Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Mecanismos biomécanicos:
- Se genera una separación mecánica en cc.vv ( músculo v/s epitelio), lo que puede formar
edemas o nódulos.
- Pérdida del tono muscular (hipofunción del tono muscular)
Limitaciones fisiológicas:
- Fatiga músculos vocales ( x sobreesfuerzo)
- Pérdida de la Presión subglótica ( x falta de fza en flujo espiratorio)
- Pérdida en la tensión de los tejidos que no son musculares -ligamentos/membranas-
(pierden movilidad normal)
- Aumento viscosidad de los tejidos, por inflamación pliegues vocales. (disminuye la
hidratación y por lo tanto aumenta la viscosidad)
- Pérdida circulación sanguínea por vasoconstricción.
Imagen laringoscopica:
- Aducción incompleta (falta de fuerza)
- Hipotonía cordal
- Requiere de reposo y entrenamiento
Terapia:
- 1ero: saber cuánta es la demanda vocal del paciente.
- 2do: Instaurar pauta de higiene vocal (reposo)
- 3ero:
1. Relajación general
2. Tipo respiratorio
3. CFR (mejorar TME Y TMF)
4. Eliminar ataque vocal duro
5. Desarrollar en la paciente capacidad de utilizar tono óptimo.
6. Proyección.
7. Enseñar vocalizaciones que le permitan pre-calentar, calentar y enfriar la voz (para
no fatigarse al final de la jornada, por ejemplo, en profesores)
8. Instaurar técnicas de apoyo respiratorio para favorecer emisión a alta intensidad sin
esfuerzo.
Voz de bandas:
- Disfonía ventricular
- Cuerdas vocales falsas
- Bandas ventriculares se aproximan para producir voz
- Una DMT puede llevar a una fatiga y al sobreesfuerzo y esto producir una voz de bandas
- Puede ocurrir que las cuerdas vocales se mantengan en reposo y solo funcionen las
bandas ventriculares o que funcionen en paralelo y produzca una DIPLOFONÍA (2 tonos
simultáneos)
- Juego de bandas DIFERENTE a voz de bandas, el primero es el movimiento normal de
las bandas y la segunda es patológico, es el contacto de las bandas.
Se puede deber a:
- Usurpación: Por excesiva tensión muscular, bandas usurpan o realizan función de las
cc.vv verdaderas.
- Sustitución: Cc.vv no se pueden mover como en parálisis, y cuerdas falsas realizan la
función, se sustituye voz normal por voz de bandas.
Terapia:
- Cuando es por sustitución lo que se hace es ADAPTAR la voz, se recomienda voz de
bandas en estos pacientes adaptada, porque al menos MEJORA la INTELIGIBILIDAD y así
es más eficiente la comunicación. (ejercicios de fuerza)
- En la de usurpación, se busca eliminar la voz de bandas.
Síntomas:
- Voz grave por aumento de masa.
- Extensión tonal reducida (en los extremos) por torpeza de bandas, ya que estos tonos
necesitan un control fino
- Baja intensidad de la voz (por poca firmeza debandas)
- Esfuerzo fonatorio
Tratamiento:
- Generalmente no se opera
Usurpación:
1. Explicar al paciente el objetivo
2. Eliminar fonación de banda: reestablecer funciones normales de las cc.vv reales
¿Como?
1Ro. Relajar musculatura: relajación general y especifica (movimientos biomecánicos y
circumlaringeos)
2do:
- Ejercicios de fonación en inspiración (tomar aire y botar hacía dentro)
- Inspiración y espiración con sonido
- La idea es después quedarse solo con la espiración
- Después probar con tonos
Sustitución: (instaurar voz de bandas)
- Técnicas de esfuerzo y espiración controlada (generar excesiva tensión para llevar
bandas hacia el centro)
D. Psicógenas:
- Factor emocional puede ser la causa o consecuencia.
- Trabajan en conjunto: Fono. ORL y psicólogo.
- Hipertonicidad muscular.
CLASIFICACIÓN:
Conversión: (disfonía histérica, disociativa, afonía de conversión o mudez de
conversión)
- Pérdida total o parcial de capacidad fonatoria (psiconeurosis)/ tno psiquiátrico.
- Se da por un evento biográfico no resuelto, por la necesidad de estimación, por una
ganancia 2daria.
- Sin daño orgánico
- Hay una disociación de función vegetativa.
- Mutismo total: no articula, ni susurra
- Afonía: Susurra, pero sin vibración
- Disfonía: En diferentes grados.
SINTOMAS:
- Funciones vegetativas normales (tos, bostezo, etc)
- Historia de estrés emocional
- Se afecta: timbre, intensidad
Imagen laringoscopica:
- En reposo: Posición intermedia en respiración (normal)
- En fonación: Abducción más lateral que en reposo, o aducción parcial y laxa, pero al
toser: aducción completa.
(historial de crisis emocional, hace mayor el pronóstico)
Tratamiento:
- Relajación
- Producir funciones vegetativas (tos), y que tome atención al sonido de tos, luego
intentar transformar tos en vocales, luego prolongar esa vocal, después: palabras,
frases, etc.
- Finalmente ir retirando la tos.
Somatización:
- Se aborda igual que la DMT.
- Se da en personas perfeccionistas, con signos de daño orgánico
- Hay desestimación del síntoma
- No hay disociación.
- ES COMO UNA DMT
Tratamiento quirúrgico:
- Generalmente: tiroplastía tipo III
TIROPLASTIAS:
- Tipo I: obj: Abrir cc.vv (se modifica la posición de los cartílagos para que cc.vv quede
separada y permitir respiración en pctes. Con cc.vv en posición media)
- Tipo II: Paciente con cc.vv abiertas, llevarlas + a medio con el objetivo que puedan
contactarse y producir voz.
- Tipo III: Acortar pliegue vocal, para voz + grave.
- Tipo IV: Objetivo: elongación pliegues.
Terapia Vocal:
- Masajes descendentes
- Realizar funciones vegetativas (tos- hacerla grave)
- Realizar tos + vocal / palabra, etc.
- Eliminar tos
- Otros:
Zumbido labial baja la laringe
Glissandos descendentes
TVSO plano, glissando descendente
Vocal fry (cc.vv aumentan en masa y laringe desciende)
Presbifonía:
- Engrosamiento benigno del epitelio de las cuerdas vocales, que se da en la unión de los
2/3 anteriores y 1/3 posterior.
- Aparece en la capa más superficial (epitelio)
- Son dos engrosamientos bilaterales y simétricos.
- Es una reacción del tejido de las cc.vv al traumatismo y estrés físico.
- Hiatus en reloj de arena (voz soplada)
Síntomas:
- Voz áspera (rigidez del epitelio)
- Voz soplada (por el hiatus)
- TMH desplazado hacía los graves
- Probablemente aumento tono infrahioideo (laringe desciende)
Tratamiento:
- Los NODULOS DE LA CUERDA VOCAL INCIPIENTE o ESBOZOS NODULARES, son nódulos
de reciente aparición, y solo se recuperan con terapia vocal.
- Los nódulos fibrosos: quirúrgico y terapia, terapia vocal pre y post operatoria. (post,
reposo vocal).
- Eliminar AVD, Instaurar apoyo respiratorio, eliminar compensación muscular que
explica desplazamiento de TMH
Pólipos:
Pólipo pediculado:
- Pólipo cae a veces y cc.vv logran contactarse y cuando no cae queda en línea media
produciendo soplo (sintomatología inestable)
- Diplofonía.
Tratamiento:
- Los de gran tamaño se operan.
- En pólipos sésiles o de base ancha (reabsorción de tejido es más fácil) (terapia vocal)
- En pólipos pediculados si o si operación.
- Después de operación reposo.
- Pauta de higiene
- Modificación respiración y postura, un abordaje más específico, dependerá de los
resultados de la evaluación.
Síntomas:
- Ronquera severa (vibración irregular)
- Cc.vv se engrosan, aumento de masa (tono grave)
- Reflejo de tos, sensación de asfixia si edema crece mucho.
Tratamiento:
- Cirugía conservadora decorticación de los pliegues vocales. (corte muy suave, se saca
el líquido y se pega la mucosa que se desprendió de esa zona)
- Tratamiento de reflejo si es que es la causa
- Eliminar conductas de abuso y mal uso
Terapia vocal:
- Higiene vocal (eliminación cigarro No disminución)
- Tratar tono (grave)
- Disminución tensión laríngea
- Modificar respiración para mejorar capacidad vital
Laringitis Crónica:
Signos:
- Aumento tensión en la zona cervical visible y palpable.
- Musculatura suprahioidea casi sin cambios en fonación y reposo (aumento tensión en
reposo y fonación, aumento tensión piso de la boca)
- Al realizar glissandos aumenta aún más la tensión o al cantar.
- Ascenso de la laringe (tiende a desplazarse el tono hacía los agudos)
Resultados a la evaluación:
- Estado muscular en reposo: aumentado
- Estado muscular en fonación: aumentado
- Estado muscular en glissando ascendente: más aumentado o mayor tensión
- Altura laríngea en fonación: Ascendida, se desplazada hacía arriba
- Tono medio hablado (TMH): desplazado hacía los agudos
Datos laringoscopicos:
- Aumento de tensión circundante a la glotis (bandas ventriculares, región supraglótica)
hiatus posterior entre aritenoides.
- En reposo: Se ven cuerdas vocales separadas normales, pero aumento de tensión en
estructuras como las bandas ventriculares.
- En fonación: Se ven cc.vv casi cerradas, excepto por tercio posterior y bandas como
queriendo participar en la fonación.
Síntomas:
- Voz soplada hiatus poterior
- Dolor de diferente grado en la región suprahioidea (odinofonía dolor al producir voz)
- Dolor para tragar (odinofagía) (la odinofagía y odinofonía se producen por la movilización
de estructuras inflamadas)
- Voz estridente consecuencia del aumento de tensión muscular de la laringofaringe
- Voz áspera por rigidez de los pliegues vocales.
Evolución:
- Aumento tensión muscular visible y palpable, hiatus poterior y comienzo de juego de
bandas, si esto sigue en el tiempo pueden producirse: nódulos, por ejemplo, ya que se
comienza a producir daño en la mucosa y por lo tanto alteraciones estructurales.
Clasificación:
DMT TIPO 1:
- Sin lesiones estructurales.
- Hiatus posterior
- Laringe en reposo sin alteraciones (excepto por abombamiento de bandas ventriculares)
- En fonación: hiatus posterior y juego de bandas (más importante de lo normal).
- Incremento de aducción cc.vv que intentan contactar en el tercio posterior pero no pueden.
- Si no se trata se pueden producir los otros tipos de DMT.
DMT TIPO 2A: NÓDULOS
- Se da por permanencia de malas conductas vocales.
- Se genera nódulo de la cuerda vocal (por fonación traumática).
- Hiatus en reloj de arena.
ORGÁNICAS
Sin alteración estructural:
D. espasmódica:
Parálisis vocal:
Según su afectación:
- Unilaterales
- Bilaterales
- Asociadas (Si hay parálisis de otros órganos como el velo, la lengua, etc.)
- No es fácil de detectar
- Es como una canaleta, como un borde que estuviera como delineando el pliegue vocal
- Alteración estructural de la cuerda vocal que está caracterizada por una hendidura en el
epitelio de las cc.vv
- Origen normalmente congénito, pero también puede ser adquirido
- Hipotonía de la cc.vv (porque pierde masa)
- Alteración en la vibración de las cuerdas vocales rigidez mucosa
- Voces: roncas, ásperas y tensas
- TMH hacía agudos (por menos masa)
- Dificultad para producir tonos graves en extensión tonal
- Ronquera (irregularidad vibración)
- Vibración asincrónica
- Aumento tonicidad suprahioidea
- Cuerda vocal se ve hipoplásica
Existen 3 tipos:
- Tipo I o fisiológico: se caracteriza por ser una atrofia del epitelio, pero con lámina propia
intacta, solo compromete la 1era capa de la cuerda vocal que es el EPITELIO (una zona
pequeña de este)
- Tipo II o vergeture: Hendidura a lo largo del borde libre de la cuerda vocal que genera una
aleta superior y una inferior, voz con ronquera (vibración irregular)
- Tipo III o saco: Hendidura mínima que en el fondo presenta edema y a veces presencia de
quiste mucoso, mecanismo de mayor profundidad que incluso puede comprometer el
musculo vocal.
Tratamiento:
Papilomatosis:
- Lesión benigna en la apófisis vocal de los cartílagos aritenoides por hiperaducción de los
cartílagos aritenoides
- 1ero es una ulcera de contacto, si el RFL persiste sin tratarse empieza a generarse un
incremento de masa y aparece el granuloma
- Asociado muchas veces a RFL, acompañado de conductas de mal uso y abuso vocal
- Generalmente hombres de mediana edad
- AVD
- Voz hacia los graves
- Historia de estrés
- Perfil de personalidad: alterado, enojón, agresivo.
- También se pueden producir granulomas por intubación en operación por urgencias.
Síntomas:
- Dolor al tragar, al fonar.
- Fatiga vocal
- Sensación de dolor que compromete al ECM y la zona posterior del oído
- Voz tensa, ronca y grave
- Ronquera matinal, que mejora al avanzar el día
Tratamiento:
- Médico. Omeprazol RFL, o cirugía.
- Fonoaudiológico: voz normal: manejo del dolor con masajes circumlaringeos para reducir
contracturas.
- Eliminar AVD, Eliminar hiperfunción compensatoria.
- Son variaciones estructurales mínimas que SOLO aparecen en cuerdas vocales y no en otras
estructuras
Se clasifican en 3 tipos:
Asimetrías:
- Falta de imagen especular entre las cc.vv (una cuerda debe ser idéntica a la contralateral,
en anatomía y función.
- Pueden ser de: Vestíbulo laríngeo (supraglotis) y de ciclo vibratorio (ejemplo: se puede
modificar la frecuencia vibratoria y el abultamiento de la cuerda vocal)
Desproporciones glóticas:
- Falta de proporción normal entre glotis membranosa y cartilaginosa, ya que se espera que
ambas sean igual en proporciones, para tener una funcionalidad correcta.
- Membranosa: participa en fonación o glotis fonatoria
- Cartilaginosa: Es la parte posterior a la glotis participa principalmente en la respiración y
función de cierre reflejo
Alteraciones de cubierta:
- Las más frecuentes, también puede afectar al músculo vocal
Historia clínica de los pacientes:
- Disfonía desde la niñez
- Disfonía por infecciones respiratorias
- Cada vez que se resfrían quedan sin voz
Son cinco:
- Sulcus vocalis
- Quistes submucosos
- Pisquenesis vasculares
- Puente de mucosa
- Microdiafragmas laríngeos.
Síntomas y signos
La ronquera es el principal síntoma de los canceres glóticos, lo que facilita su diagnóstico precoz,
determinada por, los cambios cordales de masa y rigidez, bordes irregulares y posible fijación
Otros síntomas posibles a medida que avanza el tumor hacia otras estructuras son la dificultad de
deglución, mal aliento, hemoptisis (expulsión de sangre por la boca mediante la tos), estridor y
disnea.
Diagnóstico diferencial
Papiloma, granuloma, patologías infecciosas ej tuberculosis
Hemorragia laríngea
Las lesiones vasculares de las cuerdas vocales aparecen como consecuencia de la dilatación o la
rotura de los vasos sanguíneos a lo largo de la cubierta mucosa de la cuerda, y producen gran
variedad de síntomas. Las varices o ectasias (figura 6) son prominentes dilataciones de los vasos de
las cuerdas vocales que pueden causar síntomas sutiles y prolongados en el tiempo, como fatiga
vocal, pérdida del rango tonal o disfonía franca, por alterar la oscilación vocal y la formación de la
onda mucosa. Por otra parte, una hemorragia de cuerda vocal es un sangrado subepitelial difuso
que de manera aguda afecta al cierre glótico y causa ronquera. Un sangrado subepitelial agudo
altera el cierre glótico y la vibración vocal, causando una ronquera brusca o un empeoramiento
rápido de una disfonía previa.
Síntomas y signos
- La ronquera y la diplofonía son también síntomas de un pólipo hemorrágico.
- Fatiga vocal
- Perdida del rango tonal
Tratamiento vocal
- Eliminar el comportamiento hiperfuncional y el estrés mecánico intraepitelial de los
pacientes mediante reposo vocal y terapia de modificación de la conducta.
- Reposo vocal.
- Higiene vocal instruye a los pacientes en cuanto a conductas a evitar o favorecer, y
además se les recomienda una correcta hidratación y eliminar irritantes, como el
humo del tabaco, y agentes que deshidratan, como el alcohol y la cafeína.
Los resultados terapéuticos dependen de la prontitud de la consulta tras la hemorragia, así como de
la observación de las medidas de higiene vocal y de la correcta implementación de las terapias de
modificación de la conducta que elimine la hiperfunción vocal.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía debe individualizarse en cada caso. La indicación más clara de tratamiento
quirúrgico es la presencia de una masa en la cuerda. El momento de la intervención debe
determinarse con cuidado, esperando a que se haya reabsorbido por completo el sangrado
subepitelial para extirpar la masa antes de que produzca una lesión reactiva contralateral.
El objetivo de la cirugía es restaurar la configuración glótica y la vibración vocal. Para la
resección de masas se prefieren los instrumentos convencionales, en especial si se encuentran en
el borde libre, aunque si hay vasos ingurgitados pueden coagularse con láser de CO2, o bien
disecarlos y extirparlos con instrumentos «fríos».
Para prevenir futuras hemorragias pueden cauterizarse las varices o los vasos que alimentan
una lesión vascular, preferiblemente con láser de CO2, a excepción de los localizados en el borde
libre de las cuerdas.