2019-11-25

HISTORIA CLINICA
No 12594171
Paciente
IDENTIFICACION: CC 12594171 NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS ENRIQUE BONILLA AGAMEZ
SEXO: M ESTADO CIVIL: 0 FECHA NACIMIENTO: 1948-06-20 EDAD: 70A N. EDUCATIVO: NO REPORTA
DIRECCION: MINGUEO B. CAMPO ALEGRE TELEFONO: 3104312156
DEPARTAMENTO: La Guajira MUNICIPIO: DIBULLA ETNIA: Indigena S
OCUPACION: NO REPORTA
FECHA: 2019-06-05 HORA: 08:57:00 EVALUACION DE LEPRA: SINTOMATICO RESPIRATORIO:

MOTIVO CONSULTA
ESTA MUERTO

ENFERMEDAD ACTUAL
INGRESA MASCULINO DE 70 AÑOS DE EDAD EN COMPAÑIA DE EFAMILIARES SIN SIGNOS VITALES CON ANTECEDENTES DE CA DE PULMON Y NEUMONIA
DERECHA FAMILIARES REFIERE QUE SE ENCONTRABA CON EPISODIO DE TOS HABLO CON ELLO Y LUEGO TUBO EPISODIOS DE TOS Y SE QUEDO SIN AIRE
MOTIVO POR EL CUAL ACUDEN A CENTRO DE SALUD

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS
- - NO REFERIDO - NIEGA - NO REFERIDO - NIEGA

QUIRURGICOS
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

TRAUMATICOS
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

HOSPITALARIOS
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

FARMACOLOGICOS
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

ALERGICOS
- - NO REFERIDO - NIEGA - NO REFERIDO - NIEGA

INMUNOLOGICOS
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

OCUPACIONALES
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

ALIMENTARIOS
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

PSICOMOTOR
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

VENEREOS
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

PERIMETALES
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

PSICOSOCIAL
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

OTROS
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

ACTIVIDAD FISICA
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

HABITOS TOXOLOGICOS
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

ESQUEMA DE VACUNACION
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

FUMA
- - NO REFERIDO - NO REFERIDO

OSCAR WILLIAN MARQUEZ TABORDA

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REGISTRO 11240142641
 2019-11-25
HISTORIA CLINICA
No 12594171
Paciente
IDENTIFICACION: CC 12594171 NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS ENRIQUE BONILLA AGAMEZ
SEXO: M ESTADO CIVIL: 0 FECHA NACIMIENTO: 1948-06-20 EDAD: 70A N. EDUCATIVO: NO REPORTA
DIRECCION: MINGUEO B. CAMPO ALEGRE TELEFONO: 3104312156
DEPARTAMENTO: La Guajira MUNICIPIO: DIBULLA ETNIA: Indigena S
OCUPACION: NO REPORTA
PATOLOGICOS
- NO REFERIDO - NIEGA

QUIRURGICOS
- NO REFERIDO

TRAUMATICOS
- NO REFERIDO

HOSPITALARIOS
- NO REFERIDO

FARMACOLOGICOS
- NO REFERIDO

ALERGICOS
- NO REFERIDO - NIEGA

INMUNOLOGICOS
- NO REFERIDO

OCUPACIONALES
- NO REFERIDO

ALIMENTARIOS
- NO REFERIDO

PSICOMOTOR
- NO REFERIDO

VENEREOS
- NO REFERIDO

PERIMETALES
- NO REFERIDO

PSICOSOCIAL
- NO REFERIDO

OTROS
- NO REFERIDO

ACTIVIDAD FISICA
- NO REFERIDO

HABITOS TOXOLOGICOS
- NO REFERIDO

ESQUEMA DE VACUNACION
- NO REFERIDO

FUMA
- NO REFERIDO

PATOLOGICOS
NO REFERIDO

QUIRURGICOS
NO REFERIDO

TRAUMATICOS
NO REFERIDO

HOSPITALARIOS
NO REFERIDO

FARMACOLOGICOS
NO REFERIDO

ALERGICOS
OSCAR WILLIAN MARQUEZ TABORDA
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REGISTRO 11240142641
 2019-11-25
HISTORIA CLINICA
No 12594171
Paciente
IDENTIFICACION: CC 12594171 NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS ENRIQUE BONILLA AGAMEZ
SEXO: M ESTADO CIVIL: 0 FECHA NACIMIENTO: 1948-06-20 EDAD: 70A N. EDUCATIVO: NO REPORTA
DIRECCION: MINGUEO B. CAMPO ALEGRE TELEFONO: 3104312156
DEPARTAMENTO: La Guajira MUNICIPIO: DIBULLA ETNIA: Indigena S
OCUPACION: NO REPORTA
NO REFERIDO

INMUNOLOGICOS
NO REFERIDO

OCUPACIONALES
NO REFERIDO

ALIMENTARIOS
NO REFERIDO

PSICOMOTOR
NO REFERIDO

VENEREOS
NO REFERIDO

PERIMETALES
NO REFERIDO

PSICOSOCIAL
NO REFERIDO

OTROS
NO REFERIDO

ACTIVIDAD FISICA
NO REFERIDO

HABITOS TOXOLOGICOS
NO REFERIDO

ESQUEMA DE VACUNACION
NO REFERIDO

FUMA
NO REFERIDO

PATOLOGICOS
NIEGA

ALERGICOS
NIEGA

REVISION POR SISTEMAS

1 Cabeza y Cara
NO REFERIDO

1 Cabeza y Cara
07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

1 Cabeza y Cara
07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO 25/04/2019 08:31 07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

2 Cardio Pulmonar
NO REFERIDO

2 Cardio Pulmonar
07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

2 Cardio Pulmonar
07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO 25/04/2019 08:31 07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

3 Abdomen
NO REFERIDO

3 Abdomen

OSCAR WILLIAN MARQUEZ TABORDA

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REGISTRO 11240142641
 2019-11-25
HISTORIA CLINICA
No 12594171
Paciente
IDENTIFICACION: CC 12594171 NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS ENRIQUE BONILLA AGAMEZ
SEXO: M ESTADO CIVIL: 0 FECHA NACIMIENTO: 1948-06-20 EDAD: 70A N. EDUCATIVO: NO REPORTA
DIRECCION: MINGUEO B. CAMPO ALEGRE TELEFONO: 3104312156
DEPARTAMENTO: La Guajira MUNICIPIO: DIBULLA ETNIA: Indigena S
OCUPACION: NO REPORTA
07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

3 Abdomen
07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO 25/04/2019 08:31 07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

4 Genito Urinario
NO REFERIDO

4 Genito Urinario
07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

4 Genito Urinario
07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO 25/04/2019 08:31 07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

5 Osteo Mus.- Extremidades

NO REFERIDO

5 Osteo Mus.- Extremidades

07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

5 Osteo Mus.- Extremidades

07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO 25/04/2019 08:31 07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

6 S.N.C. Neurologico
NO REFERIDO

6 S.N.C. Neurologico
07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

6 S.N.C. Neurologico
07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO 25/04/2019 08:31 07/09/2016 10:41:17 10:31 NO REFERIDO

ANTECEDENTES FAMILIARES

EXAMEN FISICO TALLA PESO IMC TA FC FR TEMP PC PA

0 0 0 0 0 0 0 0 PA

Observaciones Examen Fisico

ASPECTO GENERAL NORMAL BUEN ASPECTO - POSICION ACTIVA - SIN ALTERACIONES - DEAMBULACION NORMAL
CRANEO NORMAL NORMOCEFALO - NO ENDO NI EXOSTOSIS. BUENA SIMETRIA - NO DOLOR A LA PALPACION DE CUERO CABELLUDO. PULSOS TEMPORALES
(++/+++)
CARA NORMAL TROFISMO Y SIMETRIA CONSERVADOS DENTRO DE LIMITES NORMALES.
OJOS NORMAL PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ - CONJUNTIVA PALPEBRAL ROSADA - CAMPO VISUAL NORMAL - VISION DE LEJOS Y DE
CERCA ADECUADA. FONDO DE OJO CON PAPILA DE BORDES NETOS - ARTERIAS CON DIAMETRO NORMAL - CRUCES ARTERIO-VENOSOS
NORMALES - RETINA ROSADA - SIN EXUDADOS NI HEMORRAGIAS.
NARIZ NORMAL FOSAS NASALES PERMEABLES. TABIQUE SEPTAL CENTRADO. NO EVIDENCIA DE SANGRADOS O SECRECIONES. VESTIBULOS CORNETES
INFERIORES Y MEDIOS NORMALES.
ORO FARINGUEO NORMAL DENTADURA EN BUEN ESTADO; MUCOSA HUMEDA Y ROSADA - FARINGE ROSADA. AMIGDALAS SIMETRICAS. EUTROFICAS. SIN EXUDADO.
OIDOS NORMAL SIMETRICOS - NO EVIDENCIA DE SANGRADO O SECRECION. CAE PERMEABLE - NO ALTERACIONES EVIDENTES DE LA AUDICION -
OTOSCOPIA CON MEMBRANA TIMPANICA NORMAL - SIN ERITEMAS NI ABOMBAMIENTOS.
CUELLO NORMAL SIMETRICO - MOVIL - GLANDULA TIROIDES NORMAL. NO SE PALPAN ADENOPATIAS. NO SE AUSCULTAN SOPLOS CAROTIDEOS. NO HAY
INGURGITACION YUGULAR. PULSOS CAROTIDEOS (++/+++)
TORAX NORMAL CAJA TORAXICA SIMETRICA CON BUENA EXPANSIBILIDAD - SIN ALTERACIONES. AXILAS SIN ADENOPATIAS
MAMAS NORMAL SIMETRICAS - NO SE PALPAN NODULOS.
PULMONES NORMAL EXPANSION NORMAL - SONORIDAD NORMAL A LA PERCUSION; VIBRACIONES VOCALES SE PALPAN NORMALES - MURMULLO PULMONAR
PRESENTE - SIN RUIDOS AGREGADOS.
CORAZON NORMAL CHOQUE DE LA PUNTA EN EL 5to ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO A NIVEL DE LA
LIÃ?Æ?Ã?â??Ã?â? Ã¢â?¬â?¢Ã?Æ?Ã?¢Ã?¢ââ?¬Å¡Ã?¬Ã?â?¦Ã??
?¡Ã?Æ?Ã?â??Ã?¢ââ??¬Ã?¡Ã?Æ?ââ?¬Å¡Ã?â??Ã?•NEA MEDIOCLAVICULAR;
NO SE PALPAN OTROS LATIDOS. RITMO REGULAR - SIN SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS.
ABDOMEN NORMAL BLANDO - DEPRESIBLE - INDOLORO - NO SE PALPAN MASAS - NO EVIDENCIA DE DILATACION DE LA AORTA ABDOMINAL A LA PALPACION

OSCAR WILLIAN MARQUEZ TABORDA

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REGISTRO 11240142641
 2019-11-25
HISTORIA CLINICA
No 12594171
Paciente
IDENTIFICACION: CC 12594171 NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS ENRIQUE BONILLA AGAMEZ
SEXO: M ESTADO CIVIL: 0 FECHA NACIMIENTO: 1948-06-20 EDAD: 70A N. EDUCATIVO: NO REPORTA
DIRECCION: MINGUEO B. CAMPO ALEGRE TELEFONO: 3104312156
DEPARTAMENTO: La Guajira MUNICIPIO: DIBULLA ETNIA: Indigena S
OCUPACION: NO REPORTA
- NO SE AUSCULTAN SOPLOS EN LA REGION DEL EPIGASTRIO NI HACIA LOS VASOS ILICOS; RUIDOS INTESTINALES NORMALES. EN LAS
REGIONES INGUINALES NO SE ENCUENTRAN HERNIAS. NO HEPATO NO ESPLENOMEGALIA - . NO EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL - SIGNO DE MURPHY NEGATIVO
GENITALES NORMAL SIMETRIA CONSERVADA. DESARROLLO SEXUAL ACORDE PARA LA EDAD. NO EVIDENCIA DE MASAS - DEFORMIDADES O AUSENCIAS DE
ESTRUCTURAS. NO DOLOR A LA PALPACION MANUAL O BIMANUAL
COLUMNA NORMAL CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL NORMALES - NO EVIDENCIA DE MASAS O DEFORMIDADES - FLEXIBILIDAD CONSERVADA - NO
DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES NORMAL SIMETRICAS - ARTICULACIONES SIN ALTERACIONES.PULSOS DISTALES PRESENTES (++/+++) - NO SE OBSERVAN HERIDAS NI EDEMAS.
NEUROLOGICO NORMAL CONSCIENTE - ORIENTADO (A) - DESPIERTO (A). PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONES. MOVIMIENTOS - REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
Y COORDINACION NORMALES. SENSIBILIDAD FINA Y AL DOLOR CONSERVADA. BUENA DISCRIMINACION Y UBICACION DE ESTIMULOS
TACTILES. FUERZA MUSCULAR CONSERVADA. NO EVIDENCIA DE SIGNOS MENINGEOS.
PIEL Y FANEREAS NORMAL PIEL ROSADA - SUAVE - HUMEDA - HIDRATADA - - TURGOR Y ELASTICIDAD NORMAL. UNAS DENTRO DE LIMITES NORMALES

Diagnostico Tipo: 1 Impresion Diagnostica

Diagnostico Principal: R98X MUERTE SIN ASISTENCIA

Diagnostico Relacionado 1: -
Diagnostico Relacionado 2: -
Diagnostico Relacionado 3: -

PLAN
PACIENTE MASCULINO DE 70 AÑOS DE EDAD INGRESA EN COMPAÑIA DE FAMILIARES SIN SIGNOS VITALES SIN REFLEJO PUPILAR CON EDEMA
GENERALIZADO PROBABLENME DEBIDO A SU ENFERMEDAD DE BASE SE DECIDE DAR DICTAMEN DE MUERTE A FAMILIARES EL CUAL REFIEREN ENTENDER

OSCAR WILLIAN MARQUEZ TABORDA

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REGISTRO 11240142641
 2019-11-25
HISTORIA CLINICA
No 12594171
Paciente
IDENTIFICACION: CC 12594171 NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS ENRIQUE BONILLA AGAMEZ
SEXO: M ESTADO CIVIL: 0 FECHA NACIMIENTO: 1948-06-20 EDAD: 70A N. EDUCATIVO: NO REPORTA
DIRECCION: MINGUEO B. CAMPO ALEGRE TELEFONO: 3104312156
DEPARTAMENTO: La Guajira MUNICIPIO: DIBULLA ETNIA: Indigena S
OCUPACION: NO REPORTA

MEDICAMENTO
CODIGO DESCRIPCION OBSERVACIONES CANT

TABLA DE VALORES VIGILADOS

FECHA CREATININA TASA ESTADO TOTAL HD1 D11 TRIG

OSCAR WILLIAN MARQUEZ TABORDA

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