SEMIOLOGIA

TEGUMENTELOR
CURS 4

S.L.DR. NICOARĂ ALINA-DOINA

 Modificările de culoare ale
pielii
Pot fi provocate de factori interni sau externi prin
modificarea continutului în pigmenti, a irigatiei
sanguine si a compozitiei sângelui, sau a grosimii
epidermului.

Culoarea normală a pielii diferă de la un subiect

la altul, în functie de particularităti individuale (rasă,
sex, vârstă).
 Paloarea
Poate fi constitutională, ca urmare a unei
vasoconstrictii cutanate sau a reducerii continutului
de hemoglobină, în anemii.
In anemii, paloarea are intensitate si nuantă
diferită după tipul anemiei si gradul ei:
galben-pai în anemia Biermer,
gălbui-verzui în anemia feriprivă (se mai numeste si
cloroza tinerelor fete),
galben de aspect de "cafea cu lapte" în endocardită
bacteriană subacută,
Albă „ca varul” în anemia posthemoragică severă.

De asemeni, paloarea mai apare si în leucemii, boli

renale, mixedem, sclerodermie, embolii arteriale, șoc
în faza compensată, HTA "palidă", neoplasme etc.
 Roseata sau eritemul
Apare datorită dilataţiei vaselor
cutanate, creşterii numărului de hematii
şi
a cantităţii de hemoglobină.
Poate fi:
a) trecătoare, cu durată de câteva
secunde, minute sau zile, cu localizare
mai
ales la faţă
b) persistentă, poate fi:
- generalizată în: scarlatină, erupţii
cutanate postmedica-mentoase,
poliglobulie esenţială, leucemia limfatică
cronică (oamenii "roşii");
- localizată, mai ales la faţă, apare în:
diabetul zaharat - rubeoză diabetică;
etilism cronic - roşeaţa intensă,mai
ales a nasului;
lupus eritematos diseminat –
vespertilio;
 Discromiile

Reprezintă modificări de culoare ale pielii ce apar ca

urmare a tulburării pigmentului fiziologic, melanina, fie
prin exces de melanină- hipercromie, fie prin diminuarea
sau lipsa melaninei -hipo sau acromie.
a) Acromii difuze:

Albinismul - reprezintă
absenţa completă şi generalizată a
pigmentaţiei pielii; este expresia
cea mai elocventă a acromiei
ereditare şi reprezintă nu numai o
dermatoză, ci are şi numeroase
implicaţii de ordin general
(neurologic, oftalmologic, psihic).
Se caracterizează prin absenţa
totală a pigmentului melanic,
tegumentar şi al fanerelor (părul),
care apar albe, precum şi
modificări de culoare a irisului,
coroidei, retinei. Este o dermatoză
ereditară cu transmitere recesivă.
Pe lângă absenţa pigmentării se
mai remarcă tulburări de vedere,
fotofobie, pupilă ce apare roşie
datorită absenţei pigmentului
melanic de pe retină, strabism,
nistagmus. Expunerea la soare nu
b) Acromii circumscrise:
Vitiligo - reprezintă o
discromie dobândită care apare sub
forma unor arii insulare de culoare
albă, de obicei cu dispoziţie
bilaterală, de mărime şi formă
neregulată, înconjurată de o zonă
de hiperpigmentare. Localizarea
este mai frecventă la faţă, gât şi faţa
dorsală a mâinilor, antebraţe,
organe genitale externe, dar pot
apărea oriunde. Părul din zonele
afectate pierde pigmentul, se
albeşte. Ca forme fruste de vitiligo
se descriu: şuviţa de păr alb de pe
linia mediană a capului,
depigmentarea irisului,
depigmentarea în jurul unui nev
pigmentar (boala Sutton);
depigmentarea se face progresiv
pentru ca, după o anumită perioadă
de timp, întreaga suprafaţă să-şi
piardă pigmentul (cazul negresei
 Leucodermia - reprezintă depigmentarea
care apare
la nivelul unor cicatrici sau după foliculite,
eczemă
seboreică, pitiriazis, micoze cutanate cronice,
psoriazis,
lichen plan.

Vergeturile albe se produc prin subţierea

unor regiuni
ale pielii (frecvent după sarcini sau după
slăbire rapidă).
Localizarea cea mai obişnuită este pe abdomen,
coapse,
fese.
 Hiperpigmentări circumscrise sau localizate
- fiziologice:
a) hiperpigmentarea gravidică sau
"cloasma gravidică" se
caracterizează prin apariţia unor
pete de culoare brună cu contur
neregulat, confluente, localizate în
general pe faţă, respectând o
anumită simetrie pe frunte, obraji,
regiunile temporale, fiind mai
accentuate periorificial.
Concomitent apare şi
hiperpigmentarea areolei mamare,
liniei albe, vulvei. Apariţia la
bărbaţi este interpretată ca
sindrom paraneoplazic.
b) hiperpigmentarea de vârstă cu
localizare mai ales la nivelul feţei
dorsale a mâinilor, faţa posterioară
 b) constituţionale:
- efelidele, mici pete
pigmentare cât gămălia de ac
cu caracter familial, izolate
sau confluente, de obicei
simetrice faţă de linia
mediană a corpului de formă
circulară sau ovalară, cu
localizare de elecţie în
regiunile descoperite pomeţii
obrajilor, fruntea, aripile
nasului, gât, faţa dorsală a
mâinilor. Mai rar, dar nu
excepţional apar pe braţe,
umeri, gambe, fese, organe
genitale. Apar mai des la
blonzi şi roşcaţi şi pot dispare
după 40 de ani. Se pot
accentua în anotimpurile
însorite.
 c) patologice, sunt reprezentate de:

- nevi pigmentari (aluniţe)

reprezintă
pete brune, negricioase, plane sau
reliefate - nev pedicular, asimetrice, de
dimensiuni variabile, putând fi
localizate
oriunde pe suprafaţa corpului; uneori
pot
fi acoperiţi de păr - nev pilos.

- achantozis nigricans - culoare

negricioasă a pielii la nivelul plicilor.
Este
considerată sindrom paraneoplazic.
Apare
frecvent în cancerul gastric şi
bronhopulmonar.
- în porfirii, hiperpigmentarea predomină la nivelul mâinilor,
unde se
realizează aspectul unei eroziuni acoperite de cruste cu atrofii
cicatriciale.
- în sindromul Peutz-Jeghers (polipoză intestinală) apar mici
pete brun-violacee localizate peribucal.
 - în sclerodermie apar pete
hiperpigmentare pe faţă, mâini,
gât care alternează cu zone de
depigmentare.
melanoza, sau melanodermia
vagabonzilor, este o hipercromie
printr-o tulburare a pigmentării, în
strânsă legătură cu pediculoza, dar
probabil şi secundară unor carenţe
nutriţionale şi leziunilor de grataj
(păduchi). Localizarea este mai ales la
nivelul gâtului, aşa numita „pelerina
vagabondului".
- intoxicaţii cu metale grele şi
contactul cu unele gudroane.
d) hemosideroza - pete a căror
culoare variază după vechimea lor,
cele recente sunt roşii, apoi brun-
galbene şi în final brun-închise.
 Hiperpigmentări difuze

a) în boala Addison apare o coloraţie brună-maronie,

generalizată, mai accentuată în regiunile descoperite, asociată cu pete
pigmentare la nivelul buzelor, mucoasei bucale, bolta palatină, gingii,
obraji, fiind maximă la nivelul liniilor palmei, areolelor mamare,
organelor genitale externe, cicatricilor. Culoarea este comparată cu
cea a ardeziei sau cafelei.
b) hemocromatoza: hipercromie mixtă, melanică şi
hemosiderozică, este o distrofie pigmentară complexă,
caracterizată prin modificări de culoare a tegumentelor, asociată
cu tulburări morfofuncţionale parenchimatoase importante.
Tegumentul este hiperpigmentat uniform, ia aspect metalic.
Mucoasele sunt de culoare normală. Se produce prin depunerea
în celulele sistemului reticuloendotelial de pigment
hemosiderinic şi prin schimbarea procesului de melanogeneză.
 Leziunile elementare ale pielii
Leziunile elementare primare
a) Pata sau macula reprezintă o arie
circumscrisă, nereliefată, cu diametrul de
1 cm, în
care se modifică culoarea pielii; poate fi
temporară
sau definitivă.

Forme:
- pata eritematoasă- roşeaţă
temporară, produsă
prin mecanism congestiv, poate fi:
- localizată, circumscrisă; apare în:
erizipel,
pelagră, rozeolele sifilitice, după iradiere;
- generalizată în: eritrodermie,
scarlatină,
rubeolă, rujeolă, intoxicaţia cu mercur.
- pata pigmentară - modificare
definitivă de
culoare care nu dispare la digitopresiune.
- difuză în melanodermii.
- localizată în nevi plani, efelide,
cloasmă
 pata vasculară - pată roşie
permanentă, produsă prin dilataţia
vaselor dermului. Sunt reprezentate de
angioame plane, nev vascular,
angioame
stelare.
purpura reprezintă pete roşii-
violacee, care nu dispar la
digitopresiune, produse prin
transvazarea la nivelul dermului a
hematiilor, iar în timp, prin
degradarea
hemoglobinei, culoarea se modifică de
la
violaceu, verzui, galben, pe o perioadă
de 2-3săptămâni, apoi pot dispare.
După
întinderea petelor purpurice se descriu:
- peteşiile - hemoragii punctiforme;
- vibicele - hemoragii liniare;
- echimozele - hemoragii întinse
produse prin traumatism.
⦿ b) Papula este o reliefare
circumscrisă
a pielii, "în pastilă", cu diametru de
aproximativ 5 mm, uscată, izolată sau
confluentă (în placarde); forma,
marginile şi vârful pot fi diferite:
- leziuni ascuţite sau acuminate,
apar
în înţepături de insecte, acnee,
scarlatină, contracţia fiziologică a
muşchiului erector al firului de păr
("pielea de gâscă").
- leziuni cu vârful neted apar în
psoriazis, condilomă latum, eczema
atopică.
- papule rotunjite sau neregulate în
angioame senile, dermatita
eczematoasă, sifilisul secundar.
 d) Nodulii sunt leziuni solide şi proeminente, cu extindere
profundă în derm şi chiar în ţesutul subcutanat, cu
diametru peste 5mm. Când sunt subderm, pielea alunecă
pe ei, iar când sunt în derm se mişcă odată cu pielea. Se
descriu:
juxtaarticulari - în diferite forme de reumatism: nodulii
MEYNET în RAA, nodulii HEBERDEN în artroze, nodulii
OSLER în endocardita subacută localizaţi periarticular,
periunghial la mâini şi picioare, produşi prin microembolii;
 eritemul nodos - nodozităţi cu diametrul
variabil de la 2-3 mm la 2 cm, de culoare roz-gălbuie,
localizate pe faţa anterioară a gambei, de obicei
simetric, pot fi dureroşi, dispar în aproximativ 10 zile.
Etiologia este streptococică şi bacilară;

nodulii subcutanaţi, de mărime,

formă şi număr variabil, asociaţi cu nevi
pigmentari localizaţi pe trunchi, membre, faţă,
realizând un aspect patognomonic în
neurofibromatoză Recklinghausen;
lipoame - noduli formaţi din grăsime, cu diametru şi
topografie variabilă, consistenţă moale;
Xantoamele si xantoamele apar în cazul tulburării
metabolismului lipidic, au culoare galbenă.
Xantelasme sunt localizate palpebral, iar xantoamele
la nivel tegumentar.
 e) Vezicula reprezintă o proeminenţă
rotundă, circumscrisă, localizată în
epiderm, de mărime variabilă sub 5 mm şi
se produce prin acumulare de lichid între
straturile superficiale ale pielii. Apare în
arsuri de grad II, varicelă, variolă, herpes,
zona zoster.
f) Bula este o veziculă cu diametrul mai
mare de 5mm, se mai numeşte veziculă
gigantă sau flictenă. Apare în dermatita de
contact, arsuri de gradul II, pemfigus bulos,
localizate pe palme şi plante.
g) Pustula se formează din vezicule sau
bule al căror conţinut devine purulent şi
realizează mici abcese în piele. Apare în acnee,
variolă, furuncule; vindecarea lor se face prin
cicatrice.
h) Chistul - leziune care conţine lichid sau
material vâscos, încapsulat, localizată în derm
sau hipoderm. Se citează chistul sebaceu şi
chistul epidermoid.
 i) Vegetaţiile sunt excrescente neregulate,
proeminente al căror înveliş poate fi cheratozic sau uscat,
când poartă numele de veruci sau vegetaţii verucoase
(veruca vulgară), iar când sunt acoperite de epiderm
normal, vegetaţii papilomatoase.
j) Tumora este o leziune circumscrisă, neinflamatorie,
de natură benignă sau malignă.
k) Goma este constituită din noduli hipodermici care
evoluează spre ramolire, ulcerare şi cicatrizare. Apare în
sifilis, TBC, micozele profunde.
l) Tuberculul nodul dermic ce poate evolua sau nu spre
ulceraţie. Apare ca leziune elementară în lepră, lupusul
tuberculos, luesul terţiar.
 Leziunile elementare secundare apar şi se dezvoltă pe pielea
traumatizată sau constituie consecinţa leziunilor primitive. Acestea
sunt:
a) Scuama eate reprezentată
pe plăci mici de epiteliu cornificat,
uscat,
parţial desprins.
Apar în: psoriazis, dermatita
exfoliativă,
pitiriazis versicolor, dermatita
seboreică
(scuame mici), postscarlatină - scuame
mari la nivelul palmelor şi plantelor în
lambou.

b) Crusta este o placă uscată de ser,

sânge, puroi, sebum ce se formează
prin
solidificare, la nivelul pielii, a
secreţiilor
patologice rezultate din eroziuni,
ulceraţii,
vezicule, pustule.
⦿ c) Lichenul - lichenificare - frecarea
repetată a pielii determină o hiperplazie a
tuturor straturilor sub forma unor plăci uscate,
în care liniile romboidale ale pielii sunt accen-
tuate. Apare tipic în lichen simplex cronic,
prurigo lichenificat.
⦿ d) Escara sau sfacelul reprezintă orice
ţesut necrozat care tinde să se elimine. Escara
este o gangrenă de decubit, ce apare la
nivelul regiunilor expuse presiunii corporale
(călcâi, regiunea sacrată, fese) şi care
interesează atât tegumentele, cât şi muşchii
şi chiar oasele. Începe printr-o roşeaţă
intensă a pielii, urmată de o veziculă cu
conţinut sanguinolent, apoi vezicula se sparge
şi rămâne o plagă atonă. Escara apare în
cursul unor boli generale grave, care obligă
bolnavul la decubit pasiv prelungit şi este
favorizată de o lipsă de îngrijire a bolnavului.
 e) Atrofia se defineşte ca alterarea structurii
pielii cu diminuarea în grosime a componentelor
sale. Pielea apare sub-ţire, cu ştergerea liniilor
romboidale. Exemple: atrofia senilă, lupus discoid,
lipodistrofiă insulinică.
f) Scleroza apare sub forma unei arii indurate
care acoperă o inflamaţie interstiţială. Apare în
cheloid, dermatita de stază, sclerodermie.
g) Cicatricea este o leziune de întindere şi lăţime
variabilă, produsă prin ţesut de neoformaţie pentru
înlocuirea unei zone care a suferit o pierdere de
substanţă. Exemplu: cicatricile postoperatorii.
h) Eroziunea reprezintă o suprafaţă umedă,
neacoperită, apărută prin ruperea veziculelor şi
bulelor sau prin rupturi în urma frecărilor. Nu se
extind în derm. Exemple: scarificări, şancrul
sifilitic.
 i) Fisura este o despicătură a
epidermului. Se mai numeşte
ragadă; se extinde în derm şi apare
în mod obişnuit prin traumatisme
ale
pielii subţiate, uscate, cu elasticitate
redusă.
j) Escoriaţia este o pierdere
superficială de substanţă, după un
traumatism.
k) Ulceraţia este o leziune
rezultată prin pierderea epidermului
şi stratului papilar al dermului
(traumatică, arsuri, ulcere de stază,
în varice).
 Alte leziuni cutanate , greu încadrabile în
unul din cele două tipuri:
a) Fistula este un conduct neoformat cu
pereţi fibroepiteliali proprii care face legătura
între un proces patologic din profunzime şi
suprafaţa pielii.
b) Teleangiectazia este o dilataţie
definitive
a vaselor dermului superficial, ectazia
interesând vasele izolate; apare în
purpura
teleangiectazică, acneea rozacee, ciroza
hepati-
că, teleangiectazia familială Rendu-Osler.
c) Comedonul este o concreţiune
rezultată
din solidificarea sebumului la nivelul
înfundibulului pilosebaceu care formează un
dop de culoare neagră, ca urmare a
degradării
pigmentului melanic.
Tulburările trofice ale pielii
a) Gangrena reprezintă o mortificare a pielii şi
ţesuturilor moi care capătă o culoare neagră. La
debut se manifestă printr-o coloraţie albastră-
neagră a pielii, apoi se produce necroza ţesutului
cu eliminarea lui. Poate fi uscată şi umedă (prin
suprainfecţie bacteriană cu anaerobi) şi apare în
arterite: Burger, aterosclerotică, diabetică, în
embolii arteriale.
b) Escara , care s-a discutat anterior.
c) Degerăturile sunt determinate de frig şi
localizate la extremităţi (urechi, nas, degete). Pot
fi de intensitate diferită, de la simpla hiperemie în gradul
I, la necroză şi gangrenă umedă în gradul IV.
d) Ulcerul perforat plantar - mal perforant = ulceraţie
profundă, rotundă, situată în talpă, la nivelul porţiunii
distale a primului sau ultimului metatarsian. Cauze:
tabes, diabet zaharat.
Erupţii cutanate

a) Erizipelul este o placă roşie proeminentă, cu margini

neregulate, bine delimitată; are origine streptococică şi se
localizează de elecţie la faţă şi extremităţi.
b) Herpesul este o conglomerare de vezicule care înconjoară o
zonă hiperemică, care se vindecă cu crustă.
c) Herpes Zoster - erupţie herpetică situată pe traiectul unui nerv,
unilaterală, asociată cu durere.
d) Dermografismul cutanat sau dungile Trousseau este un eritem
intens, dar trecător, produs din cauza unei hiperexcitabilităţi a nervilor
vaso-motori. Apare la nevrotici, isterici, neurovegetativi. Se realizează
prin excitaţie mecanică uşoară, de exemplu cu unghia.
 Circulaţie venoasă colaterală superficială

În mod normal, venele subcutanate de la nivelul

abdomenului nu sunt vizibile. Când circulaţia devine
evidentă, aceasta are semnificaţia patologică a unui
obstacol pe unul din cele trei trunchiuri venoase
profunde: vena portă, vena cavă inferioară, vena cavă
superioară. Sunt trei tipuri:
a) porto-cav: este o reţea venoasă subcutanată
periombilicală în formă de "cap de meduză"; semnifică
prezenţa unui obstacol pe vena portă; apare în ciroza
hepatică, trom-boza venei porte;
b) cavo-cav inferior, când circulaţia colaterală este
mai evidentă pe abdomen decât pe torace şi semnifică
un obstacol pe vena cavă inferioară prin tumori
abdominale, ascită.
c) cavo-cav superior, în care reţeaua venoasă
predomină pe faţa anterioară a toracelui, asociată cu
cianoză şi edem "în pelerină"; semnifică un obstacol pe
vena cavă superioară, de exemplu prin tumori mediastinale.
SEMIOLOGIA
FANERELOR
 Semiologia părului
Modificări cantitative:

Căderea părului, numită şi alopecie, poate fi

ereditară sau câştigată şi apare în: neoplasme,
după tratament citostatic şi anticoagulant, după
arsuri, iradiere, infecţii severe, postpartum,
colagenoze, intoxicaţii, micoze, stress.
Poate fi:
- generalizată, când toate zonele sunt
interesate, mai ales zonele păroase.
- localizată: la nivelul vertexului şi regiunii
temporale, numită calviţie sau pelada-alopecie
insulară areată, mici insule lipsite de păr, de formă
rotundă, care pot conflua.

Hipopilozitatea sau hipotricoza este în principal

de cauză endocrină şi interesează în primul rând
pilozitatea cu determinism sexual. Apare în:
hipotiroidism, boala Addison etc.
 Hiperpilozitatea sau hipertricoza reprezintă
extinderea regiunilor păroase ale corpului şi
creşterea exagerată a părului. Se descriu 3 variante:
- hipertricoză, care constă în pilozitate
abundentă în zonele anormale pentru sexul
respectiv. Poate fi ereditară şi câştigată (în
porfirie, tratament cu Difenilhidantoină).

- virilism pilar reprezintă o hipertricoză asociată

cu fenomene de intensă sexualizare. Se manifestă
prin exagerarea pilozităţii feţei, a regiunilor mamare, a
liniei albe, fenomene de androgenizare cu îngroşarea
vocii, atrofia mamele-lor.

- hirsutismul constă în creşterea excesivă a pilozităţii

care depăşeşte zonele normale păroase, cu dispoziţie
masculină la femei (mustaţă, barbă, fire de păr în jurul şi
la nivelul areolei mamare, între mamele, pe extremităţi,
pilozitatea pubiană cu caracter masculin). Poate fi
ereditară şi câşti-gată (neoplasm ovarian, sindrom
Cushing).
 Modificări de culoare ale părului

a) Leucotrichia = lipsa congenitală a pigmentului

care poate fi localizată sau generalizată ca în albinism.

b) Caniţia sauîncărunţirea reprezintă albirea părului pe

măsura înaintării în vârstă. De obicei debutează la tâmple,
apoi treptat se extinde la tot părul capului. Se descriu:
- caniţia fiziologică;
- caniţia patologică: în diabetul zaharat, valvulopatii,
hipertiroidie;
- după traume psihice puternice, albirea se face brusc,
în minute sau ore.
 Semiologia unghiilor
Modificări de formă
In mod normal unghiile sunt convexe şi cu
marginea liberă în arc de cerc.
1. Unghii scurte , neregulate, prin roaderea lor
voluntară, poartă numele de onicofagie.
2. Platonichia - unghii plate, turtite, cu
convexitatea ştearsă, produsă prin dispariţia
curburilor normale; apare în anemia feriprivă
3. Koilonichia - unghii concave, cu aspect de
linguriţă; unghiile sunt subţiri, friabile, fisurate
lamelar. Apar specific în anemii feriprive, dar şi în
ciroza hepatică, boala Addison.
4. Onicogrifoza, în care unghia are aspect de
gheară sau cioc de papagal şi apare după
degerături sau arsuri.
 5. Hipocratismul digital , descris de Hipocrate, este o
modificare unghială de formă, foarte frecventă, şi de valoare
semiologică foarte mare. Se descriu două aspecte:
a) curbarea unghială, de obicei simetrică, are trei tipuri:
- încurbarea longitudinală cu aspect de unghie încovoiată ca
o ghiară sau cioc de pasăre;
- încurbarea transversală comparată cu "capul de şarpe sau
limba de orologiu";
- tipul mixt realizează un aspect de "sticlă de ceasornic".
Menţiune specială pentru hipocratismul unilateral care în-
soţeşte un anevrism aortic sau fistulă arteriovenoasă, reversibil
dacă se înlătură cauza. Hipocratismul digital se însoţeşte de
două semne diagnostice: unghii mobile (flotante) şi modificarea
ungofalangiană. Importanţa semiologică a hipocratismului poate
fi grupată în patru grupe de boli:
- bolile aparatului respirator, în care apare hipocratismul,
sunt: bronşitele cronice purulente, abcesul pulmonar, fibroze
pulmonare întinse, sindromul Hamman-Rich (fibroza pulmonară
interstiţială difuză), TBC, sarcoidoza, pleureziile purulente,
cancerul bronhopulmonar primar sau metastatic.
 - boli ale aparatului cardiovascular cu hipocratism sunt:
cardiopatiile congenitale cianogene, endocardita bacteriană
subacută (boala Osler), stenoze congenitale ale arterei
pulmonare.
- boli ale tubului digestiv, în care poate apare hipocratism
digital, sunt: polipoza, colita ulcerativa, boala Crohn, enterite
parazitare, ciroza biliară, tumori ale intestinului sau colonului.
- boli ale sângelui - poliglobulii primitive sau secundare.

b) hipertrofia pulpei ultimelor falange sau unghii convexe cu

neoformaţie periostală de os, numită şi osteoartropatia
hipertrofică pneumică (sindromul Pierre-Marie-Bamberger). Se
citează o boală cu transmitere autosomală dominantă
caracterizată prin degete în tambur, periostoză, îngroşarea
pielii şi hiperhidroză palmoplantară (pahidermo-periostoză).
Clubbing: The oldest clinical sign in medicine
Rakesh Agarwal 1, Rashmi Baid 2, Dhurjati Prasad Sinha 1
1
 Department of Cardiology, IPGME and R, Kolkata, West Bengal, India
6. Onicorexis - unghii
friabile, îngroşate, apar în
malnutriţie, deficit de calciu şi
fier, tireotoxicoză.
7. Unghii lungi şi înguste în eunucoidism
şi hipopituitarism.
8. Unghii cu aspect pătrat,
care apar în acromegalie, în
care unghiile sunt mai mult
late decât lungi.
 Alte modificări diverse
a) Onicografia - unghii atrofice şi friabile cu
creneluri longitudinale, sfărâmicioase, margini
rupte, depresiuni margi-nale. Apar în: carenţe de
fier, avitaminoze (vitamina PP), după infecţii locale
repetate, micoze locale.
b) Onicoliza - reprezintă desprinderea unghiei de
pe patul unghial. Apare în micoze, panariţii,
psoriazis.
c) Unghiile "brăzdate" de şanţuri transversale şi
longi-tudinale (şanţurile lui Beau) apar în eczeme,
piodermite, boli infecţioase, accese de gută, tetanie,
şocuri psihice, pemfigus vulgar etc.
d) Neuronichia - unghii dezlipite de patul unghial
şi crăpate, apar prin infecţii ale unghiei,
traumatisme, micoze etc.
e) Hemoragii subunghiale sunt de obicei
caracteristice sindroamelor hemoragipare din
leucoze, dar apar şi în endocardita bacteriană subacută,
trichinoză, posttraumatic. O menţiune specială se face
pentru hemoragiile sub forma unor pete roşii sau
violacee numeroase determinate de tumori glomice.
 CIANOZA
Cianoza (cyanos-gr=albastru închis ca oţelul), reprezintă
colorarea în albastru a tegumentelor şi mucoaselor. După Tundagaard,
cianoza devine vizibilă când:
- concentraţia absolută a hemoglobinei reduse în capilarele
sanguine
depăşeşte 5 g/100 ml sânge;
- sau este 1,5 mg% methemoglobină sau 0,5% sulfhemoglobină.

Deoarece cianoza se poate produce atât prin creşterea cantităţii de

hemoglobină redusă, cât şi prin alte mecanisme, se disting două mari
tipuri şi anume:
- cianoza adevărată, numită şi H-II datorită fierului bivalent din
molecula de hemoglobină redusă;
- cianoza prin apariţia de hemoglobină anormală cunoscută sub
numele de H-III cianoza sau cianoza hemoglobinopatică.
 După regiunea unde se manifestă cianoza este:
1. Localizată când sângele este deoxigenat în vase, în staza venoasă sau
în ţesutul în care sângele a fost extravazat. Deci apare în:
- staza venoasă localizată
- extravazarea sângelui în ţesutul superficial.
2. Generalizată, prezenţa ei implică o anomalie în circulaţia sistemică. Se
observă mai bine la nivelul regiunilor unde pielea este mai subţire, mai puţin
pigmentată şi bogată în capilare. Acest tip de cianoză se poate produce prin:
a) insuficientă oxigenare , determinată de:
- obstrucţii traheobronşice, corpi străini, compresiuni;
- barieră alveolară: astm bronşic, edem pulmonar acut, pneumonia cu
pneumocistis carinii;
- deficienţe alveolare-emfizem pulmonar, fibroză pulmonară, condensare
pulmonară (pneumonie lobară);
- circulaţie insuficientă: stenoza arterei pulmonare, şunturi arteriovenoase,
insuficienţă cardiacă;
- compuşi de hemoglobină neoxigenaţi, methemoglobinemie,
sulfhemoglobinemie, hemoglobinopatii cu insuficienţă de legare a O2.
b) creşterea deoxigenării în cazul expunerii la frig.
 Cianoza adevărată

a) Cianoza cardiacă

apare în:

- afecţiuni cardiace care produc stază pulmonară manifestă, deci care

se asociază cu un aport insuficient de sânge la plămâni cum sunt:

⦿ IC dreptă

⦿ IC stângă

⦿ IC globale

⦿ pericardita constrictivă

⦿ stenoza mitrală

⦿ stenoza arterei pulmonare

⦿ insuficienţa tricuspidiene;
- afecţiuni cardiace cu şunt dreapta-stânga, în care peste l/3 din
sânge trece direct din inima dreaptă în inima stângă. Este
cazul malformaţiilor cardiace congenitale. Această cianoză se
mai numeşte boala albastră şi se ameliorează puţin în
atmosferă de oxigen.

Pentru confirmarea diagnosticului se vor efectua:

⦿ electrocardiograma,

⦿ radiografie pulmonară care va evidenţia semne de încărcarea

circulaţiei pulmonare

⦿ echocardiograma.
 b) Cianoza pulmonară poate fi, după
modul de instalare:
- acută, în cazul:
⦿ obstrucţiilor căilor aeriene superioare
⦿ pneumoniilor acute masive
⦿ emboliei pulmonare
⦿ Pneumotoraxului
⦿ edemului pulmonar acut
- cronică, în bronşită cronică, bronşiectazii,
simfize pleurale întinse, emfizem pulmonar,
astm bronşic. Cianoza pulmonară se
însoţeşte de insuficienţă respiratorie cu
presiunea parţială a O2 scăzută. Caracteristic
pentru cianoza pulmonară este că se
ameliorează în atmosferă de O2.
 c) Cianoza mixtă este caracteristică pentru cordul
pulmonar acut şi cronic. Mecanismul de producere este
reprezentat de deficitul de oxigenare pulmonară asociat cu
creşterea consumului de O2 la periferie. Nuanţa cianozei este
cenuşie-violacee. Se asociază totdeauna cu dispnee.
Exemplul cel mai demonstrrativ este CPC. Se ameliorează în
atmosferă de O2.

Particularităţile clinice ale cianozei centrale sunt:

- "caldă" în sensul că temperatura cutanată este normală
sau chiar mai
crescută decât normal;
- interesează limba şi mucoasa bucală;
- nu dispare la masajul lobului urechii
 Cianoza periferică este determinată de desaturarea crescută de O2 prin stază
la vasele
periferice. Sunt descrise 2 tipuri:
- generalizată, care apare în caz de colaps, în staza venoasă a IC globale;
- localizată, determinată de obliterarea venoasă de orice natură, obliterarea
arterială asociată cu staza venoasă, tulburări de reglare a circulaţiei periferice.

Particularităţile cianozei periferice sunt:

- pielea regiunii cianozate este rece;
- paloarea produsă prin compresie digitală se recolorează roz deschis;
- limba şi tegumentele rămân de culoare normală;
- dacă se masează lobul urechii până apare pulsul capilar, cianoza dispare.

Cianoza periferică apare în:

- tulburări vasculare periferice, funcţionale – sindrom Raynaud;
- compresia venei cave superioare la nivelul extremităţii cefalice - "cianoza în
pelerină";
- compresia de cauză tumorală a unui
trunchi venos al membrelor produce cianoză
însoţită de edem.
ICTERUL
Icterul reprezintă coloraţia galbenă a pielii,
sclerelor şi mucoaselor, generată de impregnarea lor
cu bilirubină.
Icterul este semn şi simptom. Din punct de vedere
semiologic se deosebesc 2 situaţii clinice şi anume:
A. Icterul adevărat, determinat de creşterea
bilirubinei la peste 1,6 mg, fiind foarte evident la o
creştere de peste 3 mg%.
B. Coloraţia galbenă neicterică, care poate
apare în mai multe situaţii:
- administrarea de atebrină şi acid picric, situaţie în
care mucoasele nu sunt colorate, urina este deschisă la
culoare, bilirubinemia este normală;
- febra tifoidă când palmele şi plantele sunt colorate
în galben - semnul Filipovici;
- carotenoză;
- boala Hodgkin şi leucemia limfatică cronică.
Icterul adevărat
După mecanismul fiziopatologic de producere al hiperbilirubinemiei, se
deosebesc trei situaţii
Producerea excesivă de bilirubină indirectă, induce icter
prehepatic sau
hemolitic. Icterul apare când capacitatea de eliminare a ficatului este
depăşită.
Acest tip de icter apare în:
- anemiile hemolitice;

sferocitoză ereditară
Paraclinic:
hemoglobină – 9 g/ 100 ml,
reticulocite – 4 %,
BT–3mg% cu BI – 2,5 mg %,
FSP –sferocite –30%, pe frotiu 3 populaţii de eritrocite –
microsferocite, eritrocite normale şi macrocite policromatifile (Rt).
Echo abdominal–colecist cu calculi mici mobili;
testul de fragilitate osmotică cu preincubare pozitiv.
 talasemie
Paraclinic:
sideremie – 100 gamma gr.%,
transaminaze – normale,
Hemoglobină – 9g/100 ml,
reticulocite – 5%,
frotiu de sânge periferic: hipocromie,
polikilocitoză, anizocitoză,
bilirubină totală – 2,5,
bilirubină indirectă –2mg%,
electroforeza hemoglobinei: Hb. A2– 4%
 Autoimune

Paraclinic
hemoglobină – 5g/100ml, Rt–9%;
test Coombs indirect pozitiv;
testul aglutininelor la rece - titru 1/100 (N<1/32)
BRT – 4 mg,
BRI – 3 mg,
celule lupice prezente:
FAN – pozitiv,
transaminaze normale.
 Leucemie limfatică cronică (anemie hemolitică
autoimună)

Paraclinic:
hemoglobină – 6 gr/100;
RT – 10%;
L – 30.000 cu 70% limfocite;
MO – 45% limfocite,
test Coombs – direct pozitiv;
bilirubină totală – 3 mg cu BRI – 2,5%;
urobilinogen prezent.
 Induse de medicamente
Paraclinic:
hemoglobină – 9 g/100 ml; Rt – 10%;
test Coombs direct – cu ser total pozitiv; cu ser anti IgG pozitiv.

urobilinogen prezent;
BRT – 5 mg,
BRI – 4 mg.

- alte hiperhemolize de diferite cauze: infarct pulmonar,

hemoragii întinse, hematoame extinse.
 Tulburarea funcţionalităţii hepatice, cu
exces de bilirubină
directă şi indirectă, induce icterul hepatic.
Fiziopatologic, constă în afectarea celulei
hepatice, ce se manifestă prin incapacitatea
celulei hepatice de a conjuga bilirubina
indirectă, la care se adaugă colestaza
intrahepatică ce produce creşterea
concomitentă a ambelor bilirubine, a
urobilinogenului urinar. Ca forme de icter
hepatic sunt:
- icterul hepatocelular sau parenchimatos prin
tulburarea transportului bilirubinei;
- icterul hepatocanalicular.
 Deficienţă de eliminare a bilirubinei , care duce la
exces de bilirubină directă, producândicterul posthe-
patic sau icterul obstructiv sau icterul mecanic .
Obstrucţia poate fi:
- intrahepatică, în ciroza hepatică, neoplasm hepatic,
hepatita cronică clorpromazinică.
Pentru confirmarea diagnosticului de neoplasm hepatic se
efectuează:
- echografie abdominală
- tomografie computerizată.

- extrahepatică, în litiază coledociană, neoplasm de cap de

pancreas.
 Obstrucţia produsă poate fi completă sau incompletă. Intensitatea
coloraţiei permite supoziţii etiologice:
- intensitatea mare, verdinică, orientează spre icter obstructiv;
- intensitatea moderată cu nuanţă rubinică orientează spre icter
hepatic.
- intensitatea redusă orientează spre icterul hemolitic.
Importanţa datelor anamnestice şi examenul obiectiv în faţa unui
icter –
exemplu:
- starea generală bună, bolnavii fiind mai mult isterici decât bolnavi
şi mai mult anemici decât icterici (Chabrol) orientează spre un icter
prin hiperhemoliză;
- debutul brusc cu dureri lombare şi abdominale, asociate cu febră,
frison, icter brusc in-stalat, cu urina hipercromă, orientează spre
icter hemolitic acut;
- icterul apărut după colica biliară sau în
cadrul unei simptomatologii
pancreatocoledociene pune 2 probleme: icter
mecanic prin litiază coledociană sau prin
neoplasm de cap de pancreas;
- alcoolismul, intoxicaţiile cronice, bolile
carenţiale favorizează apariţia hepatitelor
cronice;
- infecţiile cronice pot induce anemii
hemolitice;
- de asemenea trebuie constatată
hepatomegalia, splenomegalia, aspectul
macroscopic al scaunelor şi urinei. Pentru
diagnosticarea etiologică a icterului se
folosesc numeroase teste paraclinice,
caracteristice fiecărui tip de icter.
 EDEMUL
Definiţie: Reprezintă acumularea de lichid în ţesutul celular
subcutanat, cu infiltraţia hidrică a pielii; sau constă în acumularea
excesivă de fluid în interstiţiu .

Generalităţi
Edemul poate fi localizat sau generalizat. În cazul acumulării
generalizate de fluid în ţesutul interstiţial şi seroase se vorbeşte de
anasarcă (edem+ascită+hidrotorax+hidroperi-card).
La adult, acumularea unei cantităţi de sub 4kg de lichid este
decelabilă prin curba greutăţii corporale. Dacă este depăşită cantitatea
de 4,5kg, examinarea pacientului relevă instalarea edemului.
Pentru a demonstra prezenţa edemului este suficient ca medicul să
compreseze pielea pe o suprafaţă dură, cum este creasta tibiei,
sacrum, ceea ce va duce la formarea unei impresiuni digitale numită
godeu.
 Mecanisme de producere

În inducerea şi menţinerea unui edem

intervin mai mulţi factori care adesea se
intrică:
a) Scăderea presiunii coloidosmotice
edemul apare când albuminemia scade sub
2,5 g%.
b) Creşterea presiunii hidrostatice (stază
venoasă).
c) Hiperaldosteronismul, prin care se
realizează creşterea reabsorbţiei tubulare
de Na şi secundar de apă.
d) Hipersecreţia de hormon antidiuretic .
e) Creşterea permeabilităţii capilare.
f) Obstrucţia drenajului limfatic.
 Edem bilateral de ambele părţi ale diafragmului de
cauză:
a) Cardiovasculară: insuficienţă cardiacă congestivă,
pericardită constrictivă, obstrucţie a venei porte, obstrucţie a
venei cave inferioare, obstrucţii venoase prin metastaze
intraluminale (de la carcinom).
b) Pierderea tonicităţii peretelui venos în convalescenţă, după
boli severe, lipsă de exerciţiu.
c) Hipoalbuminemia din nefroze, caşexie, beri-beri.
d) Ascite , de orice cauză.
e) Compresiuni venoase.
 Edeme generalizate
Edemul cardiac.
- apare în:
insuficienţa cardiacă globală
pericardita constrictivă

Paraclinic:
radiografia cord- pulmon faţă şi profil –
calcificări pericardice
echocardiografia – simfiza pericardică,

presiunea venoase relevă crescută

semnificativ, peste 20
cm H2O.
insuficienţa cardiacă dreaptă

- mecanismul principal de producere este creşterea

presiunii hidrostatice la care se adaugă, cu rol secundar,
hiper-aldosteronismul, creşterea permeabilităţii capilare,
a hidrofiliei tisulare, hipoalbuminemia, tulburarea
circulaţiei limfatice şi hipersecreţia de ADH.
- sediul edemului: este decliv, are localizare maximă în
părţile declive ale corpului (picioare, perimaleolar, apoi
progresiv gambe, coapse, regiunea sacrată - mai ales
pentru bolnavul care stă culcat); în timp edemul se
generalizează ajungând şi la peretele abdominal, torace,
până la faţă, finalmente realizând anasarcă
 - culoare şi caracteristici: iniţial este alb şi relativ moale,
mai rar albăstrui, dar relativ repede ia toate caracteristicile edemului
cardiac clasic: edem cianotic, dur - nu lasă godeu - şi uşor dureros.
Asocierea edem, cianoză, dispnee, poate orienta spre un edem cardiac,

iar dacă la acestea se adaugă şi hepatomegalie dureroasă, turgescenţa

venelor jugulare cu reflux hepatojugular, creşterea presiunii venoase,
oligurie, argumentele pentru edemul cardiac sunt mai mari

- mod de apariţie: iniţial are caracter vesperal, apare după

ortostatism prelungit sau eforturi fizice şi se reduce după repaus, este
deci intermitent; lipseşte dimineaţa la sculare (deoarece decubitul din
timpul nopţii favorizează resorbţia lichidului, contracarând factorul
gravitaţional); în timp, însă, edemul se permanentizează.

- particularitate: deşi este un edem simetric, datorită factorului

gravitaţional poate fi preponderent unilateral, după poziţie.
Edemul renal
- apare în glomerulonefrită acută, edem
nefritic şi în sindrom nefrotic (indiferent de
etiologie).

- apare în regiuni cu ţesut celular lax mai

abundent şi cu elasticitate mai redusă; pleoape,
faţa, mâini, dar în evoluţie se extinde repede la
membrele inferioare (gambe, genunchi-
hidrartroză, coapse, regiune sacrată şi lombară)
apoi cuprinde peretele anterior al abdomenului,
regiunea dorsală şi membrele superioare.
Frecvent se asociază cu anasarcă.
 - mecanismele de producere sunt complexe: pe primul
plan este tulburarea permeabilităţii capilare generale şi în
special glomerulare, la care se adaugă reducerea presiunii
coloid-osmotice a plasmei, creşterea hidrofiliei tisulare,
reabsorbţia crescută de apă şi sare.

- localizarea este în special la faţă şi particular la pleoape,

este semnificativ mai accentuat dimineaţa la sculare, şi
diminuă până la dispariţie în cursul zilei - deoarece datorită
gravitaţiei se produce drenarea lichidului spre părţile
declive.

- caracteristici: este un edem alb, pufos, lasă cu uşurinţă

godeu adânc, este voluminos, edemul nefrotic este cel mai
mare; este nedureros.
Edemul hepatic
- apare tipic în ciroză hepatică, dar şi în unele hepatite
cronice, hepatonefrite, ictere grave sau prelungite.
- mecanismul de producere: factorul principal este
hiperaldosteronismul la care se adaugă: hipoalbuminemia (ce
rezultă printr-o deficienţă hepatică de sinteză),
hiperestrogenemia (prin deficit de inactivare hepatică) şi
hipersecreţia de ADH.
- caracteristici: apare după ascită, deci dominant este tot
abdomenul mărit, culoarea este alb-gălbui, iniţial este discret,
apoi ajunge la anasarcă; important pentru diagnostic este
asocierea cu icter, steluţe vasculare, hepatomegalie
Edemul carenţial

Prin hipodisproteinemie – numit şi edem de foame,

edem de război, edem de vremuri grele.
- se produce prin scăderea presiunii oncotice;
- dozarea proteinelor plasmatice relevă o scădere chiar sub
25% din normal; predominant scad albuminele;
- apare prin deficit de aport proteic, în boli gastrointestinale,

maldigestii, malabsorbţii.
- caracteristici: edem alb, moale, difuz, tendinţă la
anasarcă; se localizează numai în jumătatea inferioară a
corpului, cea superioară având aspect scheletic.
 Se descriu:
a) edemul neurodistrofic –
secundar sechelelor cerebrale de
ateroscleroză, hemiplegii cu edem,
paraplegii cu edem;
b) edem caşectic - prin lipsă
prelungită de alimentaţie, care apare
în neoplasme, forme grave de TBC, în
unele tulburări psihice grave.
⦿ Prin carenţe vitaminice , apare
în avitaminozele C, P, B1, B2, iar
caracteristicile sunt în funcţie de
intensitatea avitaminozei şi de alte
tulburări.
⦿ Prin deficit de electroliţi , se
instalează în regiunile cu ţesut celular
lax abundent. Apare în hiponatremie
şi hipocalcemie.
⦿ Bolnav, 48 de ani
MI: apariţia relativ recentă a unui sindrom
edematos al membrelor inferioare.
IB: mare consumator de alcool şi mare
amator de mese anundente, bogate în
grăsimi, cu mai multe episoade de
pancreatită acută în ultimii 2 ani, a
început să prezinte de 3 luni scaune
diareice frecvente, foarte abundente
(as-pect de scaune decolorate, grase)
care apar de 6-8 ori/zi, indiferent de
felul alimentaţiei, asociate cu dureri
abdo-minale în etajul superior, care par
a se ameliora parţial în poziţie
genupectorală şi scădere ponderală –
15 kg în 2 luni, fără reducerea aportului
alimentar.
EX. OB: obezitate gradul III, edem alb,
moale, pufos, voluminos al membrelor
inferioare.
DG: Suspect pancreatită cronică cu
sindrom de mal-absorbţie şi
maldigestie.
Pentru confirmare se efectuează
echografie abdominală (care evidenţiază
modificări pancreatice) şi probele de
absorbţie şi digestie.
Edemul din hipotiroidism sau mixedem

Este o infiltraţie edematoasă diferită de cea din edemul

propriu-zis; se pare că reprezintă o acumulare de
mucopolizaharide în soluţie vâscoasă proteică în ţesutul
conjunctiv lax, care duce la creşterea presiunii coloidosmotice
a acestuia şi atragerea consecutivă a fluidului din capilare în
spaţiul interstiţial.
- caracteristici: este un edem generalizat, alb, păstos, cu
elasticitate redusă, nu lasă godeu; tegumentele sunt palide,
uscate, reci, scuamoase şi asociază modificări ale fanerelor.
- infiltrarea interesează şi mucoasele, motiv pentru care apare:
vocea răguşită, vorbire lentă, disfagie şi macroglosie.
Alte edeme endocrine

a) În hipertiroidiile supratratate apare o formă

particulară de edem - mixedem pretibial - care
realizează o infiltrare edematoasă a ţesutului
subcutanat din regiunea pretibială, care poate
îmbrăca uneori caracter elefantiazic.

b) În hiperfoliculinism - edemul este periodic,

sau ciclic, apare la jumătatea ciclului menstrual,
sau cu câteva zile înainte; este alb, moale, de
volum redus, localizat la faţă (mai ales la pleoape),

sâni şi gambe.
Edeme localizate
Edemul alergic
Edemul angioneurotic sau Quincke este un tip de edem acut,
circumscris, cuprinde faţa, în special buzele - unde realizează
aspectul de "buză de tapir" - şi pleoapele, dar poate interesa şi
alte segmente: picioare, mâini, torace, abdomen, organe genitale.
Pot fi interesate şi mucoasele: limba, cavitaea bucală, laringele,
glota - ducând la edemul glotic, care poate fi frecvent cauză de
deces, şi mucoasa stomacului sau intestinului.
Caracteristici: este un edem de consistenţă variabilă,
caracteristică, apare brusc, dispare relativ rapid, în câteva ore, de
unde şi numele de edeme fugace. Se poate asocia cu urticarie,
care apare înainte, în acelaşi timp sau după edemul angioneurotic.
Edemul din boala serului se manifestă cu
erupţie urticariană cu elemente gigante asociate
cu manifestări articulare acute, febră, frisoane,
HTA, vărsături, diaree, cefalee, greaţă,
manifestări viscerale tranzitorii (pleurezii,
hepatite, splenomegalie, nefrită). Se poate
asocia cu edem Quincke.

Urticaria - erupţie tegumentară bruscă

formată din papule şi plăci reliefate albe,
roşietice, pruriginoase declanşate de factori
diverşi.
 Edemul limfatic
După cauze poate fi:
a) neinflamator: în obstrucţii neoplazice, adenopatii, scleroze
limfatice etc;
b) parazitar: în filarioză etc.

După culoare poate fi:

a) alb, în edeme prin
compresie;
b) roşu, în limfagită;
c) violaceu: când se asociază cu teleangiectazii venoase.

Localizare - în general la membrele inferioare. Caracteristici: alb, dur,

nedureros.
Formă particulară: elefantiazisul, în care pielea este foarte groasă,
dură, cu tulburări trofice, ulceraţii, dermatită pigmentară.
Edem venos

- apare în tromboflebită sau prin compresiuni venoase.

- culoare: albă = flegmatia albă dolens (când se comprimă capilarele
pielii), sau albastră = flegmatia coerulea dolens (când staza
venoasă este foarte intensă).

- forme de edem venos:

a) acut : în tromboflebită, când are culoarea iniţial albă, apoi
roşie, asociat cu prezenţa cordonului venos, febră, durere la
nivelul leziunii venoase, căldură locală şi impotenţă funcţională a
segmentului interesat;

b) edem venos cronic: asociat cu varice, de culoare violacee,

mai accentuat în ortostatism, asociat cu tulburări trofice
cutanate.
ABORDAREA DIAGNOSTICULUI ÎN EDEM
MANIFESTĂRI CLINICE CAUZE
1. Durere în molet, semn Homans 1. Tromboflebită profundă a gambei
2. Varice, pigmentare în “elastic de şosetă” 2. Insuficienţă venoasă a unui membru
inferior
3. Edem în pelerină, circulaţie toracică superficială vizibilă 3. Compresia venei cave superioare
4. Anamneză - cancer primitiv cunoscut 4. Cancer metastatic generalizat
5. Atrofie cutanată şi teleangiectazii (dilataţii cutanate ale 5. Radioterapie
micilor vase care dispar la vitropresiune) localizate (dermită
postiradiere)
6. Edem de la naştere (congenital) 6. Limfedem primar
7. Turgescenţă jugulară, hepatomegalie, reflux hepatojugular 7. Insuficienţă cardiacă dreapta
8. Durere pericardică, puls paradoxal, anasarcă 8. Pericardită constrictivă
9. Astenie, albuminurie masivă 9. Sindrom nefrotic
10. HTA, hematurie, albuminurie 10. GNA
11. Poliurie, facies teros, HTA 11. IRC
12. Oligoanurie 12. IRA
13. Angioame stelare, eritroză palmară, ascită 13. Ciroză
14. Caşexie 14. Malnutriţie
15. Răguşeală, bradicardie, mixedem 15. Hipotiroidism
16. Exantem pruriginos 16.Urticarie
17. Femeie tânără, creştere în greutate mai mult de 1 kg de 17. Edem idiopatic
dimineaţa până seara, cu pierdere de mai multe kg de seara
până dimineaţa
Diagnosticul diferenţial al asocierii edemului cu alte simptome

EDEM (AL MEMBRELOR INFERIOARE) Sindrom/Boala

Unilateral ∙ Tromboflebită
∙ Boala varicoasă
∙ Celulita
∙ Limfedem
Bilateral ∙ Insuficienţă cardiacă
∙ Sindrom nefrotic
∙ Glomerulonefrită
∙ Ciroză
∙ Sarcina
∙ Masă tumorală abdominală
∙ Mixedem
∙ Boala Milroy
∙ Limfedem
∙ Boala varicoasă
∙ Anemie
∙
Edem (al membrelor inferioare) unilateral şi Tromboflebită
durere ∙ Celulită
Edem (al membrelor inferioare) ∙ Ciroza hepatică
cu
hepatomegalie ∙ Insuficienţă cardiacă
Edem (al membrelor inferioare) ∙ Insuficienţă cardiacă
cu
cardiomegalie
Edem (al membrelor inferioare) cu hematurie ∙ Nefrite
Edem (al membrelor inferioare) fără godeu ∙ Mixedem
SEMIOLOGIA OCHILOR

Examenul ochilor trebuie să constate modificări la nivelul

globilor oculari, pleoapelor şi aparatului lacrimal.

Modificările la nivelul globilor oculari

Modificări la nivelul sclerelor
Culoarea normală a scleroticii este albă, cu aspect de
porţelan, sau alb-albăstrui, iar cu înaintarea în vârstă
coloraţia ia tentă gălbuie. Modificările cuprind:
A. Modificări de culoare ale sclerelor:
a) sclerele roşii (ochiul roşu) apar de obicei în procese
inflamatorii; se mai numesc sclerite sau episclerite; aspectul
apare şi în poliglobulia esenţială;
b) sclerele galbene apar în icter;

c) sclerele albastre reprezintă, împreună cu surditatea

prin ateroscleroză şi fracturi osoase multiple ale oaselor
lungi, sindromulLOBESTEIN (are origine genetică, prin
mutaţii dominante autosomale); frecvenţa este de
1/50.000 (Touluse-Lautrec a suferit de sindrom
Lobestein);

d) sclerele brune sau brun-negre pot fi congenitale, dar

apar şi în boala Addison.
B. Modificări de volum ale sclerelor:

a) ectazia scleroticei şi corneii în

glaucomul infantil;

b) ectazia scleroticei, localizată, apare ca o

sechelă după procese inflamatorii;

c) rupturi sclerale .
Modificări la nivelul corneii

- interesează, mai ales, modificări la

nivelul
limbului sclerocornean, care poate fi sediul
unor depuneri de substanţă existente în sânge.

Exemplificări:
a. Inelul senil , arcul senil sau
gerontoxonul ,
este un inel de culoare albă sidefie, produs
prin depunere de lipide la limita dintre cornee
şi scleră; este semn de ateroscleroză;
b. Inelul Kayser-Fleischer este un inel de
culoare brun-verzuie la limita sclerocorneană,
produs prin depunere de cupru şi reprezintă
semnul patognomonic pentru degenerescenţa
hepatolenticulară sau boala Wilson;
Modificări la nivelul pupilelor
a. Mioza este micşorarea
pupilei prin contracţie; apare fi-
ziologic la lumină, iar patologic
apare în: paralizia simpaticului
cervical, intoxicaţii cu opiacee,
administrarea de pilocarpină.
b. Midriaza este mărirea sau
dilatarea pupilei, apare fiziologic
la întuneric sau la privirea unui
obiect la distanţă, iar patologic
după administrarea de atropină,
anestezice locale, la muribunzi.
c. Inegalitatea pupilară
sauanizocoria , asociată cu lipsa
reflexului fotomotor = semnul
ARGYL-ROBERTSON ; apare în
luesul nervos.
d. Hippusul pupilar sau semnul LANDOLFI constă în
modificări de diametru ale pupilelor, produse prin pulsaţiile
vaselor iriene, din insuficienţa aortică.

e. Pupila tonică sau sindromulADIE-HOLMES , reprezintă

prezenţa unor pupile mai mari persistente; apare la vârstă
tânără, mai ales la femei, de unde atributul de femei cu ochi
frumoşi; dar apare şi în situaţii patologice deosebit de grave
cum sunt: traumatismele şi neoplasmele cerebrale, diabet
zaharat, lues.
 f. Neregularitatea pupilară –
în paralizia generală. Pentru
determinarea modificărilor
pupilare se folosesc:
- reflexul fotomotor -
reacţia
pupilei la lumină;
- reflexul acomodator:
privirea fixată la distanţă;
bolnavul este invitat să-şi
fixeze
brusc privirea la degetul
examinatorului situat la 15 cm
înaintea nasului, intensitatea
luminii ramânând constantă.
Modificările globilor oculari

a) Exoftalmia reprezintă proeminenţa globilor oculari în afara

orbitelor. Se poate clasifica în:

- exoftalmie endocrină, de obicei bilaterală, apare în:

⦿ -hipertiroidism - boala Basedow - exoftalmie tipică, dând
numeroase semne specifice (menţionate la faciesul
hipertiroidian);
a) hipotiroidism în care exoftalmia se instalează progresiv şi are
aspect edematos;
b) -acromegalie.

- exoftalmie neendocrină, de obicei unilaterală, poate

reprezenta un semn evocator. Situaţii de apariţie:
a) cauze traumatice, prin traumatisme craniene, hematomul
orbitei, situaţii în care protruzia este ireductibilă;
 - cauze inflamatorii: în flegmon, miozite, particular în osteoza
orbitală sifilitică şi în osteoperiostita periorbitară tuberculoasă,
când exoftalmia se dezvoltă lent;
- cauze vasculare; tromboza sinusurilor şi venei oftalmice în care
debutul exoftalmiei este brusc; în angiomul simplu sau angiomul
cavernos, protruzia se accentuează la efort, tuse, strănut, iar în
anevrismele arteriovenoase exoftalmia este pulsatilă şi sincronă cu
pulsul;
- cauze tumorale primitive de vecinătate sau metastatice;
inclusiv în leucoze;
cauze parazitare, de exemplu
echinococoza
 b) Enoftalmia reprezintă
înfundarea globilor oculari în
orbită, care poate fi:
- bilaterală - apare în caşexii,
peritonite etc.;
- unilaterală, care asociază modificări
complexe. Se descriu două aspecte:

- sindromul Claude-Bernard-Horner –
enoftalmie unilaterală, mioză, ptoza
pleoapei superioare (care produce
îngustarea fantei palpebrale), la care
se
asociază vasodilataţia hemifeţei şi a
conjunctivei de partea afectată şi
anhidroză; apare prin interesarea
plexului cervical în cursul sindromului
Pancoast-Tobias;
 - sindromul Petit de Pourfour este inversul
sindromului Claude-Bernard-Horner. Descris de
peste 250 ani el cuprinde: mărirea fantei
palpebrale, midriază, paloarea hemifeţei afectate şi
pseudoexoftalmie (realizată prin mărirea fantei palpebrale).
Apare în acelaşi context ca precedentul prin excitarea
plexului cervical.

c) Nistagmusul constă într-o instabilitate motorie

involuntară a globilor oculari, compusă din 2 secuse: una
lentă care deviază privirea şi alta rapidă, de reîntoarcere la
punctul fix. După această secusă se defineşte şi sensul
nistagmusului: orizontal, vertical, rotatoriu. Poate fi
congenital sau dobândit (sindromul vestibular, intoxicaţii cu
alcool).
Modificări la nivelul pleoapelor

a) Lagoftalmia reprezintă lărgirea fantei

palpebrale, fără exoftalmie, cu imposibilitatea
închiderii pleoapei. Apare în paralizia periferică a
nervului facial.

b) Xantelasma - pete sau plăci gălbui

proeminente, de obicei situate la nivelul
unghiului intern al pleoapei superioare: apare
prin depunerea de lipide.

c) Echimozele palpebrale sau/şi periorbitale

apar în traumatisme ale feţei şi respectiv fracturi
de bază de craniu (situaţie în care echimoza este
uni sau bilaterală, în binoclu).

d) Edemele palpebrale de cauză renală,

endocrină, inflamatorie, posttraumatică.
Modificări la nivelul aparatului lacrimal

a) Scăderea secreţiei lacrimale apare în diabetul zaharat

şi sindromul Sjögren.

b) Creşterea secreţiei lacrimale apare în: boala Basedow,

lumină puternică, nevralgie de trigemen, corpi străini
intraoculari, conjuctivite, aer rece, vânt, fum, contactul
de substanţe iritante; sindromul "lacrimilor de crocodil"
apare la cei cu fracturi craniofaciale şi constă în
hipersecreţie lacrimală ce apare în timpul mişcărilor de
masticaţie.