INDICATIONS PARTICULIÈRES POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADMISSION

Les indications ci-dessous renvoient aux sections numérotées du formulaire. Il est important de bien lire chacune de ces indications
avant de répondre aux questions.

Consultez le tableau de la section III du présent Guide de l’admission pour vous assurer que le ou les programmes choisis acceptent
Section 1
de nouveaux candidats à la session demandée.

Section 4 Si vous connaissez votre numéro de dossier étudiant à l’Université Laval, veuillez l’indiquer.

Section 5 La candidate québécoise mariée avant le 2 avril 1981 désirant conserver l’usage du nom de son conjoint doit répondre à cette
question de la façon suivante : son nom de famille, suivi du nom de famille de son conjoint. Pour toutes les autres candidates,
utiliser seulement le nom de famille à la naissance.

Section 7 Indiquez la première langue apprise et encore comprise.

Section 8 Indiquez la langue le plus souvent parlée à votre domicile actuel.

Section 11 Il peut arriver que certaines places dans des programmes contingentés soient réservées pour des candidats autochtones du
Canada.

Section 13 Le statut citoyen canadien ne peut être indiqué que par le candidat qui possède le certificat, l’attestation ou la carte de citoyenneté
canadienne.

Le statut résident permanent ou immigrant reçu ne peut être indiqué que par le candidat qui possède déjà la Fiche relative au
droit d’établissement (IMM 1000 ou IMM 5292) ou la carte de résidence permanente ; une copie du Certificat d’acceptation du
Québec doit accompagner la demande d’admission s’il y a lieu.

Le statut permis de séjour pour études est indiqué par les autres candidats non canadiens ou non résidents permanents.

Section 15 Vous devez répondre oui à cette question si vous suivez présentement ou si vous avez déjà suivi :
• un programme d’étude régulier ;
• des cours compensateurs ;
• des cours à titre d’étudiant libre ou d’auditeur ;
• des cours de Laval hors campus ;
• des cours de l’enseignement à distance (par correspondance, télévisés ou sur Internet).

Section 17 Le candidat qui veut faire valoir son expérience de travail doit joindre un curriculum vitae; il peut être exigé pour l’admission à
certains programmes (voir le tableau de la section III du présent Guide de l’admission).

Répondez à cette question de la façon suivante :

Section 19
• inscrivez d’abord le code du type de programme (baccalauréat disciplinaire : type 10 ; baccalauréat sur mesure : type 31 ;
• baccalauréat intégré : type 32 ; diplôme : type 80 ; certificat : type 40 ou 44 ; microprogramme : type 50)
• inscrivez ensuite le code descriptif et le nom du programme choisi (s’il s’agit d’un baccalauréat multidisciplinaire, vous devez
obligatoirement inscrire au moins deux composantes).
Il n’est pas obligatoire d’indiquer un deuxième choix de programme. Si vous le faites, vos deux choix seront traités simultanément.

Sections 24, 25 Veuillez apposer votre signature ainsi que la date aux deux endroits indiqués (le formulaire de déclaration d’opposition est à la fin du
Guide de l’admission).

BR-600-A(12-09)
 Pavillon Jean-Charles-Bonenfant 418 656-3080
2345, allée des Bibliothèques Télécopieur : 418 656-5216
Local 2440 reg@reg.ulaval.ca DEMANDE D’ADMISSION À UN PROGRAMME
Québec (Québec) G1V 0A6 www.reg.ulaval.ca
BUREAU DU REGISTRAIRE CANADA

Session visée par cette demande (UNE SEULE SESSION) SEXE DATE DE NAISSANCE NO DE DOSSIER SECTEUR
1 HIVER 20 ÉTÉ 20 AUTOMNE 20
2 masc. fém. 3 année mois jour 4
CODE PERMANENT DU MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION DU QUÉBEC
IDENTIFICATION ET ADRESSE COMPLÈTE DU CANDIDAT (EN LETTRES MOULÉES)
6
nom prénom
LANGUE MATERNELLE
numéro, rue, appartement ou boîte postale 7 1 français 2 anglais 3 autre
5
municipalité - ville et province LANGUE D’USAGE
8 1 français 2 anglais 3 autre
état - pays code postal
NOM DU PÈRE PRÉNOM DU PÈRE

9 NOM DE LA MÈRE À LA NAISSANCE PRÉNOM DE LA MÈRE

RÉSERVÉ À
L’ADMINISTRATION
TÉLÉPHONE (DOMICILE) TÉLÉPHONE (TRAVAIL) POSTE

DC
10 TÉLÉCOPIEUR ADRESSE ÉLECTRONIQUE

DNC
12
QUESTION FACULTATIVE LIEU DE NAISSANCE STATUT-PIÈCES
11 Vous identifiez-vous comme autochtone du Canada ? oui
Province / état pays 52
H
Citoyenneté 2 Résidence permanente/immigrant reçu
13
STATUT AU
E CANADA 1
canadienne 3 Permis de séjour pour études CITOYENNETÉ SI DIFFÉRENTE DE CANADIENNE
Q AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT UNE DEMANDE D’ADMISSION À L’UNIVERSITÉ LAVAL ? CITOYENNETÉ

14 oui non si oui automne

année
hiver
année
été
année 53 pays
R
SI VOUS AVEZ DÉJÀ ÉTUDIÉ AU QUÉBEC
G 15 Avez-vous déjà étudié à l’Université Laval ? oui non 16 DEC OBTENU DEC À OBTENIR DEC NE SERA PAS OBTENU

C
17 Avez-vous déjà interrompu vos études ? oui non Si oui, quelle est la durée totale de l’interruption an (s)
X ÉTUDES POURSUIVIES PRÉSENTEMENT ET ANTÉRIEUREMENT - Commencez par le dernier établissement fréquenté. 54 COLLÈGE
nom de l’établissement programme suivi année(s) de fréquentation diplôme obtenu ou niveau atteint
Y 18 de à

D de à
TYPE DE
CHOIX CODE(S) DESCRIPTIF(S) NOM DU PROGRAMME ET, S’IL Y A LIEU, NOM DES COMPOSANTES
PROGRAMME 55 SVAC 56 GROUPE
TYPE
Z
1er
CHOIX 57 FRAIS
À
RVÉ
19 RÉSE TRATION
30 $ C M

NIS
’ADMI
TYPE 42 $ A US

2e
L autre $
CHOIX
58 NUMÉRO
DI

1 RÉSERVÉ AUX CANDIDATS DES PROGRAMMES DES 2e ET 3e CYCLES

Avez-vous une expérience pertinente
2
20 dans le domaine de la publication ?
oui non Si oui, donnez les détails sur une feuille séparée.

RECOMMANDATIONS : NOM ET ADRESSE DE TROIS RÉPONDANTS NO DE TÉLÉPHONE

3
21
4

5
NATURE DU TRAVAIL PROJETÉ

6 Quel domaine de recherche particulier vous intéresse ?

22 Un membre du corps professoral de l’Université Laval a-t-il
7 accepté de diriger vos recherches ? oui non Si oui, veuillez l’identifier :

RENSEIGNEMENTS SUR LES BOURSES D’ÉTUDES ET DE RECHERCHE

8
23 - AVEZ-VOUS OBTENU UNE BOURSE ? oui non Si oui, de quel organisme :

9 - COMPTEZ-VOUS EN OBTENIR UNE ? oui non Si oui, de quel organisme :

24 POUR TOUS LES CANDIDATS 25 POUR LES CANDIDATS DU QUÉBEC SEULEMENT

– J’affirme qu’au meilleur de ma connaissance, les renseignements donnés ci-dessus sont exacts. —
J’accepte je refuse (ci-joint ma déclaration d’opposition), en vertu de la Loi sur l’accès
aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, que des
renseignements me concernant soient transférés aux parties identifiées dans le “ Guide de l’admission “.
J’autorise le ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles à transmettre à l’Université Laval
confirmation de la délivrance d’un certificat d’acceptation du Québec à mon nom.
Date Signature
J’autorise les établissements d’enseignement que j’ai fréquentés, ainsi que le ministère de l’Éducation, du
Loisir et du Sport (MELS), à communiquer à l’Université Laval, par l’entremise de la Conférence des principaux
et des recteurs des universités du Québec, les renseignements nécessaires à mon admission : établissement
collégial fréquenté, relevés de notes collégiaux, ainsi que les renseignements relatifs à la citoyenneté. Je note
que l’Université Laval transmettra au MELS les renseignements nécessaires à la création, la validation et la
correction, le cas échéant, du code permanent. Enfin, l’Université est appelée à fournir au MELS et à Statistique
Canada des renseignements servant à la compilation de données statistiques.
Date Signature

BR-600-A(01-10)