UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

SEDE JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PRÁCTICA:

CASOS CLINICOS – DOMINIOS

ASIGNATURA:

TEORIAS Y PAE

AÑO-CICLO:

SEGUNDO AÑO - IVCICLO

ALUMNO;

JARA ALARCÓN NORVIL

DOCENTE:

MCS. MANUELA CABELLOS ALVARADO

JAÉN –PERÚ
2019
CASO CLÍNICO 1
Paciente adulto de 40 años de edad ingresa por emergencia al hospital en mal estado ,el
día 8 setiembre se cayó llevando arena al 4° piso Pos operado de 10 días (cirugía de
columna) se encuentra en posición decúbito dorsal inmovilizado en servicio de medicina
con collarín cervical ,en mal estado general ,presenta úlcera por presión a nivel sacro
coccígeo con tejido necrótico, manifiesta dolor a nivel del cuello, con sonda vesical
permeable, refiere que tiene estreñimiento y que le colocan enema evacuante para que
realice sus deposiciones ,refiere sentirse incómodo y estar preocupado por su situación de
salud.
Datos dominio clase Etiqueta Definición
significativos
inmovilizado 4 2 Deterioro de Limitación del movimiento
la movilidad independiente para cambiar
en la cama de postura en la cama.
Ulcera por 11 2 Riesgo de Susceptible a lesiones
presión ulcera por localizadas de la piel y/o tejido
presión subyacente por lo general en
un relieve óseo como
resultado de la presión, o la
presión en combinación con el
cizallamiento
dolor 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociada con daño tisular real
o potencial, o descrita en
términos de dicho daño; de
inicio repentino o lento de
cualquier intensidad de leve a
grave con un final anticipado o
predecible y con una duración
menor de 3 meses.
Estreñimiento 3 2 Estreñimiento Disminución de la frecuencia
normal de la defecación,
acompañada de eliminación
dificultosa o incompleta de
heces y/o eliminación de
heces excesivamente duras y
secas.
incomodo 12 1 Confort del Percepción de falta de
entorno tranquilidad, alivio y
trascendencia en las
dimensiones física,
psicoespiritual, ambiental,
cultural y social.
CASO CLÍNICO 2
Juan, adulto mayor de 75 años, 5to día de evolución, pesa 42 Kg., talla 1.60 m, se
encuentra hospitalizado en el servicio sede Medicina, con diagnóstico médico Insuficiencia
Cardiaca congestiva y Neumonía; se encuentra en reposo, somnoliento, con vía EV
permeable, oxigenoterapia, se están aspirando secreciones condicional, acompañado de
familiar, quien refiere que tiene hemiplejia derecha desde hace 4 años, con tratamiento de
la Hipertensión arterial desde la misma fecha (Captopril 1 tab. diaria). Se observa ligera
palidez facial y palmar, adelgazado, con SNG a gravedad y para alimentación, abdomen
blando depresible con ruidos hidroaéreos normales, se auscultan crepitantes y sibilantes en
ambos campos pulmonares, con Sonda Foley permeable con escasa secreción de orina
normal. CFV: P/A 120/80 mmHg P: 90 X R: 32 X T: 38.2
°C Sat. O2:
Datos Dominio Clase Etiqueta Definición
significativos
Peso 42 Kg 2 1 Desequilibrio Ingesta insuficiente de
(Objetivo) nutricional nutrientes para satisfacer las
necesidades metabólicas
Reposo 4 2 Deterioro de la Limitación del movimiento
(Objetivo) movilidad física independiente intencionado del
cuerpo o de una o más
extremidades.
Somnoliento 4 1 Patrón del sueño Trastorno de la cantidad y
alterado calidad del sueño que deteriora
el funcionamiento
Vía EV 11 1 Riego de infección Susceptibles a una invasión y
permeable multiplicación de organismos
(Objetivo) patógenos que pueden
comprometer la salud.
Oxigenoterapia 4 4 Deterioro de la Disminución de la reservas de
(Objetivo) ventilación energía que provoca la
espontánea incapacidad para mantener la
respiración independiente
adecuada para el
mantenimiento de la vida.
Secreciones 3 4 Deterioro del
pulmonares intercambio de
(Objetivo) gases
Hemiplejia 4 2 Deterioro de la
derecha movilidad física
(Subjetivo)
Tratamiento de 12 1 Disposición para
hipertensión mejorar el confort
arterial
(subjetivo)
Hipertensión 4 4 Disminución del
arterial gasto cardiaco
(subjetivo)
Palidez facial y 2 1 Desequilibrio
palmar nutricional
(Objetivo)
Adelgazado 2 1 Desequilibrio
nutricional
Sonda 11 1 Riesgo de
nasogástrica infección
Abdomen 2 1 Desequilibrio
blando nutricional
Ruidos 3 2 Motilidad
hidroaereos gastrointestinal
normales disfuncional
Crepitantes y 1 2 Patrón respiratorio
sibilantes en ineficaz
ambos campos
pulmonares
Sonda Foley 11 1 Riesgo de
permeable infección
Escasa 3 1 Deterioro de la
secreción de función urinaria
orina normal
P/A 120/80 4 4 Disminución del
mmHg gasto cardiaco

P: 90 X 4 4 Disminución del
gasto cardiaco
R: 32 X 3 4 Deterioro del
intercambio de
gases
T: 38.2 °C 11 6 Hipertermia
CASO CLÍNICO 03
Varón de 58 años sin patologías crónicas de base a excepción de hipertensión arterial
desde hace diez años y controlada con tratamiento farmacológico (desaxozina 4mg y
clortalidona 50 mg). Con manifestaciones clínicas como dolor o retraso en el inicio de la
micción, disminución del calibre y la fuerza del chorro de la orina, sensación de vaciado
incompleto e infecciones y cálculos vesicales frecuentes, fue derivado para control por el
equipo de urología hace dos años.
Datos dominio clase Etiqueta Definición
significativos
Hipertensión 4 4 Riesgo de Susceptible a una
arterial disminución disminución de la
de la circulación cardiaca que
perfusión puede comprometer la
tisular salud.
cardiaca
Dolor 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociada con daño tisular
real o potencial, o descrita
en términos de dicho daño;
de inicio repentino o lento
de cualquier intensidad de
leve a grave con un final
anticipado o predecible y
con una duración menor de
3 meses.
Retraso en 3 1 Deterioro de Disfunción en la
inicio de la eliminación eliminación urinaria.
micción urinaria
Disminución 3 1 Retención Incapacidad para vaciar la
del calibre y urinaria vejiga por completo
fuerza del
chorro de
orina
Infecciones 11 1 Riego de Susceptible a una invasión
infección y multiplicación de
organismos patógenos que
pueden comprometer la
salud.
 CASO CLÍNICO 04
El paciente, de 66 años de Edad, acude a la consulta de Enfermería con signos
claros de insuficiencia respiratoria. Se observan signos de hipoxia hística crónica,
tos productiva, disnea y deterioro de la ventilación. Es fumador desde hace años,
refiere tos crónica y dificultad para respirar desde hace un tiempo, pero no le había
dado mucha importancia. Dice haberse asustado al notar ese mismo día una mayor
dificultad para respirar y sensación de ahogo. El paciente es diagnosticado de
EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica)
Datos Dominio Clase Etiqueta Definición
significativos
Insuficiencia 3 4 Deterioro del Exceso o déficit en la oxigenación
respiratoria intercambio de y/o eliminación de dióxido de
(objetivo) gases carbono en la membrana alvéolo –
capilar
Hipoxia 3 4 Deterioro del Exceso o déficit en la oxigenación
hística crónica intercambio de y/o eliminación de dióxido de
(objetivo) gases carbono en la membrana alvéolo –
capilar
Tos 1 2 Protección ineficaz
productiva
(objetivo)
Disnea 3 4 Deterioro del Exceso o déficit en la oxigenación
intercambio de y/o eliminación de dióxido de
gases carbono en la membrana alvéolo –
capilar
Deterioro de 4 4 Deterioro de la Disminución de las reservas de
la ventilación ventilación energía que provoca a incapacidad
espontánea para mantener la respiración
independiente adecuada para el
mantenimiento de la vida.
Fumador 1 2 Tendencia para
adoptar conductas
de riesgo para la
salud
Dificultad 3 4 Deterioro del
para respirar intercambio de
gases
Tos crónica 1 2 Protección ineficaz
(Subjetivo)
Sensación de 3 4 Deterioro del
ahogo intercambio de
(subjetivo) gases
 CASO CLÍNICO 05
Pilar T.N. es una paciente de avanzada edad que presenta una pluripatología
importante. Padece HTA, osteoporosis senil, poliartrosis, ligero deterioro cognitivo,
varicosis en EE. II, hipotiroidismo, anemia ferropénica, insuficiencia aortica, tiene
antecedentes de úlceras por presión en EE. II, sufrió hace 5 años un embolismo
pulmonar y hace 4 una isquemia medular. Por estos motivos desde el Servicio de
Enfermería de Atención Primaria se le realizan controles, para valorar su estado de
salud y cómo evoluciona su patología, cada cierto tiempo.
Datos Dominio Clase Etiqueta Definición
significativos
Hipertensión 4 4 Disminución del gasto
arterial cardiaco
(objetivo)
Ligero 5 4 Confusión aguda
deterioro
cognitivo
Varicosis 4 4 Disminución del gasto
cardiaco
Antecedentes 11 1 Riesgo de ulcera por
úlceras por presión
presión
(Objetivo)
Realizas 1 2 Disposición para
controles mejorar la gestión de
(Objetivos) la salud
 CASO CLÍNICO 06
Recién nacido Roberto Díaz de 10 días de nacido, se atiende en UCI de
neonatología, se encuentra en incubadora presenta respiración irregular, acúmulo
de secreciones bronquiales, taquipnea, aleteo nasal, letárgica cianosis en
extremidades inferiores y superiores, taquicardia e hipotensión. Además, sufre de
distensión abdominal, vómitos diarreas, ruidos abdominales, edema (++) en
miembros inferiores, piel pálida y fría.
Datos Dominio Clase Etiqueta Definición
significativos
Incubadora 11 Termorregulación Riesgo de
termorregulación
ineficaz
respiración 3 Función Deterioro del
irregular respiratoria intercambio de
gases
acúmulo de 3 Función Deterioro del
secreciones respiratoria intercambio de
bronquiales gases
taquipnea 3 Función Deterioro del
respiratoria intercambio de
gases
aleteo nasal 3 Función Deterioro del
respiratoria intercambio de
gases
letárgica 4 Equilibrio de la Fatiga
energía
cianosis en 4 Respuestas Disminución del
extremidades cardiovasculares/ gasto cardiaco
inferiores y pulmonares
superiores
taquicardia 4 Respuestas Disminución del
cardiovasculares/ gasto cardiaco
pulmonares
hipotensión 4 Respuestas Disminución del
cardiovasculares/ gasto cardiaco
pulmonares
distensión 3 Función Motilidad
abdominal gastrointestinal gastrointestinal
disfuncional
vómitos 3 Función Motilidad
gastrointestinal gastrointestinal
disfuncional
diarreas 3 Función Motilidad
gastrointestinal gastrointestinal
disfuncional
 ruidos 3 Función Motilidad
abdominales gastrointestinal gastrointestinal
disfuncional
edema (++) 4 Respuestas Disminución del
en miembros cardiovasculares/ gasto cardiaco
inferiores pulmonares
piel Piel pálida y fría 11 Termorregulación Termorregulación
ineficaz
CASO CLÍNICO 7
Paciente adulto mayor de 65 años de edad, proveniente de Cajamarca, comerciante con
antecedentes de alcoholismo crónico ha sido referido de Cajamarca en estado de coma,
diagnostico Insuficiencia hepática que ha desencadenado el coma hepático. Al interrogar
al familiar (hija) refiere que hace 12 años más o menos su padre empezó a sentirse mal,
con vómito, dificultad respiratoria, sangrado por el recto, no tenía apetito, bajo de peso y
cada vez estaba más amarillo y perdía lucidez hasta que perdió el conocimiento
completamente. A la observación el paciente en estado inconsciente no responde al
estímulo presenta ictericia en ojos, pie y mucosas, ascitis, edema de MMII, hepatomegalia
con oxigenoterapia 4 lt por minuto, abundante secreción traqueo bronquial con sonda fóley
con sng, vía permeable.

Datos Dominio Clase Etiqueta Definición

significativos
Insuficiencia 4 4 Patrón La inspiración o espiración no
hepática respiratorio proporciona una ventilación
ineficaz adecuada
Ictericia en ojos, 2 4 Riesgo de Susceptible a una disminución
piel y mucosas deterioro de la en el funcionamiento del hígado,
función hepática que puede poner en peligro la
salud
Ascitis 2 5 Riesgo de Susceptible a una disminución,
desequilibrio del aumento o cambio rápido de uno
volumen de a otro líquido intravascular,
líquidos intersticial y/o intracelular, que
puede comprometer la salud.
Esto se refiere a la pérdida de
fluidos corporales, a la aumento
o a ambos. Referido a la pérdida
de líquido corporal, ganancia o
ambos.
Edema de MMII 4 4 Perfusión tisular Disminución de la circulación
periférica ineficaz sanguínea periférica que puede
comprometer a la salud
Secreción traqueo 11 2 Deterioro de la Lesión de la labios, tejidos
bronquial integridad de la blandos, cavidad oral y/o faringe
mucosa oral
Bajo de peso 2 1 Desequilibrio Ingesta insuficiente de nutrientes
nutricional: para satisfacer las necesidades
ingesta inferior a metabólicas
las necesidades
Pérdida del 5 4 Deterioro de la Incapacidad persistente para
conocimiento memoria recordar o recuperar fragmentos
de información o habilidades
CASO CLÍNICO 8
Martina una paciente de 65 años, pesa 50 Kg., talla 1.58 m, pos operada de apendicetomía,
se encuentra en el servicio de cirugía, la observa adelgazada, decaída, refiere dolor en la
zona de la herida quirúrgica. La enfermera de turno realiza la palpación en la fosa iliaca
derecha, ante la cual Martina frunce el ceño y dice “por favor no me toque en esa parte
porque mausa mucho dolor”. Al observar la herida la enfermera observa abundante
secreción purulenta, zona enrojecida. Al controlarle la temperatura, se encuentra un valor
de 38.5 ºC . Al realizar el examen físico, se encuentra presencia de seborrea, ojos
hundidos, piel y mucosas secas, enrojecimiento de la piel. Ante estos hallazgos la
enfermera realiza una serie de interrogantes, entre ellas ¿Cómo empezó su enfermedad?,
¿Tiene abundante sed?, ¿Habido presencia de vómitos? ¿Ha defecado durante el turno?,
¿Cuántas veces? ¿Cómo ha sido la consistencia de éstas: Líquidas o sólidas? ¿Cómo se
siente anímicamente?, veo que su familiar la ha visitado pocas veces durante su
hospitalización, ¿Cómo es su relación con ella? La paciente refiere que siente abundante
sed, que durante el turno ha defecado 4 veces, siendo estas deposiciones líquidas, además
refiere disminución del apetito y náuseas y que efectivamente las sospechas de la
enfermera eran ciertas, pues los familiares visitan poco a la paciente debido a que éstos,
en su mayoría, trabajan. La enfermera continúa con la exploración física y ausculta
roncantes y sibilantes, además se constata que hay episodios de tos productiva durante las
primeras horas de la mañana, médico de turno prescribe tratamiento, siendo éste
efectivizado por la enfermera de turno. CFV: P/A: 110/70mmHg. T: 38.5°C
P: 78 X R:28X
Datos Dominio Clase Etiqueta Definición
significativos
Adelgazada 2 1 Desequilibrio Ingesta insuficiente de nutrientes
nutricional: para satisfacer las necesidades
ingesta metabólicas
inferior a las
necesidades
Decaída 12 Disconfort Percepción de falta de
tranquilidad, alivio y
trascendencia en las
dimensiones física,
psicoespiritual, ambiental,
cultural y social
Dolor 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociada con daño tisular real o
potencial
Secreción purulenta 11 2 Deterioro de Lesión de la membrana mucosa,
la integridad córnea, sistema
tisular intertegumentario, fascia
muscular, músculo, tendón,
hueso, cartílago, cápsula de la
articulación
38.5 °C 11 6 Hipertermia Temperatura corporal por encima
del rango diurno normal debido a
la insuficiencia de la
termorregulación
Mucosas secas, 12 2 Deterioro de Lesión de la membrana mucosa,
enrojecimiento la integridad córnea, sistema
tisular intertegumentario, fascia
muscular, músculo, tendón,
hueso, cartílago, cápsula de la
articulación
Sed 2 5 Déficit del Disminución del líquido
volumen de intravascular, intersticial y/o
líquidos intracelular
Defecación de 4 3 2 Diarrea Eliminación de heces líquidas no
veces: líquidas formadas
(diarrea)
P/A: 110/70mmHg 4 4 Riesgo de la Susceptible a fuerzas fluctuantes
presión de la sangre que fluye a través de
arterial los vasos arteriales, lo que puede
inestable comprometer a la salud.
Pérdida de apetito 2 1 Desequilibrio Ingesta insuficiente de nutrientes
nutricional: para satisfacer las necesidades
ingesta metabólicas
inferior a las
necesidades
Nauseas 12 1 Nauseas Sensación subjetiva y
desagradable en parte posterior
de la garganta y el estómago que
puede o no dar lugar a vómitos.
 CASO CLÍNICO 9
Paciente con demencia vascular de varios años de evolución, con pérdida total de
la independencia funcional, postrada en cama desde hace aproximadamente 3
años, al cuidado permanente de 2 de sus hijas, portadora además de
miocardiopatía dilatada, cumpliendo tratamiento en la actualidad con Digoxina,
Furosemida, Enalapril, AAS y baso activos cerebrales. Desde hace 10 días
presenta dificultad para deglutir los alimentos, presentando accesos de tos
hemetizante durante las ingestas, y desde hace 48 hs., fiebre, dificultad respiratoria
progresiva, somnolencia permanente y expectoración mucopurulenta fétida

Datos Dominio Clase Etiqueta Definición

significativos
Dificultad para 2 1 Deterior de la Funcionamiento anormal del
deglutir los deglución mecanismo de la deglución
alimentos asociado con déficit de la
estructura o función oral, faríngea
o esofágica
Tos 11 2 Riesgo del Susceptible a una lesión en los
hemetizante deterioro de la labios, tejidos blandos, cavidad
integridad de la oral y/o orofaringe que puede
mucosa oral comprometer la salud
Fiebre 11 6 Hipertermia Temperatura corporal por encima
del rango diurno normal debido a
la insuficiencia de la
termorregulación
Dificultad 3 4 Deterioro del Exceso o déficit en la oxigenación
respiratoria intercambio de y/o eliminación de dióxido de
gases carbono en la membrana alvéolo -
capilar
Somnolencia 4 2 Deterioro de la Limitación del movimiento
movilidad física independiente intencionado del
cuerpo o de una o más
extremidades
Expectoración 12 2 Riesgo del Susceptible a una lesión en los
mucopurulenta deterioro de la labios, tejidos blandos, cavidad
fétida integridad de la oral y/o orofaringe que puede
mucosa oral comprometer la salud
10. CASO CLÍNICO
María, es una paciente de 61 años, de etnia gitana. Vive en Linares con su marido,
de 66 años, con el que lleva casada casi medio siglo. Él está jubilado desde hace
dos años. Tiene 4 hijas, todas casadas y con residencia en Linares, dos de ellas
muy próximas a su domicilio. Con todas mantiene buenas relaciones y se
preocupan por la enfermedad de su madre. Siempre acude a consulta de
reumatología con alguna de sus hijas. María, es hipertensa en tratamiento
farmacológico y diagnosticada desde julio de 2009 de una artritis reumatoide.
Desde su diagnóstico por las lesiones articulares que ya presentaba, inició
tratamiento con FAME tradicionales (vía oral), pero en los últimos meses la
enfermedad está más activa, manifestando dolor y tumefacción en múltiples
articulaciones. En su última revisión en la consulta de Reumatología, dado el
empeoramiento de su estado, su reumatóloga referente, inicia protocolo para
administración de terapia biológica (analítica de serologías, radiografías de tórax y
mantoux y booster). A su vez, se cursa petición de Interconsulta al servicio de
Medicina Preventiva, con el fin de iniciar el protocolo de vacunación específica,
previo al inicio de la terapia biológica. Le informa a la paciente del tratamiento a
seguir, así como que debe firmar el consentimiento informado. Su caso es llevado
a sesión clínica de reumatología para su aprobación.

Datos Dominio Clase Etiqueta Definición

significativos diagnostica
Hipertensión 4 4 Riego de la Susceptible a una
con disminución de la disminución de la
tratamiento perfusión tisular circulación cardiaca
cardiaca (coronaria) que puede
comprometer la salud
Dolor 12 1 Dolor crónico Experiencia sensativa
y emocional
desagradable
ocasionada por una
lesión tisular real o
potencial.
Tumefacción 4 4 Perfusión tisular Disminución de la
periférica ineficaz circulación sanguínea
que puede
comprometer la salud
11. CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 28 años quien ingresa con cuadro clínico de 8 días de
evolución consistente en cefalea hemicraneana derecha de intensidad 7/10, la cual
progresivamente se generaliza hasta convertirse en global, a la cual se asocia a
visión borrosa, dolor ocular derecho, náuseas, emesis en una ocasión y fotofobia.
Además, refiere que desde hace cuatro días presenta ptosis palpebral progresiva y
diplopía. El día de la consulta refiere haber sentido sensación de halanazo“como si
algo se me rompiera”, a lo cual se asoció cefalea de una intensidad diferente a la
anteriormente presentada.

Datos Dominio Clase Etiqueta Definición

significativos diagnóstica
Cefalea 12 1 Dolor crónico Experiencia sensativa
y emocional
desagradable
ocasionada por una
lesión tisular real o
potencial.
Nauseas 2 5 Riesgo de Susceptible a
vómitos desequilibrio cambios en los
electrolítico niveles de electrolitos
séricos que pueden
poner en peligro la
salud.
Dolor ocular 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial
y emocional
desagradable
asociada con el daño
tisular real o
potencial.
CASO 12.
Varón de 81 años natural y procedente de Huancayo que ingresó a nuestro hospital
con historia de 2 meses de evolución caracterizada por disnea progresiva, aumento
de volumen en miembros inferiores y orina espumosa. Dos semanas antes del
ingreso la disnea progresó de grandes a moderados esfuerzos y se agregaron
roncantes, sibilancias y edema de miembros inferiores. No había presentado disnea
paroxística nocturna, palpitaciones, dolor precordial, síncope o disminución de
volumen urinario. Por estas molestias acudió al consultorio externo de neumología.
El examen físico en esa consulta mostró una presión arterial en 100/60 mm Hg,
frecuencia respiratoria en 24 por minuto, frecuencia cardiaca en 90 por minuto,
estaba afebril, se encontró subcrépitos en bases bilateral y sibilancias en el examen
de pulmones, había ingurgitación yugular y edema que dejaba fóvea en miembros
inferiores.
Datos Dominio Clase Etiqueta Definición
significativos diagnostica
Disnea 4 4 Patrón respiratorio La inspiración o
ineficaz espiración no
proporciona una
ventilación adecuada.
Dolor 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial
y emocional
desagradable
asociada con el daño
tisular real o potencial
Subcrépitos 11 2 Limpieza ineficaz de Incapacidad para
sibilantes las vías aéreas eliminar las
secreciones y
obstrucciones del
tracto respiratorio
para mantener las
vías aéreas
permeables.
Edema 2 5 Exceso del volumen Exceso de consumo
de líquidos y/o retención de
líquidos.
Disminución 3 1 Retención urinaria Incapacidad para
del volumen vaciar la vejiga por
urinario completo.
CASO 13
Lactante mujer de 45 días con sintomatología catarral de una semana. De duración,
que presenta desde hace 3 días, tos en accesos que se siguen de rubefacción
facial, por lo que se le indicó dextrometorfano. Hace 30 minutos episodio de apnea
con palidez cutánea y cianosis labial, por lo que el padre realiza reanimación boca
a boca, con posterior recuperación de la respiración. Durante su estancia en
urgencias ha presentado 2-3 dom 11episodios de apneas sin accesos de tos previo,
que se siguen de bradicardia
SÍNTOMA ETIQUETA
DOMINIO CLASE SIGNIFICADO
O SIGNO DIAGNÓSTICA
La inspiración o
Patrón
espiración no
Tos 4 4 respiratorio
proporcionan una
ineficaz
ventilación adecuada.
Temperatura corporal
por encima del rango
Rubefacción
11 6 Hipertermia normal debido a la
facial
insuficiencia de la
termorregulación.
Exceso o déficit en la
oxigenación y/o
Deterioro del
eliminación de dióxido
Apnea 3 4 intercambio de
de carbono en la
gases
membrana alveolo
capilar.
Perfusión Disminución de la
Palidez tisular circulación sanguínea
4 4
cutánea periférica que puede
ineficaz comprometer la salud.
Perfusión Disminución de la
Cianosis tisular circulación sanguínea
4 4
labial periférica que puede
ineficaz comprometer la salud.
La cantidad de sangre
bombeada por el
corazón es
Disminución
inadecuada para
Bradicardia 4 4 del gasto
satisfacer las
cardiaco
demandas
metabólicas del
cuerpo.
CASO 14
TUMOR MAMARIO
Femenino de 45 años que descubre una masa en su mama izquierda durante la
rutina de autoexploración y acude a la consulta de medicina general. No había
notado antes nódulos y no tiene antecedentes de síntomas o de trauma mamario.
Su madre fue operada hace 10 años por un tumor maligno en la mama derecha, no
recibió tratamiento adicional y vive con buena salud. A la exploración la única
anormalidad que se encuentra es una masa de 3 cm, móvil y dolorosa, localizada
en el cuadrante superior externo de la mama, no hay anormalidades en la axila; en
la mama derecha no se palpan masas tumorales.
SÍNTOMA ETIQUETA
DOMINIO CLASE SIGNIFICADO
O SIGNO DIAGNÓSTICA
Experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociada con daño
tisular real o potencial, o
descrita en términos de
dicho daño; de inicio
Dolor 12 1 Dolor agudo
repentino o lento de
cualquier intensidad de
leve a grave con un final
anticipado o predecible
y con una duración
menor de tres meses.
CASO 15
APENDIDCITIS
Paciente masculino de 33 años de edad y raza negra, que acude al servicio
de urgencia, inicialmente atendido por el servicio de Medicina Interna, refiriendo
dolor abdominal, localizado en fosa ilíaca derecha (F.I.D.), con una evolución de
aproximadamente24 horas. Dolor de intensidad moderada, acompañado de
náuseas, sin conseguir el alivio a pesar de medidas terapéuticas mínimas tomadas
por el propio paciente. Es importante señalar que el enfermo hacía alusión a un
ejercicio físico intenso, realizado por él en días anteriores, responsabilizando este
hecho con la posible causa del dolor "muscular" que padecía. Se decide valorar
escaso con el servicio de Cirugía General, con el presumible diagnóstico de
apendicitis aguda, apoyados en los elementos del examen físico y complementario.
Examen Físico: Dolor abdominal en la F.I.D., contractura de la zona y Blúmer
(dolor intenso) positivo. Complementarios: Hemograma con diferencial,Hb:140g/l,
L: 15 x 10 9 /l, P: 0,90, L: 0,10. Rx de abdomen simple: Distensión de asas delgadas
hacia la F.I.D.
SÍNTOMA ETIQUETA
DOMINIO CLASE SIGNIFICADO
O SIGNO DIAGNÓSTICA
Experiencia sensorial y
emocional
desagradable asociada
con daño tisular real o
potencial, o descrita en
términos de dicho
Dolor daño; de inicio
12 1 Dolor agudo
abdominal repentino o lento de
cualquier intensidad de
leve a grave con un
final anticipado o
predecible y con una
duración menor de tres
meses.
Sensación subjetiva y
desagradable en la
parte posterior de la
Nauseas 12 1 Náuseas
garganta y el estómago
que puede o no dar
lugar a vómitos.
Disminución de la
frecuencia normal dee
la defecación
Distención acompañada de
3 2 Estreñimiento
abdominal eliminación dificultosa o
incompleta de heces o
eliminación de heces
excesivamente duras.
CASO 16. SINDROME ABDOMINAL A GUDO

Paciente masculino de 55 años de edad el cual ingresa al servicio de urgencias con

antecedentes de haber sufrido agresión por terceras personas de 6 días previos,
presentando contusión abdominal y torácica, el paciente refiere dolor abdominal difuso,
motivo por el cual acude a recibir atención médica en un dispensario, con analgésicos y
antibióticos, no especificados, se agrega la presencia de dolor torácico y dificultad
respiratoria hace tres días, además de astenia y adinamia, disfunción abdominal, falta de
canalización de gases, así como también falta de evacuaciones, motivo por el cual acude
nuevamente a recibir atención médica. A su ingreso, a la exploración física se encuentra
masculino de edad aparente mayor a la cronológica, en posición antiálgica, consciente,
orientado, cooperador con fascies de dolor, registro inicial de signos vitales, tensión arterial
de 120/80, frecuencia cardiaca de 128 por minuto, frecuencia respiratoria 32 por minuto,
36.0 GC de temperatura.

Datos Dominios Clase Etiqueta Descripción

significativos
Dolor 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociada con daño tisular real
o potencial, descrita en termias
de dicho daño (asociación
internacional para el estudio
del dolor); de inicio repentino o
lento de cualquier intensidad
de leve a grave con un final
anticipado o predecible, y con
una duración menor de 3
meses.
Dificultad para 4 4 Patrón La inspiración o espiración no
respirar respiratorio proporciona una ventilación
ineficaz adecuada.
Disfunción 2 1 Desequilibrio Ingesta insuficiente de
abdominal nutricional nutrientes para satisfacer las
necesidades metabólicas
Astenia 4 3 Fatiga. Sensación sostenida y
abrumadora de agotamiento y
disminución de la capacidad
para el trabajo mental y físico
al nivel habitual.
Adinamia 4 2 Deterioro de Limitación del movimiento
la movilidad independiente intencionado
física. del cuerpo o de una o más
extremidades.
CASO 17 NEUMONIA (NIA)

Estancia hospitalaria de 15 días. Alcoholismo desde los 30 años de edad, cada tercer día hasta la
embriaguez. Ingresó por padecimiento de 15 días de evolución con tos seca en accesos y fiebre.
Cinco días antes de su ingreso se agregó disnea progresiva, hasta por mínimos esfuerzos, así
como alteración del estado de conciencia y cefalea generalizada. Acudió con un médico quien
prescribió trimetoprim/sulfametoxazol, fosfomicina, ambroxol y salbutamol, sin mejoría. Tres días
antes de su ingreso presentó dolor precordial irradiado a la pared posterior del tórax, náuseas,
vómitos y diaforesis. Posteriormente, la tos se acompañó de expectoración verdosa en cantidad
no precisada. En las 24 horas previas a su hospitalización presentó cianosis. Exploración física:
Presión arterial (PA): 140/90 mm/ Hg; frecuencia cardiaca (FC): 110 x'; frecuencia respiratoria
(FR): 30 x'; temperatura (T): 38.9°C. Paciente consciente, inquieto, voz entrecortada, desorientado
en las 3 esferas neurológicas; cianosis ungueal y peribucal con utilización de músculos accesorios
de la respiración; cuello corto y ancho, ingurgitación yugular grado II; el tórax con disminución de
los movimientos de amplexión ( amplitud del movimiento respiratorio) y amplexación, evidencia de
estertores sibilantes y subcrepitantes generalizados; ruidos cardiacos normales. Abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo, blando y depresible. Extremidades inferiores
hiperémicas, edema bilateral hasta los muslos y datos de insuficiencia venosa periférica.

Datos Dominios Clase Etiqueta Descripción

significativos
Dolor 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociada con daño tisular real o
potencial, descrita en termias
de dicho daño (asociación
internacional para el estudio del
dolor); de inicio repentino o
lento de cualquier intensidad de
leve a grave con un final
anticipado o predecible, y con
una duración menor de 3
meses.
Nauseas 3 2 Motilidad Aumento, disminución,
gastrointestinal ineficacia o falta de actividad
disfuncional. peristáltica en el sistema
gastrointestinal
Tos seca 11 2 Limpieza ineficaz Incapacidad para eliminar las
de vías aéreas secreciones y obstrucciones
del tracto respiratorio para
mantener las vías aéreas
permeables.
Fiebre 11 6 Termorregulación Susceptible de temperatura
ineficaz entre la hipotermia y la
hipertermia, que puede
comprometer la salud.
 Disnea 4 4 Patrón La inspiración o espiración no
respiratorio proporciona una ventilación
ineficaz adecuada.
Alteración del Carencia de información
estado de 5 4 Conocimientos cognitiva relacionada con un
conciencia deficientes tema específico o su
adquisición.
Cefalea 12 1 Dolor crónico Experiencia sensitiva y
emocional desagradable
ocasionada por una lesión
tisular real o potencial o
descrita en tales términos;
inicio súbito o lento de
cualquier intensidad de leve a
grave, consta o recurrente sin
un final anticipado o previsible
y una duración superior a 3
meses.
Vómitos 2 5 Exceso de Susceptible a cambios en los
volúmenes de niveles de electrolitos séricos
líquidos que pueden poner en peligro la
salud.
Cianosis 11 2 Limpieza ineficaz Incapacidad para eliminar las
de vías aéreas secreciones y obstrucciones
del tracto respiratorio para
mantener las vías aéreas
permeables
Edemas 11 2 Deterioro de la Alteración de la epidermis y/o
integridad dermis.
cutánea
Insuficiencia 4 4 Riesgo de Susceptible a una disminución
venosa disminución de la de la circulación cardiaca que
periférica perfusión tisular puede comprometer la salud.
cardiaca
Alteración de 4 4 Patrón La inspiración o espiración no
los respiratorio proporciona una ventilación
movimientos ineficaz adecuada.
torácicos
 CASO 18: Caso clínico Paciente masculino de 63 años de edad, con antecedentes
patológicos de enfermedad úlcero péptica, tratada con manejo conservador. Quien
acudió al servicio de emergencia por presentar dolor abdominal difuso de 8 horas
de evolución, de inicio brusco e intensidad moderada, tipo cólico, de predominio en
epigastrio, sin irradiación, acompañado de náuseas y vómitos con contenido biliar.
Examen físico: Paciente hemo dinámicamente estable con acentuada palidez
cutáneo-mucosa, afebril, deshidratado, eupneico, taquicárdico. El abdomen era
blando y depresible con dolor a la palpación profunda sin clara focalización y sin
signos de irritación peritoneal, sin masas ni visceromegalias, (aumento del tamaño
de órganos internos) ruidos hidroaéreos presentes Tacto rectal: ausencia de heces
en la ampolla. Hallazgos de laboratorio: Hemoglobina (hb): 11.4 g/dl, hematocrito
(Hto) 35.3 % Leucocitos 17.560 /mm3. Segmentados: 90%, Linf: 10%, Plaquetas
260000 /mm3. Urea: 142 mg/dl, Creatinina: 3.3 mg/dl, glicemia 136 meq/dl, DHL
289 Ud/L. amilasa360 Ud/L. Hallazgos de imágenes: Radiografía de tórax, no se
evidencia neumoperitoneo. Radiografía de abdomen, se evidencia dilatación de
cámara gástrica sin niveles hidroaéreos en asa delgada. Se decide su ingreso con
el diagnostico de Abdomen agudo Perforativo: Ulcus péptico perforado

Datos Dominio Clase Etiqueta Descripción

significativos s
Dolor 12 1 3 Experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con daño tisular real
o potencial, descrita en termias de dicho
daño (asociación internacional para el
estudio del dolor); de inicio repentino o lento
de cualquier intensidad de leve a grave con
un final anticipado o predecible, y con una
duración menor de 3 meses.
Nauseas 3 2 9 Aumento, disminución, ineficacia o falta de
actividad peristáltica en el sistema
gastrointestinal
Vómitos 2 5 2 Susceptible a cambios en los niveles de
electrolitos séricos que pueden poner en
peligro la salud.
Piel pálida 4 4 2 La cantidad de sangre bombeada por el
corazón es inadecuada para satisfacer las
demandas metabólicas del cuerpo.
Deshidratado 2 5 4 Disminución de líquido extravascular,
intersticial y/o intracelular. Se refiere a la
deshidratación o perdida solo de agua, sin
cambio en el nivel de sodio.
Taquicardia 4 4 2 La cantidad de sangre bombeada por el
corazón es inadecuada para satisfacer las
demandas metabólicas del cuerpo.
Ruidos 3 2 9 Aumento, disminución, ineficacia o falta de
hidroaéreos actividad peristáltica en el sistema
gastrointestinal.
CASO CLINICO N° 19: Paciente de 20 años con antecedente de trauma penetrante
abdominal que produce lesión colónica por lo se realizaron colostomía hace 4
meses, más cirugía de restitución intestinal hace un mes, refiere que hace aprox.
48 horas antes de su ingreso, teniendo como causa aparente caída desde moto 4
días atrás; presento dolor abdominal continuo, tipo punzante, de gran intensidad,
que se exacerba al toser y con cambios de decúbito. Concomitantemente presento
diarrea por 8 ocasiones en una cantidad de 250ml cada una, liquidas, fétidas y de
color amarillento; además diaforesis y alza térmica no cuantificada. Para lo cual se
automedica con ibuprofeno por un día (2 tab de 600 mg), el cuadro no cede por lo
que se acude al hospital de Catacocha, de donde es transferido a esta casa de
salud.
DATO DOMINIIO CLASE ETIQUETA DEFINICIÓN
Dolor 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
abdominal emocional desagradable
punzante asociada con daño tisular
real o potencial, o descrita
en términos de dicho daño,
de inicio repentino o lento
de cualquier intensidad de
leve a grave con un final
anticipado o predecible, y
con una duración menor de
3 meses.
Diarrea 3 2 Diarrea Eliminación de heces
liquidas, no formadas.
Diaforesis 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociada con daño tisular
real o potencial, o descrita
en términos de dicho daño,
de inicio repentino o lento
de cualquier intensidad de
leve a grave con un final
anticipado o predecible, y
con una duración menor de
3 meses.
CASO CLINICO N° 20: Caso clínico Paciente del sexo masculino, 35 años,
previamente sano, sin antecedente de uso de fármacos, llegó al departamento de
emergencia presentando dolor abdominal intensa en fosa ilíaca derecha que con
inicio desde hacía seis horas, con fiebre, náuseas, inapetencia y mal estar general,
sin la presencia de quejas cardiológicas, respiratorias o urinarias. Al examen físico
estaba consciente, orientado, febril (38°C), con presión arterial 110/60 mmHg y
frecuencia cardiaca 116 lpm. La ausculta respiratoria era normal. No había
presencia de soplos cardiacos al examen cardiológico. El abdomen estaba
distendido, tenso, intensamente doloroso en fosa ilíaca derecha, con señal de
descompresión brusca positiva. El hemograma demostró 14.300 leucocitos con
aumento del número de neutrófilos, examen de orina simple normal y ultrasonido
de abdomen sin alteraciones. El equipo de cirugía general evaluó al paciente e hizo
la hipótesis diagnóstica de apendicitis aguda. Recibió hidratación endovenosa,
medicaciones sintomáticas y se lo internó y sometió a laparotomía exploradora.

DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETA DEFINICION

Dolor 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
abdominal emocional desagradable
asociada con daño tisular
real o potencial, o
descrita en términos de
dicho daño, de inicio
repentino o lento de
cualquier intensidad de
leve a grave con un final
anticipado o predecible, y
con una duración menor
de 3 meses.
Nauseas 12 1 Nauseas Sensación subjetiva y
desagradable en la parte
posterior de la garganta y
el estomago que puede o
no dar lugar al vomito.
Fiebre 11 6 Hipertermia Temperatura corporal por
encima del rango diurno
normal debido a la
insuficiencia de la
termorregulación
CASO CLINICO N° 21: Martina una paciente de 65 años, pesa 50 Kg., talla 1.58 m, pos-
operada de apendicetomía, se encuentra en el servicio de cirugía, la observa adelgazada,
decaída, refiere dolor en la zona de la herida quirúrgica. La enfermera de turno realiza la
palpación en la fosa iliaca derecha, ante la cual Martina frunce el ceño y dice “por favor no
me toque en esa parte porque me causa mucho dolor”. Al observar la herida la enfermera
observa abundante secreción purulenta, zona enrojecida. Al controlarle la temperatura, se
encuentra un valor de 38.5 ºC. Al realizar el examen físico, se encuentra presencia de
seborrea, ojos hundidos, piel y mucosas secas, enrojecimiento de la piel. Ante estos
hallazgos la enfermera realiza una serie de interrogantes, entre ellas ¿Cómo empezó su
enfermedad?, ¿Tiene abundante sed?, ¿Habido presencia de vómitos? ¿Ha defecado
durante el turno?, ¿Cuántas veces? ¿Cómo ha sido la consistencia de éstas: ¿Líquidas o
sólidas? ¿Cómo se siente anímicamente?, veo que su familiar la ha visitado pocas veces
durante su hospitalización, ¿Cómo es su relación con ella? La paciente refiere que siente
abundante sed, que durante el turno a defecado 4 veces, siendo estas deposiciones
líquidas, además refiere disminución del apetito y náuseas y que efectivamente las
sospechas de la enfermera eran ciertas, pues los familiares visitan poco a la paciente
debido a que éstos, en su mayoría, trabajan. La enfermera continúa con la exploración física
y ausculta roncantes y sibilantes, además se constata que hay episodios de tos productiva
durante las primeras horas de la mañana, médico de turno prescribe tratamiento, siendo
éste efectivizado por la enfermera de turno. CFV: P/A: 110/70mmHg. T: 38.5°C
P: 78 X R: 28X

DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETA DEFINICION

Abundante sed 2 5 Déficit de Disminución del líquido
volumen de intravascular, intersticial
líquidos. y/o intracelular. Se refiere a
la deshidratación o perdida
solo de agua, sin cambio
en el nivel de sodio.
Deposiciones 3 2 Diarrea Eliminación de heces
liquidas liquidas, no formadas.
Nauseas 12 1 Nauseas Sensación subjetiva y
desagradable en la parte
posterior de la garganta y
el estómago que puede o
no dar lugar al vomito.
Adelgazamient 2 5 Déficit del Disminución del líquido
o volumen de intravascular, intersticial
líquidos y/o intracelular. Se refiere a
la deshidratación o perdida
solo de agua, sin cambio
en el nivel de sodio.
Dolor en 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
herida emocional desagradable
asociada con daño tisular
 real o potencial, o descrita
en términos de dicho daño,
de inicio repentino o lento
de cualquier intensidad de
leve a grave con un final
anticipado o predecible, y
con una duración menor de
3 meses.
38.5°c de 11 6 Hipertermia Temperatura corporal por
temperatura encima del rango diurno
normal debido a la
insuficiencia de la
termorregulación
Piel y mucosa 2 5 Déficit de Disminución del líquido
seca. volumen de intravascular, intersticial
líquidos. y/o intracelular. Se refiere a
la deshidratación o perdida
solo de agua, sin cambio
en el nivel de sodio.
CASO CLÍNICO 22
Pedro, adulto mayor de 75 años, 5to día de evolución, pesa 42 Kg., talla 1.60 m,
se encuentra hospitalizado en el servicio de Medicina, con diagnóstico médico
Insuficiencia Cardiaca congestiva y Neumonía; se encuentra en reposo,
somnoliento, con vía EV permeable, oxigenoterapia, se están aspirando
secreciones condicional, acompañado de familiar, quien refiere que tiene
hemiplejia derecha desde hace 4 años, con tratamiento de la Hipertensión arterial
desde la misma fecha (Captopril 1 tab. Diaria).Se observa ligera palidez facial y
palmar, adelgazado, con SNG a gravedad y para alimentación, abdomen blando
depresible con ruidos hidroaéreos normales, se auscultan crepitantes y sibilantes
en ambos campos pulmonares, con Sonda Foley permeable con escasa secreción
de orina normal.CFV: P/A 120/80 mmHg P: 90 X R: 32 X
T: 38.2 °C Sat. O2: 90%.
Datos Dominio Clase Etiqueta Definición
significativos diagnostica
Somnoliento 4 1 Insomnio Trastorno de la calidad y
cantidad del sueño que
deteriora el
funcionamiento
Palidez facial 2 1 Desequilibrio Ingesta insuficiente de
y palmar nutricional: ingesta nutrientes para
inferior a las satisfacer las
necesidades necesidades
metabólicas
Adelgazado 2 1 Desequilibrio Ingesta insuficiente de
nutricional: ingesta nutrientes para
inferior a las satisfacer las
necesidades necesidades
metabólicas
Abdomen 3 2 Motilidad Aumento, disminución,
blando gastrointestinal ineficacia o falta de
depresible disfuncional actividad peristáltica en
el sistema
gastrointestinal
CASO CLÍNICO 23
Paciente adulto de 49 años, quinto día de evolución, pesa 42 Kg., talla 1.60 m, se
encuentra hospitalizado en el servicio de Medicina, con diagnóstico médico
Tuberculosis pulmonar; se encuentra en reposo, con signos de desnutrición, con
vía EV permeable, oxigenoterapia 2 lts/min., a la entrevista refiere dolor en tórax
posterior cuando tose; se están aspirando secreciones. Se observa presencia de
SNG para alimentación, abdomen blando depresible con ruidos hidroaéreos
normales, se auscultan sibilantes en ambos campos pulmonares.CFV: P/A
110/70 mmHg P: 90 X R: 40 X T: 39.0 °C Sat.
O2: 92%

Datos Dominio Clase Etiqueta Definición

significativos diagnostica
Desnutrición 2 1 Desequilibrio Ingesta insuficiente de
nutricional: nutrientes para
ingesta inferior satisfacer las
a las necesidades
necesidades metabólicas
Tos 11 2 Limpieza Incapacidad para
ineficaz de las eliminar las secreciones
vías aéreas y obstrucciones del
tracto respiratorio para
mantener las vías
aéreas permeables
Abdomen 3 2 Motilidad Aumento, disminución,
blando gastrointestinal ineficacia o falta de
depresible disfuncional actividad peristáltica en
el sistema
gastrointestinal
Auscultaciones 4 4 Patrón La inspiración o
sibilantes en respiratorio espiración no
ambos campos ineficaz proporciona una
pulmonares ventilación adecuada
Dolor en tórax 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
emocional desagradable
con daño tisular real o
potencial, o descrita en
términos de dicho daño,
de inicio repentino o
lento de cualquier
intensidad de leve a
grave con un final
anticipado o predecible,
y con una duración
menor de tres meses.
 CASO CLINICO 24: Varón de 58 años sin patologías crónicas de base a
excepción de hipertensión arterial desde hace diez años y controlada con
tratamiento farmacológico (desaxozina 4mg y clortalidona 50 mg).Con
manifestaciones clínicas como dolor o retraso en el inicio de la micción,
disminución del calibre y la fuerza del chorro de la orina, sensación de vaciado
incompleto e infecciones y cálculos vesicales frecuentes, fue derivado para control
por el equipo de urología hace dos años.El paciente, de 66 años de Edad, acude
a la consulta de Enfermería con signos claros de insuficiencia respiratoria. Se
observan signos de hipoxia hística crónica, tos productiva, disnea y deterioro de la
ventilación. Es fumador desde hace años, refiere tos crónica y dificultad para
respirar desde hace un tiempo pero no le había dado mucha importancia. Dice
haberse asustado al notar ese mismo día una mayor dificultad para respirar y
sensación de ahogo. El paciente es diagnosticado de EPOC
DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETAS DEFINICIÓN
Dolor 3 1 Incontinencia Emisión involuntaria de
o retraso en Urinaria de orina que ocurre poco
el inicio de la Urgencia después de tener una
micción intensa sensación de
urgencia en la orina.
Sensación de 3 1 Retención Incapacidad para vaciar la
vaciado Urinaria vejiga por completo.
incompleto
Insuficiencia 4 Deterioro del Exceso o déficit en la
respiratoria. 3 intercambio oxigenación y/o eliminación
de gases de dióxido de carbono en la
membrana alveolo – capilar.
Hipoxia 4 Deterioro del Exceso o déficit en la
hística 3 intercambio oxigenación y/o eliminación
crónica de gases de dióxido de carbono en la
membrana alveolo – capilar.
4 Deterioro del Exceso o déficit en la
Disnea 3 intercambio oxigenación y/o eliminación
de gases de dióxido de carbono en la
membrana alveolo – capilar.
Deterioro de 4 4 Deterioro de Disminución de las reservas
la ventilación la ventilación de energía que provoca la
espontánea incapacidad para mantener
la respiración independiente
adecuada para el
mantenimiento de la vida.
Dificultad 3 4 Deterioro del Exceso o déficit en la
para respirar intercambio oxigenación y/o eliminación
de gases de dióxido de carbono en la
membrana alveolo – capilar.
CASO CLÍNICO 25: Pilar T.N. es una paciente de avanzada edad que presenta una
pluripatología importante. Padece HTA, osteoporosis senil, poliartrosis, ligero deterioro
cognitivo, varicosis en EE.II, hipotiroidismo, anemia ferropénica, insuficiencia aórtica, tiene
antecedentes de úlceras por presión en EE.II, sufrió hace 5 años un embolismo pulmonar y
hace 4 una isquemia medular. Por estos motivos desde el Servicio de Enfermería de
Atención Primaria se le realizan controles, para valorar su estado de salud y cómo
evoluciona su patología, cada cierto tiempo.

Datos Dominio Clase Etiqueta Significado

significativos
Hipertensión Disminución del gasto La cantidad de sangre
arterial cardiaco bombeada por el corazón
es inadecuada para
4 4 satisfacer las demandas
metabólicas del cuerpo
Ligero deterioro Confusión aguda Trastornos reversibles de
cognitivo la conciencia, la atención,
la cognición y la
percepción que se
5 4 desarrollan en un corto
periodo de tiempo y duran
menos de tres meses.
Varicosis Disminución del gasto La cantidad de sangre
cardiaco bombeada por el corazón
4 4 es inadecuada para
satisfacer las demandas
metabólicas del cuerpo
anemia Desequilibrio nutricional Ingesta insuficiente para
ferropénica 2 1 satisfacer las
necesidades metabólicas.
Antecedentes Riesgo de ulcera por Susceptible a lesiones
úlceras por 11 2 presión localizadas de la piel y/o
presión tejido subyacente.
Realizas 1 2 Disposición para mejorar Patrón de regulación e
controles la gestión de la salud intervención en la vida
cotidiana de un régimen
terapéutico para el
tratamiento de la
enfermedad y sus
secuelas.
CASO CLINICO 26
Recién nacido Roberto Díaz de 10 días de nacido, se atiende en UCI de neonatología, se
encuentra en incubadora presenta respiración irregular, acúmulo de secreciones
bronquiales, taquipnea, aleteo nasal, letárgica cianosis en extremidades inferiores y
superiores, taquicardia e hipotensión .Además sufre de distensión abdominal, vómitos
diarreas, ruidos abdominales, edema (++) en miembros inferiores, piel pálida y fría.

Datos Dominio Clase Etiqueta Significado

significativos
respiración 4 4 Patrón La inspiración o
irregular respiratorio espiración no
ineficaz proporciona una
ventilación adecuada.
acúmulo de 11 2 Limpieza ineficaz Incapacidad para
secreciones de las vías eliminar las secreciones
bronquiales aéreas. y obstrucciones del
tracto respiratorio para
mantener las vías
aéreas permeables.
cianosis en 11 2 Deterioro de la Alteración de la
extremidades integridad epidermis y/o dermis.
cutánea
taquicardia 4 4 Riesgo de presión Susceptible a fuerzas
arterial inestable fluctuantes de la sangre
que fluye a través de los
vasos arteriales, lo que
puede comprometer la
salud.
hipotensión 4 4 Disminución del La cantidad de sangre
gasto cardiaco bombeada por el
corazón es inadecuada
para satisfacer las
demandas metabólicas
del cuerpo
distensión 3 2 Motilidad Aumento, disminución,
abdominal gastrointestinal ineficacia o falta de
disfuncional actividad peristáltica en
el sistema
gastrointestinal
vómitos 3 2 Motilidad Aumento, disminución,
gastrointestinal ineficacia o falta de
disfuncional actividad peristáltica en
el sistema
gastrointestinal
diarreas 3 2 Motilidad Aumento, disminución,
gastrointestinal ineficacia o falta de
disfuncional actividad peristáltica en
el sistema
gastrointestinal
edema 4 4 Disminución del La cantidad de sangre
gasto cardiaco bombeada por el
corazón es inadecuada
para satisfacer las
demandas metabólicas
del cuerpo
Piel palida 11 6 Termorregulación Fluctuaciones de la
ineficaz temperatura entre la
hipotermia y la
hipertermia.
CASO CLÍNICO 27
El señor Carlos Ventura Quispe ,es un adulto mayor de 65 años de edad, proveniente de
Cajamarca ,comerciante con antecedentes de alcoholismo crónico ha sido referido de
Cajamarca en estado de coma ,diagnostico Insuficiencia hepática que ha desencadenado
el coma hepático. Al interrogar al familiar (hija) refiere que hace 12 años más o menos su
padre empezó a sentirse mal, con vómito, dificultad respiratoria, sangrado por el recto, no
tenía apetito, bajo de paso y cada vez estaba más amarillo y perdía lucidez hasta que
perdió el conocimiento completamente. A la observación el paciente en estado inconsciente
no responde al estímulo presenta ictericia en ojos, pie y mucosas, ascitis, edema de MMII,
hepatomegalia con oxigenoterapia 4 lt por minuto, abundante secreción traqueo bronquial
con sonda fóley con sng, via permeable.
Datos Dominio Clase Etiqueta Significado
significativos
Insuficiencia 2 4 Riesgo de Susceptible a una
hepática deterioro de la disminución en el
función hepática funcionamiento del
hígado que puede poner
en peligro la salud.
no responde al 5 4 Confusión aguda Trastornos reversibles
estímulo de la conciencia, la
atención, la cognición y
la percepción que se
desarrollan en un corto
periodo de tiempo y
duran menos de tres
meses.
edema 4 4 Disminución del La cantidad de sangre
gasto cardiaco bombeada por el
corazón es inadecuada
para satisfacer las
demandas metabólicas
del cuerpo
hepatomegalia 2 4 Riesgo de Susceptible a una
deterioro de la disminución en el
función hepática funcionamiento del
hígado que puede poner
en peligro la salud.
secreción traqueo 11 2 Limpieza ineficaz Incapacidad para
bronquial de las vías eliminar las secreciones
aéreas. y obstrucciones del
tracto respiratorio para
mantener las vías
aéreas permeables.
CASO CLÍNICO 28
Paciente con demencia vascular de varios años de evolución, con pérdida total de la
independencia funcional, postrada en cama desde hace aproximadamente 3 años, al
cuidado permanente de 2 de sus hijas, portadora además de miocardiopatía dilatada,
cumpliendo tratamiento en la actualidad con Digoxina, Furosemida, Enalapril, AAS y baso
activos cerebrales. Desde hace 10 días presenta dificultad para deglutir los alimentos,
presentando accesos de tos hemetizante (tos acompañado con vómitos) durante las
ingestas, y desde hace 48 hs., fiebre, dificultad respiratoria progresiva, somnolencia
permanente y expectoración mucopurulenta fétida
DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETA DEFINICION
SIGNIFICATIVOS
Dificultad para 11 2 Deterioro de la Lesión en los labios,
deglutir los integridad de la tejidos blandos,
alimentos mucosa oral cavidad oral y/o
orofarínge
Fiebre 11 2 Termorregulación Fluctuaciones de la
ineficaz temperatura entre
hipotermia y la
hipertermia
Dificultad 3 4 Deterioro del Exceso o déficit en la
respiratoria intercambio de oxigenación y/o
progresiva gases eliminación de dióxido
de carbono en la
membrana alveolar-
capilar
Somnolencia 4 1 Insomnio Trastornos de la
permanente cantidad y calidad del
sueño que deteriora el
funcionamiento
Mucopurulenta 11 2 Limpieza ineficaz Incapacidad para
fétida de las vías aéreas eliminar las
secreciones y
obstrucciones del
tracto respiratorio para
mantener las vías
aéreas permeables
CASO CLÍNICO 29
María, es una paciente de 61 años, de etnia gitana. Vive en Linares con su marido, de 66
años, con el que lleva casada casi medio siglo. Él está jubilado desde hace dos años. Tiene
4 hijas, todas casadas y con residencia en Linares, dos de ellas muy próximas a su
domicilio. Con todas mantiene buenas relaciones y se preocupan por la enfermedad de su
madre. Siempre acude a consulta de reumatología con alguna de sus hijas. María, es
hipertensa en tratamiento farmacológico y diagnosticada desde julio de 2009 de una artritis
reumatoide. Desde su diagnóstico por las lesiones articulares que ya presentaba, inició
tratamiento con FAME tradicionales (vía oral), pero en los últimos meses la enfermedad
está más activa, manifestando dolor y tumefacción en múltiples articulaciones. En su última
revisión en la consulta de Reumatología, dado el empeoramiento de su estado, su
reumatóloga referente, inicia protocolo para administración de terapia biológica (analítica
de serologías, radiografías de tórax y mantoux y booster). A su vez, se cursa petición de
Interconsulta al servicio de Medicina Preventiva, con el fin de iniciar el protocolo de
vacunación específica, previo al inicio de la terapia biológica. Le informa a la paciente del
tratamiento a seguir, así como que debe firmar el consentimiento informado. Su caso es
llevado a sesión clínica de reumatología para su aprobación.

DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETA DEFINICION

SIGNIFICATIVOS
Dolor 12 1 Dolor agudo Experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociado con daño tisular
real o potencial, o descrita
en términos de dicho daño
(asociación internacional);
de inicio repentino o lento de
cualquier intensidad de leve
y grave con un final
anticipado o predecible, y
con una duración de menor
de 3 meses
Hipertensa 4 4 Disminución La cantidad de sangre
del gasto bombeada por el corazón es
cardiaco inadecuada para satisfacer
las demandas metabólicas
del cuerpo
CASO CLÍNICO 30
Paciente femenina de 28 años quien ingresa con cuadro clínico de 8 días de evolución
consistente en cefalea hemicraneana (enumerada por numerosas crisis de dolor) derecha
de intensidad 7/10, la cual progresivamente se generaliza hasta convertirse en global, a la
cual se asocia a visión borrosa, dolor ocular derecho, náuseas, emesis en una ocasión y
fotofobia. Además refiere que desde hace cuatro días presenta ptosis palpebral progresiva
y diplopía. El día de la consulta refiere haber sentido sensación de halanazo N “como si
algo se me rompiera”, a lo cual se asoció cefalea de una intensidad diferente a la
anteriormente presentada.

DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETA DEFINICION

SIGNIFICATIVOS
Náuseas 12 1 Nauseas Sensación subjetiva y
desagradable en la parte
superior de la garganta y el
estómago que puede o no
dar lugar a vómitos
Dolor ocular 12 1 Dolor ayudo Experiencia sensorial y
derecho emocional desagradable
asociado con daño tisular
real o potencial, o descrita
en términos de dicho daño
(asociación internacional);
de inicio repentino o lento de
cualquier intensidad de leve
y grave con un final
anticipado o predecible, y
con una duración de menor
de 3 meses
Emesis en una 3 2 Motilidad Aumento, disminución,
ocasión gastrointestinal ineficacia o falta de actividad
disfuncional peristáltica en el sistema
gastrointestinal

Fotofobia 9 2 Temor Respuestas de la

percepción de una
amenazas que se reconoce
conscientemente como un
peligro
 CASO CLÍNICO 31
Varón de 81 años natural y procedente de Huancayo que ingresó a nuestro hospital
con historia de 2 meses de evolución caracterizada por disnea progresiva, aumento
de volumen en miembros inferiores y orina espumosa. Dos semanas antes del
ingreso la disnea progresó de grandes a moderados esfuerzos y se agregaron
roncantes, sibilancias y edema de miembros inferiores. No había presentado disnea
paroxística nocturna, palpitaciones, dolor precordial, síncope o disminución de
volumen urinario. Por estas molestias acudió al consultorio externo de neumología.
El examen físico en esa consulta mostró una presión arterial en 100/60 mm Hg,
frecuencia respiratoria en 24 por minuto, frecuencia cardiaca en 90 por minuto,
estaba afebril, se encontró subcrépitos en bases bilateral y sibilancias en el
examen de pulmones, había ingurgitación yugular y edema que dejaba fóvea en
miembros inferiores

DATOS DOMINIO CLASE ETIQUETA DEFINICION

SIGNIFICATIVO
Presentado 4 4 Disminución La cantidad de sangre bombeada por el
disnea del gasto corazón es inadecuada para satisfacer
paroxística cardiaco las demandas metabólicas del cuerpo
nocturna
Orina espumosa 3 1 Deterioro de Disfunción en la eliminación urinaria
la eliminación
urinaria
Una presión 2 5 Déficit de Disminución de líquidos extravascular,
arterial en volumen de intersticial y/o intracelular. Se refiere a la
100/60 mm Hg líquidos deshidratación o perdida solo de agua,
sin cambio en el nivel de sodio.
Palpitaciones 4 4 Disminución La cantidad de sangre bombeada por el
del gasto corazón es inadecuada para satisfacer
cardiaco las demandas metabólicas del cuerpo
Frecuencia 11 2 Limpieza Incapacidad para eliminar la secreciones
respiratoria en ineficaz de y obstrucciones del tracto respiratorio
24 por minuto las vías para mantener las vías aéreas
aéreas permeables
Dolor precordial 12 1 Dolor ayudo Experiencia sensorial y emocional
desagradable asociado con daño tisular
real o potencial, o descrita en términos de
dicho daño (asociación internacional); de
inicio repentino o lento de cualquier
intensidad de leve y grave con un final
anticipado o predecible, y con una
duración de menor de 3 meses