ESTUDIO SOCIOECONOMICO

I. DATOS GENERALES
Fecha: ______________________ Tel: _________________
Nombre del Aspirante: ______________ ______________________________________________
Edad: ___________________Lugar de Procedencia: ____________________________________
_______________________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
Nombre de Padre o Responsable (a): _________________________________________________

II. VIVIENDA
¿De cuántos cuartos dispone su hogar? ______y cuántos utiliza para dormitorio_______________

Su vivienda es: Techo: Pared: Piso:

Propia Terraza Block Tierra
Prestada Lámina Adobe Cemento
Cedida Teja Madera Cerámico
Alquilada Otro Otro Otro

¿Su hogar cuenta con?

Letrina Inodoro lavable No tiene
Agua potable Pozo Otro Especifique ____________
Luz Drenaje Internet Cable
Sistema de agua caliente Calienta el agua
¿Material con el que cocina?
Leña Gas Otro Especifique_________________

III. ECONOMIA
Quienes trabajan para proveer en el hogar:
No. Nombre Parentesco Ingreso económico

¿Cuenta con algún negocio? Si No Especifique ___________________

¿Cuánto genera mensualmente? _______________________________________

IV. HOGAR
¿Quienes integran su familia?
¿Trabaja por
cuenta propia,
Nombre Edad Estado Parentesco Escolaridad Ocupación privada, pública,
Civil local o sin local?

No. de familias que viven en su hogar ________

¿Los menores de 7 a 12 años estudian? Si No Ya no hay menores en casa

1
Algún familiar consume:
Bebidas alcohólicas Tabaco Algún estupefaciente Ninguno

V. SALUD
¿Cuántas veces come al día y que alimentos consume? __________________________________
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Observaciones: __________________________________________________________________
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Recomendaciones:________________________________________________________________
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Manifiesto bajo protesta de decir verdad, que la información brindada en este formato es verdadera
y estoy de acuerdo a que se compruebe la veracidad de esta información.

f._____________________________
Padre, Madre o Responsable