BRUCELOSIS

Zoonosis endémica en nuestro país (por la ganadería), México y Perú. Afecta animales y se transmite al
hombre por exposición accidental, consumo de lácteos y sus derivados mal procesados (es lo más
frecuente) o carnes crudas (NO es tan frecuente por esta vía, hay pocas brucillas en tejido muscular) e
inhalación de aerosoles.

En todo paciente con síndrome febril después de un viaje a México o Perú, preguntar si consumió quesos
de cabra, de búfalo, etc.

Son cocobacilos gram negativos pleomórficos, aerobios y con pared de lipopolisacáridos (contra ella se
dirigen los anticuerpos). Como son intracelulares, NO podemos hablar de curación microbiológica (sí se
puede mejorar la clínica del paciente, pero no curarlo).

Patogenia

-Vía cutánea (en caso de solución de continuidad), mucocutánea o mucosa: más frecuente en personal de
frigoríficos, mataderos, trabajadores agropecuarios, veterinarios. Esta bacteria se encuentra en leche,
sangre, orina, placenta y fetos abortados de los animles reservorios.
- Vía digestiva: se debe a ingestión de leche o derivados no pasteurizados, carnes saladas o ahumadas
(Brucella resiste esos procedimientos).
- Vía inhalatoria: a través de aerosoles. más común en el personal de laboratorios que manipulan
Brucella.
- Contacto interhumano EXCEPIONAL; se vieron casos por transfusiones y transplantes de médula. Es
rara su transmisión vertical o por la lactancia.

-Al pasar barrera cutánea o mucosa, son fagocitadas por macrófagos, en los cuales la bacteria inhibe la
fusión fagolisosomal. Así es como ingresan al sistema linfático y se multiplican en ganglios regionales.
Desde allí diseminan por vía hemática hacia órganos ricos en SRE: hígado, bazo, MO y ganglios
linfáticos. Otro de sus órganos blanco es el riñón. En estos órganos inducen la formación de granulomas y
se multiplican en células fagocíticas. Además, existen poblaciones de brucellas extracelulares que pueden
producir un estado séptico en infecciones graves.

-La virulencia de las distintas especies es variable. NO tiene exotoxinas su mecanismo de acción es
inhibir a la apoptosis. Su incubación es de 8 a 20 días.

Especies relevantes en Argentina:

B melitensis es la más virulenta, forma abscesos en animales de experimentación. Por lo general afecta a
caprinos y ovinos, sobre todo en el noroeste de Argentina, y especialmente cerca de la cordillera, ya que
ahí predominan las cabras (las familias humildes consumen leche, cuero y carne de cabra y hacen quesos
caseros)
B abortus es de patogenicidad moderada para el ser humano. Afecta bovinos. Al igual que B. Suis
predomina en la zona de Buenos Aires, Santa Fe, Córdoba, Entre Ríos y la Pampa. El límite sería el río
Colorado (la Ley de Aftosa indica que pasando ese límite no se puede llevar carne con hueso del norte al
sur de la Argentina).
B suis: patogenicidad alta o moderada. Lesiones hísticas tienden a la caseosis y supuración. Afecta a
porcinos, liebres, renos. Es la más común en Argentina, ya que para todas las demás especies hay
vacunas.
B canis: sensible a actividad bactericida del suero baja patogenicidad para el ser humano. Afecta a los
perros.

OJO: esto no quiere decir que cada especie sea específica de un grupo de animales. Se describieron casos
de infección bovina por B. Suis, por ejemplo.

Respuesta inmune:

* Humoral: aumento inicial de anticuerpos IgM, q alcanzan máximo nivel al 3er mes y declinan
gradualmente, hasta alcanzar títulos bajos que perduran durante años. El aumento de IgG se produce
luego de la 2da semana y llega al máximo hacia el segundo mes. Los anticuerpos protegen de alguna
manera contra reinfección.
*Celular: al activarse los linfocitos T liberan IL 2, IFNγ, TNFα, que activan a los macrófagos. La
inmunidad celular determina el curso de la infección. Los tejidos responden a la bacteria generando
granulomas. Algunos presentan necrosis central, otros tienen aspecto semejante a la sarcoidosis y curan
con fibrosis y calcificación.

CLINICA
Es una enfermedad que puede presentarse de múltiples formas, tal es así que se la llamó la enfermedad de
las 1000 formas clínicas.

Brucelosis aguda: la forma más común de presentación de brucelosis es como un síndrome febril agudo.

-Incubación 1-3 semanas. 1/3 de los paciente tienen comienzo agudo. Pero también se puede dar en una o
más semanas.

-El inicio de las formas leves, suele asemejarse a un cuadro gripal, pero los síntomas persisten por 1-2
semanas.
En esta fase septicémica aguda, se produce fiebre >38 °C (puede llegar hasta los 40°) con escalofríos,
sudoración profusa, cefalea retroocular o frontooccipital, epistaxis, artromialgias, diarrea o constipación.
Puede haber dolor lumbar, dorsal o abdominal, hiporexia, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos seca
o productiva, parestesias, adenomegalias cervicales y axilares, hepatoesplenomegalia, dispepsia,
exantema morbiliforme, papulonodular o eritema nudoso.

En todo paciente que se presente con nódulos dolorosos en MMII, especialmente de rodilla hacia abajo,
pensar en: brucella, sífilis o enfermedades del colágeno.

La característica que la diferencia de la gripe es que no se autolimita a los 14 días. Si tarda en

diagnosticarse, puede aparecer una fiebre ondulante.
Tienen sudoración profusa con olor a orina de rata. La afectación ósea es la más característica de todas y
se puede presentar en cualquier estadío de la enfermedad ( ver más adelante)
La astenia y el decaimiento psicofísico impiden al paciente llevar un ritmo de vida normal; a esto se le
llama el “síndrome del vago”. Está afectada la atención y la concentración. Puede haber insomnio y
aletargamiento. Se puede acompañar de depresión, trastornos en la esfera sexual.

Las formas graves son excepcionales. Se acompañarán por púrpura, secundaria a trombocitopenia e
ictericia por compromiso hepático y CID.

Las formas recurrentes se deben a recaídas por complicaciones supurativas focales o a reinfección.

LOCALIZACIONES SECUNDARIAS (es decir, aquellas en las que aparece patología si el diagnóstico
se hace tardíamente). Estas formas pueden evolucionar a la curación o a la latencia.

 OSTEOARTICULARES: son las más frecuentes; es el órgano diana preferido. Las

localizaciones más comunes son columna vertebral, articulaciones sacroilíacas y coxofemorales.
Se manifiesta con artralgias, artritis, osteomielitis, espondilitis, tenosinovitis, bursitis.

En orden de frecuencia:

1) Sacroileítis: más frecuente en adultos jóvenes. Se presenta con F° y dolor en región glútea, en
forma de un absceso que fistuliza hacia la piel. Puede llegar a fracturarse el hueso. Es
patognomónica la lisis del ángulo anterosuperior del cuerpo vertebral (“muesca de Pedro Pons”).
Puede haber aplastamiento vertebral.
2) Articulaciones grandes, coxofemorales y rodillas.
Líquido articular revela infiltrado linfocitario, a veces con cultivo adecuado se aísla Brucella.
Puede haber cuadro de artritis reactiva por depósito de complejos inmunes. No provoca
destrucción de tejido.

-Espondilitis: localización esquelética más grave. Afecta más a sexo masculino y edad avanzada.
Se ubica más comúnmente en columna lumbar. Manifiesta con dolor intenso e impotencia
funcional. En muchos casos hay compresión radicular. La compresión medular es poco común,
pero requiere descompresión quirúrgica urgente.
Alteraciones en RX aparecen en 2-3 semanas, las más precoces: estrechamiento del espacio
intervertebral y espondilitis anterior (se observan mejor en incidencia lateral). TC y RM son de
gran utilidad.
Centellografía con Ga 67 es positiva, aunque capta menos radiotrazador que espondilitis piógenas.

 SISTEMA NERVIOSO: poco frecuente. Produce meningitis, encefalitis, mielitis, radiculitis,

neuritis (o combinaciones). Lo más frecuente es la meningoencefalitis. Puede haber parálisis de
pares craneanos (sobre todo los oculomotores causando diploplía y disminución de la agudeza
visual, pero también del octavo par causando hipoacusia). Menos de la mitad presentan rigidez de
nuca. Suele haber neuralgia a nivel del plexo lumbosacro.
 Rara vez hay episodios meningovasculares: accidentes isquémicos transitorios, vasculitis focal,
hemorragias por rotura de aneurismas infecciosos.

LCR: claro, con pleocitosis linfocitaria, glucosa levemente disminuida y recuentos entre 20-300
células/mm3 a predominio de MMN. Es una de las excepciones a la regla “bacteria = LCR
turbio y predominio PMN”, al igual que tuberculosis y que leptospira interrogans.

Con medios de cultivo adecuado es posible aislar al bacilo del LCR.

Tratamiento: con tres drogas como mìnimo y por al menos un año.

 CARDIOVASCULAR: poco frecuentes pero de alta mortalidad. Puede causar una endocarditis
grave. En orden decreciente de virulencia: B. melitensis, suis y abortus. Predomina en edad media
y sexo masculino, afecta 1° a válvula aórtica y luego la mitral. B. melitensis puede causar
abscesos en las válvulas, con ruptura del anillo valvular aórtico.
Generalmente es subagudo. Puede ser agudo, con insuficiencia cardíaca grave por ruptura del
aparato valvular. Se forman grandes vegetaciones con embolizaciones frecuentes. Tto antibiótico
no es eficaz, considerar cirugía. Otros trastornos cardiovasculares: miocarditis, pericarditis,
aortitis.

 HEPÁTICA: localización frecuente. Grados leves-moderados de citólisis hepatocitaria

necrosis. Aumenta la FAL (porque forma granulomas que ocupan espacio) y las transaminasas al
doble o triple pero con bilirrubinemia normal (no se sabe por qué, pero la bilirrubina no se
modifica a menos que haya casos graves con falla hepática).
Formación de granulomas y tendencia a supuración con formación de abscesos o caseosis y
calcificación. La hepatitis puede evolucionar a cirrosis.
Es más frecuente con B suis, y secundariamente con abortus. B melitensis causa hepatitis difusa y
granulomas pequeños.
La ictericia e insuficiencia hepática aparecen en cuadros de Sspsis grave o falla multiorgánica.
Diagnóstico de certeza: biopsia hepática.

 ESPLÉNICA: en agudo: esplenomegalia homogénea. Puede haber abscesos, que pueden

calcificarse (> 1 cm), con aspecto de escarapela. Hacer dx diferencial con histoplasmosis o TBC
(< 1cm).
En cronicidad: bazo puede adquirir dimensiones importantes y aumentar hemocatéresis, lo que
puede dar pancitopenia (es decir, hay hiperesplenismo). Es necesaria la esplenectomía o drenaje
quirúrgico en abscesos que no responden a ATB.

 UROGENITAL: poco frecuente. Lo más común es la orquiepididimitis unilateral. Puede

evolucionar a atrofia testicular. Si es bilateral →esterilidad. La prostatitis es muy rara. Puede
causar una pielonefritis crónica es común en esos casos el error diagnóstico con tuberculosis
porque se lo trata con rifampicina y mejora, pero si al año recidiva (a veces hasta con fístulas en la
piel) hay que pensar en brucella.
En vagina produce hidrocele (x inflamación de la túnica vaginal). Escaso riesgo de aborto porque
la placenta carece de un carbohidrato que estimula el crecimiento de las brucellas. En cambio, en
 los animales es MUY frecuente que produzca aborto (todas las especies de brucella), se cree que
por la afinidad de esta bacteria por las hormonas de los animales preñados.

Infección renal: pielonefritis, nefritis intersticial, proteinuria, hematuria, piuria. B suis da

granulomas caseosos supurativos con extensión perirrenal y retroperitoneal.

 RESPIRATORIO: poco frecuente. Se presenta como neumonía lobar con adenopatía uni o
bilateral. Síntomas similares a TBC o asma bronquial Es difícil de aislar al bacilo en esputo o
BAL.
RX tórax: opacidades de tipo alveolar, segmentario o lobular, nódulos únicos o múltiples,
adenomegalias hiliares, imágenes cavitadas y derrame pleural.

 HEMÁTICAS: Anemia leve con leucopenia o leucocitos normales. En ciertos casos hay
trombocitopenia moderada.

Brucelosis crónica

-Aquellos pacientes que continúan sintomáticos por un período mayor a 2-12 meses (depende el autor,
pero por lo general el límite es un año).

La brucelosis puede presentarse en una forma aguda o pasar inadvertida o con síntomas leve, resulta
difícil situar el límite entre lo agudo y lo crónico. Pero serían casos de brucelosis crónica aquellos
pacientes con clínica poco definida y sin datos bacteriológicos o serológicos de actividad. Más importante
que la cronicidad es si la enfermedad está activa o no.

Las reinfecciones se dan en personas que están continuamente expuestas, y la clínica es más leve que la
primoinfección.
También hay reacciones de hipersensibilidad a los antígenos de Brucella, por exposición reiterada.

Infección x cepas vaccinales: inoculación accidental percutánea, conjuntival de la cepa 19 (atenuada) de

B abortus, destinada a animales.
Reacciones locales pocas horas después de la inoculación: dolor intenso, edema, evolución a la necrosis
con formación de escara en el sitio de entrada.

COMPLICACIONES: Ruptura de aneurisma infeccioso, compresión medular por absceso paravertebral o

aplastamiento vertebral, tromboembolismo o insuficiencia cardíaca x localización endocárdica.
En general tiene buen pronóstico. En la mayoría de los casos se autolimita a 3-4 semanas. Es grave
cuando asienta en SNC y corazón.
DIAGNÓSTICO

-Anamnesis exhaustiva para evaluar epidemiología eso es lo más importante!!! + clínica + serología.

-Confirmación por métodos directos: aislamiento bacteriológico. De sangre, MO, LCR, líquido
sinovial, tejidos.

Hemocultivos, elección en período agudo (durante los picos febriles, tres muestras).
Sistemas de cultivo sistematizados (BACTEC x ej) reducen el tiempo de aislamiento.

AVISAR AL LABORATORIO QUE SE SOSPECHA UNA BRUCELOSIS (por bioseguridad y porque

es de difícil cultivo y lento, es un “germen fastidioso”).

Cultivo de MO se hará en caso de sospecha de enfermedad con hemocultivos negativos. Otras muestras
útiles: biopsia hepática, ganglio, LCR, liquido peritoneal, liquido sinovial y pus de abscesos.

Serología: el doctor dijo simplemente que sepamos “que se pide perfil para brucelosis”

Primero se piden pruebas de screening → prueba de aglutinación en placa (Ray Huddleson), Rosa de
Bengala y BP?

Si dan positivas, pruebas confirmatorias como CELISA, Wright o aglutinación en tubo, y fijación del
complemento.

-Métodos indirectos: Tener en cuenta que las IgM aparecen precozmente (1° semana) y desaparecen por
lo general en 2 meses pero incluso pueden estar aumentada por un año. En cambio, IgG e IgA empiezan a
manifestarse a las 2 semanas y quedan por 2-3 años o de por vida. En la fase aguda también está presente
la IgE.

Para evaluar serología hay que pedir el “perfil de brucella”, que incluye:

1) La prueba de aglutinación en placa (Ray Huddleson): detecta anticuerpos contra LPS de la

membrana externa de Brucella por lo general con el método de aglutinación en placa. Pueden aparecer
falsos positivos en pacientes con Yersinia, tularemia, cólera, y Salmonella.
Se utilizan antígenos de B abortus: títulos de Ac 1/100 son muy sugestivos de infección activa. Es muy
sensible y poco específica por eso es la que se usa en los bancos de sangre; si da positivo, esa sangre se
desecha.
2) La prueba de aglutinación en tubo con 2-mercaptoetanol permite medir específicamente la
actividad de IgG (se hace desaparecer a la igM) Los títulos de 1/50 o más son idicativos de infección
activa.
3) ELISA de competencia: cuantifica Ig. ELISA es más sensible que aglutinación en tubo.
4) Fijación del complemento: no se hace en todos lados.
5) ELISA especial, para detectar anticuerpos anti proteína citoplasmática (VPA): es más específica.
Diferencia infecciones activas de las inactivas. No tiene reacciones cruzadas. En clase igualmente dijo
que se vio que en realidad es negativa en pacientes con enfermedad crónica
6) Prueba de rosa de bengala: detecta anticuerpos anti IgG.
Prueba de Coombs antibrucela detecta anticuerpos no aglutinantes (cuando la enf lleva meses de
evolución, desaparecen los anticuerpos aglutinantes). Es una prueba complementaria, que sirve cuando la
enfermedad tiene una antigüedad de más de 4 meses de evolución.
OJO con los resultados, hay que saber interpretarlos si el paciente está asintomático y estas pruebas le
dan positivas, no hace falta tratar.

Diagnósticos diferenciales

Forma aguda: Fiebre Tifoidea, Leptospirosis, Mononucleosis Infecciosas, Citomegalovirus,

Toxoplasmosis, Hepatits B, Paludismo, LES.
Formas subagudas o localizaciones secundarias: TBC, leishmaniasis visceral, osteomielitis crónica,
enfermedad linfo o mieloproliferativa.

TRATAMIENTO

DOXICICLINA + RIFAMPICINA (ya que penetra bien en abscesos y granulomas), VO por 45 días.

Doxiciclina más aminoglucósidos (estrepto o genta por 14 a 21 días). Este último se asoció a menos
recaídas, pero incluye un inyectable, por lo cual no siempre se acepta.

En embarazadas se puede usar rifampicina (en clase dijo que se usa con TMS y leucovorina, pero en el
libro dice sólo rifa) por 45 días. En menores de ocho años también, rifa y TMS.

-Recordar: al inicio del tto alrededor de 25% de los px tienen aumento de F° y de síntomas generales. Este
efecto es por lisis bacteriana masiva. Puede requerir corticoides.

- En neurobrucelosis: RIFAMPICINA + TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL = buena llegada a

SNC.
-En infección endocárdica: 3-4 ATB por varios meses: TETRACICLINA, ESTREPTO O
GENTAMICINA, Y RIFAMPICINA + SMX/TMP. Igual, casi siempre requiere el reemplazo valvular.
- En meningoencefaliitis y osteomielitis: cefriaxona 2g/día.
PROFILAXIS

-Control de los reservorios animales. Vacunación: con una cepa atenuada de brucella abortus C19. Es
para vacas. Sólo para las hembras entre 3 y 8 meses, para que tengan los anticuerpos a la hora de
preñarse. Es obligatoria en Argentina.
También existe una vacuna con brucella melitensis REV-1 para vacunar cabras en el oeste de Argentina.
En medio oriente no vacunan a los animales (se consideran sangrados) mayor riesgo de abortos en
seres humanos.

-Pasteurización de la leche y control de las reses para el consumo. Cocinar bien las carnes.
-Desinfección de instalaciones de faena en mataderos: usar solución de Cloramina 5% o soda cáustica 8-
10%. Hervir x 30´el instrumental de faena, en soda cáustica 2%.
-Desinfectar ropa y manos con cloramina.

En caso de exposición, debe hacerse quimioprofilaxis con doxiciclina y rifamipicina durante 21

días.