produce pérdida de peso y
debilidad muscular. La combinación de polifagia y pérdida de peso es paradójica y siempre debe hacer sospechar una
diabetes.

CUANDO ES GRAVE SE PRODUCE CETOACIDOSIS

CETOACIDOSIS DIABETICA: Es una complicación grave de la diabetes de tipo 1, aunque también es posible en la de tipo 2,
pero no es tan frecuente ni tan intensa. Estos pacientes tienen una notable deficiencia de insulina y la liberación de
adrenalina bloquea la acción de la insulina residual y estimula la secreción de glucagón. La deficiencia de insulina
combinada con el exceso de glucagón disminuye la utilización periférica de la glucosa y aumenta la gluconeogenia
empeorando aún más la hiperglucemia (la glucemia suele ser de 500 a 700mg/dl).

CADA MANIFESTACION ANTES DESCRITA ESTA EN LA IMAGEN

“La diabetes de tipo 2 puede manifestarse también con poliuria y polidipsia, pero a diferencia de la de tipo 1, los
pacientes suelen ser mayores (> 40 años) y a menudo obesos. Sin embargo, el aumento de la obesidad y del estilo de
vida sedentario en nuestra sociedad ha incrementado la frecuencia de diabetes de tipo 2 en niños y adolescentes.”

Insuficiencia Corticosuprarenal
-También llamada hipofunción
-Causada hiposuprarrenalismo primario o por descenso de la estimulación de las suprarrenales
por deficiencia de ACTH hiposuprarrenalismo secundario
Tipos de insuficiencia cortico suprarrenal:
1. Insuficiencia cortico suprarrenal aguda primaria ( crisis suprarrenal)
2. Insuficiencia cortico suprarrenal crónica primaria (Enfermedad de Addison
3. Insuficiencia cortico suprarrenal secundaria
1. Insuficiencia cortico suprarrenal aguda primaria (crisis suprarrenal
Puede presentarte en circunstancias clínicas como
• Aumento de esteroides sin capacidad de respuesta
 • Pacientes con tratamiento de glucocorticoides exógenos. Son pacientes que si se le
retiran este tto puede presentar crisis suprarrenal
• Hemorragia suprarrenal masiva (Ej: Neonatos)
Síndrome de Waterhause fiderichsen:
• Es infrecuente, pero grave y se caracteriza por:
1. Infeccion bacteriana (Neisseria Meningitidis)
2. Hipotensión rápidamente progresiva
3. Coagulación intravascular diseminada
4. Hemorragia suprarrenal bilateral masiva

2. Insuficiencia cortico suprarrenal crónica primaria ( Enfermedad de Addison:

3. Es un trastorno no frecuente causado por destrucción progresiva suprarrenal
4. Las manifestaciones clínicas aparecen hasta que el 90% de la corteza este afectada
 3. Insuficiencia cortico suprarrenal secundaria:
Se caracteriza por:
1. Secreción deficiente del cortisol y angrogenos
2. Deficiencia de ACTH
Neoplasia cortico suprarrenal:
• Adenoma costico suprarrenal:
• Son inactivos
• Lesión medular hasta 2,5cm
• Amarillentos
• Núcleos pequeños
• Eosinofilos
Carcinoma cortico suprarrenal:
-Se genera en cualquier edad
-Virilismo
-Lesiones invasivas grandes
Otras lesiones: Mielopolipomas suprarrenal, incideloma suprarrenal

Medula Suprarrenal
Está formada por células neuroendocrina (cromafines) y células de sostén (células
sustentaculares)
• Fuente de catecolaminas (Adrenalina, noradrenalina)
• Neoplasia de células cromafines (feocromacitomas) y neoplasias neurales (tumores
neuroblasticos)
Los feocromacitomas se deben por el aumento excesivo de células cromafines y
aumentode catecolaminas
Los tumores neuroblasticos son tumores extracraneales y son frecuentes en la infancia

Síndrome de neoplasia endocrina múltiple

• Son hereditario
• Tumor en edad temprana
• Aparecen en multiples órganos endocrino
• Son agresivos
Neoplasia endocrina Multiple tipo I
- También llamado síndrome de Werner
- Paratiroides: Manifestación inicial es el hipotiroidismo en personas de 40-50años
- Páncreas: Causa principal de morbilidad en personas de MEN-1
- Hipófisis: El tumor mas frecuente es el prolactinoma

Neoplasia endocrina tipo 2:

MEN-2 A SINDROME DE SIPPLE1: que se caracteriza por:
-Feocrocitoma
-Carcinoma medula de la tiroides
-Hiperplasia paratiroidea
MEN-B
1. Hiperparatiroidismo
2. Neuromas

Glándula pineal
• Órgano pequeño en forma de piña de pino
• Formado por estroma neuroglia con nidos de pinociotos
• Células con función de fotosensible y neuroendocrina
• Tumor mas frecuente son los germinomas y digerminoma
Pinelomas:
- Pinoblastomas
- Pineocitomas