Stările terminale

Noţiunea de stare terminală a apărut de la denumirea latină terminalis – stare a

organismului, care finisează viaţa, stare între viaţă şi moarte.
Stările terminale prezintă procese patologice integrale, care marchează finalizarea vieţii şi
tranziţia de la viaţă la moarte.
Preagonia este o stare terminală a organismului drept consecinţă a hipoxiei şi hipercapniei,
în cadrul căreia au loc dereglări ale funcţiei cortexului, structurilor subcorticale şi ale trunchiului
cerebral caracterizate prin succesiunea proceselor de excitare iniţială şi inhibiţie ulterioară. Mai
întâi apare tahicardia, tahipneea urmate de bradicardie şi bradipnee. Presiunea arterială progresiv
scade până la valori critice (80–60 mm Hg). La începutul perioadei de preagonie apare o
excitaţie motorie reflexă, care, însă, la acţiunea continuă a factorului patogen grăbeşte procesul
de murire.
Agonia este o etapă a muririi organismului caracterizată prin predominarea activităţii
regiunilor bulbare ale creierului. Unul din semnele clinice de bază ale agoniei este respiraţia
terminală (agonală) survenită după pauza terminală şi caracterizată în primul rând prin mişcări
respiratorii rare şi profunde ca rezultat al contracţiilor convulsive ale diafragmului şi a muşchilor
scheletici inspiratori principali şi auxiliari. Aparent respiraţia pare a fi intensificată, însă în
realitate ea este neefectivă şi slăbită. În această perioadă centrul respirator nu reacţionează la
impulsaţiile aferente venite de la receptorii periferici. Pe fundalul "tăcerii bioelectrice" a scoarţei
şi structurilor subcorticale poate apărea o intensificare a activităţii electrice a regiunii caudale a
trunchiului cerebral, a formaţiunii reticulare, ceea ce poate restabili temporar activitatea
bioelectrică a scoarţei, chiar cu revenirea cunoştinţei, însă sub acţiunea continuă a factorilor
tanatogeni are loc încetarea proceselor de reglare bulbară. Agonia se termină cu un ultim inspir
sau cu o ultimă bătaie a cordului şi survine moartea clinică. În cazul opririi bruşte a contracţiilor
cardiace respiraţiile agonale pot fi păstrate încă câteva minute pe fundalul lipsei circulaţiei
sanguine cerebrale.
Moartea clinică. Moartea clinică este o etapă încă reversibilă de murire a organismului, din
care acesta mai poate fi reîntors la viaţă cu păstrarea integrităţii organismului şi valorii sociale a
persoanei. Această perioadă se constată o dată cu oprirea contracţiilor cardiace, respiraţiei
externe sau a ambelor funcţii concomitent. Oricare ar fi cauza nemijlocită a morţii clinice –
stopul cardiac cu sistarea perfuziei pulmonare şi a organelor circulaţiei mari, dar cu păstrarea
ventilaţiei pulmonare, sistarea ventilaţiei pulmonare cu păstrarea hemocirculaţiei sau oprirea
concomitentă a ambelor activităţi – în organism se instalează hipoxia, care şi este factorul
patogenetic principal al procesului de murire.
Principiile patogenetice de resuscitare
Resuscitarea este periodizată în trei stadii : stadiul I – oxigenarea de urgenţă şi menţinerea
elementară a vieţii, stadiul II – menţinerea ulterioară a vieţii şi stadiul III – menţinerea durabilă a
vieţii.
Stadiul I include ventilaţia alveolară artificială (prin orice metodă, de preferinţă prin
intubaţia traheei, insuflarea aerului în gură sau nas), şi menţinerea perfuziei sanguine prin
masajul cordului (direct sau indirect). Masajul extern al cordului poate asigura presiunea arterială
de pic de aproape 100 mm Hg şi debitul cardiac în valori de 10–30% de la normal (minimul
necesar pentru creier).
În stadiul II, după restabilirea circulaţiei sanguine de sine stătătoare, continuă masajul
cardiac şi ventilaţia artificială până la restabilirea pulsului normal şi a presiunii sanguine arteriale
normale. În plus, dacă apare necesitatea, se efectuează infuzii intravenoase de lichide perfuzabile
(restabilesc volemia), se administrează adrenalina (stimulează receptorii alfa- şi beta, măresc re-
zistenţa periferică vasculară, posedă acţiune pozitivă ino- şi batmotropă). Administrarea
bicarbonatului de sodiu urmăreşte lichidarea acidozei tisulare, restabilirea reactivităţii
receptorilor adrenergici la acţiunea adrenalinei.
 În stadiul al III-lea se efectuează terapia intensivă post-reanimaţională orientată spre
restabilirea funcţiilor cerebrale: menţinerea normotenziei, normovolemiei şi perfuziei, a
oxigenării adecvate a sângelui, normotermiei, echilibrului acido-bazic şi onco-osmotic, continuă
terapia cu anestezice, relaxante, anticonvulsive, se efectuează alimentaţia parenterală.

INGRIJIRI PALIATIVE
Definitii
 Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt confruntati cu
problemele asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca scop imbunatatirea calitatii vietii
bolnavilor si a familiilor acestora,prin prevenirea si inlaturarea suferintei.
 Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative.
 Î.P. sunt îngrijiri care ameliorează QOL a pacienţilor şi a familiilor lor, care trebuie să facă faţă
problemelor pe care le ridică o boală evolutivă. Această abordare se referă la prevenirea şi alinarea
suferinţelor, graţie unei identificări precoce, unei evaluări riguroase şi unui tratament eficace al durerii şi al
oricărei alte probleme, fizice, psihosociale şi spirituale.

Îngrijirea Paliativă

 “Studiul şi managementul pacienţilor cu boală activă, progresivă, foarte avansată, în care

prognosticul este limitat şi focalizarea se face pe calitatea vieţii”.
 specialitate medicală relativ nouă, recunoscută formal în România
 arie distinctă de practică derivată din îngrijirea spitalicească
 Hospice –concept originar în Evul Mediu
– conceptul modern (asistenţa pacienţilor cu stare terminală) –
– fundamentat de Dame Cicely Saunders (St Christopher’s Hospice)
 hospice-urile şi îngrijirile paliative s-au dezvoltat împreună, într-o mişcare mondială cu obiective
comune (ex. terapia durerii în cancer).

Beneficiarii

 Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort, limiteaza activitatea
zilnica şi au un prognostic rezervat.
Populatia de pacienti vizata include:
 Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de sustinere a
vietii sau ingrijire de lunga durata pentru realizarea activitatii cotidiene.
 Copii sau adulti cu boala terminala
 Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme severe, leucemii acute,
accidente vasculare) unde vindecarea este un scop realist, dar boala insasi sau tratamentele asociate
aduc cu sine o suferinta semnificativa.
 Copii sau adulti cu boli cronice progresive (cancer, boala vasculara periferica, insuficiente renale
sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice).
 Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata, rezultate in urma unor accidente sau
traumatisme severe.

Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:

1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa. Ea este acordata de personal
medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative - medici de familie, spital, as.medicale, care au in afara
pregatirii de baza, un curs introductiv de 40 ore in ingrijire paliativa.
2.Servicii specializate de ingrijiri paliative
 Unitati specializate de ingrijire paliativa (Hospice) - imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi
cu ambientul familial, apropiat de cel casnic, si ofera asistenta complexa pacientilor eligibili.
 Sectii cu paturi de ingrijiri paliative
 Ingrijire paliativa la domiciliu
 Centre de zi
 Ambulatorii de ingrijire paliativa
  Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului

Echipa interdisciplinara

Ingrijirea paliativa este o munca de echipa, în conformitate cu standardele nationale de ingrijiri

paliative. Componenta minima:
 Medic
 As.medicali
 Asistent social
 Preot/Pastor
 Psiholog
 Kinetoterapeut
 Terapeut prin joc
 Logoped
 Dietetician
Serviciile de ingrijiri paliative

 Este necesara infiintarea si organizarea unei retele nationale de servicii paliative care se va face sub
coordonarea ,monitorizarea si cu avizul MSP,MMSSF si a organismelor nationale din domeniul
ingrijirilor paliative.
 Pot fi o parte a sistemului public de sanatate, organizatii neguvernamentale, sau alte unitati private
cu obiect de activitate medical.
 Finantarea serviciilor de ingrijire paliativa:
- Case de Asigurari
- Programul national de ingrijiri paliative
- Autoritati locale
- Donatii, sponsorizari
- Autofinantare in conditiile legii.

Principiile îngrijirii de Hospice

 Promovează viaţa şi se concentrează pe ameliorarea calitatăţii vietii

 Nu îşi propune să grăbească, dar nici să amâne moartea, ce este privită ca un proces normal mai
curând decât un fenomen biomedical.
 Tratează durerea şi alte simptome.
 Oferă asistenţă şi susţinere pacientului, în manieră constructivă integreând aspectele psiho-sociale si
spirituale in ingrijirea pacientului
 Oferă un sistem de susţinere pentru a ajuta oamenii în suferinţă să rămână cât mai activi şi creativi
posibil, până în momentul morţii.
 Oferă un sistem de susţinere a familiilor şi prietenilor în cursul suferinţei, şi ulterior, al doliului.
 Utilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului si familiei
 Se aplică precoce în evoluţia bolii, în conjuncţie cu alte tratamente care privesc prelungirea vieţii, ca
de ex. chimioterapia sau radioterapia, incluzând explorările necesare pentru a înţelege mai bine şi pentru a
aborda mai adaptat complicaţiile

Obiectivele îngrijirii de Hospice

 Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea calităţii vieţii,
atât a pacientului cât şi a familiei sale, aceasta presupunând acţiuni în 4 direcţii: fizic, emoţional, spiritual şi
social.
 Starea terminală poate fi definită după următoarele criterii:
– pierdere ponderală > 8 kg în ultimele 3 luni
– valorile proteinelor totale < 35 g/l
– nivelul LDH > 700 UI/l
  Simptomele frecvente în ultimele 48 de ore de viaţă:
– Durere 51%
– Dispnee 22%
– Respiraţie zgomotoasă 56%
– Greaţă şi vărsături 14%
– Confuzie 9%
– Agitaţie 42%
– Mişcări necontrolate 12%
– Incontinenţă 32%
– Retenţie urinară 21%
– Transpiraţie 14%
– Anorexie 80%

Direcţii de asistenţă în Hospice

Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical al

simptomelor şi semnelor fizice, elementele principale fiind:
– necesitatea combaterii optime a durerii
– combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă
– aplicarea îngrijirilor de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o atitudine pozitivă
pentru îngrijirea paliativă
– respectul pentru dorinţele pacientului
– relaţia de încredere şi comunicare deschisă între medic–pacient–familie, ce permite
depăşirea anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces

Caracteristicile serviciilor de îngrijire paliativă domiciliară

 Oferă cunoştinţe şi expertiză în controlul simptomelor asociate stadiilor avansate de cancer şi

recunoaşterea faptului că acestea (ex.: durerea) prezintă, pe lângă componenta fizică, şi una socială,
psihologică şi spirituală.
 Recunoaşterea unui rol educaţional şi de cercetare.
 Îngrijirea este centrată pe asistenţa pacientului la domiciliu, dar include şi servicii de îngrijire de zi
sau ambulatorii sau servicii de asistenţă în caz de doliu/suferinţă.
 Asistenţa este administrată în sistem multidisciplinar, incluzând medici specializaţi în îngrijiri
paliative, asistente (nurse), asistenţi sociali, terapeuţi ocupaţionali, asistenţi spirituali şi psihoterapeuţi.

Probleme frecvente în cancerul avansat

– Durerea (75% dintre pacienţi)

– Greţurile şi vărsăturile
– Constipaţia
– Astenia fizică
– Dispneea
– Ascita / pleurezia malignă
– Îngrijirea plăgilor
– Limfedemul
– Inhibiţia măduvei osoase (anemie, limfopenie)
– Tulburările de nutriţie (sindromul de anorexie-caşexie)
– Anxietatea şi depresia
– Confuzia
– Reabilitarea şi efectele secundare pe termen lung ale tratamentelor

Rolul Asistentei Medicale La Domiciliu

 Cunoaşterea sechelelor şi deficitelor datorate diagnosticului şi tratamentului

 Potenţialul de leziuni tisulare asociate evoluţiei tumorii şi tratamentului
– limitarea riscului de infecţii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive şi a presiunii excesive /
constricţiei la braţul homolateral
– facilitarea circulatiei venoase: exerciţii fizice moderate, ridicarea braţului când este posibil, utilizarea
masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicaţiilor medicale
– anunţarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul
– asigurarea că pacienta şi-a însuşit măsurile de precauţie, regulile de monitorizare şi faptul că trebuie să se
prezinte imediat la medic când survin simptomele (eritem cutanat, tumefacţie, durere la nivelul braţului).
 Durerea datorată evoluţiei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT)
– eliminarea sau controlul durerii
 Perturbări importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului
 Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilităţii de recidivă
– încurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului
– se vor iniţia testări psihologice şi măsuri educative
– se va proceda la reinserţia profesională şi familială a pacientei
 Posibilitatea apariţiei unor perturbări ale comportamentului sexual sau intimităţii, prin
modificările psihologice determinate de boală sau de tratament
– evaluarea funcţiei sexuale prin anamneză şi identificarea obstacolelor în cale intimităţii şi funcţiei sexuale
– educarea pacientei despre posibilităţile de tratament a perturbărilor sexuale existente

Asistenţa stării terminale

 Chiar şi la începutul secolului XXI, circa 1/2 din pacienţii diagnosticaţi cu cancer vor deceda
datorită bolii în decurs de câţiva ani.
 Datele statistice nu explică în totalitate aspectele reale ale bolii şi consecinţele pentru individul care
trăieşte cu cancer, familia şi prietenii săi.
 Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie vindecarea sau
prelungirea supravieţuirii.
 În această perioadă stresantă şi dificilă, terapeuţii trebuie să-şi continue eforturile pentru a trata
suferinţa pacientului şi a combate simptomele principale.

Măsuri Paliative în starea terminală

 Tratarea simptomelor trebuie să rămână o prioritate în evoluţia finală a cancerelor.

 Pe măsură ce starea generală a pacientului devine mai gravă, cauzele simptomelor finale devin tot
mai complexe şi limitează capacitatea clinicianului de a trata factorii etiologici primari.
 Frecvent, etiopatogenia simptomelor este multifactorială sau neclară şi/sau cauzele nu pot fi
corectate prin tratament.

Durerea

 Durerea continuă să rămână simptomul dominant, cauzator de teamă şi de multe ori

subtratat la pacienţii cu cancer în stadii finale, la care prezintă numeroase dimensiuni şi este
adesea descrisă ca „durere totală”.
 Tratarea durerii în stadiile terminale presupune:
– Evaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la
obţinerea dispariţiei ei necondiţionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament antalgic.
– Morfina este cel mai puternic opioid de elecţie, şi trebuie administrată până la calmarea totală a durerii.
– Doza optimă este considerată aceea care contribuie la calmarea completă a durerii, cu cele mai reduse
efecte secundare.

Urmărirea Altor Simptome

 Alte simptome din stările terminale vor fi tratate pe măsură ce survin, ţinând cont în permanenţă că
principalul scop este promovarea confortului pacientului şi nu ameliorarea supravieţuirii / vindecarea.
 Simptomele trebuie evaluate şi tratate rapid, intervenţiile optime fiind cele care prezintă un impact
minim asupra calităţii vieţii.
  Se vor evita acele măsuri care nu sunt neapărat necesare, scad confortul pacientului şi pot contribui
fie la creşterea suferinţei acestuia, fie la grăbirea evoluţiei nefavorabile.
 Se contraindică unele măsuri ale medicinei tradiţionale, analizele de laborator şi explorările inutile,
ca şi monitorizarea permanentă a semnelor vitale.

Hidratarea Şi Nutriţia

 Refuzul total al pacientului de a mânca şi a bea este un stadiu firesc al stării terminale.
 Foamea rareori este o sursă de disconfort!
 La cererea familiei, terapeutul tinde să instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă de
nutriţie enterală – nu este necesară (nu prelungeşte supravieţuirea, nu ameliorează starea de nutriţie
şi pierderea ponderală şi nu face pacientul să se simtă mai puternic; de asemenea, au ca efect
creşterea distanţei emoţionale faţă de familie)
 Deshidratarea în starea terminală scade secreţiile pulmonare şi creşte dispneea, scade debitului
urinar cu diminuarea incontinenţei, şi minimalizează posibilitatea apariţiei vomismentelor.
 Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când pacientul se
plânge de sete şi nu este capabil să bea.

Principii De Suport Nutritiv La Pacientul Terminal

 Se evită tehnicile invazive, cum ar fi nutriţia parenterală totală (NPT), şi administrarea parenterală a
medicaţiei; se va prefera o perfuzie S.C. lentă de suplimentare nutriţională (hipodermocliza), care combate
deshidratarea.
 Se va promova pe cât posibil nutriţia orală, însă pacientul nu va fi forţat să mănânce; alimentarea
forţată poate accentua senzaţia de greaţă sau creşte riscul de aspiraţie.
 Se indică controlul secreţiei salivare etc. – scopolamina (30-60 mg I.V./S.C.), sau hioscina
hidrobromid (400-800 mg).
 Igiena cavităţii bucale şi umectarea periodică a mucoasei, cu seringa, diminuă senzaţia de sete şi
senzaţiile neplăcute locale.
 Anorexia finală nu va fi combătută prin tentative de alimentaţie forţată; nici o medicaţie disponibilă
actual nu este eficace în combaterea acesteia.
«Pacientul nu moare pentru că nu mănâncă, ci nu mănâncă pentru că moare»

Modificarea Statusului Mintal

 În preajma morţii pacientul pare că intră într-o altă dimensiune, manifestată prin modificarea de
scurtă durată şi tranzitorie a stării de conştienţă, ce precede coma finală.
– Această stare se poate manifesta prin mâhnire, suferinţă profundă, agitaţie fizică (până la
punctul în care pacientul doreşte să coboare din pat);
– dacă agitaţia se prelungeşte, pacientul manifestă dispnee şi trebuie sedat în mod adecvat.
 În acest moment, familia trebuie avertizată că această stare este un eveniment final, componentă a
bolii
– probabil datorată hipoxiei profunde
– ce necesită sedare, şi nu un semn de suferinţă fizică sau emoţională, sau de refuz a morţii

Importanţa Comunicării

 Un subiect important în îngrijirea terminală este realizarea unei comunicări consistente între
membrii echipei de îngrijire, pacienţi şi familia acestora.
 Cele 6 subiecte de importanţă în comunicarea cu pacientul cu cancer în stare terminală sunt
următoarele:
– a vorbi cu sinceritate şi onestitate
– a fi capabil să vorbeşti despre moarte
– a da veştile proaste într-o manieră sensibilă
– a asculta pacienţii
– a încuraja întrebările pacienţilor
– a fi sensibil la momentul când pacientul este pregătit să vorbească despre moarte
Asistenţa Psihologică Familială Înaintea Morţii

 Familia necesită un contact strâns şi comunicare cu medicul şi personalul de îngrijire atunci când
sfârşitul pacientului este aproape.
 Terapeuţii trebuie să îndrume familia prin momentul dificil pe care membrii familiei îl parcurg, cu
empatie şi înţelepciunea experienţei.
 Fiecare experienţă de moarte este unică, individualizată, şi poate afecta comportamentul
personalului medical de îngrijire.
 Cea mai frecventă întrebare care i se pune oncologului înaintea morţii este: „Cât timp mai are de
trăit pacientul?”
 Cel mai bun răspuns este explicarea în termeni simpli a semnificaţiei fiecărui semn care apare
(modificările respiratorii, modificarea culorii pielii, slăbirea pulsului, starea de somnolenţă etc.), care poate
ajuta şi ghida familia în decizia asupra timpului de petrecut împreună cu pacientul şi a dorinţei de a-şi lua
rămas-bun.
 Cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinică.

Concluzii

 Pacientul terminal trebuie asistat cu dragoste şi devotament.

 Nu va fi forţat să mănânce şi nu se vor indica manevre agresive de restabilire a aportului nutritiv
(gavaj, tubaj, nutriţie parenterală pe vene centrale); se poate recurge la o perfuzie de soluţii izotone pe venă
periferică sau hipodermocliză.
 Decizia terapeutică va ţine cont în primul rând de confortul pacientului, în condiţiile în care
încercările de suplimentare calorică a pacienţilor cu cancer în fază terminală nu au demonstrat un impact
semnificativ asupra supravieţuirii şi a calităţii vieţii.
 Se va insista predominant asupra ameliorării simptomelor dominante (dureri, dispnee, somnolenţă,
vărsături, hipersecreţii, respiraţie zgomotoasă, insuficienţă sfincteriană), lăsând aportul alimentar în plan
secundar.
 Explicarea situaţiei şi implicarea, pe cât posibil, a pacientului şi familiei în deciziile terapeutice
ameliorează stresul psihologic.