NIT 900178724-3

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *23258198*

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
50070-23258198
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EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)

27/11/2019 50070 PEREZ RUIZ GUSTAVO ADOLFO

CIUDAD LÍNEA MEDPLUS

VILLAVICENCIO 01800184000 - 7420101

DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO

NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
ANGEL BENIGNOBAQUERO GARAY 3022707 MP
RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
R Cafe Excelso -0 General

No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO

30538001 59 años. CR 34 # 34-41 SUR CS 8 CJ VILLAMAYOR BR BOGOTA
ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
EG 0 Años 1 Meses 0 Días NO
MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
PEREZ RUIZ GUSTAVO ADOLFO

DATOS PRESTADOR
NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
PEREZ RUIZ GUSTAVO ADOLFO CL 18 NO 40-24 VILLA MARIA - 6822613 80410654

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
TUMOR MALIGNO DE LA PIEL DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DE LA CARA C443 OBS:

MOTIVO
12 UVR /// PLAN CAFE EXC NO CANCELA BONO SE AUT BIOPSIA DE PIEL EN AREA ESPECIAL DX LESION TUMORAL EN ALA NASAL CARCINOMA BASOCELULAR EN NARIZ

DETALLES DEL SERVICIO

[Cant. 1] 860101A1 BIOPSIA DE PIEL CON SACABOCADO Y SUTURA SIMPLE - CIRUJANO

AUTORIZADOR
sandrapq

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME

MEDPLUS MEDICINA
PREPAGADA VIGILADO VIGENCIA 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
OBSERVACIONES DECLARACIÓN
Señor usuario recuerde que: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Señores prestadores:
haber prestado el servicio indicado en esta orden a satisfacción.
servicios indicados. Luego de ser prestado el servicio le agradecemos enviarnos la
Esta orden será cancelada por MEDPLUS, solamente con el sello y el respectiva cuenta de cobro, adjuntando la presente autorización y el
timbre de caja. resumen de la historia clínica o el resultado de los análisis o
Debe revisar la vigencia de la orden de acuerdo a la fecha en que ha procedimientos de Diagnóstico.
sido expedida y de ser necesario solicitar la renovación de la misma Esta orden es el soporte de la facturación presentada a MEDPLUS y debe
antes de que llegue a su vencimiento. ser entrega da a mas tardar 60 días después de la fecha de emisión.