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ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO RECEM NASCIDO

1) IDENTIFICAÇÃO: NOME do RN de ____________ ( nome da mãe )


a. IDADE: RN com _______ horas de vida /// tipo parto
b. Classificação do RN ( AIG / PIG / GIG)
c. IDADE GESTACIONAL: ____ SEMANAS _______ DIAS
d. Mãe natural e residente de qual cidade

2) HDA ( HISTORIA DA DOENÇA ATUAL ) do RN :anotar qualquer alteração e/ou intercorrências


ocorrida desde o nascimento até agora /// encontra-se internado ? qual motivo da internação ? usando qual
medicação ?
SE o RN estiver internado colocar a causa da internação, quantos dias internado ? Qual medicação usada
EX : ICTERICIA : QUAL A ETILOGIA? QUANTOS DIAS FOTOTERAPIA? GS DA MÃE E RN RN :
grupo sanguíneo ( coombs direto , quando houver )
PREMATURIDADE : GANHO PONDERAL SATISFATORIO OU INSSTISFATORIO ( GR/DIA)
SIFILIS : CAUSA? EXAMES? DIAS DE ATB? QUAL ATB ? Como RN se encontra hoje ( se febre OU
NÃO, SE AFEBRIL QUANTOS DIAS ) , eliminações, mantendo boa sucção seio materno ).
E COMO ESTÁ HOJE ? MICCÇÃO ( em 24 horas ) E EVACUAÇÕES PRESERVADAS ( em 24 horas )

3) ANTESCENTES OBSTETRICOS E OU HISTORIA GESTACIONAL )


a. Pré-natal: mãe ____ anos / _____consultas / anotar intercorrências se abortos anotar causa e
gestações anteriores )
b. anotar intercorrências durante a gestação
c. ( ex: ITU SE USOU ATB , QUAL ? QUANTOS DIAS ? CONTROLE DE CURA ?
d. HAS: QUAL MEDICAÇÃO USOU ,
e. Diabetes Gestacional : TTO CONSERVADOR OU INSULINOTERAPIA ) e em qual período
da gestação , QUANTO GLICEMIA
f. MÃE USOU MEDICAÇÕES DURANTE GESTAÇÃO ? QUAL ? EM QUAL TRIMESTRE ?
g. Tipo Parto ( se cesárea anotar indicação / TBR ( tempo de bolsa rota ) ____ horas // APGAR --
-/----- // PÉLVICO OU CEFALICO
h. MÃE : GRUPO SANGUINEO ( Coombs Indireto se tiver ) / VDRL ( da admissão ) / ANTI-
HIV / HBsAg ( data do ultimo exame )
i. RN : grupo sanguíneo ( coombs direto , quando houver )

4) HISTORIA ALIMENTAR : FEZ USO DE LEITE MATERNO EXCLUSIVO ? USA FÓRMULA ?


QUAIS OS DIAS QUE USOU FORMULA E QUAL A QUANTIDADE
5) VACINAÇÃO : EM DIA E COM COMPROVAÇÃO - AO NASCER BCG E HEPATITE B ,
REALIZAOD NA MATERNIDADE ? AVALIAR CARTÃO DE VACINA

6) ELIMINAÇÕES : MICCÇÃO ( em 24 horas ) E EVACUAÇÕES PRESERVADAS ( em 24 horas )

7) DNPM ( DESENVOLVIMENTO E PSICOMOTOR) – ADEQUADO PARA IDADE ? AVALIA DOS


REFELXOS PRIMITIVOS DO RN ( PODE COLOCAR NO FINAL DO EXAME FISICO )
8) HISTORIA FAMILIAR : MÃE RESIDENTE E NATURAL DE QUAL CIDADE HISTORIA ,
PORTADORA DE ALGUMA DOENÇA ATES DA GESATÇÃO ? PAIS CO-SANGUINEOS ? PAI
COM ALGUMA DOENÇA ? IRMÃOS COM ALGUMA PATOLOGIA ? DOENÇAS GRAVES NA
FAMILIA ( TIPO CANCER , HIPERTENSÃO ARTERIAL , DIABETES MELLITUS, DOENÇA
RENAL CRÔNICA )
9) HISTORIA SOCIAL : RESIDE EM CASA DE ALVENARIA? QUANTOS FAMILIARE? QUANTOS
CÔMODOS? REDE DE ESGOTO ? FAZ USO DE QUAL TIPO DE AGUA ? TABAGISMO E OU
ETILISMO ? CONTATO COM ANIMAIS ?

10) DADOS NASCIMENTO : PESO = _______ gramas / ESTATURA = ______ CM /


PC : ______ CM /
11) ANTROPOMETRIA : PESO HOJE :____gr // PESO ANTERIOR_____ gr //
GANHO PONDERAL : ___- GR/DIA
EXAME FÍSICO COMPLETO DO RN

# Ectoscopia : Rn encontra-se ativo, reativo, hidratado, corado , anictérico , eupneico,


acianótico . Fácies (atípica OU sindrômica). Posição de semi-flexão . Choro forte.
# Pele e anexos : observar e anotar presença de palidez/pletora , cianose (ao esforço
–durante mamadas /ao chorar ), manchas ( mongólicas, hiper/hipocrômicas, Cor do
Arlequim ), hemangiomas (maculares/cavernosos), icterícia ( definir Zonas de Kramer e
intensidade por +/4+), equimoses, hematomas, eritema tóxico, pústulas , nevus e
qualquer outra anormalidade, presença de lanugem , presença e aspecto das unhas
# CRÂNIO : normocéfalo (?), fontanela anterior / posterior normotensa (?) palpável há
----- polpas digitais. Observar presença de bossa serosanguinolenta , céfalo-hematoma,
acalvagamento de suturas ou deformidades e anotar. Implantação de cabelos ( aplasia
cutânea congênita ? ), lesões de couro cabeludo e anotar qualquer alteração .
# OLHOS : esclera ( ictéricas, hemorrágicas), estrabismo, glaucoma, hemorragias
conjutivais , conjuntivite ...
# NARIZ : atípico. Presença de rinorréia , nariz em sela , millium sebáceo, etc
# ORELHAS: normoimplantadas ( implantação baixa? ) conduto auditivo externo
pérvio, presença de apêndices ( pendúnculos) cutâneos, etc
#OROFARINGE : observar presença de fenda palatina, lábio leporino, dentes decíduos,
pérolas de Epstein e anotar
#PESCOÇO : mobilidade ativa e passiva presentes. Auscência ou presença de massas
palpáveis ( torcicolo congênito, tumores, massa, cisto braquial, pescoço alado ,
higroma cístico, bócio congênito ) e anotar
#TÓRAX : inspeção ( abaulamentos, mamilo supra-numerários, espaço intermamilar
amplo com tórax em forma de escudo ( S. Turner ), deformidades, ausculta cardíaca e
respiratória com anotações das frequências cardíacas e respiratórias ( em 1 minuto)
RCR 2T BNF SEM SOPROS FC:____ bat/ min
MV SEM RA , ausência de esforço respiratório FR: ____ irpm/min .
Palpar Clavículas ( íntegras / fraturas ? ) , inspeção das mamas ( hipertrofia, hiperemia,
etc ). Observar presença de esforço respiratório e/ou gemência
# ABDOME: palpação ( pesquisar visceromegalias ), sem distenção (?) e ausculta.
Observar se há hérnias ( umbilical/inguinais), abaulamentos, retrações ou alguma
anomalia. Examinar coto umbilical ( com álcool a 70%) e observar a saída de secreção
ou hiperemia e anotar .
#MEMBROS: pesquisar manobra de Ortolagni, Barlow , edemas, deformidades, (
polidactilia, sindactilia, pé torto congênito, encurtamento, paralisias, etc), prega
palmar única e anotar , pulsos femurais presentes, pulsos periféricos ausentes e ou
presentes
#GENITÁLIA: anotar sexo e pesquisar anomalias (hermafroditismo/ambígua)
#MASCULINA : presença dos testículos palpáveis, bilateralmente , em bolsa escrotal
avaliando e consistência ( torção /tumor), hidrocele , epispádia, hipospádia , etc .
# FEMININA : extrofias/sinéquias de pequenos lábios , hímem perfurado, leucorréia
fisiológica ?, sangramentos, cistos, hipertrofia de clitóris, anomalias anorretais
# ÂNUS: evacuação presente ( em 24 horas) – perfurado.
# REFLEXOS: pesquisar e anotar reflexos primitivos ( sucção , procura ou busca, ,
Moro, preensão palmo-plantar, marcha reflexa , esgrimista (tônico cervical
assimétrico)
# REFLEXO VERMELHO : anotar se normal ou alterado