ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION DE VEHICULO MENOR TRIMOVIL DE

PASAJEROS

EN EL DEPARTAMENTO DE UCAYALI, PROVINCIA DE PADRE ABAD,

PUESTO DE SALUD ALTO AGUAYTIA – CARACHUPA – ANEXO DE LA
COMUNIDAD NATIVA PUERTO AZUL, SIENDO LAS ………. HORAS DEL DÍA
……. DEL MES DE …………………….DEL AÑO 2019, PRESENTE DENTRO
DE LAS INSTALACIONES DE DICHO PUESTO DE SALUD, LA PERSONA DE
……………………………………………………..(……) IDENTIFICADA CON DNI
Nº………………………., LA MISMA QUIEN SE DESEMPEÑA COMO ………..
………………………. Y LA PERSONA DE …………………………………………
…………………………….. (…….) IDENTIFICADA CON DNI Nº ………………….
EL MIMSO QUIEN SE DESEMPEÑA COMO ……………………………………….,
SIENDO A ESTE ULTIMO A QUIEN MEDIANTE LA PRESENTE SE LE HACE
ENTREGA DE LO SIGUIENTE CONFORME A CONTINUACION SE DETALLA:

- UN (01) VEHICULO TRIMOVIL DE PASAJEROS DE PLACA DE

RODAJE Nº ……………….. MARCA:……………………….. MODELO ….
……………………….COLOR…………………… DE SERIE Nº……………
……………………………….. MOTOR Nº ………………………………EN
BUEN ESTADO DE CONSERVACION Y FUNCIONAMIENTO CON SUS
RESPECTIVOS ACCESORIOS Y AUTOPARTES.
- UNA (01) LLAVE DE CONTACTO PERTENECIENTE AL VEHICULO
MENOR ANTES DESCRITO.
- UNA (01) COPIA DE TARJETA DE IDENTIFICACION VEHICULAR
Nº…………………………….. PERTENECIENTE AL VEHICULO MENOR
ANTES MENCIONADO CONFORME SE NOS FUE ENTREGADO.
- CABE PRECISAR QUE LA PRESENTE ENTREGA SE REALIZA A LA
SOLICITUD VERBAL DE LA PERSONA DE ………………………………..
……………….. QUIEN SE DESEMPEÑA COMO ……………………;
PREVIA COORDINACION VERBAL CON ……………………………
………………………… Y DNI Nº ………………………………..
SIENDO LAS ………. HORAS DEL MISMO DIA, SE DA POR CONCLUIDA LA
PRESENTE ENTREGA, FIRMANDO EN SEÑAL DE CONFORMIDAD LOS
PARTICIPANTES:

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

_______________________________ _______________________