PT MEDCO E&P LEMATANG

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI TENDER JASA

SERVICES TENDER QUALIFICATION EVALUATION FORM

NO. TENDER / TENDER NO.:

BF10376-1

JUDUL TENDER / TENDER TITLE:

“JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG”
 Daftar Isi
1. UMUM .....................................................................................................................................................................................
GENERAL
1.1. Perusahaan ..................................................................................................................................................................
Company
1.2. Lingkup Pekerjaan ........................................................................................................................................................
Scope of Works
1.3. Tempat Kerja ................................................................................................................................................................
Work Location
1.4. Tata Cara Pendaftaran ..................................................................................................................................................
Registration Procedures
1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi ...................................................................................................................
Qualification Evaluation Procedure and Method
1.6. Tata Cara Penilaian Kualifikasi ......................................................................................................................................
Qualification Evaluation Procedures

2. PERSYARATAN KUALIFIKASI ...............................................................................................................................................

QUALIFICATION REQUIREMENTS
2.1. Aspek Administrasi .......................................................................................................................................................
Administrative Aspect
2.2. Aspek Teknis ................................................................................................................................................................
Technical Aspect
2.3. Kemampuan Keuangan .................................................................................................................................................
Financial Aspect

3. DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI .....................................................................................................................................

QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS
3.1. Aspek Administrasi .......................................................................................................................................................
Administrative Aspect
3.2. Aspek Teknis ................................................................................................................................................................
Technical Aspect
3.3. Aspek Permodalan ........................................................................................................................................................
Capital Aspect

4. PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI ............................................................................................................

QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS SUBMISSION

5. DAFTAR PESERTA TENDER .................................................................................................................................................

BIDDERS LIST

6. KETENTUAN UMUM ...............................................................................................................................................................

GENERAL CONDITIONS

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN .................................................................................................................................

ATTACHMENT 1 – LOCAL CONTENT STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASI .........................................................................................

ATTACHMENT 2 - QUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 3 – PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET .............................................
ATTACHMENT 3 – CALCULATION OF HIGHEST WORK PACKAGE VALUE, WORK PACKAGE RESIDUAL CAPABILITY

TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 – PENENTUAN NPt ........................................................................................

APPENDIX 1 of ATTACHMENT 3 - NPt CALCULATION

LAMPIRAN 4 – PERSYARATAN KONSORSIUM .............................................................................................................................

ATTACHMENT 4 – CONSORTIUM REQUIREMENTS

LAMPIRAN 5 – PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN
USAHA HULU MIGAS ................................................................................................................................................................
ATTACHMENT 5 – REQUIREMENTS FOR LOCAL COMPANY OR BUMN AFFILIATION OF OIL AND GAS UPSTREAM

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN .....................................................................................................................

ATTACHMENT 6 – ADDITIONAL TECHNICAL REQUIREMENTS

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 2 of 21

1. UMUM 1. GENERAL

1.1. Perusahaan 1.1. Company

PT MEDCO E&P LEMATANG (“PERUSAHAAN”) adalah PT MEDCO E&P LEMATANG (“COMPANY”) is a

sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum
Republik Indonesia, berkantor di Gedung The Energy, lt
23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl.
Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru,
Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia dan
beroperasi di Indonesia.
company established under the law of the Republic of
Indonesia, having its office at Gedung The Energy, lt 23,
26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend.
Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru,
Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia and operates
in Indonesia.

Dalam proses pelaksanaan tender ini, PERUSAHAAN In this tender process, COMPANY, acting on behalf of
bertindak untuk dan atas namanya sendiri dan/atau itself and/or as a representative of its affiliation.
afiliasinya.

Penyedia Barang/Jasa yang ikut dalam penilaian Services/Material Supplier(s) which participate in
kualifikasi disebut sebagai ”Calon Peserta Tender”. qualification evaluation process hereinafter refer as
“Prospective Bidders”.

1.2. Lingkup Pekerjaan 1.2. Scope of Works

Untuk mendukung kegiatan operasinya, PERUSAHAAN
bermaksud melaksanakan tender Jasa “JASA
PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL
PROCESSING PLANT LEMATANG” (”Jasa”) di Tempat
Kerja sebagaimana ditetapkan di bawah ini. Adapun Jasa
tersebut meliputi pekerjaan-pekerjaan sebagai berikut:
In order to support its operational activities, COMPANY
intends to procure “JASA PEKERJAAN TURN
AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT
LEMATANG” Services (”Service”) at Work Location as
stated below. The Service shall include the following
Services:

1. Rincian Lingkup Pekerjaan adalah sebagai berikut:

a. Perencanaan kegiatan Turn Around untuk persiapan pelaksanaan pekerjaan Turn Around
(“Tahapan Persiapan”).
b. Pelaksanaan kegiatan Turn Around adalah waktu untuk melaksanakan Turn Around
(“Tahapan Pelaksanaan”).
c. Pemantauan kegiatan Turn Around adalah waktu untuk melakukan kegiatan perawatan
setelah melakukan pekerjaan Turn Around (“Tahapan Pemantauan”).
d. Penyediaan material (suku cadang, bahan kimia, Peralatan KONTRAKTOR) sesuai dengan
ketentuan dalam Tambahan 4, 5 dan 7 terhadap Lampiran A Kontrak.
e. Penyediaan Pekerja KONTRAKTOR (sesuai Tambahan 8 terhadap Lampiran A Kontrak).
f. KONTRAKTOR akan memperoleh jasa subkontrak untuk pelaksanaan bagian dari pekerjaan
tertentu oleh penyedia jasa spesialis sebagai subkontraktor yang telah ditentukan oleh
PERUSAHAAN dan berdasarkan ketentuan dalam Tambahan 9 terhadap Lampiran A Kontrak
(“Penyedia Jasa Spesialis”).

2. Pada Tahapan Persiapan, KONTRAKTOR wajib:

(a) Menyampaikan dokumen perencanaan kegiatan Turn Around untuk mendapat persetujuan
PERUSAHAAN, meliputi:
• Project master schedule Turn Around yang dilengkapi dengan S-Curve;
• Daftar perusahaan, ruang lingkup pekerjaan dan kontrak tertulis antara KONTRAKTOR
dengan setiap masing-masing Penyedia Jasa Spesialis;
• Daftar pembelian barang dan estimasi waktu pengiriman barang;
• Daftar perusahaan supplier material/ part sesuai dengan Approved Manufacturer List
(AML) PERUSAHAAN;
• Daftar perusahaan ekspedisi (pengiriman barang);

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 3 of 21

 • Rencana penggunaan utilitas milik PERUSAHAAN (meliputi diesel oil, listrik, dan
potable water);
• Rencana penempatan fasilitas milik KONTRAKTOR di lokasi PERUSAHAAN;
• Prosedur Kegiatan Pemeliharaan dan Perbaikan (PKPP);
• Working Procedure untuk tiap pekerjaan;
• Job Safety Analysis dari masing-masing Working Procedure;
• Rencana Komunikasi dan Koordinasi antara KONTRAKTOR dan PERUSAHAAN;
• Rencana Keselamatan Kontraktor (Contractor Safety Plan);
• Rencana Tanggap Darurat (Emergency Response Plan);
• Quality Assurance & Quality Control Plan (Check List);
• Rencana perizinan pekerja subkontraktor dan/atau Penyedia Jasa Spesialis (baik
tenaga kerja lokal maupun tenaga kerja asing);
• Rencana pengiriman Peralatan KONTRAKTOR dan material; dan
• Evaluasi Resiko Turn Around.

(b) Menyampaikan laporan mingguan, meliputi :

• Laporan SHE (minimal meliputi safe-man hours, incident report, personel on board,
near miss report, behavioural based safety dan sebagaimana dalam Lampiran D);
• Laporan status pengadaan material dan stock material di gudang;
• Laporan Mobilisasi;
• Laporan perizinan tenaga kerja (termasuk subkontraktor dan Penyedia Jasa Spesialis);
• Laporan progress perbandingan jadwal rencana dan aktual, dilengkapi dengan S-
Curve;
• Laporan hasil inspeksi (survey) mingguan selama masa persiapan.
• Format laporan wajib mendapatkan persetujuan PERUSAHAAN.
(c) Melakukan pengadaan dan mobilisasi material dan spare part sesuai dengan daftar dan
spesifikasi yang telah ditentukan PERUSAHAAN selama Tahapan Persiapan. Sebelum
dilakukannya Mobilisasi, KONTRAKTOR wajib mengajukan list material dan spare part
untuk dilakukan inspeksi terlebih dahulu oleh PERUSAHAAN.
(d) Melampirkan sertifikat Pekerja KONTRAKTOR (termasuk namun tidak terbatas pada
Inspector, Welder, Confined Space, Ahli K3) untuk dievaluasi oleh PERUSAHAAN.
(e) Memberikan daftar pemeriksaan untuk masing-masing unit proses (check list initial
condition and after maintenance).
(f) Mengadakan safety meeting minimal 1 (satu) kali yang diikuti oleh seluruh pekerja yang
terlibat dalam kegiatan Turn Around.
(g) Menyelesaikan Tahapan Persiapan sampai dengan tanggal mulai Tahapan Pelaksanaan yang
dibuktikan dengan berita Acara yang disetujui PERUSAHAAN.
(h) Pemasangan scaffolding untuk seluruh pekerjaan di luar internal column dilakukan
minimal 10 (sepuluh) hari sebelum pelaksanaan Turn Around.
(i) Pemasangan safety line, safety campaign, dan jaring pengaman pada columns dilakukan
minimal 10 (sepuluh) hari sebelum pelaksanaan Turn Around.

3. Pada Tahapan Pelaksanaan, KONTRAKTOR wajib:

(a) Membuat laporan kegiatan perawatan setiap hari (Daily Progress Report) yang terdiri
dari:

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 4 of 21

 • Laporan SHE (minimal meliputi safe-man hours, incident report, personel on board,
near miss report, behavioural based safety, dan sebagaimana dalam Lampiran D dan
berkolaborasi dengan pekerja SHE PERUSAHAAN);
• Laporan stock material di gudang sementara milik KONTRAKTOR;
• Laporan mobilisasi peralatan dan tenaga kerja;
• Laporan Tenaga Kerja (termasuk subkontraktor dan Penyedia Jasa Spesialis);
• Laporan progress perbandingan jadwal rencana dan aktual, dilengkapi dengan S-
curve;
• Laporan penggunaan material terpakai sesuai dengan unit proses;
• Laporan penggunaan utilitas milik PERUSAHAAN;
• Laporan penggunaan alat berat;
• Laporan kesesuaian pelaksanaan pekerjaan dengan prosedur pemeliharaan (SOP
Compliance);
• KONTRAKTOR wajib menyediakan tenaga kerja Project Controller untuk membuat
report-report pekerjaan di atas yang berpengalaman;
• Format Laporan wajib mendapatkan persetujuan PERUSAHAAN pada saat Tahapan
Persiapan.
(b) Melakukan kegiatan Turn Around sesuai dengan tata cara pelaksanaan Pekerjaan untuk
pemeliharaan dan/atau perbaikan terhadap suatu alat atau sistem yang telah disetujui
PERUSAHAAN (“PKPP”).
(c) Mendapatkan persetujuan dari PERUSAHAAN sebelum memulai kegiatan pemeliharaan
suatu unit proses.
(d) Mengajukan Pre Start-Up Safety Review setelah menyelesaikan seluruh kegiatan
perawatan untuk direview dan disetujui PERUSAHAAN.
(e) Mengajukan izin kerja (Work Permit) untuk mendapat persetujuan PERUSAHAAN sesuai
dengan jenis pekerjaan.
(f) Menyelenggarakan Pre-Job Meeting, Safety Talk sebelum memulai pekerjaan dan Job
Review Meeting pada sore hari atau sesuai waktu yang disepakati antara KONTRAKTOR dan
PERUSAHAAN.
(g) Pada Tahapan Pelaksanaan, KONTRAKTOR wajib mengidentifikasi kebutuhan material di
luar ruang lingkup pengadaan material atau material tambahan dan jasa perbaikan
tambahan (“Material dan Jasa Tambahan”).
(h) Pada Tahapan Pelaksanaan, KONTRAKTOR wajib mengidentifikasi kebutuhan tenaga kerja
dan memastikan setiap tim didedikasikan untuk masing-masing pekerjaan:
 Pekerjaan di columns terdiri dari minimal 3 (tiga) tim. Jumlah anggota per tim columns
harus mempertimbangkan pekerja di dalam column dan pekerja yang membersihkan
internal part yang dikeluarkan.
 Pekerjaan mechanical cleaning terdiri dari minimal 3 (tiga) tim.
 Pekerjaan untuk chemical cleaning terdiri dari minimal 1 (satu) tim.
 Pekerjaan untuk replace valve terdiri dari minimal 3 (tiga) tim.
 Pekerjaan untuk scaffolding terdiri dari minimal 3 (tiga) tim.
 Pekerjaan untuk separator dan tank terdiri dari minimal 2 (dua) tim.
 Pekerjaan untuk refractory TOX terdiri dari minimal 1 (satu) tim.
 Pekerjaan untuk insulation area TOX terdiri dari minimal 1 (satu) tim.
(i) Mendapat persetujuan tertulis dari PERUSAHAAN sebelum melakukan pembelian material
yang tersebut pada huruf (g) di atas.

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 5 of 21

 (j) Untuk pengadaan material tambahan, KONTRAKTOR wajib melampirkan salinan Purchase
Order dan melibatkan PERUSAHAAN dalam evaluasi teknis dan evaluasi harga.
(k) Menyediakan Foreman untuk setiap item pekerjaan pemeliharaan sesuai dengan izin kerja
yang disetujui.
(l) Melakukan purging Nitrogen setelah shutdown plant dan purging Nitrogen sebelum start-
up. Penyediaan nitrogen dan peralatan yang berhubungan dengan pekerjaan purging
menjadi tanggung jawab KONTRAKTOR.
(m) Menyerahkan Berita Acara Serah Terima Fasilitas setelah selesai Turn Around untuk
mendapatkan persetujuan PERUSAHAAN sebelum dapat dilakukan kegiatan start-up;
(n) Durasi Tahapan Pelaksanaan adalah selama maksimum 14 (empat belas) hari, dengan
rincian:
i. Pekerjaan shut-down Singa CPP oleh PERUSAHAAN selama 1 (satu) hari.
ii. Pekerjaan pemeliharaan dan perbaikan oleh KONTRAKTOR selama 12 (dua belas) hari.
iii. Pekerjaan start-up Singa CPP oleh PERUSAHAAN selama 1 (satu) hari.
Dalam hal terjadi keterlambatan durasi sebagaimana disebutkan di atas yang diakibatkan
oleh kegagalan atau kesalahan KONTRAKTOR maka KONTRAKTOR akan dikenakan denda
sesuai dengan ketentuan Lampiran C.

4. Pada Tahapan Pemantauan, KONTRAKTOR wajib:

(a) Melakukan pemantauan dan perbaikan apabila diperlukan selama 14 (empat belas) hari
setelah start-up plant dengan ditandai dengan Berita Acara yang disetujui PERUSAHAAN.
(b) Menyediakan Pekerja KONTRAKTOR siaga sejumlah 2 tim kerja Static, 1 tim kerja Rotating,
1 tim kerja Electric dan 1 tim kerja Instrument di Singa CPP untuk kegiatan
troubleshooting, sesuai yang dipersyaratkan dan disetujui oleh PERUSAHAAN dalam
Tambahan 8 terhadap Lampiran A Kontrak.
(c) Melakukan kegiatan :
• Pemantauan kinerja Singa CPP, meliputi kinerja unit proses yang telah selesai
dilakukan pemeliharaan, kualitas gas jual, konsumsi utilitas dan aspek lainnya (dalam
bentuk data log yang disetujui PERUSAHAAN);
• Perbaikan atas unit proses (static, rotating, piping, electrical, dan/atau instrument)
apabila terjadi kerusakan atau ketidaksesuaian setelah dilakukan pemeliharaan atau
terjadi kebocoran fluida;
• Penggantian spare part apabila masih terdapat kerusakan pada unit proses yang telah
dilakukan pemeliharaan;
• Perbaikan insulation pipe karena kerusakan yang diakibatkan pekerjaan Turn Around;
• Perbaikan coating dan/atau painting pada pipa atau equipment karena kerusakan yang
diakibatkan pekerjaan Turn Around.
(d) Membuat laporan akhir kegiatan Turn Around dan disampaikan paling lambat 60 (enam
puluh) hari setelah Tahapan Pemantauan berakhir, meliputi:
• Laporan akhir SHE (minimal meliputi safe-man hours, incident report, personel on
board, near miss report, behavioural based safety dan sebagaimana dalam Lampiran
D);
• Laporan akhir stock material di gudang KONTRAKTOR;
• Laporan demobilisasi peralatan dan tenaga kerja;
• Laporan akhir penggunaan tenaga kerja (termasuk subkontraktor dan Penyedia Jasa
Spesialis);
• Laporan akhir perbandingan jadwal rencana dan aktual, dilengkapi dengan S-Curve;
• Laporan akhir pemeliharaan dan perbaikan untuk masing-masing peralatan;

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 6 of 21

 • Laporan akhir material terpakai untuk masing-masing unit proses;
• Laporan akhir penggunaan utilitas milik PERUSAHAAN;
• Laporan akhir kesesuaian pelaksanaan pekerjaan dengan prosedur pemeliharaan (SOP
Compliance);
• Laporan spare part yang dibeli di luar ruang lingkup pengadaan material oleh
KONTRAKTOR, dengan melampirkan salinan Purchase Order, Berita Acara Evaluasi
Teknis dan Berita Acara Evaluasi Harga;
• Laporan Quality Control & Quality Assurance (Check List);
• Catatan Pemeliharaan dan Perbaikan, serta Rekomendasi untuk kegiatan Turn Around
berikutnya;
• Sertifikat Material, Manual Book dan Manufacture Data Record sesuai dengan jenis
material;
• Laporan Hasil Inspeksi seluruh peralatan yang menjadi tanggung jawab KONTRAKTOR,
termasuk yang dilakukan oleh Penyedia Jasa Spesialis;
• Laporan Limbah yang dihasilkan dari kegiatan Turn Around meliputi jenis, klasifikasi,
dan kuantitas;
• Dokumentasi Kegiatan (Foto dan Video);
• Berita Acara Serah Terima Fasilitas untuk dilakukan Turn Around dari PERUSAHAAN ke
KONTRAKTOR;
• Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Turn Around untuk mendapatkan persetujuan
sebelum dilakukan pekerjaan Start-Up;
• Berita Acara Serah Terima Fasilitas setelah selesai Tahapan Pemantauan dan
diselesaikannya seluruh “Punch List” dari KONTRAKTOR ke PERUSAHAAN;
• Berita Acara Lain dan Risalah Rapat selama Tahapan Persiapan, Tahapan Pelaksanaan
dan Tahapan Pemantauan.
5. Mempresentasikan Laporan Akhir Kegiatan Turn Around ke PERUSAHAAN.
6. Melakukan house keeping dan land restoration setelah semua kegiatan Turn Around selesai.

1.3. Tempat Kerja 1.3. Work Location

Tempat Kerja adalah tempat pelaksanaan Pekerjaan, Work Location is the location where the Service shall be
yaitu di wilayah operasi PERUSAHAAN yang meliputi: provided, which is at COMPANY’s operation areas,
which include:

1. Tempat Kerja untuk pelaksanaan Pekerjaan ini di Singa Central Processing Plant Lematang.
2. Mengacu kepada ketentuan yang berlaku, dikarenakan kebutuhan operasional PERUSAHAAN,
PERUSAHAAN dapat meminta KONTRAKTOR untuk melaksanakan Pekerjaan di seluruh wilayah
PERUSAHAAN lainnya, termasuk tetapi tidak terbatas pada wilayah Afiliasi dan Mitra Usaha
PERUSAHAAN.

1.4. Tata Cara Pendaftaran 1.4. Registration Procedures

1.4.1. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti
proses penilaian kualifikasi diharuskan terdaftar di
dalam Centralized and Integrated Vendor
Database (”CIVD”) dan memiliki Sertifikat
Pengganti Dokumen Administrasi (”SPDA”) yang
masih berlaku.
1.4.1. Services/Material Supplier(s) interested in this
qualification evaluation process shall be
registered in Centralized and Integrated Vendor
Database (“CIVD”) and obtains valid Sertifikat
Pengganti Dokumen Administrasi (“SPDA”).

1.4.2. Hanya Penyedia Barang/Jasa yang 1.4.2. Only Services/Material Supplier(s), that obtains
memiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD yang valid SPDA in CIVD, is allowed to register in
dapat melakukan pendaftaran kualifikasi. qualification process.

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 7 of 21

 1.4.3. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti
penilaian kualifikasi wajib mendaftarkan diri via e-
proc dengan mengunggah alamat e-mail Contact
Person (CP) dari Penyedia Barang/Jasa dan
Surat Pernyataan TKDN.
1.4.4. Setelah Calon Peserta Tender melakukan apa
yang disampaikan dalam angka 1.4.3 di atas,
Calon Peserta Tender wajib melengkapi
Dokumen Penilaian Kualifikasi sesuai Bab 4
Penyerahan Dokumen Penilaian Kualifikasi di
bawah ini.
1.4.5. Calon Peserta Tender yang tidak memenuhi salah
satu persyaratan sebagaimana disebutkan pada
angka 1.4.3 dan 1.4.4 di atas dinyatakan tidak
lulus penilaian kualifikasi.
1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi
Penilaian kualifikasi ini menggunakan metode
“Lulus/Tidak Lulus” dimana Calon Peserta Tender wajib
memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan.
Kegagalan memenuhi persyaratan akan mengakibatkan
tidak lulus penilaian kualifikasi. Dikecualikan pada
ketentuan ini adalah untuk persyaratan sebagai
Perusahaan Dalam Negeri yang terdapat pada angka
2.1.8. Jika Calon Peserta Tender tersebut tidak
memenuhi ketentuan yang terdapat pada angka 2.1.8,
maka Calon Peserta Tender tersebut tidak dinyatakan
sebagai Perusahaan Dalam Negeri.
1.6. Tata Cara Penilaian Kualifikasi
Tata cara pelaksanaan Penilaian Kualifikasi mengacu
kepada Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-
007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan
perubahannya yang diterbitkan oleh SKK Migas
(“PTK007”).
2. PER SYARATAN KUALIFIKASI
Untuk dapat mengikuti tender ini, Calon Peserta Tender harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
2.1. Aspek Administrasi
2.1.1. Memiliki kualifikasi usaha [Usaha Besar].
2.1.2. Memiliki klasifikasi bidang usaha:
• 01.c.02.04. Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Industri Plant dan Proses
• 02.i.01.01. Pembersihan Tangki Minyak/BBM
• 02.i.04. PENGECATAN (PAINTING)
• 02.i.05.01. Coating/Jackrting/Wrapping
• 02.i.07.01. Pompa Transfer Minyak Bumi (Oil
Transfer Pumping)
• 02.i.07.02. Stasiun Pompa Penguat (Booster
Pump Station)
Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1
1.4.3. Services/Material Supplier(s) interested in
participating in the qualification evaluation
process is required to register themselves via e-
proc by uploading their Contact Person’s e-mail
address and Local Content Level (”TKDN”)
Statement Letter.
1.4.4. After the Prospective Bidders have fulfilled the
requirements stated in the point 1.4.3 above, the
Prospective Bidders must complement the
qualification evaluation documents according to
Chapter 4. Qualification Evaluation
Documents Submission below.
1.4.5. Prospective Bidders that do not meet the
requirements according to point 1.4.3 and 1.4.4
above will not pass the qualification evaluation
process.
1.5. Qualification Evaluation Procedure and Method
This qualification evaluation is using a “Pass/Fail”
method whereby Prospective Bidders are required to
comply with all of the requirements. Failure to comply
with any one of the requirements will cause failure in this
qualification evaluation process. This provision is not
applicable for domestic company requirements as
stipulated in point 2.1.8. If the Prospective Bidders do
not fulfill provisions as stipulated in point 2.1.8, the
Prospective Bidders are not stated as Perusahaan
Dalam Negeri.
1.6. Qualification Evaluation Procedures
This Qualification Evaluation process shall be
conducted pursuant to the Pedoman Tata Kerja Nomor
PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) and its
amendment issued by SKK Migas (”PTK007”).
2. QUALIFICATION REQUIREMENTS
To be invited as Bidders in this tender, Prospective Bidders
shall meet the requirements below:
2.1. Administrative Aspects
2.1.1. Qualification of Prospective Bidders is [Large- Commented [APW1]: Buyer pilih salah satu
Scale Enterprise].
2.1.2. Classification of Prospective Bidders is:
• 01.c.02.04. Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Industri Plant dan Proses
• 02.i.01.01. Pembersihan Tangki Minyak/BBM
• 02.i.04. PENGECATAN (PAINTING)
• 02.i.05.01. Coating/Jackrting/Wrapping
• 02.i.07.01. Pompa Transfer Minyak Bumi (Oil
Transfer Pumping)
• 02.i.07.02. Stasiun Pompa Penguat (Booster
Pump Station)
Page 8 of 21
 • 02.i.07.03. Pemompaan Injeksi Air (Water • 02.i.07.03. Pemompaan Injeksi Air (Water
Injection) Injection)
• 02.i.07.04. Pemompaan Injeksi Uap (Steam • 02.i.07.04. Pemompaan Injeksi Uap (Steam
Injection) Injection)
• 02.i.07.05. Pemompaan Bahan Bakar Minyak • 02.i.07.05. Pemompaan Bahan Bakar Minyak
(Oil Fuel Pumping) (Oil Fuel Pumping)
• 02.i.07.06. Pemompaan Bahan Bakar Gas • 02.i.07.06. Pemompaan Bahan Bakar Gas
(Gas Fuel Pumping) (Gas Fuel Pumping)
• 02.i.08.01. Sistem Pemantau Operasi Sumur • 02.i.08.01. Sistem Pemantau Operasi Sumur
Produksi Produksi
• 02.i.08.02. Sistem Pemantau Proses Produksi • 02.i.08.02. Sistem Pemantau Proses
Minyak dan Gas Bumi Produksi Minyak dan Gas Bumi
• 02.i.08.03. Sistem Pemantau Proses • 02.i.08.03. Sistem Pemantau Proses
Pemurnian Minyak dan Gas Bumi Pemurnian Minyak dan Gas Bumi
• 02.i.08.04. Sistem Pemantau Operasi Pipa • 02.i.08.04. Sistem Pemantau Operasi Pipa
Penyalur Penyalur
• 02.i.08.05. Sistem Pemantau Operasi • 02.i.08.05. Sistem Pemantau Operasi
Pembangkit Uap (Steam Generator) Pembangkit Uap (Steam Generator)
• 02.i.08.06. Sistem Pemantau Operasi Injeksi • 02.i.08.06. Sistem Pemantau Operasi Injeksi
Air/Uap Air/Uap
• 02.i.08.07. Sistem Pemantau Posisi Dinamis • 02.i.08.07. Sistem Pemantau Posisi Dinamis
(contoh : Pemantau Posisi) (contoh : Pemantau Posisi)
• 02.i.09.01. Sistem Pengendalian Operasi • 02.i.09.01. Sistem Pengendalian Operasi
Sumur Produksi Sumur Produksi
• 02.i.09.02. Sistem Pengendalian Proses • 02.i.09.02. Sistem Pengendalian Proses
Produksi Minyak dan Gas Bumi Produksi Minyak dan Gas Bumi
• 02.i.09.03. Sistem Pengendalian Pemurnian • 02.i.09.03. Sistem Pengendalian Pemurnian
Minyak Bumi Minyak Bumi
• 02.i.09.04. Sistem Pengendalian Operasi Pipa • 02.i.09.04. Sistem Pengendalian Operasi
Penyalur Pipa Penyalur
• 02.i.10.01. Sistem Pendeteksi dan Peringatan • 02.i.10.01. Sistem Pendeteksi dan
adanya Asap/Api Peringatan adanya Asap/Api
• 02.i.10.02. Sistem Pendeteksi dan Peringatan • 02.i.10.02. Sistem Pendeteksi dan
Adanya Gas Mudah Terbakar Peringatan Adanya Gas Mudah Terbakar
• 02.i.10.03. Sistem Pendeteksi dan Peringatan • 02.i.10.03. Sistem Pendeteksi dan
Adanya Gas Beracun Peringatan Adanya Gas Beracun
• 02.i.10.04. Sistem Pendeteksi dan Peringatan • 02.i.10.04. Sistem Pendeteksi dan
Adanya Tumpahan Minyak Peringatan Adanya Tumpahan Minyak
• 02.i.11.01. Sistem Penanganan Kebakaran • 02.i.11.01. Sistem Penanganan Kebakaran
• 02.i.11.02. Sistem Penanganan Kebocoran • 02.i.11.02. Sistem Penanganan Kebocoran
Gas Mudah Terbakar Gas Mudah Terbakar
• 02.i.11.03. Sistem Penanganan Kebocoran • 02.i.11.03. Sistem Penanganan Kebocoran
Gas Beracun Gas Beracun
• 02.i.11.04. Sistem Penghentian Darurat • 02.i.11.04. Sistem Penghentian Darurat
(Emergency Shutdown System) (Emergency Shutdown System)
• 02.i.11.05. Sistem Penanganan Tumpahan • 02.i.11.05. Sistem Penanganan Tumpahan
Minyak di Perairan Minyak di Perairan
• 02.i.12.05. Peralatan Pemompaan antara lain: • 02.i.12.05. Peralatan Pemompaan antara
Oil Transfer Pump, Water Injection Pump, lain: Oil Transfer Pump, Water Injection Pump,
Steam Injector, Fuel Pump, Liquified Natural Steam Injector, Fuel Pump, Liquified Natural
Gas (LNG) Pump, Liquified Petroleum Gas Gas (LNG) Pump, Liquified Petroleum Gas
(LPG) Pump, Pompa Bahan Bakar Cair (Liquid (LPG) Pump, Pompa Bahan Bakar Cair (Liquid
Fuel Pump), Dosage Pump, Pompa Vakum Fuel Pump), Dosage Pump, Pompa Vakum
(Vacuum Pump) (Vacuum Pump)
• 02.i.12.06. Peralatan Kompresor antara lain: • 02.i.12.06. Peralatan Kompresor antara lain:
Kompresor Gas (Gas Compressor), Kompresor Kompresor Gas (Gas Compressor),
Udara (Air Compressor), Kompresor Bahan Kompresor Udara (Air Compressor),
Bakar Gas (Gas Fuel Compressor) Kompresor Bahan Bakar Gas (Gas Fuel
Compressor)
• 02.i.12.07. Peralatan Bejana Bertekanan • 02.i.12.07. Peralatan Bejana Bertekanan
antara lain: Separator, Pig Launcher, Pig antara lain: Separator, Pig Launcher, Pig
Receiver, Knockout Drum, Boiler, Hydrocyclone, Receiver, Knockout Drum, Boiler,
Dehydrator, Fuel Filter, Test Bench

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 9 of 21

 • 02.i.12.08. Peralatan Katup antara lain: Gate
Valve, Ball Valve, Check Waive
• 02.i.12.09. Peralatan Instrumentasi antara lain:
Pressure Gauge, Thermometer, Pressure
Recorder, Temperature Recorder, Pressure
Transmitter, Differential Pressure Transmitter,
Temperature Transmitter, Downhole Pressure
Recorder, Downhole Temperature Recorder,
Automatic Temperature and Gravity
Compensator (ATG), Tank Gauging, Flow
Computer, Turbine Meter, Positive Displacment
Meter, Orifice Plate, Orifice Fitting, Gas
Chromatographs, Magnetic Flowmeter, Vortex
Flowmeter, Mechanical Counter, Digital
Counter, Level Transmitter, Ultrasonic Flow
Meter, Rotary Displacement Meter, Density
Transducer, Velocity of Sound Transducer,
Meter Prover, Radar Tank Gauge, Mass Flow
Meter
• 02.i.12.10. Peralatan Pengaman (Safety Tool)
antara lain: Katup Pengaman (Safety Valve),
Breeder Valve, Water Sprinkler, H2S Detector,
• 02.i.12.21. Peralatan Eletrikal antara lain:
Pembangkit Tenaga Listrik (Electric Power
Generator), Transformer, Switch Control Gear,
Speed Drive, Kabel (cable), Lampu (Lamps),
Junction Box, Cable Penetrator, Variable Speed
Drive (VSD)
2.1.3. Memiliki surat izin usaha [SIUP / IUT] dan SKT
Migas (apabila termasuk golongan Usaha Besar)
sesuai dengan kualifikasi dan klasifikasi usaha
yang dipersyaratkan
2.1.4. Memenuhi persyaratan:
2.1.4.1. TKDN minimal 35%
2.1.4.2. Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh
Perusahaan Dalam Negeri sebagai
anggota Konsorsium dan sebagai
subkontraktor minimal 50%
2.1.4.3. Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh
Perusahaan Dalam Negeri atau
Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri
sebagai pihak dalam Konsorsium tanpa
melakukan sub Kontrak kepada pihak lain
minimal 30%
2.1.4.4. Persentase pekerjaan yang dapat
dilaksanakan oleh Perusahaan Asing
maksimal 25%
2.1.4.5. Persentase komponen jasa yang
dilaksanakan di wilayah negara Republik
Indonesia minimal 50%
2.1.5. Calon Peserta Tender harus memiliki SPDA yang
masih berlaku di CIVD sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi.
2.1.6. Tidak dalam status terkena sanksi merah atau
hitam sebagaimana diatur dalam PTK007, selama
proses penilaian kualifikasi berlangsung.
Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1
Hydrocyclone, Dehydrator, Fuel Filter, Test
Bench
• 02.i.12.08. Peralatan Katup antara lain: Gate
Valve, Ball Valve, Check Waive
• 02.i.12.09. Peralatan Instrumentasi antara
lain: Pressure Gauge, Thermometer, Pressure
Recorder, Temperature Recorder, Pressure
Transmitter, Differential Pressure Transmitter,
Temperature Transmitter, Downhole Pressure
Recorder, Downhole Temperature Recorder,
Automatic Temperature and Gravity
Compensator (ATG), Tank Gauging, Flow
Computer, Turbine Meter, Positive
Displacment Meter, Orifice Plate, Orifice
Fitting, Gas Chromatographs, Magnetic
Flowmeter, Vortex Flowmeter, Mechanical
Counter, Digital Counter, Level Transmitter,
Ultrasonic Flow Meter, Rotary Displacement
Meter, Density Transducer, Velocity of Sound
Transducer, Meter Prover, Radar Tank Gauge,
Mass Flow Meter
• 02.i.12.10. Peralatan Pengaman (Safety
Tool) antara lain: Katup Pengaman (Safety
Valve), Breeder Valve, Water Sprinkler, H2S
Detector,
• 02.i.12.21. Peralatan Eletrikal antara lain:
Pembangkit Tenaga Listrik (Electric Power
Generator), Transformer, Switch Control Gear,
Speed Drive, Kabel (cable), Lampu (Lamps),
Junction Box, Cable Penetrator, Variable
Speed Drive (VSD)
2.1.3. Obtaining business permit/license [SIUP / IUT]
and SKT Migas (if classified as Large-Scale
Enterprise) based on required qualification and
classification. Commented [APW2]: Buyer pilih salah satu
2.1.4. Fulfill requirements:
2.1.4.1. Minimum TKDN 35%
2.1.4.2. Minimum work execution by Domestic
Company as a member of Consortium
and as a subcontractor 50%
2.1.4.3. Minimum work execution by Domestic
Company or Domestic Company
Consortium as a member of Consortium
without subcontracting to other parties
30%
2.1.4.4. Maximum work execution by Foreign
Company 25%
2.1.4.5. Minimum Services component executed
in Indonesian Republic area 50%
2.1.5. Prospective Bidders shall obtain valid SPDA in
CIVD up to Qualification Evaluation Documents
submission deadline.
2.1.6. During the qualification evaluation process,
Prospective Bidders must not be under the red or
black sanctions pursuant to PTK007.
Page 10 of 21
 2.1.7. Dalam hal Calon Peserta Tender melakukan
Konsorsium, Calon Peserta Tender wajib
mempunyai perjanjian kerjasama Konsorsium
yang memuat antara lain persentase kepemilikan,
hak dan tanggung jawab para pihak, serta Calon
Peserta Tender yang mewakili Konsorsium
(Leadfirm atau anggota Konsorsium yang diberikan
kuasa oleh Leadfirm) dan secara eksplisit
menjelaskan jointly and severally liabilities di
antara anggota Konsorsium tersebut sesuai
dengan ketentuan dalam Lampiran 4 Persyaratan
Konsorsium. Struktur dan keanggotaan
Konsorsium harus sudah pasti pada saat
pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi.
2.1.8. Calon Peserta Tender dengan kualifikasi Usaha
Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam
Negeri atau afilisasi BUMN kegiatan usaha hulu
migas wajib menyerahkan dokumen sebagaimana
dipersyaratkan dalam Lampiran 5 Formulir
Penilaian Kualifikasi ini.
2.1.9. Memenuhi aspek administrasi lainnya sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir
Penilaian Kualifikasi ini.
2.2. Aspek Teknis
2.2.1. Mempunyai pengalaman menyelesaikan pekerjaan
sejenis dengan paket tender (pekerjaan Turn
Around), di industri perminyakan maupun di luar
industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali
dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir pada
subbidang usaha yang sesuai dengan paket
tender, baik sebagai pelaksana utama maupun
sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai
subkontraktor.
2.2.2. Memiliki NPt (Nilai Paket Tertinggi) pada sub
bidang pekerjaan yang bersangkutan sesuai
dengan persyaratan minimum yang ditetapkan.
(khusus untuk Usaha Besar)
2.2.3. Memenuhi persyaratan SMK3/K3LL dengan
kategori risiko [tinggi].
2.2.4. Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan
yang dipersyaratkan dalam Formulir Penilaian
Kualifikasi ini.
3. DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI
Mengacu kepada Persyaratan Kualifikasi yang telah
ditetapkan, Calon Peserta Tender harus mengisi dan
menyerahkan Dokumen Penilaian Kualifikasi sebagai berikut:
No. Jenis Dokumen
Aspek Administrasi
Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1
2.1.7. In the event of Prospective Bidders registered as
Consortium, Prospective Bidders shall submit a
Consortium Agreement, which shall describe
matters such as percentage of ownership, roles
and responsibilities, Leadfirm or Consortium
member authorized by Leadfirm and explicitly
states jointly and severally liabilities amongst
each Consortium member, pursuant to
Attachment 4 Consortium Requirements.
Consortium structure and members shall be
confirmed at submission of Qualification
Evaluation Documents.
2.1.8. Prospective Bidders qualified as Large-Scale
Enterprise that register as Domestic Company or
BUMN affiliation must submit document(s)
required in Attachment 5 of the Qualification
Evaluation Form.
2.1.9. Comply with other administration requirements
described in this Qualification Evaluation Form.
2.2. Technical Aspects
2.2.1. Possess similar procurement experience(s)
(pekerjaan Turn Around) within or beyond the oil Formatted: Font: Italic
and gas industry at least 1 (one) time within the
past 7 (seven) years with related classification of
tender package, as the main contractor or
member of Consortium or subcontractor.
2.2.2. Prospective Bidders shall have NPt in related
work classification according to the minimum
requirements (only for Large-Scale Enterprises).
2.2.3. Comply with SMK3/K3LL requirements with
[high] risk category.
2.2.4. Comply with other technical requirements as
described in this Qualification Evaluation Form.
3. QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS
Pursuant to Qualification Evaluation Requirements,
Prospective Bidders must fill and submit Qualification
Evaluation Documents as the following:
Tata cara Penyerahan Dokumen
Penilaian Kualifikasi
Penyerahan online
Hardcopy asli
(PDF, max. 20MB)
Page 11 of 21
 1. Lampiran 1 Surat Pernyataan TKDN Jasa dari Formulir Penilaian Kualifikasi ini. V V
2. Lampiran 2 Surat Pernyataan Keikutsertaan Kualifikasi dari Formulir Penilaian
V V
Kualifikasi ini.
3. Apabila menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa
merupakan afiliasi BUMN kegiatan usaha hulu migas dalam Lampiran 2 Formulir
Penilaian Kualifikasi dan termasuk Golongan Usaha Besar, wajib menyerahkan salah
satu saja dari dokumen dibawah ini dengan mengikuti ketentuan dalam Lampiran 5:
3.1. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh
notaris yang bersangkutan; ATAU
Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum V
(Khusus bukan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu
Migas)
3.2. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh
notaris yang bersangkutan; ATAU
Akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan V
induknya (Khusus Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha
Hulu Migas)
4. Apabila Calon Peserta Tender termasuk Golongan Usaha Besar
4.1. Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi, Perhitungan NPt (nilai pengalaman
tertinggi). NPt yang digunakan adalah NPt yang diambil dari hasil perhitungan
V V
Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi. Persyaratan
minimum NPt adalah sebesar Rp 3.500.000.000
4.2. Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi, tabel
perhitungan NPt berikut bukti PO / Kontrak sejenis yang menunjukan nilai
pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak V
atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah
diselesaikan.
5. Apabila Calon Peserta Tender Berkonsorsium
5.1. Perjanjian kerjasama Konsorsium, sesuai butir 2.1.7 di atas. V
5.2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka
Konsorsium (Leadfirm) yang sesuai dengan Lampiran 4 no. 2 Formulir V V
Penilaian Kualifikasi.
5.3. Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang
dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan tender dan tanda terima dari V
kantor pelayanan pajak bagi seluruh anggota Konsorsium.
6. Salinan sertifikat SMK3/K3LL kategori risiko [tinggi] yang dikeluarkan oleh
V
PERUSAHAAN yang masih berlaku
Aspek Teknis
7. Salinan PO/Kontrak sejenis lengkap dengan bagian Scope of Work atau Lingkup
Pekerjaan, yang menunjukkan bahwa Calon Peserta Tender mempunyai
pengalaman menyelesaikan pengadaan Jasa sejenis dengan paket pengadaan
(pekerjaan Turn Around), yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran
yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan V
nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan di industri perminyakan maupun di luar
industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun
terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium
ataupun sebagai sub kontraktor.
8. Daftar Pengalaman kerja (experience projects list) Calon Peserta Tender V

Tata waktu dan tempat pemasukan Dokumen Penilaian Qualification Evaluation Documents submission’s schedule
Kualifikasi mengacu pada informasi yang dicantumkan pada and address shall refer to COMPANY’s e-bidding system and
system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.
ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.

4. PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI 4. QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS

SUBMISSION

4.1. Calon Peserta Tender harus menyerahkan seluruh 4.1. Prospective Bidders must submit the required
dokumen yang dipersyaratkan dalam bentuk sesuai Qualification Evaluation Documents related to point no.
dengan yang dipersyaratkan pada butir 3 Dokumen 3 Qualification Evaluation Documents above;
Penilaian Kualifikasi di atas;

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 12 of 21

 4.2. Softcopy wajib diunggah (upload) via e-bidding
PERUSAHAAN tender ini; dan
4.3. Hardcopy dikirimkan ke kantor PT MEDCO E&P
LEMATANG, ditujukan kepada buyer yang bersangkutan.
Dokumen Penilaian Kualifikasi ditujukan kepada:
Panitia Tender
PT MEDCO E&P LEMATANG
Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39,
SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan,
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia
Email :
To:
Aditya.Wicaksono@medcoenergi.com
Cc:
MEDC-BidCommiteeDivision@medcoenergi.com
Dokumen Penilaian Kualifikasi diterima paling lambat sesuai
jadwal penutupan penyerahan Dokumen Penilaian Kualifikasi
yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan
media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.
5. DAFTAR PESERTA TENDER
Calon Peserta Tender yang lulus penilaian kualifikasi akan
dicantumkan dalam Daftar Peserta Tender dan diundang
untuk mengikuti proses tender selanjutnya.
6. KETENTUAN UMUM
Ketentuan-ketentuan atau persyaratan lain yang tidak
disebutkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini atau
disebutkan tetapi bertentangan dengan PTK007, maka
ketentuan yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur
dalam PTK007.
Validitas seluruh Dokumen Penilaian Kualifikasi yang
dipersyaratkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini harus
masih berlaku selama proses penilaian kualifikasi berlangsung
sampai dengan ditunjuk sebagai pemenang. Dalam hal
terdapat Dokumen Penilaian Kualifikasi yang telah habis masa
berlakunya, harus digantikan dengan bukti
perpanjangan/pembaruan dokumen dimaksud yang
dikeluarkan oleh instansi/badan terkait.
Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1
4.2. Softcopy must be uploaded through the particular
COMPANY’s e-bidding tender; and
4.3. Hardcopy must be sent to the particular buyer at PT
MEDCO E&P LEMATANG office
Qualification Evaluation Documents should be addressed to:
Panitia Tender
PT MEDCO E&P LEMATANG
Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39,
SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan,
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia
Email :
To:
Aditya.Wicaksono@medcoenergi.com
Cc:
MEDC-BidCommiteeDivision@medcoenergi.com
Qualification Evaluation Documents must be received
according to Qualification Evaluation Documents submission
closing date at the latest as mentioned on the COMPANY’s
e-bidding system and mass media unless if decided as
otherwise by COMPANY.
5. BIDDERS LIST
Prospective Bidders who passes the qualification evaluation
will be included in the Bidders List for this tender and will be
invited to participate in this tender process.
6. GENERAL CONDITIONS
In the event of other provisions or requirements not
mentioned in this Qualification Evaluation Form or mentioned
but contrary to the PTK007, the terms and conditions
specified in PTK007 shall be used.
Validity of all required Qualification Evaluation Documents
must be valid during qualification evaluation process until
winner appointment. In the event of Qualification Evaluation
Documents exceed its validity period, those qualification
evaluation documents shall be covered with evidence of their
extension/renewal receipt that is issued by the authorities.
Page 13 of 21
 KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN

NOMOR TENDER: BF10376-1

JUDUL TENDER: JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG

PT MEDCO E&P LEMATANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur / Direktur Utama dari dan oleh karenanya
sah mewakili untuk dan atas nama PT/CV/Koperasi [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di
-----------------------------.

Sehubungan dengan tender no. BF10376-1, judul tender JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL
PROCESSING PLANT LEMATANG dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup / tidak sanggup untuk memenuhi:

Komitmen TKDN : ____ %

Pelaksana pekerjaan : ____ % oleh Perusahaan Dalam Negeri
Pelaksana pekerjaan : ____ % oleh Perusahaan Asing
Pelaksanaan pekerjaan : ____ % di wilayah Indonesia

dalam pelaksanaan dimaksud yang dibuktikan dengan dokumen-dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya.

Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Calon Peserta Tender.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tanda

Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 14 of 21

 KOP SURAT PESERTA TENDER

Nomor Surat : ________

Nama Perusahaan : ________
No. SPDA CIVD : ________ tertanggal _______

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASI

NOMOR TENDER: BF10376-1

JUDUL TENDER: JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG

PT MEDCO E&P LEMATANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

[-------nama--------] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk bertindak
serta mewakili PT [----------------], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. BAHWA, secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat _________
(sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/
perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);
2. BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai Perusahaan berstatus [Perusahaan Dalam Negeri] [Perusahaan
Nasional] [Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas] (pilih salah satu). Dalam hal
dipilih Perusahaan Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan dalam Lampiran 5 dan ketentuan sebagai
berikut:
a. Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda
dari isi pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat
sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak diakui sebagai Perusahaan Dalam
Negeri;
b. Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda
dari isi surat pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi
syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia dikenakan sanksi kategori hitam dan
penalti finansial;

3. BAHWA, kami bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam PTK007 serta peraturan perundang-undangan
yang berlaku;

4. BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang Tindak Pidana
Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor
independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;

5. BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak sedang dalam proses
berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERUSAHAAN atau afiliasinya dan/atau dengan SKKMigas,
baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 15 of 21

 KOP SURAT PESERTA TENDER

6. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada PERUSAHAAN
dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada KKKS
yang lain;
7. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
konduite profesional saya;
8. BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap Kontrak yang dilaksanakan yang berakibat PERUSAHAAN
terkena Loss Time Incident (“LTI”) di wilayah operasi PERUSAHAAN dan afiliasinya, kecuali JOB Pertamina
Medco – Simenggaris dan JOB Pertamina Medco – Tomori dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan selama
proses tender berlangsung;
9. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh
PT MEDCO E&P LEMATANG atau afiliasi atau anak PERUSAHAAN, atau mitra PERUSAHAAN atau grup
PERUSAHAAN;
10. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Penilaian Kualifikasi ini termasuk melengkapi semua
persyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab;

11. BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses penilaian kualifikasi adalah benar, dan apabila
ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi
dari keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam;

12. BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang
ditetapkan dalam tender ini.

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses tender ini.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum
yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan

tanda Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 16 of 21

 KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET

NOMOR TENDER: BF10376-1

JUDUL TENDER: JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG

PT MEDCO E&P LEMATANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh karenanya
sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum
dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di ---------------------------
--. Sehubungan dengan tender No. BF10376-1 “JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL
PROCESSING PLANT LEMATANG” dengan ini menyampaikan perhitungan Nilai Pengalaman Tertinggi dan Sisa
Kemampuan Paket (jika disyaratkan) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa
dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya
sebagai berikut:

1.1 Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) : Rp/USD _______________________

NPt dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi
1.2. Sisa Kemampuan Paket (SKP) (jika dipersyaratkan) : _______________________ proyek
SKP = KP – P.
KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:
a) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; dan
b) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam) paket pekerjaan
atau 1,2 (satu koma dua) N.
P = jumlah paket yang sedang dikerjakan
N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu
7 (tujuh) tahun terakhir.
Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta : [dd-mm-yyyy]

Yang Menyatakan,
PT ---------------------

Materai Rp. 6000, dan tanda

Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 17 of 21

 KOP SURAT PESERTA TENDER

TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 - TABEL PERHITUNGAN PENENTUAN NPT

Sesuai dengan spreadsheet (excel) Tambahan 1 Terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi.xlsx

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 18 of 21

 KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 4 - PERSYARATAN KONSORSIUM

Calon Peserta Tender wajib memenuhi persyaratan sebagai:

1. Melampirkan salinan perjanjian Konsorsium (dapat berupa Nota Kesepahaman / MoU) yang memuat namun tidak
terbatas pada:
a. nomor tender, judul tender, penyelenggara tender,
b. Perusahaan yang menjadi pemuka Konsorsium,
c. struktur dan keanggotan Konsorsium,
d. hak dan tanggung jawab para pihak, secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara
anggota Konsorsium tersebut,
e. bagian lingkup pekerjaan para pihak antara lain mencakup adanya penunjukan kepada salah-satu anggota
Konsorsium untuk mengurus seluruh administrasi tender baik Dokumen Penilaian Kualifikasi, Dokumen
Penawaran maupun e-bidding process, penandatanganan Kontrak,
f. persentase Konsorsium/kepemilikan,
g. batas waktu Konsorsium yang ditetapkan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun setelah Kontrak berakhir,
h. ketentuan pelaksanaan pekerjaan berdasarkan jenis, nilai, dan porsi pelaksanaan pekerjaan masing-masing
anggota Konsorsium mengacu pada PTK007,
i. pernyataan bahwa bersedia menyerahkan salinan perjanjian Konsorsium dihadapan Notaris jika ditunjuk
sebagai Pemenang Tender dan diserahkan sesuai jadwal penandatangan Kontrak,
j. nomor rekening dan nama pemilik rekening yang digunakan oleh Konsorsium.

2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Leadfirm yang berisi :
a. Nilai kemampuan dasar Konsorsium yang didukung oleh data-data NPt anggota Konsorsium (mengacu pada
Tambahan 1 Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi); dan
b. Seluruh anggota Konsorsium mempunyai pengalaman menyelesaikan sebagian atau seluruh pekerjaan yang
sejenis dengan pekerjaan yang ditenderkan di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan,
paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun
sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.

3. Leadfirm harus memiliki surat izin usaha (mengacu pada butir 2 Formulir Penilaian Kualifikasi) yang sesuai dengan
yang dipersyaratkan di dalam Formulir Penilaian Kualifikasi. Leadfirm adalah Perusahaan dengan golongan
Usaha Besar (jika persyaratan kualifikasi usaha sebagaimana dicantumkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi
adalah Usaha Besar).

4. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi.

5. Leadfirm atau salah satu anggota Konsorsium yang diberi kuasa oleh Leadfirm untuk melakukan pendaftaran
kualifikasi harus memiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD.

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 19 of 21

 KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 5 - PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI

BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia
Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN
Kegiatan Usaha Hulu Migas yang menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan kebenaran fakta yang
disampaikan tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila selama masa
proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya berbeda, maka Calon Peserta
Tender bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai ketentuan pada PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03)
dan aturan perubahannya

2. Surat pernyataan pada butir 1 di atas, harus disertai dengan:

a. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; atau
b. Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum yang berisikan:
i. Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan dimiliki oleh
perseorangan WNI, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMN dan/atau BUMD secara
kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satu persen). Perincian cara penentuan
kepemilikan saham Perusahaan Dalam Negeri diuraikan dalam lampiran SC-25; dan
ii. Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan anggota
direksi yang bertanggungjawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis, adalah WNI

3. Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yang
dikeluarkan oleh konsultan hukum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinan akta pendirian dan
perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya.

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia
Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidak bersedia memenuhi ketentuan tersebut diatas,
tidak diakui statusnya sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha
Hulu Migas.

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 20 of 21

 KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN

---jika diperlukan---

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No. BF10376-1 Page 21 of 21