PATOGENIA

En condiciones normales la orina y las vías urinarias son estériles. Solo la uretra distal esta
colonizada por flora cutánea / o vaginal constituida por Staphylococus coagulasa negativo,
difteroides, estreptococos del grupo Viridans y Lactobacillus. Ocasionalmente y de forma
transitoria puede encontrarse un escaso número de Escherichia Coli o de otras
enterobacterias. La mayoría de los episodios ITU se preceden de la colonización periuretral
significativa para estos microorganismos varios factores pueden reducir la presencia
Lactobacillus de la flora vaginal sea de manera temporal o permanente, tales como el uso de
espermicidas con nonoximol 9, el tratamiento con antibióticos, y la falta de estrógenos en la
mujer post menopaúsica, facilitan la aparición de Escherichia Coli en la flora vaginal
En el varón, la falta de la circuncisión, coito anal, coito con una mujer colonizada con
Escherichia Coli uro patógena puede originar la colonización de la uretra distal. Klebsiella
Pneumoniae, Staphylococus Saprophyticus y Proteus Mirabilis, posen mecanismos de
fijación al urotelio.
A partir del meato urinario las microorganismos pueden ascender a la vejiga la uretra
femenina es más corta y el paso a la vejiga es más probable en especial durante el coito. En
el varón la uretra más larga y la presencia de sales de zinc, secretada por la próstata normal
con un efecto antimicrobiano evitan el ascenso de microorganismos a la vejiga a través de la
uretra, en el varón la cistitis obedece a una manipulación instrumental de uretra, la existencia
de una prostatitis crónica o anomalía urológica funcional o anatómica.
Una vez los microorganismos han llegado a la vejiga, el posterior desarrollo de la infección
depende de la población bacteriana presente en la orina y factores de virulencia del
microorganismo (en especial la adhesión al urotelio). Grupos de Escherichia Coli
uropatogenos están provistos de prolongaciones proteicas o llamados pilis. Los pili de tipo 1
median la unión del microorganismo a las uroplaquinas a través de la adhesina FimH
ubicadas en el extremo distal del pili.
Las uroplaquinas son glucoproteínas manosiladas que recubren la superficie luminal de las
células en paraguas de la capa superficial del urotelio, junto con las Tigh junctions y el
glucosaminoglucano tapizan e impermeabilizan la pared vesical. Klebsiella, Enterobacter y
Citrobacter emplean la adhesina FimH para fijarse al uroteleio, estas uniones del pili inducen
un reordenamiento de los filamentos de actina del citoesqueleto y la internalización del
microorganismo
Las cepas de Escherichia Coli que expresan pili tipo 1 se observan en mayor frecuencia en
pacientes con ITU no complicada que en aquellos con ITU complicada con bacteriuria
asintomática, la Escherichia Coli puede adoptar un crecimiento semejante a la observada en
biopeliculas con aparición de comunidades bacterianas intracelulares que conducen a la
apoptosis y descamación celular y eventualmente a la formación de reservorios celulares
quiescentes compuestos de 4 a 10 bacterias que no se replican y pueden mantenerse viables
durante meses ocasionando infecciones recurrentes y bacteriuria asintomática.
Los pili de tipo P reconocen residuos D-Galactosa- D-Galactosa que forma parte del
complejo antigénico del grupo sanguíneo P de los hematíes encontrándose sobre todo en la
pelvis renal la mayoría de Escherichia Coli uropatogena expresa pili de tipo 1 y tipo p. El
mecanismo de defensa más eficaz de la vejiga es la dilución de la población bacteriana por
efecto del flujo urinario y la eliminación periódica de las bacterias con cada micción.
El efecto dilucional del flujo urinario es elevado cuando el volumen miccional es pequeño,
pero disminuye rápidamente a la medida que este aumenta. En condiciones normales el
vaciado completo de la vejiga con cada micción elimina los microorganismos que han
penetrado en ella. Pero si se queda un residuo de orina la presencia de microorganismos se
auto perpetua y el efecto beneficioso de la dilución disminuye o desaparece y en pocas horas
la densidad de bacterias en la orina alcanza un umbral critico por encima del cual se produce
la invasión de la mucosa vesical. El valor de este umbral varía en función de la adherencia
de la cepa y de la presencia de otros factores de virulencia como la producción de aerobactina,
hemolisina o el factor de necrosis citotóxica entre otros.
Los mecanismos intrínsecos de defensa de la mucosa desempeñan un papel poco importante,
la proteína Tamm-Horsfall por su alto contenido en manosa fija y elimina bacterias con pili
tipo 1. Desde la vejiga los microorganismos pueden alcanzar la pelvis renal vehiculizados
por la existencia de reflujo vesicoureteral o por su propia movilidad. La endotoxina de los
bacilos gram negativos disminuye el peristaltismo ureteral y favorece la aparición de reflujo.
La osmolaridad elevada, el Ph acido, la hiperamonemia y el escaso flujo sanguíneo
característicos de la medula renal dificultan la actividad de los leucocitos y permiten el
desarrollo de pielonefritis con inoculos bacterianos muy bajos. Con menor frecuencia se
produce una colonización por via hematógena, la infección estafilocócica (absceso renal y
perirrenal), la TB, infección por Salmonella y la mayoría de infecciones por Candida
obedecen a la diseminación hematógena. Durante el embarazo disminuye el peristaltismo de
los uréteres y tanto estos como la pelvis renal sufren una dilatación acentuada que no se
normaliza hasta 2 meses después del parto.
Aproximadamente el 5% de las mujeres normales están predispuestas a sufrir ITU, debido
que durante periodos prolongados tienen colonización del meato urinario por Escherichia
Coli. La prevalencia de bacteriuria asintomática en este colectivo es de alrededor del 75%.
En el curso de un año un tercio de las mujeres presenta clínica de infección urinaria, otro
tercio persiste con bacteriuria asintomática, el tercio restante negativiza el urocultivo y en un
número similar de mujeres inicialmente negativas se positiviza.
Durante el embarazo la mayoría de mujeres con bacteriuria intermitente asintomática pasan
a tener bacteriuria continua durante los primeros meses. El 30% de estas pacientes sufren
pielonefritis aguda en especial en el tercer trimestre de gestación. A partir de los 65 años la
prevalencia de la incontinencia urinaria, del cistocele, y/o retención posmiccional explica la
elevada tasa de bacteriuria observada a estas edades.
CUADRO CLINICO
Se caracteriza por la aparición de disuria, polaquiuria y micción urgente (síndrome miccional
irritativo o síndrome cístico) con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor
suprapubico que puede aumentar con la micción (estranguria). La fiebre y otras
manifestaciones sistémicas son raras. Su aparición significa la existencia de pielonefritis o
prostatitis. La orina puede ser maloliente turbia y ocasionalmente puede haber hematuria
macroscópica (Cistitis hemorrágica).
La pielonefritis suele comenzar de forma súbita con fiebre elevada, escalofríos y afección del
estado general. La distención de la capsula renal origina dolor en la fosa lumbar, a veces con
nauseas y vómitos. El dolor puede irradiar al flanco, a la fosa iliaca del mismo lado o al
epigastrio. La percusión de la fosa lumbar y la palpación bimanual son dolorosas. El cuadro
puede ir precedido en 1 o 2 días de síndrome cístico.
En pacientes ancianos la infección puede cursar con incontinencia urinaria, dolor abdominal
vago, confusión, disminución de la movilidad, caídas y deterioro de la función renal. En
pacientes con vejiga neurógena por lesión medular o esclerosis múltiple la infección puede
debutar con aumento de la espasticidad muscular.
Cerca del 20% de pacientes con pielonefritis aguda presentan bacteriemia y el 5% sufren
shock séptico. En el paciente diabético la pielonefritis puede complicarse con el desarrollo
de necrosis papilar o necrosis parenquimatosa y formación de gas. La necrosis de una o varias
papilas renales puede causar hematuria, obstrucción ureteral con dolor semejante al colico
nefrítico y deterioro de la función renal.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Urocultivo

La presencia de más de 100.000 colonias en forma repetida en un examen bacteriológico de

orina, recogida por segundo chorro o recolector, o la aparición de cualquier número de
colonias en una orina obtenida por punción vesical o de cifras intermedias (30.000 colonias)
en la cateterización uretral, es la confirmación de una ITU. En la interpretación del urocultivo
suele ser indispensable descartar los resultados falsos positivos y falsos negativos para lograr
un diagnóstico acertado. Resultados falsos positivos pueden encontrarse en: a) orinas
contaminadas con deposiciones o secreciones vaginales; b) recolectores colocados durante
más de 30-40 minutos; c) demora en el envío de la muestra de orina al laboratorio, falta de
refrigeración o uso de desinfectantes contaminados, y d) contaminación en el laboratorio.
Resultados falsos negativos pueden observarse en: a) tratamiento antibiótico reciente (la
muestra debe tomarse por lo menos 5 días después de suspendido el antibiótico no
profiláctico); b) gérmenes de difícil desarrollo (formas L); c) orina muy diluida o de baja
densidad; d) el uso de desinfectantes locales, y e) obstrucción completa del lado infectado.

Si los recursos de que se dispone no permiten realizar el recuento de colonias, pueden usarse
métodos de orientación diagnóstica. Entre los más corrientes contamos con la tinción de
Gram. Se coloca una gota de orina fresca, sin centrifugar, en un portaobjetos, se seca y se fija
en la llama. Se tiñe con Gram o azul de metileno (menos específico) y se mira bajo el
microscopio con lente de inmersión. Si aparece uno o más gérmenes gramnegativos por
campo, corresponde a recuentos superiores a 100 .000 colonias por ml.

Sedimento de orina

Se considera piuria o leucocituria patológica la presencia de 5 o más piocitos o leucocitos

por campo, en orina centrifugada durante 3 minutos a 1.500 revoluciones por minuto. La
aparición de dos sedimentos alterados en exámenes sucesivos es muy sospechosa de ITU.

Cuando se usa sólo un sedimento urinario, el valor diagnóstico es menor. Kass demostró que
sólo un 50% de los bacteriúricos tienen piurias de 5 piocitos por campo. Incluso si se
considera 3 piocitos por campo, el 40% de las infecciones urinarias no tienen esa cantidad.
En cambio, sobre 10 glóbulos de pus por área, está asociada con bacteriuria en un 98,3% de
los casos.

Frecuentemente se hallan bacterias en el sedimento urinario, ya que éste no se maneja en

forma aséptica, por lo que su presencia no corresponde siempre a cultivos positivos.

BIBLIOGRAFIA

1. Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 18 era. edición. Doyma, Madrid, 2016.