CÓDIGO: F-SST-036

VERSIÓN: 1
REPORTE DE INCIDENTE - ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA: 22/07/2019
HOJA: 1

1. DATOS DEL TRABAJADOR

Fecha de Diligenciamiento
Accidente o Inccidente
Apellidos y Nombres
Número de documento:
Dirección
HSE:CAMPOS O
Numero Celular
nombre de la
Cargo
2. INFORMACIÓN CENTRO DE TRABAJO
Nombre de la empresa que reporta AT
Centro de trabajo dónde ocurrio el AT
Nombre del contacto
Cargo del contacto
Numero Celular
Correo del contacto
3. DATOS DEL ACCIDENTE
Ciudad
Jornada de Trabajo DIURNO NOCTURNO TURNOS EXTRA

Fecha del inccidente o accidente 5/10/2019

Hora de ingreso a laborar
Hora del inccidente o accidente
Lugar del accidente (almacenes, áreas de producción, áreas..)
Con que se lesionó el trabajador (Maquina, sustancia...)
Lesión sufrida en el cuerpo del trabajador (herida, amputación)
Parte del Cuerpo Afectada (Detalle mano derecha...)
Tipo de accidente (violencia, transito, deportivo, propios del trab
Descripción del evento
(Es importante detallar esta información paso a paso del
accidente y lugar especifico dónde ocurrio el evento)

4. En caso de haber testigos anexar

HSE: CAMPOS
Nombres completos EVIDENCIA EN

Numero de Cedula
Tefefonos
Cargo
Enviar versión por escrito
Anexar evidencia Fotográfica
ESTE REGISTRO DEBE SER DILIGENCIADO EN SU TOTALIDAD COMO REQUISITO INDISPENSABLE EL MISMO DIA DEL ACCIDENTE Y ENVIARLO A LOS CORREOS
REPORTEACCIDENTE@HQ5.COM.CO, POSTERIORMENTE, EL AREA DE HSE DE HQ5 REALIZARA EL REPORTE FORMAL DEL ACCIDENTE DE TRABAJO ANTE LA ARL AXACOLPATRIA. Si
le expiden incapacidad, asegúrese de enviarla a ésta misma área.
HSE:CAMPOS OBLIGATORIOS
nombre de la empresa donde labora el trabajador en misión.

HSE: CAMPOS OPCIONAL (SI APLICA)(SI SE TIENE LA

EVIDENCIA EN EL MOMENTO DE EL ENVIO)
 CODIGO: F-SST-036
VERSIÓN Y LECCIÓN APRENDIDA DEL INCCIDENTE O VERSION: 1
ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA: 16/07/2019
HOJA: 2

Versión realizada por: Trabajador Testigo HSE

Fecha de la versión
Apellidos y Nombres
Numero de Cedula
Numero Celular
Nota: Cuando el trabajador accidentado se encuentre incapacitado HSE tomará por medio de llamada la versión del trabajador.
La versión del trabajador o testigo contribuye en el identificación de causas que han generado el accidente para evitar su repetición.
¿Qué, cómo, cuándo, hora y donde sucedió?

¿Por qué sucedió?

¿Cúal fue el resultado del evento mencionado?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

¿Qué lección le deja este evento ocurrido?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

Firma:
 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE O F-SST-036 V1 16072019
ACCIDENTE DE TRABAJO Hoja N° 3

CODIGO: F-SST-036
VERSION: 1
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE - ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA: 16/07/2019
HOJA: 3

ACCIDENTE: GRAVE LEVE

INCIDENTE:
Fecha de la investigación:

1. INFORMACION DEL EMPLEADOR

Nombre o razón social: HQ5 S.A.S. HQ5 S.A.S.
NIT: 901023218 TEMPOENLA
Dirección: Calle 52A # 18 - 73 TECNOGEST
Teléfono: 8055015
Ciudad: Bogotá D.C.
Departamento: Cundinamarca
2. INFORMACION DE CENTRO DE TRABAJO
Nombre de la empresa que reporta AT: 0
Dirección: 0
3. DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: 0
Número de documento: 0
Dirección: 0
número de celular: 0
Fecha de ingreso a la empresa:
Cargo: 0
Género:
Oficio que desempeñaba en el momento del accidente:
Tiempo de experiencia en el oficio que desempeñaba en el momento del accidente, en meses:

4. INFORMACION SOBRE EL EVENTO

Hora del ingreso a laborar 12:00 AM
Fecha del accidente (día/mes/año): 5/10/2019
Hora de ocurrencia del accidente (24 horas): 0
El oficio que ejecutaba era propio de su Cargo:: SI NO
Lugar del accidente (Dentro o fuera de la empresa) 0
Con que se lesiono el trabajador (Maquina, sustancia...) 0
Lesión sufrida en el cuerpo del trabajador (herida, amputación) 0
Parte del Cuerpo Afectada (Detalle mano derecha...) 0
Tipo de accidente (violencia, transito, deportivo, propios del trab 0
Dias de incapacidad inicial:

5. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO (Quíen, dónde, cúando, cómo, porqué, indicar si hubo testigo)
#VALUE!
 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE O F-SST-036 V1 16072019
ACCIDENTE DE TRABAJO Hoja N° 3

6. ANALISIS DE CAUSALIDAD (Metodologia Espina de Pescado/ NTC 3701)

Persona Materiales
1.
1.
2.

Maquinas Medodo Medio / Ambiente

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.

CAUSAS BÁSICAS:
Factor Trabajo:
Factor personal:
CAUSAS INMEDIATAS:
Acto inseguro:
Condición insegura:
7. REGISTRO FOTOGRAFICO

8. PLANES DE ACCION (CORRECTIVO, PREVENTIVO Y SEGUIMIENTO)

Individuo
Fuente

Medio

ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACION

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Nombres y apellidos: C.C. Cargo
Nombres y apellidos: C.C. Cargo
9. EQUIPO INVESTIGADOR (EST, OUTSOURCING Y/O Empresa: USUARIA)

NOMBRE CARGO EMPRESA FIRMA

REPRESENTANTE LEGAL

COPASST

Profesional SST: Licencia S.O.

C.C. Firma
 TAB

CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABA
000
CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA 000
INADECUADA
001 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados 001

002 Capacidad de movimiento corporal limitada 002

Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones
003 003
corporales

004 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias 004

Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura,

005 005
sonido, etc.)
006 Visión defectuosa 006

007 Audición defectuosa 007

008 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 008

009 Incapacidad respiratoria 009

010 Otras incapacidades físicas permanentes 010

011 Incapacidades temporales 011

100 CAPACIDAD MENTAL/PSICOLÓGICA INADECUADA 012

101 Temores y fobias 013

102 Problemas emocionales 100

103 Enfermedad mental 101

104 Nivel de inteligencia 102

105 Incapacidad de comprensión 103

106 Falta de juicio 104

107 Escasa coordinación 105
108 Bajo tiempo de reacción 106

109 Aptitud mecánica deficiente 107

110 Baja aptitud de aprendizaje 200

111 Problemas de memoria 201

200 TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA 202

201 Lesión o enfermedad 203

202 Fatiga debido a la carga o duración de las tareas 204

203 Fatiga debido a la falta de descanso 205

204 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial 206

205 Exposición a riesgos contra la salud 207

206 Exposición a temperaturas extremas 208

207 Insuficiencia de oxígeno 209

208 Variaciones en la presión atmosférica 210
209 Restricción de movimiento 211

210 Insuficiencia de azúcar en la sangre 300

211 Ingestión de drogas 301

300 TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA 302

301 Sobrecarga emocional 303

302 Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea ment 304
303 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas 305

304 Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia 306

305 Exigencia de una concentración/percepción profunda 307

306 Actividades "insignificantes" o "degradantes" 308

307 Órdenes confusas 400

308 Solicitudes conflictivas 401

309 Preocupación debido a problemas 402

310 Frustraciones 403

311 Enfermedad mental 404

400 FALTA DE CONOCIMIENTO 405

401 Falta de experiencia 406

402 Orientación deficiente 407

403 Entrenamiento inicial inadecuado 500

404 Reentrenamiento insuficiente 501

405 Ordenes mal interpretadas 502

500 FALTA DE HABILIDAD 503

501 Instrucción inicial insuficiente 504

502 Práctica insuficiente 505

503 Operación esporádica 506

504 Falta de preparación 507

600 MOTIVACIÓN DEFICIENTE 508

601 El desempeño subestándar es más gratificante 509

602 El desempeño estándar causa desagrado 510

603 Falta de incentivos 511

604 Demasiadas frustraciones 512

605 Falta de desafíos 600

606 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo 601
607 No existe interés para evitar la incomodidad 602
608 Sin interés por sobresalir 603
609 Presión indebida de los compañeros 604
610 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión 605
611 Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño 606
612 Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto 607
613 Falta de incentivos de producción 700
900 FACTOR PERSONAL NO ESPECIFICADO 701
998 Ningún factor personal 702
999 Sin clasificación (Datos insuficientes) 703
704
900
998
999
 TABLA DE CODIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO NTC 370

USAS BÁSICAS
FACTORES DEL TRABAJO ACTOS SUBE

SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES 050

Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas 051

Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas 052

Delegación insuficiente o inadecuada 056

Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas 057

Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos 059

Programación o planificación insuficiente del trabajo 100

Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes 150

Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de

200
publicaciones guías

Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdida 201

Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/ administración 202

Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las
203
exigencias que demanda la tarea
Medición y evaluación deficientes del desempeño 205

Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño 207

INGENIERÍA INADECUADA 209

Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas 250

Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos 300

Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados 301

Control e inspecciones inadecuados de las construcciones 305

Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar 309
Evaluación deficiente para el comienzo de una operación 350

Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan 353

DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES 355

Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos 356

Investigación insuficiente respecto a las materias y a los equipos 359

Especificaciones deficientes para los vendedores 400

Modalidad o ruta de embarque inadecuada 450

Inspecciones de recepción y aceptación deficientes 452

Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad

453
y salud

Manejo inadecuado de los materiales 454

Almacenamiento inadecuado de los materiales 456

Transporte inadecuado de los materiales 459

Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos 500
Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos 502

MANTENCIÓN DEFICIENTE 503

Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades 505

Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio 506

Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ ensamble 508

Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento 509

Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de necesidades 550

Aspectos correctivos inapropiados para programación del trabajo 552

Aspectos correctivos inapropiados para revisión de las piezas 555

Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas 556

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS 557

Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos 558

Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos 559

Estándares o especificaciones inadecuadas 600

Disponibilidad inadecuada 601

Ajustes/reparación/mantención deficiente 602

Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales 603

Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas 604

ESTÁNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO 605
Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las
606
exposiciones y necesidades
Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes diseñan el
607
proceso

Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador 608

Desarrollo inadecuado de normas para estándares/ procedimientos/ reglas

609
inconsistentes
Comunicación inadecuada de las normas de publicación 650

Comunicación inadecuada de las normas de distribución 653

Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a las lenguas

655
respectivas

Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento 657

Comunicación inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche,

659
código de colores y ayudas para el trabajo

Manutención inadecuada de las normas de seguimiento del flujo de trabajo 750

Manutención inadecuada de las normas de actualización 900

Manutención inadecuada de las normas de control de uso de normas,
998
procedimientos o reglamentos
USO Y DESGASTE 999
Planificación inadecuada del uso
Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
Inspección o control deficientes
Sobrecarga o proporción de uso excesivo
Manutención deficiente
Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación
Empleo inadecuado para otros propósitos
ABUSO O MALTRATO
Permitidos por la supervisión intencionalmente
Permitidos por la supervisión no intencionalmente
No permitidos por la supervisión intencionalmente
No permitidos por la supervisión no intencionalmente
FACTOR DE TRABAJO NO ESPECIFICADO
Ningún factor de trabajo
Sin clasificación (Datos insuficientes)
CIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO NTC 3701

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES AMBI
LIMPIEZA, LUBRICACIÓN, AJUSTE O REPARACIÓN DE EQUIPO 000
MÓVIL ELÉCTRICO O DE PRESIÓN
Apretar con martillo, empacar, etc., equipo bajo presión (recipientes a presión, válvulas, uniones,
001
tubos, conexiones, etc.)
Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento 005
Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o equipo sin permiso del supervisor con respecto a la
010
presencia de vapores, sustancias químicas peligrosas, etc.

Trabajar en equipo cargado eléctricamente (motores, generadores, líneas, etc.) 015

No especificada en otra parte 020

OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DISPONIBLE 025

OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO (Uso de zapatos de tacón alto, pelo
030
suelto, mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.)

NO ASEGURAR O ADVERTIR 035

Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvulas, prensas, otras
herramientas, materiales y equipo, contra movimientos inesperados, flujo de corriente eléctrica, 099
vapor, etc.
Omitir el cierre del equipo que no está en uso 100

Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc. 110

Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada 113

Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado 199

No especificados en otra parte 200

BROMAS O JUEGOS PESADOS (Distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir, chansearse
205
pesadamente, lanzar materiales, exhibirse burlonamente, etc.)

USO INADECUADO DEL EQUIPO 210

Uso del material o equipo de una manera para la cual no está indicado 220

Recargar de pesos (vehículos, andamios, etc.) 230

No especificados en otra parte 240
USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO 250

Agarrar los objetos inseguramente 260

Agarrar los objetos en forma errada 299

Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar,
300
etc.)
No especificadas en otra parte 310
FALTA DE ATENCIÓN A LAS CONDICIONES DEL PISO O LAS VECINDADES 320

HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD 330

Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad 339

Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 340

Colocar mal los dispositivos de seguridad 350

Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad inapropiada (fusibles con
400
mayor amperaje eléctrico, válvulas de seguridad de baja capacidad, etc.)
No especificados en otra parte 410
OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA 420
Alimentar o suministrar muy rápidamente 430

Saltar desde partes elevadas (vehículos, plataformas, etc.) 500

Operar los vehículos de la planta a velocidad insegura 510

Correr 520

Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo 530

No especificados en otra parte 540

ADOPTAR UNA POSICIÓN INSEGURA 550

Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso del supervisor 560

Viajar en posición insegura (en plataformas, horquillas o levantadores, elevadores, en el gancho

570
de una grúa, etc.)

Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas 580

Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes 590

Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven 599

No especificados en otra parte 600

ERRORES DE CONDUCCIÓN 610

Conducir demasiado rápido o demasiado despacio 620

Entrar o salir del vehículo por el lado del tráfico 630

No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede 640

Omitir el otorgamiento del derecho de vía 700

No obedecer las señales o signos del control del tráfico 710

No guardar la distancia 720

Pasar inapropiadamente 780

Voltear inapropiadamente 980

No especificados en otra parte 990

COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC., INSEGURAMENTE 999

Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo de
explosión, fuego u otro
Colocación insegura de vehículos o equipo de movimiento de materiales (estacionar, situar,
parar, o dejar vehículos elevadores o aparatos de transporte en posición insegura para cargar o
descargar)
Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (como para crear riesgos de
derrumbe, tropezón, choque o resbalón, etc.)

No especificados en otra parte

USAR EQUIPO INSEGURO (Equipo rotulado o conocido como defectuoso)

ACTO SUBESTÁNDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE

Ningún acto subestándar

Sin clasificación (Datos insuficientes)

 CODIGO: F-SST-036
VERSION: 1
FECHA: 16/07/2019
HOJA: 4

DIATAS
CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTÁNDAR

DEFECTO DE LOS AGENTES

Elaborado con materiales inadecuados

Romo, embotado, obtuso

Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente

Diseñado inapropiadamente

Áspero, tosco

Agudo, cortante

Resbaloso

Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc.

Otros defectos no especificados en otra parte

RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO

Carencia del equipo de protección personal necesario

Ropa inadecuada o inapropiada

Riesgos de la ropa o vestuario no especificados en otra parte

RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE

Ruido excesivo

Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc.

Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos

Control inadecuado del tráfico

Ventilación general inadecuada, no debida a equipo defectuoso
Insuficiente espacio de trabajo

Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la operación, brillo, etc.)

Riesgos ambientales no especificados en otra parte

MÉTODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS

Uso de material o equipo de por sí peligroso (no defectuoso)

Uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos

Uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso)

Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte

Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas

Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones

físicas, habilidades, etc.)
RIESGO DE COLOCACIÓN O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES,
EQUIPOS, ETC., EXCEPTUANDO LAS PERSONAS)
Inapropiadamente apilado
Colocados o emplazados inadecuadamente
Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes
(exceptuando apilamiento inestable)
INADECUADAMENTE PROTEGIDO
Sin protección (riesgos mecánicos o físicos exceptuando riesgos
eléctricos y radiaciones)
Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos exceptuando
riesgos eléctricos y radiaciones)
Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibación de minería,
excavaciones, construcciones, etc.
Sin conexión a tierra (eléctrico)
Sin aislamiento (eléctrico)

Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (eléctrico)

Sin protección (radiación)

Inadecuadamente protegido (radiación)

Materiales sin rótulo o inadecuadamente rotulados

Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte
RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTOS
A LOS OTROS RIESGOS PÚBLICOS
Predios o cosas defectuosas de extraños
Materiales o equipo defectuoso de extraños

Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños

Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e inestables,

exposición a elementos, animales salvajes, etc., encontradas en
operaciones a campo abierto)
RIESGOS PÚBLICOS
Riesgos del transporte público

Riesgo del tráfico

Otros riesgos públicos (riesgos de lugares públicos a los cuales también

está expuesto el público en general)
CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO ESPECIFICADAS
EN OTRA PARTE

Indeterminada información insuficiente

No hay condición ambiental peligrosa