SE Statistics as of: 7/1/19

Summary Data of Sentinel Events Reviewed by The Joint Commission

Data Limitations:  The reporting of most sentinel events to The Joint Commission is voluntary and represents only a small proportion 
of actual events. Therefore, these data are not an epidemiologic data set and no conclusions should be drawn about the actual 
relative frequency of events or trends in events over time.

Total number of Sentinel Events reviewed by The Joint Commission 1995 through 2Q 2019 14925

Reported Sentinel Events by Year by Source, 2005 to 2Q 2019
1400
1246 Cumulative 
Percent
1200

960 936
1000 900 887
831 865 824
807 804 801
748 764
800
698 699 696
649 665
597 624 622
574 577
600 517 510
447 436
369 358 361
400 326
275 279 291
234 253
207 209 209
142 165
200 127
90 98 72
26 42 45 55 29 32
21 17 24 17 12 22 15 7 3
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2Q 2019

Self Reported Other Media Total

Sentinel Event Outcome 2005 
Type of Sentinel Event 2016 2017 2018 2Q 2019 # %
through 2Q 2019

Anesthesia‐Related Event                 6 4 6 1 Patient death 6258 50.0%

Care Management Events                   Permanent harm 201 1.6%
Clinical alarm response 0 0 1 1 Permanent loss of function 869 6.9%
Delay in treatment 62 74 61 6 Severe temporary harm 955 7.6%
Dialysis‐related event                   7 1 4 0 Psychological impact 379 3.0%
Fall 102 120 123 25 Unexpected additional care 3146 25.1%
Infection related 7 3 2 2 Unassigned*** 52 0.4%
Lab, radiology, pathology related events 9 7 5 1 Unknown 5 0.0%
Medication management 35 33 28 4 Other 655 5.2%
Other 0 0 0 20 Total patients impacted**** 12520 100.0%
Perinatal event 27 17 26 2
Pressure injury 0 0 3 0
Restraint related event 7 4 7 0 Percent Self Reported of Sentinel Events, 
Severe maternal morbidity 17 21 12 3 2014 to 2Q 2019
Severe neonatal hyperbilirubinemia 1 1 0 0 90% 87% 87%
Percent Self Reported

Transition of care 2 0 0 0 83%
85% 81%
Criminal Event                           33 39 28 0
Environment Events 80% 76% 75%
Fire 16 17 20 7 75%
Utility system failure 1 0 0 0
Other Unanticipated Event** 51 64 62 0 70%
Product or Device Events                 12 14 15 7 65%
Protection Events                        2014 2015 2016 2017 2018 2Q
Assault 0 0 1 7 2019
Elopement                                9 12 9 7
Homicide                                 0 0 0 1
Infant abduction 2 0 0 0
Infant discharge to wrong family 1 0 0 0 *Other settings include: Disease Specific Care, Diagnostic 
Other 0 0 0 2 Imaging, Hospice Care
Rape/sexual assault                      0 0 3 5
**Other unanticipated event includes: Asphyxiation, Burn, 
Self‐harm                                30 27 34 16 Choked on food, Drowned, Found unresponsive
Suicide                                  90 93 51 0
Suicide ‐ emergency dept                 0 0 2 3 ***Category unassigned at the time of report.
Suicide ‐ inpatient                      0 0 13 21
Suicide ‐ offsite w/in 72 hours          0 0 15 21 ****Multiple patients may be  impacted by a single event.
Surgical or Invasive Procedure Events   
Burns 0 0 0 3
Op/Post‐op complication                  50 22 18 6
Unintended retention of a foreign body   126 124 131 60
Wrong implant 0 0 1 3
Wrong patient 0 0 0 3
Wrong procedure 0 0 1 5
Wrong site 0 0 6 29
Wrong site surgery                       121 104 105 0 © Copyright, The Joint Commission
Unable to Determine                      2 1
Unassigned*** 0 3 6 164
Total 824 804 801 436