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Leucemia mieloide aguda del

adulto
¿Qué es la leucemia mieloide aguda del adulto y a quién afecta?

La leucemia mieloide aguda (también conocida como

leucemia mieloblástica aguda, leucemia mielógena aguda,
leucemia granulocítica aguda o LMA) es el tipo más común
de leucemia aguda en adultos. En condiciones normales
la médula ósea produce unas células denominadas
mieloblastos que, tras madurar, se convierten en granulocitos,
células encargadas de la defensa del organismo contra las
infecciones.
En la LMA las células de la línea mieloide (mieloblastos)
proliferan de forma anormal invadiendo progresivamente la
médula ósea, interfiriendo la producción de células normales
de la sangre, lo que origina insuficiencia medular e infiltra
tejidos extramedulares.
En ocasiones, la LMA es la etapa final de otras enfermedades
como los síndromes mielodisplásicos o los síndromes
mieloproliferativos crónicos. Su incidencia es muy elevada
entre pacientes con determinadas alteraciones cromosómicas
como el síndrome de Down o la Anemia de Fanconi.
Las LMA pueden aparecer años después de haber recibido
quimioterapia y/o radioterapia para el tratamiento de otra
neoplasia; estas LMA se denominan secundarias.
 La LMA es una enfermedad de adultos, si bien en ocasiones
puede observarse en niños. Este tipo de leucemia representa
el 40 % de todas las leucemias en el mundo occidental. Su
incidencia en nuestro país se estima en 15 nuevos casos
por millón de habitantes y año.
La mediana de edad de los pacientes con LMA es de 64
años y la mayoría de pacientes se sitúan en la franja de los
60 – 75 años.
Tipos de leucemia mieloide aguda

Los dos esquemas más comúnmente usados para clasificar

las LMA son el antiguo sistema FAB de 2006 y el sistema
de la OMS (Organización Mundial de la Salud).
La clasificación FAB (franco-anglo-estadounidense) divide la
LMA en 8 subtipos, desde el M0 al M7, basándose en el tipo
de células leucémicas y en su grado de madurez. Esta
clasificación se establece mediante el examen de la apariencia
de las células leucémicas al microscopio óptico o mediante
técnicas citogenéticas.
Los 8 subtipos de LMA según la clasificación del sistema
FAB son:

Tipo
Definición Frecuencia
FAB
 Leucemia
mieloide aguda
LMA
sin 2-5%
0
diferenciación
localizada

Leucemia
LMA
mieloide aguda 15 - 20 %
1
sin maduración

Leucemia
LMA
mieloide aguda 25 - 30 %
2
con maduración

Leucemia
promielocítica
LMA
aguda (con 10 - 15 %
3
translocación
t15;17)

Leucemia
LMA
mielomonocítica 15 - 30 %
4
aguda (LMMA)
 Leucemia
LMA
monocítica 10 - 15 %
5
aguda (LMoA)

LMA
Eritroleucemia 3-4%
6

Leucemia
LMA
megacariocítica 1%
7
aguda

La clasificación de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) intenta ser más útil que la FAB desde el punto de vista
clínico clasificando las leucemias en base a la alteración
genética/molecular causal o a la existencia de otros posibles
factores causales con impacto pronóstico. A pesar de ello, en
nuestro país es habitual que los equipos médicos sigan
utilizando la clasificación FAB.
Los 5 subtipos de LMA según la clasificación de la OMS
son:
1) LMA con alteraciones citogenéticas recurrentes, grupo
en el que de forma esquemática se incluyen como
principales subtipos:
 LMA con la translocación 8;21*
 LMA con la inversión del cromosoma 16**
 LA promielocítica con translocación 15;17***
 LMA con translocación 9;11
 LMA con translocación 6;9
 LMA con inversión del cromosoma 3
 LMA (megacarioblástica) con translocación 1;22
* Una translocación es el desplazamiento de un segmento de
un cromosoma a otro cromosoma, así en este caso parte del
cromosoma 8 se localiza en el 21, se indica como t(8;21)
** Una inversión implica que un segmento del cromosoma
cambia de lugar dentro del mismo cromosoma; se indica
como inv(16).
*** Estas tres variedades de leucemia son consideradas de
buen pronóstico por su buena respuesta al tratamiento.
En todas estas entidades se ha descrito también su
correspondiente mutación genética mientras que en otras se
han descrito mutaciones que no se correlacionan con una
alteración citogenética. Es el caso de las
mutaciones NPM1, CEBPA y FLT3 a las que cada vez se está
concediendo una mayor relevancia ya que las dos primeras
parecen aportar un valor pronóstico favorable mientras que la
mutación FLT3 tiene un valor claramente desfavorable. Por
ello, hoy en día, se valoran tanto las alteraciones
cromosómicas como las moleculares para establecer los
protocolos de tratamiento.
2) LMA con displasia multilínea
— Secundarias a un síndrome mielodisplásico o
mieloproliferativo
— No secundarias
 3) LMA relacionadas con tratamientos previos (también
llamadas LMA secundarias)
4) LMA relacionadas con el Síndrome de Down
5) Otras LMA, entre las que se incluyen:
— LMA mínimamente diferenciada*
— LMA sin maduración*
— LMA con maduración*
— Leucemia aguda mielomonocítica*
— Leucemia aguda monoblástica o monocítica*
— Leucemia aguda eritroide*
— Leucemia aguda megacarioblástica*
— Leucemia aguda basofílica
— Panmielosis aguda con mielofibrosis
— Sarcoma mieloide
* Se corresponden con la clasificación FAB (de LMA0 a
LMA7)
6) LA con ambigüedad de línea
— LA indiferenciada
— LA bilineal
— LA bifenotípica
Los síntomas y el diagnóstico


 El intervalo entre la aparición de los primeros síntomas y el
diagnóstico es habitualmente inferior a 3 meses debido al
carácter agudo de la enfermedad. Los síntomas de los
pacientes con LMA son consecuencia de la anemia producida
por el déficit de glóbulos rojos (sensación de cansancio,
debilidad, mareos, palidez); del déficit de
plaquetas (hematomas, hemorragias de encías, nasales o de
cualquier otro foco); y del déficit de granulocitos (fiebre e
infecciones). En ocasiones puede observarse el crecimiento
de los ganglios linfáticos, el hígado o el bazo. Puede
asimismo observarse sintomatología específica de la
infiltración del sistema nervioso central (dolor de cabeza,
vómitos, somnolencia, etc.), piel(nódulos diseminados o
zonas de piel engrosada),mucosas (inflamación de las
encías), ocular (visión borrosa, ceguera), entre otras.
Además de los estudios básicos en sangre y médula ósea a
realizar en toda leucemia, los estudios citogenéticos (para
detectar anomalías cromosómicas concretas) y moleculares
(para detectar alteraciones génicas específicas), ya que son
fundamentales para tipificar y clasificar la enfermedad.
Determinadas alteraciones genéticas o moleculares se
acompañan de una mayor o menor sensibilidad a tratamiento
quimioterápico y un mayor o menor riesgo de presentar
recidivas.
También debe estudiarse si la enfermedad se ha extendido al
sistema nervioso central efectuando una punción lumbar con
el fin de analizar el líquido cefalorraquídeo que baña dicho
sistema.
El tratamiento


El tratamiento de la leucemia mieloide aguda se determinará
en cada caso teniendo en cuenta el subtipo de la enfermedad,
la edad, el estado general del paciente y, posteriormente, la
respuesta al tratamiento inicial.
El objetivo principal de cualquier tratamiento en las leucemias
u otras hemopatías malignas es conseguir la remisión
completa de la enfermedad a nivel molecular.Por este
motivo, existen 2 fases de tratamiento: de inducción a la
remisión y de post-remisión o consolidación. La fase de
mantenimiento con dosis bajas de quimioterapia tan eficaz en
la leucemia linfoblástica aguda (LLA) es totalmente ineficaz
en la LMA.
La fase de inducción a la remisión se basa siempre en
quimioterapia intensiva, consistente en la administración de
diversos agentes antineoplásicos por vía intravenosa con el
objetivo de lograr que desaparezcan las células leucémicas de
la sangre y la médula ósea (remisión completa), permitiendo
la producción normal de las otras células sanguíneas. Se
considera que un paciente ha alcanzado la remisión completa
cuando la cifra de blastos en la médula ósea es inferior al 5 %.
Esta situación clínica suele alcanzarse tras el primer ciclo de
tratamiento, si bien en ocasiones puede ser necesario
administrar dos ciclos de inducción para alcanzar la
remisión. En conjunto, el 70-80 % de los pacientes
alcanzarán la remisión completa.
A continuación debe efectuarse un tratamiento de post-
remisión o consolidación que tiene por finalidad destruir las
células leucémicas residuales (enfermedad mínima residual)
que en cualquier momento podrían comenzar a reproducirse y
causar una recaída.
En los pacientes con LMA existen tres opciones de
tratamiento de post-remisión:
 Quimioterapia de consolidación
 Quimioterapia de consolidación seguida de trasplante
autólogo (del propio paciente)
 Quimioterapia de consolidación seguida de trasplante
alogénico (de donante compatible)
La primera opción es la de elección en pacientes con
pronóstico favorable (escaso riesgo de recidiva) y sin datos de
enfermedad mínima residual. No hay suficientes evidencias
para recomendar quimioterapia sola o quimioterapia seguida
de auto-TPH. La decisión entre una u otra opción suele
depender de la edad del paciente y de la disponibilidad o no
de hermano compatible que permita realizar un trasplante
alogénico en caso de recidiva de la enfermedad. De igual
modo el régimen óptimo a emplear para la consolidación y el
número de ciclos de quimioterapia a administrar no están bien
establecidos. No obstante, cuando va a realizarse un
trasplante suele administrarse un sólo ciclo de
consolidación, mientras que cuando no se realiza
trasplante se tiende a administrar dos o tres ciclos.
En algunos pacientes con subtipos de LMA considerados de
alto riesgo (elevado riesgo de recaída de la enfermedad o tras
una recaída), y con edades inferiores a 65 años, está indicada
la realización de un trasplante de progenitores
hematopoyéticos (médula ósea, sangre periférica o sangre de
cordón umbilical) a partir de un donante compatible
(trasplante alogénico), idealmente un hermano
histocompatible o, en su defecto, un donante voluntario no
emparentado compatible localizado a nivel mundial o una
unidad de sangre de cordón umbilical.
En los pacientes con edades comprendidas entre 65 y 70 años,
la decisión de realizar o no un trasplante alogénico debe
adoptarse de forma individualizada. En estos casos lo
 importante no es la edad en si, si no el estado general del
paciente, la tolerancia a los tratamientos previos, su estado de
ánimo y la disponibilidad de hermano compatible (en estas
edad no se contempla la posibilidad de realizar un trasplante
de donante no familiar por sus pésimos resultados).
En los pacientes de más de 70 años, dada la mala tolerancia a
la quimioterapia intensiva y la baja probabilidad de respuesta
de las LMA del paciente de edad avanzada (más resistentes al
tratamiento), deben adoptarse estrategias terapéuticas
distintas. Las mas empleadas son las quimioterapias a bajas
dosis o el empleo de agentes hipometilantes, como la
Decitabina o la Azacitidina, que tienen como finalidad
retrasar al máximo la progresión de la enfermedad causando
la menor toxicidad y mejor calidad de vida posible.
El tratamiento de la LMA secundaria y posmielodisplásica no
difiere del resto de LMA, aunque la probabilidad de alcanzar
una remisión completa mantenida es muy inferior por su
mayor resistencia a las quimioterapias. En estos casos, de ser
factible, es habitual efectuar un trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos por ser la aproximación
terapéutica con mayores posibilidades curativas.
Los pacientes con síndrome de Down, por su especial
sensibilidad a la quimioterapia, requieren de protocolos
específicos de menor intensidad.
El pronóstico

El pronóstico de los pacientes afectados de leucemia mieloide

aguda varía sustancialmente en función de la edad y del
subtipo de la LMA. La edad avanzada, las LMA relacionadas
con tratamientos previos o secundarias a una mielodisplasia o
 síndrome mieloproliferativo, el grado de leucocitosis inicial,
la presencia de determinadas anomalías
genéticas/moleculares, así como la lentitud en la obtención de
la remisión completa, entre otros, constituyen parámetros de
un pronóstico desfavorable.
Así, los pacientes jóvenes con leucemias de riesgo estándar
que reciben un trasplante alogénico familiar o de donante no
emparentado en primera remisión completa tienen una
probabilidad de curación de hasta el 65-70 %, mientras que un
paciente de edad avanzada, con una leucemia post-
mielodisplásica o secundaria que no alcance la remisión
completa con la quimioterapia de inducción, prácticamente no
tiene opciones de curación.
Subtipo concreto: Leucemia promielocítica aguda (LMA-3)

Hay que dedicar una atención especial a esta leucemia debido

a que en las últimas décadas, gracias a la investigación
científica, se ha obtenido una mejora sustancial en su
tratamiento, pasando de ser un subtipo de LMA con muy mal
pronóstico a ser una enfermedad que responde muy bien al
tratamiento. Esta enfermedad se caracteriza por una
translocación entre los cromosomas 15 y 17 [t(15;17)], que
afecta al receptor del ácido retinoico alfa (RAR-α o RARA), y
por su sensibilidad al ácido holo-transretinoico (ATRA). Es
por ello que este tipo de leucemia recibe un tratamiento
diferente al empleado en el resto de LMA.
Representa el 10 – 15 % de todas las LMA. La edad mediana
de los pacientes con LMA-3 es de 40 años.
● Los síntomas y el diagnóstico
El intervalo entre la aparición de los primeros síntomas y el
diagnóstico es habitualmente inferior a dos meses debido al
carácter agudo de la enfermedad. Además de síntomas
atribuibles a la anemia producida por el déficit de glóbulos
rojos (sensación de cansancio, debilidad, mareos, palidez), las
hemorragias suelen estar presentes hasta en el 75 % de los
pacientes (hematomas, mucosa oral y nasal, o de cualquier
otro foco, incluido el sistema nervioso central). Las
hemorragias son responsables del 60 % de las muertes en esta
fase inicial de la enfermedad. Un tercio de los pacientes
pueden presentar fiebre por infecciones intercurrentes
secundarias a la falta de granulocitos. Es poco frecuente
observar crecimiento de ganglios linfáticos, hígado o bazo.
Además de los estudios básicos en sangre y médula ósea
(morfología, recuento e inmunofenotipo) a realizar en toda
leucemia, en la LMA-3 adquieren especial relevancia la
citogenética y la biología molecular ya que el 80 % de los
pacientes presentan la translocación t(15;17) y el 99 % el
gen PML-RARα, que permiten establecer un diagnóstico de
seguridad con importantes implicaciones terapéuticas.
A diferencia de en otras leucemias, en ésta no se recomienda
efectuar una punción lumbar con el fin de analizar si la
enfermedad ha afectado al sistema nervioso central.
● El tratamiento y el pronóstico
En el tratamiento inicial (de inducción) se emplea un agente
quimioterápico de la clase de las antraciclinas (daunorrubicina
o idarubicina) y un medicamento no quimioterápico, el
ATRA, perteneciente a la familia de la vitamina A.
Este tratamiento permite alcanzar la remisión en
aproximadamente el 80-90 % de los pacientes afectos de
leucemia promielocítica aguda. Tras la remisión deben
recibir tres ciclos de consolidación y posteriormente realizar
 tratamiento de mantenimiento durante dos años durante los
cuales se sigue administrando el ATRA.
En el caso de una recidiva, los enfermos deben tratarse con
ATRA y quimioterapia (o más recientemente con trióxido de
arsénico + ATRA) para después recibir un trasplante
alogénico de progenitores hematopoyéticos o un auto-
trasplante, según el grado de respuesta y la disponibilidad o
no de donante familiar.
El 90 % de los pacientes alcanzaran la remisión completa
con el tratamiento de inducción y el 99 % alcanzan una
remisión molecular tras la consolidación, con una
supervivencia esperable a los 5 años superior al 85 %,
siendo excepcionales las recidivas después de este
momento.
Enlaces de interés para temas médicos relacionados con la
leucemia mieloide aguda en adultos

Para más información de calidad sobre la leucemia mieloide

aguda en adultos, puedes consultar las siguientes páginas
web:
 Información sobre leucemia mieloide aguda. AEAL
 Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos.
National Cancer Institute.
 Información sobre la leucemia promielocítica aguda.
Leukaemia and Lymphoma Society. Leukaemia and
Lymphoma Society
 Enlaces de interés sobre otros temas generales que pueden ser
útiles para el paciente adulto de leucemia mieloide aguda

Existen otros recursos y enlaces de interés que pueden ser de

utilidad para el paciente adulto de leucemia mieloide aguda:
 Guia del Trasplantament de Medul·la Òssia. Fundación Josep
Carreras
 Enfermedad del Injerto contra el huésped. Leukaemia and
Lymphoma Society
 Información sobre fertilidad y quimioterapia. Leukaemia and
Lymphoma Society
 Alimentación y nutrición para pacientes oncohemtaológicos.
AEAL
 Recomendaciones generales sobre la alimentación durante el
tratamiento del cáncer. ICO
 "En el amor y en el cáncer", el libro para las parejas de los
pacientes de la Fundación Más que ideas.
Apoyo y ayuda

Si padeces leucemia puedes acceder al foro de pacientes y

ex-pacientes de la Fundación Josep Carreras, un grupo de
personas que se apoyan y aconsejan para vivir esta situación
de la mejor manera posible. Puedes acceder al foro
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Encontrarás muchos otros aspectos de interés sobre
alimentación, fertilidad, tratamientos, etc. en nuestro
BLOG 'Imparables contra la leucemia'.
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