Expediente clínico

Historia clínica
 Interrogatorio  fecha de identificación, AHF, APP, APNP, padecimiento actual e interrogatorio por
aparatos y sistemas.
 Exploración física habitus exterior, signos vitales (FC, FR, T°, TA), peso, talla. Datos de cabeza, cuello,
torax, abd, miembros, genitales etc.
 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
 Diagnósticos o problemas clínicos
 Pronóstico
 Indicación terapéutica

Nota de evolución
 Evolución y actualización del cuadro clínico
 Signos vitales
 Resultados relevantes de estudios solicitados previamente
 Diagnósticos o problemas clínicos
 Pronóstico
 Tratamiento e indicaciones médicas medicamentos señalar dosis, vía de administración y periodicidad.

Nota de interconsulta
 Criterios diagnósticos
 Plan de estudios
 Sugerencias diagnósticas y tratamiento
 Nota médica inicial fecha y hora, SV, motivo de la atención, resumen de interrogatorio EF y estado
mental, resultados relevantes de estudios previos, dx, tx y pronóstico.

Nota de referencia/traslado
 Establecimiento que envía
 Establecimiento receptor
 Resumen clínico motivo de envío, impresión diagnóstica, terapéutica empleada

NOTAS MÉDICAS DE URGENCIAS

Inicial
 Fecha y hora
 SV
 Motivo de la atención
 Resumen de interrogatorio y exploración física
 Resultados relevantes de estudios solicitados
 Diagnóstico o problema clínico
 Tratamiento y evolución

Nota de evolución
 Evolución y actualización del cuadro clínico
 Signos vitales
 Resultados relevantes de estudios solicitados previamente
 Diagnósticos o problemas clínicos
 Pronóstico
 Tratamiento e indicaciones médicas medicamentos señalar dosis, vía de administración y periodicidad.
  Si se requiere interconsulta por especialista debe quedar por escrito la solicitud del tratante y la nota de
interconsulta del especialista.

NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN.

De ingreso
 SV
 Resumen de interrogatorio, exploración física
 Resultados de estudios
 Tratamiento y pronóstico

Historia clínica
Nota de evolución (se realiza una vez al día)
Nota de referencia/traslado

Nota preoperatoria
 Fecha de la cirugía
 Diagnóstico
 Plan quirúrgico
 Tipo de intervención quirúrgica
 Riesgo quirúrgico
 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
 Pronóstico

Nota preanestésica NOM

Nota postoperatoria
 Diagnóstico preoperatorio
 Operación planeada
 Operación realizada
 Diagnóstico postoperatorio
 Descripción de la técnica quirúrgica
 Hallazgos transoperatorios
 Reporte del conteo de gasas, compresas e instrumental qx
 Incidentes y accidentes
 Cuantificación de sangrado y si hubo transfusiones
 Estudios transoperatorios
 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante
 Estado postquirúrgico inmediat
 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
 Pronóstico
 Envío de piezas o biopsias para examen macroscópico e histopatológico
 Otros hallazgos de importancia
 Nombre completo y firma del cirujano

Nota de egreso
 Fecha de ingreso/egreso
 Motivo de egreso
 Diagnósticos finales
 Resumen de la evolución y el estado actual
 Manejo durante la estancia hospitalaria
  Problemas clínicos pendientes
 Plan de manejo y tratamiento
 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
 Atención a factores de riesgo
 Pronóstico
 En caso de muerte, señalar las causas de acuerdo al certificado de defunción y si se solicita necropsia

Hoja de enfermería
 Habitus exterior
 Gráfica de SV
 Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita
 Procedimientos realizados
 Observaciones

Servicios auxiliares de Dx y Tx
 Fecha y hora del estudio
 Identificación del solicitante
 Estudio solicitado
 Problema clínico en estudio
 Resultados del estudio
 Incidentes y accidentes
 Identificación del personal que realizó el estudio
 Nombre cmpleto y firma de quien informa

OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento informado
 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento
 Nombre, razón o denominación social del establecimiento
 Título del documento
 Lugar y fecha en que se emite
 Acto autorizado
 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto
autorizado, con libertad prescriptiva
 Nombre completo y firma del paciente (si no puede firmar, será familiar más cercano en vínculo que se
encuentre presente)
 Nombre completo y firma del médico
 Nombre completo y firma de dos testigos

Requieren cartas de consentimiento informado

 Ingreso hospitalario
 Procedimientos de cirugía mayor
 Procedimientos que requieren anestesia general o regional
 Salpingoclasia y vasectomía
 Donación de órganos, tejidos y trasplantes
 Investigación clínica en humanos
 Necropsia hospitalaria
 Procedimientos dx y tx considerados por el médico como de alto riesgo
 Cualquier procedimiento que requiera mutilación
Hoja de egreso voluntario
 Nombre y domicilio del establecimiento