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Wolters Kluwer

Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D


Ciutat de la Justícia
08902 L’Hospitalet de Llobregat.
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traducción
Victor Götzens García
María Jesús Herrero Díaz

Traducción de la nueva edición


Dra. Diana Jiménez González
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Medicina
Materno-Fetal.
Hospital Médica Sur Lomas, México

Revisión científica
Oscar Inzunza Hernández
Profesor Titular de Anatomía. Pontificia Universidad Católica, Chile
Javier Muñoz Bernal
Profesor de Asignatura, Presidente de la Academia de Anatomía Elemental en el
Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Departamento de Morfología CUCS, Profesor de Nivelación en la Licenciatura de
Enfermería Virtual (CUCS y CUVALLES).
Universidad de Guadalajara, México
Fernando Torres Jaramillo
Cirugía General y Laparoscopía Avanzada, Cirugía Bariátrica – Metabólica, Profesor
de la Escuela de Medicina de la USFQ

Dirección editorial: Carlos Mendoza


Editora de desarrollo: Núria Llavina
Gerente de mercadotecnia: Simon Kears
Cuidado de la edición: Isabel Vehil Riera
Composición: Sonia Wendy Chávez Nolasco/Alfonso Romero López
Diseño de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo
Impresión: C&C Offset-China/Impreso en China

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Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información
presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los
redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de
las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no
dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud
del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general
relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en
pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya
que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse
recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del


material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se
enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se
presentan en esta publicación solo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al
profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que
pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las
autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)


Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo
o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o
científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier
tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los
titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus
cesionarios.

Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2020 Wolters


Kluwer

ISBN edición en español: 978-84-17602-51-2


Depósito legal: M-22501-2019

Edición en español de la obra original en lengua inglesa Moore’s Essential Clinical


Anatomy, 6th edition, de Keith L. Moore,
Arthur F. Dalley II y Anne M.R. Agur, publicada por Wolters Kluwer

Copyright © 2019 Wolters Kluwer


Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN edición original: 978-14-96369-65-9

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A mi esposo Enno y a mi familia, Kristina, Erik y Amy, por su apoyo y
estímulo.
—Anne M.R. Agur

A Muriel,
mi esposa, mejor amiga, consejera y madre de nuestros hijos, y a mi familia
—Tristan, Lana, Elijah, Finley, Sawyer y Dashiell; Denver, Skyler, Sara y
Dawson— con mi amor y
agradecimiento por su apoyo y comprensión, su buen humor y, sobre todo,
su paciencia.
—Arthur F. Dalley II

En recuerdo de Marion
Mi mejor amiga, esposa, compañera, madre de nuestros cinco hijos y abuela
de
nuestros nueve nietos, por su amor y apoyo incondicionales, y por su
comprensión.
Unos recuerdos maravillosos te mantienen en nuestros corazones y nuestras
mentes.
—Keith L. Moore

Mi sincero agradecimiento a todos aquellos


que donan sus cuerpos para el estudio y la investigación anatómicos,
sin los cuales nuestros estudios no serían posibles, además del apoyo y la
paciencia de sus familias.

5
Anne M.R. Agur, BSc (OT), MSc, PhD

6
Arthur F. Dalley II, PhD, FAAA

7
Keith L. Moore, MSc, PhD, Hon. DSc, FIAC, FRSM, FAAA

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Han pasado 22 años desde que se publicó la primera edición de Fundamentos de


anatomía con orientación clínica. El fin principal de esta 6.ª edición es proporcionar
un sucinto y completo libro de texto de anatomía clínica para estudiantes y
profesionales de las ciencias de la salud y las disciplinas relacionadas con ellas. En
cada edición seguimos esforzándonos por conseguir que este libro sea aún más útil y
esté mejor adaptado a las necesidades de los estudiantes. Su contenido:

Proporciona un texto básico de anatomía humana para su uso en los


currículos actuales de las ciencias de la salud.
Presenta una cantidad adecuada de material anatómico clínicamente
importante de forma legible y participativa.
Hace énfasis en la anatomía clínica necesaria para la práctica clínica.
Proporciona una breve referencia anatómica orientada clínicamente a los
cursos clínicos posteriores.
Sirve de rápida revisión cuando se preparan exámenes, especialmente los
relacionados con oposiciones o con las pruebas como el USMLE o el MIR.
Ofrece suficiente información a quienes desean refrescar sus conocimientos
de anatomía.

Esta edición ha sido completamente revisada y se han tenido en cuenta


los inestimables comentarios recibidos de estudiantes, colegas y revisores.
Entre sus principales características destacan:

Un trabajo de diseño ampliamente revisado y refinado con cada edición.


Todas las ilustraciones son a color y están ideadas para remarcar detalles
importantes y mostrar su relación con la medicina clínica y la cirugía. Se ha
realizado un gran esfuerzo para seguir mejorando la claridad del etiquetado
y para colocar las ilustraciones en las páginas donde se citan.
Nuevas ilustraciones sinópticas de la inervación sensorial y motora de los
miembros superiores e inferiores facilitan la integración.

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Se ha añadido una descripción de la estructura y función del sistema


nervioso entérico y su papel único en la inervación del tracto digestivo que
destaca nueva información importante sobre la estructura y función de este
sistema.
Nuevas fotografías de la anatomía de superficie de proce- dimientos
clínicos y su anatomía relevante enfatizan la importancia de conocer la
anatomía clínica.
Se han añadido numerosas «correlaciones clínicas ilustradas», conocidas
como cuadros clínicos, para ayudar a los estudiantes a comprender el valor
práctico de la anatomía. En respuesta a las sugerencias de nuestros lectores,
se han agrupado los cuadros clínicos. También se han clasificado según los
iconos siguientes para indicar el tipo de información clínica que abarcan:

Variantes anatómicas. Son las variantes anatómicas que pueden


encontrarse en el laboratorio de disección o en la práctica; el correspondiente
apartado destaca la importancia clínica del conocimiento de tales variantes.

Ciclo vital. Se indica el texto sobre los factores del desarrollo prenatal
que afectan a la anatomía posnatal y a fenómenos anatómicos
específicamente asociados a diferentes etapas de la vida: infancia, edad
adulta y vejez.

Traumatismo. Se incluyen los efectos de episodios traumáticos, por


ejemplo fracturas de huesos o luxaciones articulares, en la anatomía normal,
así como sobre las manifestaciones clínicas y alteraciones secundarias a
dichas lesiones.

Procedimientos diagnósticos. Se analizan las ca- racterísticas


anatómicas y las observaciones que tienen relevancia para el diagnóstico
físico.

Procedimientos quirúrgicos. Se señala el texto sobre las bases


anatómicas de las intervenciones quirúrgicas y de la anestesia local; por
ejemplo, la planificación de incisiones.

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Patología. Se indica que el tema tratado es el efecto de las


enfermedades en la anatomía normal, por ejemplo un cáncer de mama, y las
estructuras anatómicas implicadas en el aislamiento o difusión de la
enfermedad.

El apartado de Anatomía de superficie está integrado en el análisis de cada


región para demostrar la relación entre la anatomía y el examen físico, el
diagnóstico y los procedimientos clínicos.
Se han incluido ejemplos de diagnóstico por la imagen (radiografías,
tomografías computarizadas, resonancias magnéticas y ecografías), a
menudo acompañadas por ilustraciones. Las técnicas de diagnóstico por la
imagen actuales muestran la anatomía tal como se suele observar
clínicamente.
Los recursos para los estudiantes, incluyendo los casos de estudio se
acompañan de problemas clínico-anatómicos y preguntas de opción
múltiple del estilo de la prueba USMLE. Estos están disponibles en
http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund6e, proporcionando un medio
práctico y exhaustivo para la autoevaluación y el repaso.
Los recursos del profesor y el material complementario están disponibles en
http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund6e.

La terminología empleada está de acuerdo con la Terminologia


anatomica (1998) aprobada por la International Federation of Associations
of Anatomists (IFAA). En algunos casos, se han incluido las raíces y los
derivados de los términos para ayudar a los estudiantes a comprender el
significado de la terminología. Los epónimos, aunque no aprobados por la
IFAA, aparecen entre paréntesis para ayudar a los estudiantes durante sus
asignaturas clínicas: por ejemplo, fondo de saco rectouterino (fondo de saco
de Douglas). También aparecen entre paréntesis aquellas denominaciones
que no se corresponden con los términos de la Terminologia anatomica, pero
que son de uso común en español.
El «padre» de este libro, Fundamentos de anatomía con orientación
clínica, se recomienda como recurso para descripciones más detalladas de la
anatomía humana y su relación e importancia con la medicina y la cirugía.
Esta obra, además de sus ilustraciones y manuscrito únicos, ha utilizado
material de los inicios de Clinically Oriented Anatomy y Grant’s Atlas of
Anatomy.
Asimismo, agradeceremos sus comentarios y sugerencias para la mejora
de futuras ediciones.

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Anne M.R. Agur


University of Toronto
Faculty of Medicine

Arthur F. Dalley II
Vanderbilt University
School of Medicine

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Queremos dar las gracias a los siguientes colegas, que fueron invitados por el editor
para ayudar al desarrollo de esta 6.ª edición:

REVISORES PARA LA 6.ª EDICIÓN


Keiichi Akita, MD, PhD
Professor and Chair
Department of Clinical Anatomy
Tokyo Medical and Dental University
Tokyo, Japan

Quentin A. Fogg, BSc (Hons), PhD, FRCPS (Glasg)


Associate Professor, Clinical Anatomy
Department of Anatomy and Neuroscience
The University of Melbourne
Victoria, Australia

Chelsea M. Lohman-Bonfiglio, PhD, ATC, CSCS


Associate Professor and Director of Curriculum and Instruction, Clinical
Anatomy
Department of Interdisciplinary Health Sciences
Arizona School of Health Sciences
A.T. Still University
Mesa, Arizona

Geoffroy Noel, PhD


Associate Professor and Director, Division of Anatomical Sciences
Department of Anatomy and Cell Biology

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McGill University
Montreal, Quebec, Canada

Bassam Nyaeme, MD
Faculty, Basic Health Sciences
British Columbia Institute of Technology
Burnaby, British Columbia, Canada

Monica Oblinger, PhD


Professor, Vice Chair and Associate Vice President for Research Compliance
Department of Cell Biology and Anatomy
Chicago Medical School, School of Graduate and Postdoctoral Studies
Chicago, Illinois
Rebecca L. Pratt, PhD
Professor of Anatomy
Department of Foundational Medical Studies
Oakland University William Beaumont School of Medicine Rochester,
Michigan

Hanan Dawood Yassa, MD


Assistant Professor and Head of Anatomy and Embryology Department
Department of Anatomy and Embryology
Beni Suef University
Beni Suef, Beni Suef Governorate, Egypt

REVISORES PARA LA 5.ª EDICIÓN


Kacie Bhushan
Nova Southeastern University
Fort Lauderdale, Florida

Leonard J. Cleary, PhD


Professor
The University of Texas Health Science Center Medical School
Houston, Texas

Alan Crandall, MS
Idaho State University

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Pocatello, Idaho

Bertha Escobar-Poni, MD
Loma Linda University
Loma Linda, California

Thomas Gillingwater, PhD


Professor of Neuroanatomy
University of Edinburgh
Edinburgh, United Kingdom

William Huber, PhD


Professor
St. Louis Community College at Forest Park
St. Louis, Missouri

Lorraine Jadeski, PhD


Associate Professor
University of Guelph
Ontario, Canada

Marta Lopez, LM, CPM, RMA


Program Coordinator/Professor
Medical Assisting Program
Miami Dade College
Miami, Florida

Yogesh Malam
University College London
London, United Kingdom

Volodymyr Mavrych, MD, PhD, DSc


Professor
St. Matthew’s University
West Bay, Cayman Islands

Karen McLaren

Monica Oblinger, MS, PhD

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Professor
Rosalind Franklin University of Medicine and Science
North Chicago, Illinois

Onyekwere Onwumere, MA, MPhil


Adjunct Faculty
The College of New Rochelle
New Rochelle, New York

Simon Parson, BSc, PhD


Professor
University of Edinburgh
Edinburgh, United Kingdom

Gaurav Patel
Windsor University School of Medicine
Cayon, Saint Kitts

Ryan Splittgerber, PhD


Associate Professor
Department of Surgery Administration
Vanderbilt University School of Medicine
Nashville, Tennessee

Christy Tomkins-Lane, PhD


Assistant Professor
Mount Royal University
Calgary, Alberta, Canada

Victor Emmanuel Usen


Medical University of Lublin
Lublin, Poland

Edward Wolfe, DC
Instructor
Central Piedmont Community College
Charlotte, North Carolina

Andrzej Zeglen

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Lincoln Memorial University-DeBusk College of Osteopathic Medicine


Harrogate, Tennessee

Además de los revisores, muchas otras personas, algunas de ellas sin ser
conscientes de ello, nos han ayudado en esta edición y en las precedentes
examinando con detenimiento el manuscrito, discutiéndolo o haciendo sus
propias contribuciones y críticas constructivas, tanto al texto como a las
ilustraciones:

Dr. Peter H. Abrahams, Emeritus Professor of Clinical Anatomy, Warwick


Medical School, Coventry, United Kingdom
Dr. Edna Becker, Associate Professor of Medical Imaging, University of
Toronto Faculty of Medicine, Toronto, Ontario, Canada
Dr. Robert T. Binhammer, Emeritus Professor of Genetics, Cell Biology
and Anatomy, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska
Dr. Stephen W. Carmichael, Professor Emeritus, Mayo Medical School,
Rochester, Minnesota
Dr. James D. Collins, Professor Emeritus of Radiological Sciences,
University of California, Los Angeles School of Medicine/Center for
Health Sciences, Los Angeles, California
Dr. Raymond F. Gasser, Emeritus Professor of Cell Biology and Anatomy
and Adjunct Professor of Obstetrics and Gynecology, Louisiana State
University School of Medicine, New Orleans, Louisiana
Dr. Douglas J. Gould, Professor of Neuroscience and Chair, Department of
Foundational Medical Studies, Oakland University William Beaumont
School of Medicine, Rochester, Michigan
Dr. Daniel O. Graney, Professor of Biological Structure, University of
Washington School of Medicine, Seattle, Washington
Dr. David G. Greathouse, Director of Clinical Electro-physiology Services,
Texas Physical Therapy Specialists, New Braunfels, Texas
Dr. Masoom Haider, Associate Professor of Medical Imaging, University
of Toronto Faculty of Medicine, Toronto, Ontario, Canada
Dr. John S. Halle, Professor and former Chair, Belmont University School
of Physical Therapy, Nashville, Tennessee
Dr. June A. Harris, Professor of Anatomy, Faculty of Medicine, Memorial
University of Newfoundland Health Sciences Centre, St. John’s,
Newfoundland and Labrador, Canada
Dr. Walter Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist,
Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network,
Toronto, Ontario, Canada

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Dr. Randy J. Kulesza, Jr., Professor of Anatomy and Assistant Dean for
Medical Education, Lake Erie College of Osteopathic Medicine, Erie,
Pennsylvania
Dr. Nirusha Lachman, Professor of Anatomy, Mayo Medical School,
Rochester, Minnesota
Dr. H. Wayne Lambert, Associate Professor, Department of Neurobiology
and Anatomy, West Virginia University School of Medicine, Morgantown,
West Virginia
Dr. Lillian Nanney, Professor Emeritus of Plastic Surgery, Vanderbilt
University School of Medicine, Nashville, Tennessee
Dr. Todd R. Olson, Professor Emeritus of Anatomy and Structural Biology,
Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York
Dr. Wojciech Pawlina, Professor and Chair of Anatomy, Mayo Medical
School, Rochester, Minnesota
Dr. T. V. N. Persaud, Professor Emeritus of Human Anatomy and Cell
Science, Faculties of Medicine and Dentistry, University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba, Canada. Professor of Anatomy and Embryology, St.
George’s University, Granada, West Indies
Dr. Cathleen C. Pettepher, Professor of Cancer Biology and Assistant Dean
for Assessment, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville,
Tennessee
Dr. Thomas H. Quinn, Professor of Biomedical Sciences, Creighton
University School of Medicine, Omaha, Nebraska
Dr. Tatsuo Sato, Professor and Head (retired), Second Department of
Anatomy, Tokyo Medical and Dental University, Faculty of Medicine,
Tokyo, Japan
Dr. Carol Scott-Conner, Professor Emeritus, Department of Surgery,
University of Iowa, Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine,
Iowa City, Iowa
Dr. Ryan Splittgerber, Associate Professor, Department of Surgery
Administration, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville,
Tennesse.
Dr. Joel A. Vilensky, Professor of Anatomy, Indiana University School of
Medicine, Indianapolis, Indiana
Dr. Edward C. Weber, Diagnostic Radiologist, The Imaging Center, Fort
Wayne, Indiana
Dr. David G. Whitlock, Professor Emeritus of Anatomy, University of
Colorado Medical School, Denver, Colorado

Las ilustraciones desempeñan un papel principal como instrumentos de

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aprendizaje. Hacemos extensivo nuestro agradecimiento sincero a la


ilustradora médica Jennifer Clements, de Wolters Kluwer, por sus
habilidades y talento en esta edición. Asimismo, queremos dar las gracias a
Kam Yu, quien preparó las ilustraciones de la 1.ª edición. Seguimos
beneficiándonos del amplio proyecto de anatomía de super-ficie fotografiada
por E. Anne Raynor, Senior Photographer, Vanderbilt Medical Art Group,
bajo la dirección de los autores Art F. Dalley II y Anne M.R. Agur, con el
apoyo de Wolters Kluwer.
Queremos agradecer al Dr. Edward C. Weber y Dr. Joel A. Vilensky por
su revisión del material clínico, sus aportaciones a las características de los
cuadros clínicos y a las fotografías de los apartados de técnicas de
diagnóstico por la imagen.
Sin la experiencia y dedicación de Kathleen Scogna, edi- tora
independiente de desarrollo, este libro no habría sido posible. Nuestro
agradecimiento y reconocimiento se extienden a los equipos editorial y de
producción de Wolters Kluwer Health, que nos proporcionaron su
experiencia en el desarrollo de esta edición: Crystal Taylor, Senior
Acquisitions Editor; Andrea Vosburgh, Development Editor; Lindsay Ries,
Editorial Coordinator; Jennifer Clements, Art Director, y Joan Sinclair,
Production Coordinator. También damos las gracias a Harold Medina de
Absolute Service, Inc. Finalmente, nuestro agradecimiento a la División de
Ventas de Wolters Kluwer Health, la cual ha desempeñado un papel clave en
el éxito de este libro.

Anne M.R. Agur


Arthur F. Dalley II

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Prefacio
Agradecimientos
Cuadros clínicos
Créditos de las figuras

DESCRIPCIÓN GENERAL Y CONCEPTOS BÁSICOS

MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA


TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA
Posición anatómica
Planos anatómicos y secciones
Términos de relación y comparación
Términos de lateralidad
Términos de movimiento
Variantes anatómicas
SISTEMA TEGUMENTARIO
SISTEMA ESQUELÉTICO
Cartílagos
Huesos
Articulaciones
SISTEMA MUSCULAR
Músculo esquelético
Músculo estriado cardíaco
Músculo liso

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SISTEMA CARDIOVASCULAR
Arterias
Venas
Capilares
SISTEMA LINFOIDE
SISTEMA NERVIOSO
Sistema nervioso central
Sistema nervioso periférico
Sistema nervioso somático
Estructura y componentes de un nervio espinal típico
Sistema nervioso autónomo
Inervación motora visceral simpática
Inervación motora visceral parasimpática
Sistema nervioso entérico
Funciones de las divisiones del SNA
Sensibilidad aferente visceral
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LOS
SISTEMAS DEL CUERPO

DORSO

COLUMNA VERTEBRAL
Curvaturas de la columna vertebral
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Estructura y función de las vértebras
Características regionales de las vértebras
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Articulaciones de la columna vertebral
Movimientos de la columna vertebral
Vascularización de la columna vertebral
Nervios de la columna vertebral
MÉDULA ESPINAL Y MENINGES
Estructura de los nervios espinales
Meninges espinales y líquido cerebroespinal
Vascularización de la médula espinal y raíces de los nervios espinales

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MÚSCULOS DEL DORSO


Músculos extrínsecos del dorso
Músculos intrínsecos del dorso
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LOS MÚSCULOS DEL DORSO
Región suboccipital
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL DORSO

MIEMBRO SUPERIOR

HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR


Clavícula
Escápula
Húmero
Ulna y radio
Huesos de la mano
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LOS HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

FASCIAS, VASOS E INERVACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR


Tejido subcutáneo y fascia
Drenaje venoso del miembro superior
Irrigación arterial del miembro superior
Drenaje linfático del miembro superior
Inervación cutánea y motora del miembro superior
MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES Y ESCAPULOHUMERALES
Músculos axioapendiculares anteriores
Músculos axioapendiculares posteriores
Músculos escapulohumerales
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS REGIONES PECTORAL Y ESCAPULAR (MÚSCULOS
AXIOAPENDICULARES ANTERIORES Y POSTERIORES, Y ESCAPULOHUMERALES)

AXILA
Arteria y vena axilares
Nódulos linfáticos axilares
Plexo braquial
BRAZO
Músculos del brazo
Arterias y venas del brazo
Nervios del brazo

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Fosa del codo


ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL BRAZO Y LA FOSA DEL CODO

ANTEBRAZO
Músculos del antebrazo
Nervios del antebrazo
Arterias y venas del antebrazo
MANO
Fascia de la palma
Músculos de la mano
Tendones flexores de los músculos extrínsecos de la mano
Arterias y venas de la mano
Nervios de la mano
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL ANTEBRAZO Y LA MANO

ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR


Articulación esternoclavicular
Articulación acromioclavicular
Articulación del hombro
Articulación del codo
Articulación radioulnar proximal
Articulación radioulnar distal
Articulaciones de la mano
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL MIEMBRO
SUPERIOR

TÓRAX

PARED TORÁCICA
Esqueleto de la pared torácica
Aperturas torácicas
Articulaciones de la pared torácica
Movimientos de la pared torácica
Mamas
Músculos de la pared torácica
Nervios de la pared torácica
Vascularización de la pared torácica
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA PARED TORÁCICA

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CAVIDAD Y VÍSCERAS TORÁCICAS


Fascia endotorácica
Pleuras y pulmones
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS PLEURAS Y LOS PULMONES
Mediastino
Mediastino anterior
Mediastino medio
Corazón y grandes vasos
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL CORAZÓN
Mediastino superior
Mediastino posterior
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL TÓRAX

ABDOMEN

CAVIDAD ABDOMINAL
PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Fascia de la pared anterolateral del abdomen
Músculos de la pared anterolateral del abdomen
Superficie interna de la pared anterolateral del abdomen
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Nervios de la pared anterolateral del abdomen
Vasos de la pared anterolateral del abdomen
Área inguinal
PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL
Vasos y nervios peritoneales
Estructuras peritoneales
Subdivisiones de la cavidad peritoneal
VÍSCERAS ABDOMINALES
Esófago
Estómago
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL ESTÓMAGO
Intestino delgado
Intestino grueso
Bazo
Páncreas

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ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL BAZO Y EL PÁNCREAS


Hígado
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL HÍGADO
Conductos biliares y vesícula biliar
Vena porta hepática y anastomosis portosistémicas
Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LOS RIÑONES Y LOS URÉTERES
Resumen de la inervación de las vísceras abdominales
DIAFRAGMA
Hiatos del diafragma
Vasos y nervios del diafragma
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN
Fascia de la pared posterior del abdomen
Músculos de la pared posterior del abdomen
Nervios de la pared posterior del abdomen
Vasos de la pared posterior del abdomen
Linfáticos de la pared posterior del abdomen
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL ABDOMEN

PELVIS Y PERINÉ

PELVIS
Cintura pélvica
Articulaciones y ligamentos de la cintura pélvica
Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis
Paredes y suelo de la cavidad pélvica
Fascia de la pelvis
Nervios de la pelvis
Arterias y venas de la pelvis
Nódulos linfáticos de la pelvis
VÍSCERAS PÉLVICAS
Órganos del sistema urinario
Órganos genitales internos masculinos
Órganos genitales internos femeninos
Recto

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PERINÉ
Fascias y espacios perineales del triángulo urogenital
Características del triángulo anal
Periné masculino
Periné femenino
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LA PELVIS Y
EL PERINÉ

MIEMBRO INFERIOR

HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR


Hueso coxal
Fémur
Patela (rótula)
Tibia
Fíbula
Huesos del pie
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LOS HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR

FASCIAS, VASOS Y NERVIOS DEL MIEMBRO INFERIOR


Tejido subcutáneo y fascias
Drenaje venoso del miembro inferior
Irrigación arterial del miembro inferior
Drenaje linfático del miembro inferior
Inervación del miembro inferior
MUSLO ANTERIOR Y MEDIAL
Músculos anteriores del muslo
Músculos mediales del muslo
Triángulo femoral y conducto aductor
Nervio femoral
Vaina femoral
Arteria femoral
Vena femoral
Arteria obturatriz y nervio obturador
REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO
Músculos glúteos

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Bursas glúteas
Músculos posteriores del muslo
Nervios de las regiones glútea y posterior del muslo
Vascularización de las regiones glútea y posterior del muslo
FOSA POPLÍTEA
Fascia de la fosa poplítea
Neurovasculatura de la fosa poplítea
PIERNA
Compartimento anterior de la pierna
Compartimento lateral de la pierna
Compartimento posterior de la pierna
PIE
Fascia profunda del pie
Músculos del pie
Neurovasculatura del pie
LOCOMOCIÓN: EL CICLO DE LA MARCHA
ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR
Articulación coxofemoral
Articulación de la rodilla
Articulaciones tibiofibulares
Articulación talocrural
Articulaciones del pie
Arcos del pie
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL MIEMBRO
INFERIOR

CABEZA

CRÁNEO
Cara anterior del cráneo
Cara lateral del cráneo
Cara posterior del cráneo
Cara superior del cráneo
Cara externa de la base del cráneo

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Cara interna de la base del cráneo


PIEL CABELLUDA
MENINGES CRANEALES
Duramadre
Aracnoides y piamadre
Espacios meníngeos
ENCÉFALO
Partes del encéfalo
Sistema ventricular del encéfalo
Vascularización del encéfalo
CARA
Músculos de la cara
Nervios de la cara
Vascularización superficial de la cara y la piel cabelluda
Glándula parótida
ÓRBITA
Párpados y aparato lagrimal
Bulbo ocular
Músculos extrínsecos del bulbo ocular
Nervios ópticos
Vascularización de la órbita
REGIÓN TEMPORAL
Fosa temporal
Fosa infratemporal
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
REGIÓN BUCAL
Cavidad bucal
Vestíbulo bucal
Dientes y encías
Paladar
Lengua
Glándulas salivares
FOSA PTERIGOPALATINA

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NARIZ
Nariz propiamente dicha
Cavidades nasales
Senos paranasales
OÍDO
Oído externo
Oído medio
Oído interno
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LA CABEZA

CUELLO

FASCIAS DEL CUELLO


Tejido subcutáneo del cuello y platisma
Fascia cervical profunda
ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES
CERVICALES
Región cervical lateral
Región cervical anterior
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS REGIONES CERVICALES Y LOS
TRIÁNGULOS DEL CUELLO
ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO
Músculos prevertebrales
Raíz del cuello
VÍSCERAS DEL CUELLO
Capa endocrina de las vísceras cervicales
Capa respiratoria de las vísceras cervicales
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA LARINGE
Capa alimentaria de las vísceras cervicales
LINFÁTICOS DEL CUELLO
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL CUELLO

SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

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VISIÓN GENERAL DE LOS NERVIOS CRANEALES


NERVIO OLFATORIO (NC I)
NERVIO ÓPTICO (NC II)
NERVIOS PARA LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES
Nervio oculomotor (NC III)
Nervio troclear (NC IV)
Nervio abducens (NC VI)
NERVIO TRIGÉMINO (NC V)
NERVIO FACIAL (NC VII)
Motor somático (branquial)
Motor visceral (parasimpático)
Sensitivo somático (general)
Sensitivo especial (gusto)
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII)
NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX)
Motor somático (branquial)
Motor visceral (parasimpático)
Sensitivo somático (general)
Sensitivo especial (gusto)
Sensitivo visceral
NERVIO VAGO (NC X)
Motor somático (branquial)
Motor visceral (parasimpático)
Sensitivo somático (general)
Sensitivo especial (gusto)
Sensitivo visceral
NERVIO ACCESORIO (NC XI)
NERVIO HIPOGLOSO (NC XII)

Apéndice A: bibliografía
Índice alfabético de materias

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DESCRIPCIÓN GENERAL Y CONCEPTOS BÁSICOS

Incisiones y heridas cutáneas


Huesos
Huesos accesorios
Valoración de la edad ósea
Desplazamiento y separación de las epífisis
Necrosis avascular
Artropatías degenerativas
Pruebas musculares
Electromiografía
Atrofia muscular
Hipertrofia compensadora e infarto de miocardio
Anastomosis, circulación colateral y arterias terminales
Arterioesclerosis: isquemia e infarto
Varices o venas varicosas
Linfangitis, linfadenitis y linfedema
Lesión del SNC
Degeneración del nervio periférico

DORSO

Curvaturas anormales de la columna vertebral


Espina bífida
Laminectomía
Fracturas de las vértebras

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Fractura y dislocación del atlas


Luxación de las vértebras
Estenosis espinal lumbar
Osteoporosis del cuerpo vertebral
Hernias del núcleo pulposo
Rotura del ligamento transverso del atlas
Rotura de los ligamentos alares
Efecto del envejecimiento sobre las vértebras
Lesiones y alteraciones de las articulaciones cigapofisarias
Dorsalgia (dolor de espalda)
Isquemia de la médula espinal
Vías alternativas de circulación
Punción lumbar
Anestesia (bloqueo) epidural
Esguinces y distensiones dorsales
Prueba de la pierna recta

MIEMBRO SUPERIOR

Fractura de la clavícula
Osificación de la clavícula
Fractura de la escápula
Fracturas del húmero
Fracturas de la ulna y el radio
Fracturas de la mano
Parálisis del serrato anterior
Punciones venosas
Lesión del nervio axilar
Lesiones del manguito de los rotadores y del supraespinoso
Compresión de la arteria axilar
Anastomosis arteriales alrededor de la escápula
Lesiones de la vena axilar
Hipertrofia de los nódulos linfáticos axilares
Variaciones del plexo braquial
Lesiones del plexo braquial
Bloqueo del plexo braquial

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Tendinitis del bíceps braquial


Rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial
Reflejo miotático bicipital
Lesión del nervio musculocutáneo
Lesión del nervio radial
Oclusión o laceración de la arteria braquial
Medición de la presión sanguínea
Compresión de la arteria braquial
Valoración muscular del FSD y el FPD
Tendinitis del codo o epicondilitis lateral
Quiste sinovial de la muñeca
Dedo en martillo o dedo de béisbol
Contractura de Dupuytren de la fascia palmar
Tenosinovitis
Síndrome del túnel carpiano
Traumatismo del nervio mediano
Lesión del nervio ulnar
Lesión del nervio radial
Laceración de los arcos palmares
Heridas palmares e incisiones quirúrgicas
Isquemia de los dedos
Lesiones del manguito de los rotadores
Luxación de la articulación acromioclavicular (AC)
Luxación de la articulación del hombro
Tendinitis cálcica del supraespinoso
Capsulitis retráctil de la articulación del hombro
Bursitis del codo
Avulsión del epicóndilo medial
Reconstrucción del ligamento colateral ulnar
Luxación de la articulación del codo
Subluxación y luxación de la cabeza del radio
Fracturas y luxaciones del carpo
Pulgar de esquiador

TÓRAX

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Función de los cartílagos costales


Fracturas de las costillas
Tórax batiente
Costillas supernumerarias
Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extirpación de una
costilla
Biopsias esternales
Esternotomía media
Síndrome de la salida del tórax
Luxación de las costillas
Parálisis del diafragma
Fracturas del esternón
Cuadrantes de las mamas
Cambios en las mamas
Mamas y pezones supernumerarios
Cáncer de mama
Visualización de la estructura y patología mamaria
Incisiones quirúrgicas en la mama y escisión quirúrgica de patología
mamaria
Cáncer de mama en el hombre
Infección por herpes zóster
Disnea, respiración dificultosa
Bloqueo de un nervio intercostal
Colapso pulmonar (atelectasia)
Neumotórax, hidrotórax, hemotórax y quilotórax
Pleuritis
Variación en los lóbulos pulmonares
Toracocentesis
Aspiración de cuerpos extraños
Resecciones pulmonares
Lesiones de la pleura
Toracoscopia
Embolia pulmonar
Inhalación de partículas de carbón
Carcinoma broncógeno
Broncoscopia
Significación quirúrgica del seno transverso del pericardio

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Pericarditis y derrame pericárdico


Taponamiento cardíaco
Posición de las vísceras en el mediastino
Percusión del corazón
Defectos de tabicación del atrio y el ventrículo
Trombos
Enfermedad valvular cardíaca (valvulopatía)
Arteriopatía coronaria o cardiopatía isquémica
Derivación aortocoronaria (bypass)
Angioplastia coronaria
Variaciones de las arterias coronarias
Ecocardiografía
Dolor cardíaco referido
Lesiones del sistema de conducción del corazón
Desgarro del conducto torácico
Rutas venosas colaterales hacia el corazón
Aneurisma de la aorta ascendente
Lesión de los nervios laríngeos recurrentes
Variaciones de las grandes arterias
Coartación de la aorta
Cambios en el timo relacionados con la edad

ABDOMEN

Importancia clínica de las fascias y los espacios fasciales de la pared del


abdomen
Incisiones quirúrgicas del abdomen
Cirugía mínimamente invasiva
Eventración o hernia quirúrgica
Protrusión del abdomen
Palpación de la pared anterolateral del abdomen
Hidrocele y hematocele
Vasectomía
Palpación del anillo inguinal superficial
Varicocele
Descenso de las gónadas

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Hernias inguinales
Cáncer de testículo
Reflejo cremastérico
Peritoneo y procedimientos quirúrgicos
Peritonitis y ascitis
Adherencias peritoneales y adhesiotomía
Paracentesis abdominal
Funciones del omento mayor
Diseminación de líquidos patológicos
Vista general de la rotación embriológica del intestino medio
Hernia de hiato
Carcinoma gástrico y gastrectomía
Úlceras gástricas, úlceras pépticas, Helicobacter pylori y vagotomía
Úlceras duodenales (pépticas)
Divertículo ileal
Diverticulosis
Apendicitis
Apendicectomía
Colitis, colectomía e ileostomía
Colonoscopia
Rotura esplénica y esplenomegalia
Rotura del páncreas
Cáncer pancreático
Abscesos subfrénicos
Biopsia hepática
Rotura del hígado
Cirrosis hepática
Lobectomías y segmentectomías hepáticas
Cálculos biliares
Colecistectomía
Hipertensión portal
Absceso perifrénico
Trasplante renal
Vasos renales accesorios
Cálculos renales y ureterales
Inyección intraperitoneal y diálisis peritoneal
Anomalías congénitas de los riñones y los uréteres

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Dolor referido visceral


Sección del nervio frénico
Dolor referido del diafragma
Rotura del diafragma y hernia de las vísceras
Hernia diafragmática congénita
Absceso del psoas
Dolor abdominal posterior
Vías colaterales de la sangre venosa abdominopélvica
Aneurisma de la aorta abdominal

PELVIS Y PERINÉ

Diferencias sexuales en las pelvis óseas


Fracturas de la pelvis
Relajación de los ligamentos pélvicos y aumento de la movilidad
articular durante el embarazo
Lesión del suelo de la pelvis
Lesión de los nervios de la pelvis
Cálculos ureterales
Cistotomía suprapúbica
Rotura vesical
Cistoscopia
Esterilización masculina
Hipertrofia prostática, cáncer de próstata y prostatectomía
Distensión y exploración vaginal
Culdocentesis
Útero bicorne
Histerectomía
Exploración del cuello del útero y citología vaginal
Anestesia local para el parto
Exploración manual del útero
Infecciones del tracto genital femenino
Permeabilidad de las tubas uterinas
Ligadura de las tubas uterinas
Exploración laparoscópica de las vísceras pélvicas
Embarazo ectópico tubárico

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Tacto rectal
Resección del recto (rectectomía)
Rotura de la uretra en el hombre y extravasación de orina
Abscesos isquioanales
Hemorroides
Sondaje uretral
Disfunción eréctil
Fimosis, parafimosis y circuncisión
Dilatación de la uretra femenina
Inflamación de las glándulas vestibulares mayores
Bloqueo de los nervios pudendo e ilioinguinal
Rotura del cuerpo perineal
Episiotomía

MIEMBRO INFERIOR

Fracturas del hueso coxal


Fracturas del fémur
Coxa vara y coxa valga
Fracturas de la tibia y la fíbula
Injertos óseos
Fracturas que afectan a las láminas epifisarias
Fracturas de los huesos del pie
Anomalías de la función sensitiva
Síndromes compartimentales en la pierna y fasciotomía
Lesión del nervio safeno
Varices, trombosis y tromboflebitis
Adenopatías inguinales
Bloqueos nerviosos regionales
Contusiones en la cadera y el muslo
Parálisis del cuádriceps femoral
Condromalacia patelar
Trasplante del músculo grácil
Reflejo patelar
Distensión inguinal
Hernia femoral

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Arteria obturatriz accesoria o reemplazada


Pulso femoral y cateterización de la arteria femoral
Cateterización de la vena femoral
Bursitis trocantérea e isquiática
Lesión del nervio glúteo superior
Lesiones de los isquiotibiales
Lesión del nervio isquiático
Inyecciones intraglúteas
Pulso poplíteo
Aneurisma poplíteo
Distensión del tibial anterior (síndrome de estrés de la tibia)
Contención y diseminación de las infecciones compartimentales en la
pierna
Lesión del nervio fibular y pie caído
Atrapamiento del nervio fibular profundo
Atrapamiento del nervio fibular superficial
Palpación del pulso pedio
Distensión del gastrocnemio
Pulso tibial posterior
Lesión del nervio tibial
Ausencia de flexión plantar
Reflejo aquíleo
Inflamación y rotura del tendón calcáneo
Bursitis calcánea
Fascitis plantar
Injertos del nervio sural
Atrapamiento del nervio plantar medial
Reflejo plantar
Contusión del extensor corto de los dedos
Fracturas del cuello del fémur («fracturas de la cadera»)
Artroplastia de la cadera
Luxación de la articulación coxofemoral
Piernas arqueadas y rodillas en X
Síndrome femoropatelar
Luxación de la patela
Quistes poplíteos
Lesiones de la articulación de la rodilla

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Artroscopia de la articulación de la rodilla


Artroplastia de rodilla
Bursitis en la región de la rodilla
Atrapamiento del nervio tibial
Esguinces de tobillo
Fractura-luxación de Pott del tobillo
Deformidad en valgo del dedo gordo
Pie plano

CABEZA

Fracturas de la calvaria
Lesiones e infecciones de la piel cabelluda
Oclusión de las venas cerebrales y de los senos venosos de la duramadre
Metástasis de células tumorales hacia los senos de la duramadre
Fracturas de la base del cráneo
Origen dural de las cefaleas
Traumatismos craneoencefálicos y hemorragia intracraneal
Lesiones cerebrales
Hidrocefalia
Extravasación de líquido cerebroespinal
Punción de la cisterna magna
Accidente cerebrovascular
Accidente isquémico transitorio
Lesiones en la cara
Pulsos de las arterias de la cara
Compresión de la arteria facial
Carcinoma escamoso del labio
Neuralgia del trigémino
Infección de la glándula parótida
Lesiones del nervio trigémino
Parálisis de Bell
Parotidectomía
Fracturas de la órbita
Tumores de la órbita
Lesiones de los nervios que inervan los párpados

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Inflamación de las glándulas del párpado


Oftalmoscopia
Desprendimiento de retina
Papiledema
Presbicia y cataratas
Glaucoma
Úlceras y trasplantes corneales
Desarrollo de la retina
Obstrucción de la arteria central de la retina
Obstrucción de la vena central de la retina
Hemorragias subconjuntivales
Reflejo fotomotor
Reflejo corneal
Parálisis de los músculos extrínsecos del ojo/parálisis de los nervios
orbitarios
Parálisis del nervio oculomotor
Parálisis del nervio abducens
Bloqueo del nervio mandibular
Bloqueo del nervio alveolar inferior
Luxación de la ATM
Artritis de la ATM
Caries dental, pulpitis y dolor dental
Gingivitis y periodontitis
Diagnóstico por la imagen de las glándulas salivales
Reflejo faríngeo
Parálisis de geniogloso
Lesión del nervio hipogloso
Absorción sublingual de fármacos
Carcinoma lingual
Fracturas nasales
Desviación de septo nasal
Rinitis
Epistaxis
Sinusitis
Infección de las celdillas etmoidales
Infección de los senos maxilares
Relación de los dientes con el seno maxilar

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Traumatismos de la oreja
Examen otoscópico
Otitis externa aguda
Otitis media
Perforación de la membrana timpánica

CUELLO

Propagación de infecciones cervicales


Tortícolis congénita
Bloqueos nerviosos en la región cervical lateral
Sección y bloqueo del nervio frénico
Punción de la vena subclavia
Prominencia de la vena yugular externa
Ligadura de la arteria carótida externa
Disección quirúrgica del triángulo carotídeo
Oclusión carotídea y endarterectomía
Pulso carotídeo
Pulso yugular interno
Punción de la vena yugular interna
Bloqueo del ganglio cervicotorácico
Lesión del tronco simpático en el cuello
Tiroidectomía
Tejido glandular tiroideo accesorio
Lesiones de los nervios laríngeos
Fracturas del esqueleto laríngeo
Aspiración de cuerpos extraños
Traqueostomía
Laringoscopia
Disecciones radicales del cuello
Adenoiditis
Cuerpos extraños en la laringofaringe
Amigdalectomía
Zonas de traumatismo penetrante

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SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Anosmia (pérdida del olfato)


Defectos del campo visual
Enfermedades desmielinizantes y nervio óptico
Parálisis oculares
Nervio oculomotor (NC III)
Nervio troclear (NC IV)
Nervio abducens (NC VI)
Lesión del nervio trigémino
Lesión del nervio facial
Reflejo corneal
Lesiones del nervio vestibulococlear
Sordera
Neuroma acústico
Lesiones del nervio glosofaríngeo
Lesiones del nervio vago
Lesión del nervio accesorio
Lesión del nervio hipogloso

43
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Todas las ilustraciones pertenecen a Lippincott Williams & Wilkins, excepto aquellas
en las que se indica una fuente distinta.

DESCRIPCIÓN GENERAL Y CONCEPTOS BÁSICOS 1

Figura 1-15 B-E. Cormack DH. Essential Histology. 2nd ed., 2001; láminas
11-1, 11-2, 11-3 y 11-4.
Figura 1-32. Cortesía de: Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging,
University of Toronto, Ontario, Canada.
Figura 1-33 B, C. Wicke L. Atlas of Radiologic Anatomy. 6th ed. Taylor
AN, trans-ed. 1998. [Wicke L. Roentgen-Anatomie Normalbefunde. 5th ed.
Munich, Germany: Urban & Schwarzenberg; 1995.]
Figura 1-34 B, C. Wicke L. Atlas of Radiologic Anatomy. 6th ed. Taylor
AN, trans-ed., 1998. [Wicke L. Roentgen-Anatomie Normalbefunde. 5th ed.
Munich, Germany: Urban & Schwarzenberg, 1995.]
Figura 1-35 A. Wicke L. Atlas of Radiologic Anatomy. 6th ed. Taylor AN,
trans-ed., 1998. [Wicke L. Roentgen-Anatomie Normalbefunde. 5th ed.
Munich, Germany: Urban & Schwarzenberg; 1995.]
B. Dean D, Herbener TE. Cross-sectional Human Anatomy 2000.E54.
Figura 1-36. Knight L. Medical Terminology: An Illustrated Guide
Canadian Edition. 2nd ed., 2013; Figura 17-18 C.
Figura C1-1. Cortesía de: Dr. D. Armstrong, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura C1-2. Basado en: Willis MC. Medical Terminology: A Programmed
Learning Approach to the Language of Health Care 2002, p. 198.

44
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Figura C1-3. Reimpreso con autorización de: Roche Lexikon Medizin. 4th
ed. Munich, Germany: Urban & Schwarzenberg, 1998.

DORSO

Figura 2-1 C. Basado en: Nathwani B, Olson TR. A.D.A.M. Student Atlas of
Anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
Figura 2-3 C. Cortesía de: Dr. Joel A. Vilensky, Indiana University School
of Medicine, Fort Wayne, Indiana, y Dr. Edward C. Weber, The Imaging
Center, Fort Wayne, Indiana.
Figura 2-4 C. Cortesía de: Dr. D. Salonen, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 2-4 E. Cortesía de: Dr. D. Armstrong, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 2-5 D. Becker RF, Wilson JW, Gehweiler JA. Anatomical Basis of
Medical Practice, 1974.
Figura 2-6 C, E. Cortesía de: Dr. J. Heslin, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 2-6 D. Becker RF, Wilson JW, Gehweiler JA. Anatomical Basis of
Medical Practice, 1974.
Figura 2-22 B-E. Basado en: Nathwani B, Olson TR. A.D.A.M. Student
Atlas of Anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
Figura 2-26 B, C. Wicke L. Atlas of Radiologic Anatomy. 6th ed. Taylor
AN, trans-ed. 1998. [Wicke L. Roentgen-Anatomie Normalbefunde. 5th ed.
Munich, Germany: Urban & Schwarzenberg, 1995.]
Figura 2-27 A, B. Cortesía de: the Visible Human Project, National Library
of Medicine, Visible Man, 1715; C. Cortesía de: Dr. D. Salonen, University
of Toronto, Ontario, Canada; D. Cortesía de: Dr. D. Armstrong, University
of Toronto, Ontario, Canada.
Figura C2-3. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. The Developing
Human: Clinically Oriented Embryology. 10th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier/Saunders, 2016.
Figura C2-4 B. Clark CR. The Cervical Spine. 3rd ed., 1998.
Figura C2-5 A. Imagen reproducida con autorización de: Zubin I.

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Spondylolisthesis Imaging. Medscape Drugs and Diseases, 2018. Disponible


en: https://emedicine.medscape.com/article/396016-overview.
Figura C2-7. Yochum TR, Rowe LJ. Yochum and Rowe’s Essentials of
Skeletal Radiology. 3rd ed., 2004; figuras 14-3 A, 14-1 C y 14-5.
Figura C2-8 C. Choi SJ, Song JS, Kim C, et al. The use of magnetic
resonance imaging to predict the clinical outcome of non-surgical treatment
for lumbar intervertebral disc herniation. Korean J Radiol 2007;8:156-
163:5a.
Figura C2-10. Cortesía de: Organ LW, Papadopoulos P, Pérez J.
Radiofrequency Neurotomy of Lumbar Medial Branch. Diros/Owl
Monographs; 2013. Disponible en: https://dirostech.com/techniques-
procedures/#!
Figura C2-13. Modificado de: Finneson BE. Low Back Pain. 2nd ed.,
1980:302.
Figura C2-14. Modificado de: White AA, Panjabi MM. Clinical
Biomechanics of the Spine 1978:331.
Figura C2-15. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and
History Taking. 12th ed., 2017; Figura 17-63.

MIEMBRO SUPERIOR

Figura 3-9. Cortesía de: Dr. E. Becker, University of Toronto, Ontario,


Canada.
Figura 3-11 A. Modificado de: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams &
Wilkins Atlas of Anatomy 2008; lámina 2-53.
Figura 3-13. Imagen central de: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams &
Wilkins Atlas of Anatomy. 2008; lámina 2-46. Brachial, radial, and ulnar
pulse fotografías de Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and
History Taking. 12th ed., 2017; figuras 4-8, 9-30 y 12-26.
Figura 3-17. Modificado de: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams &
Wilkins Atlas of Anatomy 2008; láminas 2-47 A, 2-48, 2-49 y 2-50.
Figura 3-18 B-E. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; figuras 4-1, 4-4, 4-9 y 4-

46
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49.
Figura 3-21 D. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. 2008; Figura 4-31.
Figura 3-27. Modificado de: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams &
Wilkins Atlas of Anatomy 2008; lámina 2-14.
Figura 3-30. Adaptado con autorización de: David Pounds (autor/ilustrador),
de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating
Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; figuras 5-3, 5-4 y 5-10.
Figura 3-31 D. Basado en: Hoppenfeld S, de Boer P. Surgical Exposures in
Orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003;
Figura 2-27.
Figura 3-56 C. Modificado de: Hamill J, Knutzen KM, Derrick TR.
Biomechanical Basis of Human Movement. 4th ed., 2015; Figura 5-8.
Figura 3-58 A. Cortesía de: Dr. E. Lansdown, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 3-59 A, B. Cortesía de: Dr. E. Becker, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 3-62 C. Cortesía de: Dr. J. Heslin, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 3-65 A-C. Dean D, Herbener TE. Cross-sectional Human Anatomy
2000; láminas 7-2, 7-5 y 7-8.
Figura 3-66 A. Cortesía de: Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 3-66 B, C. Lee JKT, Sagel SS, Stanley, RJ, et al. Computed Body
Tomography with MRI Correlation. 4th ed., 2006; Figura 22-13 A, C.
Figura C3-2 B. Basado en: Hoppenfeld S, de Boer P. Surgical Exposures in
Orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003;
Figura 2-27.
Figura C3-5. Rowland LP. Merritt’s Textbook of Neurology. 9th ed., 1995.
Figura C3-7. Anderson MK, Hall SJ, Martin M. Foundations of Athletic
Training. 3rd ed., 1995.
Figura C3-8. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and

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History Taking. 10th ed., 2009:697.


Figura C3-13. Modificado de: Salter RB. Textbook of Disorders and
Injuries of the Musculoskeletal System. 3rd ed., 1999; Figura 17-1
(coloreado).
Figura C3-14. Modificado de: Werner R. A Massage Therapist’s Guide to
Pathology. 6th ed., 2015; Figura 3-33.
Figura C3-21. Modificado de: Salter RB. Textbook of Disorders and
Injuries of the Musculoskeletal System. 3rd ed., 1999; Figura 11-65
(coloreado).
Figura C3-24 A, B. Yochum TR, Rowe LJ. Yochum and Rowe’s Essentials
of Skeletal Radiology. 3rd ed., 2004; Figura 9-192 A, B.
Figura C3-25. Redibujado de: Anderson MK. Fundamentals of Sports
Injury Management. 2nd ed., 2002.

TÓRAX

Figura 4-8 B. Cortesía de: Dr. Joel A. Vilensky, Indiana University School
of Medicine, Fort Wayne, Indiana y Dr. Edward C. Weber, The Imaging
Center, Fort Wayne, Indiana.
Figura 4-20 A. Cortesía de: Dr. Joel A. Vilensky, Indiana Uni-versity
School of Medicine, Fort Wayne, Indiana y Dr. Edward C. Weber, The
Imaging Center, Fort Wayne, Indiana.
Figura 4-27 A. Cortesía de: Dr. Joel A. Vilensky, Indiana University School
of Medicine, Fort Wayne, Indiana y Dr. Edward C. Weber, The Imaging
Center, Fort Wayne, Indiana.
Figura 4-50 A, B. Cortesía de: I. Morrow, University of Manitoba, Canada.
Figura 4-50 C. Cortesía de: I. Verschuur, Joint Department of Medical
Imaging, UHN/Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada.
Figura 4-51 A-C. Cortesía de: I. Verschuur, Joint Department of Medical
Imaging, UHN/Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada.
Figura C4-4 A, C. Basado en: Bickley LS. Bates’ Guide to Physical
Examination and History Taking. 10th ed. 2009; tabla 10-2, p. 414.
Figura C4-4 B. Izquierda: Evans RJ, Evans MK, Brown YMR. Canadian
Maternity, Newborn & Women’s Health Nursing. 2nd ed. 2015; Figura 2-8.

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Derecha: Hatfield NT, Kincheloe CA. Introductory Maternity & Pediatric


Nursing. 4th ed. 2018; Figura 4-1 C.
Figura C4-7B. Daffner RH, Hartman MS. Clinical Radiology: The
Essentials. 4th ed., 2014.
Figura C4-10. Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed., 2000 (artista: Neil
O. Hardy, Westport, CT); fotografías de: bronquios, carina y tráquea de
Feinsilver SH, Fein A. Textbook of Bronchoscopy 1995; fotografía del
procedimiento de broncoscopia cortesía de: Temple University Hospital,
Philadelphia.
Figura C4-12. Dean D, Herbener TE. Cross-sectional Human Anatomy
2000.
Figura C4-13. Basado en: Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed., 2000
(artista: Neil O. Hardy, Westport, CT).
Figura C4-15. Basado en figuras aportadas por the Anatomical Chart
Company.
Figura C4-17. Basado en: Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed. 2000
(artista: Neil O. Hardy, Westport, CT).
Figura C4-18. Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s
Echocardiography. 5th ed., 2005:116.
Figura A4-5 B, F. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and
History Taking. 12th ed., 2017:322.
Figura A4-5 C. Stedman’s Medical Dictionary. 28th ed. 2006 (artista: Neil
Hardy).
Figura A4-5 D. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and
History Taking. 11th ed., 2013:309.
Figura A4-7 B. Modificado de: Bickley LS. Bates’ Guide to Physical
Examination and History Taking. 10th ed., 2009:330.

ABDOMEN

Figura 5-4 B-E. Adaptado con autorización de: David Pounds


(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; lámina 7-3.
Figura 5-19 A. Basado en: Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed. 2000

49
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(artista: Neil O. Hardy, Westport, CT).


Figura 5-21 C. Cortesía de: Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical
Imaging, University of Toronto, Ontario, Canada.
Figura 5-28 A. Basado en: Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed. 2000
(artista: Neil O. Hardy, Westport, CT).
Figura 5-28 C, D. Basado en: Sauerland EK. Grant’s Dissector. 12th ed.,
1999.
Figura 5-39 B, C. Reimpreso con autorización de: Karaliotas C, Broelsch C,
Habib N. Liver and Biliary Tract Surgery: Embryological Anatomy to 3D-
Imaging and Transplant Innovations. Vienna, Austria: Springer; 2007:
Figura 2-13, p. 28. Copyright 2007.
Figura 5-41 A, C. Cortesía de: Dr. G.B. Haber, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 5-49. Fotografía cortesía de: Dr. Joel A. Vilensky, Indiana University
School of Medicine, Fort Wayne, Indiana, y Dr. Edward C. Weber, The
Imaging Center, Fort Wayne, Indiana.
Figura 5-58 B. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; Figura 4-64.
Figura 5-69 A-F. Cortesía de: A.M. Arenson, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 5-70 A-C parte II. Cortesía de: Tom White, Department of
Radiology. The Health Sciences Center, University of Tennessee, Memphis,
Tennessee.
Figura 5-71 A, C y D. Cortesía de: Dr. M.A. Haider, University of Toronto,
Toronto, Canada.
Figura 5-72 A. Cortesía de: M. Asch, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 5-72 B. Dean D, Herbener TE. Cross-sectional Human Anatomy,
2000.
Figura 5-72 C. Cortesía de: Dr. C.S. Ho, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura C5-5. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams & Wilkins
Atlas of Anatomy 2008; lámina 5-11 B, C.

50
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Figura C5-8. Linn-Watson T. Radiographic Pathology. 2nd ed. 2014;


Figura 4-9.
Figura C5-9. Mitros FA. Atlas of Gastrointestinal Pathology. New York,
NY: Gower Medical; 1998: Figura 5-46.
Figura C5-10 A. Scott-Conner CE, Dawson DL. Essential Operative
Techniques and Anatomy. 4th ed. 2013. B. Mitros FA. Atlas of
Gastrointestinal Pathology. New York, NY: Gower Medical; 1998: Figura
10-42.
Figura C5-11. Cortesía de: Dr. Joel A. Vilensky, Indiana University School
of Medicine, Fort Wayne, Indiana, y Dr. Edward C. Weber, The Imaging
Center, Fort Wayne, Indiana.
Figura C5-12. Mitros FA. Atlas of Gastrointestinal Pathology. New York,
NY: Gower Medical; 1998: Figura 1-10.
Figura C5-12. Recuadro: Stedman’s Medical Dictionary. 28th ed., 2006.
Figura C5-13. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and
History Taking. 10th ed., 2009:429.
Figura C5-14 B. Basado en: Eckert P, Haring R, Satter P, et al.
Fibrinklebung, Indikation und Anwendung. München, Germany: Urban &
Schwarzenberg, 1986.
Figura A5-2 B. Basado en: Basmajian JV, Slonecker CE. Grant’s Method of
Anatomy. 11th ed., 1989; Figura 12-30.
Figura A5-3 C. Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed. 2000 (artista: Neil
O. Hardy, Westport, CT).
Figura A5-4. Basado en: Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination
and History Taking. 10th ed., 2009:440.

PELVIS Y PERINÉ

Figura 6-5 D. Cortesía de: Dr. E.L. Lansdown, University of Toronto,


Ontario, Canada.
Figura 6-8 E. Basado en: DeLancey JO. Structural support of the urethra as
it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J
Obstet Gynecol 1994;170:1713-1720.
Figura 6-20 B. Modificado de: Detton AJ. Grant’s Dissector. 16th ed. 2017;

51
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Figura 5-37.
Figura 6-27 A. Izquierda: basado en: Dauber W. Pocket Atlas of Human
Anatomy. 5th rev ed. New York, NY: Thieme; 2007:195.
B. Cortesía de: Dr. A.M. Arenson, University of Toronto, Toronto, Ontario,
Canada (ecografía).
Figura 6-42. Basado en: Clemente CD. Anatomy: A Regional Atlas of the
Human Body. 5th ed. 2006; Figura 272-1.
Figura 6-59 A-D. Cortesía de: M.A. Heider, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 6-60 A-E. Cortesía de: M.A. Heider, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 6-61 A. Beckmann CR. Obstetrics and Gynecology. 5th ed., 2006.
Figura 6-61 B, C. Cortesía de: A.M. Arenson, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 6-61 D. Daffner RH. Clinical Radiology: The Essentials. 2nd ed.,
1999.
Figura 6-61 E. Erkonen WE, Smith WL. Radiology 101: The Basics and
Fundamentals of Imaging. 3rd ed., 2010.
Figura 6-61 F. Daffner RH. Clinical Radiology: The Essentials. 2nd ed.,
1999.
Figura C6-2. Hartwig W. Fundamental Anatomy 2008:176.
Figura C6-4 A. Basado en: Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed., 2000.
Figura C6-6 A, B. Basado en: Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed.,
2000.
Figura C6-7. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams and
Wilkins Atlas of Anatomy 2008; lámina 6-19 A.
Figura C6-8. Basado en: Fuller J, Schaller-Ayers J. Health Assessment: A
Nursing Approach. 2nd ed., 1994; Figura C3-11 (artista: Larry Ward, Salt
Lake City, UT).
Figura C6-10 A. Ilustración basada en: Stedman’s Medical Dictionary. 27th
ed. 2000. B. Fotografía laparoscópica: con autorización de: Bristow RE,
Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD.

52
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MIEMBRO INFERIOR

Figura 7-11 D. Modificado de: Egol KA, Bazylewicz SC. The Orthopaedic
Manual: From the Office to the OR, 2018.
Figura 7-11 E, F. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and
History Taking. 12th ed., 2017; figuras 12-19 y 12-23.
Figura 7-12 D. Basado en: Melloni JL. Melloni’s Illustrated Review of
Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins,
1988.
Figura 7-14 A-F. Modificado de: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams &
Wilkins Atlas of Anatomy 2008; láminas 3-63, 3-64, 3-65 C, 3-66 A-C y 3-67
A, B.
Figura 7-15 B, C. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; lámina 9-2.
Figura 7-16 B-G. Adaptado con autorización de: David Pounds
(author/illustrator), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage
Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; figuras 9-24 a
9-28.
Figura 7-22 C-F. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; figuras 8-16 a 8-18 y
lámina 9-5.
Figura 7-25 F-H. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; figuras 9-12 a 9-14.
Figura 7-30 D-F. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; figuras 10-10, 10-14 y
10-16.
Figura 7-32 B, C. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; lámina 10-3.
Figura 7-33 B-D. Adaptado con autorización de: David Pounds

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(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:


Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; lámina 10-4, figuras 10-
22 y 10-29.
Figura 7-35 D, E. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; Figura 10-30.
Figura 7-41. Adaptado con autorización de: David Pounds (autor/ilustrador),
de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy: Integrating
Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; Figura 10-41.
Figura 7-42 C-G. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; láminas 10-5 y 10-6.
Figura 7-45. Basado en: Rose J, Gamble JG. Human Walking. 2nd ed.,
1994.
Figura 7-46 A. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; lámina 9-1.
Figura 7-47 C. Basado en: Kapandji, IA. The Physiology of the Joints.
Volume 2: Lower Limb. 5th ed. Edinburgh, United Kingdom: Churchill
Livingstone, 1987.
Figura 7-50 B, D. Cortesía de: Dr. P. Bobechko, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 7-51 B. Cortesía de: Dr. D. Salonen, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 7-53 D. Cortesía de: Dr. D. Salonen, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 7-57 A. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; lámina 10-1.
Figura 7-57 B. Wicke L. Atlas of Radiologic Anatomy. 6th ed. Taylor AN,
trans-ed. 1998. [Wicke L. Roentgen-Anatomie Normalbefunde. 5th ed.
Munich, Germany: Urban & Schwarzenberg; 1995.]
Figura 7-57 C, D. Cortesía de: Dr. P. Bobechko y Dr. E. Becker,
Department of Medical Imaging, University of Toronto, Ontario, Canada.

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Figura 7-61 A. Radiografía por cortesía de: Dr. W. Kucharczyk, University


of Toronto, Ontario, Canada.
Figura 7-63 C, D. Cortesía de: Dr. D. Salonen, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 7-64 D-F. Cortesía de: Dr. D. Salonen, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura C7-3 B. Yochum TR, Rowe LJ. Yochum and Rowe’s Essentials of
Skeletal Radiology. 3rd ed., 2004.
Figura C7-4. De: Joshi A. Osgood-Schlatter disease imaging, updated abril
17, 2017. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/411842-
overview. © eMedicine.com, 2017.
Figura C7-6 A. Reimpreso con autorización de: Roche Lexikon Medizin. 4th
ed. Munich, Germany: Urban & Schwarzenberg, 1998.
Figura C7-6 B-D. Stedman’s Medical Dictionary. 28th ed. 2006 (artista:
Neil O. Hardy, Westport, CT).
Figuras C7-13 y C7-14. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination
and History Taking. 10th ed. 2009:485.
Figuras C7-15 y C7-16. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination
and History Taking. 8th ed. 2003; unn0336-016-065, unn0336-016-068.
Figura C7-17 A. Willis MC. Medical Terminology: A Programmed
Learning Approach to the Language of Health Care 2002.
Figura C7-17 B. Daffner RH. Clinical Radiology: The Essentials. 2nd ed.,
1999.
Figura C7-19 A-C. Modificado de: Palastanga NP, Field DG, Soames R.
Anatomy and Human Movement. 4th ed. Oxford, United Kingdom:
Butterworth-Heinemann; 2002.
Figura C7-19 D, F. Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed., 2000.
Figura C7-19 E. Daffner RH. Clinical Radiology: The Essentials. 2nd ed.,
1999.
Figura C7-20. Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed., 2000.
Figura C7-22 A. Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed., 2000.
Figura C7-23. Berg D, Worzala K. Atlas of Adult Physical Diagnosis 2006;
Figura 13-6.

55
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CABEZA

Figura 8-8 B. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams & Wilkins
Atlas of Anatomy 2008; lámina 7-60 B.
Figura 8-15 A, B. Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams & Wilkins Atlas
of Anatomy 2008; lámina 7-29.
Figura 8-19. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams & Wilkins
Atlas of Anatomy 2008; lámina 7-73.
Figura 8-20. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams & Wilkins
Atlas of Anatomy 2008; lámina 7-74.
Figura 8-24 E. Cortesía de: Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 8-25 A. Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams & Wilkins Atlas of
Anatomy 2008; lámina 7-78.
Figura 8-28 A. Basado en: Melloni JL. Melloni’s Illustrated Review of
Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins.
1988:149.
Figura 8-28 B. Basado en: Van de Graaff K. Human Anatomy. 4th ed.
Dubuque, IA: WC Brown; 1995: Figura 15-18.
Figura 8-29 A. Welch Allyn, Inc., Skaneateles Falls, NY.
Figura 8-29 C-D. Cortesía de: J. Spilkin, OD, University Optometric Clinic,
Toronto, Ontario, Canada.
Figura 8-30. Basado en: Van de Graaff K. Human Anatomy. 4th ed.
Dubuque, IA: WC Brown; 1995: Figura 15-17.
Figura 8-33 A, B. Basado en: Melloni JL. Melloni’s Illustrated Review of
Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins
1988:141, 143.
Figura 8-33 D. Cortesía de: Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 8-35 B-E. Basado en: Girard L. Anatomy of the Human Eye. II. The
Extra-ocular Muscles. Houston, TX: Teaching Films, Inc.; n.d.
Figura 8-37 A. Basado en: Melloni JL. Melloni’s Illustrated Review of
Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins

56
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1988:189.
Figura 8-41 A-C. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; figuras 3-15, 3-16 y 3-
19.
Figura 8-46 D, E. Langland OE, Langlais RP, Preece JW. Principles of
Dental Imaging 2002; Figura 11-32 A, B.
Figura 8-51 B. Cortesía de: Dr. M.J. Phatoah, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 8-57. Cortesía de: Dr. B. Liebgott, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 8-58 A. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams &
Wilkins Atlas of Anatomy 2008; lámina 7-40 A.
Figura 8-58 C. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams &
Wilkins Atlas of Anatomy 2008; lámina 7-38 C.
Figura 8-62 B. Basado en: Paff GH. Anatomy of the Head and Neck.
Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co.; 1973; figuras 238-240.
Figura 8-64 A, B. Basado en: Paff GH. Anatomy of the Head and Neck.
Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co.; 1973; figuras 238-240.
Figura 8-64 D, E. Basado en: Hall-Craggs ECB. Anatomy as a Basis for
Clinical Medicine. 2nd ed. Baltimore, MD: Urban & Schwarzenberg; 1990;
Figura 9-100.
Figura 8-68 B. Cortesía de: Dr. E. Becker, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 8-68 C. Cortesía de: Dr. D. Armstrong, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 8-72 A, B. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams &
Wilkins Atlas of Anatomy. 2008; lámina 7-66 B, C.
Figura 8-79. Basado en: Seeley RR, Stephens TR, Tate P. Anatomy and
Physiology. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003: Figura 15-28.
Figura 8-80 A. Cortesía de: Dr. E. Becker, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 8-80 B, C. Cortesía de: Dr. D. Armstrong, University of Toronto,

57
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Ontario, Canada.
Figura 8-81 A. Cortesía de: Dr. W. Kucharczyk, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 8-81 B. Cortesía de: Dr. D. Armstrong, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 8-81 C-F. Fotografías por cortesía de: the Visible Human Project,
National Library of Medicine, Visible Man 1107 y 1168.
Figura C8-1 A. Cortesía de: Trauma.org.
Figura C8-3. © Visuals Unlimited, Hollis, New Hampshire.
Figura C8-4 B. Cortesía de: Dr. Joel A. Vilensky, Indiana University School
of Medicine, Fort Wayne, Indiana y Dr. Edward C. Weber, The Imaging
Center, Fort Wayne, Indiana.
Figura C8-5. Skin Cancer Foundation.
Figura C8-7. Fotografía por cortesía de: Welch Allyn, Inc., Skaneateles
Falls, NY.
Figura C8-8. Cohen BJ. Medical Terminology. 4th ed. 2003.
Figura C8-10. Mann IC. The Development of the Human Eye. New York,
NY: Grune & Stratton; 1974.
Figura C8-13. Cortesía de: Dr. Joseph B. Jacobs, NYU Medical Center,
New York, NY.
Figura C8-14. Hall-Craggs ECB. Anatomy as a Basis for Clinical Medicine.
3rd ed., 1995.
Figura C8-15. Bechara Y. Ghorayeb, MD, Houston, TX.

CUELLO

Figura 9-2. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams & Wilkins
Atlas of Anatomy 2008; lámina 7-10 A, B.
Figura 9-3 A. Adaptado con autorización de: David Pounds
(autor/ilustrador), de Clay JH, Pounds DM. Basic Clinical Massage Therapy:
Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., 2008; Figura 3-28.
Figura 9-16 B. Cortesía de: Dr. D. Salonen, University of Toronto, Ontario,

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Canada.
Figura 9-22 A. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams &
Wilkins Atlas of Anatomy 2008; lámina 7-10.
Figura 9-23 B. Basado en: Liebgott B. The Anatomical Basis of Dentistry.
Philadelphia, PA: Saunders; 1982: Figura 9-22.
Figura 9-24 B. Basado en: Tank PW, Gest TR. Lippincott Williams &
Wilkins Atlas of Anatomy 2008; lámina 7-21.
Figura 9-27. Cortesía de: Dr. J. Heslin, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 9-28 A. Cortesía de: Dr. M. Keller, University of Toronto, Ontario,
Canada.
Figura 9-28 B. Cortesía de: Dr. Walter Kucharczyk, University of Toronto,
Ontario, Canada.
Figura 9-29 A. Cortesía de: I. Veschuur, UHN/Mount Sinai Hospital,
Toronto, Ontario, Canada.
Figura 9-29 B. Reproducido de: Lee H, Yi HA, Baloh RW. Sudden bilateral
simultaneous deafness with vertigo as a sole manifestation of vertebrobasilar
insufficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:540. Copyright 2003.
Con autorización de: BMJ Publishing Group Ltd.
Figura 9-30. Siemens Medical Solutions USA, Inc.
Figura C9-1. Impreso con autorización de: Akron Children’s Hospital,
Akron, Ohio.
Figura C9-5. Klima G. Schilddrüsen-Sonographie. München, Germany:
Urban & Schwarzenberg; 1989.
Figuras C9-6 y C9-8. Rohen JW, Yokochi C, Lutjen-Drecoll E. Color Atlas
of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body. 5th ed., 2003.

SÍNTESIS DE LOS NERVIOS CRANEALES

Figura 10-9 A. Basado en: Melloni, JL. Melloni’s Illustrated Review of


Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins
1988.
Figura C10-6. Izquierda: Bickely LS. Bates’ Guide to Physical Examination

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and History Taking. 12th ed., 2017; Figura 17-15. Derecha: Weber JR,
Kelley JH. Health Assessment in Nursing. 4th ed., 2018; Figura 27-14. © B.
Proud.
Figura C10-7. Modificado de: Campbell, WW. DeJong’s The Neurologic
Examination. 7th ed., 2013; Figura 20-3.

Nota: los créditos de las figuras basados en las ilustraciones de Grant’s Atlas of
Anatomy y Clinically Oriented Anatomy están disponibles en
http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund6e.

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MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA


TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA
Posición anatómica
Planos anatómicos y secciones
Términos de relación y comparación
Términos de lateralidad
Términos de movimiento
Variantes anatómicas
SISTEMA TEGUMENTARIO
SISTEMA ESQUELÉTICO
Cartílagos
Huesos
Articulaciones
SISTEMA MUSCULAR
Músculo esquelético
Músculo estriado cardíaco
Músculo liso
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Arterias
Venas
Capilares
SISTEMA LINFOIDE

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SISTEMA NERVIOSO
Sistema nervioso central
Sistema nervioso periférico
Sistema nervioso somático
Estructura y componentes de un nervio espinal típico
Sistema nervioso autónomo
Inervación motora visceral simpática
Inervación motora visceral parasimpática
Sistema nervioso entérico
Funciones de las divisiones del SNA
Sensibilidad aferente visceral
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LOS
SISTEMAS DEL CUERPO

CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO


Variantes anatómicas

Procedimientos diagnósticos

Ciclo vital

Procedimientos quirúrgicos

Traumatismo

Patología

Fundamentos de anatomía con orientación clínica plantea un estudio de la estructura


y las funciones del cuerpo humano de acuerdo con las necesidades más habituales de
la práctica médica, enfermería, odontología, nutrición, ciencias forenses, podología y
otras ciencias de la salud. Debido a que el número de detalles anatómicos abruma a

62
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muchos estudiantes, esta obra simplifica, correlaciona e integra la información para


facilitar su comprensión. Los cuadros azules de correlación clínica y el estudio de
casos clínicos (http://thepoint.lww.com/espanol-Moorefund6e) explican las
aplicaciones clínicas de la anatomía. Los cuadros anaranjados de anatomía de
superficie proporcionan una comprensión de las estructuras que se sitúan por debajo
de la piel. Los cuadros verdes de técnicas de diagnóstico por la imagen, incluidas a lo
largo del texto y al final de cada capítulo, muestran cómo se visualiza la anatomía
desde el punto de vista clínico.

MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA


Hay tres métodos principales para el estudio de la anatomía humana: regional, por
sistemas y clínica (aplicado). En este capítulo introductorio se utiliza el método
sistémico; en los siguientes, se recurre al método regional complementado por el
clínico.
La anatomía regional se basa en la organización del cuerpo en partes:
cabeza, cuello, tronco (a su vez subdividido en tórax, abdomen, pelvis/periné
y dorso) y los dos pares de miembros, superiores e inferiores. Se insiste en
las relaciones entre las diversas estructuras sistémicas (p. ej., músculos,
nervios y arterias) de la región (fig. 1-1). Cada región no es una parte aislada
y debe situarse en el contexto de las regiones adyacentes y del cuerpo, como
un todo. La anatomía de superficie es una parte esencial del enfoque
regional, y proporciona un conocimiento de qué estructuras son visibles o
palpables (perceptibles al tacto) cuando el individuo está en reposo o en
movimiento. La exploración física de los pacientes es la extensión clínica de
la anatomía de superficie. Por ejemplo, en personas con heridas penetrantes,
el personal especializado en el área hospitalaria debe ser capaz de visualizar
las estructuras profundas que podrían estar lesionadas.

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FIGURA 1-1. Posición anatómica y regiones del cuerpo.

La anatomía sistémica es un método de estudio de la anatomía


organizado por sistemas orgánicos que actúan juntos para realizar funciones
complejas. Ninguno de los sistemas orgánicos funciona aisladamente. Por
ejemplo, el aparato locomotor lo integran el sistema esquelético, articular y
muscular. Aunque las estructuras directamente responsables de la
locomoción son los músculos, los huesos, las articulaciones y los ligamentos,
también están implicados otros sistemas. En el sistema circulatorio, las

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arterias aportan oxígeno y las venas se deshacen de los productos de


desecho; los nervios del sistema nervioso las estimulan para que actúen. A
continuación se realizan breves descripciones de los sistemas corporales y
sus áreas de estudio (entre paréntesis):

El sistema tegumentario (dermatología) está formado por la piel


(tegumento) y sus apéndices o anexos, como glándulas, pelo y uñas. La
piel, un extenso órgano sensorial, forma una cubierta protectora para el
cuerpo.
El sistema esquelético (osteología) está formado por huesos y cartílago.
Proporciona el soporte para el cuerpo y protege los órganos vitales. El
sistema esquelético actúa en conjunto con el sistema articular y muscular
para producir movimientos.
El sistema articular (artrología) está formado por las articulaciones y sus
ligamentos asociados. Conecta las partes óseas del sistema esquelético y
son los puntos de unión que permiten al cuerpo humano producir los
movimientos.
El sistema muscular (miología) está compuesto por músculos que actúan
(se contraen y se relajan) para mover o posicionar las partes del cuerpo (p.
ej., los huesos que contactan en las articulaciones).
El sistema nervioso (neurología) está formado por el sistema nervioso
central (encéfalo y médula espinal) y el sistema nervioso periférico
(nervios y ganglios, junto con sus terminaciones motoras y sensitivas). El
sistema nervioso controla y coordina las funciones de los sistemas
orgánicos.
El sistema circulatorio (angiología) está formado por los sistemas
cardiovascular y linfático, que actúan en paralelo para distribuir líquidos en
el interior del organismo.
El sistema cardiovascular (cardiología) está formado por el corazón y los
vasos sanguíneos que impulsan y conducen la sangre a través del cuerpo.
El sistema linfático es una red de vasos linfáticos que drena el exceso de
líquido tisular (linfa) del compartimento de líquido intersticial
(intercelular) del organismo, lo filtra a través de los nódulos linfáticos
(ganglios linfáticos) y regresa al torrente sanguíneo.
El sistema digestivo o alimentario (gastroenterología) está formado por los
órganos y las glándulas relacionados con la ingesta, masticación, deglución,
digestión y absorción de los alimentos y la eliminación de heces (productos
de desecho sólidos) tras la absorción de los nutrientes.
El sistema respiratorio (neumología) está formado por las vías aéreas y los
pulmones, que aportan oxígeno a la sangre, y esta a su vez a las células de

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todo el cuerpo, y eliminan dióxido de carbono. El control del flujo aéreo a


través del sistema produce el sonido, que después es modificado y que da
origen al habla (voz).
El sistema urinario (urología) está formado por los riñones, uréteres, vejiga
urinaria y uretra, los cuales filtran la sangre y, a continuación, producen,
transportan, almacenan y, de forma intermitente, excretan productos de
desecho líquidos (orina).
El sistema reproductor está formado por las gónadas (ovarios o testículos),
que producen células sexuales (ovocitos y espermatozoides), además de
otras estructuras implicadas en la reproducción.
El sistema endocrino (endocrinología) está formado por glándulas sin
conductos (p. ej., la glándula tiroides), células de las paredes del intestino y
los vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas especializadas que secretan
hormonas. Las hormonas son distribuidas por el sistema cardiovascular para
alcanzar órganos receptores en todas las partes del organismo. Estas
glándulas influyen en el metabolismo y coordinan y regulan otros procesos
(p. ej., el ciclo menstrual).

La anatomía clínica (aplicada) enfatiza aspectos de la estructura y las


funciones del cuerpo que son importantes para la práctica de la medicina,
enfermería, odontología, nutrición, ciencias químicas y otras ciencias de la
salud. Abarca métodos de estudio de la anatomía regionales y sistémicos, y
hace hincapié en su aplicación clínica.

TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA


La anatomía posee un vocabulario internacional que es el fundamento de la
terminología médica. Esta nomenclatura permite la comunicación precisa entre los
profesionales de la salud de todo el mundo, así como entre los estudiantes de ciencias
de la salud, básicas y aplicadas. Aunque los epónimos o términos que incorporan
nombres propios no se utilizan en la terminología anatómica oficial, aquellos
utilizados con frecuencia por los clínicos aparecen a lo largo de este libro entre
paréntesis para reducir la ambigüedad y evitar confusiones. Del mismo modo, los
términos utilizados antiguamente aparecen entre paréntesis en la primera mención;
por ejemplo, arteria torácica interna (arteria mamaria interna).
La terminología utilizada en este libro se ajusta a la recopilada en
Terminologia Anatomica: International Anatomical Terminology (Federative
Committee on Anatomical Terminology, 1998).
Existe una traducción al español, Terminología anatómica: terminología
anatómica internacional, a cargo del FCAT y la Sociedad Anatómica

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Española, 2001.

Posición anatómica
Todas las descripciones anatómicas se expresan en relación con la posición
anatómica (fig. 1-1) para garantizar que las descripciones no sean ambiguas. La
posición anatómica está relacionada con la posición de un cuerpo de pie y con:

La cabeza, los ojos (mirada) y los dedos de los pies dirigidos anteriormente
(hacia delante).
Los miembros superiores a los lados con las palmas dirigidas anteriormente.
Los miembros inferiores juntos, con los pies paralelos, y los dedos de los
pies dirigidos anteriormente.

Planos anatómicos y secciones


Las descripciones anatómicas relacionadas con la anatomía seccional y los planos
tienen su aplicación en las imágenes médicas (p. ej., TC o RM, v. «Técnicas de
diagnóstico por la imagen» al final del capítulo) se basan en planos conceptuales que
cruzan el cuerpo en la posición anatómica (fig. 1-2). Hay un gran número de planos
sagitales, frontales, transversos y oblicuos, pero solo un plano medio.

El plano medio (sagital medio) es el plano vertical que pasa


longitudinalmente a través del centro del cuerpo y lo divide en dos mitades,
derecha e izquierda.
Los planos sagitales son planos verticales que pasan a través del cuerpo
paralelos al plano medio. Es útil dar un punto de referencia para indicar la
posición de un plano específico; por ejemplo, un plano sagital a través del
punto medio de la clavícula. Un plano paralelo y próximo al plano medio
puede describirse como un plano paramediano.
Los planos frontales (coronales) son planos verticales que pasan a través
del cuerpo en ángulo recto al plano medio, dividiéndolo en porciones
anterior (frente) y posterior (dorso); por ejemplo, un plano frontal a través
de las cabezas de la mandíbula.
Los planos horizontales o transversos pasan a través del cuerpo en ángulo
recto a los planos medio y frontal. Un plano transverso divide el cuerpo en
porciones superior e inferior; por ejemplo, un plano transverso a través de la
cicatriz umbilical. Los radiólogos describen los planos transversos como
planos transaxiales o, simplemente, planos axiales.
Los planos o secciones oblicuos son cortes o planos que no se alinean con
los planos anteriores.

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FIGURA 1-2. Planos del cuerpo.

Términos de relación y comparación


Varios adjetivos, dispuestos como parejas de vocablos opuestos, describen las
relaciones entre las partes del cuerpo en la posición anatómica y comparan la
posición relativa de dos estructuras, una con respecto a la otra. Estas parejas de
adjetivos se explican e ilustran en la figura 1-3. Por ejemplo, los ojos son superiores a
la nariz, mientras que la nariz es inferior a los ojos.
Los términos combinados describen disposiciones de posición
intermedia:

Inferomedial significa más próximo a los pies y al plano medio; por


ejemplo, las porciones anteriores de las costillas discurren
inferomedialmente.
Superolateral significa más próximo a la cabeza y más lejos del plano
medio.

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Proximal y distal son términos de dirección usados cuando se describen


posiciones, por ejemplo, para indicar que las estructuras están más próximas
al tronco o punto de origen (es decir, proximal), y distal cuando está más
alejado del plano medio. Dorso hace referencia a la vista (norma) superior de
cualquier parte que protruye anteriormente desde el cuerpo, como el dorso
del pie, de la mano, del pene o de la lengua. Es fácil comprender que estas
superficies se consideran dorsales si se piensa en un animal cuadrúpedo
plantígrado que camina sobre sus plantas, como un perro. La planta
(superficie plantar) corresponde a la vista inferior del pie, y la mayor parte
está en contacto con el suelo al estar de pie descalzo. La palma (superficie
palmar) hace referencia a la parte plana de la mano, excluidos los cinco
dedos, y es lo opuesto al dorso.

Términos de lateralidad
Las estructuras pares con componentes derecho e izquierdo (p. ej., los riñones) son
bilaterales, y las que se encuentran en un solo lado (p. ej., el bazo) son unilaterales.
Homolateral o ipsolateral significa que se encuentra en el mismo lado del cuerpo;
por ejemplo, el pulgar derecho y el dedo gordo del pie derecho son homolaterales.
Contralateral significa que se encuentra en el lado opuesto del cuerpo; por ejemplo,
la mano derecha es contralateral a la mano izquierda.

Términos de movimiento
Diversos términos describen movimientos de los miembros y de otras partes del
cuerpo (fig. 1-4). Aunque la mayoría de los movimientos se producen donde dos o
más huesos o cartílagos se articulan entre sí, algunas estructuras no esqueléticas
presentan movimientos (p. ej., la lengua, los labios y los párpados). Los movimientos
que se dan en las articulaciones se describen en referencia a los ejes en torno a los
cuales tiene lugar el movimiento; por ejemplo, la flexión y la extensión del hombro se
producen en el plano sagital en torno al eje frontal (coronal).

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FIGURA 1-3. Términos de relación y comparación. Estos términos describen la


posición de una estructura respecto a otra.

Variantes anatómicas
Aunque los textos de anatomía describen la estructura del cuerpo observada en la
mayoría de las personas (es decir, el patrón más frecuente), la estructura de un mismo
individuo varía considerablemente en los detalles. A menudo, los estudiantes se
sienten frustrados al ver que el cuerpo que examinan o disecan no se ajusta al atlas o
texto que utilizan. Han de ser conscientes de que existen variantes anatómicas cuando

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disecan o estudian especímenes disecados. Los huesos del esqueleto varían no solo en
su forma básica, sino también en los detalles de su estructura superficial. También
hay una amplia variante en el tamaño, la forma y el patrón de las inserciones
musculares. De modo similar, también existe una variante en el patrón de división de
los vasos y nervios, aunque la mayor variación está en las venas. Además de las
diferencias raciales y sexuales, el ser humano presenta una considerable variante
genética. Un 3 % de los recién nacidos presenta una o más anomalías congénitas
significativas (Moore et al., 2016).

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FIGURA 1-4. Términos de movimiento. Estos términos describen movimientos de


los miembros y de otras partes del cuerpo; la mayoría de los movimientos tiene lugar
en las articulaciones, donde dos o más huesos o cartílagos se articulan unos con otros.

SISTEMA TEGUMENTARIO
La piel es el órgano más grande del cuerpo, fácilmente accesible y uno de los mejores
indicadores del estado de salud (Swartz, 2014). La piel proporciona:

Protección del cuerpo frente a los efectos ambientales, como excoriaciones


y sustancias nocivas.
Contención de los tejidos, órganos y sustancias vitales del cuerpo, lo que

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previene la deshidratación.
Regulación térmica, mediante las glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos y
depósitos de grasa.
Sensibilidad (p. ej., dolor) mediante nervios superficiales y sus
terminaciones sensitivas.
Síntesis y almacenamiento de vitamina D.

La piel consta de una capa celular superficial, la epidermis, que crea una
capa externa protectora resistente y una capa basal (profunda) de tejido
conectivo regenerador y pigmentado, la dermis (fig. 1-5 A).
La epidermis es un epitelio estratificado queratinizado con una
superficie externa resistente compuesta de queratina (una proteína fibrosa).
La capa externa de la epidermis se «desprende» continuamente o es
eliminada por frotamiento, siendo reemplazada con nuevas células desde la
capa basal. Este proceso renueva la epidermis de todo el cuerpo cada 25-45
días. La epidermis es avascular (no posee vasos sanguíneos o linfáticos) y se
nutre a través de los vasos de la dermis subyacente. La piel está inervada por
terminaciones nerviosas aferentes que son sensibles al tacto, irritación
(dolor) y temperatura. La mayoría de estos nervios terminales se encuentran
en la dermis, pero algunos penetran en la epidermis.

FIGURA 1-5. Estructura de la piel y tejido subcutáneo. A) La piel y algunas de


sus estructuras especializadas. B) Ligamentos cutáneos de la palma de la mano. La
piel de la palma, como la de la planta del pie, está firmemente unida a la fascia

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profunda subyacente. C) Ligamentos cutáneos del dorso de la mano. Los retináculos


de la piel largos y relativamente dispersos permiten la movilidad de la piel en esta
región.

La dermis está formada por una capa densa de fibras de colágeno y


fibras elásticas entrelazadas. Estas fibras proporcionan el tono a la piel y son
las responsables de la firmeza y resistencia de la piel. La distribución de las
fibras de colágeno, en una región particular, determina las características
líneas de tensión de la piel y las arrugas cutáneas. La capa profunda de la
dermis contiene folículos pilosos, junto con sus músculos lisos erectores del
pelo y glándulas sebáceas. La contracción de los músculos erectores del
pelo eriza los pelos (provocando la piel de gallina), y comprime así las
glándulas sebáceas y las ayuda a secretar su producto oleoso hacia la piel.
Otras estructuras tegumentarias incluyen el pelo, las uñas, las glándulas
mamarias y el esmalte de los dientes.
El tejido subcutáneo (fascia superficial) está compuesto de tejido
conectivo laxo y grasa. Se localiza entre la dermis y la fascia profunda
subyacente, y contiene las porciones más profundas de las glándulas
sudoríparas, los vasos sanguíneos y linfáticos y los nervios cutáneos que se
distribuyen por la piel. El tejido subcutáneo proporciona el principal depósito
de grasa del cuerpo, por lo que su espesor es muy variable, pues depende del
estado nutricional. Los retináculos de la piel (ligamentos cutáneos) constan
de numerosas y pequeñas bandas fibrosas que se extienden a través del tejido
subcutáneo y unen la superficie profunda de la dermis a la fascia profunda
subyacente (fig. 1-5 B y C). La longitud y densidad de estos ligamentos
determina la movilidad de la piel sobre las estructuras profundas.
La fascia profunda es una capa de tejido conectivo organizado y denso,
que carece de grasa, que envuelve la mayor parte del cuerpo, profunda a la
piel y el tejido subcutáneo. Las extensiones de su superficie interna:

Envuelven estructuras más profundas, como músculos y paquetes


vasculonerviosos (fascia de revestimiento).
Separan los músculos en grupos o compartimentos (tabiques
intermusculares).
Se sitúan entre las paredes musculoesqueléticas y las membranas serosas
que tapizan las cavidades corporales (fascia subserosa).

La fascia profunda también forma 1) retináculos, que mantienen los


tendones en posición durante el movimiento articular, y 2) bolsas (sacos
cerrados que contienen líquido), las cuales previenen la fricción y permiten a

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las estructuras moverse libremente unas sobre otras.


En un cuerpo vivo, los planos fasciales (interfasciales e intrafasciales)
son espacios potenciales entre fascias adyacentes o estructuras recubiertas
por fascias. Durante las intervenciones quirúrgicas, los cirujanos se
aprovechan de estos planos que separan estructuras para crear espacios reales
que permiten el acceso a estructuras situadas más profundamente. En un
cadáver embalsamado, a menudo, estos planos están fusionados.

CUADRO CLÍNICO

INCISIONES Y HERIDAS CUTÁNEAS


Líneas de tensión
Las líneas de tensión (líneas de escisión) de la piel mantienen la piel
tensa, aunque le permiten arrugarse con el movimiento. Las
laceraciones o incisiones quirúrgicas paralelas a las líneas de tensión
normalmente curan bien, con pequeñas cicatrices, debido a la mínima
interrupción de las fibras de colágeno. Cuando una incisión o laceración cruza las
líneas de tensión, rompe un gran número de fibras de colágeno, haciendo que la
herida se abra y posiblemente cure con una cicatrización excesiva (queloide). Los
cirujanos realizan sus incisiones paralelas a las líneas de tensión cuando otras
consideraciones (p. ej., exposición adecuada, evitar nervios) no son de gran
importancia.

Estrías cutáneas
Las fibras elásticas y de colágeno de la dermis forman una red flexible y
resistente. La piel puede distenderse considerablemente como ocurre,
por ejemplo, cuando el abdomen se dilata durante la gestación. No
obstante, si se distiende demasiado, las fibras de colágeno de la dermis pueden
dañarse. Surgen unas bandas de piel delgada y arrugada, inicialmente rojas y
luego púrpuras, con estrías blancas. Las estrías aparecen en el abdomen, las
nalgas, los muslos y las mamas durante el embarazo. Estas marcas también se
forman en los individuos obesos. Las estrías disminuyen (aunque nunca
desaparecen por completo) tras el embarazo y cuando se pierde peso.

Quemaduras
Las quemaduras son lesiones que pueden estar causadas por calor,
electricidad, radiación o agentes químicos.

En las quemaduras superficiales, la lesión se limita a la epidermis.


En las quemaduras de grosor parcial, se lesiona la epidermis y parte de la
dermis. Sin embargo, excepto en las partes más superficiales, las glándulas

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sudoríparas y los folículos pilosos no están dañados y pueden proporcionar la


fuente de recambio celular para la capa basal de la epidermis.
En las quemaduras de grosor total, se lesiona todo el espesor de la piel y quizá
el músculo subyacente. En los bordes puede producirse cierto grado de
curación, pero las partes ulceradas abiertas requieren injertos cutáneos.

La extensión de la quemadura (superficie corporal afectada) suele ser más


significativa que el grado (gravedad de la profundidad) en la estimación de su
efecto en el bienestar de la víctima.

SISTEMA ESQUELÉTICO
El esqueleto está formado por huesos y cartílagos y tiene dos partes principales (fig.
1-6):

El esqueleto axial, que consta de los huesos de la cabeza (cráneo), el cuello


(vértebras cervicales) y el tronco (costillas, esternón, vértebras y sacro) y
sus cavidades vitales.
El esqueleto apendicular, que consta de los huesos de los miembros, entre
los que se incluyen los que forman las cinturas escapular y pélvica.

Cartílagos
El cartílago es una forma elástica, semirrígida y avascular de tejido conectivo que
constituye partes del esqueleto donde es necesaria más flexibilidad (p. ej., los
cartílagos costales que unen las costillas al esternón). Las superficies articulares de
los huesos que participan en una articulación sinovial están recubiertas con cartílago
articular, que proporciona superficies de deslizamiento lisas, de baja fricción, para el
movimiento libre de los huesos que se articulan (p. ej., áreas azules del húmero en la
fig. 1-6). El cartílago es avascular y, por tanto, se nutre por difusión. La proporción
de hueso y cartílago en el esqueleto cambia a medida que el cuerpo crece; las
personas más jóvenes tienen la mayor proporción de cartílago. Los huesos de un
recién nacido son blandos y flexibles ya que están principalmente compuestos de
cartílago.

Huesos
El hueso, un tejido vivo, es una forma dura de tejido conectivo, altamente
especializado, que forma la mayor parte del esqueleto y es el principal tejido de
soporte del cuerpo. Los huesos proporcionan:

Protección a las estructuras vitales.

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Soporte para el cuerpo y sus cavidades vitales.


Base mecánica para el movimiento.
Almacenamiento de sales (p. ej., calcio).
Aporte continuo de nuevas células sanguíneas (producidas por la médula
ósea en la cavidad medular de muchos huesos).

Hay dos tipos de hueso: compacto y esponjoso (trabecular). Las


diferencias entre estos tipos de hueso dependen de la cantidad relativa de
materia sólida y del número y tamaño de los espacios que contienen (fig. 1-
7). Todos los huesos tienen una delgada capa superficial de hueso compacto
alrededor de una masa central de hueso esponjoso, excepto cuando este
último está sustituido por una cavidad medular. En el interior de esta
cavidad, en los huesos maduros y entre las espículas de hueso esponjoso se
forman células sanguíneas y plaquetas. La arquitectura del hueso esponjoso y
compacto varía de acuerdo con su función.

FIGURA 1-6. Sistema esquelético.

El hueso compacto proporciona resistencia para el soporte de peso. En


los huesos largos, diseñados para proporcionar rigidez e inserción a los
músculos y ligamentos, la cantidad de hueso compacto es mucho mayor

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cerca del centro de la diáfisis (cuerpo) del hueso, donde está sujeto a
incurvaciones. El hueso en el sujeto vivo posee cierta elasticidad
(flexibilidad) y gran rigidez (dureza).
El tejido conectivo fibroso que cubre los huesos se denomina periostio
(fig. 1-10); el que rodea los elementos cartilaginosos, excepto el cartílago
articular, es el pericondrio.
El periostio y el pericondrio nutren el tejido esquelético, son capaces de
depositar más cartílago sobre el hueso (especialmente durante la
consolidación de las fracturas) y proporcionan la interfase para la inserción
de los tendones y ligamentos.

CUADRO CLÍNICO

HUESOS
Huesos heterotópicos
A veces, los huesos se forman en tejidos blandos en los que
normalmente no se encuentran. A menudo, los jinetes desarrollan
huesos heterotópicos en los muslos o nalgas (huesos del jinete),
probablemente por la tensión muscular crónica que provoca pequeñas áreas
hemorrágicas, con calcificación y posterior osificación.

Adaptación ósea
Los huesos son órganos vivos que se lesionan cuando sufren daños,
sangran al fracturarse, se remodelan en relación con las fuerzas que
soportan y cambian con la edad. Al igual que otros órganos, los huesos
poseen vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios, y pueden enfermar. Los
huesos no se utilizan, como ocurre en un miembro paralizado o inmovilizado, se
atrofian (disminuyen de tamaño). También pueden reabsorberse, como ocurre en
la mandíbula cuando se extraen dientes. Los huesos se hipertrofian (aumentan de
tamaño) cuando soportan un mayor peso durante largos períodos.

Traumatismos y reparación de los huesos


Los traumatismos sobre un hueso pueden fracturarlo (romperlo). Para
que una fractura se consolide adecuadamente, los extremos fracturados
deben juntarse, aproximándolos a su posición normal (reducción de la
fractura). Durante la consolidación de la fractura, los fibroblastos (células del
tejido conectivo) circundantes proliferan y secretan colágeno, el cual forma un
callo anular que mantiene juntos los huesos. En el área de fractura se produce
remodelación ósea y el callo se calcifica; finalmente el callo se reabsorbe y queda
reemplazado por hueso.

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Degeneración ósea/osteoporosis
Durante el envejecimiento disminuyen los componentes orgánico e
inorgánico del hueso, provocando a menudo osteoporosis, una
reducción de la cantidad de hueso o atrofia del tejido esquelético. Los
huesos se vuelven quebradizos, pierden elasticidad y se fracturan fácilmente.

CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS


Los huesos se clasifican según su forma (fig. 1-6):

Los huesos largos son tubulares (p. ej., el húmero en el brazo; las falanges
en los dedos).
Los huesos cortos son cuboideos y solo se encuentran en el tarso (tobillo) y
el carpo (muñeca).
Los huesos planos cumplen a menudo una función protectora (p. ej., los
huesos planos del cráneo protegen el encéfalo). Otros son la escápula
(omóplato) y el esternón.
Los huesos irregulares tienen formas distintas a las de los huesos largos,
cortos y planos (p. ej., los huesos de la cara, etmoides, esfenoides y
vértebras).
Los huesos sesamoideos (p. ej., la patela [rótula] de la rodilla) se
desarrollan en ciertos tendones y los protegen del desgaste excesivo, y a
menudo modifican el ángulo de inserción tendinosa.

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FIGURA 1-7. Secciones transversales del fémur. Obsérvense las trabéculas


(líneas de tensión y presión) relacionadas con la función de soporte de peso de este
hueso.

DETALLES ÓSEOS
Los detalles óseos aparecen donde se insertan tendones, ligamentos y fascias, o donde
las arterias se hallan adyacentes a los huesos o penetran en ellos. Otras formaciones
se relacionan con el paso de un tendón (a menudo para dirigirlo o mejorar su acción
de palanca) o para controlar el tipo de movimiento que ocurre en una articulación. A
continuación se citan algunos detalles y características óseos (fig. 1-8):

Cóndilo: área articular redondeada (p. ej., los cóndilos del fémur).
Cresta: reborde óseo (p. ej., la cresta ilíaca).
Epicóndilo: eminencia superior a un cóndilo (p. ej., los epicóndilos del
húmero).
Cara, carilla o fosita: área plana y lisa, normalmente cubierta de cartílago,
donde un hueso se articula con otro (p. ej., la fosita articular de una
vértebra).
Foramen (agujero): paso a través de un hueso (p. ej., el foramen obturado).

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Fosa: hueco o área deprimida (p. ej., la fosa infraespinosa de la escápula).


Línea: elevación lineal (p. ej., la línea del músculo sóleo de la tibia).
Maléolo: proceso (apófisis) redondeado (p. ej., el maléolo lateral de la
fíbula [peroné]).
Incisura: muesca en el borde de un hueso (p. ej., la incisura isquiática
mayor en el borde posterior del coxal).
Proceso: extensión o proyección con un propósito principal, forma
característica o que se extiende hacia una dirección particular (p. ej., el
proceso espinoso de la vértebra).
Protuberancia: abultamiento o proyección ósea (p. ej., la protuberancia
occipital externa del cráneo).
Espina: prolongación en forma de espina (p. ej., la espina de la escápula).
Trocánter: gran elevación roma (p. ej., el trocánter mayor del fémur).
Tubérculo: pequeña eminencia elevada (p. ej., el tubérculo mayor del
húmero).
Tuberosidad: gran elevación redondeada (p. ej., la tuberosidad isquiática).

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FIGURA 1-8. Detalles y formaciones óseas.

DESARROLLO ÓSEO
Todos los huesos derivan del mesénquima (tejido conectivo embrionario) por dos de

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los procesos siguientes: osificación intramembranosa (directamente del mesénquima)


y osificación endocondral (a partir del cartílago derivado del mesénquima). La
histología de un hueso es la misma en ambas vías de osificación.

En la osificación intramembranosa (formación de hueso membranoso),


los moldes de los huesos mesenquimatosos se forman durante el período
embrionario y en el período fetal se inicia la osificación directa del
mesénquima.
En la osificación endocondral (formación de hueso cartilaginoso), los
moldes de cartílago de los huesos se forman a partir del mesénquima
durante el período fetal, después el hueso reemplaza a la mayor parte del
cartílago.

A continuación se describe brevemente la osificación endocondral, es


decir, cómo crecen los huesos largos. Las células mesenquimatosas se
condensan y diferencian en condroblastos, células que se dividen en el tejido
cartilaginoso en crecimiento, formando así un molde de hueso cartilaginoso
(fig. 1-9 A). En la región media de este molde óseo, el cartílago se calcifica y
los capilares periósticos crecen (capilares de la vaina fibrosa que rodea el
molde) hacia el interior del cartílago calcificado del molde óseo e irrigan su
interior. Estos vasos sanguíneos, junto con células osteogénicas (formadoras
de hueso) asociadas, forman una yema perióstica.
Los capilares inician el centro de osificación primario, así denominado
porque el tejido óseo que forma reemplaza la mayoría del cartílago en el
cuerpo principal del molde óseo. El cuerpo de un hueso osificado a partir del
centro de osificación primario es la diáfisis, que crece a medida que el hueso
se desarrolla.

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FIGURA 1-9. Desarrollo y crecimiento de un hueso largo. A) Formación de los


centros de osificación primario y secundario. B) El crecimiento longitudinal se
produce a ambos lados de las láminas (placas) epifisarias (puntas de flecha).

La mayoría de centros de osificación secundarios aparece después del


nacimiento en otras partes del hueso en desarrollo; las partes osificadas de un
hueso a partir de estos centros son las epífisis. En las cavidades en desarrollo
crecen arterias epifisarias con células osteógenas asociadas. La parte
ensanchada de la diáfisis que se halla junto a la epífisis es la metáfisis (fig.
1-9 B). Para que el crecimiento continúe, el hueso formado en el centro
primario de la diáfisis no debe fusionarse con el que se forma en los centros

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secundarios de las epífisis hasta que alcance su tamaño definitivo. De este


modo, durante el crecimiento de un hueso largo hay láminas (placas)
epifisarias cartilaginosas que separan la diáfisis y las epífisis. Estas láminas
de crecimiento son reemplazadas eventualmente por hueso en ambos lados,
diafisario y epifisario. Cuando esto ocurre, el crecimiento óseo cesa y la
diáfisis se fusiona con las epífisis. La línea de fusión formada durante este
proceso (sinostosis) es densa y se muestra en las radiografías como una línea
epifisaria (fig. 1-10). La fusión epifisaria de los huesos ocurre
progresivamente desde la pubertad hasta la madurez.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LOS HUESOS


Los huesos están provistos de abundantes vasos sanguíneos (fig. 1-10). La irrigación
arterial procede de:

Las arterias nutricias (una o más para cada hueso), que se originan fuera
del periostio, pasan por el cuerpo de un hueso largo a través de los
forámenes (agujeros) nutricios y se dividen en ramas longitudinales en la
cavidad medular. Estos vasos irrigan la médula ósea, el hueso esponjoso y
las porciones más profundas del hueso compacto.
Las pequeñas ramas de las arterias periósticas, que irrigan la mayor parte
del hueso compacto. Por tanto, si se retira el periostio, el hueso se
necrosará.
Las arterias metafisarias y epifisarias, que irrigan los extremos de los
huesos. Estos vasos se originan principalmente en las arterias que irrigan las
articulaciones.

Las venas acompañan a las arterias a través de los forámenes nutricios.


Muchas venas gruesas salen también a través de forámenes cercanos a los
extremos articulares de los huesos. Los vasos linfáticos son abundantes en el
periostio.

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FIGURA 1-10. Vascularización e inervación de un hueso largo. La masa de


hueso compacto está formada por sistemas haversianos (osteonas). Los conductos del
sistema haversiano alojan uno o dos pequeños vasos sanguíneos para nutrir los
osteocitos (células óseas).

Los nervios acompañan a los vasos sanguíneos óseos. El periostio está


ricamente inervado por nervios sensitivos, nervios periósticos, portadores de
fibras sensitivas del dolor. El periostio es especialmente sensible al desgarro
o a la tensión, lo que explica el dolor agudo en las fracturas óseas. El hueso
recibe un número escaso de terminaciones sensitivas. En el interior de los
huesos, los nervios vasomotores provocan la constricción o dilatación de los
vasos sanguíneos, que regulan el flujo sanguíneo a través de la médula.

CUADRO CLÍNICO
Huesos accesorios
Los huesos accesorios (supernumerarios) se desarrollan cuando
aparecen centros de osificación adicionales y forman nuevos huesos.
Muchos huesos se forman a partir de varios centros de osificación, y

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las distintas partes normalmente se fusionan. A veces, uno de esos centros no se


fusiona con el hueso principal y adopta la apariencia de un hueso extra; sin
embargo, un estudio cuidadoso muestra que el aparente hueso extra es una parte
ausente del hueso principal. Los huesos accesorios son frecuentes en el pie y la
bóveda craneal (fig. 1-8).

Valoración de la edad ósea


El conocimiento de las localizaciones de los centros de osificación, su
cronología de aparición, su ritmo de crecimiento y la edad en que se
produce la fusión de las localizaciones (sinostosis) son importantes en
medicina clínica y forense, y en antropología (fig. C1-1). Los principales criterios
para determinar la edad del hueso son: 1) aparición de material calcificado en la
diáfisis y/o la epífisis, 2) desaparición de la línea oscura que representa la lámina
epifisaria (su ausencia indica que se ha producido la fusión epifisaria; la fusión
ocurre a edades específicas para cada epífisis). La fusión de las epífisis con la
diáfisis se produce 1-2 años antes en las niñas que en los niños. La edad ósea
(nivel de desarrollo esquelético) durante los años de crecimiento puede
determinarse mediante estudios radiográficos de los centros de osificación de la
mano.

FIGURA C1-1. Vista anteroposterior, mano derecha de (A) un niño de 2,5


años y (B) un niño de 11 años de edad.

Desplazamiento y separación de las epífisis


Un traumatismo que causa una fractura en el adulto, suele producir un

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desplazamiento de la epífisis en el niño. Sin un conocimiento del


crecimiento de los huesos y de su aspecto a las distintas edades, es
posible que en las radiografías y en otros métodos de diagnóstico por la
imagen se confunda una lámina epifisaria desplazada con una fractura, y la
separación de una epífisis con un fragmento desplazado de un hueso fracturado.
El hueso es ligeramente curvo en la región de la lámina epifisaria, mientras que
en las fracturas óseas siempre hay un borde agudo, a menudo irregular, en el
hueso fracturado.

Necrosis avascular
La pérdida de la irrigación en una epífisis u otras partes de un hueso
produce la muerte del tejido óseo o necrosis avascular. Después de
cada fractura, pequeñas áreas del hueso adyacente sufren necrosis, y en
algunos casos se produce la necrosis avascular de un gran fragmento óseo.

Artropatías degenerativas
Las articulaciones sinoviales están bien diseñadas para soportar el
desgaste, pero el uso excesivo con los años puede provocar cambios
degenerativos. De inicio temprano en la edad adulta y de progresión
lenta, el envejecimiento del cartílago articular se produce en los extremos
articulares de los huesos, en particular en la cadera, rodilla, columna vertebral y
manos. Estos cambios degenerativos irreversibles en las articulaciones hacen que
el cartílago articular sea menos eficaz en la absorción de impactos y su superficie
esté menos lubricada. Como resultado, la articulación se vuelve vulnerable a la
fricción repetida que tiene lugar durante los movimientos articulares (p. ej.,
jogging). En algunas personas, estos cambios causan un dolor considerable. La
enfermedad articular degenerativa, o artrosis, se acompaña a menudo de rigidez,
molestias y dolor. La artrosis es habitual en personas de edad avanzada y con
frecuencia afecta a articulaciones que soportan el peso corporal (p. ej., caderas y
rodillas).

Articulaciones
Una articulación es el lugar de unión o de conexión entre dos o más huesos o partes
rígidas (huesos, cartílagos o incluso partes del mismo hueso). Las articulaciones
presentan diversas formas y funciones. Algunas carecen de movilidad; otras permiten
ligeros movimientos, y algunas lo hacen con total libertad, como la articulación del
hombro.

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES


Los tres tipos de articulaciones (fibrosas, cartilaginosas y sinoviales) se clasifican
según el modo en que se articulan los huesos o el tipo de material que los une (tabla
1-1):

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Los huesos que se articulan en las articulaciones fibrosas se unen


mediante tejido fibroso. La cantidad de movimiento que se produce en una
articulación fibrosa depende en muchos casos de la longitud de las fibras
que unen los huesos articulares. Una sindesmosis, una articulación de tipo
fibroso, une los huesos con una lámina de tejido fibroso, ya sea un
ligamento o una membrana fibrosa. Por tanto, este tipo de articulación es
parcialmente móvil. Una dentoalveolar (gonfosis o alvéolo) es un tipo de
articulación fibrosa en la que un proceso fibroso en forma de clavija queda
encajado en la cavidad (alvéolo) para estabilizar los dientes y proporcionar
información propioceptiva de los ligamentos periodontales cortos sobre la
fuerza que ejercemos al morder o al apretar los dientes.
Las estructuras articulares de las articulaciones cartilaginosas se unen
mediante cartílago hialino (articulaciones cartilaginosas primarias
[sincondrosis]) o fibrocartílago (articulaciones cartilaginosas secundarias
[sínfisis]). Las sincondrosis permiten el crecimiento longitudinal del hueso
y una ligera incurvación durante las primeras etapas de la vida, hasta que la
lámina epifisaria se convierte en hueso y las epífisis se fusionan con la
diáfisis. Las sínfisis son articulaciones fuertes y ligeramente móviles.
La cavidad articular de las articulaciones sinoviales es un espacio
potencial que contiene una pequeña cantidad de líquido sinovial. El líquido
sinovial posee una doble función: la nutrición del cartílago articular y la
lubricación de las superficies articulares. Las características de una
articulación sinovial se ilustran y describen en la tabla 1-1. Las
articulaciones sinoviales son el tipo de articulación más frecuente; por lo
general están reforzadas por ligamentos accesorios que están separados de
la cápsula articular (extrínsecos) o forman una parte engrosada de la misma
(intrínsecos). Algunas de estas articulaciones presentan otras características
distintivas, como los discos o meniscos articulares fibrocartilaginosos, que
están presentes cuando las superficies articulares de los huesos son
incongruentes. Los seis tipos principales de articulaciones sinoviales se
clasifican de acuerdo con la morfología de las superficies articulares y/o el
tipo de movimiento que permiten (tabla 1-2).

TABLA 1-1. TIPOS DE ARTICULACIONES

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TABLA 1-2. TIPOS DE ARTICULACIONES SINOVIALES

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VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LAS ARTICULACIONES


Las articulaciones reciben su irrigación sanguínea de las arterias articulares que se
originan en los vasos periarticulares. A menudo, estas arterias se anastomosan
(comunican) para formar redes (anastomosis arterial periarticular), que aseguran un
aporte sanguíneo continuo para una articulación en cualquier posición. Las venas
articulares son venas comunicantes que acompañan a las arterias (venas satélites) y,
al igual que las arterias, se localizan en la cápsula articular, especialmente en la
membrana sinovial.
Las articulaciones poseen una rica inervación; las terminaciones
nerviosas son abundantes en la cápsula articular. En las partes distales de los
miembros, los nervios articulares son ramos de los nervios cutáneos que
inervan la piel suprayacente. Por otra parte, la mayoría de los nervios
articulares son ramos de los nervios que inervan los músculos que cruzan y,
por lo tanto, mueven la articulación. La ley de Hilton establece que los
nervios que inervan una articulación también inervan los músculos que la
mueven y la piel que cubre sus fijaciones.

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Las fibras de la sensibilidad dolorosa son numerosas en la membrana


fibrosa de la cápsula articular y los ligamentos asociados; la membrana
sinovial es relativamente insensible. Las articulaciones transmiten una
sensación denominada propiocepción, que proporciona un conocimiento del
movimiento y posición de las partes del cuerpo.

SISTEMA MUSCULAR
Las células musculares, a menudo denominadas fibras musculares porque son largas
y estrechas cuando se relajan, son células contráctiles especializadas, organizadas en
tejidos que mueven partes del cuerpo o alteran temporalmente la forma de los
órganos internos. El tejido conectivo asociado conduce fibras nerviosas y capilares
hacia las fibras musculares cuando las agrupa en haces o fascículos.
Hay tres tipos de músculos (tabla 1-3): 1) el músculo esquelético, que
mueve los huesos y otras estructuras (p. ej., los ojos); 2) el músculo
cardíaco, que forma la mayor parte de las paredes del corazón y partes
adyacentes de los grandes vasos, y 3) el músculo liso, que forma parte de las
paredes de la mayoría de vasos y órganos huecos, moviliza sustancias a
través de las vísceras, como el intestino, y controla el movimiento a través de
los vasos sanguíneos.

Músculo esquelético
Todos los músculos esqueléticos tienen una porción contráctil carnosa (una o más
cabezas o vientres) compuesta de músculo estriado esquelético y una porción no
contráctil blanca compuesta principalmente de haces de colágeno: tendones
(redondeados) y aponeurosis (láminas planas).

TABLA 1-3. TIPOS DE MÚSCULOS

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Cuando nos referimos a la longitud de un músculo, se incluyen tanto el


vientre como los tendones. La mayoría de los músculos esqueléticos se unen
directa o indirectamente a través de tendones y aponeurosis a los huesos,
cartílagos, ligamentos o fascias o a alguna combinación de estas estructuras;
sin embargo, algunos músculos se unen a órganos (p. ej., el bulbo ocular), la
piel (p. ej., los músculos faciales) o mucosas (músculos intrínsecos de la
lengua). Los músculos son los órganos del movimiento, pero también
proporcionan soporte estático y forma al cuerpo y calor. La figura 1-11
identifica algunos de los músculos superficiales; los músculos profundos se
identificarán cuando se estudie cada región.
Muchos músculos reciben su denominación de acuerdo con su función o
con los huesos a los que se unen. Por ejemplo, el abductor del meñique,
abduce el meñique. El esternocleidomastoideo (del latín kleidos, clavícula)
se une inferiormente al esternón y la clavícula y superiormente al proceso
mastoides del hueso temporal del cráneo. Otros músculos son denominados
en relación con su forma (p. ej., el deltoides, nombre derivado de la letra
griega delta mayúscula, con forma triangular), posición (medial, lateral,
anterior o posterior), longitud (corto, largo), tamaño relativo (mayor, menor)
o número de cabezas o vientres (bíceps, tríceps, digástrico). Asimismo,
pueden describirse de acuerdo con su forma y arquitectura (fig. 1-12). Por
ejemplo:

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En los músculos penniformes son semejantes a plumas en cuanto a la


disposición de sus fascículos; pueden ser semipenniformes o
unipenniformes, peniformes o bipenniformes, o multipenniformes.
Los músculos fusiformes tienen forma de huso (vientre redondeado, grueso
y extremos adelgazados).
En los músculos planos, los fascículos se sitúan paralelos al eje
longitudinal del músculo; los músculos planos con fibras paralelas suelen
tener aponeurosis.
Los músculos convergentes se originan en un área ancha y convergen para
formar un solo tendón.
Los músculos circulares o esfinterianos rodean una abertura o agujero
corporal que se cierra al contraerse.
Los músculos con múltiples cabezas o vientres son los que tienen dos
vientres en serie y comparten un único tendón común intermedio.

CONTRACCIÓN DE LOS MÚSCULOS


Cuando los músculos se contraen, las fibras se acortan hasta un 70 % de su longitud
en reposo. Los músculos con una disposición de fascículos paralelos longitudinales se
acortan más, proporcionando un considerable grado de movimiento en una
articulación, aunque no son potentes. Cuando el número total de células musculares
aumenta, la potencia muscular también crece. Por tanto, los músculos penniformes
más cortos y anchos que «empaquetan» la mayoría de haces de fibras se acortan
menos, pero son más potentes.
Cuando un músculo se contrae y acorta, normalmente una de sus
inserciones permanece fija y la otra se mueve. Las inserciones de los
músculos se suelen denominar origen e inserción; el origen normalmente es
el extremo proximal del músculo, que permanece fijo durante la contracción
muscular, y la inserción suele ser el extremo distal del músculo, que es
móvil. No obstante, algunos músculos pueden actuar en ambas direcciones
bajo circunstancias diferentes. Por eso, en este texto se usan los términos
proximal y distal o medial y lateral cuando se describen la mayoría de las
inserciones musculares.

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FIGURA 1-11. Músculos esqueléticos. Algunos músculos de gran tamaño no se


muestran.

FIGURA 1-12. Arquitectura y forma de los músculos esqueléticos. Se muestran


varios tipos de músculos cuyas formas dependen de la disposición de sus fibras.

El músculo esquelético puede contraerse de tres maneras:


1. Contracción refleja, es automática y de control involuntario (aunque
puede involucrar al músculo esquelético «voluntario»); por ejemplo, los
movimientos respiratorios del diafragma. El estiramiento muscular se
produce al percutir un tendón con un martillo de reflejos.
2. Contracción tónica, es una contracción ligera (tono muscular) que no

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produce movimiento o resistencia activa aunque da firmeza al músculo, la


cual contribuye a la estabilidad de las articulaciones y el mantenimiento de
la postura.
3. Hay dos tipos principales de contracción fásica. En las contracciones
isométricas, la longitud del músculo permanece igual, no se produce
movimiento aunque la tensión muscular aumenta por encima de los niveles
tónicos (p. ej., el deltoides mantiene el brazo en abducción). En las
contracciones isotónicas, la longitud del músculo cambia para producir
movimiento. Hay dos formas de contracción isotónica: contracción
concéntrica, en la que el movimiento ocurre a causa del acortamiento del
músculo (p. ej., el deltoides se acorta para poner el brazo en abducción), y
contracción excéntrica, en la que el músculo contraído se alarga
(acortamiento controlado [p. ej., el deltoides se alarga para poner el brazo
en aducción]).
La unidad estructural de un músculo es la fibra muscular (fig. 1-13). El
tejido conectivo que recubre fibras musculares individuales se denomina
endomisio, un grupo de fibras (haz de fibras) está envuelto por el perimisio
y la totalidad del músculo está rodeada por el epimisio. La unidad funcional
de un músculo, que consta de una neurona motora y las fibras musculares
controladas por ella, es una unidad motora. Cuando una neurona motora de
la médula espinal recibe un estímulo, inicia un impulso que hace que todas
las fibras musculares inervadas por esa unidad motora se contraigan
simultáneamente. El número de fibras musculares de una unidad motora
oscila entre uno y varios cientos, según el tamaño y la función del músculo.
Las unidades motoras de gran tamaño, en las que una neurona inerva varios
centenares de fibras musculares, se hallan en los grandes músculos del tronco
y del muslo. En los pequeños músculos del ojo y de la mano, donde se
requieren movimientos de precisión, las unidades motoras contienen solo
unas pocas fibras musculares.
Los músculos ejecutan funciones específicas en el movimiento y
posición del cuerpo. El mismo músculo puede actuar bajo condiciones
específicas como motor principal, antagonista, sinergista o fijador. Las
funciones incluyen:

Un motor principal o agonista es el principal músculo responsable de


producir un movimiento específico del cuerpo (p. ej., la contracción
concéntrica).
Los fijadores, que afianzan las partes proximales de un miembro cuando
los movimientos se producen en las partes distales.

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Un sinergista, que complementa la acción de los motores principales; por


ejemplo, impidiendo el movimiento de la articulación en la que interviene
cuando un motor principal pasa por más de una articulación.
Un antagonista, un músculo que se opone a la acción de un motor
principal. Cuando el motor principal se contrae, el antagonista se relaja
progresivamente y produce un movimiento armónico.

FIGURA 1-13. Estructura del músculo esquelético y de la unidad motora. Una


unidad motora consta de una única neurona motora y de las fibras musculares a las
que inerva. Los filamentos de actina (delgados) y miosina (gruesos) son los
elementos contráctiles de las fibras musculares.

Músculo estriado cardíaco


El músculo estriado cardíaco forma la pared muscular del corazón, el miocardio
(tabla 1-3). En las paredes de la aorta, tronco pulmonar y vena cava superior se

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encuentran también algunas fibras musculares cardíacas (fig. 1-14). Las contracciones
del músculo estriado cardíaco no están bajo control voluntario. La frecuencia cardíaca
se regula intrínsecamente por un marcapasos formado por fibras musculares
cardíacas especializadas, cuyo ritmo está influenciado por el sistema nervioso
autónomo (v. p. 33). Los estímulos contráctiles se propagan miogénicamente en gran
medida (entre las fibras musculares) y no por estimulación nerviosa directa.

Músculo liso
El músculo liso, así denominado por la ausencia de estrías microscópicas, forma una
gran parte de la capa media (túnica media) de las paredes de la mayoría de los vasos
sanguíneos y la porción muscular de la pared del tubo digestivo y sus conductos (fig.
1-15 A; tabla 1-3). También se encuentra en la piel (músculos erectores del pelo
asociados con los folículos pilosos [fig. 1-5 A]) y en el bulbo ocular (donde controla
el grosor del cristalino y el tamaño de la pupila). Al igual que el músculo cardíaco, el
músculo liso está inervado por el sistema nervioso autónomo (tabla 1-3); por ello, es
un músculo involuntario que puede mantener contracciones parciales durante largos
períodos. Esta característica es importante, ya que este tipo de músculo regula el
calibre de la luz de las estructuras tubulares; en las paredes del tubo digestivo, tubas
uterinas y uréteres, las células del músculo liso realizan contracciones rítmicas (ondas
peristálticas). Este proceso (peristalsis) propulsa los contenidos a lo largo de estas
estructuras tubulares bajo el control del sistema nervioso entérico.

CUADRO CLÍNICO
Pruebas musculares
Las pruebas musculares ayudan en el diagnóstico de las lesiones
nerviosas. Esta técnica permite al examinador valorar la potencia de
los movimientos de una persona. En general, los músculos se valoran
bilateralmente por comparación. Hay dos métodos comunes de valoración:
1. El paciente efectúa movimientos contra la resistencia ejercida por el examinador
(activo). Cuando se valora la flexión del antebrazo, el examinador solicita que el
paciente lo flexione, mientras que este resiste el esfuerzo.
2. El examinador realiza movimientos contra la resistencia ejercida por el paciente.
Por ejemplo, el paciente mantiene el antebrazo flexionado mientras el
examinador intenta extenderlo.

Electromiografía
La estimulación eléctrica de los músculos mediante la electromiografía
(EMG) es otro método de valoración de la acción muscular. Se colocan
electrodos sobre un músculo y el examinador solicita al paciente que
realice determinados movimientos. A continuación se amplifican y registran las
diferencias en los potenciales de acción eléctricos musculares. Un músculo

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normal en reposo solo muestra una actividad basal (tono), que únicamente
desaparece durante el sueño, en caso de parálisis o bajo anestesia. Los músculos,
al contraerse, muestran valores máximos variables de actividad fásica. La EMG
permite analizar la actividad de un determinado músculo durante diferentes
movimientos y también puede formar parte de un programa de tratamiento para
restablecer la acción de los músculos.

Atrofia muscular
La atrofia del tejido muscular de un miembro, por ejemplo, puede ser el
resultado de un trastorno primario del músculo o de una lesión de una
unidad motora. También puede estar causada por la inmovilización
prolongada de un miembro, como un escayolado o un cabestrillo.

Hipertrofia compensadora e infarto de miocardio


En la hipertrofia compensadora, el miocardio responde al aumento de
las demandas con un incremento del tamaño de sus fibras (células).
Cuando las fibras musculares cardíacas se lesionan en el curso de un
ataque cardíaco, el tejido se necrosa (muere) y el tejido fibroso cicatricial que se
desarrolla forma un infarto de miocardio, un área de necrosis miocárdica (muerte
del tejido miocárdico). Las células musculares lisas también sufren hipertrofia
compensadora en respuesta a demandas crecientes. Durante el embarazo, las
células musculares lisas de la pared del útero aumentan tanto de tamaño
(hipertrofia) como en número (hiperplasia).

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FIGURA 1-14. Esquema del sistema cardiovascular. El circuito continuo consta


de dos trayectorias: la circulación pulmonar y la sistémica, que separa las dos mitades
del corazón.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
El sistema circulatorio transporta líquidos por todo el organismo y consta de los
sistemas cardiovascular y linfático. El corazón y los vasos sanguíneos forman la red
de transporte de sangre, el sistema cardiovascular (fig. 1-14), a través del cual el
corazón bombea sangre por todo el amplio sistema de vasos corporales. La sangre
transporta nutrientes y oxígeno a todas las células del cuerpo y estas recogen sus
productos de desecho.
El corazón se compone de dos bombas musculares que, aunque
adyacentes, actúan en serie dividiendo la circulación en dos. En la
circulación pulmonar, el corazón derecho impulsa la sangre pobre en
oxígeno y la lleva a los pulmones, donde el dióxido de carbono se
intercambia por oxígeno. En la circulación sistémica, la sangre rica en

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oxígeno vuelve al corazón izquierdo y es bombeada al resto del cuerpo,


intercambiando oxígeno y nutrientes por dióxido de carbono.
Hay tres tipos de vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares (fig. 1-
15). La sangre sale del corazón con gran fuerza y se distribuye por el cuerpo
mediante un sistema de ramificación de arterias de paredes gruesas. Los
últimos vasos distribuidores, las arteriolas, conducen sangre oxigenada a los
capilares. Diminutos pero numerosos capilares de pared delgada forman un
lecho capilar, en el que se produce el intercambio de oxígeno, nutrientes por
productos de desecho y otras sustancias con el líquido extracelular (fig. 1-15
A). La sangre pasa desde el lecho capilar hacia el interior de vénulas de
pared delgada, que parecen capilares dilatados. Las vénulas drenan en
pequeñas venas que desembocan en venas más grandes. Las venas de mayor
tamaño, la vena cava superior (VCS) y la vena cava inferior (VCI), retornan
la sangre pobre en oxígeno hacia la aurícula derecha del corazón.

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FIGURA 1-15. Estructura de las arterias y venas. A) Visión general. B) Aorta,


una arteria elástica (a bajo aumento). C) Vena cava inferior (a bajo aumento). D)
Arteria y vena musculares (a bajo aumento). E) Arteriola y vénula (a gran aumento).

La mayoría de los vasos del sistema circulatorio tienen tres túnicas o


capas: la túnica íntima, el delgado revestimiento endotelial de los vasos; la
túnica media, la capa media de músculo liso, y la túnica adventicia, la capa
externa de tejido conectivo.

Arterias

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Las arterias conducen la sangre desde el corazón y la distribuyen por el organismo


(fig. 1-16 A). La sangre discurre desde el corazón a través de arterias cuyo calibre
decrece progresivamente. Los diferentes tipos de arterias se distinguen unos de otros
de acuerdo con el tamaño, cantidades relativas de tejido elástico o músculo en la
túnica media y espesor de la pared en relación con la luz (fig. 1-15 A). El tamaño y
tipo de arteria forman un todo, es decir, hay un cambio gradual en las características
morfológicas de uno a otro tipo.

FIGURA 1-16. Porción sistémica del sistema cardiovascular. A) Arterias


principales. B) Venas principales. Las venas superficiales se muestran en los
miembros izquierdos, y las profundas, en los miembros derechos.

Hay tres tipos de arterias:

Las grandes arterias elásticas (arterias de conducción), como la aorta y

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sus ramas del arco de la aorta (fig. 1-15 B), tienen muchas capas elásticas
en sus paredes. El mantenimiento de la presión sanguínea en el sistema
arterial, entre las contracciones del corazón, es el resultado de la elasticidad
de estas arterias. Esta cualidad les permite expandirse cuando el corazón se
contrae y retornar a la normalidad entre contracciones cardíacas.
Las arterias musculares de calibre mediano (arterias de distribución),
como la arteria femoral (fig. 1-15 D), tienen paredes que constan sobre todo
de músculo liso, dispuesto circularmente. Su capacidad para disminuir de
diámetro (vasoconstricción) les permite regular el flujo sanguíneo a las
diferentes partes del organismo, cuando se requiere.
Las arterias de calibre pequeño y las arteriolas tienen una luz
relativamente estrecha y gruesas paredes musculares (fig. 1-15 E). El grado
de presión arterial dentro del sistema vascular está regulado principalmente
por el grado de tono (firmeza) del músculo liso en las paredes de las
arteriolas. Si el tono muscular de esta pared aumenta por encima de lo
normal, hay hipertensión (presión arterial alta).

Venas
Las venas devuelven la sangre pobre en oxígeno pero rica en dióxido de carbono y
productos de desecho hacia el corazón desde los lechos capilares (fig. 1-16 B). Las
grandes venas pulmonares son atípicas, ya que transportan sangre oxigenada desde
los pulmones al corazón. Debido a que la presión sanguínea es menor en el sistema
venoso, sus paredes son más delgadas en comparación con las de las arterias
acompañantes (fig. 1-15 A, C a E). Las venas más pequeñas, las vénulas, se unen
para formar venas más grandes que normalmente forman plexos venosos, como la red
venosa dorsal del pie (fig. 1-16 B). Las venas medias, en los miembros y en otros
lugares donde el flujo de sangre se opone a la fuerza de la gravedad, tienen válvulas
que permiten el paso de la sangre hacia el corazón, pero no en dirección contraria
(figs. 1-15 B y 1-17 A). Las venas grandes, como la VCS y la VCI, se caracterizan
por haces extensos de músculo liso longitudinal y una túnica adventicia bien
desarrollada (fig. 1-15 C). Las venas son más variables que las arterias y forman
anastomosis con mayor frecuencia.

CUADRO CLÍNICO
Anastomosis, circulación colateral y arterias terminales
Las anastomosis (comunicaciones) entre las múltiples ramas de una
arteria proporcionan numerosos desvíos potenciales para el flujo
sanguíneo en el caso de que la vía normal resulte obstruida por
compresión, la posición de una articulación, un proceso patológico o una ligadura

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quirúrgica. Si un conducto principal está ocluido, los conductos alternativos más


pequeños normalmente pueden aumentar su tamaño, proporcionando una
circulación colateral que asegure el aporte sanguíneo a estructuras distales al
punto de bloqueo.
No obstante, las vías colaterales requieren de un cierto tiempo para su
desarrollo; por lo general son insuficientes para compensar una oclusión súbita o
una ligadura. Hay áreas donde la circulación colateral no existe o es inadecuada
para reemplazar al vaso principal. Las arterias que no se anastomosan con arterias
adyacentes se denominan terminales.
La oclusión de una arteria terminal interrumpe el aporte sanguíneo a la
estructura o segmento de un órgano al que irriga. Por ejemplo, la oclusión de las
arterias terminales de la retina provoca ceguera. Aunque no son verdaderas
arterias terminales, existen arterias terminales funcionales (arterias con
anastomosis inefectivas) que irrigan segmentos del encéfalo, hígado, riñón, bazo
e intestino.

Arterioesclerosis: isquemia e infarto


La enfermedad arterial adquirida más frecuente es la arterioesclerosis
(endurecimiento de las arterias), un grupo de enfermedades
caracterizado por el engrosamiento y pérdida de elasticidad de las
paredes arteriales. La ateroesclerosis, una forma común de arterioesclerosis, está
asociada a los depósitos de grasa (principalmente colesterol) en las paredes
arteriales. Más tarde, los depósitos de calcio forman una placa ateromatosa, que
provoca un estrechamiento e irregularidad de la arteria (fig. C1-2 A). Esto da
lugar a una trombosis (formación de un coágulo intravascular local, o trombo),
que puede ocluir la arteria o discurrir por el torrente sanguíneo, provocando
isquemia (reducción del aporte sanguíneo a un órgano o región) e infarto (muerte
local de un órgano o tejido) (fig. C1-2 B). Entre las consecuencias de un trombo
están el infarto de miocardio (ataque cardíaco), el accidente cerebrovascular y la
gangrena (necrosis en partes de los miembros).

FIGURA C1-2. Placa ateromatosa y trombo.

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CUADRO CLÍNICO
Varices o venas varicosas
Cuando las paredes de las venas pierden su elasticidad, se debilitan y
dilatan bajo la presión de soporte de una columna de sangre en contra de
la gravedad. Esto provoca varices o venas varicosas, venas
serpenteantes, anormalmente tumefactas, que muy a menudo son visibles en las
piernas (fig. C1-3).
Las varices tienen un calibre mayor de lo normal y sus cúspides (valvas)
valvulares no contactan o están destruidas por la inflamación. Estas venas tienen
válvulas insuficientes; de este modo, la columna de sangre que asciende hacia el
corazón es continua, lo que aumenta la presión sobre las paredes debilitadas de
las venas y agrava sus varicosidades.

FIGURA C1-3. Venas varicosas.

Aunque a menudo se las representa como vasos únicos, las venas tienden
a ser dobles o múltiples. Las venas que acompañan a las arterias profundas
(venas satélites) las rodean mediante una red de ramificaciones (fig. 1-17 B)
y ocupan una vaina vascular, relativamente inflexible, con la arteria a la que

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acompañan. Como resultado, son estiradas y aplanadas cuando la arteria se


expande durante la contracción cardíaca, lo que contribuye a dirigir el flujo
venoso hacia el corazón. La expansión externa de los vientres de los
músculos esqueléticos que se contraen en los miembros inferiores, por
ejemplo, comprimen las venas y «exprimen» la sangre superiormente hacia
el corazón; este mecanismo se conoce como bomba muscular venosa (fig. 1-
17 A).

Capilares
Los capilares son tubos endoteliales simples que conectan los sistemas arterial y
venoso de la circulación. Generalmente se disponen en lechos capilares, o redes
entre las arteriolas y las vénulas (fig. 1-14 y 1-15 A). La sangre entra en los lechos
capilares procedente de las arteriolas y drena en las vénulas. A medida que la presión
hidrostática en las arteriolas impulsa la sangre al lecho capilar, el oxígeno, los
nutrientes y otros materiales celulares se intercambian con el tejido circundante. En
algunas regiones, como los dedos, hay conexiones directas entre las pequeñas arterias
y venas proximales a los lechos capilares que irrigan y drenan. Las localizaciones de
estas comunicaciones, llamadas anastomosis arteriovenosas (derivaciones AV),
permiten que la sangre pase directamente desde el componente arterial de la
circulación al venoso sin pasar a través de los capilares. Las anastomosis AV son
numerosas en la piel, donde tienen un papel importante en la conservación del calor
corporal.

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FIGURA 1-17. Venas. A) Bomba musculovenosa. Las contracciones musculares en


los miembros actúan conjuntamente con las válvulas venosas para movilizar la sangre
hacia el corazón. La expansión hacia fuera de los vientres contraídos de los músculos
está limitada por la fascia profunda y se convierte en una fuerza compresiva (*),

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impulsando la sangre en sentido contrario a la gravedad. B) Venas satélites.

SISTEMA LINFOIDE
El sistema linfoide (linfático) facilita el drenaje del exceso de líquido tisular y
proteínas plasmáticas extravasadas hacia el torrente sanguíneo y la eliminación de
restos celulares y residuos de infecciones (fig. 1-18). Este sistema recoge el exceso de
líquido tisular extracelular como linfa, que suele ser una sustancia clara y acuosa, y
de composición similar al plasma sanguíneo. El sistema linfoide consta de:

Plexos linfáticos, o redes de capilares linfáticos, que se originan en los


espacios extracelulares de la mayoría de tejidos (fig. 1-18 B).
Vasos linfáticos, una red distribuida por casi todo el cuerpo, compuesta por
vasos de paredes delgadas con abundantes válvulas, que se originan en los
plexos linfáticos, a lo largo de los cuales se localizan nódulos linfáticos.
Los vasos linfáticos se encuentran en casi todas las localizaciones donde
hay capilares sanguíneos, excepto, por ejemplo, en los dientes, huesos,
médula ósea y todo el sistema nervioso central (donde el exceso de líquido
se drena en el líquido cerebroespinal).
Nódulos (ganglios) linfáticos, son pequeñas masas de tejido linfático a
través de las cuales se filtra la linfa en su trayecto hacia el sistema venoso.
Linfocitos son células circulantes del sistema inmunitario que reaccionan
frente a cuerpos extraños.
Órganos linfoides, son las partes del cuerpo que producen linfocitos, como
el que se encuentra en las paredes del tubo digestivo; en el bazo, el timo y
los nódulos linfáticos; y en el tejido mieloide de la médula ósea roja.

Después de atravesar uno o más nódulos linfáticos, la linfa penetra en


vasos linfáticos más grandes, denominados troncos linfáticos, que se unen
para formar el conducto linfático derecho o el conducto torácico (fig. 1-18
A).

El conducto linfático derecho drena la linfa del cuadrante superior derecho


del cuerpo (lado derecho de cabeza, cuello y tórax y todo el miembro
superior derecho). El conducto termina en la vena subclavia derecha, en el
ángulo de unión con la vena yugular interna derecha, denominado ángulo
venoso derecho.
El conducto torácico drena la linfa del resto del organismo. Este conducto
empieza en el abdomen como un saco, la cisterna del quilo, y asciende a
través del tórax para desembocar en la unión de las venas yugular interna y

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subclavia izquierdas, en el denominado ángulo venoso izquierdo.

Los vasos linfáticos superficiales de la piel y tejido subcutáneo drenan


ocasionalmente en vasos linfáticos profundos; los vasos profundos
acompañan a los principales vasos sanguíneos.
Otras funciones del sistema linfático son:

Absorción y transporte de las grasas de la dieta, en la que capilares


linfáticos especiales (vasos quilíferos) reciben toda la grasa absorbida
(quilo) desde el intestino y la conducen a través del conducto torácico hacia
el sistema venoso.
Formación de un mecanismo de defensa para el organismo. Cuando se
drenan proteínas extrañas de un área infectada, las células
inmunocompetentes y/o linfocitos generan anticuerpos específicos contra
estas proteínas y los envían al área infectada.

CUADRO CLÍNICO
Linfangitis, linfadenitis y linfedema
Los términos linfangitis y linfadenitis hacen referencia a la inflamación
secundaria de los vasos linfáticos y nódulos linfáticos, respectivamente.
Estos procesos patológicos pueden ocurrir cuando el sistema linfático
está implicado en la metástasis del cáncer, es decir, la diseminación linfógena de
células cancerosas. El linfedema (acumulación de líquido intersticial) ocurre
cuando la linfa no es drenada de un área corporal. Por ejemplo, si se extirpan
quirúrgicamente nódulos linfáticos cancerosos de la axila, puede producirse
linfedema del miembro superior.

SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso permite al organismo responder a los cambios continuos del
medio ambiente y del medio interno. Controla e integra las distintas actividades del
organismo, como la circulación y la respiración. Por motivos descriptivos, el sistema
nervioso humano se divide:

Estructuralmente, en sistema nervioso central (SNC), formado por el


encéfalo y la médula espinal, y sistema nervioso periférico (SNP), que
consta de fibras nerviosas y cuerpos celulares situados fuera del SNC.

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Funcionalmente, en el sistema nervioso sensitivo (aferente), que lleva


información al SNC, y el sistema nervioso motor (eferente), que lleva
impulsos estimulantes del SNC a los órganos efectores, como los músculos
o las glándulas. Ambos sistemas tienen componentes somáticos y
viscerales. El sistema nervioso somático (voluntario) inerva al músculo
esquelético, mientras que el sistema nervioso motor visceral (involuntario)
inerva el músculo liso, las glándulas y el sistema de conducción cardíaco.
El sistema nervioso sensorial somático transmite la sensibilidad (p. ej., tacto
y dolor) de la piel, los músculos y las articulaciones. El sistema nervioso
sensitivo visceral transmite la sensación (dolor e información refleja) de las
vísceras de las cavidades corporales.

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FIGURA 1-18. Sistema linfoide. A) El conducto linfático derecho drena la linfa del
lado derecho de cabeza y cuello y del miembro superior derecho (gris). El conducto
torácico drena el resto del cuerpo (rosa). En el lado derecho se muestran vasos
linfáticos profundos y en el lado izquierdo, vasos linfáticos superficiales. B)
Ilustración esquemática del flujo linfático desde el espacio extracelular a través de un
nodo linfático. Las flechas pequeñas negras indican el flujo del líquido intersticial

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hacia fuera de los capilares sanguíneos (filtración) y hacia dentro de los capilares
linfáticos (absorción).

El tejido nervioso está formado por dos tipos principales de células:


neuronas (células nerviosas) y neuroglia (células de la glia.

Las neuronas son las unidades estructurales y funcionales del sistema


nervioso y están especializadas en la comunicación rápida (fig. 1-19). Una
neurona está formada por un cuerpo o soma celular con varias
prolongaciones (extensiones) denominadas dendritas y un axón, que llevan
los impulsos hacia y desde el cuerpo celular, respectivamente. La mielina,
capas de sustancias lipídicas y proteicas, forma una vaina de mielina
alrededor de algunos axones, lo que aumenta considerablemente la
velocidad de conducción de los impulsos. Las neuronas comunican unas
con otras en las sinapsis, puntos de contacto entre neuronas. La
comunicación se produce mediante neurotransmisores, agentes químicos
liberados o secretados por una neurona, que pueden excitar o inhibir a otra
neurona, que continúa o termina el relevo de impulsos o la respuesta a los
mismos.
La neuroglia (células de la glia o, simplemente, glia) es aproximadamente
cinco veces más abundante que las neuronas. Son células no excitables, no
neuronales, que forman un componente principal (armazón) del sistema
nervioso. La neuroglia sostiene, aísla y nutre a las neuronas.

Sistema nervioso central


El sistema nervioso central está formado por el encéfalo y la médula espinal (fig.
1-21). Sus principales funciones son integrar y coordinar las señales nerviosas de
entrada y salida, y llevar a cabo las funciones mentales superiores, como el
pensamiento y el aprendizaje.
Un acúmulo de cuerpos neuronales en el SNC forma un núcleo (fig. 1-
21). Un haz de fibras nerviosas (axones) que conectan núcleos próximos o
distantes del SNC forma un tracto. Los cuerpos de las neuronas constituyen
la sustancia gris y se sitúan en su interior; los tractos de fibras que
intercomunican el sistema forman la sustancia blanca (fig. 1-20). En las
secciones transversales de la médula espinal, la sustancia gris se presenta, en
términos generales, como un área en forma de H incluida en una matriz de
sustancia blanca. Los puntales (soportes) de la H son los cuernos (astas); por
tanto, hay cuernos grises posteriores (dorsales) y anteriores (ventrales).
Tres capas membranosas, piamadre, aracnoides y duramadre, constituyen
en conjunto las meninges (fig. 1-20). Las meninges y el líquido

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cerebroespinal (LCE) rodean y protegen el SNC. La superficie externa del


encéfalo y la médula espinal están recubiertas por la capa meníngea más
interna, una delicada membrana transparente, la piamadre. El LCE se
localiza entre la piamadre y la aracnoides, en el espacio subaracnoideo.
Externa a la piamadre y la aracnoides se encuentra la gruesa y resistente
duramadre, que está estrechamente relacionada con la cara interna del
hueso de recubrimiento del neurocráneo (cavidad craneal). La duramadre de
la médula espinal está separada de la columna vertebral por un espacio lleno
de grasa, el espacio epidural.

FIGURA 1-19. Estructura de una neurona motora. Partes de una neurona


motora.

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FIGURA 1-20. Médula espinal y meninges.

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FIGURA 1-21. Organización básica del sistema nervioso.

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FIGURA 1-22. Nervios mielinizados y amielínicos. Los intervalos en la vaina de


mielina (nódulos de Ranvier) son intervalos en la vaina de mielina (es decir, pequeñas
porciones del axón que no están cubiertas por mielina).

CUADRO CLÍNICO
Lesión del SNC
Cuando se lesiona el SNC, en la mayoría de los casos los axones
afectados no se recuperan. Sus extremos proximales empiezan a
regenerarse, enviando brotes hacia el interior del área lesionada; no
obstante, el crecimiento es bloqueado por la proliferación de astrocitos (un tipo
de células gliales) en el lugar de la lesión. Por tanto, tras la destrucción de un
tracto, en el SNC queda una discapacidad permanente.

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Sistema nervioso periférico


El sistema nervioso periférico está formado por fibras nerviosas y cuerpos
neuronales que conectan el SNC con las estructuras periféricas (fig. 1-19). Los
nervios periféricos constan de haces de fibras nerviosas, sus cubiertas de tejido
conectivo y vasos sanguíneos (vasa nervorum) (figs. 1-22 y 1-23). Una fibra nerviosa
periférica consta de un axón, la prolongación única de una neurona; su neurilema,
las membranas celulares del neurilema (células de Schwann), que rodean
directamente el axón separándolo de los otros axones, y su endoneuro, una vaina de
tejido conectivo. En el SNP, el neurilema puede tener dos formas, que crean sendas
clases de fibras nerviosas (fig. 1-22):

1. El neurilema de las fibras nerviosas mielinizadas tiene una vaina de


mielina que consta de una serie continua de células de Schwann, las cuales
envuelven un axón individual, formando mielina.
2. El neurilema de las fibras nerviosas amielínicas consta de múltiples
axones incluidos separadamente dentro del citoplasma de cada célula de
Schwann. Estas células no producen mielina. La mayoría de las fibras de
los nervios cutáneos (nervios que proporcionan sensibilidad a la piel) son
amielínicas.
Los nervios periféricos son bastante fuertes y elásticos, ya que las fibras
nerviosas están sostenidas y protegidas por tres cubiertas de tejido conectivo
(fig. 1-23):
1. Endoneuro, una delicada vaina de tejido conectivo que rodea las células
del neurilema y los axones.
2. Perineuro, una lámina de tejido conectivo denso que encierra un fascículo
de fibras nerviosas periféricas, proporcionando una barrera efectiva contra
la penetración de las fibras nerviosas por sustancias extrañas.
3. Epineuro, una vaina gruesa de tejido conectivo que rodea y encierra un haz
de fascículos, formando la cubierta más externa del nervio; incluye tejido
adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos.

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FIGURA 1-23. Disposición y cubiertas de las fibras nerviosas periféricas.

Un nervio periférico es muy semejante a un cable telefónico: los axones


son los alambres individuales aislados por el neurilema y el endoneuro, los
alambres aislados están empaquetados en haces mediante el perineuro, y los
haces están rodeados a su vez por el epineuro, que forma el recubrimiento
externo del «cable».
Un conjunto de cuerpos neuronales fuera del SNC constituye un ganglio
(fig. 1-21). Hay ganglios motores (autónomos) y sensitivos.
Los nervios periféricos son craneales y espinales (raquídeos). De los 12
pares de nervios craneales (NC), solo 11 se originan en el encéfalo, un par
(NC XI) se origina principalmente en la parte superior de la médula espinal.
Todos los nervios craneales salen de la cavidad craneal a través de forámenes
existentes en el cráneo. Los 31 pares de nervios espinales —8 cervicales
(C), 12 torácicos (T), 5 lumbares (L), 5 sacros (S) y 1 coccígeo (Co)— se
originan en la médula espinal y salen a través de los forámenes
intervertebrales de la columna vertebral (v. fig. 1-21).

CUADRO CLÍNICO
Degeneración del nervio periférico

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Cuando los nervios periféricos son aplastados o seccionados, sus axones


degeneran distalmente a la lesión, ya que dependen de sus cuerpos
celulares para sobrevivir. Una lesión por aplastamiento de un nervio
daña o destruye los axones distalmente al lugar de la lesión; no
obstante, los cuerpos de las neuronas suelen sobrevivir y el tejido conectivo que
envuelve al nervio se mantiene intacto. Para este tipo de lesión nerviosa, no es
necesaria la reparación quirúrgica, debido a que las vainas de tejido conectivo
intactas guían a los axones en crecimiento hacia su destino. Si el nervio está
seccionado, es necesaria la intervención quirúrgica dado que la regeneración de
los axones necesita la aposición de los extremos seccionados mediante suturas a
nivel del epineuro. Los fascículos (haces de fibras nerviosas) individuales se
realinean de la forma más precisa posible. La afectación del aporte sanguíneo del
nervio durante un largo período produce isquemia por compresión de los vasos
de los nervios (fig. 1-23), que también puede causar degeneración nerviosa. La
isquemia prolongada de un nervio puede provocar daños tan graves como los que
se producen por el aplastamiento o la sección del nervio.

Sistema nervioso somático


El sistema nervioso somático está compuesto por las porciones somáticas del SNC y
el SNP. Proporciona inervación sensitiva y motora a todas las partes del cuerpo (del
griego, soma significa «del cuerpo»), excepto las vísceras de las cavidades
corporales, el músculo liso y las glándulas. Las fibras sensitivas somáticas
(generales) transmiten sensaciones de tacto, dolor, temperatura y posición desde los
receptores sensitivos (fig. 1-24). Las fibras motoras somáticas estimulan
exclusivamente al músculo esquelético (voluntario), reproduciendo el movimiento
voluntario y reflejo al causar su contracción.

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FIGURA 1-24. Dermatomas y miotomas. A) Representación esquemática de un


dermatoma (el área unilateral de la piel) y de un miotoma (la porción unilateral del
músculo esquelético) inervados por un único nervio espinal. B) Mapa de dermatomas.
Este mapa se basa en los estudios de Foerster (1933) y refleja tanto la distribución
ana tómica (real) o la inervación segmentaria como la experiencia clínica.

Estructura y componentes de un nervio espinal típico


Un nervio espinal típico se origina en la médula espinal mediante filetes radiculares
(raicillas nerviosas), que convergen para formar dos raíces nerviosas (fig. 1-20). La
raíz anterior (ventral) consta de fibras motoras (eferentes) que pasan desde los
cuerpos neuronales en el asta anterior de la sustancia gris de la médula espinal hasta
los órganos efectores localizados periféricamente. La raíz posterior (dorsal) consta
de fibras sensitivas (aferentes) que conducen impulsos hacia el SNC desde los
órganos de los sentidos y desde receptores sensitivos en diferentes partes del cuerpo
(p. ej., en la piel). La raíz posterior transporta fibras sensitivas generales hasta el
cuerno posterior de la médula espinal. Las raíces anterior y posterior se unen en el
foramen intervertebral para formar un nervio espinal, que se divide inmediatamente
en dos ramos: uno posterior y otro anterior (fig. 1-25). Como ramos de un nervio
espinal mixto, los ramos anterior y posterior también transportan al mismo tiempo
nervios motores y sensitivos, al igual que todos sus ramos.

Los ramos posteriores proporcionan fibras nerviosas para las


articulaciones sinoviales de la columna vertebral, los músculos profundos
del dorso y la piel suprayacente.

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FIGURA 1-25. Inervación somática y visceral a través de los nervios espinales,


esplácnicos y craneales.

Los ramos anteriores suministran fibras nerviosas para la mayor parte de


la gran área restante, que se compone de las regiones anterior y lateral del
tronco y los miembros superiores e inferiores que se originan de este.

Los componentes de un nervio espinal típico incluyen:


Fibras sensitivas y fibras motoras somáticas.
Las fibras sensitivas generales (aferentes somáticas generales) transmiten
sensaciones desde el cuerpo hasta el SNC; estas pueden ser sensaciones
exteroceptivas (dolor, temperatura, tacto y presión) desde la piel (fig. 1-25
derecha) o dolor y sensaciones propioceptivas desde los músculos,
tendones y articulaciones. Las sensaciones propioceptivas son sensaciones
subconscientes que transportan datos sobre la posición articular y la
tensión de tendones y músculos, proporcionando información sobre cómo

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están el cuerpo y los miembros orientados en el espacio,


independientemente de la apreciación visual. El área de piel unilateral
inervada por las fibras sensitivas generales de un único nervio espinal se
denomina dermatoma (fig. 1-24 A). De los estudios clínicos de lesiones
de las raíces posteriores o de los nervios espinales, se han ideado mapas de
dermatomas que indican el patrón típico de inervación de la piel por
nervios espinales específicos (fig. 1-24 B). No obstante, una lesión de una
única raíz posterior o nervio espinal raramente provocará entumecimiento
a lo largo del área delimitada para ese nervio en estos mapas, ya que las
fibras sensitivas generales transportadas por los nervios espinales
adyacentes se solapan casi por completo cuando se distribuyen hacia la
piel, proporcionando un tipo de cobertura doble. Los clínicos necesitan
comprender la inervación de los dermatomas de la piel para poder
determinar, practicando una exploración de la sensibilidad (p. ej., con una
aguja), si un nervio espinal/segmento de la médula espinal particular
funciona con normalidad.
Las fibras motoras somáticas (eferentes somáticas generales)
transmiten impulsos a los músculos esqueléticos (voluntarios) (fig. 1-25
derecha). La masa muscular unilateral que recibe inervación de fibras
motoras somáticas transportadas por un único nervio espinal forma un
miotoma (fig. 1-24 A). Cada músculo esquelético está inervado,
normalmente, por las fibras motoras somáticas de varios nervios espinales;
de este modo, el miotoma muscular constará de varios segmentos. Para
facilitar la exploración clínica, los miotomas musculares se han agrupado
según su movimiento articular; por ejemplo, los músculos que flexionan la
articulación del hombro (glenohumeral) están inervados principalmente
por el nervio espinal C5 y los músculos que extienden la articulación de la
rodilla están inervados por los nervios espinales L3 y L4.
Todos los ramos de los nervios espinales llevan a las fibras motoras
viscerales de la porción simpática del SNA (v. siguiente sección) hacia el
músculo liso de los vasos sanguíneos, a las glándulas sudoríparas y a los
músculos erectores del pelo de la piel. (Las fibras motoras viscerales de la
porción parasimpática del SNA y las fibras aferentes viscerales tienen una
asociación muy limitada con los nervios espinales.)
Cubiertas de tejido conectivo (fig. 1-23).
Vasa nervorum, los vasos sanguíneos que irrigan los nervios.

Sistema nervioso autónomo


El sistema nervioso autónomo (SNA), denominado clásicamente sistema nervioso

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visceral o sistema motor visceral, consta de fibras eferentes (motoras) viscerales


que inervan el músculo liso (involuntario) de las paredes de los órganos y vasos
sanguíneos, el músculo cardíaco modificado (el tejido de estimulación y conducción
intrínseco del corazón) y las glándulas (tabla 1-4). Sin embargo, las fibras eferentes
viscerales del SNA que inervan las vísceras de las cavidades corporales están
acompañadas de fibras aferentes viscerales (sensitivas). Como componente aferente
de los reflejos autónomos y debido a su función en la conducción de los impulsos del
dolor desde los órganos internos, estas fibras aferentes viscerales también regulan las
funciones viscerales (fig. 1-25 izquierda).

INERVACIÓN MOTORA VISCERAL


Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA están organizados en dos
sistemas o divisiones:

1. División simpática (toracolumbar). En general, los efectos de la


estimulación simpática son catabólicos (preparan el cuerpo para la «huida o
lucha»).
2. División parasimpática (craneosacra). En general, los efectos de la
estimulación parasimpática son anabólicos (promueven el funcionamiento
normal y conservan energía).
Aunque ambos sistemas, simpático y parasimpático, inervan las mismas
estructuras, tienen efectos diferentes (normalmente opuestos) pero
coordinados (tabla 1-4). La conducción de impulsos desde el SNC hasta los
órganos efectores comprende una serie de dos neuronas en ambos sistemas.
El cuerpo celular de la neurona presináptica (preganglionar), la primera
neurona de la serie, se localiza en la sustancia gris del SNC. Su fibra (axón)
hace sinapsis con el cuerpo celular de una neurona postsináptica
(posganglionar), la segunda neurona (fig. 1-25 izquierda). Los cuerpos
celulares de estas segundas neuronas se localizan en ganglios autónomos
fuera del SNC y las fibras postsinápticas terminan en el órgano efector
(músculo liso, músculo cardíaco modificado o glándulas). Una diferencia
funcional de importancia farmacológica en la práctica médica es que las
neuronas postsinápticas de ambos sistemas liberan generalmente diferentes
sustancias neurotransmisoras: noradrenalina en la división simpática
(excepto en el caso de las glándulas sudoríparas) y acetilcolina en la división
parasimpática. La diferencia anatómica entre las divisiones motoras
simpática y parasimpática del SNA se basa principalmente en: 1) la
localización de los cuerpos celulares presinápticos, y 2) qué nervios
conducen las fibras presinápticas desde el SNC. Estas diferencias se discuten
más adelante, con mayor detalle, en este capítulo.

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TABLA 1-4. FUNCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Inervación motora visceral simpática


Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la división simpática del SNA
se localizan en los núcleos intermediolaterales (NIML; columnas celulares
intermediolaterales) de la médula espinal (fig. 1-26). Los dos NIML (derecho e
izquierdo) forman parte de la sustancia gris, que se extiende entre el primer segmento
torácico (T1) y el segundo o tercer segmentos lumbares (L2 o L3) de la médula
espinal. En las secciones horizontales de esta parte de la médula espinal, los NIML
aparecen como pequeños cuernos laterales de la sustancia gris en forma de H, con
un aspecto algo parecido a una extensión de la barra transversal de la H entre los
cuernos anterior y posterior de la sustancia gris. Los cuerpos celulares de las neuronas
postsinápticas del sistema nervioso simpático se encuentran en dos localizaciones, los
ganglios paravertebrales y prevertebrales (figs. 1-27 y 1-28):

Los ganglios paravertebrales se unen para formar los troncos (cadenas)


simpáticos que se extienden básicamente a cada lado de esta columna en

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sentido longitudinal. El ganglio paravertebral superior, el ganglio cervical


superior de cada tronco simpático, se sitúa en la base del cráneo. El
ganglio impar se forma en la parte inferior, a nivel del cóccix, donde se
unen los dos troncos.
Los ganglios prevertebrales se sitúan en los plexos que rodean los
orígenes de las ramas principales de la aorta abdominal (de las que toman
su denominación), como el gran ganglio celíaco que rodea el origen del
tronco celíaco (un vaso principal que se origina en la aorta) y los plexos
aórticos, hipogástricos y pélvicos que descienden de estos.

FIGURA 1-26. Núcleos intermediolaterales.

Dado que son fibras motoras, los axones de las neuronas presinápticas
abandonan la médula espinal a través de las raíces anteriores y entran en los
ramos anteriores de los nervios espinales T1 a L2 o L3 (figs. 1-26 y 1-28).
Casi inmediatamente después de entrar en los ramos, todas las fibras
simpáticas presinápticas abandonan los ramos anteriores de estos nervios
espinales y pasan hacia los troncos simpáticos a través de ramos
comunicantes blancos. Dentro de los troncos simpáticos, las fibras
presinápticas siguen uno de los cuatro recorridos posibles: 1) ascienden; 2)
descienden por el tronco simpático para hacer sinapsis con una neurona
postsináptica de un ganglio paravertebral superior o inferior; 3) entran y
hacen sinapsis inmediatamente con una neurona postsináptica del ganglio
paravertebral a ese nivel, o 4) pasan a través del tronco simpático sin hacer
sinapsis, continuando a través de un nervio esplácnico abdominopélvico

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(inerva vísceras abdominopélvicas) para alcanzar los ganglios prevertebrales


(figs. 1-28 y 1-29).
Las fibras simpáticas presinápticas que proporcionan inervación
autónoma en cabeza, cuello, pared corporal, miembros y cavidad torácica
siguen uno de los tres primeros recorridos, y hacen sinapsis en los ganglios
paravertebrales. Las fibras simpáticas presinápticas que inervan vísceras del
interior de la cavidad abdominopélvica siguen la cuarta vía.

FIGURA 1-27. Ganglios del sistema nervioso simpático.

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Las fibras simpáticas postsinápticas superan en gran número a las


presinápticas; están destinadas a la distribución por cuello, pared corporal y
miembros, y pasan desde los ganglios paravertebrales de los troncos
simpáticos hacia los ramos anteriores de los nervios espinales adyacentes a
través de los ramos comunicantes grises. De este modo, entran en todos los
ramos de los 31 pares de nervios espinales, incluidos los ramos posteriores,
para estimular la contracción de los vasos sanguíneos (vasomotricidad) y los
músculos erectores del pelo (pilomotricidad, que causa la piel de gallina) y
provocar sudor (sudación). Todas las fibras simpáticas postsinápticas que
realizan estas funciones en la cabeza (más la inervación del músculo
dilatador de la pupila) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio cervical
superior, situado en el extremo superior del tronco simpático. Desde el
ganglio, por medio de un ramo arterial cefálico, estas fibras pasan a formar
plexos nerviosos periarteriales (figs. 1-28 y 1-29) que acompañan a las
ramas de las arterias carótidas, o pueden pasar directamente hacia nervios
craneales cercanos para alcanzar su destino en la cabeza.

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FIGURA 1-28. Distribución de las fibras nerviosas simpáticas postsinápticas.


GI, gastrointestinal.

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FIGURA 1-29. Recorridos de las fibras motoras simpáticas.

Los nervios esplácnicos conducen fibras eferentes viscerales


(autónomas) y fibras aferentes hacia y desde las vísceras de las cavidades
corporales (figs. 1-27 a 1-29). Las fibras simpáticas postsinápticas destinadas
a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., corazón, pulmones y esófago)
discurren a través de nervios esplácnicos cardiopulmonares para entrar en
los plexos cardíaco, pulmonar y esofágico. Las fibras simpáticas
presinápticas implicadas en la inervación de las vísceras de la cavidad
abominopélvica (p. ej., el estómago, los intestinos y los órganos pélvicos)
pasan hacia los ganglios prevertebrales a través de nervios esplácnicos
abdominopélvicos (los nervios esplácnicos mayor, menor, imo y lumbares).
Todas las fibras simpáticas presinápticas de los nervios esplácnicos
abominopélvicos, excepto aquellas involucradas en la inervación de las

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glándulas suprarrenales (adrenales), hacen sinapsis en ganglios


prevertebrales. Las fibras postsinápticas desde los ganglios prevertebrales
forman plexos periarteriales, que siguen las ramas de la aorta abdominal
hasta alcanzar su destino.
Algunas fibras simpáticas presinápticas que pasan a través de los
ganglios prevertebrales (celíacos) sin hacer sinapsis, terminan directamente
en células de la médula de la glándula suprarrenal (fig. 1-30). Las células
de la médula suprarrenal actúan como un tipo especial de neurona
postsináptica que, en lugar de liberar su neurotransmisor en las células de un
órgano efector específico, lo liberan en el torrente sanguíneo para que circule
por todo el cuerpo, produciendo así una respuesta simpática difusa. Por tanto,
la inervación simpática de esta glándula es excepcional.
Como ya se ha descrito, las fibras simpáticas postsinápticas forman parte
aparentemente de todos los ramos de los nervios espinales. De este modo y a
través de los plexos periarteriales, se extienden e inervan todos los vasos
sanguíneos del organismo (función principal del sistema nervioso simpático),
así como a las glándulas sudoríparas, los músculos erectores del pelo y las
estructuras viscerales. Por tanto, el sistema nervioso simpático llega
prácticamente a todas las partes del cuerpo, con la rara excepción de los
tejidos avasculares, como el cartílago y las uñas. Las fibras presinápticas son
relativamente cortas, mientras que las postsinápticas son bastante largas y se
extienden a todas las partes del cuerpo.

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FIGURA 1-30. Inervación simpática de la médula de la glándula suprarrenal.

Inervación motora visceral parasimpática


Los cuerpos de las neuronas parasimpáticas presinápticas se localizan en dos áreas
dentro del SNC (craneosacras). Sus fibras salen a través de dos vías (fig. 1-31), de ahí
que se haga una diferenciación dentro de la división parasimpática (craneosacra) del
SNA:

En la sustancia gris del tronco del encéfalo, las fibras salen del SNC dentro
de los NC III, VII, IX y X; estas fibras constituyen la eferencia
parasimpática craneal.
En la sustancia gris de los segmentos sacros de la médula espinal (S2-S4),
las fibras salen del SNC a través de las raíces anteriores de los nervios
espinales S2-S4 y los nervios esplácnicos pélvicos que se originan de sus
ramos anteriores; estas fibras constituyen la eferencia parasimpática
sacra.

Como es de esperar, la eferencia craneal proporciona inervación

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parasimpática a la cabeza, y la eferencia sacra a las vísceras pélvicas. Sin


embargo, en términos de inervación de las vísceras torácicas y abdominales,
domina la eferencia craneal a través del nervio vago (NC X). Este
proporciona inervación para todas las vísceras torácicas y la mayoría del
tracto gastrointestinal desde el esófago hasta la mayor parte del intestino
grueso (hasta su flexura cólica izquierda). La eferencia sacra solamente
inerva el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto.
Sin tener en cuenta la extensa influencia de su eferencia craneal, el
sistema parasimpático está mucho más restringido en su distribución que el
sistema simpático. El sistema parasimpático solo se distribuye hacia la
cabeza, cavidades viscerales del tronco y tejidos eréctiles de los genitales
externos. Con excepción de estos últimos, no alcanza las paredes corporales
o los miembros y, excepto las partes iniciales de los ramos anteriores de los
nervios espinales S2-S4, sus fibras no forman parte de los nervios espinales o
de sus ramos.

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FIGURA 1-31. Distribución de las fibras nerviosas parasimpáticas.

En la cabeza se encuentran cuatro pares separados de ganglios


parasimpáticos (v. caps. 8 y 10). En otros lugares, las fibras parasimpáticas
presinápticas hacen sinapsis con cuerpos celulares postsinápticos, que se
encuentran aislados en la pared del órgano inervado o sobre su pared
(ganglios intrínsecos o entéricos). Muchas fibras parasimpáticas
presinápticas son largas y se extienden desde el SNC hasta el órgano efector,

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mientras que las fibras postsinápticas son cortas y discurren desde un ganglio
localizado cerca del órgano efector o en él mismo.

Sistema nervioso entérico


Actualmente se sabe que las neuronas motoras que han sido identificadas como las
neuronas parasimpáticas postsinápticas del tracto gastrointestinal desempeñan un
papel mucho más sofisticado que simplemente recibir y transmitir la señal de las
fibras parasimpáticas presinápticas hacia el músculo liso y las glándulas. Estas
neuronas motoras son componentes importantes del sistema nervioso entérico (SNE)
y cada vez más se han identificado como un tercer componente del sistema motor
visceral o incluso un «segundo cerebro» debido a su complejidad, función integrativa
y capacidad de funcionar de forma autónoma, sin conexión con el SNC a través de
otras divisiones del SNA o las aferentes viscerales extrínsecas.
El SNE consta de dos plexos interconectados en las paredes del tracto
gastrointestinal: el plexo mientérico de la pared muscular y el plexo
submucoso, que se localiza por debajo del revestimiento intestinal o mucosa
y la inerva (fig. 1-31, recuadro). Además de las neuronas motoras, que están
extensamente interconectadas tanto directamente como entre las neuronas, el
plexo incluye neuronas aferentes primarias intrínsecas que reciben un
impulso local y estimulan a las neuronas motoras, formando circuitos
reflejos locales que integran intrínsecamente la secreción exocrina y
endocrina, el efecto vasomotor, la micromotilidad y la actividad inmunitaria
del intestino. Esta actividad local sólo está modulada por el impulso
proveniente de las fibras parasimpáticas extrínsecas y simpáticas. En el
capítulo 5 se proporciona información más detallada sobre el SNE.

Funciones de las divisiones del SNA


Aunque los sistemas simpático y parasimpático inervan estructuras involuntarias (y a
menudo influyen en ellas), sus efectos son diferentes, usualmente opuestos pero bien
coordinados (figs. 1-28 y 1-31). En general, el sistema simpático es un sistema
catabólico (con gasto energético) que permite al organismo afrontar el estrés, como al
prepararse para la respuesta de lucha o fuga. El sistema parasimpático es
principalmente un sistema homeostático o anabólico (con conservación de energía)
que promueve los procesos tranquilos y ordenados del organismo, como los que
permiten la alimentación y la asimilación. En la tabla 1-4 se resumen las funciones
específicas del SNA y sus divisiones.
La función primaria del sistema simpático es regular los vasos
sanguíneos, lo que se logra por varios medios, con diferentes consecuencias.
Los vasos sanguíneos de todo el cuerpo reciben inervación tónica de los
nervios simpáticos, con una moderada vasoconstricción basal. En la mayoría

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de los lechos vasculares, al aumentar las señales simpáticas se incrementa


dicha vasoconstricción, y al descender se permite la vasodilatación. Sin
embargo, en algunas partes del cuerpo las señales simpáticas son
vasodilatadoras (es decir, las sustancias transmisoras simpáticas inhiben la
vasoconstricción activa, lo cual permite que los vasos sanguíneos se dilaten
pasivamente por la presión arterial). En los vasos coronarios, en los vasos de
los músculos esqueléticos y en los genitales externos, la estimulación
simpática produce vasodilatación (Wilson-Pauwels et al., 2010).

Sensibilidad aferente visceral


Las fibras aferentes viscerales poseen importantes relaciones en el SNA, tanto
anatómicas como funcionales. Habitualmente no percibimos los impulsos sensitivos
de estas fibras, que aportan información sobre el estado del medio interno del
organismo. Esta información se integra en el SNC y a menudo desencadena reflejos
viscerales o somáticos, o ambos. Los reflejos viscerales regulan la presión arterial y
la bioquímica sanguínea, al modificar ciertas funciones como las frecuencias cardíaca
y respiratoria y la resistencia vascular. La sensibilidad visceral que alcanza el nivel de
la consciencia se percibe generalmente en forma de dolor, mal localizado o como
calambres, o con sensaciones de hambre, repleción o náuseas. En cambio, ciertas
estimulaciones, como las siguientes, pueden provocar dolor: distensión súbita,
espasmos o contracciones intensas, irritantes químicos, estimulación mecánica (sobre
todo cuando el órgano se halla activo) y procesos patológicos (especialmente la
isquemia) que disminuyen el umbral normal de estimulación. La actividad normal no
suele producir ninguna sensación cuando hay isquemia. Casi todos los impulsos de
dolor visceral (desde el corazón y la mayoría de los órganos de la cavidad peritoneal)
discurren centralmente a lo largo de las fibras aferentes viscerales que acompañan a
las fibras simpáticas.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA


IMAGEN
Sistemas del cuerpo
Estar familiarizado con las técnicas de imagen que se utilizan en clínica permite
reconocer alteraciones como anomalías congénitas, tumores y fracturas. La
introducción de medios de contraste permite el estudio de la luz de órganos o
vasos diversos y de espacios potenciales o reales, como los del sistema digestivo
o alimentario, vasos sanguíneos, riñones, cavidades sinoviales y espacio
subaracnoideo. Este apartado consta de breves descripciones de los principios de
algunas de las técnicas de diagnóstico por la imagen utilizadas a con más
frecuencia:

Radiografía convencional (imágenes de rayos X).

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Tomografía computarizada (TC).


Ecografía.
Resonancia magnética (RM).
Tomografía por emisión de positrones (PET).

Radiografía convencional
En la exploración radiológica, un haz muy penetrante de rayos X transilumina al
paciente y muestra los tejidos con masas de diferentes densidades como imágenes
de distinta intensidad, claras y oscuras, en una placa radiográfica (fig. 1-32). Un
tejido u órgano cuya masa sea relativamente densa (p. ej., el hueso compacto)
absorbe o refleja los rayos X más que otro tejido menos denso (p. ej., el hueso
esponjoso) (tabla 1-1). Por tanto, solo algunos granos de plata se fijan en esa área
cuando se procesa la película. Una sustancia muy densa es radiopaca, mientras
que una sustancia de menor densidad es radiotransparente.
Muchos principios que son aplicables a la formación de una sombra
lo son también a la radiografía convencional. Las radiografías se realizan
con la parte del paciente a estudiar próxima a la placa radiográfica o al
detector, para maximizar la claridad de la imagen y minimizar los
artefactos por aumento. En la nomenclatura radiológica básica, la
proyección posteroanterior (PA) se refiere a una radiografía en la cual
los rayos X atraviesan al paciente desde la parte posterior (P) hacia la
anterior (A); el tubo de rayos X se halla detrás del paciente, y la placa
radiográfica o el detector delante. En una radiografía en proyección
anteroposterior (AP) ocurre lo contrario. Las radiografías en proyección
PA o AP se contemplan como si el observador y el paciente se hallaran
uno frente al otro (el lado derecho del paciente se halla frente al lado
izquierdo del observador); esto se denomina vista anteroposterior (AP).
(Así, la radiografía de tórax estándar para examinar el corazón y los
pulmones es una visión AP de una proyección PA.) En las radiografías
laterales se colocan letras radiopacas (D, derecho; I, izquierdo) para
indicar el lado más próximo a la placa radiográfica o al detector, y la
imagen se visualiza en la misma dirección en que se proyectó el haz de
rayos.

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FIGURA 1-32. Radiografía del tórax.

TABLA 1-1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA FORMACIÓN DE LA


IMAGEN CON RAYOS X

La introducción de medios de contraste (líquidos radiopacos, como


compuestos de yodo o bario) permite estudiar diversos órganos luminales
o vasculares y espacios potenciales o reales (como el tubo digestivo, los
vasos sanguíneos, los riñones, las cavidades sinoviales y el espacio
subaracnoideo) que no son visibles en las radiografías simples. En la
mayoría de las exploraciones radiológicas se emplean al menos dos
proyecciones, en ángulo recto entre ellas. Como cada radiografía es una
representación bidimensional (2D) de una estructura tridimensional (3D),
las estructuras que atraviesa secuencialmente el haz de rayos X se
superponen. Por lo tanto, suele ser necesaria más de una proyección para
detectar y localizar con precisión las anomalías.

Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) muestra imágenes radiográficas del
organismo que semejan secciones anatómicas transversales (fig. 1-33). Un haz de

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rayos X pasa a través del cuerpo a medida que el tubo emisor y el detector rotan
alrededor del eje del cuerpo. La cantidad de radiación absorbida por los
diferentes tejidos del plano corporal elegido varía en función de la cantidad de
grasa, hueso y agua de cada elemento. Un ordenador recoge y genera imágenes
en forma de secciones 2D y reconstrucciones 3D.

Ecografía
La ecografía es una técnica que permite la visualización de estructuras
superficiales o profundas del cuerpo mediante el registro de pulsos de ondas
ultrasónicas reflejadas por los tejidos (fig. 1-34). Las imágenes pueden
visualizarse en tiempo real para demostrar el movimiento de las estructuras y el
flujo dentro de los vasos sanguíneos (ecografía Doppler) y luego registrarse como
imágenes aisladas o como una película. Como la ecografía no es invasiva y no
utiliza radiación, es el método estándar de evaluación del crecimiento y
desarrollo del embrión y el feto.

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FIGURA 1-33. Tomografía computarizada (TC). A) El tubo de rayos X gira


alrededor de la persona en el tomógrafo y envía un haz de rayos X en forma de
abanico a través de su cuerpo, desde una gran variedad de ángulos. Los
detectores de rayos X en el lado opuesto del cuerpo de la persona miden la
cantidad de radiación que pasa a través de una sección transversal de la misma. B
y C) Un ordenador reconstruye las imágenes obtenidas mediante la TC. El
tomógrafo transversal se orienta de manera que reproduzca el punto de vista que
el examinador tendría si se situase a los pies de la cama y mirara hacia la cabeza
de la persona en decúbito supino.

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FIGURA 1-34. Ecografía. A) La imagen es el resultado del eco de las ondas de


ultrasonido desde estructuras de densidades diferentes. B) Imagen longitudinal de
un riñón derecho (RD). C) La ecografía Doppler muestra el flujo sanguíneo hacia
y desde el riñón; ARI, arteria renal izquierda; RI, riñón izquierdo; VRI, vena
renal izquierda.

FIGURA 1-35. Imágenes de resonancia magnética (RM). A) RM sagital de


la cabeza y porción superior del cuello. B) En esta angiografía por RM se
visualizan el corazón y los grandes vasos.

Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) proporciona imágenes corporales similares a las
que obtiene la TC, pero la RM es mejor que esta última en la diferenciación de
los tejidos (fig. 1-35). Mediante la RM, el clínico es capaz de reconstruir los
tejidos en cualquier plano, incluso en los oblicuos arbitrarios. La persona se sitúa
en un aparato de exploración con un fuerte campo magnético, y el cuerpo es
pulsado con radioondas. Las señales subsecuentes emitidas desde los tejidos de
los pacientes se almacenan en un ordenador y pueden reconstruirse en imágenes
2D o 3D. La apariencia de los tejidos en las imágenes generadas puede variarse
mediante el control de la forma en que se envían y reciben los pulsos de
radiofrecuencia. Los aparatos de exploración pueden ser programados o
codificados para visualizar estructuras en movimiento, como el corazón y el flujo
sanguíneo, en tiempo real.

Tomografía por emisión de positrones


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La tomografía por emisión de positrones (PET) utiliza isótopos producidos por


un ciclotrón, con una vida media extremadamente corta que emiten positrones.
La PET se usa para evaluar las funciones fisiológicas de órganos como el cerebro
sobre una base dinámica. Las áreas de actividad cerebral aumentada mostrarán
una captación selectiva del isótopo inyectado (fig. 1-36).

FIGURA 1-36. Tomografía por emisión de positrones. Escáner transversal


que muestra la actividad de las regiones del cerebro.

http://thepoint.lww.com/espanol-Moore6e

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COLUMNA VERTEBRAL
Curvaturas de la columna vertebral
Anatomía de superficie de las curvaturas de la columna vertebral
Estructura y función de las vértebras
Características regionales de las vértebras
Anatomía de superficie de la columna vertebral
Articulaciones de la columna vertebral
Movimientos de la columna vertebral
Vascularización de la columna vertebral
Nervios de la columna vertebral
MÉDULA ESPINAL Y MENINGES
Estructura de los nervios espinales
Meninges espinales y líquido cerebroespinal
Vascularización de la médula espinal y raíces de los nervios espinales
MÚSCULOS DEL DORSO
Músculos extrínsecos del dorso
Músculos intrínsecos del dorso
Anatomía de superficie de los músculos del dorso
Región suboccipital
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL DORSO

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CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO


Variantes anatómicas

Procedimientos diagnósticos

Ciclo vital

Procedimientos quirúrgicos

Traumatismo

Patología

El dorso (espalda), la superficie posterior del tronco, desde el cuello hasta las nalgas
(región glútea), es la región del cuerpo a la que están unidos la cabeza, el cuello y los
miembros. Debido a su estrecha relación con el tronco, en este capítulo se describen
el dorso del cuello (nuca), los músculos cervicales posteriores y profundos y las
vértebras. El dorso está constituido por:

La piel.
El tejido subcutáneo.
La fascia profunda.
Los músculos (una capa superficial que tiene que ver con la posición y el
movimiento de los miembros superiores, y capas más profundas
relacionadas con la postura, movimiento y mantenimiento de la posición del
esqueleto axial).
Los ligamentos.
La columna vertebral.
Las costillas (en la región torácica).
La médula espinal y las meninges (membranas que recubren la médula
espinal).
Algunos nervios y vasos segmentarios.

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COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral se extiende desde el cráneo hasta el vértice del cóccix, forma
el esqueleto del cuello y el dorso y constituye la parte principal del esqueleto axial
(huesos articulados del cráneo, columna vertebral, costillas y esternón). Protege la
médula espinal y los nervios espinales, soporta el peso del cuerpo por encima de la
pelvis, proporciona un eje parcialmente rígido y flexible para el cuerpo y un pivote
para la cabeza y tiene un importante papel en la postura y locomoción.
La columna vertebral del adulto consta normalmente de 33 vértebras
dispuestas en cinco regiones: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras
y 4 coccígeas (fig. 2-1 A a D). El ángulo lumbosacro se encuentra en la
unión de la región lumbar de la columna vertebral y el sacro. Solo entre las
25 vértebras superiores existe una movilidad importante. En el adulto, las 5
vértebras sacras se fusionan para formar el sacro y las 4 vértebras coccígeas
lo hacen para formar el cóccix. A medida que la columna vertebral desciende
hacia el sacro, las vértebras se hacen gradualmente más grandes, mientras
que su tamaño disminuye progresivamente hacia el vértice del cóccix. Estas
diferencias estructurales se relacionan con el hecho de que las sucesivas
vértebras soportan cantidades progresivas de peso corporal. Las vértebras
alcanzan su tamaño máximo inmediatamente superiores al sacro, que
transfiere el peso a la cintura pélvica en las articulaciones sacroilíacas. La
columna vertebral es flexible debido a que está formada por pequeños
huesos, las vértebras, separadas por los discos intervertebrales (IV). Las
primeras 25 vértebras (cervicales, torácicas, lumbares y primera sacra) se
articulan mediante las articulaciones sinoviales cigapofisarias, que facilitan
y controlan la flexibilidad de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales
constituyen aproximadamente las tres cuartas partes de la longitud de la
columna vertebral y los fibrocartílagos de los discos IV, la cuarta parte
restante. La forma y resistencia de las vértebras y discos IV, ligamentos y
músculos proporcionan estabilidad a la columna vertebral.

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FIGURA 2-1. Columna vertebral y curvaturas. A a C) Regiones de la columna


vertebral en el adulto. Las articulaciones cigapofisarias representativas de cada región
están marcadas con un círculo. D) Curvaturas de la columna del adulto. E)
Curvaturas de la columna del feto. C + T + L = columna vertebral presacra.

Curvaturas de la columna vertebral


En los adultos, la columna vertebral tiene cuatro curvaturas: cervical, torácica, lumbar
y sacra (fig. 2-1 D). Las curvaturas torácica y sacra (pélvica) –cifosis– son
cóncavas anteriormente, mientras que las curvaturas cervical y lumbar (lordosis)
son cóncavas posteriormente. Las curvaturas torácica y sacra son curvaturas
primarias que se desarrollan durante el período fetal (fig. 2-1 E). Las curvaturas
primarias se mantienen a lo largo de la vida como consecuencia de las diferencias de
altura entre las partes anterior y posterior de las vértebras. Las curvaturas cervical y
lumbar son curvaturas secundarias, que empiezan a aparecer en la región cervical
durante el período fetal pero no se hacen evidentes hasta la infancia.
Las curvaturas secundarias se mantienen principalmente por las
diferencias de espesor entre las partes anterior y posterior de los discos IV.
La curvatura cervical se acentúa cuando un niño empieza a sostenerse o a
mantener su cabeza erguida.

A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E

Curvaturas de la columna vertebral

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FIGURA A2-1. Vista lateral de las curvaturas normales del dorso.

Cuando se observa la superficie posterior del tronco, especialmente en la vista


lateral, las curvaturas normales de la columna vertebral son aparentes.

CUADRO CLÍNICO
Curvaturas anormales de la columna vertebral
En algunas personas, las curvaturas anormales son la consecuencia de
anomalías del desarrollo; en otras, las curvaturas son el resultado de
procesos patológicos como la osteoporosis. Este proceso se caracteriza
por la desmineralización de los huesos causada por una perturbación del
equilibrio normal del depósito y resorción del calcio. Los huesos se vuelven
débiles y frágiles y están expuestos a fracturas. La osteoporosis del cuerpo
vertebral se presenta en todas las vértebras, pero es más frecuente en las

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torácicas, encontrándose en especial en mujeres posmenopáusicas.


El exceso de cifosis torácica (acortada en el ámbito clínico como cifosis y
denominada «joroba» coloquialmente) se caracteriza por un aumento anormal de
la curvatura torácica; la columna vertebral se curva posteriormente (fig. C2-1 A y
B). Esta anomalía puede ser el resultado de la erosión de la parte anterior de una
o más vértebras. La erosión progresiva y el colapso de las vértebras provocan en
conjunto una pérdida de altura. La joroba de las viudas es un término coloquial
para referirse al exceso de cifosis torácica en las mujeres ancianas, como
resultado de la osteoporosis; no obstante, la cifosis se produce en las personas
ancianas de ambos sexos.
El exceso de lordosis lumbar (acortada en el ámbito clínico como lordosis y
denominada «dorso o espalda hundida» coloquialmente) se caracteriza por una
rotación anterior de la pelvis, que produce un aumento anormal en la curvatura
lumbar; la columna vertebral se vuelve más convexa anteriormente (fig. C2-1 A y
C). Esta deformidad en extensión anormal se puede asociar con la debilidad de la
musculatura del tronco, especialmente de la pared anterolateral del abdomen.
Para compensar las alteraciones de su eje de gravedad normal, la mujer desarrolla
una lordosis temporal durante el período final de la gestación.
La escoliosis (dorso o espalda curvada o torcida) se caracteriza por una
curvatura lateral anormal que está acompañada por la rotación de las vértebras
(fig. C2-1 D y E). Los procesos espinosos giran hacia la cavidad de la curvatura
anormal. La escoliosis es la deformidad más frecuente de la columna vertebral en
las jóvenes púberes (12-15 años de edad). La debilidad asimétrica de los
músculos intrínsecos del dorso (escoliosis miopática), el fallo en el desarrollo de
la mitad de una vértebra (hemivértebra) y una diferencia en la longitud de los
miembros inferiores son algunas causas de escoliosis.

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FIGURA C2-1. Curvaturas normales y anormales de la columna vertebral.

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La curvatura lumbar se hace más evidente cuando un niño empieza a


caminar y asume la postura vertical. Esta curvatura, generalmente más
pronunciada en la mujer, termina en el ángulo lumbosacro, formado en la
unión de la vértebra L5 con el sacro. La curvatura sacra de la mujer es
menor, de manera que se reduce la protrusión del cóccix en el interior de la
abertura inferior de la pelvis (canal del parto).
Las curvaturas proporcionan flexibilidad adicional (elasticidad
amortiguadora) a la columna vertebral, aumentando la que suministran los
discos IV. Aunque la flexibilidad aportada por los discos IV es pasiva y está
limitada principalmente por las articulaciones cigapofisarias y los ligamentos
longitudinales, la flexibilidad que facilitan las curvaturas es resistida
activamente por la contracción de grupos de músculos antagonistas al
movimiento.

Estructura y función de las vértebras


Las vértebras varían en tamaño y otras características de una región a otra de la
columna vertebral y en menor grado en la propia región. Una vértebra típica consta
de un cuerpo vertebral, un arco vertebral y siete procesos (fig. 2-2 A a C). El cuerpo
vertebral (la parte anterior más voluminosa de la vértebra) da solidez a la columna
vertebral y soporta el peso corporal. El tamaño de los cuerpos vertebrales,
especialmente los inferiores a T4, aumenta para soportar el incremento progresivo del
peso del cuerpo. La mayor parte de las caras superior e inferior de los cuerpos
vertebrales está cubierta con cartílago hialino, que es un resto del molde cartilaginoso
a partir del cual se ha desarrollado el hueso, excepto en la periferia donde hay un
anillo de hueso compacto, el reborde epifisario (fig. 2-2 A). Los restos
cartilaginosos permiten cierta difusión de líquido entre el disco IV y los capilares del
cuerpo vertebral.
El arco vertebral está situado por detrás del cuerpo vertebral y consta de
los pedículos y láminas derechos e izquierdos (fig. 2-2 C). Los pedículos son
procesos cortos y fuertes que unen el arco vertebral al cuerpo de la vértebra.
Se proyectan hacia atrás para unirse con dos placas de hueso, planas y
anchas, denominadas láminas, que se unen en la línea media (fig. 2-2 A a
B). El arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral forman las
paredes del foramen vertebral. La sucesión de forámenes (agujeros)
vertebrales en la columna articulada forma el conducto vertebral, que
contiene la médula espinal, las meninges (membranas de protección), grasa,
las raíces de los nervios espinales y distintos vasos. Las indentaciones
formadas por la proyección del cuerpo y los procesos articulares superior e
inferior del pedículo son las incisuras vertebrales (fig. 2-2 B). Las incisuras
vertebrales superior e inferior de vértebras adyacentes contribuyen a formar

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los forámenes IV, que dejan paso a la raíz de los nervios espinales y a los
vasos que la acompañan y contienen los ganglios sensitivos de los nervios
espinales (fig. 2-2 D).

FIGURA 2-2. Vértebra típica, representada por L2. A y B) Fracturas óseas. C)


Componentes funcionales. D) Formación del foramen intervertebral.

De cada arco vertebral de una vértebra típica se originan siete procesos


(fig. 2-2):

Un proceso espinoso medio, que se proyecta hacia atrás (y generalmente,


hacia abajo) desde el arco vertebral, en la unión de las láminas.
Dos procesos transversos, que se proyectan posterolateralmente desde las
uniones de los pedículos y las láminas.
Cuatro procesos articulares, dos superiores y dos inferiores, que también
se originan de las uniones de los pedículos y las láminas, sustentando cada
uno de ellos una superficie (cara) articular.

Los procesos espinosos y transversos se proyectan desde el arco vertebral


y proporcionan inserción para los músculos profundos del dorso, sirviendo

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como palancas que los ayudan a mover las vértebras (fig. 2-2 C). Los cuatro
procesos articulares están en aposición con los correspondientes procesos de
las vértebras superior e inferior a ellas, formando las articulaciones
cigapofisarias (fig. 2-2 D). La dirección de las caras articulares en los
procesos articulares determina los tipos de movimientos permitidos y
limitados entre las vértebras adyacentes de cada región. El encaje de los
procesos articulares también ayuda a mantener alineadas las vértebras
adyacentes y previene, en concreto, que una vértebra se deslice
anteriormente sobre la situada debajo.

Características regionales de las vértebras


Cada una de las 33 vértebras es única. No obstante, la mayoría de las vértebras
muestra detalles característicos que las identifican como pertenecientes a una de las
cinco regiones de la columna vertebral (p. ej., las vértebras cervicales se caracterizan
por la presencia de forámenes en sus procesos transversos). En cada región, las caras
articulares se orientan sobre los procesos articulares en una dirección característica
que determina el tipo de movimiento permitido entre vértebras adyacentes y en el
conjunto de la región. Las variaciones regionales en el tamaño y forma del conducto
vertebral se ajustan al grosor variable de la médula espinal. Las principales
características regionales de las vértebras están resumidas en las tablas 2-1 a 2-3 y en
las figuras 2-3 a 2-7.

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FIGURA 2-3. Vértebras cervicales. A y B) Vértebras articuladas. C) Radiografía


lateral (comparado con [A]). D a F) Características óseas de la vértebra cervical
típica.

TABLA 2-1. VÉRTEBRAS CERVICALES

Parte Características

Cuerpo Pequeño y más ancho lateralmente que en sentido


anteroposterior; cara superior cóncava, con proceso unciforme
del cuerpo; cara inferior convexa

Foramen vertebral Grande y triangular

Procesos transversos Forámenes transversos; pequeños o ausentes en C7; las arterias


vertebrales y las venas y plexos simpáticos que las acompañan
pasan a través de estos forámenes (excepto en C7, por donde
solo pasan pequeñas venas vertebrales accesorias); tubérculos
anterior y posterior

Procesos articulares Caras superiores dirigidas superoposteriormente; caras

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inferiores dirigidas inferoanteriormente

Proceso espinoso De C3 a C5, cortas y bífidasa (divididas en dos partes); el


proceso de C6 es largo, pero el de C7 lo es más (C7 recibe la
denominación de vértebra prominente) debido a que comparte
características de las vértebras cervicales y torácicas. Es
considerada como una vértebra de transición entre estas dos
regiones

Atlas (C1) Con forma anular, se asemeja ligeramente a un riñón cuando


se observa desde arriba o desde abajo
No tiene proceso espinoso ni tampoco cuerpo (es diferente el
proceso espinoso del cuerpo); consta de dos masas laterales
conectadas por los arcos anterior y posterior
Las caras articulares superiores, cóncavas, forman las
articulaciones atlanto-occipitales con los cóndilos occipitales;
las caras inferiores, planas, se unen con la vértebra C2 para
formar las articulaciones atlanto-axiales

Axis (C2) Es la vértebra cervical más fuerte


Su característica diferencial es el diente, que se proyecta
superiormente desde el cuerpo y proporciona un pivote
alrededor del cual gira el atlas y mueve el cráneo
Se articula anteriormente con el arco anterior del atlas y
posteriormente con el ligamento transverso del atlas

aMenos frecuente en personas afroamericanas.

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FIGURA 2-4. Atlas (C1) y axis (C2). A y B) Características óseas. C y D)


Radiografía anteroposterior con ilustración relacionada. E) Reconstrucción en 3D de
una TC.

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FIGURA 2-5. Vértebras torácicas. Las vértebras torácicas (T1-T12) forman la


parte posterior del esqueleto del tórax y se articulan con las costillas. A)
Características óseas de vértebras típicas. B) Radiografía anteroposterior. C)
Características óseas de la vértebra típica. D) Vértebras articuladas. E) Radiografía
lateral. En el espacio aparente entre los cuerpos vertebrales se asienta el disco
intervertebral.

TABLA 2-2. VÉRTEBRAS TORÁCICAS

Parte Características

Cuerpo En forma de corazón; tiene una o dos fositas para la articulación


con la cabeza de una costilla

Foramen vertebral Circular y de menor tamaño que los de las vértebras cervicales
y lumbares con forma de rombo

Procesos transversos Largos y fuertes; se extienden posterolateralmente; su longitud

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disminuye de T1 a T12 (T1-T10 tienen fositas para la


articulación con el tubérculo de las costillas)

Procesos articulares Caras superiores dirigidas posteriormente y ligeramente


laterales; caras inferiores orientadas anteriormente y
ligeramente mediales

Procesos espinosos Largos; inclinados posteroinferiormente, superponiéndose al


cuerpo vertebral que se encuentra por debajo (a veces por
completo)

FIGURA 2-6. Vértebras lumbares. A y B) Características óseas. C) Radiografía


lateral de la espina lumbar. D) Radiografía lateral de la región L1-L2. Las letras
hacen referencia a las estructuras rotuladas en C. E) Radiografía anteroposterior.

TABLA 2-3. VÉRTEBRAS LUMBARES

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Parte Características

Cuerpo Muy grande, con forma de riñón en una vista superior,


reniforme en la vista superior, más largo y pesado que los de
otras regiones

Foramen vertebral Triangular; mayor que en las vértebras torácicas y menor que
en las vértebras cervicales

Procesos transversos Largos y delgados; proceso accesorio en la cara posterior de la


base de cada proceso

Procesos articulares Caras superiores dirigidas posteromedialmente (o


medialmente); caras inferiores dirigidas anterolateralmente (o
lateralmente); proceso mamilar en la cara posterior de cada
proceso articular superior

Procesos espinosos Cortos y robustos; en forma de hacha

FIGURA 2-7. Sacro y cóccix. A) Base y cara pélvica. B) Radiografía

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posteroanterior. C) Cara posterior. D) Sección coronal a través de los primeros


forámenes sacros.

En los adultos, el sacro, grande y en forma de cuña, está formado por


cinco vértebras sacras fusionadas (fig. 2-7). Proporciona solidez y estabilidad
a la pelvis y transmite el peso corporal hacia la cintura pélvica a través de las
articulaciones sacroilíacas. La base del sacro está formada por la cara
superior de la vértebra S1. Sus procesos articulares superiores se articulan
con los procesos articulares inferiores de la vértebra L5. El borde anterior de
la primera vértebra sacra proyectado anteriormente forma el promontorio
del sacro. En las caras pélvica y dorsal hay cuatro pares de forámenes sacros
para la salida de los ramos de los cuatro primeros nervios sacros y vasos que
los acompañan. La cara pélvica del sacro es lisa y cóncava. Las cuatro líneas
transversas indican dónde se ha producido la fusión de las vértebras sacras.
La cara posterior del sacro es rugosa y convexa. Los procesos espinosos
fusionados forman la cresta sacra media. Los procesos articulares
fusionados forman las crestas sacras intermedias y los vértices fusionados
de los procesos transversos forman las crestas sacras laterales. El hiato del
sacro, en forma de V invertida, es el resultado de la ausencia de las láminas
y procesos espinosos de las vértebras S4 y S5. El hiato conduce al interior
del conducto del sacro, el extremo inferior del conducto vertebral. Los
cuernos del sacro, que representan los procesos articulares inferiores de la
vértebra S5, se proyectan inferiormente a cada lado del hiato del sacro y
constituyen una guía útil para localizarlo. La cara lateral del sacro tiene una
cara articular en forma de pabellón auricular que participa en la articulación
sacroilíaca. Las cuatro vértebras del cóccix, con forma cónica, son los restos
del esqueleto de la eminencia caudal semejante a una cola embrionaria. Las
tres vértebras distales se fusionan hacia la mitad de la vida del individuo para
formar el cóccix, un hueso semejante a un pico que se articula con el sacro.

CUADRO CLÍNICO
Espina bífida
Una anomalía congénita frecuente en la columna vertebral es la espina
bífida oculta, en la cual los arcos neurales de L5 y/o S1 no se
desarrollan normalmente y no se fusionan por detrás del conducto
vertebral. Este defecto óseo, presente en más del 24 % de la población, está
oculto por la piel, pero su presencia puede estar indicada por un mechón de pelo.
La mayoría de los niños con este tipo menor de espina bífida sufren problemas en

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el dorso (Moore et al., 2016). En los tipos graves de espina bífida, o espina
bífida quística, uno o más arcos vertebrales no se desarrollan por completo (fig.
C2-2). La espina bífida quística se asocia con hernia de las meninges
(meningocele) y/o de la médula espinal (mielomeningocele). Normalmente, en los
casos graves de mielomeningocele suele haber síntomas neurológicos (p. ej.,
parálisis de los miembros y trastornos en el control de los esfínteres).

FIGURA C2-2. Espina bífida quística con mielomeningocele.

Laminectomía
Una laminectomía es la escisión quirúrgica de uno o más procesos
espinosos y sus láminas de soporte en una determinada región de la
columna vertebral (1 en la fig. C2-3), normalmente también comporta
la extirpación de la mayor parte del arco vertebral mediante la sección transversal
de los pedículos (2 en la fig. C2-3). Las laminectomías proporcionan acceso al
conducto vertebral para aliviar la presión sobre la médula espinal o las raíces
nerviosas, provocada normalmente por un tumor, una hernia de un disco IV o una
hipertrofia (crecimiento excesivo) ósea.

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FIGURA C2-3. Laminectomía.

Fracturas de las vértebras


Las fracturas y las fracturas-luxaciones de la columna vertebral
normalmente son el resultado de flexiones violentas súbitas, como
ocurre en un accidente de automóvil. La lesión más corriente es una
fractura por compresión o aplastamiento del cuerpo de una o más vértebras. Si
además de la compresión hay un violento movimiento anterior de la vértebra, esta
puede desplazarse anteriormente sobre la inferior a ella. Normalmente, este
desplazamiento luxa y fractura las caras articulares entre las dos vértebras y
rompe los ligamentos interespinosos. Las lesiones por flexión de la columna
vertebral más graves se acompañan de lesiones irreparables de la médula espinal.

Fractura y dislocación del atlas


Las fuerzas verticales (como ocurre al chocar contra el fondo de la
piscina en accidentes de salto de trampolín) comprimen las masas
laterales entre los cóndilos occipitales y el axis los separa, fracturando
uno o ambos arcos anteriores o posteriores (fig. C2-4 A). Si la fuerza es
suficiente, también se romperá el ligamento transverso que los une (fig. C2-4 B).
Por si misma, la fractura de Jefferson o por estallido no necesariamente causará
una lesión de la médula espinal porque las dimensiones del anillo óseo aumentan
realmente. Sin embargo, es más probable una lesión medular si se ha roto
también el ligamento transverso.

FIGURA C2-4. Fractura de Jefferson del atlas (estallido). Las flechas rojas
indican fracturas.

Luxación de las vértebras


Los cuerpos de las vértebras cervicales pueden luxarse en los
traumatismos cervicales por fuerzas menores que las que se requieren
para su fractura. Debido a la amplitud del conducto vertebral en la
región cervical, puede producirse una ligera luxación sin que se dañe la médula
espinal. Si la luxación no provoca el «encabalgamiento de las caras articulares»

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con bloqueo de los procesos articulares desplazados, las vértebras cervicales


pueden autorreducirse («reposicionarse») de manera que una radiografía quizá no
muestre que se ha lesionado la médula. Una RM puede revelar la lesión de los
tejidos blandos.
La hiperextensión grave del cuello (lesión por «latigazo») puede ocurrir en
las colisiones por alcance por detrás en vehículos a motor, especialmente cuando
el reposacabezas está demasiado bajo. En este tipo de lesiones por
hiperextensión, el ligamento longitudinal anterior queda intensamente distendido
y puede desgarrarse.

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FIGURA C2-5. Espondilólisis y espondilolistesis.

Las luxaciones de las vértebras en las regiones torácica y lumbar son poco
frecuentes debido al engranaje de sus procesos articulares; sin embargo, debido a
la abrupta transición de la relativamente rígida región torácica a la mucho más
móvil región lumbar, T11 y T12 son las vértebras no cervicales que se fracturan
con mayor frecuencia.
Las fracturas de las partes interarticulares de las láminas vertebrales de L5

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(espondilólisis de L5 [fig. C2-5 A y B]) pueden provocar el desplazamiento


anterior del cuerpo vertebral de L5 en relación con el sacro (vértebra S1), es
decir, espondilolistesis (fig. C2-5 C). La espondilólisis de L5, o la susceptibilidad
a esta, puede ser el resultado de un fallo del centro de L5 para unirse
adecuadamente con los arcos neurales durante el desarrollo. La espondilolistesis
en la articulación L5-S1 puede provocar presión sobre los nervios espinales de la
cola de caballo cuando estos pasan hacia el interior de la parte superior del sacro,
causando dolor lumbar y en el miembro inferior (fig. C2-5 C). La intrusión del
cuerpo de L5 en la abertura superior de la pelvis reduce el diámetro
anteroposterior de la abertura pélvica superior.
La hiperextensión grave tiene mayor probabilidad de dañar las partes
posteriores de las vértebras (los arcos vertebrales y sus procesos). La
hiperextensión grave del cuello (p. ej., como la que ocurre en lesiones
relacionadas con el submarinismo) puede comprimir el arco posterior de la
vértebra C1 entre el hueso occipital y la vértebra C2. En estos casos,
normalmente la vértebra C1 se rompe por uno o ambos surcos de las arterias
vertebrales. El ligamento longitudinal anterior y el anillo fibroso adyacente del
disco IV C2-C3 también pueden romperse. Si sucede esto, el cráneo, C1 y C2 se
separan del resto del esqueleto axial, y normalmente se afecta la médula espinal.
Las personas con esta lesión raramente sobreviven.

Estenosis espinal lumbar


Con este nombre se designa la estenosis (estrechamiento) del foramen
vertebral en una o más vértebras lumbares (fig. C2-6). Sin embargo, la
estenosis de un solo foramen vertebral lumbar puede comprimir una o
más raíces de los nervios espinales que ocupan el conducto vertebral. El
tratamiento quirúrgico puede consistir en una laminectomía descompresiva. Este
proceso puede ser una anomalía hereditaria que predisponga al sujeto a cambios
degenerativos relacionados con el envejecimiento, como la protrusión del disco
IV. Cuando la protrusión del disco IV se produce en un paciente con estenosis
espinal, afecta aún más al tamaño del conducto vertebral, como ocurre en la
proliferación artrósica y en la degeneración ligamentosa. También debe señalarse
que el tamaño de los nervios espinales lumbares va aumentando a medida que se
desciende en la columna vertebral, pero paradójicamente el tamaño de los
forámenes IV va disminuyendo.

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FIGURA C2-6. Estenosis espinal.

Osteoporosis del cuerpo vertebral


La osteoporosis del cuerpo vertebral es un trastorno metabólico común
que se detecta a menudo en el curso de un estudio radiológico
sistemático. Es consecuencia de una desmineralización neta de los
huesos por alteración del equilibrio normal entre el depósito y la resorción de
calcio. A consecuencia de ello disminuye la calidad del hueso y se atrofia el
tejido óseo. Aunque la osteoporosis afecta a todo el sistema óseo, las áreas más
afectadas son el cuello del fémur, el cuerpo de las vértebras, los metacarpianos
(huesos de la mano) y el radio, que se vuelven débiles, quebradizos y propensos a
las fracturas.
En las radiografías tomadas durante la osteoporosis precoz o moderada se
observa una desmineralización, que se pone de manifiesto por la menor
radiodensidad del hueso trabecular (esponjoso) de los cuerpos vertebrales, lo que
da lugar a que el hueso cortical aparezca relativamente destacado (fig. C2-7 A y
B). La osteoporosis afecta de forma especial a las trabéculas horizontales del
hueso esponjoso del cuerpo vertebral (v. fig. C2-9 A). Por lo tanto, pueden
observarse líneas verticales que reflejan la pérdida de las trabéculas horizontales
de sostén y el engrosamiento de los puntales verticales (fig. C2-7 A). En las
radiografías practicadas en fases tardías pueden apreciarse colapsos vertebrales
(fracturas por compresión) y aumento de la cifosis torácica (fig. 2-7 C). La
osteoporosis del cuerpo vertebral se produce en todas las vértebras, pero es más
frecuente en las torácicas y es un hallazgo especialmente habitual en la mujer
posmenopáusica.

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FIGURA C2-7. Osteoporosis de los cuerpos vertebrales.

A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E
Columna vertebral
Se pueden observar los procesos espinosos de la porción superior del dorso
cuando este está flexionado (fig. A2-2 A y B), pero la mayoría de estos pueden
palparse, incluso en individuos obesos, ya que normalmente la grasa no se

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acumula en la línea media. Aunque el proceso espinoso de C7 es habitualmente


el proceso visible más superior (de ahí el nombre de vértebra prominente), el
proceso espinoso de T1 puede ser el más prominente. Los procesos espinosos de
C2-C6 pueden palparse en el surco nucal entre los músculos del cuello; los
procesos espinosos de C3-C5 están separados de la superficie por el ligamento
nucal, lo que los hace más difíciles de palpar. C1 no tiene proceso espinoso.
También son palpables los procesos transversos de las vértebras C1, C6 y C7.
Las de C1 pueden palparse mediante presión profunda posteroinferior a los
vértices de los procesos mastoides de los huesos temporales (relieves óseos
posteriores a las orejas).
Cuando el cuello y el dorso están flexionados, se pueden observar y palpar
los procesos espinosos de las vértebras superiores, de superior a inferior,
empezando en el proceso espinoso de C7. Los vértices de los procesos espinosos
torácicos no indican el nivel de los correspondientes cuerpos vertebrales ya que
se solapan a la vértebra situada por debajo (se sitúan en el nivel de esa vértebra).
En la región torácica, a cada lado de los procesos espinosos, normalmente pueden
palparse los procesos transversos de las vértebras torácicas; en los individuos
delgados, pueden palparse las costillas, desde el tubérculo al ángulo de la costilla,
al menos en la parte inferior del dorso (inferior a la escápula).
Los procesos espinosos de las vértebras lumbares son grandes y fáciles de
observar cuando se flexiona el tronco (fig. A2-2 B) y pueden palparse en el surco
medio posterior (fig. A2-2 C). Una línea horizontal que une los puntos más altos
de las crestas ilíacas pasa a través del vértice del proceso espinoso de L4 y del
disco IV L4-L5. Este es un punto de referencia que se utiliza cuando se ha de
realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cerebroespinal
(v. cuadro clínico más adelante). Los procesos transversos están cubiertos con
gruesos músculos y, a veces, pueden palparse o no.
El proceso espinoso de S2 se sitúa en el centro de una línea trazada entre las
espinas ilíacas posteriores superiores, indicadas por los hoyos de la piel formados
por la inserción de la piel y la fascia profunda en estas espinas (fig. A2-2 C y D).
Este nivel indica la extensión inferior del espacio subaracnoideo (cisterna
lumbar). La cresta sacra media puede palparse en la línea media, inferior al
proceso espinoso de L5 (fig. 2-7). El hiato del sacro puede palparse en el
extremo inferior del sacro, en la parte superior de la hendidura interglútea, entre
las nalgas. Clínicamente, el cóccix se examina con un dedo enguantado situado
en el canal anal, pudiendo palparse su vértice aproximadamente a 2,5 cm
posterosuperiormente al ano. El triángulo sacro está formado por las líneas que
unen las espinas ilíacas posteriores superiores y la parte superior de la hendidura
interglútea. El triángulo sacro, que delimita el sacro, es un área frecuente de dolor
resultante de esguinces en la parte inferior del dorso.

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FIGURA A2-2. A y B) Cuello y dorso flexionados y las escápulas


traccionadas. C y D.

Articulaciones de la columna vertebral


Las articulaciones de la columna vertebral incluyen las de los cuerpos vertebrales, las
de los arcos vertebrales, las craneovertebrales, las costovertebrales (v. cap. 4) y las
sacroilíacas (v. cap. 6).

ARTICULACIONES DE LOS CUERPOS VERTEBRALES


Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son sínfisis (articulaciones
cartilaginosas secundarias) estructuradas para soportar peso y tener resistencia. Las
superficies articulares de vértebras adyacentes están conectadas por discos IV y

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ligamentos (fig. 2-8). Los discos IV, interpuestos entre los cuerpos de vértebras
adyacentes, proporcionan uniones fuertes entre los cuerpos vertebrales. Además de
permitir el movimiento entre vértebras adyacentes, los discos presentan una
deformación elástica, que les permite actuar como amortiguadores. Cada disco IV
consta de un anillo fibroso, una parte fibrosa externa, y una masa central gelatinosa,
el núcleo pulposo.
El anillo fibroso está constituido por laminillas concéntricas de
fibrocartílago que forman la circunferencia del disco IV. Los anillos se
insertan en los rebordes epifisarios redondeados de las caras intervertebrales
(articulares) de los cuerpos vertebrales (fig. 2-8 C). Las fibras que forman
cada laminilla discurren oblicuamente de una a otra vértebra; las fibras de
una laminilla se disponen, normalmente, en ángulo recto respecto a las de las
laminillas adyacentes.

FIGURA 2-8. Estructura y función de los discos intervertebrales (IV).

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El núcleo pulposo es la porción central del disco IV (fig. 2-8). Al nacer,


los núcleos poseen alrededor de un 85 % de agua. Los núcleos pulposos se
vuelven más anchos cuando se comprimen y más delgados cuando se tensan
o estiran. Durante el movimiento de la columna vertebral (p. ej., flexión
anterior y lateral, extensión, rotación), en un mismo disco se producen
compresiones y tensiones simultáneamente; el núcleo turgente actúa como
un fulcro semilíquido (fig. 2-8 D a F). Con la edad, los núcleos pulposos se
deshidratan y pierden elastina y proteoglucanos al tiempo que ganan
colágeno y, finalmente, se secan y se hacen granulosos. Como resultado, los
discos IV pierden su turgencia y se endurecen, con lo que se vuelven más
resistentes a la deformación. Cuando ocurre esto, el anillo asume una gran
parte de la carga vertical y las tensiones y compresiones asociadas.
Las laminillas del anillo se engruesan con la edad y a menudo desarrollan
fisuras y cavidades. Dado que las laminillas del anillo fibroso son delgadas y
menos numerosas en la parte posterior que las situadas anterior y
lateralmente, el núcleo pulposo no está centrado en el disco, sino que se sitúa
más hacia atrás (fig. 2-8 C). El núcleo pulposo es avascular. Recibe sus
nutrientes por difusión de los vasos sanguíneos de la periferia del anillo
fibroso y el cuerpo vertebral.
Entre las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis) no hay disco IV. El disco
funcional más inferior se encuentra entre las vértebras L5 y S1. Los discos
varían de espesor entre las diferentes regiones; son más gruesos en las
regiones cervical y lumbar y más delgados en la región torácica superior. Su
espesor relativo está relacionado con el grado de movimiento, y sus formas
variables generan las curvaturas secundarias de la columna vertebral. Los
discos son más gruesos anteriormente en las regiones cervical y lumbar y de
grosor más uniforme en la región torácica.
Las «articulaciones» uncovertebrales (de Luschka) se localizan entre
los ganchos del cuerpo (procesos unciformes) de las vértebras C3-C6 y las
superficies biseladas inferolaterales de los cuerpos vertebrales
inmediatamente superiores (fig. 2-9). Las articulaciones se hallan en los
bordes laterales y posterolaterales de los discos IV. Las superficies que se
articulan de estas estructuras semejantes a articulaciones están cubiertas de
cartílago y contienen una cápsula llena de líquido. Algunos autores las
consideran articulaciones sinoviales, otros las tienen por espacios
degenerativos en los discos (fisuras) ocupados por líquido extracelular. Las
articulaciones uncovertebrales son lugares frecuentes de formación de
espolones (proyecciones óseas) que pueden causar dolor cervical.
El ligamento longitudinal anterior es una banda fibrosa, fuerte y ancha,

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que cubre y conecta las caras anterolaterales de los cuerpos vertebrales y


discos IV (figs. 2-8 A y 2-10 A). El ligamento se extiende desde la cara
pélvica del sacro hasta el tubérculo anterior de la vértebra C1 (atlas) y el
hueso occipital, anterior al foramen magno. El ligamento longitudinal
anterior mantiene la estabilidad de las articulaciones intervertebrales y limita
la extensión de la columna vertebral.
El ligamento longitudinal posterior es una banda más estrecha, un poco
más débil que el anterior. El ligamento discurre dentro del conducto
vertebral, a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales (fig. 2-10
A y C). Se une principalmente a los discos IV y en menor medida a los
bordes posteriores de los cuerpos vertebrales desde C2 (axis) hasta el sacro.
El ligamento longitudinal posterior ayuda a prevenir la hiperflexión de la
columna vertebral y la hernia posterior de los discos IV. Está ampliamente
inervado con terminaciones nerviosas nociceptivas (dolor).

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FIGURA 2-9. Articulaciones uncovertebrales. Estas articulaciones se encuentran


en el borde posterolateral de los discos intervertebrales cervicales.

ARTICULACIONES DE LOS ARCOS VERTEBRALES


Las articulaciones de los arcos vertebrales son las articulaciones cigapofisarias (v.
fig. 2-6). Se trata de articulaciones sinoviales planas entre los procesos articulares
superior e inferior de vértebras adyacentes. Cada articulación está rodeada por una
delgada cápsula articular laxa, que se une a los bordes de las caras articulares de los
procesos articulares de vértebras adyacentes (fig. 2-10 C). Diversos ligamentos
accesorios unen las láminas, los procesos transversos y espinosos y ayudan a
estabilizar las articulaciones. Las articulaciones cigapofisarias permiten movimientos
de deslizamiento entre los procesos articulares; la forma y disposición de las
superficies articulares determinan el tipo de movimiento posible. Las articulaciones
cigapofisarias están inervadas por ramos articulares que se originan de ramos
mediales de los ramos posteriores de nervios espinales (fig. 2-11). Cada ramo
articular inerva dos articulaciones adyacentes; por tanto, cada articulación está
inervada por dos nervios.

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FIGURA 2-10. Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral. A) Se han


cortado los pedículos de las vértebras superiores y se han extirpado sus cuerpos.
También se muestran una costilla y su articulación costovertebral y ligamentos
asociados. B) En esta sección transversal de un disco IV y ligamentos asociados, se
ha extirpado el núcleo pulposo para mostrar la placa de cartílago hialino que cubre la
cara superior del cuerpo vertebral. C) Se ha extirpado el arco vertebral de la vértebra
superior para mostrar el ligamento longitudinal posterior. D) Ligamentos de la región
cervical.

LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LAS ARTICULACIONES


INTERVERTEBRALES
Las láminas de arcos vertebrales adyacentes están unidas mediante un ancho tejido
fibroelástico amarillento pálido, los denominados ligamentos amarillos, que se
extienden casi verticalmente desde la lámina situada por encima a la de debajo (fig.
2-10 A). Los ligamentos unen las láminas de vértebras adyacentes, formando

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secciones alternas de la pared posterior del conducto vertebral. Los ligamentos


amarillos resisten la separación de las láminas vertebrales conteniendo la flexión
brusca de la columna vertebral y previenen de este modo la lesión de los discos IV.
Los fuertes y elásticos ligamentos amarillos ayudan a preservar las
curvaturas normales de la columna vertebral y a enderezarla después de su
flexión. Los procesos espinosos adyacentes están unidos por los delicados,
casi membranosos, ligamentos interespinosos y el fuerte y fibroso
ligamento supraespinoso (fig. 2-10 B y C). Este último ligamento se
fusiona superiormente con el ligamento nucal, el fuerte ligamento medio del
cuello (nuca hace referencia al dorso del cuello; fig. 2-10 D). El ligamento
nucal está constituido por tejido fibroelástico engrosado que se extiende
desde la protuberancia occipital externa y el borde posterior del foramen
magno hasta los procesos espinosos de las vértebras cervicales. Dada la
escasa longitud de los procesos espinosos de C3-C5, el ligamento nucal
sustituye al hueso para proporcionar inserción a los músculos.

FIGURA 2-11. Inervación de las articulaciones cigapofisarias.

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ARTICULACIONES CRANEOVERTEBRALES
Las articulaciones craneovertebrales incluyen las articulaciones atlanto-occipitales,
entre el atlas (vértebra C1) y el hueso occipital del cráneo, y las articulaciones
atlanto-axiales, entre las vértebras C1 y C2. El prefijo griego atlanto-hace referencia
al atlas y proviene de Atlas, el titán que cargaba la esfera celeste sobre sus hombros,
algo muy parecido a cómo la vértebra C1 sostiene el cráneo. Estas articulaciones
craneovertebrales son articulaciones sinoviales que carecen de discos IV. Su diseño
permite un grado de movimiento más amplio que el del resto de la columna vertebral.

ARTICULACIONES ATLANTO-OCCIPITALES
Las articulaciones atlanto-occipitales, entre las masas laterales de C1 (atlas) y los
cóndilos occipitales (fig. 2-12 C), permiten la inclinación de la cabeza, como ocurre
con la flexión y extensión del cuello cuando indicamos aprobación (movimiento del
«sí», v. fig. de la tabla 2-9). El movimiento principal es la flexión, con una ligera
flexión lateral (inclinación lateral) y rotación. Estas articulaciones también permiten
la inclinación oblicua. Las articulaciones atlanto-occipitales son articulaciones
sinoviales de tipo elipsoideo (condíleo) y poseen cápsulas articulares delgadas y
laxas. El cráneo y C1 también están conectados por las membranas atlanto-
occipitales anterior y posterior, que se extienden desde los arcos anterior y
posterior de C1 hasta los bordes anterior y posterior del foramen magno (fig. 2-12 B).
Las membranas atlanto-occipitales anterior y posterior ayudan a prevenir los
movimientos excesivos de estas articulaciones.

ARTICULACIONES ATLANTO-AXIALES
Hay tres articulaciones atlanto-axiales o atlanto-axoideas: dos (derecha e izquierda)
articulaciones atlanto-axiales laterales entre las masas laterales de C1 y las caras
articulares superiores de C2 (fig. 2-12 C), y una articulación atlanto-axial media
entre el diente de C2 y el arco anterior y el ligamento transverso del atlas (fig. 2-12 A
y B). La articulación atlanto-axial media es una articulación trocoide, mientras que
las articulaciones atlanto-axiales laterales son articulaciones sinoviales planas. El
movimiento conjunto de las tres articulaciones atlanto-axiales permite a la cabeza
girar de uno a otro lado, como cuando rotamos la cabeza para indicar desaprobación
(movimiento del «no»). Durante este movimiento, el cráneo y la vértebra C1 rotan
sobre C2, como una sola unidad. Durante la rotación de la cabeza, el diente de C2
actúa de pivote, que está sujeto en un anillo formado anteriormente por el arco
anterior del atlas y posteriormente por el ligamento transverso del atlas (v. fig. de la
tabla 2-10).
El ligamento transverso del atlas es un fuerte cordón fibroso que se
extiende entre los tubérculos de las caras mediales de las masas laterales de
la vértebra C1 (fig. 2-12 A). Orientados verticalmente, pero más débiles, los
fascículos longitudinales superior e inferior discurren desde el ligamento
transverso del atlas hacia el hueso occipital, superiormente, y hacia el cuerpo
de C2, inferiormente. Juntos, el ligamento transverso y los fascículos

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longitudinales forman el ligamento cruciforme, así denominado debido a su


semejanza con una cruz (fig. 2-12 C).
Los ligamentos alares se extienden desde los lados del diente a los
bordes laterales del foramen magno. Estos cortos cordones redondeados unen
el cráneo a la vértebra C2 y sirven como ligamentos de contención, que
previenen la rotación excesiva de las articulaciones.
La membrana tectoria, la fuerte prolongación superior del ligamento
longitudinal posterior, cruza la articulación atlanto-axial media y, a través del
foramen magno, llega hasta el suelo central de la cavidad craneal. Discurre
desde el cuerpo de C2 hasta la cara interna del hueso occipital y cubre los
ligamentos alares y transverso del atlas (fig. 2-12 B y C).

Movimientos de la columna vertebral


Los posibles movimientos de la columna vertebral son (figura 2-13): flexión,
extensión, flexión lateral (inclinación lateral) y rotación (torsión). El grado de
movimiento de la columna vertebral varía de acuerdo con la región y el individuo.
Con la edad, el grado de movimiento normal posible en adultos jóvenes sanos se
reduce generalmente un 50 % o más. La movilidad de la columna es principalmente
el resultado de la compresibilidad y elasticidad de los discos IV. El grado de
movimiento de la columna vertebral está limitado por:

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FIGURA 2-12. Articulaciones craneovertebrales. A) Ligamentos de las


articulaciones atlanto-occipitales y atlanto-axiales. El amplio foramen vertebral del
atlas (vértebra C1) está dividido en dos agujeros por el ligamento transverso del atlas.
El agujero posterior, más grande, es para el paso de la médula espinal, mientras el
agujero anterior, más pequeño, es para el diente del axis (vértebra C2). B) En la
hemisección de la región craneovertebral se observan las articulaciones medias y las
continuidades membranosas de los ligamentos amarillos y los ligamentos
longitudinales en dicha región. C) Fascículos del ligamento cruciforme.

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FIGURA 2-13. Movimientos de la columna vertebral.

El grosor, la elasticidad y la compresibilidad de los discos IV.


La forma y orientación de las articulaciones cigapofisarias.
La tensión de las cápsulas articulares de las caras articulares.
La resistencia de los músculos y ligamentos del dorso (como los ligamentos
amarillos y el ligamento longitudinal posterior).
La unión con la caja torácica (costillas).
El volumen de los tejidos circundantes.

Los músculos del dorso que producen los movimientos de la columna


vertebral se describen más adelante; no obstante, los movimientos no son
producidos exclusivamente por ellos. Están ayudados por la gravedad y la
acción de los músculos anterolaterales del abdomen (p. ej., músculos recto
del abdomen y oblicuo del abdomen; v. tabla 2-8). Los movimientos entre
vértebras adyacentes tienen lugar en los núcleos pulposos elásticos de los

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discos IV y en las articulaciones cigapofisarias.


La orientación de estas últimas articulaciones permite algunos
movimientos y restringe otros. Aunque los movimientos entre vértebras
adyacentes son relativamente pequeños, sobre todo en la región torácica, la
suma de todos ellos produce un considerable grado de movimiento de la
columna vertebral en conjunto (p. ej., cuando se flexiona al tocar los dedos
de los pies con los de las manos). Los movimientos de la columna vertebral
son más amplios en las regiones cervical y lumbar que en las otras. La
flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación del cuello son
especialmente amplias debido a que:

Los discos IV, aunque se consideran más delgados que los otros discos, son
relativamente gruesos para el pequeño tamaño de los cuerpos vertebrales de
esta región.
Las caras articulares de las articulaciones cigapofisarias son relativamente
grandes y los planos articulares son casi horizontales.
Las cápsulas articulares de las articulaciones cigapofisarias son laxas.
El cuello es relativamente delgado (con menor volumen de tejidos blandos
circundantes).

La flexión de la columna vertebral es mayor en la región cervical. Los


planos articulares de la región lumbar orientados sagitalmente están
adecuados para la flexión y la extensión. La extensión de la columna
vertebral es más marcada en la región lumbar y normalmente más amplia que
la flexión; no obstante, en esta zona el encaje de los procesos articulares
previene la rotación. La región lumbar, al igual que la cervical, tiene grandes
discos IV (el mayor de ellos se encuentra aquí) en relación con el tamaño de
los cuerpos vertebrales. La flexión lateral de la columna vertebral es mayor
en las regiones cervical y lumbar.
En contraposición, la región torácica tiene discos IV relativamente
delgados para el tamaño de los cuerpos vertebrales. En esta parte de la
columna vertebral también se consigue una relativa estabilidad mediante su
conexión con el esternón por medio de las costillas y los cartílagos costales.
Aquí los planos articulares se sitúan sobre un arco centrado sobre el cuerpo
vertebral (v. fig. 2-5 A), lo que permite la rotación en la región torácica. Esta
rotación de la parte superior del tronco, en combinación con la permitida en
la región cervical y en las articulaciones atlanto-axiales, permite la torsión
del esqueleto axial que se produce cuando se mira hacia atrás por encima del
hombro (v. parte E de la tabla 2-8). Sin embargo, la flexión, incluso la
lateral, es limitada en la región torácica.

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Vascularización de la columna vertebral


Las vértebras están irrigadas por las ramas periósticas y centrales de las principales
arterias cervicales y segmentarias y sus ramas espinales. Las ramas espinales que
irrigan las vértebras son ramas de las arterias (fig. 2-14):

Vertebrales y cervicales ascendentes en el cuello.


Intercostales posteriores en la región torácica.
Subcostales y lumbares en el abdomen.
Iliolumbares y sacras media y laterales en la pelvis.

Las ramas periósticas y centrales se originan de estas arterias cuando


cruzan las superficies externas (anterolaterales) de las vértebras. Las ramas
espinales penetran por los forámenes IV y se dividen en ramas anterior y
posterior (anterior y posterior del conducto vertebral) que discurren hacia el
cuerpo vertebral y el arco vertebral, respectivamente, y dan origen a ramas
ascendentes y descendentes que se anastomosan con las ramas del canal
medular de los niveles adyacentes. Las ramas anteriores del conducto
vertebral envían arterias nutricias hacia los cuerpos vertebrales. Las ramas
espinales se continúan como arterias radiculares terminales que se
distribuyen hacia las raíces anterior y posterior de los nervios espinales y sus
cubiertas o como arterias medulares segmentarias que se continúan hacia la
médula espinal.

FIGURA 2-14. Irrigación sanguínea de las vértebras.

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Las venas espinales forman plexos venosos a lo largo de la columna


vertebral tanto interna (plexo venoso vertebral interno) como externamente
(plexo venoso vertebral externo) respecto al conducto vertebral (fig. 2-15).
Las grandes y tortuosas venas basivertebrales se forman en el interior de los
cuerpos vertebrales y emergen por forámenes situados en sus superficies
(sobre todo en la cara posterior) y drenan en el plexo venoso vertebral
externo y especialmente en el interno. Las venas IV reciben venas desde la
médula espinal y plexos venosos vertebrales a medida que acompañan a los
nervios espinales a través de los forámenes IV para drenar en las venas
vertebrales del cuello y venas segmentarias del tronco.

Nervios de la columna vertebral


Además de las articulaciones cigapofisarias (inervadas por ramos articulares de los
ramos mediales de los ramos posteriores), la columna vertebral está inervada por
ramos meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales (fig. 2-16). La mayoría de
estos ramos discurren hacia atrás a través del foramen IV, pero algunos de ellos
permanecen fuera del conducto vertebral. Los ramos situados fuera del conducto
inervan los anillos fibrosos y el ligamento longitudinal anterior; los que se encuentran
dentro del conducto inervan el periostio, los ligamentos amarillos, los anillos fibrosos
posteriormente, el ligamento longitudinal posterior, la duramadre espinal y los vasos
sanguíneos del interior del conducto vertebral.

FIGURA 2-15. Drenaje venoso de la columna vertebral.

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FIGURA 2-16. Inervación del periostio, de los ligamentos de la columna


vertebral y de las meninges.

CUADRO CLÍNICO
Hernias del núcleo pulposo
La hernia o protrusión del núcleo pulposo, gelatinoso, en el interior o a
través del anillo fibroso es una causa reconocida de dolor lumbar
(lumbalgia) y en el miembro inferior. Si se ha producido la
degeneración del ligamento longitudinal posterior y el desgaste del anillo fibroso,
el núcleo pulposo puede herniarse en el interior del conducto vertebral y
comprimir la médula espinal o las raíces de los nervios espinales en la cola de
caballo (fig. C2-8). Normalmente, las hernias se producen posterolateralmente,
donde el anillo es relativamente delgado y no recibe refuerzos de los ligamentos
longitudinales posterior o anterior. Una hernia posterolateral es más probable que
sea sintomática debido a la proximidad de las raíces de los nervios espinales.
El dolor lumbar localizado de una hernia discal es el resultado de la presión
sobre los ligamentos longitudinales y la periferia del anillo fibroso y de la
inflamación local, provocada por la irritación química de sustancias liberadas por

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el núcleo pulposo roto. El dolor crónico se origina por la compresión, provocada


por la hernia discal, de las raíces del nervio espinal y es referido al área
(dermatoma) inervada por ese nervio. La hernia posterolateral es más frecuente
en la región lumbar; aproximadamente el 95 % de las protrusiones ocurre en los
niveles L4-L5 o L5-S1. En pacientes de edad avanzada, las raíces nerviosas son
comprimidas más fácilmente a su salida, por el aumento de osificación
(osteófitos) del foramen IV. La ciática, dolor lumbar y de cadera, que irradia
hacia abajo desde el dorso del muslo hacia la pierna, a menudo está causada por
hernias discales lumbares u osteófitos que comprimen a los componentes L5 o S1
del nervio isquiático. Las raíces del nervio espinal descienden hasta el foramen
IV en el que emergerá el nervio espinal formado por su fusión. El nervio que sale
por un foramen IV determinado pasa a través de la mitad superior del foramen
óseo y de este modo se sitúa por encima y no resulta afectado por una hernia
discal a ese nivel. Sin embargo, las raíces nerviosas que discurren por el foramen
IV inmediatamente inferior, pasan de un modo directo a través del área herniada;
es decir, la hernia del disco L4-L5 afecta a la raíz del nervio L5 (fig. C2-8 D).
Los síntomas que producen las protrusiones de los discos IV ocurren en la
región cervical casi tan a menudo como en la región lumbar. En está misma
región, los discos IV se sitúan centralmente en el borde anterior del foramen IV,
por lo que una hernia discal comprime el nervio que sale a ese nivel. No obstante,
hay que recordar que los nervios espinales cervicales salen por encima de la
vértebra del mismo número. Las protrusiones discales cervicales provocan dolor
cervical, en el hombro, el brazo y la mano.

Rotura del ligamento transverso del atlas


Cuando el ligamento transverso del atlas se rompe, el diente del axis se
encuentra libre, provocando una subluxación atlanto-axial o una
luxación incompleta de la articulación atlanto-axial media. Cuando se
produce una luxación completa, el diente del axis puede dirigirse hacia la parte
superior de la médula espinal cervical, y provocar tetraplejía (parálisis de los
cuatro miembros), o hacia el interior de la médula del encéfalo, y causar la
muerte.

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FIGURA C2-8. Herniación del núcleo pulposo.

Rotura de los ligamentos alares

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Los ligamentos alares son más débiles que el ligamento transverso del
atlas. En consecuencia, la flexión y rotación combinadas de la cabeza
pueden desgarrar uno o ambos ligamentos alares. La rotura de un
ligamento alar provoca un incremento del grado de movimiento hacia el lado
opuesto de un 30 %.

Efecto del envejecimiento sobre las vértebras


Durante la época media de la vida y la vejez disminuyen globalmente la
densidad y la fortaleza óseas, sobre todo en la parte central del cuerpo
vertebral, de tal modo que las caras superior e inferior de las vértebras
se vuelven cada vez más cóncavas (fig. C2-9 A). Los núcleos pulposos se
deshidratan, pierden elastina y proteoglucanos, e incrementan su colágeno. A
consecuencia de ello, los discos IV pierden su turgencia y se hacen más duros y
resistentes a la deformación. Las laminillas del anillo se engruesan y a menudo
aparecen fisuras y cavidades. Aunque los bordes de los cuerpos vertebrales
adyacentes pueden acercarse entre sí a medida que las caras superior e inferior se
hacen cóncavas, se ha observado que los discos IV aumentan de tamaño con los
años. No solo se hacen más convexos, sino que entre los 20 y 70 años de edad, su
diámetro anteroposterior aumenta (Bogduk, 1997). El envejecimiento de los
discos IV, combinado con el cambio morfológico de las vértebras, da lugar a que
aumenten las fuerzas compresivas en la periferia de los cuerpos vertebrales,
donde se unen los discos. En respuesta, suelen desarrollarse espolones óseos
(osteófitos) en torno a los bordes del cuerpo vertebral (fig. C2-9 B).

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FIGURA C2-9. Efectos del envejecimiento sobre las vértebras.

Lesiones y alteraciones de las articulaciones cigapofisarias


Cuando las articulaciones cigapofisarias se lesionan o desarrollan
osteófitos con el envejecimiento (artrosis), los nervios espinales
relacionados resultan afectados. Esto provoca dolor a lo largo del patrón
de distribución de los dermatomas y espasmos en los músculos derivados de los
miotomas asociados (un miotoma consta de todos los músculos o partes de ellos
que reciben inervación de un nervio espinal). La denervación de las
articulaciones cigapofisarias lumbares es un procedimiento que puede usarse
para el tratamiento de la lumbalgia (dolor lumbar) causada por la alteración de
estas articulaciones. Los nervios se seccionan cerca de las articulaciones o se
destruyen mediante rizólisis percutánea por radiofrecuencia (disolución de la
raíz) (fig. C2-10). El proceso de denervación se dirige a los ramos articulares de
los dos ramos posteriores de los nervios espinales adyacentes, ya que cada
articulación recibe inervación del nervio que sale a ese nivel y del nervio
suprayacente.

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FIGURA C2-10. Neurotomía por radiofrecuencia de los nervios del ramo


medial (L3, L4). AF, articulación facetaria; P, pedículo; PAS, proceso articular
superior; PE, proceso espinoso; PT, proceso transverso; R, radiofrecuencia.

Dorsalgia (dolor de espalda)


La dorsalgia en general, y la lumbalgia en particular, es un gran
problema clínico, que ocupa el segundo lugar tras el resfriado común
como motivo principal de consulta médica. En términos de los factores
de salud que causan pérdidas de días de trabajo, la dorsalgia ocupa el segundo
lugar después de la cefalea.
Cinco clases de estructuras reciben inervación en el dorso y pueden ser origen
de dolor:

Estructuras fibroesqueléticas: periostio, ligamentos y anillos fibrosos de los


discos IV.
Meninges: cubiertas de la médula espinal.
Articulaciones sinoviales: cápsulas de las articulaciones cigapofisarias.
Músculos: intrínsecos del dorso.
Tejido nervioso: nervios espinales o sus raíces que salen por los forámenes IV.

De estas estructuras, las dos primeras están inervadas por los ramos
meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales, y las dos siguientes lo están por
los ramos posteriores (ramos articulares y musculares). El dolor procedente del
tejido nervioso, es decir, causado por compresión o irritación de los nervios
espinales o de sus raíces, es típicamente un dolor referido, que se percibe como
procedente del área cutánea o subcutánea (dermatoma) inervada por ese nervio,
aunque puede acompañarse de un dolor localizado.
La lumbalgia (que se percibe como procedente de la espalda) suele ser un

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dolor muscular, articular o fibroesquelético. El dolor muscular está relacionado


normalmente con espasmos reflejos que producen isquemia, a menudo por
defensa muscular (contracción en previsión del dolor). El dolor procedente de las
articulaciones cigapofisarias suele asociarse con el envejecimiento (artrosis) o
con enfermedad (artritis reumatoide) de las articulaciones. El dolor causado por
fracturas y luxaciones vertebrales no se diferencia del que ocurre en otros huesos
y articulaciones. El dolor agudo después de una fractura es principalmente
perióstico, mientras que el dolor de las luxaciones es ligamentoso.
El dolor agudo localizado por una hernia de disco IV procede sin duda del
anillo fibroso posterolateral afectado y de la presión sobre el ligamento
longitudinal posterior. En estos últimos casos, el dolor es dirigido inicialmente
por los ramos meníngeos de los nervios espinales.

MÉDULA ESPINAL Y MENINGES


La médula espinal, las meninges espinales, las raíces de los nervios espinales y las
estructuras vasculonerviosas que las abastecen se hallan en el conducto vertebral (fig.
2-17). La médula espinal, el principal centro reflejo y vía de conducción de
estímulos entre el cuerpo y el encéfalo, es una estructura cilíndrica ligeramente
aplanada anterior y posteriormente. Está protegida por las vértebras y sus ligamentos
y músculos asociados, las meninges espinales y el líquido cerebroespinal (LCE). La
médula espinal se inicia como continuación del bulbo raquídeo, la parte caudal del
tronco del encéfalo. En el recién nacido, el extremo inferior de la médula espinal se
encuentra normalmente opuesto al disco IV entre las vértebras L2 y L3. En el adulto,
la médula espinal termina normalmente en situación opuesta al disco IV entre las
vértebras L1 y L2; no obstante, el extremo afilado, el cono medular, puede terminar
superiormente al nivel de T12, o prolongarse inferiormente hasta L3. De este modo,
la médula espinal ocupa solo los dos tercios superiores del conducto vertebral. La
médula espinal está engrosada en dos regiones, en relación con la inervación de los
miembros:

La intumescencia cervical se extiende desde los segmentos C4 a T1 de la


médula espinal, y la mayoría de los ramos anteriores de los nervios
espinales que se originan de esta forman los plexos braquiales, que inervan
los miembros superiores (v. cap. 3).
La intumescencia lumbosacra (lumbar) se extiende desde los segmentos
L1 a S3 de la médula espinal, y los ramos anteriores de los nervios
espinales que se originan de esta forman los plexos lumbares y sacros que
inervan a los miembros inferiores (v. cap. 7). Las raíces de los nervios
espinales que se originan de la intumescencia lumbosacra y el cono medular
forman la cola de caballo, el haz de raíces de nervios espinales que discurre

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inferior a la médula espinal a través de la cisterna lumbar (espacio


subaracnoideo).

Estructura de los nervios espinales


Un total de 31 pares de nervios espinales están vinculados a la médula espinal: 8
cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo (fig. 2-17 A). Múltiples
filetes radiculares (raicillas) emergen de las caras posterior y anterior de la médula
espinal y convergen para formar las raíces posterior y anterior de los nervios
espinales (fig. 2-18 A y B). La porción de la médula espinal de la que emergen los
filetes radiculares de un par de raíces constituye un segmento de la médula espinal.
Las raíces posteriores de los nervios espinales contienen fibras aferentes (o sensitivas)
desde la piel, los tejidos subcutáneos y profundos y, a menudo, las vísceras. Las
raíces anteriores de los nervios espinales contienen fibras eferentes (o motoras) para
la musculatura esquelética y muchas contienen fibras autónomas presinápticas. Los
cuerpos celulares de los axones somáticos que contribuyen a las raíces anteriores se
hallan en los cuernos (astas) anteriores de la sustancia gris de la médula espinal
(fig. 2-18 C), mientras que los cuerpos celulares de los axones que forman las raíces
posteriores están fuera de la médula espinal en los ganglios sensitivos de los nervios
espinales (ganglios de las raíces posteriores) en los extremos distales de las raíces
posteriores. Las raíces nerviosas anterior y posterior se unen en sus puntos de salida
del conducto vertebral para formar un nervio espinal. Los nervios C1 carecen de
raíces posteriores en el 50 % de las personas y el nervio coccígeo (Co1) puede estar
ausente. Cada nervio espinal se divide casi inmediatamente en un ramo posterior y
un ramo anterior (fig. 2-18 A). Los ramos posteriores inervan las articulaciones
cigapofisarias y los músculos profundos del dorso, así como la piel que los recubre;
los ramos anteriores inervan los músculos, las articulaciones y la piel de los
miembros y el resto del tronco.
En los adultos, la médula espinal es más corta que la columna vertebral;
por tanto, hay una oblicuidad progresiva de las raíces de los nervios
espinales a medida que la médula desciende (fig. 2-17). A causa del aumento
de la distancia entre los segmentos de la médula espinal y las
correspondientes vértebras, la longitud de las raíces nerviosas aumenta
progresivamente a medida que se aproximan al extremo inferior de la
columna vertebral. Los filetes radiculares de los nervios lumbares y sacros
son los más largos. Descienden hasta alcanzar sus forámenes IV de salida en
las regiones lumbar y sacra de la columna vertebral, respectivamente. El haz
de raíces de nervios espinales que atraviesa la cisterna lumbar (espacio
subaracnoideo), dentro del conducto vertebral caudal, hasta la terminación de
la médula espinal semeja una cola de caballo, de ahí su denominación (figs.
2-17 B y 2-18 C).
El extremo inferior de la médula espinal tiene forma cónica y se estrecha
para configurar el cono medular. De su extremo inferior desciende, entre las

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raíces de los nervios espinales de la cola de caballo, el filum terminal


interno. Está constituido principalmente por piamadre, aunque su extremo
proximal también incluye vestigios de tejido nervioso, tejido conectivo y
neuroglia (elementos celulares no neuronales del sistema nervioso). El filum
terminal incorpora capas de aracnoides y duramadre a medida que penetra en
el extremo inferior del saco dural, convirtiéndose en el filum terminal
externo, que pasa a través del hiato del sacro para, por último, unirse al
cóccix posteriormente. El filum terminal sirve como anclaje para los
extremos inferiores de la médula espinal y el saco dural.

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FIGURA 2-17. Columna vertebral, médula espinal y nervios espinales.


Obsérvese la relación de los segmentos de la médula espinal y los nervios espinales
con la columna vertebral adulta.

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FIGURA 2-18. Médula espinal y sus menínges. A) Sección transversal de la


médula espinal dentro de sus meninges. B) Meninges seccionadas y reclinadas. La
piamadre cubre la médula espinal y se proyecta lateralmente como ligamento
dentado. C) Médula espinal, nervios espinales y meninges espinales.

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FIGURA 2-19. Médula espinal: vascularización y meninges con espacios


asociados.

Meninges espinales y líquido cerebroespinal


En conjunto, la duramadre, la aracnoides y la piamadre, que rodean a la médula
espinal, forman las meninges espinales. Estas membranas y el LCE rodean, soportan
y protegen la médula espinal y las raíces de los nervios espinales, incluidas las de la
cola de caballo.

TABLA 2-4. ESPACIOS ASOCIADOS A LAS MENINGES ESPINALES

Espacio Localización Contenido

Epidural Espacio entre la pared del Grasa en el espacio epidural


conducto vertebral y la duramadre (matriz grasa); plexos venosos
vertebrales internos; cada par de
raíces posterior y anterior
conforme se extienden hacia su
salida del conducto vertebral en los
forámenes intervertebrales

Subaracnoideo Espacio natural entre la aracnoides LCE; trabéculas aracnoideas;


y la piamadre arterias radiculares, segmentarias,
medulares y espinales; venas

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La duramadre espinal, compuesta de un fuerte tejido fibroso, algo


elástico, es la membrana de recubrimiento más externa de la médula espinal
(fig. 2-18). La duramadre espinal está separada de las vértebras por el
espacio epidural (fig. 2-19; tabla 2-4). La duramadre forma el saco dural
espinal, una larga vaina tubular dentro del conducto vertebral (fig. 2-17). El
saco dural espinal se adhiere al borde del foramen magno del cráneo, donde
se continúa con la duramadre craneal. El saco dural espinal es atravesado por
los nervios espinales y se ancla inferiormente en el cóccix por medio del
filum terminal externo (ligamento coccígeo). La duramadre espinal se
extiende por el interior de los forámenes IV y a lo largo de las raíces
nerviosas posteriores y anteriores, distalmente a los ganglios sensitivos de
los nervios espinales para formar las vainas o manguitos radiculares
durales (fig. 2-18 A). Estas vainas se mezclan con el epineuro (tejido
conectivo externo que recubre los nervios espinales) que se adhiere al
periostio revistiendo los forámenes IV.
La aracnoides es una delicada membrana avascular compuesta de tejidos
fibroso y elástico que reviste el saco dural y las vainas radiculares durales.
Encierra el espacio subaracnoideo, lleno de LCE, donde se encuentra la
médula espinal, las raíces de los nervios espinales y los ganglios sensitivos
de los nervios espinales (fig. 2-18 B y C). La aracnoides no está unida a la
duramadre pero se apoya contra la superficie interna de esta por la presión
del LCE. En una punción lumbar, la aguja atraviesa la duramadre y la
aracnoides simultáneamente. Su aposición es la interfase duramadre-
aracnoides, a menudo descrita erróneamente como «espacio subdural» (fig.
2-19). En realidad, no hay un verdadero espacio en esa localización; más
bien hay una débil capa celular (Haines, 2013). Las hemorragias en esta capa
crean un espacio patológico en la unión duramadre-aracnoides en el que se
forma un hematoma subdural. En un cadáver, debido a la ausencia de LCE,
la aracnoides se separa de la superficie interna de la duramadre y permanece
suelta sobre la médula espinal. En vida, la aracnoides está separada de la
piamadre en la superficie de la médula espinal por el espacio subaracnoideo,
que contiene LCE (figs. 2-18 y 2-19; tabla 2-4). Delicados cordones de tejido
conectivo, las trabéculas aracnoideas, se extienden a través del espacio
subaracnoideo conectando la aracnoides y la piamadre (fig. 2-18 C).
La piamadre, la membrana de recubrimiento más interna de la médula
espinal, está compuesta por células planas con largas prolongaciones
igualmente planas, que se adhieren íntimamente a todos los detalles de la
superficie de la médula espinal (fig. 2-18 B y C). La piamadre también cubre
directamente las raíces de los nervios espinales y vasos sanguíneos espinales.

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Inferior al cono medular, la piamadre se continúa como filum terminal.


La médula espinal está suspendida en el saco dural por el filum terminal
y especialmente por los ligamentos dentados derechos e izquierdos, que
discurren longitudinalmente a lo largo de cada lado de la médula espinal.
Estos ligamentos están formados por una lámina fibrosa de piamadre que se
extiende a medio camino entre las raíces nerviosas posterior y anterior. Entre
20 y 22 de estas prolongaciones, dispuestas de forma parecida a los dientes
de un tiburón, se unen a la cara interna del saco dural tapizado por la
aracnoides. Las prolongaciones superiores (parte más alta) de los ligamentos
dentados derechos e izquierdos se unen a la duramadre craneal
inmediatamente superior al foramen magno. Los procesos inferiores se
extienden desde el cono medular, pasando entre las raíces de los nervios T12
y L1.

ESPACIO SUBARACNOIDEO
El espacio subaracnoideo se sitúa entre la aracnoides y la piamadre y está lleno de
LCE (figs. 2-17 B, 2-18 C y 2-19; tabla 2-4). La dilatación del espacio subaracnoideo
en el saco dural, caudal al cono medular, que contiene LCE y la cola de caballo, es la
cisterna lumbar (fig. 2-17 B).

Vascularización de la médula espinal y raíces de los


nervios espinales
Las arterias que irrigan la médula espinal son ramas de las arterias vertebrales,
cervicales ascendentes, cervicales profundas, intercostales, lumbares y sacras laterales
(figs. 2-19 y 2-20).
Tres arterias longitudinales irrigan la médula espinal: una arteria espinal
anterior, formada por la unión de ramas de las arterias vertebrales, y un par
de arterias espinales posteriores, cada una de las cuales es una rama de
cada arteria vertebral o de la arteria cerebelosa inferior posterior.
Las arterias espinales discurren longitudinalmente desde el bulbo
raquídeo del tronco del encéfalo hasta el cono medular de la médula espinal.
Por sí mismas, las arterias espinales anterior y posteriores irrigan solo una
pequeña parte de la porción superior de la médula espinal. La circulación de
la mayor parte de la médula espinal depende de las ramas espinales de las
arterias cervicales ascendentes, cervicales profundas, vertebrales,
intercostales posteriores y lumbares que ingresan en el conducto vertebral a
través de los forámenes intervertebrales. Las arterias medulares
segmentarias anteriores y posteriores derivan de ramas espinales que
irrigan la médula espinal, uniendo las arterias espinales anteriores y

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posteriores. Estas arterias se localizan principalmente donde la necesidad de


una buena irrigación sanguínea para la médula espinal es máxima: las
intumescencias cervical y lumbosacra. La gran arteria medular
segmentaria anterior (de Adamkiewicz) refuerza la circulación de dos
terceras partes de la médula espinal, que incluyen la intumescencia
lumbosacra. Es mucho mayor que otras arterias medulares segmentarias y
normalmente se origina en el lado izquierdo en los niveles torácico inferior o
lumbar superior.
Las raíces posterior y anterior de los nervios espinales y sus cubiertas
están irrigadas por arterias radiculares posteriores y anteriores, que
discurren a lo largo de las raíces de los nervios. Estos vasos no alcanzan las
arterias espinales posteriores y anterior. Las arterias medulares segmentarias
se encuentran de forma irregular en el lugar de las arterias radiculares; son
vasos más grandes que se dirigen hacia las arterias espinales.
Las 3 venas espinales anteriores y las 3 venas espinales posteriores se
disponen longitudinalmente; comunican libremente unas con otras y drenan a
través de más de 12 venas medulares y radiculares anteriores y
posteriores. Las venas que drenan la médula espinal se unen al plexo venoso
vertebral interno en el espacio epidural (fig. 2-15). El plexo venoso vertebral
interno discurre superiormente a través del foramen magno para comunicar
con los senos venosos de la duramadre y las venas vertebrales en el cráneo
(v. cap. 8). El plexo venoso vertebral interno comunica también con el plexo
venoso vertebral externo en la superficie externa de las vértebras.

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FIGURA 2-20. Irrigación arterial de la médula espinal.

CUADRO CLÍNICO
Isquemia de la médula espinal

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Los refuerzos segmentarios de la irrigación de las arterias medulares


segmentarias son importantes para el aporte sanguíneo a las arterias
espinales anterior y posteriores. Las fracturas, las luxaciones y las
fracturas-luxaciones pueden interferir en la irrigación de la médula
espinal por las arterias espinales y medulares. La falta de irrigación (isquemia) de
la médula espinal afecta su funcionamiento y puede producir debilidad muscular
y parálisis.
La médula espinal también puede sufrir trastornos circulatorios si las arterias
medulares segmentarias, en especial la gran arteria medular segmentaria (de
Adamkiewicz), están estrechadas por una enfermedad arterial obstructiva. En
algunas ocasiones, durante una intervención quirúrgica, se ocluye la aorta
(«pinzamiento transversal») a propósito. Los pacientes sometidos a estas
intervenciones, y aquellos con rotura de aneurismas de la aorta u oclusión de la
gran arteria medular segmentaria, pueden perder toda la sensibilidad y
movimiento voluntario por debajo del nivel de afectación de la irrigación de la
médula espinal (paraplejía). Esto es secundario a la muerte de neuronas en la
parte de la médula espinal irrigada por la arteria espinal anterior.
Cuando la tensión arterial cae de manera importante durante 3-6 min, el flujo
sanguíneo de las arterias medulares segmentarias hacia la arteria espinal anterior,
que irriga la región mediotorácica de la médula espinal, puede reducirse o
pararse. Estos pacientes también pueden perder la sensibilidad y el movimiento
voluntario en las áreas irrigadas por el nivel afectado de la médula espinal.

Vías alternativas de circulación


Los plexos venosos vertebrales son importantes, ya que la sangre puede
retornar desde la pelvis o el abdomen a través de estos plexos y alcanzar
el corazón a través de la vena cava superior cuando la inferior está
obstruida. Estas venas también pueden proporcionar una vía para la metástasis de
las células tumorales hacia las vértebras o el encéfalo desde un tumor abdominal
o pélvico (p. ej., el cáncer de próstata).

Punción lumbar
Para obtener una muestra de LCE de la cisterna lumbar, se inserta una
aguja de punción lumbar, provista de un estilete, en el espacio
subaracnoideo. La punción lumbar (espinal) se realiza con el paciente
inclinado hacia delante o recostado en decúbito lateral con el dorso flexionado.
La flexión de la columna vertebral facilita la inserción de la aguja al estirar los
ligamentos amarillos y separar las láminas y los procesos espinosos (fig. C2-11).
Bajo condiciones asépticas, se inserta la aguja en la línea media, entre los
procesos espinosos de las vértebras L3 y L4 (o L4 y L5). A estos niveles, en los
adultos, el peligro de dañar la médula espinal es mínimo.

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FIGURA C2-11. Punción lumbar espinal y anestesia epidural.

Anestesia (bloqueo) epidural


Tras colocar al paciente en la posición descrita en el apartado anterior,
se puede inyectar un agente anestésico en el espacio extradural
(epidural). El anestésico tiene un efecto directo sobre las raíces de los
nervios espinales de la cola de caballo tras su salida del saco dural (fig. C2-12).

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El paciente pierde la sensibilidad por debajo del nivel del bloqueo.


A través del hiato del sacro también puede inyectarse un agente anestésico en
el espacio extradural del conducto sacro (anestesia epidural caudal) o a través de
los forámenes sacros posteriores (anestesia epidural transacra) (fig. C2-12). La
distancia a la que el agente asciende (y de aquí el número de nervios afectados)
depende de la cantidad inyectada y de la posición adoptada por el paciente.

FIGURA C2-12. Anestesia transacra y caudal.

MÚSCULOS DEL DORSO


La mayor parte del peso corporal se sitúa anterior a la columna vertebral,
especialmente en las personas obesas. Por este motivo, la mayoría de los fuertes
músculos insertados en los procesos espinosos y transversos de las vértebras son
necesarios para sostener y mover la columna vertebral. En el dorso hay dos grupos
principales de músculos. Los músculos extrínsecos del dorso incluyen los músculos
superficiales e intermedios, que producen y controlan movimientos de los miembros
y respiratorios, respectivamente. Los músculos intrínsecos del dorso incluyen
músculos profundos que actúan específicamente sobre la columna vertebral,
produciendo sus movimientos y manteniendo la postura.

Músculos extrínsecos del dorso


Los músculos extrínsecos superficiales del dorso (trapecio, dorsal ancho, elevador
de la escápula y romboides) conectan los miembros superiores con el tronco (v. cap.
3). Aunque la mayoría de estos músculos se localiza en la región del dorso, reciben su
inervación de ramos anteriores de nervios cervicales y actúan sobre el miembro

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superior. El trapecio recibe sus fibras motoras de un nervio craneal, el nervio


accesorio, también denominado espinal (NC XI). Los músculos extrínsecos
intermedios del dorso (serratos posteriores superior e inferior) son músculos
delgados, denominados comúnmente músculos respiratorios superficiales a pesar de
que su función es más propioceptiva que motora. Se describen con los músculos de la
pared torácica (v. cap. 4).

Músculos intrínsecos del dorso


Los músculos intrínsecos del dorso (músculos propios del dorso, músculos profundos
del dorso) están inervados por ramos posteriores de nervios espinales y actúan
manteniendo la postura y controlando los movimientos de la columna vertebral. Estos
músculos se extienden desde la pelvis hasta el cráneo y están envueltos por la fascia
profunda, que se une medialmente al ligamento nucal, los vértices de los procesos
espinosos de las vértebras, el ligamento supraespinoso y la cresta sacra media. La
fascia se une lateralmente a los procesos transversos cervicales y lumbares y a los
ángulos de las costillas. Las porciones torácica y lumbar de la fascia profunda
constituyen la fascia toracolumbar (fig. 2-21). Los músculos propios del dorso se
agrupan en capas superficial, intermedia y profunda respecto de la superficie (tabla 2-
5).

CAPA SUPERFICIAL DE LOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DEL


DORSO
Los músculos esplenios son planos y gruesos y se sitúan en las caras lateral y
posterior del cuello, cubriendo los músculos verticales a modo de una especie de
vendaje, lo que explica su nombre (del latín splenion, «venda»). Los esplenios se
originan en la línea media y se extienden superolateralmente hacia las vértebras
cervicales (esplenio cervical) y el cráneo (esplenio de la cabeza). Estos músculos
cubren los músculos profundos del cuello (fig. 2-22 B; tabla 2-5).

FIGURA 2-21. Sección transversa de los músculos intrínsecos del dorso y capas
de la fascia toracolumbar.

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CAPA INTERMEDIA DE LOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DEL


DORSO
Los músculos erectores de la columna (sacroespinosos) se sitúan en un «surco» a
cada lado de la columna vertebral entre los procesos espinosos y los ángulos de las
costillas (fig. 2-22).
El voluminoso erector de la columna, el principal extensor de la
columna vertebral, se divide en tres columnas musculares:

Iliocostal: columna lateral.


Longísimo: columna intermedia.
Espinoso: columna medial.

Cada columna se divide regionalmente en tres partes de acuerdo con sus


inserciones superiores (p. ej., iliocostal lumbar, iliocostal torácica e iliocostal
cervical). El origen común de las tres columnas musculares del erector de la
columna se encuentra en un amplio tendón que se inserta inferiormente en la
parte posterior de la cresta ilíaca, la cara posterior del sacro, los ligamentos
sacroilíacos, la cresta sacra media y los procesos espinosos lumbares
inferiores (fig. 2-22). Aunque las columnas musculares se identifican
generalmente como músculos aislados, cada columna está compuesta en
realidad por muchas fibras cortas que se solapan, un diseño que proporciona
estabilidad, acción localizada y aportes vascular y nervioso segmentarios.
Las inserciones, inervación y acciones del erector de la columna se describen
en la tabla 2-5.

TABLA 2-5. CAPAS SUPERFICIAL E INTERMEDIA DE LOS MÚSCULOS


INTRÍNSECOS DEL DORSO

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FIGURA 2-22. Capas superficial e intermedia de los músculos intrínsecos del


dorso. A) Vista de conjunto. B) Iliocostal. C) Músculos esplenio de la cabeza y
esplenio cervical. D) Espinal. E) Longísimo.

A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E
Músculos del dorso
En la línea media del dorso hay un surco medio posterior que se encuentra sobre
los vértices de los procesos espinosos de las vértebras (fig. A2-3). El surco se
continúa superiormente con el surco nucal en el cuello y termina en el área

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triangular aplanada que cubre el sacro de forma superior a la hendidura


interglútea. A cada lado del surco, el músculo erector de la columna forma un
prominente relieve vertical. Cuando se elevan los miembros superiores, la
escápula se mueve lateralmente sobre la pared torácica, haciendo visibles los
músculos romboides y redondo mayor. También son claramente visibles, en
individuos delgados o cuando los músculos están muy desarrollados, los
músculos trapecio (D, porción descendente [superior]; T, porción transversa
[media]; A, porción ascendente [inferior]) y dorsal ancho, situados
superficialmente, que conectan los miembros superiores a la columna vertebral.
Obsérvense los hoyos que indican la localización de las espinas ilíacas
posteriores superiores.

FIGURA A2-3.

CAPA PROFUNDA DE LOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DEL


DORSO
Por debajo de los músculos del erector de la columna se encuentra un grupo de
músculos dispuesto oblicuamente, el grupo muscular transversoespinoso,
compuesto por el músculo semiespinoso, los multífidos y los rotadores. Estos
músculos se originan en los procesos transversos de las vértebras y se dirigen hacia

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los procesos espinosos de vértebras más superiores. Ocupan el «canal» entre el


conjunto de procesos transversos y espinosos (fig. 2-23; tabla 2-6).

El semiespinoso es superficial y abarca de cuatro a seis segmentos.


Los multífidos son más profundos y abarcan de dos a cuatro segmentos.
Los rotadores son aún más profundos y abarcan de uno a dos segmentos.

El semiespinoso, como su nombre indica, se origina aproximadamente a


la mitad de la columna vertebral. Se divide en tres porciones de acuerdo con
su nivel vertebral o sus inserciones superiores: semiespinoso de la cabeza,
semiespinoso cervical y semiespinoso torácico.
El semiespinoso de la cabeza es responsable de la protuberancia
longitudinal a cada lado del dorso del cuello, cerca del plano medio.
Asciende desde los procesos transversos cervicales y torácicos hasta el hueso
occipital.
Los semiespinosos torácico y cervical pasan superomedialmente desde
los procesos transversos hacia los espinosos, torácicos y cervicales de
vértebras más superiores.
Los multífidos están constituidos por haces musculares cortos,
triangulares, que son más gruesos en la región lumbar. Cada haz pasa en
sentido oblicuo, superior y medialmente, y se inserta a lo largo de toda la
extensión del proceso espinoso de la vértebra superior adyacente.
Los rotadores, bien desarrollados en la región torácica, forman la más
profunda de las tres capas de músculos transversoespinosos. Se originan en
el proceso transverso de una vértebra y se insertan en la raíz del proceso
espinoso de la siguiente vértebra o de dos vértebras superiores.
Los músculos interespinosos, intertransversos y elevadores de las
costillas son los músculos profundos del dorso más pequeños. Los músculos
interespinosos e intertransversos conectan procesos espinosos y transversos,
respectivamente.

MÚSCULOS QUE PRODUCEN LOS MOVIMIENTOS DE LAS


ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES
Los principales músculos que producen los movimientos de las articulaciones IV
cervicales, torácicas y lumbares y las estructuras que limitan estos movimientos se
resumen en las tablas 2-7 y 2-8. Los músculos del dorso están relativamente inactivos
en la posición de descanso. En realidad es la interacción de los músculos anteriores
(abdominal) y posteriores (dorsal) lo que proporciona la estabilidad y produce el
movimiento del esqueleto axial.

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FIGURA 2-23. Capa profunda de los músculos intrínsecos del dorso. A) Vista
de conjunto. B) Sección transversal. Obsérvese que el músculo erector de la columna
se dispone en tres columnas y que el músculo transversoespinoso se dispone en tres
capas: semiespinoso de la cabeza (C), multífido (D) y rotadores (A y D). E)
Interespinosos, intertransversos y elevadores de las costillas.

TABLA 2-6. CAPAS PROFUNDAS DE LOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS

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DEL DORSO

Los músculos más pequeños tienen, generalmente, una mayor densidad


de husos musculares (sensores propioceptivos, es decir, sensibles a la
postura, que están interdigitados entre las fibras musculares) que la de los
músculos más grandes. Se supone que esto se debe a que los músculos
pequeños se utilizan para movimientos más precisos, como movimientos
posturales o de manipulación finos, y por tanto requieren más
autorregulación propioceptiva. Los movimientos realizados por los músculos
pequeños se presumen por la localización de sus inserciones, la dirección de
las fibras musculares y la actividad medida mediante electromiografía. No
obstante, algunos músculos, como los rotadores, son tan pequeños y están
situados en posiciones de aprovechamiento mecánico tan relativamente
escaso, que su capacidad para producir los movimientos descritos es un tanto
discutible. Por tanto, se ha propuesto que los músculos más pequeños de las
parejas musculares pequeño-grande actúan más como «monitores
cinestésicos» (órganos de propiocepción) y que los músculos más grandes
son los productores del movimiento.

Región suboccipital
La región suboccipital, parte superior del dorso del cuello, es el área triangular

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(triángulo suboccipital) inferior a la región occipital de la cabeza, que incluye las


caras posteriores de las vértebras C1 y C2.
El triángulo suboccipital se sitúa por debajo de los músculos trapecio y
semiespinoso de la cabeza (fig. 2-24). Los cuatro pequeños músculos de la
región suboccipital, rectos posteriores mayor y menor de la cabeza y
oblicuos mayor y menor de la cabeza, están inervados por el ramo posterior
de C1, el nervio suboccipital. El nervio surge en el punto donde la arteria
vertebral cursa profundamente entre el hueso occipital y el atlas (vértebra
C1), en el triángulo suboccipital.
Los músculos suboccipitales son principalmente músculos posturales,
aunque también actúan sobre la cabeza, directa o indirectamente.

El recto posterior mayor de la cabeza se origina en el proceso espinoso de


la vértebra C2 y se inserta en la porción lateral de la línea nucal inferior del
hueso occipital.
El recto posterior menor de la cabeza se origina en el tubérculo posterior
del arco posterior de la vértebra C1 y se inserta en el tercio medial de la
línea nucal inferior.
El oblicuo menor de la cabeza se origina en el proceso espinoso de la
vértebra C2 y se inserta en el proceso transverso de la vértebra C1. El
nombre de este músculo es un poco engañoso ya que es el único músculo
«de la cabeza» que no tiene inserción en el cráneo.
El oblicuo mayor de la cabeza se origina en el proceso transverso de C1 y
se inserta en el hueso occipital entre las líneas nucales superior e inferior.

TABLA 2-7. PRINCIPALES MÚSCULOS QUE MOVILIZAN LAS


ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES CERVICALES

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TABLA 2-8. PRINCIPALES MÚSCULOS QUE PRODUCEN LOS


MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES
INTERVERTEBRALES TORÁCICAS Y LUMBARES

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FIGURA 2-24. Músculos suboccipitales y triángulo suboccipital.

TABLA 2-9. PRINCIPALES MÚSCULOS QUE PRODUCEN EL


MOVIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES ATLANTO-
OCCIPITALES

TABLA 2-10. PRINCIPALES MÚSCULOS QUE PRODUCEN EL


MOVIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES ATLANTO-
AXIALES

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Los límites y contenido del triángulo suboccipital son:


Superomedialmente, el recto posterior mayor de la cabeza.
Superolateralmente, el oblicuo mayor de la cabeza.
Inferolateralmente, el oblicuo menor de la cabeza.
Suelo, la membrana atlanto-occipital posterior y el arco posterior de C1.
Techo, el semiespinoso de la cabeza.
Contenido, la arteria vertebral y el nervio suboccipital (C1).

Las acciones del grupo de músculos suboccipitales son: extender la


cabeza sobre C1, y rotar la cabeza y las vértebras C1 y C2. Los principales
músculos que producen movimientos de las articulaciones craneovertebrales
están resumidos en las tablas 2-9 y 2-10. La inervación motora de los
músculos y la inervación cutánea de la cara posterior de la cabeza y el cuello
se resumen en la figura 2-25 y la tabla 2-11.

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FIGURA 2-25. Inervación sensorial de la región suboccipital y de la cabeza.

TABLA 2-11. INERVACIÓN DE LA REGIÓN POSTERIOR DE LA


CABEZA Y DEL CUELLO

CUADRO CLÍNICO
Esguinces y distensiones dorsales
El esguince dorsal (de la espalda) es una lesión que afecta solo al tejido
ligamentoso o a su inserción ósea, sin luxación ni fractura. Se produce
por contracciones excesivamente potentes en relación con movimientos
de la columna vertebral, como la extensión o la rotación intensas.
En la distensión dorsal (de la espalda) se produce un cierto grado de
estiramiento o desgarro microscópico de las fibras musculares. Los músculos
habitualmente afectados son los que producen movimientos de las articulaciones

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intervertebrales lumbares, en especial el erector de la columna. Si el peso no se


equilibra de forma adecuada sobre la columna vertebral, se ejerce distensión en
los músculos. Esta es la causa más frecuente de la lumbalgia.
Los espasmos dorsales pueden estar causados por lesión en el músculo o los
ligamentos, por ejemplo, después de realizar una actividad o movimiento, con
frecuencia súbito, que impone estrés excesivo en la espalda, o por otras
enfermedades como la herniación/rotura de un disco o artritis (fig. C2-13). Por lo
tanto, una causa frecuente de espasmo dorsal es levantar objetos pesados. Si los
músculos de la espalda son débiles, la probabilidad de lesión aumenta. La
debilidad de los músculos abdominales débiles también contribuye a la lesión,
pues ayudan a sostener la espalda. Como mecanismo de protección, los músculos
del dorso presentan un espasmo tras una lesión o en respuesta a la inflamación.
Un espasmo es una contracción súbita e involuntaria de uno o más grupos
musculares. Los espasmos se acompañan de calambres, dolor e interferencia en la
función, con movimientos involuntarios y distorsión de la columna vertebral.

FIGURA C2-13. Espasmo muscular después de la protrusión de un disco


IV izquierdo. Se muestran las protrusiones en forma lateral (A) y medial (B) a la
raíz nerviosa. Como se muestra, inclinarse en una dirección que comprime el
nervio contra la protrusión aumenta el dolor; inclinarse en dirección opuesta (no
se muestra) reduce la compresión nerviosa, aliviando el dolor.

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FIGURA C2-14. Carga en los discos IV provocada por las técnicas


adecuadas e inadecuadas al levantar objetos. A) Ergonomía en la técnica
inadecuada para levantar objetos. B) Ergonomía en la técnica adecuada para
levantar objetos. En A, el peso corporal está a una mayor distancia del centro del
disco que en B. La carga en los discos depende del peso del objeto, el peso de la
parte superior del cuerpo, la fuerza de los músculos de la espalda y sus
respectivos brazos de palanca en relación con el centro del disco. La palanca de
equilibrio debajo de cada figura muestra que las fuerzas musculares más
pequeñas y las cargas del disco están presentes cuando el objeto se levanta cerca
del cuerpo, es decir, cerca del disco IV.

Al utilizar el dorso como palanca cuando se levantan pesos, se


impone una enorme tensión sobre la columna vertebral y sus músculos y
ligamentos. Estas tensiones pueden minimizarse si quien levanta se pone
en cuclillas, mantiene el dorso lo más recto posible y utiliza los músculos
de las nalgas y de los miembros inferiores para ayudar al levantamiento.
Los pesos deben levantarse lo más cerca posible del tronco (fig. C2-14).

Prueba de la pierna recta


La prueba de la pierna recta, también conocida como el signo/prueba
de Lasègue, se lleva a cabo para determinar si el paciente con dolor
lumbar tiene una hernia de disco IV. El médico flexiona de forma
pasiva la cadera del paciente con la rodilla completamente extendida (fig. C2-15).
Esta maniobra causará tracción de las raíces nerviosas que forman el nervio
ciático y, en caso de una hernia de disco, reproducirá el dolor.

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FIGURA C2-15. Prueba de elevación de la pierna estirada.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA


IMAGEN
Dorso
Las radiografías convencionales son excelentes para las estructuras de contraste
elevado, como el hueso (fig. 2-26 A). La llegada de la radiografía digital ha
permitido mejorar la resolución del contraste.
La mielografía es un estudio con contraste radiopaco que permite la
visualización de la médula espinal y las raíces de los nervios espinales
(fig. 2-26 B). En esta técnica, se extrae LCE mediante punción lumbar y
se reemplaza por la inyección de material de contraste en el espacio
subaracnoideo espinal. Esta técnica muestra la extensión del espacio
subaracnoideo y sus prolongaciones alrededor de las raíces de los nervios
espinales dentro de sus vainas de duramadre.
La TC diferencia entre las sustancias blanca y gris del encéfalo y la
médula espinal. También mejora la valoración radiológica de las
fracturas de la columna vertebral, especialmente en la determinación del
grado de compresión de la médula espinal. Las vértebras, por ser más
densas, atenúan bastante el haz de rayos X y, por tanto, en las
tomografías se muestran blancas (figs. 2-26 B y 2-27 B). Los discos IV
tienen una densidad más alta que el tejido adiposo circundante del
espacio extradural y el LCE del espacio subaracnoideo. La
reconstrucción tridimensional de imágenes de TC se muestra en la figura
2-27 D.

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FIGURA 2-26. Imágenes de la columna vertebral. A) Radiografía oblicua de


la columna lumbar. B) TC transversal (axial) del disco intervertebral de L4-L5.
C) Mielografía de la región lumbar. D) RM sagital de la columna vertebral.

La RM, igual que la TC, es una técnica de diagnóstico por la imagen


asistida por un sistema informático, aunque no se utilizan rayos X como
en la TC. La RM produce imágenes muy buenas de la columna vertebral,
médula espinal y LCE (fig. 2-26 D). La RM demuestra con claridad los
componentes de los discos IV y muestra su relación con los cuerpos
vertebrales y los ligamentos longitudinales. Las hernias de los núcleos
pulposos y sus relaciones con las raíces de los nervios espinales también
están bien definidas. La RM es la técnica de diagnóstico por la imagen
preferida para la evaluación de los trastornos del disco IV.

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FIGURA 2-27. Imágenes por tomografía computarizada (TC). A) Sección


transversal de un cadáver al nivel de la vértebra L4. B) Imagen de TC en sección
transversal al nivel de L4. C) Imagen coronal de una RM de la región cervical.
D) Reconstrucción tridimensional de una TC de la región cervical.

http://thepoint.lww.com/espanol-Moore6e

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HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR


Clavícula
Escápula
Húmero
Ulna y radio
Huesos de la mano
Anatomía de superficie de los huesos del miembro superior
FASCIAS, VASOS E INERVACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR
Tejido subcutáneo y fascia
Drenaje venoso del miembro superior
Irrigación arterial del miembro superior
Drenaje linfático del miembro superior
Inervación cutánea y motora del miembro superior
MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES Y
ESCAPULOHUMERALES
Músculos axioapendiculares anteriores
Músculos axioapendiculares posteriores
Músculos escapulohumerales
Anatomía de superficie de las regiones pectoral y escapular (músculos
axioapendiculares anteriores y posteriores, y escapulohumerales)
AXILA
Arteria y vena axilares

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Nódulos linfáticos axilares


Plexo braquial
BRAZO
Músculos del brazo
Arterias y venas del brazo
Nervios del brazo
Fosa del codo
Anatomía de superficie del brazo y la fosa del codo
ANTEBRAZO
Músculos del antebrazo
Nervios del antebrazo
Arterias y venas del antebrazo
MANO
Fascia de la palma
Músculos de la mano
Tendones flexores de los músculos extrínsecos de la mano
Arterias y venas de la mano
Nervios de la mano
Anatomía de superficie del antebrazo y la mano
ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
Articulación esternoclavicular
Articulación acromioclavicular
Articulación del hombro
Articulación del codo
Articulación radioulnar proximal
Articulación radioulnar distal
Articulaciones de la mano
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL
MIEMBRO SUPERIOR/

CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO

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Variantes anatómicas

Procedimientos diagnósticos

Ciclo vital

Procedimientos quirúrgicos

Traumatismo

Patología

El miembro superior se caracteriza por su movilidad y capacidad para asir, golpear y


llevar a cabo habilidades motoras finas delicadas (manipulación). Estas
características son especialmente apreciables en la mano. La eficiencia de la función
de la mano es, en gran parte, el resultado de la capacidad para situarla en la posición
adecuada mediante movimientos en las articulaciones de la cintura escapular, del
hombro, del codo, radioulnar y radiocarpiana. El miembro superior consta de cuatro
segmentos que a su vez se subdividen en regiones (figs. 3-1 y 3-2):

Hombro, que incluye las regiones deltoidea, pectoral, escapular y la zona


lateral de la región cervical lateral. La cintura escapular (pectoral) es un
anillo óseo, posteriormente incompleto, formado por las escápulas y las
clavículas y completado anteriormente por el manubrio del esternón.
Brazo, que es la parte situada entre el hombro y el codo y centrada en torno
al húmero. Comprende las regiones anterior y posterior del brazo.
Antebrazo, que es la parte situada entre el codo y el carpo e incluye la ulna
(cúbito) y el radio. Comprende las regiones anterior y posterior del
antebrazo.
Mano, que es la parte distal al antebrazo y contiene el carpo, el metacarpo y
las falanges. Está compuesta por el carpo, la palma, el dorso de la mano y
los dedos (que incluyen el dedo pulgar oponible) y que está inervada con
numerosas terminaciones sensibles al tacto, el dolor y la temperatura.

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FIGURA 3-1. Segmentos y huesos del miembro superior. El miembro superior


está dividido en cuatro segmentos principales: hombro, brazo, antebrazo y mano.

HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR


La cintura escapular y los huesos de la porción libre del miembro forman el esqueleto
apendicular superior, que se articula con el esqueleto axial solo a través de la
articulación esternoclavicular, lo cual permite una gran movilidad (fig. 3-3). La

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cintura escapular es sostenida, estabilizada e impulsada por los músculos


axioapendiculares, que se insertan en las costillas, el esternón y las vértebras del
esqueleto axial.

FIGURA 3-2. Regiones del miembro superior.

Clavícula
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La clavícula conecta el miembro superior al tronco. Su extremidad esternal se


articula con el manubrio del esternón en la articulación esternoclavicular (EC). Su
extremidad acromial se articula con el acromion de la escápula en la articulación
acromioclavicular (AC) (figs. 3-3 y 3-4). Los dos tercios mediales del cuerpo de la
clavícula son convexos anteriormente, mientras que el tercio lateral es plano y
cóncavo anteriormente. Estas curvaturas aumentan la resistencia de la clavícula y le
dan la apariencia de una S mayúscula alargada. La clavícula:

Sirve como puntal (soporte rígido), del que están suspendidos la escápula y
la parte libre del miembro, y mantiene el miembro lateral al tórax para que
el brazo tenga la máxima libertad de movimiento. Al fijar el puntal en
posición, especialmente después de su elevación, facilita la elevación de las
costillas para una inspiración profunda.
Forma uno de los límites del conducto cervicoaxilar (vía de paso entre el
cuello y el brazo), y proporciona protección al paquete vasculonervioso que
irriga, drena e inerva el miembro superior.
Transmite los golpes (impactos traumáticos) desde el miembro superior al
esqueleto axial.

Aunque diseñado como un hueso largo, la clavícula no tiene cavidad


medular. Está constituida por hueso esponjoso (trabecular) con una cubierta
de hueso compacto.

Escápula
La escápula es un hueso plano triangular que se sitúa en la cara posterolateral del
tórax y descansa sobre las costillas 2.a-7.a (figs. 3-3 y 3-4). La cara posterior,
convexa, de la escápula está dividida irregularmente por la espina de la escápula en
una pequeña fosa supraespinosa y una fosa infraespinosa, de mayor tamaño. La
cara costal, cóncava, de la escápula presenta una gran fosa subescapular. El cuerpo
de la escápula, triangular, es delgado y translúcido a nivel de las fosas supra e
infraespinosa.
La escápula presenta un borde medial (axilar), uno lateral (vertebral) y
uno superior, y ángulos superior e inferior. El borde lateral de la escápula
es la parte más gruesa del hueso, que incluye la cabeza de la escápula en la
que se localiza la cavidad glenoidea. El cuello de la escápula se sitúa justo
medial a la cabeza (fig. 3-4 B). El borde superior de la escápula está marcado
cerca de la unión de sus dos tercios mediales con el tercio lateral por la
incisura de la escápula.
La espina de la escápula se continúa lateralmente con una expansión
plana denominada acromion, que forma el punto subcutáneo más elevado
del hombro y se articula con la extremidad acromial de la clavícula (fig. 3-3

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C).

FIGURA 3-3. Clavícula. A) Cara inferior. B) Cara superior. C) Articulaciones de


la clavícula.

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FIGURA 3-4. Huesos del miembro superior. A) Vista anterior B) Vista posterior.

FIGURA 3-5. Escápula derecha.

Superolateralmente, la cabeza de la escápula presenta la cavidad


glenoidea, que se articula con la cabeza del húmero en la articulación del
hombro (glenohumeral, fig. 3-5). La cavidad glenoidea es una fosa oval,
cóncava y poco profunda, que se orienta anterolateralmente y levemente
hacia arriba, bastante más pequeña que la cabeza del húmero, a la que sirve
de cavidad de encaje. El proceso coracoides, semejante a un picode cuervo,
se sitúa superior a la cavidad glenoidea y se proyecta anterolateralmente.

Húmero
El húmero, el hueso más largo del miembro superior, se articula con la escápula en la
articulación del hombro y con el radio y la ulna en la articulación del codo (fig. 3-4).
Proximalmente, la cabeza del húmero, de forma esférica, se articula con la cavidad
glenoidea de la escápula. El surco intertubercular (surco bicipital) del extremo
proximal del húmero, separa el tubérculo menor del tubérculo mayor. Justo distal a la
cabeza del húmero, el cuello anatómico del húmero separa la cabeza de los
tubérculos. Distal a los tubérculos se encuentra el estrecho cuello quirúrgico del
húmero.

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El cuerpo del húmero tiene dos características importantes: la


tuberosidad deltoidea, lateralmente, y el surco del nervio radial (surco
espiral), posteriormente, para el nervio radial y la arteria braquial profunda.
El extremo inferior del cuerpo del húmero se ensancha a medida que se
forman las afiladas crestas supracondíleas medial y lateral, que terminan
distalmente en los prominentes epicóndilos medial y lateral.
El extremo distal del húmero, que incluye la tróclea, el capítulo
(cóndilo), el olécranon y las fosas coronoidea y radial, constituye el cóndilo
del húmero. Tiene dos superficies articulares: un capítulo (del latín
capitulum, cabecita) o cóndilo lateral para articularse con la cabeza del radio
y una tróclea (del latín, polea) medial para articularse con la incisura troclear
de la ulna. Superior a la tróclea, anteriormente se halla la fosa coronoidea,
que recibe al proceso coronoides de la ulna durante la flexión completa del
codo (figs. 3-4 A y 3-6). Posteriormente, la fosa del olécranon acomoda el
olécranon de la ulna durante la extensión del codo. Anteriormente y superior
al capítulo, la fosa radial, poco profunda, acomoda el borde de la cabeza del
radio cuando el codo está completamente flexionado.

FIGURA 3-6. Huesos del codo derecho durante la extensión de la articulación


del codo. A) Codo extendido. B) Codo flexionado. C) Triangulación de los
epicóndilos y el olécranon en flexión completa.

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Ulna y radio
La ulna, el hueso estabilizador del antebrazo, es el más largo y medial de los dos
huesos del antebrazo (fig. 3-4). Su extremo proximal tiene dos proyecciones
prominentes: el olécranon, posteriormente, y el proceso coronoides, anteriormente,
que forman las paredes de la incisura troclear. La incisura troclear de la ulna se
articula con la tróclea del húmero. Inferior al proceso coronoides se encuentra la
tuberosidad de la ulna. En la cara lateral del proceso coronoides se halla una
concavidad redondeada y lisa, la incisura radial, que se articula con la cabeza del
radio (fig. 3-7 A). Distal a la incisura radial se encuentra una cresta prominente, la
cresta del músculo supinador, y entre esta y la parte distal del proceso coronoides
hay una concavidad, la fosa del supinador. El cuerpo de la ulna es grueso
proximalmente, aunque su diámetro disminuye distalmente. En su estrecho extremo
distal se encuentra la redondeada cabeza de la ulna, donde está el pequeño y cónico
proceso estiloides de la ulna (fig. 3-4). La ulna no se articula directamente con los
huesos carpianos. Está separada de ellos por un disco articular fibrocartilaginoso.

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FIGURA 3-7. Ulna y radio. A) Parte proximal de la ulna. B) Extremo distal del
radio.

El radio es el más corto y más lateral de los dos huesos del antebrazo. Su
extremo proximal consta de una cabeza cilíndrica, un cuello corto y una
proyección de la cara medial, la tuberosidad radial (v. (figs. 3-4 A).
Proximalmente, la cara superior lisa de la cabeza del radio es cóncava para
articularse con el capítulo (cóndilo) del húmero. La cabeza también se
articula medialmente con la incisura radial de la ulna (fig. 3-7 A). El cuello
del radio es la parte estrecha entre la cabeza y la tuberosidad del radio, que
delimita el extremo proximal (cabeza y cuello) del cuerpo. El cuerpo del
radio tiene una convexidad lateral y se ensancha distalmente. La cara medial
del extremo distal del radio forma una concavidad, la incisura ulnar, que
acomoda la cabeza de la ulna (fig. 3-7 B). Su cara lateral termina distalmente
como proceso estiloides del radio. El proceso estiloides del radio es más
grande que el de la ulna y se extiende más distalmente. Esta relación es
clínicamente relevante en las fracturas de la ulna y/o el radio (v. fig. C3-3).
El tubérculo dorsal del radio se sitúa entre dos de los surcos de paso, poco
profundos, de los tendones de los músculos del antebrazo y sirve como una
tróclea (polea) para el tendón del extensor largo del pulgar.

Huesos de la mano
El carpo, o muñeca, está compuesto por ocho huesos dispuestos en filas, proximal y
distal, de cuatro huesos (figs. 3-8 y 3-9). Estos pequeños huesos proporcionan
flexibilidad al carpo. De lado a lado, el carpo es marcadamente convexo
posteriormente y cóncavo anteriormente. Al aumentar el movimiento en el carpo, las
dos filas de huesos del carpo se deslizan una sobre otra; cada hueso carpiano se
desliza sobre los adyacentes. Las caras proximales de la fila proximal de huesos del
carpo se articulan con el extremo inferior del radio y el disco articular de la
articulación radiocarpiana. Las caras distales de estos huesos se articulan con la fila
distal de los huesos del carpo.

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FIGURA 3-8. Huesos de la mano.

FIGURA 3-9. Radiografía de la mano derecha.

De lateral a medial, los cuatro huesos de la fila proximal del carpo son:

Escafoides (del griego skaphé, barca). Tiene forma de barca y un


prominente tubérculo del escafoides.

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Semilunar. Con forma de media luna, es más ancho anterior que


posteriormente.
Piramidal. Con forma de pirámide, está situado en la cara medial del carpo.
Pisiforme (del latín pisum, guisante). Pequeño y en forma de guisante, se
sitúa en la cara palmar del piramidal.

Las caras proximales de la fila distal de huesos del carpo se articulan con
la fila proximal de huesos del carpo y sus caras distales se articulan con los
huesos metacarpianos. De lateral a medial, los cuatro huesos de la fila distal
del carpo son:

Trapecio (del griego trapeze, tabla). Con cuatro lados, se encuentra en el


lado lateral del carpo.
Trapezoide. Con forma de cuña.
Capitado o grande (del latín caput, cabeza). Con forma de cabeza, es el
hueso más grande del carpo.
Ganchoso. Con forma de cuña, se caracteriza por su proceso ganchoso, el
gancho del ganchoso, que se extiende hacia palmar.

El metacarpo forma el esqueleto de la palma de la mano entre el carpo y


las falanges (fig. 3-9). Está constituido por los cinco huesos metacarpianos.
Cada metacarpiano consta de una base, un cuerpo y una cabeza. Las bases
de los huesos metacarpianos, proximales, se articulan con los huesos del
carpo y las cabezas de los huesos metacarpianos, distales, se articulan con
las falanges proximales y forman los nudillos del puño. El 1.er metacarpiano
(del pulgar) es el más grueso y corto de estos huesos.
Cada dedo posee tres falanges (proximal, media y distal), excepto el
primero (pulgar) que tiene solo dos (proximal y distal). Cada falange tiene
una base, proximal, un cuerpo y una cabeza, distal. Las falanges distales
son aplanadas y están expandidas en sus extremos distales, que forman la
base de los lechos ungueales.

CUADRO CLÍNICO

Fractura de la clavícula
La clavícula se fractura con frecuencia, a menudo a causa de una fuerza
indirecta transmitida desde una mano extendida, a través de los huesos
del antebrazo y el brazo hacia el hombro, durante una caída. La fractura
también puede ser el resultado de una caída directa sobre el hombro. La parte

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más débil de la clavícula se encuentra en la unión de los tercios medio y lateral.


Después de la fractura de la clavícula, el músculo esternocleidomastoideo eleva
el fragmento medial del hueso (fig. C3-1).
El músculo trapecio es incapaz de sostener el fragmento lateral debido al peso
del miembro superior, por lo que el hombro cae. Además de estar descendido, el
fragmento lateral de la clavícula puede ser traccionado medialmente por los
músculos aductores del brazo, en la articulación del hombro, como el pectoral
mayor. El cabalgamiento de los fragmentos óseos acorta la clavícula.

FIGURA C3-1. Fractura de la clavícula.

Osificación de la clavícula
La clavícula es el primer hueso largo que se osifica (mediante
osificación intramembranosa). La osificación se inicia en las semanas
5.ª y 6.ª del desarrollo embrionario a partir de unos centros primarios

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medial y lateral que se encuentran próximos en el cuerpo de la clavícula.


Posteriormente, las extremidades de la clavícula pasan por una fase cartilaginosa
(osificación endocondral); los cartílagos forman zonas de crecimiento parecidas
a las de otros huesos largos.
En la extremidad esternal aparece otro centro de osificación y forma una
epífisis laminar que empieza a fusionarse con el cuerpo (diáfisis) entre los 18 y
25 años de edad, completándose la fusión entre los 25 y 31 años de edad. Es la
última epífisis de los huesos largos que se fusiona. En la extremidad acromial
puede encontrarse una epífisis laminar todavía más pequeña; no debe confundirse
con una fractura.
A veces no se produce la fusión de los dos centros de osificación de la
clavícula; debido a ello, se forma un defecto óseo entre los tercios lateral y
medial de la clavícula. Tener presente este posible defecto congénito de la
clavícula evitará diagnosticar una fractura en una clavícula que por lo demás es
normal. En caso de duda se radiografían ambas clavículas, ya que este defecto
suele ser bilateral.

Fractura de la escápula
La fractura de la escápula normalmente se debe a traumatismos graves,
como en accidentes entre un peatón y un vehículo. Suele acompañarse
de fracturas costales. La mayoría de estas fracturas precisa poco
tratamiento, ya que la escápula está cubierta por músculos en ambos lados. En la
mayor parte de casos las fracturas afectan al acromion, que protruye
subcutáneamente.

Fracturas del húmero


Las fracturas del cuello quirúrgico del húmero son especialmente
frecuentes en personas ancianas con osteoporosis (fig. C3-2 A). Las
lesiones suelen ser la consecuencia de una caída sin importancia sobre
la mano, en la que la fuerza es transmitida hacia los huesos del antebrazo del
miembro extendido. Las fracturas transversas del cuerpo del húmero se
producen con frecuencia por un traumatismo directo sobre el brazo. La fractura
de la parte distal del húmero, cerca de las crestas supracondíleas, es una fractura
supracondílea. Dado que hay nervios en contacto con el húmero, estos pueden
lesionarse cuando la parte correspondiente del húmero se fractura: cuello
quirúrgico, nervio axilar; surco radial, nervio radial; parte distal del húmero,
nervio mediano; y epicóndilo medial, nervio ulnar (fig. C3-2 B).

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FIGURA C3-2. Fracturas del húmero.

Fracturas de la ulna y el radio


Las fracturas simultáneas de la ulna y el radio son el resultado de
fuertes traumatismos. Un traumatismo directo suele causar fracturas
transversas al mismo nivel, a menudo en el tercio medio de los huesos.
Dado que los cuerpos de estos huesos están firmemente unidos por la membrana
interósea, una fractura de un hueso está probablemente asociada con la luxación
de la articulación más cercana.
La fractura del extremo distal del radio es la fractura más frecuente en
personas mayores de 50 años. Una fractura completa de los 2 cm distales del
radio, denominada fractura de Colles, es la más habitual en el antebrazo (fig.
C3-3). El fragmento distal del radio, a menudo conminuto (roto en fragmentos),
es desplazado dorsalmente. La fractura está producida por la flexión dorsal
forzada de la mano, en general como resultado de intentar mitigar una caída
mediante la extensión del miembro superior. A menudo, el proceso estiloides de
la ulna es avulsionado (arrancado). El proceso estiloides del radio suele
proyectarse más distalmente que el estiloides de la ulna; en consecuencia, cuando
se produce una fractura de Colles, esta relación se invierte debido al acortamiento
del radio.
Es frecuente que este cuadro clínico se refiera como una deformidad en dorso
de tenedor porque se produce una angulación posterior en el antebrazo justo
proximal al carpo y la curvatura anterior normal de la mano relajada. El
abombamiento posterior está producido por el desplazamiento posterior e
inclinación del fragmento distal del radio.

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FIGURA C3-3. Fractura de Colles.

Fracturas de la mano
Las fracturas de la mano pueden afectar a uno o más de los 27 huesos,
incluyendo carpo, metacarpo y falanges. La fractura del escafoides
suele ser consecuencia de una caída sobre la palma de la mano con la
mano abducida (fig. C3-4). La fractura ocurre a través de la parte estrecha
(«cintura») del escafoides. El dolor se produce sobre todo en el lado lateral del
carpo, especialmente durante la flexión dorsal y abducción de la mano. Las
radiografías iniciales del carpo puede que no revelen una fractura, pero las
radiografías realizadas 10-14 días más tarde la demuestran debido a que se ha
producido resorción ósea. A causa de la pobre irrigación de la parte proximal del
escafoides, la unión de las partes fracturadas puede requerir varios meses. Puede
haber necrosis avascular del fragmento proximal del escafoides (muerte
patológica del hueso a causa de la irrigación deficiente) y producirse artrosis del
carpo.

FIGURA C3-4. Fractura del escafoides.

La fractura del hueso ganchoso puede cursar con una falta de unión de los
fragmentos óseos debido a la tracción producida por los músculos que se insertan
en él. Dado que el nervio ulnar está cerca del gancho del ganchoso, es posible
que se lesione en estas fracturas, lo que produce una disminución de la fuerza de
prensión de la mano. La arteria ulnar también puede lesionarse cuando se fractura
el ganchoso.
Los traumatismos por fuerte aplastamiento de la mano pueden producir
múltiples fracturas metacarpianas, que provocan inestabilidad de la mano. Los
traumatismos similares de las falanges distales son frecuentes (p. ej., cuando se
aprisiona un dedo con la puerta de un coche). Una fractura de la falange distal

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normalmente es conminuta y produce un hematoma (acumulo de sangre)


doloroso. Las fracturas de las falanges proximal y media suelen ser el resultado
de traumatismos por aplastamiento o hiperextensión.

A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E

Huesos del miembro superior


La mayoría de los huesos del miembro superior presentan un segmento o
superficie palpable, que permiten al examinador experimentado percibir las
anomalías producidas por traumatismos o malformaciones (fig. A3-1 A). La
clavícula es subcutánea y puede palparse en toda su extensión. Su extremidad
esternal se proyecta superior al manubrio. Entre las elevadas extremidades
esternales de las clavículas se halla la incisura yugular (incisura supraesternal).
A menudo, la extremidad acromial de la clavícula asciende por encima del
acromion y forma una elevación palpable al nivel de la articulación
acromioclavicular. La extremidad acromial puede palparse 2-3 cm medial al
borde lateral del acromion, sobre todo cuando el brazo es flexionado y extendido
alternativamente (fig. A3-1 A).
El proceso coracoides de la escápula puede palparse profundamente a la
extremidad acromial de la clavícula en el triángulo clavipectoral (deltopectoral,
fig. A3-1 B). El acromion de la escápula es fácilmente palpable y a menudo
visible. Sus bordes lateral y posterior se juntan para formar el ángulo del
acromion (fig. A3-1 A). Inferior al acromion, el músculo deltoides forma la
curva redondeada del hombro.

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FIGURA A3-1. Proyección superficial y características palpables de los


huesos de la extremidad superior

La cresta de la espina de la escápula es completamente subcutánea y puede


palparse fácilmente. Cuando el miembro superior se encuentra en la posición
anatómica:

El ángulo superior de la escápula se sitúa a nivel de la vértebra T2.


El extremo medial de la raíz de la espina de la escápula (no palpable) está
opuesto al proceso espinoso de la vértebra T3.
El ángulo inferior de la escápula (fácilmente palpable y a menudo visible) se
sitúa a nivel de la vértebra T7, cerca del borde inferior de la 7.a costilla y del 7.o
espacio intercostal.

El borde medial de la escápula es palpable por debajo de la raíz de la espina


de la escápula cuando cruza las costillas 3.a-7.a. El borde lateral de la escápula
no es fácilmente palpable, ya que se encuentra cubierto por los músculos redondo
mayor y redondo menor.
El tubérculo mayor del húmero puede notarse, cuando el brazo del paciente
cuelga lateralmente, mediante una palpación profunda a través del músculo
deltoides, por debajo del borde lateral del acromion. En esta posición, el
tubérculo es el punto óseo más lateral del hombro. Cuando el brazo está
abducido, el tubérculo mayor es arrastrado por debajo del acromion y ya no es
palpable. El tubérculo menor del húmero puede notarse con dificultad mediante
palpación profunda a través de la parte anterior del deltoides, en torno a 1 cm
lateral y ligeramente anterior al vértice del proceso coracoides. La rotación del
brazo facilita la palpación de este tubérculo. La localización del surco
intertubercular, entre los tubérculos mayor y menor, es identificable durante la
flexión y extensión de la articulación del codo mediante palpación, en dirección

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superior, a lo largo del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial cuando este
se mueve a través del surco intertubercular. El cuerpo del húmero puede
palparse en forma variable a través de los músculos circundantes. Los
epicóndilos medial y lateral del húmero se palpan en las caras medial y lateral
de la región del codo.
El olécranon y el borde posterior de la ulna pueden palparse con facilidad.
Cuando la articulación del codo está extendida, obsérvese que el vértice del
olécranon y los epicóndilos humerales se sitúan en una línea recta. Cuando el
codo está flexionado, el olécranon forma el vértice de un triángulo
aproximadamente equilátero, del cual los epicóndilos forman los ángulos de su
base (v. fig. 3-6 C). La cabeza del radio puede palparse y notarse cuando rota en
la depresión de la cara posterolateral del codo extendido, justo distal al
epicóndilo lateral del húmero. El proceso estiloides del radio puede palparse
sobre el lado lateral de la muñeca, en la tabaquera anatómica (v. fig. A3-4 C);
es más largo y se sitúa aproximadamente 1 cm más distal que el proceso
estiloides de la ulna. El tubérculo dorsal del radio es fácilmente palpable en
torno a la mitad de la cara dorsal del extremo distal del radio (fig. A3-1 C). La
cabeza de la ulna forma una prominencia redondeada subcutánea, que puede
verse y palparse fácilmente en el lado medial de la cara dorsal de la muñeca. El
proceso estiloides de la ulna, puntiagudo y subcutáneo, puede palparse
ligeramente distal a la cabeza de la ulna cuando la mano está supinada.
El pisiforme puede palparse en la cara anterior del borde medial de la
muñeca y puede moverse de lado a lado cuando la mano está relajada (fig. A3-1
D). El gancho del ganchoso puede palparse mediante una presión profunda
sobre el lado medial de la palma, a unos 2 cm distal y lateral al pisiforme. Los
tubérculos del escafoides y trapecio pueden palparse en la base y cara medial
de la eminencia tenar (bola del pulgar) cuando la mano está extendida.
Los metacarpianos, aunque cubiertos por los tendones de los extensores
largos de los dedos, pueden palparse en el dorso de la mano (fig. A3-1 C). Las
cabezas de los metacarpianos forman los nudillos del puño; la cabeza del 3.er
metacarpiano es la más prominente. Las caras dorsales de las falanges pueden
palparse fácilmente. Los nudillos de los dedos están formados por las cabezas de
las falanges proximales y medias.
Cuando se mide la longitud del miembro, o segmentos de este, el ángulo del
acromion, el epicóndilo lateral del húmero, el proceso estiloides del radio y la
punta del tercer dedo son los puntos de medición más habituales, con el miembro
relajado (colgando) pero con la palma dirigida anteriormente.

FASCIAS, VASOS E INERVACIÓN DEL MIEMBRO


SUPERIOR

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Tejido subcutáneo y fascia


Profundo a la piel se encuentra el tejido subcutáneo (fascia superficial), que contiene
grasa, y la fascia profunda que envuelve a los músculos. Si ninguna estructura (p. ej.,
un músculo o un tendón) se interpone entre la piel y el hueso, normalmente la fascia
profunda se une al hueso.
La fascia pectoral cubre el pectoral mayor y se continúa inferiormente
con la fascia de la pared anterior del abdomen. La fascia pectoral acaba en el
borde lateral del pectoral mayor y se convierte en fascia axilar (fig. 3-10 A y
B), que forma el suelo de la axila. Profunda a la fascia pectoral y al pectoral
mayor, otra lámina fascial, la fascia clavipectoral, desciende desde la
clavícula, envolviendo al subclavio y pectoral menor, y se continúa
inferiormente con la fascia axilar. La parte de la fascia clavipectoral entre el
pectoral menor y el subclavio, la membrana costocoracoidea, es atravesada
por el nervio pectoral lateral, que inerva principalmente al pectoral mayor.
La parte de la fascia clavipectoral inferior al pectoral menor, el ligamento
suspensorio de la axila (fig. 3-10 A), sostiene la fascia axilar y tracciona de
ella y de la piel inferior a esta hacia arriba durante la abducción del brazo,
formando la fosa axilar.
Los músculos escapulohumerales que cubren la escápula y forman el
relieve del hombro también están envueltos por la fascia profunda. La fascia
deltoidea envuelve al deltoides y se continúa con la fascia pectoral,
anteriormente, y con la densa fascia infraespinosa, posteriormente (fig. 3-10
A y B). Los músculos que cubren las caras anterior y posterior de la escápula
están cubiertos superficialmente por la fascia profunda, que se une a los
bordes de la escápula. Esta disposición crea los compartimentos
osteofibrosos subescapular, supraespinoso e infraespinoso.
La fascia del brazo (fascia braquial), una vaina de la fascia profunda,
rodea el brazo como una manga ajustada; se continúa superiormente con las
fascias deltoidea, pectoral, axilar e infraespinosa. La fascia del brazo se une
inferiormente a los epicóndilos del húmero y al olécranon de la ulna y se
continúa con la fascia del antebrazo (antebraquial), la fascia profunda del
antebrazo. Dos tabiques intermusculares, los tabiques intermusculares
medial y lateral, se extienden desde la cara profunda de la fascia del brazo y
se unen a la porción central del cuerpo del húmero y a las crestas
supracondíleas medial y lateral del húmero. Estos tabiques dividen el brazo
en compartimentos fasciales anterior (flexor) y posterior (extensor), cada
uno de los cuales contiene músculos que realizan funciones similares y
comparten inervación (fig. 3-10 B).
En el antebrazo, los compartimentos fasciales similares están rodeados

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por la fascia del antebrazo (antebraquial) y separados por la membrana


interósea que conecta el radio y la ulna (fig. 3-10 C). La fascia del antebrazo
se engruesa posteriormente sobre los extremos distales del radio y la ulna
para formar una banda transversa, el retináculo de los músculos extensores
(retináculo extensor), que mantiene los tendones de los extensores en
posición (fig. 3-10 D). La fascia del antebrazo forma un engrosamiento
anterior, que se continúa con el retináculo de los músculos extensores pero
que carece de denominación científica; en ocasiones se le llama ligamento
carpiano palmar. Inmediatamente distal, pero en un nivel más profundo a
este último, la fascia del antebrazo también se continúa como retináculo de
los músculos flexores (retináculo flexor o ligamento transverso del carpo).
Esta banda fibrosa se extiende entre las prominencias anteriores de los
huesos del carpo más externos y convierte la concavidad anterior del carpo
en el conducto carpiano (túnel carpiano), a través del cual pasan los
tendones de los flexores y el nervio mediano.

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FIGURA 3-10. Fascias y compartimentos del miembro superior. A) Fascia. B)


Compartimentos fasciales del brazo. C) Compartimentos fasciales del antebrazo. D)
Retináculo de los músculos flexores y túnel carpiano.

La fascia profunda del miembro superior se continúa más allá de los


retináculos de los músculos extensores y flexores como fascia palmar. La
parte central de la fascia palmar, la aponeurosis palmar, es gruesa,
tendinosa y triangular. La aponeurosis forma cuatro engrosamientos
diferenciados que irradian hacia las bases de los dedos y se continúan con las
vainas fibrosas digitales (fig. 3-10 A). Las bandas están atravesadas
distalmente por el ligamento metacarpiano transverso superficial, que

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forma la base de la aponeurosis palmar. Desde la aponeurosis palmar se


extienden fuertes ligamentos cutáneos hacia la piel, que mantienen la piel de
la palma próxima a la aponeurosis.

Drenaje venoso del miembro superior


Las principales venas superficiales del miembro superior, las venas cefálica y
basílica, se originan de la red venosa dorsal de la mano, en el tejido subcutáneo del
dorso de la mano (fig. 3-11). Las venas perforantes forman comunicaciones entre
las venas superficiales y las profundas.
La vena cefálica (del griego kephalé, cabeza) asciende por el tejido
subcutáneo de la cara lateral de la red venosa dorsal de la mano, y prosigue a
lo largo del borde lateral del carpo y la cara anterolateral del antebrazo y
brazo. Anterior al codo, la vena cefálica se comunica con la vena mediana
del codo, que discurre oblicuamente a través de la cara anterior del codo y se
une a la vena basílica. Superiormente, la vena cefálica pasa entre los
músculos deltoides y pectoral mayor y entra en el triángulo clavipectoral
(deltopectoral), donde atraviesa la membrana costocoracoidea, parte de la
fascia clavipectoral, y se une a la parte terminal de la vena axilar.
La vena basílica asciende por el tejido subcutáneo desde el extremo
medial de la red venosa dorsal de la mano a lo largo del lado medial del
antebrazo y parte inferior del brazo. Luego se hace profunda cerca de la
unión de los tercios medio e inferior del brazo, donde atraviesa la fascia del
brazo y discurre superiormente paralela a la arteria braquial para unirse, por
último, con las venas satélites de la arteria axilar y formar la vena axilar (fig.
3-11 A). La vena mediana del antebrazo asciende por la parte media de la
cara anterior del antebrazo.
Las venas profundas se extienden por dentro de la fascia profunda y
normalmente son vasos satélites pares (con continuas anastomosis) que
circulan con las arterias principales del miembro y reciben su nombre de
estas (fig. 3-12).

Irrigación arterial del miembro superior


La arteria axilar es la principal irrigación sanguínea del miembro superior (fig. 3-13)
y es la continuación de la arteria subclavia distal al borde lateral de la 1.ª costilla. Las
pulsaciones de la arteria axilar se pueden palpar en la axila. Esta arteria se convierte
en la arteria braquial en el borde inferior del redondo mayor. La arteria braquial
termina en la fosa del codo opuesta al cuello del radio, donde se divide en las arterias
radial y ulnar y es relativamente superficial y puede palparse en todo su trayecto. Al
inicio se encuentra medial al húmero, donde sus pulsaciones pueden palparse en el
surco bicipital medial. Luego pasa por delante de la cresta supracondílea medial y la

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tróclea del húmero. A medida que pasa en sentido inferolateral, las pulsaciones de la
arteria braquial pueden palparse en la fosa del codo. Una rama principal de la arterial
braquial es la arteria braquial profunda (arteria profunda del brazo) que discurre
posterior al húmero en el surco radial y ayuda a formar la anastomosis del codo
periarticular de la región del codo. La arteria ulnar desciende a través del
compartimento anterior del antebrazo. Las pulsaciones de esta arteria pueden palparse
en la cara lateral del tendón flexor ulnar del carpo, donde pasa por delante de la
cabeza ulnar. La arteria radial pasa a través del antebrazo, lateral y por debajo del
braquiorradial. Abandona el antebrazo rodeando la cara lateral de la muñeca y
atravesando el suelo de la tabaquera anatómica para alcanzar la mano. El pulso de la
arteria radial suele medirse en el radio distal. Las arterias ulnar y radial y sus ramas
proveen toda la sangre a la mano principalmente a través de los arcos palmares
superficiales y profundos.

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FIGURA 3-11. Venas superficiales y drenaje linfático del miembro superior. A)


Vista anterior de la extremidad superior. B) Vista posterior del antebrazo y mano
distales. Flechas verdes, drenaje linfático superficial hacia los nódulos linfáticos.

FIGURA 3-12. Venas profundas de la extremidad superior. Las venas profundas


tienen el mismo nombre que las arterias que acompañan.

Drenaje linfático del miembro superior


Los vasos linfáticos superficiales se originan en plexos linfáticos de la piel de los
dedos, palma y dorso de la mano y ascienden generalmente con venas superficiales,
como las venas cefálica y basílica (fig. 3-11). Algunos vasos linfáticos que
acompañan a la vena basílica entran en los nódulos linfáticos del codo, localizados
proximalmente al epicóndilo medial. Los vasos eferentes de estos nódulos ascienden
por el brazo y terminan en los nódulos linfáticos axilares humerales (laterales). La
mayoría de los vasos linfáticos que acompañan a la vena cefálica cruzan la parte
proximal del brazo y la cara anterior del hombro para entrar en los nódulos linfáticos
axilares apicales. Algunos vasos linfáticos entran en los nódulos linfáticos
deltopectorales, más superficiales.
Los vasos linfáticos profundos, menos numerosos que los vasos
superficiales, acompañan a las principales venas profundas y terminan en los
nódulos linfáticos axilares humerales (fig. 3-11).

Inervación cutánea y motora del miembro superior

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INERVACIÓN CUTÁNEA
Los nervios cutáneos situados en el tejido subcutáneo inervan la piel del miembro
superior (fig. 3-14). El área de la piel inervada por las ramas cutáneas de un solo
nervio espinal se denomina dermatoma (fig. 3-15). Los dermatomas del miembro
siguen un patrón general que es fácil de entender si se tiene en cuenta que, durante el
desarrollo, los miembros crecen como protrusiones laterales del tronco, con el 1.er
dedo (pulgar o dedo gordo) localizado en el lado craneal. De este modo, la cara lateral
del miembro superior es más craneal que la cara medial. Hay dos mapas de
dermatomas de uso común. Uno se corresponde con los conceptos de desarrollo del
miembro (Keegan y Garrett, 1948), mientras que el otro se basa en los hallazgos
clínicos y, en general, es el preferido por los neurólogos (Foerster, 1933). Ambos
mapas son aproximaciones, que perfilan los dermatomas como zonas distintas,
cuando realmente los dermatomas adyacentes se suelen solapar y se producen
numerosas variaciones. En ambos mapas se observa la progresión de la inervación
segmentaria (dermatomas) de las diversas áreas cutáneas alrededor del miembro (fig.
3-15).
La mayoría de los nervios cutáneos del miembro superior son nervios
segmentarios periféricos que derivan del plexo braquial, una gran red
nerviosa formada por los ramos anteriores de los nervios espinales C5-T1.
Los nervios cutáneos del hombro derivan del plexo cervical, una red
nerviosa que consta de una serie de asas nerviosas formadas por los ramos
anteriores adyacentes de los cuatro primeros nervios cervicales. El plexo
cervical se sitúa profundo al músculo esternocleidomastoideo (ECM) en la
cara lateral del cuello. Los nervios cutáneos del brazo y del antebrazo (y los
segmentos de la médula espinal de los que provienen) son los siguientes (fig.
3-14):

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FIGURA 3-13. Irrigación arterial y sitios de palpación de los pulsos de la


extremidad superior.

Los nervios supraclaviculares (C3, C4) discurren anteriores a la clavícula,


inmediatamente profundos al platisma, e inervan la piel que recubre la
clavícula y la cara superolateral del pectoral mayor.
El nervio cutáneo posterior del brazo (C5-C8), un ramo del nervio radial,
inerva la piel de la cara posterior del brazo.
El nervio cutáneo posterior del antebrazo (C5-C8), también un ramo del
nervio radial, inerva la piel de la cara posterior del antebrazo.
El nervio cutáneo lateral superior del brazo (C5, C6), el ramo terminal
del nervio axilar, emerge por debajo del borde posterior del deltoides para
inervar la piel de la parte inferior de la región deltoidea y la zona lateral de

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la parte media del brazo.

FIGURA 3-14. Inervación periférica (cutánea) del miembro superior.

FIGURA 3-15. Inervación segmentaria (dermatomas) del miembro superior. A


y B) El patrón de inervación segmentaria (dermatomas) propuesto por Foerster
(1933). C y D) El patrón de inervación segmentaria propuesto por Keegan y Garrett
(1948).

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FIGURA 3-16. Inervación segmentaria de los movimientos del miembro


superior. A a F) La mayor parte de los movimientos implican a partes de múltiples
miotomas.

El nervio cutáneo lateral inferior del brazo (C5, C6), un ramo del nervio
radial, inerva la piel de la cara inferolateral del brazo; con frecuencia es un
ramo del nervio cutáneo posterior del antebrazo.
El nervio cutáneo lateral del antebrazo (C6, C7), el ramo terminal del
nervio musculocutáneo, inerva la piel del lado lateral del antebrazo.
El nervio cutáneo medial del brazo (C8-T2) se origina en el fascículo
medial del plexo braquial, y a menudo se une en la axila con el ramo
cutáneo lateral del 2.º nervio intercostal. Inerva la piel del lado medial del
brazo.
El nervio intercostobraquial (T2), un ramo cutáneo lateral del 2.º nervio
intercostal, también contribuye a la inervación de la piel de la cara medial
del brazo.
El nervio cutáneo medial del antebrazo (C8, T1) se origina en el fascículo
medial del plexo braquial e inerva la piel de las caras anterior y medial del
antebrazo.

INERVACIÓN MOTORA

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La masa muscular embriológica unilateral que recibe la inervación de un solo


segmento de la médula espinal o nervio espinal forma un miotoma. Los músculos de
los miembros superiores habitualmente reciben fibras motoras de varios segmentos de
la médula espinal a través de los nervios periféricos multisegmentarios. Por lo tanto,
la mayoría de los músculos incluyen más de un miotoma y, con mayor frecuencia,
varios segmentos de la médula espinal están involucrados en la producción de
movimientos. Los miotomas musculares se agrupan por el movimiento articular para
facilitar las pruebas clínicas (fig. 3-16 y tabla 3-1).

Los mismos nervios periféricos multisegmentarios mixtos que llevan las


fibras sensitivas a la piel, los músculos y las articulaciones del miembro
superior llevan las fibras motoras somáticas (eferentes somáticas generales) a
los músculos del miembro superior. La inervación somática (periférica)
motora y sensitiva del miembro superior se resume en la figura 3-17.

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FIGURA 3-17. Descripción general de los nervios que inervan la extremidad


superior. A) Nervio musculocutáneo. B) Nervio mediano Descripción general de
los nervios que inervan la extremidad superior. C) Nervio ulnar. D) Nervio radial.

MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES Y

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ESCAPULOHUMERALES
Los músculos axioapendiculares (músculos extrínsecos del hombro) unen el
esqueleto apendicular superior del miembro superior al esqueleto axial (columna
vertebral); la mayoría actúan en la articulación escapulotorácica fisiológica,
moviendo la escápula en la pared torácica. Los músculos escapulohumerales
(músculos intrínsecos del hombro) unen la escápula al húmero y actúan en la
articulación glenohumeral (del hombro).

Músculos axioapendiculares anteriores


Cuatro músculos axioapendiculares anteriores (toracoapendiculares o pectorales)
mueven la cintura escapular: pectoral mayor, pectoral menor, subclavio y serrato
anterior (fig. 3-18). Las inserciones, la inervación y las principales acciones de estos
músculos se resumen en la figura 3-19 y la tabla 3-2.
El pectoral mayor, en forma de abanico, cubre la parte superior del
tórax. Posee las cabezas clavicular y esternocostal (fig. 3-18 B). Esta
última es mucho más grande y su borde lateral es responsable de la masa
muscular que forma la mayor parte de la pared anterior de la axila, y su
borde inferior origina el pliegue anterior de la axila (v. «Axila», más
adelante). El pectoral mayor y el deltoides adyacente forman el estrecho
surco deltopectoral, en el que discurre la vena cefálica. No obstante, los
músculos divergen ligeramente uno de otro superiormente y forman el
triángulo clavipectoral (deltopectoral) junto con la clavícula (fig. 3-18 A).
El pectoral menor, triangular, se sitúa en la pared anterior de la axila
(fig. 3-18 E), donde se halla casi completamente cubierto por el pectoral
mayor. El pectoral menor estabiliza la escápula y actúa cuando se estira el
miembro hacia delante para tocar un objeto fuera del alcance de la mano.
Con el proceso coracoides, el pectoral menor forma un «puente» bajo el que
pasan diversos vasos y nervios hacia el brazo. De este modo, el pectoral
menor es un punto de referencia anatómico y quirúrgico de las estructuras de
la axila.
El subclavio se sitúa casi horizontal cuando el brazo está en posición
anatómica (fig. 3-18 D). Este músculo pequeño y redondeado se localiza
inferior a la clavícula, y proporciona cierta protección a los vasos subclavios
y al tronco superior del plexo braquial si se fractura la clavícula.
El serrato anterior cubre la parte lateral del tórax y forma la pared
medial de la axila (fig. 3-18 C). Esta extensa y gruesa lámina muscular
recibe su nombre a la apariencia serrada de sus digitaciones carnosas. Al
mantener la escápula en estrecho contacto con la pared torácica, el serrato
anterior ancla este hueso y permite que otros músculos lo utilicen como un

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hueso fijo para los movimientos del húmero.

FIGURA 3-18. Músculos axioapendiculares anteriores. A) Disección superficial


de la región pectoral. B) Pectoral mayor. C) Serrato anterior. Imagen destacada,
inserción escapular del serrato anterior (azul). D) Subclavio. E) Pectoral menor.

FIGURA 3-19. Inserciones de los músculos axioapendiculares anteriores. ECM,


esternocleidomastoideo.

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Músculos axioapendiculares posteriores


Los músculos axioapendiculares posteriores (también descritos como músculos
extrínsecos superficiales del dorso en el cap. 2) y sus inserciones se ilustran en la
figura 3-20; las inserciones, inervación y acciones principales de estos músculos se
resumen en la tabla 3-3. Estos músculos se dividen en dos grupos:

Músculos axioapendiculares posteriores superficiales: trapecio y dorsal


ancho.
Músculos axioapendiculares posteriores profundos: elevador de la escápula
y romboides.

MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES POSTERIORES


SUPERFICIALES
El trapecio proporciona una unión directa de la cintura escapular con el tronco. Este
extenso músculo triangular cubre la cara posterior del cuello y la mitad superior del
tronco. El trapecio une la cintura escapular al cráneo y a la columna vertebral, y
participa en la suspensión del miembro superior. Las fibras del trapecio se dividen en
tres porciones que ejercen acciones diferentes en la unión fisiológica escapulotorácica
(entre la escápula y la pared torácica):

Las fibras descendentes (superiores) elevan la escápula (p. ej., cuando se


enderezan los hombros).
Las fibras medias retraen la escápula (es decir, la traccionan
posteriormente).
Las fibras ascendentes (inferiores) descienden la escápula y el hombro.

CUADRO CLÍNICO

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Parálisis del serrato anterior


Cuando se paraliza el serrato anterior a causa de la lesión del nervio
torácico largo, el borde medial de la escápula se desplaza lateral y
posteriormente respecto de la pared torácica. Esto da a la escápula la
apariencia de un ala. Cuando se levanta el brazo, el borde medial y el ángulo
inferior de la escápula se separan marcadamente de la pared torácica posterior,
una deformación conocida como escápula alada (fig. C3-5). Además, puede que
el brazo no pueda abducirse más allá de la posición horizontal, ya que el serrato
anterior es incapaz de rotar superiormente la cavidad glenoidea para permitir
completar la abducción del miembro.

Punciones venosas
Dado el relieve y la accesibilidad de las venas superficiales, se usan en
general para punciones venosas o venopunciones (punción de una vena
para extraer sangre o inyectar una solución). Mediante un torniquete en
el brazo, se ocluye el retorno venoso y las venas se distienden y, normalmente, se
hacen visibles y/o palpables. Una vez que se ha puncionado una vena, se retira el
torniquete con el fin de que, al retirar la aguja de ella, no sangre excesivamente.
Para la punción venosa se elige por lo general, la vena mediana del codo. Por lo
general, las venas que forman la red venosa dorsal de la mano y las venas
cefálica y basílica que se originan de esta se utilizan para la introducción de
líquidos en períodos prolongados (alimentación intravenosa). Las venas de la
fosa del codo también se utilizan como lugar de introducción de catéteres
cardíacos.

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FIGURA C3-5. Escápula alada.

Las porciones descendente (superior) y ascendente (inferior) del trapecio


actúan juntas y rotan la escápula sobre la pared torácica. El trapecio también
traba el hombro traccionando de la escápula posterior y superiormente, y la
fija en posición con una contracción tónica; por consiguiente, la debilidad de
este músculo causa la caída del hombro.
El dorsal ancho es un músculo amplio y en forma de abanico que cubre
una extensa área del dorso (fig. 3-20 A y C). Se extiende desde el tronco
hasta el húmero y actúa sobre la articulación del hombro e indirectamente
sobre la cintura escapular (unión escapulotorácica). Junto con el pectoral
mayor, el dorsal ancho eleva el tronco hacia el brazo, lo que ocurre cuando el
miembro está fijado y el cuerpo se mueve, como cuando se ejecutan
flexiones de los brazos (al elevarse hasta que el mentón toca una barra
situada por encima de la cabeza) o se trepa un árbol. Estos movimientos
también se producen cuando el tronco está fijo y los miembros se mueven,
como cuando se corta madera con un hacha, se rema en una piragua o se
nada.

MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES POSTERIORES PROFUNDOS


El tercio superior del elevador de la escápula se sitúa profundo al ECM; el tercio
inferior es profundo al trapecio. Fiel a su nombre, el elevador de la escápula actúa
con la porción descendente (superior) del trapecio para elevar la escápula. Con los
romboides y el pectoral menor, rota la escápula y hace descender la cavidad
glenoidea. Si actúan bilateralmente, los elevadores extienden el cuello;
unilateralmente, el músculo puede contribuir a la flexión lateral del cuello.
Los dos romboides (mayor y menor) se sitúan profundos al trapecio y
forman bandas paralelas que discurren inferolateralmente desde las vértebras
hasta el borde medial de la escápula (fig. 3-20 A y B; tabla 3-3). Los
romboides retraen y rotan la escápula, con lo que desciende la cavidad
glenoidea. También ayudan al serrato anterior a mantener la escápula contra
la pared torácica y a fijarla durante los movimientos del miembro superior.

Músculos escapulohumerales
Los seis músculos escapulohumerales (deltoides, redondo mayor, supraespinoso,
infraespinoso, subescapular y redondo menor) y sus inserciones se ilustran en la
figura 3-21; las inserciones, la inervación y las acciones principales de estos
músculos se resumen en la tabla 3-4.

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El deltoides es un potente y grueso músculo que forma el contorno


redondeado del hombro. El músculo se divide en tres porciones, clavicular
(anterior), acromial (media) y espinal (posterior), que pueden actuar por
separado o en conjunto. Cuando las tres porciones se contraen
simultáneamente, el hombro es abducido. Las porciones clavicular y espinal
actúan como tensores para sostener el brazo cuando está abducida. Cuando la
articulación del hombro está totalmente aducida, la línea de tracción del
deltoides coincide con el eje del húmero; de este modo, tira directamente del
hueso hacia arriba y no puede iniciar o producir abducción. No obstante, el
deltoides es capaz de actuar como un músculo estabilizador resistiendo el
desplazamiento inferior de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea.
Desde la posición totalmente aducida, la abducción debe ser iniciada por el
supraespinoso o por la inclinación hacia un lado, de manera que el
movimiento se inicie debido a la gravedad. El deltoides se hace totalmente
efectivo como abductor después de los 15° de abducción iniciales.

FIGURA 3-20. Músculos axioapendiculares posteriores. A) Vista general. B y C)


Inserciones óseas.

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FIGURA 3-21. Músculos escapulohumerales. A y C) Inserciones óseas. B)


Supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. D) Músculo deltoides. A, porción
acromial; C, porción clavicular; S, porción espinal. E) Subescapular.

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El redondo mayor es un grueso músculo redondeado que se sitúa sobre


el tercio inferolateral de la escápula. Aduce y rota internamente el brazo,
pero junto con el deltoides y los músculos del manguito de los rotadores es
un importante estabilizador de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea
durante el movimiento.
Cuatro de los músculos escapulohumerales (músculos intrínsecos del
hombro), supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, son
denominados músculos del manguito de los rotadores, porque forman un
manguito de los rotadores musculotendinoso alrededor de la articulación
del hombro. Todos ellos, excepto el supraespinoso, son rotadores del
húmero. El supraespinoso, además de formar parte del manguito de los
rotadores, inicia y asiste al deltoides en los primeros 15° de abducción del
brazo. Los tendones de los músculos del manguito de los rotadores se
mezclan con la cápsula articular de la articulación del hombro, reforzándola
como manguito de los rotadores musculotendinoso, que protege la
articulación y le da estabilidad. La contracción tónica de estos músculos
sujeta firmemente la cabeza del húmero, relativamente grande, en la pequeña
y poco profunda cavidad glenoidea durante los movimientos del brazo. Las
bolsas situadas alrededor de la articulación del hombro, entre los tendones de
los músculos del manguito de los rotadores y la membrana fibrosa de la
cápsula articular, reducen la fricción en los tendones que pasan sobre los
huesos u otras áreas de resistencia.

CUADRO CLÍNICO

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Lesión del nervio axilar


La atrofia del deltoides se produce cuando el nervio axilar (C5 y C6)
está gravemente dañado (p. ej., como puede ocurrir cuando se fractura
el cuello quirúrgico del húmero). A medida que el deltoides se atrofia,
el contorno redondeado del hombro desaparece. Esto da al hombro una apariencia
aplanada y produce una ligera depresión inferior al acromion. Puede producirse
una pérdida de sensibilidad sobre el lado lateral de la parte proximal del brazo, el
área inervada por el nervio cutáneo lateral del brazo. Para explorar el deltoides (o
la función del nervio axilar), se abduce el brazo contra resistencia, empezando
desde unos 15°.

Lesiones del manguito de los rotadores y del


supraespinoso
El manguito de los rotadores puede dañarse debido a lesiones o
procesos patológicos, con lo que se produce inestabilidad de la
articulación del hombro. La rotura o desgarro del tendón del
supraespinoso es la lesión más frecuente del manguito de los rotadores. La
tendinosis del manguito de los rotadores es frecuente, especialmente en adultos
mayores. Estos síndromes se estudian en detalle más adelante en este capítulo, en
el cuadro clínico de la página 167.

AXILA
La axila es el espacio piramidal inferior a la articulación del hombro y superior a la
piel y la fascia axilar en la unión del brazo y el tórax (fig. 3-22).
La forma y tamaño de la axila varían según la posición del brazo; de
hecho, casi desaparece cuando el brazo está totalmente abducido. La axila
proporciona una vía de paso para los vasos y nervios que discurren hacia el
miembro superior y retornan de él. La axila tiene un vértice, una base y
cuatro paredes, de las cuales tres son musculares:

El vértice de la axila es el conducto cervicoaxilar, la vía de paso entre el


cuello y la axila. Está limitado por la 1.a costilla, la clavícula y el borde
superior de la escápula. Las arterias, venas, vasos linfáticos y nervios
atraviesan esta abertura superior para dirigirse hacia el brazo o retornar de
él.
La base de la axila está formada por la piel cóncava, el tejido subcutáneo y
la fascia (profunda) axilar, que se extienden desde el brazo hacia la pared
torácica y forman la fosa axilar (hueco de la axila).

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La pared anterior de la axila está formada por el subclavio, los pectorales


mayor y menor y las fascias pectoral y clavipectoral asociadas a estos. El
pliegue anterior de la axila es la parte más inferior de la pared anterior.
La pared posterior de la axila está formada por la cara anterior de la
escápula y el músculo subescapular e inferiormente por el redondo mayor y
el dorsal ancho. El pliegue posterior de la axila es la parte más inferior de
la pared posterior que puede palparse.
La pared medial de la axila está formada por la pared torácica y el serrato
anterior que la recubre.
La pared lateral de la axila es la estrecha pared ósea formada por el surco
intertubercular del húmero.

La axila contiene la arteria axilar y sus ramas, la vena axilar y sus


tributarias, nervios de los fascículos y ramos del plexo braquial, vasos
linfáticos y varios grupos de nódulos linfáticos axilares, todos ellos incluidos
en la grasa axilar. Proximalmente, las estructuras vasculonerviosas están
envueltas en una extensión de la fascia cervical, la vaina axilar (v. fig. 3-28
B).

A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E

Regiones pectoral y escapular (músculos


axioapendiculares anteriores y posteriores, y
escapulohumerales)
Los grandes vasos y nervios del miembro superior pasan posteriormente a la
convexidad de la clavícula. El triángulo clavipectoral (deltopectoral) es el área
ligeramente deprimida justo inferior a la parte lateral de la clavícula (fig. A3-2
A). El triángulo clavipectoral está limitado superiormente por la clavícula,
lateralmente por el deltoides y medialmente por la porción clavicular del pectoral
mayor. Cuando el brazo es abducido y luego aducido contra resistencia, las dos
cabezas del pectoral mayor son visibles y palpables. Este músculo se extiende
desde la pared torácica hacia el brazo, y forma así el pliegue anterior de la
axila. Las digitaciones del serrato anterior aparecen inferolaterales al pectoral
mayor. El proceso coracoides de la escápula está cubierto por la parte anterior
del deltoides; sin embargo, el vértice de este puede notarse mediante palpación
profunda en el triángulo clavipectoral.
El deltoides forma el contorno del hombro (fig. A3-2 B); como su nombre
indica, se asemeja a la letra griega delta invertida.

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FIGURA A3-2. Superficie anatómica de las regiones pectoral y escapular.

El borde superior del dorsal ancho y una parte del romboides mayor se
encuentran cubiertos por el trapecio (fig. A3-2 C). El área formada por el borde
superior del dorsal ancho, el borde medial de la escápula y el borde inferolateral
del trapecio se denomina triángulo de auscultación. Este espacio entre la
musculatura gruesa del dorso es una buena localización para explorar los
segmentos posteriores de los pulmones con un fonendoscopio. Cuando las
escápulas son traccionadas anteriormente, entrelazando los brazos alrededor del
tórax y flexionando el tronco, los triángulos de auscultación se amplían. El
redondo mayor forma un área oval elevada en el tercio inferolateral de la cara
posterior de la escápula cuando se abduce el brazo contra resistencia. El pliegue
posterior de la axila está formado por el redondo mayor y el tendón del dorsal
ancho. Entre los pliegues anterior y posterior de la axila se encuentra la fosa
axilar (fig. A3-2 A).

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Arteria y vena axilares


La arteria axilar se inicia en el borde lateral de la 1.a costilla como continuación de
la arteria subclavia y termina en el borde inferior del redondo mayor (fig. 3-23; tabla
3-5). Pasa posterior al pectoral menor en dirección al brazo y se convierte en la arteria
braquial cuando pasa distal al borde inferior del redondo mayor. Con propósitos
descriptivos, la arteria axilar se divide en tres porciones en relación con el pectoral
menor (el número de la porción también indica el número de ramas):

La primera porción de la arteria axilar se localiza entre el borde lateral


de la 1.a costilla y el borde medial del pectoral menor; está encerrada en la
vaina axilar y tiene una rama, la arteria torácica superior.
La segunda porción de la arteria axilar se sitúa posterior al pectoral
menor y tiene dos ramas, las arterias toracoacromial y torácica lateral, que
pasan medial y lateralmente al músculo, respectivamente.
La tercera porción de la arteria axilar se extiende desde el borde lateral
del pectoral menor hasta el borde inferior del redondo mayor y presenta tres
ramas. La arteria subescapular es la rama más voluminosa de la arteria
axilar. Opuestas al origen de esta arteria se originan las arterias circunfleja
humeral anterior y circunfleja humeral posterior.

La vena axilar se sitúa inicialmente (distalmente) sobre el lado


anteromedial de la arteria axilar, con su parte terminal anteroinferior a la
arteria (fig. 3-24; v. también fig. 3-28 A). Esta gran vena está formada por la
unión de las venas braquiales (satélites de la arteria braquial) y la vena
basílica en el borde inferior del redondo mayor (v. fig. 3-11 A). La vena
axilar termina en el borde lateral de la 1.a costilla, donde se transforma en la
vena subclavia (fig. 3-24). Las venas de la axila son más abundantes que las
arterias, son muy variables y presentan frecuentes anastomosis.

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FIGURA 3-22. Localización y límites de la axila.

Nódulos linfáticos axilares


Entre la grasa axilar hay muchos nódulos linfáticos. Hay cinco grupos principales de
nódulos linfáticos axilares: pectorales, subescapulares, humerales, centrales y
apicales (figs. 3-24 y 3-25).
Los nódulos linfáticos pectorales (anteriores) constan de entre tres y
cinco nódulos que se sitúan a lo largo de la pared medial de la axila,
alrededor de la vena torácica lateral y el borde inferior del pectoral menor.
Los nódulos pectorales reciben linfa principalmente de la pared torácica
anterior, incluida la mayor parte de la mama (v. cap. 4).
Los nódulos linfáticos subescapulares (posteriores) constan de seis o
siete nódulos, que se sitúan a lo largo del pliegue posterior de la axila y de
los vasos sanguíneos subescapulares. Estos nódulos reciben linfa de la cara
posterior de la pared torácica y la región escapular.
Los nódulos linfáticos humerales (laterales) constan de entre cuatro y
seis nódulos que se sitúan a lo largo de la pared lateral de la axila, medial y

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posteriormente a la vena axilar. Estos nódulos humerales reciben casi toda la


linfa del miembro superior, excepto la que es transportada por los vasos
linfáticos que acompañan a la vena cefálica, que drenan principalmente en
los nódulos axilares apicales e infraclaviculares (figs. 3-24 y 3-25).
Los vasos linfáticos eferentes procedentes de los nódulos pectorales,
subescapulares y humerales discurren hacia los nódulos centrales. Estos
nódulos constan de tres o cuatro nódulos situados profundamente al pectoral
menor cerca de la base de la axila, en relación con la segunda porción de la
arteria axilar. Los vasos eferentes de los nódulos centrales se dirigen hacia
los nódulos apicales.
Los nódulos apicales se localizan en el vértice de la axila a lo largo del
lado medial de la vena axilar y la primera porción de la arteria axilar. Estos
nódulos reciben linfa desde todos los otros grupos de nódulos axilares, así
como también de los vasos linfáticos que acompañan a la vena cefálica
proximalmente. Los vasos eferentes de los nódulos apicales atraviesan el
conducto cervicoaxilar y se unen para formar el tronco linfático subclavio,
aunque algunos vasos pueden drenar en su trayecto por medio de nódulos
claviculares (infraclaviculares y supraclaviculares). El tronco linfático
subclavio puede unirse con los troncos yugular y broncomediastínico, en el
lado derecho, para formar el conducto linfático derecho, o puede
desembocar independientemente en el ángulo venoso derecho (fig. 3-24).
En el lado izquierdo, el tronco subclavio se suele unir con mayor frecuencia
al conducto torácico.

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FIGURA 3-23. Arterias de la región del hombro y del miembro superior. A)


Vista general. B) Anastomosis escapular.

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CUADRO CLÍNICO

Compresión de la arteria axilar


Cuando se produce una hemorragia abundante puede ser necesaria la
compresión de la tercera porción de la arteria axilar contra el húmero. Si
se requiere compresión en una localización más proximal, puede
comprimirse la arteria axilar en su origen, en el borde lateral de la 1.a costilla,
ejerciendo presión hacia abajo en el ángulo entre la clavícula y la inserción del
ECM (v. cuadro clínico de la pág. 191).

Anastomosis arteriales alrededor de la escápula


En torno a la escápula se producen muchas anastomosis arteriales, es
decir, comunicaciones entre arterias (fig. 3-23). Varias arterias se unen
para formar redes sobre las caras anterior y posterior de la escápula:
dorsal de la escápula, supraescapular y subescapular (a través de la rama
circunfleja de la escápula). La importancia de la circulación colateral originada
mediante estas anastomosis se pone de manifiesto cuando se debe practicar la

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ligadura de una arteria subclavia o axilar dañada. Por ejemplo, la arteria axilar
puede ligarse entre la 1.a costilla y la arteria subescapular; en otros casos, la
estenosis (estrechamiento) vascular de la arteria axilar puede estar provocada por
una lesión ateroesclerótica que causa disminución del flujo sanguíneo. En uno u
otro caso, la dirección del flujo sanguíneo en la arteria subescapular se invierte,
permitiendo a la sangre alcanzar la tercera porción de la arteria axilar. Obsérvese
que la arteria subescapular recibe sangre a través de diversas anastomosis con las
arterias supraescapular, cervical transversa e intercostales. A menudo, la oclusión
paulatina de una arteria (p. ej., como resultado de un proceso patológico)
permite desarrollar una circulación colateral suficiente y previene la isquemia
(falta de sangre). La oclusión súbita no suele dar el tiempo suficiente para
desarrollar una adecuada circulación colateral; como resultado, se produce la
isquemia del miembro superior. La ligadura quirúrgica de la arteria axilar entre
los orígenes de la arteria subescapular y la arteria braquial profunda impedirá la
irrigación del brazo porque la circulación colateral es inadecuada.

FIGURA 3-24. Venas proximales de la extremidad superior, nódulos linfáticos


axilares y drenaje linfático del miembro superior y de la mama.

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CUADRO CLÍNICO

Lesiones de la vena axilar


Las heridas en la axila afectan a menudo a la vena axilar debido a su
gran tamaño y su posición expuesta. Cuando el brazo está abducido por
completo, la vena axilar se solapa sobre la arteria axilar anteriormente.
Una herida en la porción proximal de la vena es especialmente peligrosa, no solo
por la profusa hemorragia, sino también por el riesgo de entrada de aire en la
vena y la producción de émbolos gaseosos (burbujas de aire) en la sangre.

FIGURA 3-25. Nódulos linfáticos axilares y drenaje linfático del miembro


superior y de la mama.

CUADRO CLÍNICO

Hipertrofia de los nódulos linfáticos axilares


Una infección en el miembro superior puede causar el aumento de
tamaño de los nódulos axilares y hacer que estén sensibles e inflamados,
un proceso denominado linfangitis (inflamación de vasos linfáticos). El
grupo de nódulos humerales es, normalmente, uno de los primeros afectados. La
linfangitis se caracteriza por estrías rojizas, calientes, en la piel del miembro. Las

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infecciones en la región pectoral y la mama, incluida la parte superior del


abdomen, también pueden producir hipertrofia de los nódulos linfáticos axilares.
Estos nódulos son también la localización más común de metástasis (difusión) de
las neoplasias malignas de la mama.

Plexo braquial
El plexo braquial es una gran red de nervios que inerva el miembro superior. Empieza
en la región cervical lateral (triángulo cervical posterior) y se extiende hacia el
interior de la axila. El plexo braquial se forma por la unión de los ramos anteriores de
los nervios C5-T1, que constituyen las raíces del plexo braquial (fig. 3-26; tabla 3-
6). Las raíces pasan normalmente a través de la hendidura entre los músculos
escalenos anterior y medio junto con la arteria subclavia. Cuando las raíces pasan
entre los músculos escalenos, las fibras simpáticas transportadas por cada raíz del
plexo son recibidas desde los ramos comunicantes grises de los ganglios cervicales
medio e inferior (v. cap. 9).
En la parte inferior del cuello, las raíces del plexo braquial se unen para
formar tres troncos (fig. 3-27 y 3-28):

Un tronco superior, constituido por la unión de las raíces de C5 y C6.


Un tronco medio, que es una continuación de la raíz de C7.
Un tronco inferior, formado por la unión de las raíces de C8 y T1.

Cada tronco del plexo braquial se divide en divisiones anterior y


posterior, a medida que el plexo pasa a través del conducto cervicoaxilar,
posterior a la clavícula. Las divisiones anteriores de los troncos inervan los
compartimentos anteriores (flexores) del miembro superior y las divisiones
posteriores de los troncos inervan los compartimentos posteriores
(extensores) del miembro superior.

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FIGURA 3-26. Plexo braquial y vasos subclavios en la región cervical lateral


(triángulo posterior del cuello).

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FIGURA 3-27. Plexo braquial.

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FIGURA 3-28. Límites y contenido de la axila. A) Relación de nervios y vasos


hacia el pectoral menor. B) Contenidos de la axila. C) Formación del plexo braquial.
D) Pared posterior de la axila con el fascículo posterior del plexo braquial y sus
ramos.

Las divisiones de los troncos forman los tres fascículos del plexo
braquial, en el interior de la axila (figs. 3-27 y 3-28 C):

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Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio se unen para


formar el fascículo lateral.
La división anterior del tronco inferior se continúa como fascículo medial.
Las divisiones posteriores de los tres troncos se unen para formar el
fascículo posterior.

Los fascículos del plexo braquial reciben su denominación en función de


su posición respecto a la segunda porción de la arteria axilar (p. ej., el
fascículo lateral es lateral a la arteria axilar, más fácilmente visible cuando el
miembro está abducido).
El plexo braquial está dividido por la clavícula en porciones
supraclavicular e infraclavicular (figs. 3-27 y 3-28; tabla 3-6).

Cuatro ramos de la porción supraclavicular del plexo se originan de las


raíces (ramos anteriores) y troncos del plexo braquial (nervio dorsal de la
escápula, nervio torácico largo, nervio subclavio y nervio supraescapular) y
son abordables a través del cuello. Los ramos musculares se originan de los
ramos anteriores de C5-T1 para inervar los músculos escalenos y largo del
cuello.
Los ramos de la porción infraclavicular del plexo se originan de los
fascículos del plexo braquial y son abordables a través de la axila.

CUADRO CLÍNICO

Variaciones del plexo braquial


Las variaciones en la formación del plexo braquial son frecuentes.
Además de los cinco ramos anteriores (C5-T1) que forman las raíces
del plexo, pueden existir pequeñas contribuciones por parte de los
ramos anteriores de C4 o T2. Cuando la raíz más superior (ramo anterior) del
plexo es C4 y la raíz más inferior es C8, se denomina plexo braquial prefijado.
Por otro lado, cuando la raíz superior es C6 y la raíz inferior es T2, recibe el
nombre de plexo braquial posfijado. En este último tipo, el tronco inferior del
plexo puede ser comprimido por la 1.a costilla, lo que provoca síntomas
vasculonerviosos en el miembro superior. Las variaciones también pueden
producirse en la formación de los troncos, divisiones y fascículos; en el origen
y/o combinación de ramos, y en la relación con la arteria axilar y los músculos
escalenos.

Lesiones del plexo braquial

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Las lesiones del plexo braquial afectan a los movimientos y la sensibilidad


cutánea del miembro superior. Las patologías, estiramientos y heridas
en la región cervical lateral (triángulo cervical posterior) o en la axila
pueden producir lesiones del plexo braquial (v. cap. 9). Los signos y
síntomas dependen de qué porción del plexo braquial está implicada. Las lesiones
del plexo braquial provocan pérdida de movimientos musculares (parálisis) y
pérdida de sensibilidad cutánea (anestesia). En la parálisis completa, no se
detectan movimientos. En la parálisis incompleta, no todos los músculos están
paralizados; por ello, el paciente puede moverse, aunque los movimientos son
débiles comparados con los del lado no lesionado.
Las lesiones de las porciones superiores del plexo braquial (C5 y C6;
parálisis de Erb-Duchenne) están provocadas normalmente por un aumento
excesivo del ángulo entre el cuello y el hombro. Estas lesiones pueden ocurrir
cuando una persona sale despedida de una moto o un caballo y el hombro
impacta con el suelo de manera que el cuello se separa ampliamente de él (fig.
C3-6 A). Cuando se sale despedido, a menudo el hombro choca bruscamente con
algún objeto (p. ej., un árbol o el suelo) y se frena, mientras que la cabeza y el
tronco continúan en movimiento. Este impacto estira o rompe las porciones
superiores del plexo braquial o avulsiona (desgarra) las raíces del plexo de la
médula espinal. La lesión del tronco superior del plexo braquial se reconoce por
la posición característica del miembro («posición de petición de propina del
camarero»), en la que este cuelga a un lado en rotación interna (fig. C3-6 B). Las
lesiones de la porción superior del plexo braquial pueden ocurrir también en un
recién nacido, cuando se produce una tracción excesiva sobre el cuello durante el
parto (fig. C3-6 C). Como resultado de las lesiones de las porciones superiores
del plexo braquial (parálisis de Erb-Duchenne), se produce parálisis de los
músculos del hombro y el brazo inervados por C5-C6. La apariencia clínica
habitual es un miembro superior con el hombro aducido, el brazo rotado
internamente y el codo extendido. La cara lateral del miembro superior también
sufre pérdida de sensibilidad. Los microtraumatismos crónicos en el tronco
superior del plexo braquial por transporte de cargas pesadas pueden producir
déficit motor y sensitivo en la distribución de los nervios musculocutáneo y
radial.

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FIGURA C3-6. Lesiones del plexo braquial.

Las lesiones de las porciones inferiores del plexo (parálisis de Klumpke) son
mucho menos frecuentes. Estas lesiones pueden ocurrir cuando el miembro
superior es traccionado superiormente de forma súbita, por ejemplo, cuando una
persona se agarra de un objeto para evitar una caída o cuando el miembro
superior de un recién nacido es traccionado con demasiada fuerza durante el parto
(fig. C3-6 D y E). Estos sucesos lesionan el tronco inferior del plexo braquial (C8
y T1) y pueden avulsionar las raíces de los nervios espinales de la medula
espinal. Los músculos cortos de la mano se hallan afectados y se produce una
mano en garra (fig. C3-6 F).

Bloqueo del plexo braquial


La inyección de una solución anestésica en la vaina axilar, o
inmediatamente alrededor de ella, interrumpe los impulsos nerviosos y
produce la anestesia de las estructuras inervadas por los ramos de los
fascículos del plexo. En combinación con una técnica de torniquete oclusivo para
retener el agente anestésico, este procedimiento permite al cirujano operar en el
miembro superior sin utilizar una anestesia general. El plexo braquial puede
anestesiarse mediante diferentes técnicas de bloqueo, como los bloqueos
interescalénico, supraclavicular y axilar.

BRAZO

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El brazo se extiende desde el hombro hasta el codo. Entre el brazo y el antebrazo al


nivel de la articulación del codo se producen dos tipos de movimientos: flexión-
extensión y pronación-supinación. Los músculos que realizan estos movimientos
están claramente divididos en grupos anterior (flexor) y posterior (extensor). La
acción principal de ambos grupos se produce sobre la articulación del codo, aunque
algunos músculos también actúan sobre la articulación del hombro.

Músculos del brazo


De los cuatro músculos del brazo, tres flexores (bíceps braquial, braquial y
coracobraquial) se encuentran en el compartimento anterior (flexor) y están inervados
por el nervio musculocutáneo (figs. 3-28 A y 3-29) y un extensor (tríceps braquial) en
el compartimento posterior, inervado por el nervio radial. Un pequeño músculo
triangular en la cara posterior del codo, el ancóneo, cubre la cara posterior de la ulna
proximalmente.
La figura 3-30 ilustra y la tabla 3-7 enumera las inserciones, inervación y
acciones principales de los músculos del brazo.
El bíceps braquial tiene dos cabezas: una cabeza larga y una cabeza
corta. Un ancho ligamento, el ligamento transverso del húmero, discurre del
tubérculo menor al tubérculo mayor del húmero y convierte el surco
intertubercular en un conducto para el tendón de la cabeza larga del bíceps
braquial. Cuando el codo está extendido, el bíceps braquial es un simple
flexor de la articulación del codo; sin embargo, cuando la flexión del codo se
aproxima a los 90° y se requiere más fuerza, el bíceps braquial con el
antebrazo en supinación produce flexión, pero con el antebrazo en pronación
es el principal (más potente) supinador del antebrazo. Una banda
membranosa triangular, la aponeurosis bicipital (fig. 3-29 y 3-30 A),
discurre desde el tendón del bíceps braquial a través de la fosa del codo y se
fusiona con la fascia (profunda) del antebrazo, cubriendo los músculos
flexores en la cara medial del antebrazo.

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FIGURA 3-29. Músculos, arterias y nervios del brazo anterior.

El braquial, un músculo fusiforme aplanado, se sitúa posterior


(profundo) al bíceps braquial (fig. 3-30 A). Es el único flexor puro y produce
la mayor cantidad de fuerza flexora. Flexiona el antebrazo en todas las
posiciones durante los movimientos lentos y rápidos. Cuando el antebrazo se
extiende lentamente, el braquial se relaja del mismo modo para estabilizar el
movimiento.
El coracobraquial, un músculo alargado en la parte superomedial del
brazo, es una referencia útil para la localización de otras estructuras del
brazo (fig. 3-30 A). El nervio musculocutáneo lo atraviesa y la parte distal de
su inserción indica la localización del foramen nutricio del húmero. El
coracobraquial ayuda a la flexión, aduce el brazo y estabiliza la articulación
del hombro.
El tríceps braquial es un gran músculo fusiforme situado en el
compartimento posterior del brazo que se origina en las cabezas larga,
lateral y medial (figs. 3-30 B y 3-31; tabla 3-7). El tríceps braquial es el

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principal extensor del codo. Como su cabeza larga cruza la articulación del
hombro, el tríceps braquial ayuda a estabilizar la articulación del hombro en
aducción actuando como músculo estabilizador, ya que resiste el
desplazamiento inferior de la cabeza del húmero junto con el deltoides y el
coracobraquial. Justo proximal a la inserción distal del tríceps braquial, entre
el tendón del tríceps braquial y el olécranon, está la bolsa subtendinosa del
olécranon, que reduce la fricción.
El músculo ancóneo ayuda al tríceps braquial a extender el antebrazo y
también se dice que abduce el húmero durante la pronación del antebrazo
(fig. 3-30 B; tabla 3-7).

Arterias y venas del brazo


La arteria braquial proporciona el principal aporte arterial para el brazo y es la
continuación de la arteria axilar (figuras 3-29, 3-31 D y 3-32; v. tabla 3-5). Empieza
en el borde inferior del redondo mayor y termina en la fosa del codo, frente al cuello
del radio, cubierta por la aponeurosis bicipital, donde se divide en arterias radial y
ulnar. La arteria braquial, relativamente superficial y palpable a lo largo de su
recorrido, se sitúa anterior al tríceps braquial y braquial. Al principio se sitúa medial
al húmero, profunda a la cresta bicipital medial. Luego pasa anterior a la cresta
supracondílea medial y la tróclea del húmero. Cuando discurre inferolateralmente, la
arteria braquial acompaña al nervio mediano, que cruza anterior a la arteria. Durante
su recorrido a través del brazo, la arteria braquial da origen a muchas ramas
musculares y a la arteria nutricia del húmero, que se originan en su cara lateral. Las
principales ramas de la arteria braquial que se originan en su cara medial son la
arteria braquial profunda (arteria profunda del brazo, fig. 3-31 B y D) y las arterias
colaterales ulnares superior e inferior (fig. 3-32). Estos últimos vasos ayudan a
formar las anastomosis arteriales alrededor de la región del codo, que constituyen la
red articular del codo (v. tabla 3-5; v. también fig. 3-43).

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FIGURA 3-30. Músculos del brazo e inserciones musculares. A) Músculos del


compartimento anterior. B) Músculos del compartimento posterior.

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FIGURA 3-31. Músculos, arterias y nervio del brazo posterior. A) Disección


superficial. B) Disección profunda. C) Sección transversal. D) Relación de arterias y
nervios del húmero.

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FIGURA 3-32. Músculos y estructuras neurovasculares del brazo.

Los dos grupos de venas del brazo, superficiales y profundas, se


anastomosan libremente entre ellas. Las dos principales venas superficiales
del brazo, las venas cefálica y basílica, se han descrito previamente en este
capítulo (figs. 3-11 y 3-28 A). Las parejas de venas profundas constituyen en
conjunto la vena braquial, que acompaña a la arteria braquial (v. fig. 3-12).
La vena braquial se inicia en el codo mediante la unión de las venas satélites
de las arterias radial y ulnar y termina fusionándose con la vena basílica
para formar la vena axilar. Tanto las venas superficiales como las profundas
tienen válvulas, aunque son más numerosas en estas últimas.

Nervios del brazo


A través del brazo pasan cuatro nervios principales: mediano, ulnar, musculocutáneo
y radial (figs. 3-28, 3-29, 3-31 y 3-32; tabla 3-6). El nervio mediano se forma en la
axila a partir de la unión de las raíces medial y lateral de los fascículos medial y
lateral del plexo braquial, respectivamente (v. fig. 3-28 A y C). El nervio discurre por
el brazo distalmente, al principio sobre el lado lateral de la arteria braquial hasta que
alcanza la mitad del brazo, donde cruza hacia el lado medial y contacta con el
músculo braquial (fig. 3-32). Después, el nervio mediano desciende hacia el interior
de la fosa del codo, donde se sitúa profundo a la aponeurosis bicipital y a la vena
mediana del codo. Los nervios ulnar y mediano no dan ramos en el brazo; no
obstante, proporcionan ramos articulares para la articulación del codo.
El nervio ulnar en el brazo se origina del fascículo medial del plexo

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braquial, que conduce principalmente fibras de los nervios C8 y T1 (v. fig. 3-


28 C). Pasa distalmente, anterior a la inserción del redondo mayor y a la
cabeza larga del tríceps braquial, sobre el lado medial de la arteria braquial.
Hacia la mitad del brazo, atraviesa el tabique intermuscular medial junto con
la arteria colateral ulnar superior y desciende entre el tabique y la cabeza
medial del tríceps braquial. El nervio ulnar discurre posterior al epicóndilo
medial del húmero para entrar en el antebrazo (figs. 3-26 y 3-33).
El nervio musculocutáneo se origina en el fascículo lateral del plexo
braquial, atraviesa el coracobraquial y luego continúa distalmente entre el
bíceps braquial y el braquial (v. fig. 3-28 A y C). Después de inervar los tres
músculos del compartimento anterior del brazo, el nervio emerge lateral al
bíceps braquial como nervio cutáneo lateral del antebrazo (v. fig. 3-29).
El nervio radial entra en el brazo posterior a la arteria braquial, medial
al húmero y anterior a la cabeza larga del tríceps braquial (v. figs. 3-28 C y
D, y 3-31 D). El nervio radial desciende inferolateralmente con la arteria
braquial profunda y se curva alrededor del cuerpo del húmero en el surco del
nervio radial. El nervio radial atraviesa el tabique intermuscular lateral y se
continúa inferiormente en el compartimento anterior entre el braquial y el
braquiorradial. En la fosa del codo se divide en ramos profundo y superficial
(fig. 3-33 B). El nervio radial inerva los músculos del compartimento
posterior del brazo y del antebrazo y la piel suprayacente.

CUADRO CLÍNICO

Tendinitis del bíceps braquial


El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, envuelto por una vaina
sinovial, se mueve adelante y atrás en el surco intertubercular del
húmero. El desgaste de este mecanismo puede causar dolor del hombro.
Generalmente, la inflamación del tendón (tendinitis del bíceps braquial) es el
resultado de microtraumatismos repetitivos en deportes que implican
lanzamientos (p. ej., el béisbol).

Rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps


braquial
La rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial ocurre
normalmente por el desgaste de un tendón inflamado (tendinitis del
bíceps braquial). En general, el tendón es arrancado de su inserción en
el tubérculo supraglenoideo de la escápula. La rotura suele ser imprevista y está
asociada con un chasquido. El vientre muscular separado forma una bola cerca

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del centro de la porción distal de la cara anterior del brazo (deformidad de


Popeye, fig. C3-7).

FIGURA C3-7. Rotura del tendón del bíceps.

Reflejo miotático bicipital


El reflejo del bíceps es uno de los diversos reflejos tendinosos
profundos que se examinan durante la exploración física. El miembro,
relajado, se prona y se extiende parcialmente en el codo. El examinador
coloca su pulgar con firmeza sobre el tendón del bíceps y se da un golpe vivo con
el martillo de reflejos en la base del lecho ungueal (fig. C3-8). La respuesta
normal (positiva) consiste en una contracción involuntaria del bíceps, que se
percibe como un aumento momentáneo de la tensión del tendón, normalmente
con una flexión brusca del codo. La respuesta positiva confirma la integridad del
nervio musculocutáneo y de los segmentos medulares C5 y C6. Las respuestas
excesivas, disminuidas o prolongadas («atascadas») pueden indicar un proceso
patológico del sistema nervioso central o periférico.

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FIGURA C3-8. Técnica para provocar el reflejo del bíceps.

Lesión del nervio musculocutáneo


La lesión del nervio musculocutáneo en la axila está producida,
generalmente, por un arma como un cuchillo. Una lesión del nervio
musculocutáneo provoca parálisis del coracobraquial, bíceps braquial
y braquial; en consecuencia, la flexión del codo y la supinación del antebrazo
quedan muy debilitadas. Puede haber pérdida de sensibilidad en la cara lateral del
antebrazo inervada por el nervio cutáneo lateral del antebrazo.

Lesión del nervio radial


La lesión del nervio radial superior al origen de sus ramos para el
tríceps braquial provoca parálisis del tríceps braquial, el
braquiorradial, el supinador y los músculos extensores de la muñeca y
de los dedos. En las áreas de piel inervadas por este nervio, se produce pérdida de
sensibilidad. Cuando el nervio radial se lesiona en el surco del nervio radial, en
general el tríceps braquial no se encuentra paralizado por completo, sino
parcialmente debilitado ya que solo está afectada la cabeza medial; sin embargo,
los músculos del compartimento posterior del antebrazo inervados por ramos más
distales del nervio radial están paralizados. El signo clínico característico de la
lesión del nervio radial es la mano péndula, es decir, la incapacidad para extender
la muñeca y los dedos al nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (fig. C3-
9). En cambio, la muñeca está flexionada debido a la falta de oposición al tono de
los músculos flexores y a la gravedad.

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FIGURA C3-9. Mano péndula.

Oclusión o laceración de la arteria braquial


Aunque las vías colaterales confieren cierta protección contra la
oclusión parcial y temporal gradual, la oclusión completa súbita o la
laceración de la arteria braquial provocan una urgencia quirúrgica, ya
que tras unas pocas horas de isquemia se produce una parálisis muscular. Más
tarde, en los músculos afectados se desarrolla tejido fibroso cicatricial que causa
un acortamiento permanente, el cual produce una deformidad en flexión,
síndrome compartimental isquémico (contractura isquémica de Volkmann). La
contracción de los dedos y, a veces, del carpo provoca la pérdida de fuerza de la
mano.

Medición de la presión sanguínea


Para medir la presión sanguínea arterial se utiliza un
esfigmomanómetro. Se pone un manguito alrededor del brazo y se infla
con aire hasta que comprime la arteria braquial contra el húmero y la
ocluye. En la fosa del codo se sitúa un estetoscopio sobre la arteria y la presión se
libera gradualmente a través del manguito, hasta que el examinador detecta el
ruido de la sangre cuando empieza a pasar a través de la arteria. El primer ruido
audible indica la presión sanguínea sistólica. A medida que la presión se libera
por completo, el punto en el que el pulso no puede escucharse indica la presión
sanguínea diastólica.

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Compresión de la arteria braquial


La mejor localización para comprimir la arteria braquial para el control
de una hemorragia es cerca de la porción media del brazo. Para detectar
las pulsaciones de la arteria, debe empujarse el bíceps braquial
lateralmente (fig. C3-10). Dado que las anastomosis arteriales alrededor del codo
proporcionan una importante circulación colateral, funcional y quirúrgicamente,
la arteria braquial puede pinzarse de forma distal a la arteria colateral ulnar
inferior sin que se produzcan daños tisulares. Esto se debe, anatómicamente, a
que las arterias radial y ulnar todavía reciben suficiente sangre a través de las
anastomosis que rodean el codo. La isquemia del codo y del antebrazo es el
resultado del pinzamiento de la arteria braquial proximalmente a la arteria
braquial profunda durante un período prolongado.

FIGURA C3-10. Compresión de la arteria braquial.

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FIGURA 3-33. Fosa del codo. A) Disección superficial. B) Disección profunda.

Fosa del codo


La fosa del codo es la depresión triangular poco profunda situada en la cara anterior
del codo (fig. 3-33 A). Los límites de la fosa del codo son:

Superiormente, una línea imaginaria que conecta los epicóndilos medial y


lateral.
Medialmente, el pronador redondo.
Lateralmente, el braquiorradial.

El suelo de la fosa del codo está formado por los músculos braquial y
supinador. El techo de la fosa del codo está formado por la continuación de
las fascias (profundas) del brazo y antebrazo, reforzadas por la aponeurosis
bicipital, el tejido subcutáneo y la piel.
La fosa del codo alberga (fig. 3-33 B):

La porción terminal de la arteria braquial y el inicio de sus ramas


terminales, las arterias radial y ulnar; la arteria braquial se sitúa entre el
tendón del bíceps braquial y el nervio mediano.
Las venas satélites (profundas) de las arterias.
El tendón del bíceps braquial.

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El nervio mediano.
El nervio radial, que se divide en sus ramos superficial y profundo.

En el tejido subcutáneo que recubre la fosa del codo se encuentran la


vena mediana del codo (v. fig. 3-11 A), situada anterior a la arteria braquial,
y los nervios cutáneos medial y lateral del antebrazo, relacionados con las
venas basílica y cefálica (fig. 3-33 A).

ANTEBRAZO
El antebrazo se extiende entre el codo y el carpo y contiene dos huesos, el radio y la
ulna, que están unidos mediante una membrana interósea (fig. 3-34). El papel del
movimiento del antebrazo, que se produce en las articulaciones del codo y radioulnar
distal, es ayudar al hombro en la aplicación de la fuerza y en el control de la posición
de la mano en el espacio.

Músculos del antebrazo


Los tendones de los músculos del antebrazo pasan a través de la porción distal del
antebrazo y continúan hacia el carpo, la mano y los dedos. Los flexores y pronadores
del antebrazo se encuentran en el compartimento anterior y están inervados
principalmente por el nervio mediano, salvo uno y medio a los que inerva el nervio
ulnar. Los extensores y supinadores del antebrazo se sitúan en el compartimento
posterior y todos están inervados por el nervio radial (fig. 3-34).

A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E
Brazo y fosa del codo
Los bordes del deltoides son visibles cuando el brazo es abducido contra
resistencia. La inserción distal del deltoides puede palparse sobre la cara lateral
del húmero. Las tres cabezas del tríceps braquial forman una protuberancia en
la cara posterior del brazo y son identificables cuando se extiende el antebrazo
contra resistencia desde la posición flexionada (fig. A3-3 A). El tendón del
tríceps braquial puede palparse cuando desciende a lo largo de la cara posterior
del brazo hacia el olécranon. El cuerpo del bíceps braquial forma una
protuberancia en la cara anterior del brazo; su vientre se hace más prominente
cuando se flexiona y supina el codo contra resistencia (fig. A3-3 B). Los surcos
bicipitales medial y lateral separan los relieves formados por el bíceps braquial y
el tríceps braquial. La vena cefálica discurre superiormente en el surco bicipital
lateral, mientras que la vena basílica asciende por el surco bicipital medial. El
tendón del bíceps braquial puede palparse en la fosa del codo, inmediatamente

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lateral a la línea media. La porción proximal de la aponeurosis bicipital puede


palparse cuando pasa oblicuamente sobre la arteria braquial y el nervio mediano.
La pulsación de la arteria braquial se puede notar en profundidad en el borde
medial del bíceps.

FIGURA A3-3. Anatomía superficial del brazo y la fosa ulnar.

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FIGURA 3-34. Sección transversal progresiva que muestra los compartimentos


del antebrazo.

MÚSCULOS FLEXORES-PRONADORES DEL ANTEBRAZO


Los músculos flexores-pronadores se encuentran en el compartimento anterior del
antebrazo (figs. 3-34 y 3-35). Los tendones de la mayoría de los músculos flexores
pasan a través de la cara anterior del carpo y se mantienen en posición mediante el
ligamento palmar del carpo (v. fig. 3-10) y el retináculo de los músculos flexores
(retináculo flexor, ligamento transverso del carpo), unos engrosamientos de la fascia
del antebrazo. Los músculos flexores se disponen en tres capas o grupos (fig. 3-35):

Un grupo o capa superficial de cuatro músculos: pronador redondo,


flexor radial del carpo, palmar largo y flexor ulnar del carpo. Todos
estos músculos se insertan proximalmente mediante un tendón común de los
flexores en el epicóndilo medial del húmero, que es el origen común de los
flexores.
Un grupo o capa intermedia, que consta de un músculo (flexor
superficial de los dedos [FSD]).
Un grupo o capa profunda de tres músculos (flexor profundo de los
dedos [FPD], flexor largo del pulgar y pronador cuadrado).
Los cinco músculos de los grupos superficial e intermedio cruzan la
articulación del codo; los tres músculos profundos, no. Las inserciones de los
músculos del antebrazo anterior se ilustran en la figura 3-36; sus inserciones,
inervaciones y acciones principales se resumen en la tabla 3-8.
Funcionalmente, el braquiorradial es un flexor de la articulación del
codo, aunque está localizado en el compartimento posterior (posterolateral) o
extensor y, por ello, lo inerva el nervio radial (fig. 3-37 A; tabla 3-9). Por
tanto, el braquiorradial es una importante excepción respecto a que el nervio
radial inerva solo músculos extensores y que todos los flexores se sitúan en

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el compartimento anterior.

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FIGURA 3-35. Músculos del compartimento anterior del antebrazo. A) Primera


capa. B) Segunda capa. C) Tercera capa. D) Cuarta capa. 1, articulación
radiocarpiana; 2, articulación carpometacarpiana; 3, articulación metacarpofalángica;
4, articulación interfalángica proximal; 5, articulación interfalángica distal.

FIGURA 3-36. Características e inserciones óseas de los músculos del


compartimento anterior del antebrazo.

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Los flexores largos de los dedos (FSD y FPD) también flexionan las
articulaciones metacarpofalángicas y del carpo.
El FPD actúa lentamente al flexionar los dedos; aunque esta acción está
reforzada por el FSD cuando se requiere rapidez y flexión contra resistencia.
Cuando se flexiona el carpo al mismo tiempo que se flexionan las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, la distancia entre las
inserciones de los músculos flexores largos de los dedos es más corta y, por
tanto, la acción resultante de su contracción es más débil. Al extender el
carpo, su distancia operativa aumenta y de este modo su contracción es más
eficiente para realizar una prensión fuerte. Los tendones de los flexores
largos de los dedos pasan a través de la porción distal del antebrazo, el carpo
y la palma, y se continúan hacia los cuatro dedos mediales. El FSD flexiona
las falanges medias; el FPD flexiona las falanges distales (fig. 3-40 C).
El pronador cuadrado es el motor principal de la pronación (fig. 3-35 D).
Inicia la pronación y es ayudado por el pronador redondo cuando se
requieren más velocidad y potencia. El pronador cuadrado también ayuda a
la membrana interósea a mantener juntos el radio y la ulna, especialmente
cuando se transmiten fuerzas de empuje hacia arriba a través del carpo (p. ej.,
durante una caída sobre la mano).

MÚSCULOS EXTENSORES DEL ANTEBRAZO


Los músculos extensores se encuentran en el compartimento posterior (extensor-
supinador) del antebrazo (figs. 3-34 y 3-37) y están inervados por ramos del nervio
radial (v. fig. 3-17). Estos músculos pueden organizarse en tres grupos funcionales:

Músculos que extienden y abducen o aducen la mano al nivel de la


articulación radiocarpiana: extensores radial largo y corto del carpo y
extensor ulnar del carpo.
Músculos que extienden los cuatro dedos mediales: extensor de los dedos,
extensor del índice y extensor del meñique.
Músculos que extienden o abducen el pulgar: abductor largo del pulgar
(ALP), extensor corto del pulgar (ECP) y extensor largo del pulgar (ELP).

Los tendones de los extensores se mantienen en posición en la región del


carpo mediante el retináculo de los músculos extensores (retináculo
extensor), que previene la deformación en cuerdas de arco por parte de los
tendones cuando se extiende la mano al nivel de la articulación
radiocarpiana. Cuando los tendones pasan sobre el dorso del carpo, están
cubiertos por vainas tendinosas sinoviales, que reducen la fricción de los
tendones de los extensores cuando atraviesan los túneles osteofibrosos

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formados por la inserción del retináculo de los músculos extensores en las


porciones distales de radio y la ulna (fig. 3-38).
Los músculos extensores se organizan anatómicamente en capas
superficial y profunda. Cuatro extensores superficiales (extensor radial corto
del carpo, extensor de los dedos, extensor del meñique y extensor ulnar del
carpo) se insertan proximalmente mediante un tendón común de los
extensores en el epicóndilo lateral (figs. 3-37 A y 3-39; tabla 3-9).

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FIGURA 3-37. Músculos y estructuras neurovasculares del compartimento


posterior del antebrazo. A) Disección superficial. B) Disección profunda.

La inserción proximal de los otros dos extensores superficiales


(braquiorradial y extensor radial largo del carpo) es la cresta epicondílea
lateral del húmero y el tabique intermuscular lateral adyacente (fig. 3-39 B).
Los cuatro tendones aplanados del extensor de los dedos pasan profundos al
retináculo de los músculos extensores en dirección a los cuatro dedos
mediales (fig. 3-38). A los tendones del extensor de los dedos para los dedos
índice y meñique se unen, en sus lados mediales, cerca de los nudillos del
puño, los respectivos tendones del extensor del índice y del extensor del

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meñique. El tendón del extensor del índice se une al tendón del extensor de
los dedos para pasar profundo al retináculo de los músculos extensores a
través de la vaina tendinosa de los músculos extensor de los dedos y
extensor del índice (vaina sinovial extensora común). En el dorso de la
mano, los tendones del extensor de los dedos se expanden a medida que se
dirigen hacia los dedos. Los tendones adyacentes están unidos
proximalmente a las articulaciones metacarpofalángicas, por tres conexiones
intertendinosas oblicuas que limitan la extensión independiente de los
dedos (fig. 3-38 A). En consecuencia, ningún dedo puede mantenerse
totalmente flexionado cuando los otros están extendidos por completo.

FIGURA 3-38. Vainas sinoviales de los tendones extensores en la parte distal


del antebrazo y dorso de la mano. A) Ilustración con códigos de color de las vainas
sinoviales. B) Sección transversa a distal del radio y la ulna que muestra los tendones
extensores en sus vainas sinoviales.

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FIGURA 3-39. Características de los huesos e inserciones de los músculos del


compartimento posterior del antebrazo.

FIGURA 3-40. Expansiones del extensor y vínculos. A y B) Partes de las


expansiones del extensor. Los vínculos son bandeletas fibrosas que conducen
pequeños vasos hacia los tendones. C) Ligamentos retinaculares.

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En los extremos distales de los metacarpianos y a lo largo de las falanges,


los cuatro tendones del extensor de los dedos se aplanan para formar
expansiones extensoras (figs. 3-38 y 3-40). Cada expansión extensora
(expansión dorsal o «dosel») es una aponeurosis tendinosa triangular que se
enrolla en torno al dorso y los lados de la cabeza del metacarpiano y la base
de la falange proximal. El «dosel», semejante a una visera de la expansión
extensora sobre la cabeza del metacarpiano, está anclado a cada lado en el
ligamento palmar (una porción engrosada de la membrana fibrosa de la
cápsula articular de las articulaciones metacarpofalángicas). En la formación
de la expansión extensora, cada tendón del extensor de los dedos se divide en
una bandeleta media, que pasa hacia la base de la falange media, y dos
bandeletas laterales, que pasan hacia la base de la falange distal. Los
tendones de los músculos interóseos y lumbricales de la mano se unen a las
bandeletas laterales de la expansión extensora (fig. 3-40).
El ligamento retinacular es una delicada banda fibrosa que discurre
desde la falange proximal y la vaina fibrosa digital oblicuamente a través de
la falange media y las dos articulaciones interfalángicas (fig. 3-40 C).
Durante la flexión de la articulación interfalángica distal, el ligamento
retinacular se tensa y tracciona de la articulación interfalángica proximal, que
se flexiona. De manera similar, en la extensión de la articulación
interfalángica proximal, la articulación interfalángica distal es traccionada
por el ligamento retinacular hasta obtener casi la extensión completa.
Los músculos extensores profundos del antebrazo (ALP, ECP y extensor
largo del pulgar) actúan sobre el pulgar. El extensor del índice confiere
independencia al dedo índice, de manera que puede actuar solo o junto con el
extensor de los dedos para extender el dedo índice (figs. 3-37 y 3-39; tabla 3-
9). Los tres músculos que actúan sobre el pulgar (ALP, ECP y ELP) son
profundos a los extensores superficiales y emergen de un surco en la parte
lateral del antebrazo que divide a los extensores. Debido a esta característica,
estos músculos se conocen como músculos emergentes. Los tendones del
ALP y el ECP limitan la tabaquera anatómica, triangular, lateralmente y el
tendón del ELP la limita medialmente (fig. 3-37 B). La tabaquera anatómica
es visible como una depresión en la cara lateral del carpo cuando se extiende
totalmente el pulgar; esta acción tira de los tendones del ALP, ECP y ELP
hacia arriba y produce una concavidad entre ellos. Obsérvese que:

La arteria radial se sitúa en el suelo de la tabaquera anatómica.


En la tabaquera anatómica, el proceso estiloides del radio puede palparse
proximalmente y la base del 1.er metacarpiano distalmente.
El escafoides y el trapecio pueden palparse en el suelo de la tabaquera

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anatómica entre el proceso estiloides del radio y el 1.er metacarpiano.

Nervios del antebrazo


Los principales nervios del antebrazo son el mediano, la ulna y el radial (figs. 3-41
y 3-42). Aunque el nervio radial aparece en la región del codo, pronto penetra en el
compartimento posterior del antebrazo. Además de los ramos cutáneos, en la cara
anterior del antebrazo solo hay dos nervios: mediano y ulnar. Los nervios principales
surgen del plexo braquial como se muestra y describe en la figura 3-27 y la tabla 3-6,
y sus trayectos y distribuciones se ilustran en la figura 3-42 y se describen en la tabla
3-10.

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FIGURA 3-41. Músculos, vasos y nervios de la cara anterior del antebrazo.

FIGURA 3-42. Nervios del antebrazo. A a C) Inervación motora. D) Inervación


cutánea.

El nervio mediano es el principal nervio del compartimento anterior del


antebrazo. Entra en el antebrazo con la arteria braquial y se sitúa medial a
ella. El nervio mediano abandona la fosa del codo pasando entre las cabezas
del pronador redondo, al que proporciona distintos ramos, y luego pasa
profundo al FSD y se continúa distalmente a través de la parte media del
antebrazo, entre el FSD y el FPD (fig. 3-41). Cerca del carpo, el nervio
mediano se hace superficial y pasa entre los tendones del FSD y el flexor
radial del carpo (FRC) profundo al tendón del palmar largo. El nervio
interóseo anterior es su ramo principal (fig. 3-42). Del nervio mediano
también derivan ramos articulares y musculares y un ramo palmar, cutáneo.
El nervio ulnar pasa posterior al epicóndilo medial del húmero y entra
en el antebrazo entre las cabezas del flexor ulnar del carpo (fig. 3-41), al que
proporciona distintos ramos. Luego discurre inferiormente entre el flexor

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ulnar del carpo y el FPD, inervando la parte ulnar (medial) del músculo que
da los tendones para los dedos 4.o y 5.o. El nervio ulnar se hace superficial al
nivel del carpo, al tiempo que pasa sobre el lado medial de la arteria ulnar y
el lado lateral del tendón del flexor ulnar del carpo. El nervio ulnar emerge
por debajo del tendón del flexor ulnar del carpo, proximal a la articulación
radiocarpiana, y pasa superficial al retináculo de los músculos flexores para
entrar en la mano, donde inerva la piel del lado medial de la mano. Los
ramos del nervio ulnar en el antebrazo (ramos articulares, musculares, y
cutáneos, palmar y dorsal) se describen en la tabla 3-10.
El nervio radial abandona el compartimento posterior del brazo para
cruzar la cara anterior del epicóndilo lateral del húmero. En la región del
codo, el nervio radial se divide en ramos profundo y superficial (v. fig. 3-33
B). El ramo profundo del nervio radial se origina anterior al epicóndilo
lateral del húmero y atraviesa al supinador. El ramo profundo se enrolla
alrededor de la cara lateral del cuello del radio y entra en el compartimento
posterior (extensor-pronador) del antebrazo, donde se continúa como nervio
interóseo posterior (fig. 3-42 C; tabla 3-10). El ramo superficial del nervio
radial es un nervio cutáneo y articular que desciende por el antebrazo
cubierto por el braquiorradial (fig. 3-41). El ramo superficial del nervio
radial (ramo sensitivo o cutáneo) emerge en la porción distal del antebrazo y
cruza el techo de la tabaquera anatómica. Se distribuye por la piel del dorso
de la mano y por muchas de las articulaciones de la mano (fig. 3-42 D).

TABLA 3-10. NERVIOS DEL ANTEBRAZO

Nervio Origen Recorrido en el antebrazo

Mediano Mediante la unión de la Entra en la fosa del codo medial a la arteria


raíz lateral del nervio braquial; al salir, pasa entre las cabezas del
mediano (C6, C7) del pronador redondo; desciende en el plano
fascículo lateral del plexo fascial entre los flexores superficial y
braquial, con la raíz profundo de los dedos; discurre profundo al
medial (C8, T1) del tendón del palmar largo cuando se aproxima
fascículo medial al retináculo de los músculos flexores para
atravesar el túnel carpiano

Interóseo Nervio mediano en la Desciende sobre la cara anterior de la


anterior porción distal de la fosa membrana interósea con la arteria del mismo
del codo nombre, entre el FPD y el FLP, para pasar
profundo al pronador cuadrado

Ramo Nervio mediano, porción Pasa superficial al retináculo de los


palmar del media a distal del músculos flexores para alcanzar la piel de la
nervio antebrazo, proximal al parte central de la palma

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mediano retináculo de los


músculos flexores

Ulnar Ramo terminal más Entra en el antebrazo y pasa entre las


grande del fascículo cabezas del flexor ulnar del carpo, después
medial del plexo braquial de pasar posterior al epicóndilo medial del
(C8, T1, a menudo recibe húmero; desciende por el antebrazo entre el
fibras de C7) FUC y el FPD; se hace superficial en la
parte distal del antebrazo

Ramo Nervio ulnar cerca de la Desciende anterior a la arteria ulnar; perfora


palmar del mitad del antebrazo la fascia profunda en la parte distal del
nervio ulnar antebrazo; discurre en el tejido subcutáneo
hacia la piel de la palma medial al eje del 4.o
dedo

Ramo dorsal Nervio ulnar en la mitad Pasa posteroinferiormente entre la ulna y el


del nervio distal del antebrazo flexor ulnar del carpo; entra en el tejido
ulnar subcutáneo para inervar la piel del dorso
medial al eje del 4.o dedo

Radial Ramo terminal más Entra en la fosa del codo entre el


grande del fascículo braquiorradial y el braquial; anterior al
posterior del plexo epicóndilo lateral, se divide en ramos
braquial (C5-T1) terminales superficial y profundo

Nervio Nervio radial, cuando Perfora la cabeza lateral del tríceps;


cutáneo atraviesa el surco del desciende a lo largo del lado lateral del
posterior del nervio radial en la cara brazo y cara posterior del antebrazo hasta la
antebrazo posterior del húmero muñeca

Ramo Ramo terminal sensitivo Desciende entre el pronador redondo y el


superficial del nervio radial, en la braquiorradial, y emerge de este último para
del nervio fosa del codo ramificarse sobre la tabaquera anatómica e
radial inervar la piel del dorso, lateral al eje del 4.o
dedo

Ramo Ramo terminal motor del El ramo profundo sale de la fosa del codo y
profundo del nervio radial, en la fosa se incurva alrededor del cuello del radio,
nervio del codo atravesando e inervando el supinador;
radial/nervio emerge en el compartimento posterior del
interóseo antebrazo como nervio interóseo posterior;
posterior desciende sobre la membrana interósea con
la arteria del mismo nombre

Nervio cutáneo Continuación del nervio Emerge lateral al bíceps braquial sobre el
lateral del musculocutáneo distal a braquial, y discurre inicialmente con la vena
antebrazo los ramos musculares cefálica; desciende a lo largo del borde
lateral del antebrazo hasta la muñeca

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Nervio cutáneo Fascículo medial del Perfora la fascia profunda del brazo con la
medial del plexo braquial, vena basílica, proximal a la fosa del codo;
antebrazo recibiendo fibras de C8 y desciende por la cara medial del antebrazo
T1 en el tejido subcutáneo hasta la muñeca

FLP, flexor largo del pulgar; FPD, flexor profundo de los dedos; FUC, flexor ulnar del carpo.

Arterias y venas del antebrazo


La arteria braquial termina en la parte distal de la fosa del codo, frente al cuello del
radio, dividiéndose en arterias ulnar y radial, las principales arterias del antebrazo
(fig. 3-41). Las ramas de las arterias ulnar y radial se ilustran en la figura 3-43 y se
describen en la tabla 3-11.
La arteria ulnar desciende a través del compartimento anterior (flexor-
pronador) del antebrazo, profunda al pronador redondo. Las pulsaciones de
la arteria ulnar se palpan en el lado lateral del tendón del flexor ulnar del
carpo (FUC), donde se encuentra anterior a la cabeza ulnar (v. fig. 6-41). El
nervio ulnar se sitúa en el lado medial de la arteria ulnar. Cuando el
braquiorradial se reclina lateralmente, se expone la totalidad del trayecto de
la arteria radial (v. fig. 3-41). La arteria radial, al abandonar el antebrazo, se
enrolla en la cara lateral del carpo y cruza el suelo de la tabaquera anatómica
para alcanzar la mano (v. fig. 6-37 y 3-43). Por lo general, el pulso de la
arteria radial se mide en la parte distal del radio, entre los tendones FRC y
ALP (v. fig. 6-41).
En el antebrazo hay venas superficiales y profundas: las venas
superficiales ascienden por el tejido subcutáneo y las venas profundas
acompañan a las arterias (p. ej., radial y ulnar).

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FIGURA 3-43. Arterias del antebrazo y de la mano.

TABLA 3-11. ARTERIAS DEL ANTEBRAZO Y EL CARPO

Arteria Origen Recorrido en el antebrazo

Ulnar Rama terminal más Desciende inferomedial y luego


grande de la arteria directamente inferior, profunda a las capas
braquial en la fosa del superficial (pronador redondo y palmar
codo largo) e intermedia (flexor superficial de los
dedos) de los músculos flexores para
alcanzar el lado medial del antebrazo; pasa
superficial al retináculo de los músculos
flexores en la muñeca, en el conducto ulnar
(de Guyon) para entrar en la mano

Arteria Arteria ulnar, justo distal Discurre superiormente entre el braquial y el


recurrente a la articulación del codo pronador redondo, irrigando a ambos; luego
ulnar anterior se anastomosa con la arteria colateral ulnar
inferior, anterior al epicóndilo medial

Arteria Arteria ulnar, distal a la Discurre superiormente, posterior al


recurrente arteria recurrente ulnar epicóndilo medial y profunda al tendón del
ulnar posterior anterior flexor ulnar del carpo; luego se anastomosa
con la arteria colateral ulnar superior

Interósea Arteria ulnar en la fosa Discurre lateral y profundamente, y


común del codo, distal a la enseguida termina dividiéndose en arterias
bifurcación de la arteria interóseas anterior y posterior
braquial

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Interósea Discurre distalmente sobre la cara anterior


anterior de la membrana interósea hacia el borde
proximal del pronador cuadrado; atraviesa la
membrana y se continúa distalmente para
Como ramas terminales unirse a la red carpiana dorsal en la cara
de la arteria interósea posterior de la membrana interósea
común, entre el radio y la
Interósea ulna Pasa hacia la cara posterior de la membrana
posterior interósea y da origen a la arteria interósea
recurrente; discurre distalmente entre los
músculos extensores superficiales y
profundos, irrigándolos

Interósea Arteria interósea Discurre superiormente, posterior a la


recurrente posterior, entre el radio y articulación radioulnar proximal y al
la ulna cóndilo, para anastomosarse con la arteria
colateral media (de la arteria braquial
profunda)

Rama palmar Arteria ulnar en la parte Discurre por la cara anterior del carpo,
del carpo distal del antebrazo profunda a los tendones del flexor profundo
de los dedos, para anastomosarse con la
rama palmar del carpo de la arteria radial y
formar el arco palmar del carpo

Rama dorsal Arteria ulnar, proximal al Pasa por la cara dorsal del carpo, profunda a
del carpo pisiforme los tendones de los extensores, para
anastomosarse con la rama dorsal del carpo
de la arteria radial y formar el arco dorsal
del carpo

Radial Como rama terminal más Discurre inferolateralmente cubierta por el


pequeña de la arteria braquiorradial; se sitúa lateral al tendón del
braquial en la fosa del flexor radial del carpo en la parte distal del
codo antebrazo; se enrolla alrededor de la cara
lateral del radio y cruza el suelo de la
tabaquera para atravesar el primer músculo
interóseo dorsal

Recurrente Lado lateral de la arteria Asciende entre el braquiorradial y el


radial radial, justo distal a la braquial, e irriga ambos (y la articulación del
bifurcación de la arteria codo); luego se anastomosa con la arteria
braquial colateral radial (de la arteria braquial
profunda)

Rama palmar Parte distal de la arteria Discurre por la cara anterior del carpo
del carpo radial, cerca del borde profunda a los tendones de los músculos
distal del pronador flexores para anastomosarse con la rama
cuadrado palmar del carpo de la arteria ulnar y formar
el arco palmar del carpo

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Rama dorsal Parte distal de la arteria Discurre medialmente por el carpo, profunda
del carpo radial, en la parte a los tendones del pulgar y extensores
proximal de la tabaquera radiales, se anastomosa con la rama dorsal
anatómica del carpo de la arteria ulnar y forma el arco
dorsal del carpo

CUADRO CLÍNICO

Valoración muscular del FSD y el FPD


Para valorar el FSD, se flexiona un dedo en la articulación proximal
interfalángica contra resistencia, y los otros tres dedos se mantienen en
posición extendida para inactivar el FPD (fig. C3-11 A). Para valorar el
FPD, se sujeta la articulación interfalángica proximal en posición extendida
mientras el paciente intenta flexionar la articulación interfalángica distal (fig. C3-
11 B).

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FIGURA C3-11. Valoración muscular del FSD y el FPD.

Tendinitis del codo o epicondilitis lateral


La tendinitis del codo (codo de tenista) es un proceso musculotendinoso
doloroso que puede aparecer por el uso repetitivo de los músculos
extensores superficiales del antebrazo. El dolor se nota sobre el
epicóndilo lateral e irradia a lo largo de la cara posterior del antebrazo. Las
personas con tendinitis del codo a menudo notan dolor cuando abren una puerta o
levantan un vaso. La flexión y extensión enérgica repetitiva de la muñeca
distiende la inserción del tendón común de los extensores, lo que produce
inflamación del periostio del epicóndilo lateral (epicondilitis lateral). Los
desgarros asociados del tendón común de los extensores, que pueden repararse
quirúrgicamente, son visibles con resonancia magnética.

Quiste sinovial de la muñeca

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A veces, en la mano aparece una protuberancia quística indolora, con mayor


frecuencia en el dorso del carpo (fig. C3-12). El quiste de paredes
delgadas contiene un líquido claro mucinoide. Clínicamente, este tipo
de protuberancia se denomina «ganglión». Estos quistes sinoviales están cercanos
a las vainas sinoviales y a menudo comunican con ellas. La inserción distal del
extensor radial corto del carpo (ERCC) es una localización frecuente de estos
quistes. Una protuberancia quística de la vaina sinovial común de los flexores en
la cara anterior del carpo puede aumentar de tamaño hasta producir la compresión
del nervio mediano por estrechamiento del conducto o túnel carpiano (síndrome
del túnel carpiano).

FIGURA C3-12. Quiste sinovial de la muñeca.

Dedo en martillo o dedo de béisbol


La tensión intensa súbita de un tendón extensor largo puede avulsionar
parte de su inserción en la falange. El resultado más frecuente de la
lesión es el dedo en martillo o dedo de béisbol. Esta deformidad se
produce cuando se fuerza la articulación interfalángica distal en flexión extrema
(hiperflexión) mientras se intenta extender la falange distal; por ejemplo, cuando
una pelota de béisbol no se atrapa bien (hiperflexionándola) o el dedo impacta en
la almohadilla de una base. Estas acciones avulsionan la inserción del tendón en
la base de la falange distal. Como resultado, la persona es incapaz de extender la
articulación interfalángica distal (fig. C3-13).

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FIGURA C3-13. Dedo en martillo.

FIGURA 3-44. Fascia palmar y vainas fibrosas digitales.

MANO
El carpo (muñeca), la parte proximal de la mano, se encuentra en la unión del
antebrazo y la mano. El esqueleto de la mano consta de los huesos del carpo, en la
región del carpo, los huesos metacarpianos, en la mano propiamente dicha, y las
falanges, en los dedos, que se numeran del 1 al 5, empezando por el pulgar y
terminando en el meñique. La cara palmar de la mano presenta una concavidad
central que separa dos eminencias: una eminencia tenar, lateral más prominente en
la base del pulgar, y una eminencia hipotenar, más pequeña y proximal a la base del
5.o dedo (fig. 44 A).

Fascia de la palma
La fascia de la palma se continúa con la fascia del antebrazo y con la fascia del
dorso de la mano. La fascia palmar es delgada sobre las eminencias tenar e hipotenar,

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pero gruesa en la parte central, en la que forma la aponeurosis palmar fibrosa, y en los
dedos, donde constituye las vainas fibrosas digitales (fig. 3-44). La aponeurosis
palmar, una porción fuerte y bien definida de la fascia profunda de la palma, cubre
los tejidos blandos y descansa sobre los tendones de los flexores largos. El extremo
proximal o vértice de la aponeurosis palmar triangular continúa con el retináculo de
los músculos flexores y el tendón del palmar largo. Distal al vértice, la aponeurosis
palmar forma cuatro bandas digitales longitudinales que irradian desde el vértice y se
unen distalmente en las bases de las falanges proximales, donde se continúan con las
vainas fibrosas digitales (fig. 3-44). Las vainas fibrosas digitales son tubos
ligamentosos que encierran los tendones de los flexores y las vainas sinoviales que
los rodean cuando pasan a lo largo de la cara palmar de su dedo respectivo.
Desde el borde medial de la aponeurosis palmar hasta el 5.º metacarpiano
se extiende, profundamente, un tabique fibroso medial. Medial a este
tabique se halla el compartimento hipotenar o medial que contiene los
músculos hipotenares (fig. 3-45 A). De manera similar, desde el borde lateral
de la aponeurosis palmar hasta el 3.er metacarpiano se extiende,
profundamente, un tabique fibroso lateral. Lateral a este tabique se halla el
compartimento tenar o lateral que contiene los músculos tenares. Entre los
compartimentos tenar e hipotenar se encuentra el compartimento central,
que contiene los tendones flexores y sus vainas, los músculos lumbricales, el
arco arterial palmar superficial y los vasos y nervios digitales (fig. 3-45 A).
El plano muscular más profundo de la palma es el compartimento aductor,
que contiene el aductor del pulgar. Entre los tendones de los flexores y la
fascia que cubre los músculos palmares profundos hay dos espacios
potenciales, los espacios tenar y mediopalmar (fig. 3-45). Estos espacios
están limitados por tabiques fibrosos que pasan desde los bordes de la
aponeurosis palmar hacia los huesos metacarpianos. Entre los dos espacios
hay un tabique fibroso lateral, especialmente fuerte, que se une al 3.er
metacarpiano. El espacio mediopalmar se continúa con el compartimento
anterior del antebrazo a través del canal carpiano (túnel carpiano).

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FIGURA 3-45. Compartimentos y espacios de la mano. A) Sección transversal


que muestra los compartimentos y los espacios. B) Espacios tenar y mediopalmar.

Músculos de la mano
Los músculos intrínsecos de la mano se localizan en cinco compartimentos (fig. 3-45
A; v. también tabla 3-12):

Los músculos tenares en el compartimento tenar: abductor corto del pulgar,


flexor corto del pulgar y oponente del pulgar.
Los músculos hipotenares en el compartimento hipotenar: abductor del
meñique, flexor corto del meñique y oponente del meñique.
El aductor del pulgar en el compartimento aductor.
Los músculos cortos de la mano, los lumbricales, en el compartimento
central con los tendones de los flexores largos.
Los interóseos en compartimentos interóseos separados entre los
metacarpianos.

MÚSCULOS TENARES
Los músculos tenares forman la eminencia tenar en la cara radial de la palma (figs.
3-44 y 3-46). El movimiento normal del pulgar es importante para las actividades de
precisión de la mano. El alto grado de libertad de movimientos del pulgar es el
resultado de la independencia del 1.er metacarpiano, con articulaciones móviles en
ambos extremos. Para controlar su libertad de movimientos se requieren varios
músculos (figs. 3-46 y 3-47):

Abducción: ALP y abductor corto del pulgar (ACP).


Aducción: aductor del pulgar (ADP) y 1.er interóseo dorsal.

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Extensión: ELP, ECP y ALP.


Flexión: flexor largo del pulgar (FLP) y flexor corto del pulgar (FCP).
Oposición: oponente del pulgar.

FIGURA 3-46. Movimientos del pulgar. Flecha roja, localización de la


articulación carpometacarpiana del pulgar; flecha verde, localización de la
articulación metacarpofalángica.

FIGURA 3-47. Palma de la mano. A) La disección superficial muestra los


músculos, el arco palmar profundo y la distribución de los nervios mediano y ulnar.
B) Disección profunda que muestra el oponente del pulgar. 3, oponente del meñique.
5, arco palmar profundo y rama profunda del nervio ulnar.

La oposición se produce en la articulación carpometacarpiana del pulgar


(fig. 3-46). El complejo movimiento de oposición empieza con el pulgar en
posición extendida e implica, inicialmente, la abducción y la rotación interna
del 1.er metacarpiano (ahuecamiento de la palma) producida por la acción del
oponente del pulgar y, a continuación, la flexión de la articulación
metacarpofalángica (fig. 3-47). La acción de refuerzo del aductor del pulgar
y el flexor largo del pulgar aumenta la presión que el pulgar en oposición

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puede ejercer sobre las puntas de los dedos.

MÚSCULOS HIPOTENARES
Los músculos hipotenares (abductor del meñique, flexor corto del meñique y
oponente del meñique) se encuentran en el compartimento hipotenar y dan lugar a la
eminencia hipotenar en el lado medial de la palma (fig. 3-47). El palmar corto es un
pequeño músculo en el tejido subcutáneo de la eminencia hipotenar; no se encuentra
en el compartimento hipotenar. Arruga la piel de la eminencia hipotenar y profundiza
el hueco de la palma, con lo que ayuda al agarre palmar. El palmar corto cubre y
protege el nervio y la arteria ulnares. Se inserta proximalmente en el borde medial de
la aponeurosis palmar y en la piel del borde medial de la mano.
Las inserciones, inervaciones y acciones principales de los músculos
tenares e hipotenares se ilustran en las figuras 3-47, 3-48 y 3-49 y se
resumen en la tabla 3-12.

MÚSCULOS CORTOS DE LA MANO


Los músculos cortos de la mano son los músculos lumbricales e interóseos (figs. 3-
47 a 3-49; tabla 3-12). Los cuatro delgados músculos lumbricales (del latín
lumbricus, lombriz de tierra) se denominan así debido a su parecido con este gusano.
Los cuatro músculos interóseos dorsales se localizan entre los metacarpianos; los
tres músculos interóseos palmares se encuentran sobre las caras palmares de los
metacarpianos 2.o, 4.o y 5.o (fig. 3-48 A a C). Los cuatro interóseos dorsales abducen
los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) y los tres interóseos
palmares los aducen. Cuando actúan juntos, los interóseos dorsales y palmares y los
lumbricales producen flexión al nivel de las articulaciones metacarpofalángicas y
extensión de las articulaciones interfalángicas (movimiento en Z, fig. 3-48 D). Esto
ocurre a causa de su inserción en las bandeletas laterales de las expansiones
extensoras (v. fig. 3-40).

FIGURA 3-48. Lumbricales e interóseos palmares y dorsales. A) Lumbricales.


B) Interóseo dorsal. C) Interóseo palmar. D) Movimiento en Z. Las articulaciones
metacarpofalángicas (MCF) se flexionan y las articulaciones interfalángicas están
extendidas.

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FIGURA 3-49. Inserciones de los músculos de la mano.

Tendones flexores de los músculos extrínsecos de la


mano
Los tendones del flexor superficial de los dedos (FSD) y del flexor profundo de los

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dedos (FPD) entran en la vaina tendinosa común de los músculos flexores,


profundos al retináculo flexor (fig. 3-50). Los tendones entran en el compartimento
central de la mano y luego se expanden a modo de abanico para introducirse en sus
respectivas vainas sinoviales digitales. Las vainas tendinosa común y de los dedos
permiten a cada uno de los tendones deslizarse libremente durante los movimientos
de los dedos. Cerca de la base de la falange proximal, el tendón del FSD se divide y
rodea el tendón del FPD (fig. 3-50 B). Las dos mitades del tendón del FSD se insertan
en los bordes de la cara anterior de la base de la falange media. El tendón del FPD,
después de pasar a través de la hendidura del tendón del FSD, el quiasma tendinoso,
discurre distalmente para insertarse en la cara anterior de la base de la falange distal
(fig. 3-50 A y B).

FIGURA 3-50. Vainas fibrosas y sinoviales digitales de los tendones flexores


largos de la mano. A) Partes de la vaina fibrosa digital. B) Vaina sinovial digital
abierta. C) Disección de la vaina flexora común y las vainas sinoviales de los dedos
1-5 (morado). D) Corte transverso de la muñeca que muestra el túnel carpiano y su

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contenido.

Las vainas fibrosas digitales son fuertes túneles ligamentosos que


contienen los tendones de los flexores y sus vainas sinoviales (figs. 3-50 y 3-
51). Las vainas se extienden desde las cabezas de los metacarpianos hasta las
bases de las falanges distales. Estas vainas previenen el desplazamiento de
los tendones hacia los lados de los dedos (deformación en cuerda de arco).
Las vainas fibrosas se unen a los huesos para formar túneles osteofibrosos a
través de los cuales pasan los tendones para alcanzar los dedos. Las
porciones (ligamentos) anulares y cruciformes de la vaina fibrosa (a
menudo descritas como «poleas») son refuerzos engrosados de estas vainas.
Los tendones de los flexores largos están irrigados por pequeños vasos
sanguíneos que pasan por dentro de los pliegues sinoviales (vínculos) desde
el periostio de las falanges (fig. 3-51).
El tendón del FLP pasa profundo al retináculo de los músculos flexores
en dirección al pulgar dentro de su propia vaina sinovial (fig. 3-50 C y D). Al
nivel de la cabeza del metacarpiano, el tendón discurre entre dos huesos
sesamoideos, situados uno en el tendón conjunto del FCP y ACP y el otro en
el tendón del ADP (fig. 3-49).

Arterias y venas de la mano


Las arterias ulnar y radial y sus ramas proporcionan toda la irrigación de la mano
(figs. 3-47 y 3-52). La arteria ulnar entra en la mano anterior al retináculo de los
músculos flexores, entre el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso a través del
conducto ulnar (canal de Guyon). Se sitúa lateral al nervio ulnar. Da lugar a la rama
profunda (palmar) y luego sigue superficial a los tendones del flexor largo, donde es
la principal contribuyente al arco palmar superficial (fig. 3-47 A). El arco palmar
superficial da origen a tres arterias digitales palmares comunes que se anastomosan
con las arterias metacarpianas palmares del arco palmar profundo. Cada arteria
digital palmar común se divide en un par de arterias digitales palmares propias que
discurren a lo largo de los lados adyacentes de los dedos 2.º-4.º. La arteria radial se
curva dorsalmente alrededor del escafoides y el trapecio en el suelo de la tabaquera
anatómica (v. fig. 3-37 A y B) y entra en la palma por entre las cabezas del 1.er
músculo interóseo dorsal. Luego gira medialmente y pasa entre las cabezas del
aductor del pulgar (v. fig. 3-47 B). La arteria radial termina anastomo-sándose con la
rama profunda de la arteria ulnar para formar el arco palmar profundo (figs. 3-47 B y
3-52). Este arco, formado principalmente por la arteria radial, se sitúa a través de los
metacarpianos justo distal a sus bases. El arco palmar profundo da origen a tres
arterias metacarpianas palmares y a la arteria principal del pulgar. La arteria radial
del índice pasa a lo largo del lado lateral del dedo índice.

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FIGURA 3-51. Vainas fibrosas digitales. A) Porciones anulares y cruciformes. B)


Estructura del túnel osteofibroso de un dedo. FSD, flexor superficial de los dedos;
FPD, flexor profundo de los dedos.

FIGURA 3-52. Arterias de la mano.

Los arcos venosos palmares superficial y profundo, relacionados con los


arcos (arteriales) palmares superficial y profundo, drenan en las venas
profundas del antebrazo. Las venas digitales dorsales drenan en tres venas
metacarpianas dorsales, que se unen para formar una red venosa dorsal de la
mano. La vena cefálica se origina en el lado lateral de la red venosa dorsal y
la vena basílica en el lado medial.

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Nervios de la mano
Los nervios mediano, ulnar y radial inervan la mano. El nervio mediano entra en la
mano a través del conducto carpiano (túnel carpiano), profundo al retináculo de los
músculos flexores (figs. 3-50 D y 3-53), junto con los tendones de los FSD, FPD y
FLP. El conducto carpiano (túnel carpiano) es la vía de paso profunda al retináculo
de los músculos flexores entre los tubérculos del escafoides y los huesos trapezoides
en el lado lateral, y el pisiforme y el gancho del ganchoso en el lado medial (fig. 3-
53). Distal al conducto carpiano, el nervio mediano inerva dos y medio músculos
tenares y el 1.o y 2.o lumbricales (tabla 3-12). También proporciona fibras sensitivas
para la piel de toda la cara palmar, los lados de los tres primeros dedos, la mitad
lateral del 4.o dedo y el dorso de las mitades distales de esos dedos (fig. 3-54).
Obsérvese, no obstante, que el ramo palmar del nervio mediano, cutáneo, que inerva
la porción central de la mano, se origina proximal al retináculo de los músculos
flexores y pasa superficial a este (es decir, no pasa a través del conducto carpiano).
El nervio ulnar abandona el antebrazo emergiendo profundo al tendón del
FUC (v. fig. 3-47 A). Continúa distalmente hacia el carpo a través del
conducto ulnar (canal de Guyon). Ahí el nervio ulnar está sujeto por la fascia
a la cara anterior del retináculo de los músculos flexores. Luego pasa a lo
largo del borde lateral del pisiforme; la arteria ulnar se encuentra en su lado
lateral. Justo proximal al carpo, el nervio ulnar da origen a un ramo palmar,
cutáneo, que pasa superficial al retináculo de los músculos flexores y a la
aponeurosis palmar; inerva la piel del lado medial de la palma (fig. 3-54 B).
El nervio ulnar también da origen al ramo dorsal, cutáneo, que inerva la
mitad medial del dorso de la mano, el 5.o dedo y la mitad medial del 4.o dedo
(fig. 3-54 A). El nervio ulnar termina en el borde distal del retináculo de los
músculos flexores, donde se divide en ramos superficial y profundo (fig. 3-
53). El ramo superficial del nervio ulnar proporciona ramos cutáneos para
las caras anteriores de uno y medio dedos mediales. El ramo profundo del
nervio ulnar inerva a los músculos hipotenares, los dos lumbricales mediales,
el aductor del pulgar, la cabeza profunda del FCP y todos los interóseos (v.
fig. 3-47 B; tabla 3-12). El ramo profundo también inerva varias
articulaciones (radiocarpiana, intercarpianas, carpometacarpianas e
intermetacarpianas). El nervio ulnar se describe como el nervio de los
movimientos finos, ya que inerva músculos que están relacionados con
movimientos complejos de la mano.

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FIGURA 3-53. Músculos y nervios de la mano.

FIGURA 3-54. Inervación cutánea de la mano. A y B) Distribución de los nervios


cutáneos periféricos. C y D) Inervación segmentaria (dermatomas).

El nervio radial no inerva músculos en la mano. Sus ramos terminales,


superficial y profundo, se originan en la fosa del codo (v. fig. 3-33 B). El

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ramo superficial del nervio radial es completamente sensitivo (fig. 3-54 A y


B). Atraviesa la fascia profunda cerca del dorso del carpo para inervar la piel
y la fascia de los dos tercios laterales del dorso de la mano, el dorso del
pulgar y las porciones proximales de uno y medio dedos laterales.

CUADRO CLÍNICO

Contractura de Dupuytren de la fascia palmar


La contractura de Dupuytren es una enfermedad de la fascia palmar que
provoca acortamiento, engrosamiento y fibrosis progresivos de la fascia
palmar y la aponeurosis palmar. La degeneración fibrosa de las bandas
digitales longitudinales de la aponeurosis en el lado medial de la mano tracciona
el 4.º y 5.º dedos, lo que provoca una flexión parcial al nivel de las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales (fig. C3-14).

FIGURA C3-14. Contractura de Dupuytren.

La contractura suele ser bilateral. Por lo general, el tratamiento de la


contractura de Dupuytren implica la escisión quirúrgica de todas las
partes fibrosadas de la fascia palmar para liberar los dedos.

Tenosinovitis
Las lesiones, como una herida punzante en un dedo provocada por un
clavo oxidado, pueden provocar infección de la vaina sinovial digital.
Cuando ocurre la inflamación del tendón y la vaina sinovial
(tenosinovitis), el dedo está tumefacto y el movimiento resulta doloroso. Dado
que los tendones de los dedos 2.o-4.o casi siempre tienen vainas sinoviales
independientes, la infección normalmente se confina al dedo infectado. Sin
embargo, si la infección no se trata, los extremos proximales de estas vainas

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pueden romperse y permitir que la infección se propague por el espacio


mediopalmar (v. fig. 3-45 A y B). Debido a que la vaina sinovial del menique se
continúa normalmente con la vaina común de los flexores, la tenosinovitis en este
dedo puede propagarse hacia la vaina común y así, a través del conducto carpiano
(túnel carpiano), hasta la parte anterior del antebrazo. El alcance de una infección
a partir de los dedos depende de las variaciones en sus conexiones con la vaina
común de los flexores.
Los tendones del ALP y del ECP se encuentran en la misma vaina
tendinosa en el dorso de la muñeca. La fricción excesiva de estos
tendones provoca el engrosamiento fibroso de la vaina y la estenosis del
túnel osteofibroso (tenosinovitis estenosante de Quervain). Este proceso
causa dolor en la muñeca que irradia proximalmente hacia el antebrazo y
distalmente hacia el pulgar.
Si los tendones del FSD y del FPD aumentan de tamaño proximal a la
vaina osteofibrosa, se forma un nudillo y el paciente es incapaz de
extender el dedo. Cuando el dedo se extiende pasivamente, se oye un
chasquido. Esta afección se denomina tenosinovitis estenosante digital
(dedo en gatillo o en resorte; fig. C3-15).

FIGURA C3-15. Dedo en gatillo.

Síndrome del túnel carpiano


El síndrome del túnel carpiano (conducto carpiano) es el resultado de
cualquier lesión que reduce de modo significativo el tamaño del
conducto carpiano, o más frecuentemente, que aumenta el tamaño de
alguna de las estructuras (o de las envolturas) que pasan a través de él (p. ej.,
inflamación de las vainas sinoviales). El nervio mediano es la estructura más
sensible del conducto carpiano y, por lo tanto, es la más afectada (v. fig. 3-50 C).

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El nervio mediano tiene dos ramos terminales sensitivos que inervan la piel de la
mano; de aquí que puedan aparecer parestesia (hormigueo), hipoestesia
(disminución de la sensibilidad) o anestesia (ausencia de sensibilidad táctil) en el
pulgar, los dos dedos adyacentes y parte del siguiente. No obstante, hay que
recordar que el ramo palmar del nervio mediano se origina proximal al conducto
carpiano y no lo atraviesa; de este modo, la sensibilidad de la parte central de la
palma se mantiene intacta. Este nervio tiene también un ramo terminal motor, el
ramo recurrente, que inerva los tres músculos tenares.
Si no se alivia la causa de la compresión, puede producirse atrofia de
la eminencia tenar y pérdida progresiva de coordinación y potencia en el
pulgar (debidas a debilidad del ACP y del oponente del pulgar). Los
individuos con síndrome del túnel carpiano son incapaces de oponer el
pulgar (fig. C3-16). Para aliviar la compresión y los síntomas resultantes,
puede ser necesaria la división quirúrgica, parcial o completa, del
retináculo de los músculos flexores, una intervención denominada
liberación del túnel carpiano. La incisión para la liberación del túnel
carpiano se realiza cerca del lado medial del carpo y el retináculo de los
músculos flexores, con el fin de evitar posibles lesiones del ramo
recurrente del nervio mediano.

Traumatismo del nervio mediano


Las lesiones del nervio mediano ocurren por lo general en dos
localizaciones: el antebrazo y el carpo. La localización más frecuente es
aquella en la que el nervio pasa a través del conducto carpiano (túnel
carpiano). A menudo, la laceración de la muñeca causa una lesión del nervio
mediano, ya que este se encuentra relativamente próximo a la superficie. Esto
provoca parálisis de los músculos tenares y de los dos primeros lumbricales. Por
ello, es imposible la oposición del pulgar y el control fino de los movimientos de
los dedos 2.o y 3.o está alterado. También hay pérdida de sensibilidad en el
pulgar, los dos dedos adyacentes y parte del siguiente.

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FIGURA C3-16. Lesión del nervio mediano.

La lesión del nervio mediano por una herida penetrante en la región del codo
provoca pérdida de flexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal
del 2.o y 3.er dedo. La capacidad para flexionar las articulaciones
metacarpofalángicas de estos dedos se halla también afectada, ya que los ramos
digitales del nervio mediano inervan al 1.er y 2.o lumbricales. Esto da lugar a una
deformidad en la que los movimientos del pulgar están limitados a la flexión y
extensión en el plano de la palma. Este trastorno es causado por la incapacidad
para oponer el pulgar y por la abducción limitada del mismo (fig. C3-16).

Lesión del nervio ulnar


La lesión del nervio ulnar ocurre con frecuencia en una de las cuatro
localizaciones siguientes: 1) posterior al epicóndilo medial del húmero
(la más frecuente); 2) en el canal ulnar formado por el arco tendinoso
que conecta las cabezas humeral y ulnar del FUC; 3) en el carpo, y 4) en la mano.
La lesión del nervio ulnar en el codo, el carpo o la mano puede provocar una
extensa pérdida motora y sensitiva en esta última. Una lesión del nervio en la
parte distal del antebrazo denerva la mayoría de los músculos intrínsecos de la
mano. La fuerza de aducción de la muñeca está disminuida y cuando se intenta
realizar la flexión de la articulación radiocarpiana, la mano es dirigida hacia el
lado lateral por el FRC en ausencia del «equilibrio» proporcionado por el FUC.
Después de la lesión del nervio ulnar, se tiene dificultad para cerrar el puño
ya que, en ausencia de oposición, las articulaciones metacarpofalángicas quedan
hiperextendidas, y los dedos 4.o y 5.o no se pueden flexionar al nivel de las
articulaciones interfalángicas distales cuando se intenta cerrar el puño. Además,
no se pueden extender las articulaciones interfalángicas cuando se intentan
enderezar los dedos. Esta apariencia característica de la mano, resultante de la
lesión distal del nervio ulnar, se conoce como mano en garra (fig. C3-17 A). Esta

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deformidad se debe a la atrofia de los músculos interóseos de la mano. La garra


está producida por la acción sin oposición de los extensores y del FPD.
La compresión del nervio ulnar puede ocurrir al nivel de la muñeca
cuando pasa entre el pisiforme y el gancho del ganchoso. La depresión
entre estos huesos se convierte mediante el ligamento pisiganchoso en un
conducto ulnar osteofibroso (canal de Guyon). El síndrome del
conducto ulnar (síndrome del canal de Guyon) se manifiesta por
hipoestesia en un dedo medial (fig. C3-17 B) y parte del siguiente, y
debilidad de los músculos intrínsecos de la mano. Puede producirse la
deformidad en garra de los dedos 4.o y 5.o, pero, en contraste con la
lesión proximal del nervio ulnar, su capacidad para la flexión no está
afectada y no hay desviación radial de la mano.

FIGURA C3-17. Lesión del nervio ulnar.

Lesión del nervio radial


Aunque el nervio radial no inerva músculos en la mano, la lesión del
nervio radial en el brazo por una fractura del cuerpo del húmero puede
provocar importantes incapacidades de la mano. Esta lesión es proximal
a los ramos para los extensores del carpo, de manera que la caída de la muñeca es
la primera manifestación clínica. La mano está flexionada al nivel de la muñeca y
se encuentra flácida; los dedos también permanecen flexionados en las
articulaciones metacarpofalángicas. La extensión de la anestesia es mínima,
incluso en lesiones graves del nervio radial y, normalmente, está confinada a una
pequeña área en la parte lateral del dorso de la mano. La sección del ramo
profundo del nervio radial provoca incapacidad para extender el pulgar y las

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articulaciones metacarpofalángicas de los otros dedos. No hay pérdida de


sensibilidad porque la distribución del ramo profundo del nervio radial es
totalmente muscular y articular.

Laceración de los arcos palmares


Generalmente, cuando los arcos palmares (arteriales) se laceran, se
produce una hemorragia abundante. Cuando los arcos están lacerados,
puede que ligar solo una de las arterias del antebrazo sea insuficiente,
ya que estos vasos suelen tener numerosas comunicaciones en el antebrazo y la
mano y, por lo tanto, sangran por ambos extremos. Para obtener un campo
quirúrgico incruento para el tratamiento de lesiones complicadas de la mano,
puede ser necesario comprimir la arteria braquial y sus ramas proximales al codo
(p. ej., mediante un torniquete neumático). Este procedimiento previene que la
sangre alcance las arterias radial y ulnar a través de las anastomosis en torno al
codo.

Heridas palmares e incisiones quirúrgicas


Hay que tener en cuenta la ubicación de los arcos palmares superficial y
profundo cuando se examinan las heridas palmares y cuando se hacen
incisiones quirúrgicas en la palma (v. fig. 3-47). Además, es importante
saber que el arco palmar superficial se encuentra al mismo nivel que el extremo
distal de la vaina común de los músculos flexores. Las heridas o incisiones a lo
largo de la superficie medial de la eminencia tenar pueden dañar los ramos
recurrentes del nervio mediano hacia los músculos tenares.

Isquemia de los dedos


El frío y los estímulos emocionales provocan por lo generalcrisis
bilaterales intermitentes de isquemia de los dedos, evidenciada por
cianosis y que a menudo se acompaña de parestesias y dolor. Este
trastorno puede deberse a una anomalía anatómica o a una enfermedad
subyacente. Cuando su causa es idiopática (desconocida) o primaria, se denomina
síndrome (enfermedad) de Raynaud.
Las arterias del miembro superior están inervadas por los nervios simpáticos.
Las fibras postsinápticas procedentes de los ganglios simpáticos entran en
nervios que forman el plexo braquial y se distribuyen a las arterias de los dedos a
través de ramos que se originan en el plexo. Para tratar la isquemia provocada por
el síndrome de Raynaud, puede ser necesario llevar a cabo una simpatectomía
(escisión de un segmento de un nervio simpático) presináptica cervicodorsal para
dilatar las arterias de los dedos.

A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E

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Antebrazo y mano
La fosa del codo, el área cóncava triangular situada en la cara anterior del codo,
está limitada medialmente por la prominencia del grupo muscular flexor-
pronador, que se inserta en el epicóndilo medial. Para estimar la posición de estos
músculos, sitúe el pulgar posterior a su epicóndilo medial y los dedos sobre su
antebrazo como muestra la figura A3-4 A.
Un lugar frecuente de medición de la frecuencia del pulso es donde la arteria
radial se sitúa sobre la cara anterior del extremo distal del radio, lateral al tendón
del FRC (fig. A3-4 B). En ese punto puede notarse el pulso de la arteria entre los
tendones del FRC y el ALP y es donde se puede comprimir contra el radio. Los
tendones del FRC y el palmar largo pueden palparse anteriormente al carpo.
Estos tendones están un poco laterales a la línea media de la muñeca y, por lo
general, se observan flexionando el puño cerrado contra resistencia. El tendón
del palmar largo sirve como guía para el nervio mediano, que se sitúa profundo
a este. El tendón del FUC puede palparse cuando cruza la cara anterior de la
muñeca cerca del lado medial y se inserta en el pisiforme. El tendón del FUC
sirve como guía para el nervio y la arteria ulnares. Los tendones del FSD pueden
palparse cuando se flexionan y extienden los dedos alternativamente (fig. A3-4
B).

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FIGURA A3-4. Anatomía superficial del antebrazo y la mano.

Los tendones del ALP y el ECP marcan el límite lateral (anterior) de la


tabaquera anatómica, mientras que el tendón del ELP es el límite medial
(posterior) de esta (fig. A3-4 C). La arteria radial cruza el suelo de la tabaquera
anatómica, donde pueden palparse sus pulsaciones. El escafoides y, con menor
claridad, el trapecio son palpables en el suelo de la tabaquera anatómica.
Si se examina el dorso de la mano con la muñeca extendida contra resistencia
y los dedos abducidos, son visibles los tendones del extensor de los dedos (fig.
A3-4 C). Estos tendones no son visibles más allá de los nudillos porque ahí se
aplanan para formar las expansiones extensoras de los dedos. Los metacarpianos
pueden palparse por debajo del tejido subcutáneo y los tendones extensores. Los
nudillos visibles cuando se cierra el puño corresponden a las cabezas de los
metacarpianos.
La piel de la palma presenta pliegues de flexión más o menos constantes allí
donde la piel se encuentra firmemente adherida a la fascia profunda (fig. A3-4
D):

Pliegues del carpo: proximal, medio y distal. El pliegue distal del


carpo indica el borde proximal del retináculo de los músculos flexores.
Pliegues palmares: el pliegue longitudinal radial (la «línea de la
vida» en quiromancia), y los pliegues transversos proximal y distal.
Pliegues de flexión digitales transversos: el pliegue digital proximal
se localiza al nivel de la raíz del dedo, aproximadamente 2 cm distal a la
articulación metacarpofalángica. El pliegue digital proximal del pulgar

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cruza oblicuamente, proximal a la 1.a articulación metacarpofalángica.


El pliegue digital medio se sitúa sobre la articulación interfalángica
proximal, y el pliegue digital distal se sitúa proximal a la articulación
interfalángica distal. El pulgar, con dos falanges, solo tiene dos pliegues
de flexión.

ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR


El movimiento de la cintura escapular (cintura pectoral) implica a las articulaciones
esternoclavicular, acromioclavicular y del hombro (glenohumeral) que suelen actuar
simultáneamente (fig. 3-55). Las anomalías funcionales en cualquiera de estas
articulaciones empeoran los movimientos de la cintura escapular. La movilidad de la
escápula es esencial para la libertad de movimientos del miembro superior. Cuando
se valora el grado de movimiento de la cintura escapular, deben considerarse tanto
los movimientos escapulotorácicos (movimiento de la escápula sobre la pared
torácica) como los glenohumerales (hombro). Aunque los 30° iniciales pueden
realizarse sin movimiento de la escápula, en el movimiento conjunto de elevación
completa del brazo, este se produce en una proporción de 2:1. De cada 3° de
elevación, aproximadamente 2° se producen en la articulación del hombro y 1° en la
articulación escapulotorácica (fig. 3-56 C). Esta proporción se conoce como ritmo
escapulohumeral. Los movimientos importantes de la cintura escapular son
movimientos escapulares: elevación y descenso, protracción (movimiento lateral o
hacia delante de la escápula), y retracción (movimiento medial o hacia atrás de la
escápula) y rotación de la escápula.

Articulación esternoclavicular
La articulación esternoclavicular (EC) es una articulación sinovial entre la
extremidad esternal de la clavícula y el manubrio del esternón y el 1.er cartílago
costal. La articulación EC es una articulación del tipo silla de montar, aunque
funciona como una articulación esferoidea (fig. 3-55). La articulación EC está
dividida en dos compartimentos por un disco articular. El disco articular está unido
firmemente a los ligamentos EC anterior y posterior, unos engrosamientos de la
membrana fibrosa de la cápsula articular, así como al ligamento interclavicular. La
gran solidez de la articulación EC es una consecuencia de estas uniones. De este
modo, aunque el disco articular sirva como un amortiguador de choques o fuerzas
transmitidas a lo largo de la clavícula desde el miembro superior, la luxación de la
clavícula es rara mientras que la fractura de la clavícula es frecuente. La articulación
EC, la única articulación entre el miembro superior y el esqueleto axial, puede
palparse fácilmente porque la extremidad esternal de la clavícula se sitúa superior al
manubrio del esternón.

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La cápsula articular rodea la articulación EC, incluida la epífisis de la


extremidad esternal de la clavícula. La membrana fibrosa de la cápsula
articular se une a los bordes de las superficies articulares, que incluyen la
periferia del disco articular. Una membrana sinovial tapiza las superficies
internas de la membrana fibrosa de la cápsula articular. Los ligamentos EC
anterior y posterior refuerzan la cápsula articular anterior y posteriormente.
El ligamento interclavicular refuerza la cápsula articular superiormente
(fig. 3-55). Se extiende desde la extremidad esternal de una clavícula a la de
la otra; también se une al borde superior del manubrio del esternón. El
ligamento costoclavicular fija la cara inferior de la extremidad esternal de
la clavícula a la 1.a costilla y su cartílago costal, lo que limita la elevación de
la cintura escapular.
Aunque la articulación EC es extremadamente fuerte, tiene una gran
movilidad para permitir los movimientos de la cintura escapular y el
miembro superior. Durante la elevación completa del miembro, la clavícula
se eleva hasta un ángulo de aproximadamente 60°. La articulación EC
también puede moverse anterior o posteriormente entre 25-30°.

FIGURA 3-55. Articulaciones de la cintura escapular y tendones y ligamentos


relacionados.

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FIGURA 3-56. Articulaciones acromioclavicular y escapulotorácica. A) Cápsula


articular y disco articular parcial. B) Ligamento coracoclavicular y facetas articulares.
C) Rotación de la escápula en la articulación escapulotorácica.

La articulación EC está irrigada por las arterias torácica interna y


supraescapular (tabla 3-4). Ramos del nervio supraclavicular medial y el
nervio subclavio inervan la articulación EC.

Articulación acromioclavicular
La articulación acromioclavicular (AC) es una articulación sinovial plana (figs. 3-
55 y 3-56 A y B). Se localiza a 23 cm de la «punta» del hombro formada por la parte
lateral del acromion de la escápula. La extremidad acromial de la clavícula se articula
con el acromion. Las caras articulares, cubiertas de fibrocartílago, están separadas por
un disco articular incompleto, en forma de cuña.
La membrana fibrosa de la cápsula articular, relativamente laxa,
semejante a un manguito, se une a los bordes de las superficies articulares.
Una membrana sinovial tapiza la superficie interna de la membrana fibrosa
de la cápsula articular. Aunque relativamente débil, esta cápsula está
reforzada superiormente por fibras del trapecio.
El ligamento AC, una banda fibrosa que se extiende desde el acromion a
la clavícula, refuerza la articulación AC superiormente (fig. 3-55). La mayor
parte de este refuerzo proviene del ligamento coracoclavicular. Este
mantiene su integridad y evita que el acromion sea impulsado por debajo de
la clavícula incluso cuando la articulación AC está separada. El fuerte
ligamento coracoclavicular, extrínseco, subdividido en ligamentos
conoideo y trapezoideo, se localiza a varios centímetros de la articulación
AC, que fija la clavícula al proceso coracoides de la escápula (figs. 3-55 y 3-

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56 B). El vértice del ligamento conoideo vertical se une a la raíz del proceso
coracoides. Su amplia unión (base) se sitúa en el tubérculo conoideo, en la
cara inferior de la clavícula (v. fig. 3-3 A y B). El ligamento trapezoideo,
casi horizontal, se une a la cara superior del proceso coracoides y se extiende
lateral y posteriormente hacia la línea trapezoidea, en la cara inferior de la
clavícula. Además de ampliar la articulación AC, el ligamento
coracoclavicular permite que la escápula y la parte libre del miembro estén
suspendidos (pasivamente) de la clavícula.
El acromion de la escápula rota sobre la extremidad acromial de la
clavícula. Estos movimientos están relacionados con el movimiento en la
articulación escapulotorácica fisiológica. Los músculos axioapendiculares
que se insertan en la escápula y la mueven provocan que el acromion se
desplace sobre la clavícula (fig. 3-57). Los factores que limitan los
movimientos de la escápula se enumeran en la tabla 3-13. La articulación AC
está irrigada por las arterias supraescapular y toracoacromial. Los nervios
supraclavicular, pectoral lateral y axilar inervan la articulación.

Articulación del hombro


La articulación del hombro (glenohumeral) es una articulación sinovial esferoidea
que permite un amplia diversidad de movimientos; sin embargo, su movilidad hace
que la articulación sea relativamente inestable.

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FIGURA 3-57. Movimientos de la escápula. La escápula se mueve sobre la pared


torácica en la teórica «articulación escapulotorácica». Líneas discontinuas, posición
de partida de cada movimiento.

TABLA 3-13. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE


LA CINTURA ESCAPULAR

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Movimiento Articulación Estructuras limitantes (tensión)

Flexión (0-180°) Esternoclavicular Ligamentos: parte posterior del coracohumeral,


Acromioclavicular trapezoideo y parte posterior de la cápsula
Glenohumeral articular de la articulación del hombro
Escapulotorácica Músculos: romboides, elevador de la escápula,
músculos extensores y rotadores externos,
músculos rotadores de la articulación del
hombro

Abducción (0-180°) Esternoclavicular Ligamentos: glenohumerales medio e inferior,


Acromioclavicular trapezoideo y parte inferior de la cápsula
Glenohumeral articular de la articulación del hombro
Escapulotorácica Músculos: romboides, elevador de la escápula,
músculos aductores de la articulación del
hombro Aposición: entre el tubérculo mayor
del húmero y la parte superior de la
cavidad/rodete glenoideo o cara lateral del
acromion

Extensión Ligamentos: parte anterior del coracohumeral y


parte anterior de la cápsula articular de la
articulación del hombro
Músculos: porción clavicular del pectoral
mayor

Rotación interna Ligamentos: parte posterior de la cápsula de la


(medial) Glenohumeral articulación del hombro
Músculos: infraespinoso y redondo menor

Rotación externa Ligamentos: glenohumerales, coracohumeral,


(lateral) parte anterior de la cápsula de la articulación
del hombro
Músculos: dorsal ancho, redondo mayor,
pectoral mayor, subescapular

Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Motion and Muscle Testing. 3rd ed.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA ARTICULAR DE LA


ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
La amplia cabeza del húmero se articula con la cavidad glenoidea de la escápula,
relativamente poco profunda y que se ahonda ligeramente en el rodete glenoideo
fibrocartilaginoso, semejante a un anillo. Ambas superficies articulares están
cubiertas por cartílago hialino (fig. 3-58 A a C). La cavidad glenoidea acepta poco
más de un tercio de la cabeza del húmero, que se mantiene en la cavidad gracias al
tono del manguito de los rotadores musculotendinoso (supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor y subescapular).

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La laxa membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la articulación


del hombro y se une medialmente en el borde de la cavidad glenoidea y
lateralmente en el cuello anatómico del húmero. Superiormente, la
membrana fibrosa rodea la inserción proximal de la cabeza larga del bíceps
braquial en el tubérculo supraglenoideo de la escápula, dentro de la
articulación. La parte inferior de la cápsula articular, la única parte no
reforzada por los músculos del manguito de los rotadores, es el área más
débil. Ahí la cápsula es particularmente laxa y presenta pliegues cuando el
brazo está aducido; no obstante, se tensa cuando el brazo es abducido (fig. 3-
58 B y D).
La membrana sinovial tapiza la superficie interna de la cápsula articular
y se extiende desde el borde del rodete articular hasta el borde articular de la
cabeza del húmero (v. fig. 3-54 B). La membrana sinovial forma también
una vaina tubular para el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial.
Anteriormente, hay una comunicación entre la bolsa subtendinosa del
músculo subescapular y la cavidad sinovial de la articulación (v. fig. 3-54
C).

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO


Los ligamentos glenohumerales, solo evidentes en la cara interna de la cápsula
articular, refuerzan la cara anterior de la cápsula (fig. 3-58 C y D). El ligamento
coracohumeral, un fuerte ligamento que discurre desde la base del proceso
coracoides a la cara anterior del tubérculo mayor, refuerza la cápsula superiormente
(fig. 3-58 D). Los ligamentos glenohumerales son ligamentos intrínsecos que forman
parte de la membrana fibrosa de la cápsula articular. El ligamento transverso del
húmero es una ancha banda fibrosa que discurre desde el tubérculo mayor al
tubérculo menor, pasando por encima del surco intertubercular y convirtiendo el
surco en un conducto para el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial y su vaina
sinovial.
El arco coracoacromial es una estructura protectora, extrínseca,
formada por la cara inferior lisa del acromion y el proceso coracoides de la
escápula, entre los que se extiende el ligamento coracoacromial (figs. 3-55
y 3-58 D). El arco coracoacromial se encuentra sobre la cabeza del húmero y
evita su desplazamiento superior en la cavidad glenoidea. El arco es tan
fuerte que resistirá un violento empuje superior del húmero, que, en cambio,
fracturará el cuerpo del húmero o la clavícula.

MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO


La articulación del hombro tiene más libertad de movimiento que cualquier otra del
cuerpo. Esta libertad es el resultado de la laxitud de su cápsula articular y del gran
tamaño de la cabeza del húmero en comparación con el pequeño tamaño de la

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cavidad glenoidea. La articulación del hombro permite movimientos alrededor de los


tres ejes y permite flexiónextensión, abducción-aducción, rotación (externa e interna)
del húmero y circunducción. La tabla 3-13 enumera las estructuras que limitan los
movimientos de la articulación del hombro. La rotación externa del húmero aumenta
el grado de abducción. Cuando se abduce el brazo sin rotación, el tubérculo mayor
contacta con el arco coracoacromial, lo que previene una abducción más amplia. Si
luego se rota el brazo externamente 180°, los tubérculos rotan de forma posterior y se
dispone de más superficie articular para continuar la elevación. La rigidez o fijación
de las articulaciones de la cintura escapular (anquilosis) provoca un grado de
movimiento más restringido, incluso si la articulación del hombro está sana.

FIGURA 3-58. Articulaciones del hombro (glenohumeral) y acromioclavicular.


A) Radiografía. B) Sección coronal de la articulación del hombro. C) Vista lateral de
la cavidad glenoidea y estructuras relacionadas siguiendo la desarticulación del
húmero. D) Ligamentos.

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Los músculos que mueven la articulación son los músculos


axioapendiculares, que pueden actuar indirectamente sobre la articulación
(es decir, actúan sobre la cintura escapular) y los músculos
escapulohumerales, que actúan directamente sobre la articulación (v. tablas
3-2 a 3-4). Otros músculos actúan sobre la articulación del hombro como
músculos estabilizadores, ya sea para resistir la luxación sin producir
movimiento en la articulación, o manteniendo la cabeza del húmero en la
cavidad glenoidea. Por ejemplo, cuando los brazos están a los lados, el
deltoides funciona como un mús culo antagonista.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN


DEL HOMBRO
La articulación del hombro está irrigada por las arterias circunflejas humerales
anterior y posterior y ramas de la arteria supraescapular (v. tabla 3-5). Los nervios
supraescapular, axilar y pectoral lateral inervan esta articulación (v. tabla 3-6).

BOLSAS EN TORNO A LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO


Varias bolsas que contienen películas capilares de líquido sinovial están localizadas
cerca de la articulación, donde los tendones rozan contra el hueso, ligamentos u otros
tendones y donde la piel se desplaza sobre un relieve óseo. Algunas bolsas comunican
con la cavidad articular; por tanto, la apertura de una bolsa puede significar la entrada
en la cavidad de la articulación.
La bolsa subacromial, a veces descrita como bolsa subdeltoidea (fig. 3-
58 B y C), está localizada entre el acromion, el ligamento coracoacromial y
el deltoides, superiormente, y el tendón del supraespinoso y la cápsula
articular de la articulación del hombro, inferiormente. De este modo, facilita
el movimiento del tendón del supraespinoso por debajo del arco
coracoacromial y del deltoides sobre la cápsula articular y el tubérculo
mayor del húmero.

CUADRO CLÍNICO

Lesiones del manguito de los rotadores


El manguito de los rotadores musculotendinosos se lesiona por lo
general durante el uso repetido del miembro superior por encima de la
horizontal (p. ej., durante los deportes de lanzamiento y de raqueta,
natación y levantamiento de peso). La inflamación recurrente del manguito de los
rotadores, sobre todo del área relativamente avascular del tendón del
supraespinoso, es una causa común de dolor del hombro y provoca desgarros del
manguito de los rotadores (fig. C3-18). El uso reiterado de los músculos del

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manguito de los rotadores (p. ej., en los lanzadores de béisbol) puede hacer que la
cabeza del húmero y el manguito de los rotadores impacten sobre el arco
coracoacromial, produciendo irritación del arco e inflamación del manguito de
los rotadores. Como resultado, se desarrolla una tendinosis del manguito de los
rotadores. También se produce desgaste del tendón del supraespinoso. Debido a
que el músculo supraespinoso ya no es funcional tras un desgarro completo del
manguito de los rotadores, el paciente no puede iniciar la abducción del miembro
superior. Si el brazo es abducido 15° o más pasivamente, a menudo el paciente
puede mantener o continuar la abducción mediante el deltoides.

FIGURA C3-18. Lesión del manguito de los rotadores.

Luxación de la articulación acromioclavicular (AC)


Aunque su ligamento extrínseco (coracoclavicular) es fuerte, la
articulación AC propiamente dicha es débil y se lesiona con facilidad si
sufre un golpe directo. En los deportes de contacto como rugby, fútbol y
hockey, es frecuente la luxación de la articulación AC como resultado de una
caída fuerte sobre el hombro o sobre el miembro superior extendido (fig. C3-19).
La luxación de la articulación AC también puede producirse cuando un jugador
de hockey es, por ejemplo, empujado violentamente contra las vallas. Una
luxación AC, a menudo denominada «separación del hombro», es grave cuando

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ambos ligamentos, AC y coracoclavicular, se desgarran. Cuando el ligamento


coracoclavicular se desgarra, el hombro se separa de la clavícula y cae debido al
peso del miembro superior. La luxación de la articulación AC hace más
prominente el acromion, y la clavícula puede moverse por encima de este relieve
óseo.

FIGURA C3-19. Luxación de la articulación acromioclavicular. A,


acromion; Cr, proceso coracoides; Cl, clavícula.

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FIGURA C3-20. Luxación de la articulación del hombro.

Luxación de la articulación del hombro


Debido a su libertad de movimientos y su inestabilidad, la articulación
del hombro se luxa con frecuencia a causa de una lesión directa o
indirecta. Muchas luxaciones de la cabeza del húmero se producen en
dirección inferior, aunque se describen clínicamente como luxaciones anteriores
o posteriores (más raras), que indican si la cabeza del húmero ha descendido
anterior o posterior al tubérculo infraglenoideo y a la cabeza larga del tríceps
braquial. La luxación anterior de la articulación del hombro ocurre más a
menudo en adultos jóvenes (fig. C3-20 A), especialmente en los atletas. Suele
deberse por lo general a la extensión y rotación externa excesivas del húmero. La
cabeza del húmero es impulsada inferoanteriormente y la membrana fibrosa de la
cápsula articular y el rodete glenoideo son arrancados de la cara anterior de la
cavidad glenoidea. Cuando la articulación del hombro se halla totalmente
abducida, un golpe fuerte en el húmero bascula la cabeza del húmero
inferiormente hacia la porción inferior débil de la cápsula articular. Esto puede
desgarrar la cápsula y luxar la articulación, de manera que la cabeza del húmero
se sitúa inferior a la cavidad glenoidea y anterior al tubérculo infraglenoideo. A
continuación los fuertes músculos flexores y abductores de la articulación del
hombro desplazan la cabeza del húmero anterosuperiormente hacia una posición
subcoracoidea. Incapaz de utilizar el brazo, el paciente lo aguanta con la otra
mano. El nervio axilar puede lesionarse cuando se luxa la articulación del
hombro, debido a su íntima relación con la parte inferior de la cápsula de esta
articulación (fig. C3-20 B).

Tendinitis cálcica del supraespinoso


La inflamación y la calcificación de la bolsa subacromial provocan
dolor, hipersensibilidad y limitación del movimiento de la articulación

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del hombro. Este proceso se conoce también como bursitis cálcica


escapulohumeral. El depósito de calcio en el tendón del supraespinoso puede
irritar la bolsa subacromial subyacente y producir una reacción inflamatoria
(bursitis subacromial). Generalmente, mientras se aduce la articulación del
hombro, no se produce dolor debido a que en esta posición la lesión dolorosa está
lejos de la cara inferior del acromion. En muchas personas, el dolor se produce
durante los 50-130° de abducción (síndrome del arco doloroso) porque, a lo largo
de este arco, el tendón del supraespinoso está en íntimo contacto con la cara
inferior del acromion. El dolor se desarrolla por lo general en hombres de 50 años
de edad o más tras el uso inusitado o excesivo de la articulación del hombro.

Capsulitis retráctil de la articulación del hombro


La fibrosis adhesiva y la cicatrización entre la cápsula articular
inflamada, el manguito de los rotadores, la bolsa subacromial y el
deltoides con frecuencia causa capsulitis retráctil («hombro
bloqueado»). Un paciente con este trastorno tiene dificultad para abducir el
brazo, pero puede conseguir una abducción aparente de hasta 45° si se eleva y
rota la escápula. Las lesiones que este proceso puede desencadenar incluyen las
luxaciones del hombro, la tendinitis cálcica del supraespinoso, un desgarro
parcial del manguito de los rotadores y la tendinitis del bíceps braquial.

La bolsa subescapular se localiza entre el tendón del subescapular y el


cuello de la escápula. Esta bolsa protege el tendón cuando pasa inferior a la
raíz del proceso coracoides y sobre el cuello de la escápula. Normalmente,
comunica con la cavidad de la articulación del hombro a través de una
abertura en la membrana fibrosa de la cápsula articular (fig. 3-58 C).

Articulación del codo


La articulación del codo, una articulación sinovial de tipo gínglimo, se localiza 2-3
cm inferior a los epicóndilos del húmero.

SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA ARTICULAR DE LA


ARTICULACIÓN DEL CODO
La tróclea, en forma de polea, y el capítulo (cóndilo) del húmero, esferoidal, se
articulan con la incisura troclear de la ulna y la cara superior ligeramente cóncava de
la cabeza del radio, respectivamente; de este modo se forman las articulaciones
humeroulnar y humerorradial (fig. 3-59 A y B).

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FIGURA 3-59. Articulaciones del codo y radioulnar proximal. A) Radiografía


anteroposterior. B) Radiografía lateral. C) Superficies articulares. La delgada cara
anterior de la cápsula articular ha sido extirpada. D) Ligamentos laterales. E)
Ligamentos mediales.

La membrana fibrosa de la cápsula articular que rodea la articulación se


une al húmero en los bordes de los extremos lateral y medial de las
superficies articulares del capítulo y la tróclea. Anterior y posteriormente se
dirige en sentido ascendente, proximal a las fosas coronoidea y olecraniana
(fig. 3-59 A). La membrana sinovial tapiza la superficie interna de la
membrana fibrosa de la cápsula articular y las partes no articulares
intracapsulares del húmero. Inferiormente, se continúa con la membrana
sinovial de la articulación radioulnar proximal. La cápsula articular es débil
anterior y posteriormente, por lo que está reforzada, a cada lado, por

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ligamentos.

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO


Los ligamentos colaterales de la articulación del codo son fuertes bandas
triangulares formadas por los engrosamientos medial y lateral de la cápsula articular.
El ligamento colateral radial, lateral y en forma de abanico, se extiende desde el
epicóndilo lateral del húmero y se fusiona con el ligamento anular del radio (fig. 3-
59 D). Este ligamento rodea y sujeta la cabeza del radio en la incisura radial de la
ulna, formando la articulación radioulnar proximal y permitiendo la pronación y la
supinación del antebrazo. El ligamento colateral ulnar, medial y triangular, se
extiende desde el epicóndilo medial del húmero hacia el proceso coronoides y
olécranon de la ulna. Consta de tres bandas: 1) la banda anterior semejante a un
cordón es la más fuerte, 2) la banda posterior semejante a un abanico es la más débil
y 3) la delgada banda oblicua ahonda la cavidad para la tróclea del húmero (fig. 3-59
E).

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FIGURA 3-60. Ángulo de transporte (de porte) de la articulación del codo.


Nótese que este ángulo es mayor en la mujer.

TABLA 3-14. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE


LAS ARTICULACIONES DEL CODO Y RADIOULNARES

Articulación Movimiento Estructuras limitantes (tensión)

Humeroulnar Extensión Músculos: músculos flexores del codo


Humerorradial Cápsula articular: anteriormente
Aposición ósea entre el olécranon de la ulna y la
fosa del olécranon del húmero

Humeroulnar Flexión Músculo: tríceps braquial


Humerorradial Cápsula articular: posteriormente
Aposición de tejidos blandos entre la parte anterior

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del antebrazo y el brazo


Aposición ósea entre la cabeza del radio y la fosa
radial del húmero

Humerorradial Pronación Músculos: supinador, bíceps braquial


Radioulnar proximal Ligamentos: radioulnar distal inferior, membrana
Radioulnar distal interósea
Aposición ósea del radio sobre la ulna

Humerorradial Supinación Músculos: pronador redondo, pronador cuadrado


Radioulnar proximal Ligamentos: cuadrado, radioulnar distal anterior,
Radioulnar distal membrana interósea

Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Motion and Muscle Testing. 3rd ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO


La articulación del codo permite la flexión y la extensión. El eje longitudinal de la
ulna totalmente extendido forma un ángulo de aproximadamente 170° con el eje
longitudinal del húmero. Este ángulo se denomina ángulo de transporte por la
manera en que el ángulo aleja el antebrazo del cuerpo cuando se transporta algo,
como un cubo lleno de agua (fig. 3-60). La oblicuidad del ángulo es más pronunciada
en la mujer que en el hombre. La tabla 3-14 enumera las estructuras que limitan los
movimientos de la articulación del codo.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN


DEL CODO
Las arterias que irrigan el codo derivan de las anastomosis de las arterias situadas
alrededor de la articulación del codo (v. fig. 3-43 A). La articulación del codo está
inervada por los nervios musculocutáneo, radial y ulnar.

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FIGURA 3-61. Sección coronal a través de la articulación humeroulnar del


codo que muestra las relaciones de las bolsas.

BOLSAS EN TORNO A LA ARTICULACIÓN DEL CODO


Las tres bolsas del olécranon son (figs. 3-61 y 3-62 B):

La bolsa intratendinosa del olécranon, que algunas veces se encuentra en


el tendón del tríceps braquial.
La bolsa subtendinosa del olécranon, que se localiza entre el olécranon y
el tendón del tríceps braquial, justo proximal a su inserción en el olécranon.
La bolsa subcutánea del olécranon, que se localiza en el tejido conectivo
subcutáneo sobre el olécranon.

La bolsa bicipitorradial (bolsa del bíceps braquial) separa el tendón del


bíceps braquial de la parte anterior de la tuberosidad del radio.

Articulación radioulnar proximal


La articulación radioulnar proximal (superior) es una articulación sinovial de tipo
trocoide que permite el movimiento de la cabeza del radio sobre la ulna (figs. 3-59 A
a C y 3-62).

SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA ARTICULAR DE LA


ARTICULACIÓN RADIOULNAR PROXIMAL

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La cabeza del radio se articula con la incisura radial de la ulna y se mantiene en


posición mediante el ligamento anular del radio. La membrana fibrosa de la cápsula
articular envuelve la articulación y se continúa con la de la articulación del codo. La
membrana sinovial tapiza la superficie interna de la membrana fibrosa y las partes no
articulares de los huesos. Es una prolongación inferior de la membrana sinovial de la
articulación del codo (fig. 3-59 C).

LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN RADIOULNAR


PROXIMAL
El ligamento anular se une a la ulna, anterior y posterior a la incisura radial, y forma
un semicírculo que, con la incisura radial, constituye un anillo que rodea
completamente la cabeza del radio (fig. 3-62 A). La cara profunda del ligamento
anular está tapizada por la membrana sinovial, que se continúa distalmente como
receso sacciforme de la articulación radioulnar proximal, sobre el cuello del
radio. Esta disposición permite que el radio rote dentro del ligamento anular sin
trabar, estirar o desgarrar la membrana sinovial.

Articulación radioulnar distal


La articulación radioulnar distal (inferior) es una articulación sinovial de tipo
trocoide. El radio se mueve alrededor del extremo distal de la ulna, relativamente fijo
(fig. 3-62).

SUPERFICIES ARTICULARES Y CÁPSULA ARTICULAR DE LA


ARTICULACIÓN RADIOULNAR DISTAL
La redondeada cabeza de la ulna se articula con la incisura ulnar, en el lado medial
del extremo distal del radio. Un disco articular fibrocartilaginoso de la articulación
radioulnar une el extremo de la ulna con el del radio y es la principal estructura de
unión de la articulación (v. fig. 3-63). La base del disco se une al borde medial de la
incisura ulnar del radio y su vértice se une al lado lateral de la base del proceso
estiloides de la ulna. La superficie proximal de este disco triangular se articula con la
cara distal de la cabeza de la ulna. De ahí que, en una sección coronal, la cavidad
articular tenga forma de L, con la barra vertical entre el radio y la ulna y la horizontal
entre la ulna y el disco articular. El disco articular separa la cavidad de la articulación
radioulnar distal de la cavidad de la articulación radiocarpiana.
La membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la articulación, pero
es deficiente superiormente. La membrana sinovial se extiende
superiormente entre el radio y la ulna para formar el receso sacciforme de la
articulación radioulnar distal (v. fig. 3-63 C). Esta redundancia de la
membrana sinovial acomoda los enrollamientos de la cápsula articular que se
producen cuando el extremo distal del radio se desplaza alrededor del
extremo distal de la ulna, relativamente fijo, durante la pronación y
supinación del antebrazo.

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LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIÓN RADIOULNAR DISTAL


Los ligamentos radioulnares dorsal y distal anterior refuerzan la membrana fibrosa de
la cápsula articular. Estas bandas transversas, relativamente débiles, se extienden
desde el radio hacia la ulna a través de las superficies anterior y posterior de la
articulación.

MOVIMIENTOS DE LAS ARTICULACIONES RADIOULNARES


DISTAL Y PROXIMAL
Durante la supinación y la pronación del antebrazo, la cabeza del radio rota dentro del
ligamento anular con forma de taza, y el extremo distal del radio rota alrededor de la
cabeza de la ulna (fig. 3-62 C y D). La supinación gira la palma de forma anterior o
superior cuando el antebrazo está flexionado. La pronación gira la palma posterior o
inferiormente cuando el antebrazo está flexionado. Durante la supinación o la
pronación es el radio el que rota. La tabla 3-14 enumera las estructuras que limitan
los movimientos de la articulación radioulnar distal y proximal.
La supinación está producida por el supinador (cuando no existe
resistencia) y por el bíceps braquial (cuando existe resistencia), con ayuda
del ELP y el extensor radial largo del carpo (ERLC). La pronación está
producida por el pronador cuadrado (en primer lugar) y el pronador redondo
(secundariamente), con ayuda del FRC, el palmar largo y el braquiorradial
(cuando el antebrazo se encuentra en posición semipronada).

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN


RADIOULNAR DISTAL Y PROXIMAL
La articulación radioulnar proximal está irrigada por la porción radial de la
anastomosis arterial periarticular de la articulación del codo (v. fig. 3-43). Está
inervada por los nervios musculocutáneo, mediano y radial. La pronación es
esencialmente una función del nervio mediano, mientras que la supinación es una
función de los nervios musculocutáneo y radial. Las arterias interóseas anterior y
posterior y los nervios irrigan la articulación radioulnar distal.

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FIGURA 3-62. Articulaciones radioulnares proximal y distal. A) Sección


transversal de la articulación radioulnar proximal. La cabeza del radio rota en la
«bolsa» formada por el ligamento anular. B) Las acciones del bíceps braquial y el
supinador producen supinación. C) Radiografía. D) Posición del radio y la ulna en
supinación y pronación.

CUADRO CLÍNICO

Bursitis del codo


La bolsa subcutánea del olécranon está expuesta a lesiones durante las
caídas sobre el codo y a la infección por abrasiones de la piel que cubre
el olécranon. La presión excesiva y la fricción repetidas producen una
bursitis subcutánea olecraneana por fricción, como la denominada «codo de
estudiante» (fig. C3-21). La bursitis olecraneana subtendinosa es consecuencia
de la fricción excesiva entre el tendón del tríceps braquial y el olécranon,
provocada, por ejemplo, por flexiones-extensiones repetidas del antebrazo, como
las realizadas durante algunos trabajos en líneas de ensamblaje. El dolor es

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intenso durante la flexión del antebrazo debido a la presión ejercida sobre la


bolsa subtendinosa del tríceps braquial por este músculo.

Avulsión del epicóndilo medial


La avulsión del epicóndilo medial en los niños puede producirse por
una caída que cause abducción intensa del codo extendido. La tracción
resultante sobre el ligamento colateral ulnar tira del epicóndilo medial
distalmente. La base anatómica de la avulsión del epicóndilo medial es que la
epífisis del epicóndilo medial no se fusiona con el extremo distal del húmero
hasta los 20 años de edad. La lesión del nervio ulnar por tracción es una
complicación de la avulsión del epicóndilo medial por abducción.

Reconstrucción del ligamento colateral ulnar


La rotura, el desgarro o la distensión del ligamento colateral ulnar son
lesiones cada vez más frecuentes, relacionadas con lanzamientos
deportivos, principalmente en lanzadores de béisbol, pero también en
pasadores de rugby, lanzadores de jabalina y jugadores de waterpolo. La
reconstrucción de este ligamento, conocida con frecuencia por los anglosajones
como la «intervención de Tommy John» (por el primer lanzador de béisbol que
se sometió a esta operación), implica el trasplante autólogo de un tendón largo
del antebrazo contralateral o de la pierna (p. ej., el tendón del palmar largo o
plantar). Se hacen pasar entre 10 cm y 15 cm de tendón a través de forámenes
perforados en el epicóndilo medial del húmero y la cara lateral del proceso
coronoides de la ulna (fig. C3-22).

Luxación de la articulación del codo


Puede producirse una luxación posterior de la articulación del codo
cuando un niño cae sobre las manos con los codos flexionados. Las
luxaciones del codo pueden producirse por hiperextensión o por un
golpe que empuje la ulna posterior o posterolateralmente. Cuando el radio y la
ulna se luxan posteriormente, el extremo distal del húmero es impulsado a través
de la débil porción anterior de la membrana fibrosa de la cápsula articular. Puede
producirse la lesión del nervio ulnar.

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FIGURA C3-21. Bursitis olecraneana subcutánea.

FIGURA C3-22. Reconstrucción del ligamento colateral ulnar.

Subluxación y luxación de la cabeza del radio


Los niños en edad preescolar, en especial las niñas, son vulnerables a la
subluxación transitoria (luxación incompleta temporal) de la cabeza del
radio («pronación dolorosa»). La historia de estos casos es típica. El
niño es levantado súbitamente por el miembro superior cuando el antebrazo está
pronado (fig. C3-23). El niño puede gritar y rechazar el uso del miembro, que
protege sujetándolo con el codo flexionado y el antebrazo pronado. La tracción
súbita del miembro superior desgarra la inserción distal del ligamento anular,
donde este se inserta laxamente en el cuello del radio. La cabeza del radio se
mueve entonces distalmente y una parte de ella se sale del ligamento anular. La
porción proximal del ligamento desgarrado puede quedar atrapada entre la cabeza
del radio y el capítulo (cóndilo) del húmero. La fuente del dolor es el ligamento

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anular pellizcado.
El tratamiento de la subluxación consiste en supinar el antebrazo del niño
mientras el codo está flexionado. El desgarro del ligamento anular cicatriza
pronto cuando se lleva el miembro en cabestrillo durante unas 2 semanas.

FIGURA C3-23. Subluxación y dislocación de la cabeza del radio.

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Articulaciones de la mano
Los movimientos que tienen lugar en las articulaciones carpianas y de los dedos, así
como las estructuras que limitan estos movimientos se resumen en las tablas 3-15 a 3-
18.
El carpo, el segmento proximal de la mano, es un complejo de ocho
huesos carpianos. Se articula proximalmente con el antebrazo al nivel de la
articulación radiocarpiana y distalmente con los cinco huesos metacarpianos
(fig. 3-63). Las articulaciones formadas por el carpo incluyen las
articulaciones radiocarpiana, intercarpianas, carpometacarpianas e
intermetacarpianas. Cuando aumenta el movimiento en la articulación
radiocarpiana, las dos filas de huesos del carpo se deslizan una sobre otra;
además, cada hueso se desliza sobre los huesos adyacentes a él.
Cada dedo tiene tres falanges, excepto el pulgar, que posee dos. Las
falanges proximales se articulan con los huesos metacarpianos al nivel de las
articulaciones metacarpofalángicas. La articulación entre las falanges
proximal y media es la interfalángica proximal, y la existente entre las
falanges media y distal es la articulación interfalángica distal (figs. 3-63 y 3-
64). El pulgar tiene una articulación interfalángica.

TABLA 3-16. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE


LAS ARTICULACIONES RADIOCARPIANA Y DEL CARPO

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Movimiento Estructuras limitantes (tensión)

Flexión Ligamentos: radiocarpiano dorsal y parte posterior de la cápsula articular

Extensión Ligamentos: radiocarpiano palmar y parte anterior de la cápsula articular


Aposición ósea entre radio y huesos del carpo

Abducción Ligamentos: colateral ulnar y parte medial de la cápsula articular


Aposición ósea entre el proceso estiloides del radio y el escafoides

Aducción Ligamentos: colateral radial y parte lateral de la cápsula articular

Modificado de Clarkson HM. Musculoskeletal Assessment: Joint Motion and Muscle Testing. 3rd ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

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FIGURA 3-63. Articulaciones del carpo y de la mano. A) Radiografía. B) RM


coronal del carpo. C) Sección coronal de las articulaciones radioulnar distal,
carpianas y radiocarpiana. D) Disección. La articulación del carpo está abierta
anteriormente, con los ligamentos radiocarpianos dorsales a modo de bisagra.

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FIGURA 3-64. Articulaciones de la mano. A) Ligamentos palmares. B)


Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Los ligamentos (placas)
palmares son modificaciones de la cara anterior de las cápsulas articulares de las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. C) Articulaciones del dedo.

TABLA 3-18. ESTRUCTURAS QUE LIMITAN LOS MOVIMIENTOS DE


LAS ARTICULACIONES DE LA MANO

Movimiento Articulación Estructuras limitantes (tensión)

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Flexión CMC (pulgar) Ligamentos: parte posterior de la cápsula


articular
Músculos: extensor corto del pulgar y
abductor corto del pulgar
Aposición entre la eminencia tenar y la
palma

MCF (dedos 1.o-5.o) Ligamentos: colaterales, parte posterior de la


cápsula articular
Aposición entre la falange proximal y el
metacarpiano

IFP (dedos 2.o-5.o) Ligamentos: colaterales, parte posterior de la


cápsula articular
Aposición entre las falanges media y
proximal

IFD (dedos 2.o-5.o) Ligamentos: colaterales, retinacular oblicuo


y parte posterior de la cápsula articular

IF (pulgar) Ligamentos: colaterales y parte posterior de


la cápsula articular
Aposición entre las falanges distal y
proximal

Extensión CMC (pulgar) Ligamentos: parte anterior de la cápsula


articular
Músculos: 1.er interóseo dorsal, flexor corto
del pulgar

MCF (dedos 1.o-5.o)

IFP e IFD (dedos Ligamentos: parte anterior de la cápsula


2.o-5.o) articular, ligamento palmar

IF (pulgar)

Abducción CMC y MCF Músculos: 1.er interóseo dorsal, aductor del


pulgar
Fascia y piel del 1. er espacio interdigital

MCF (dedos 2.o-5.o) Ligamentos: colaterales


Fascia y piel de los espacios interdigitales

Aducción CMC y MCF Aposición entre los dedos pulgar e índice


(pulgar)

MCF (dedos 2.o-5.o) Aposición entre los dedos adyacentes

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CMC, articulación carpometacarpiana; IF, articulación interfalángica; IFD, articulación interfalángica distal;
IFP, articulación interfalángica proximal; MCF, articulación metacarpofalángica.

CUADRO CLÍNICO

Fracturas y luxaciones del carpo


La fractura del extremo distal del radio (fractura de Colles) es la más
frecuente en personas mayores de 50 años de edad; se comentó antes en
el cuadro clínico «Fracturas de la ulna y el radio». La fractura del
escafoides, relativamente frecuente en adultos jóvenes, se describió anteriormente
en el cuadro clínico de la página 100.
La luxación anterior del semilunar es una lesión poco frecuente, pero grave,
que suele producirse por una caída sobre el carpo en flexión dorsal. El semilunar
es empujado desde su sitio en el suelo del conducto (túnel) carpiano hacia la cara
palmar del carpo, y puede comprimir el nervio mediano e inducir el síndrome del
túnel carpiano, descrito anteriormente. Debido a su pobre irrigación, puede
producirse necrosis avascular del semilunar, y en algunos casos puede ser
necesario extirpar el semilunar. En la artropatía degenerativa del carpo puede
ser necesaria la fusión quirúrgica de los huesos del carpo (artrodesis) para aliviar
el intenso dolor.
La fractura-separación de la epífisis distal del radio es habitual en los niños
debido a las frecuentes caídas en que las fuerzas se transmiten desde la mano al
radio. En una radiografía lateral del carpo del niño es evidente el desplazamiento
dorsal de la epífisis distal del radio (fig. C3-24). Si se coloca la epífisis en su
posición normal durante la reducción de la fractura, el pronóstico de un
crecimiento óseo adecuado es bueno.
Sin el conocimiento del crecimiento de los huesos, y la aparición de los
huesos en las radiografías y otras imágenes diagnósticas en diferentes edades, una
superficie epifisaria desplazada se puede confundir erróneamente con una
fractura, y la separación de una epífisis se puede interpretar como un fragmento
desplazado de una fractura. Conocer la edad del paciente y la localización de las
epífisis puede evitar estos errores.

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FIGURA C3-24. Desplazamiento dorsal de la epífisis del radio.

Pulgar de esquiador
El pulgar de esquiador (históricamente pulgar del guardabosques) se
produce por la rotura o la laxitud crónica del ligamento colateral de la
1.a articulación metacarpofalángica (fig. C3-25). La lesión es
consecuencia de la hiperabducción de la articulación metacarpofalángica, que
ocurre cuando el pulgar es frenado por el palo de esquí mientras el resto de la
mano golpea el suelo o se hunde en la nieve. En los casos graves, la cabeza del
metacarpiano presenta una fractura con avulsión.

FIGURA C3-25. Pulgar de esquiador (flecha).

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA

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IMAGEN
Miembro superior

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FIGURA 3-65. Secciones transversales de especímenes con RM transversal


correlacionada o TC del miembro superior izquierdo. A) Brazo B) Antebrazo.
C) Conducto carpiano.

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FIGURA 3-66. Imagen de las articulaciones glenohumeral y


acromioclavicular. A) RM coronal. Las partes blancas (señal intensa) de los
huesos identificados corresponden a la médula ósea adiposa del hueso esponjoso;
los trazos negros delgados (ausencia de señal) de los huesos corresponden al
hueso compacto que forma su superficie externa. B) TC transversal de la
articulación acromioclavicular. C) TC transversal de la articulación
glenohumeral.

http://thepoint.lww.com/espanol-Moore6e

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PARED TORÁCICA
Esqueleto de la pared torácica
Aperturas torácicas
Articulaciones de la pared torácica
Movimientos de la pared torácica
Mamas
Músculos de la pared torácica
Nervios de la pared torácica
Vascularización de la pared torácica
Anatomía de superficie de la pared torácica
CAVIDAD Y VÍSCERAS TORÁCICAS
Fascia endotorácica
Pleuras y pulmones
Anatomía de superficie de las pleuras y los pulmones
Mediastino
Mediastino anterior
Mediastino medio
Corazón y grandes vasos
Anatomía de superficie del corazón
Mediastino superior
Mediastino posterior

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TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL TÓRAX

CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO


Variantes anatómicas

Procedimientos diagnósticos

Ciclo vital

Procedimientos quirúrgicos

Traumatismo

Patología

El tórax es la porción superior del tronco entre el cuello y el abdomen. La cavidad


torácica, rodeada por la pared torácica, contiene el corazón, los pulmones, el timo, la
porción inferior de la tráquea y la mayor parte del esófago. Para realizar una
exploración física del tórax, se requiere un conocimiento eficaz de su estructura y
órganos vitales.

PARED TORÁCICA
La pared torácica está formada por piel, fascias, nervios, vasos, músculos, cartílagos
y huesos. Las funciones de la pared torácica incluyen la protección de los órganos
torácicos y abdominales internos; la resistencia a las presiones internas negativas
generadas por el retroceso elástico de los pulmones y los movimientos inspiratorios;
proporcionar inserción para los miembros superiores y sostener su peso; y
proporcionar inserción para muchos de los músculos de los miembros superiores,
cuello, abdomen y dorso, así como para los músculos de la respiración. Las glándulas
mamarias se sitúan en el tejido subcutáneo situado encima de los músculos pectorales
que cubren la porción anterolateral de la pared torácica.

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Esqueleto de la pared torácica


El esqueleto del tórax forma la caja torácica osteocartilaginosa (fig. 4-1). Incluye
12 pares de costillas y cartílagos costales, 12 vértebras torácicas y discos
intervertebrales (IV), y el esternón. Los cartílagos costales forman la continuación
anterior de las costillas y proporcionan una unión flexible en su articulación con el
esternón (fig. 4-1 A). Las costillas y sus cartílagos están separados por los espacios
intercostales, que están ocupados por los músculos, vasos y nervios intercostales.

Aperturas torácicas
La cavidad torácica comunica con el cuello y el miembro superior a través de la
apertura torácica superior, la entrada torácica (fig. 4-1 A). Las estructuras que
entran y salen de la cavidad torácica a través de esta apertura incluyen la tráquea, el
esófago, los vasos y los nervios. En el adulto, la apertura torácica superior mide unos
6,5 cm anteroposteriormente y 11 cm transversalmente. Debido a la oblicuidad del
primer par de costillas, la apertura torácica superior se inclina anteroinferiormente.
Está limitada:

Posteriormente, por la vértebra T1.


Lateralmente, por el primer par de costillas y sus cartílagos costales.
Anteriormente, por el borde superior del manubrio.
La cavidad torácica se comunica con el abdomen a través de la apertura
(orificio) torácica inferior, la salida torácica (fig. 4-1 A). El diafragma
cierra esta apertura, de modo que separa las cavidades torácica y abdominal
casi por completo. La apertura torácica inferior es más amplia que la
superior. Las estructuras que descienden desde el tórax hacia el abdomen, o
que ascienden en sentido contrario, pasan a través de las aperturas del
diafragma (p. ej., la vena cava inferior y el esófago) o posteriores a él (p. ej.,
la aorta).
La apertura (orificio) torácica inferior está limitada:
Posteriormente, por la vértebra T12.
Posterolateralmente, por el 11.º y 12.º par de costillas.
Anterolateralmente, por los cartílagos costales fusionados de las costillas
7.a-10.a, que forman el arco costal.
Anteriormente, por la articulación xifoesternal.

COSTILLAS Y CARTÍLAGOS COSTALES


Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la mayor parte de la caja
torácica (fig. 4-1). Son especialmente ligeras en cuanto a su peso, y muy elásticas.
Cada costilla posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea (fig. 4-2),

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productora de células sanguíneas (tejido hematopoyético). Hay tres tipos de costillas


según sus inserciones (fig. 4-1):

Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.a-7.a costillas) se articulan


directamente al esternón a través de sus propios cartílagos costales.
Las costillas falsas (vertebrocondrales, 8.a-10.a costillas) tienen cartílagos
que se unen al de la costilla justo superior a ella; de este modo, su
articulación con el esternón es indirecta.
Las costillas flotantes (libres, 11.a-12.a costillas y a veces la 10.a) tienen
cartílagos rudimentarios en sus extremos anteriores que nunca articulan, ni
directa ni indirectamente, con el esternón; por el contrario, terminan en la
musculatura posterior del abdomen.
Las costillas típicas (3.a-9.a) tienen las siguientes partes:

Una cabeza con forma de cuña y dos carillas articulares separadas por la
cresta de la cabeza de la costilla (figura 4-2 A). Una carilla se articula con
su vértebra numéricamente correspondiente, y la otra lo hace con la
vértebra inmediatamente superior.
Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel del tubérculo.
Un tubérculo (un alargamiento en forma de nodo) en la unión del cuello y
el cuerpo. El tubérculo tiene una porción articular lisa para la articulación
con el proceso transverso de la vértebra correspondiente (mediante una
articulación sinovial), y una porción no articular rugosa para la inserción
del ligamento costotransverso.
Un cuerpo (hueco) delgado, plano y curvo en toda su longitud,
especialmente en el ángulo donde la costilla comienza a girar
anterolateralmente. En el borde inferior tiene una concavidad que corre a lo
largo de su superficie interna, el surco de la costilla, que protege el nervio
y los vasos intercostales (fig. 4-2).
Las costillas atípicas (1.a, 2.a y 10.a-12.a) se diferencian del resto por
varias características (figs. 4-1 y 4-3):
La 1.a costilla es la más ancha (es decir, su cuerpo es el más ancho y su
corte transversal es casi horizontal), corta y curvada de las siete costillas
verdaderas. Contribuye más al «techo» que a la pared de la cavidad
torácica. Tiene dos surcos que cruzan su cara superior para los vasos
subclavios; los surcos están separados por una cresta y un tubérculo del
músculo escaleno. Se articula solo con la vértebra T1.
La 2.a costilla es más delgada y de forma más típica, excepto por las
formaciones que unen el serrato anterior y los músculos escalenos

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posteriores, siendo casi el doble de larga que la 1.a costilla.


Las costillas 10.a-12.a, al igual que la 1.a costilla, tienen solo una cara
articular en sus cabezas.
Las costillas 11.a y 12.a son cortas y no presentan cuellos o tubérculos.

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FIGURA 4-1. Esqueleto del tórax. Las aperturas torácicas superior e inferior están
delimitadas en rosa. Las líneas discontinuas indican la posición del diafragma, que
separa las cavidades torácica y abdominal.

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FIGURA 4-2. Costillas típicas (lado derecho). A) Características. Las costillas 3.ª
a 9.ª tienen características comunes. B) Sección media del cuerpo de una costilla.

FIGURA 4-3. Costillas atípicas (lado derecho). A) 1.ª costilla. B) 12.ª costilla.

Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y

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contribuyen a la elasticidad de la pared torácica. Los espacios intercostales


separan las costillas y sus cartílagos costales entre sí. Los espacios y sus
estructuras vasculonerviosas se denominan de acuerdo con la costilla que
forma el borde superior del espacio, es decir, hay 11 espacios intercostales y
11 nervios intercostales. El espacio subcostal se halla justo por debajo de la
12.a costilla, y el ramo anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal.

VÉRTEBRAS TORÁCICAS
Las vértebras torácicas son vértebras típicas, ya que son independientes y tienen
cuerpo, arco vertebral y siete procesos para las uniones musculares y articulares (v.
cap. 2). Los detalles característicos de las vértebras torácicas incluyen:

Dos fositas costales (hemicarillas) bilaterales, superior e inferior, en sus


cuerpos vertebrales para la articulación con las cabezas de las costillas (fig.
4-4); las vértebras torácicas atípicas tienen una única fosita costal (carilla)
bilateral en lugar de dos fositas.
Las fositas costales en sus procesos transversos para la articulación con los
tubérculos de las costillas, excepto en las dos o tres vértebras torácicas
inferiores.
Unos procesos espinosos largos inclinados inferiormente que se superponen
al disco intervertebral y a la vértebra que está debajo.

ESTERNÓN
El esternón es el hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de
la porción anterior de la caja torácica. El esternón consta de tres porciones: manubrio,
cuerpo y proceso xifoides (figs. 4-1 A y 4-5).
El manubrio, la porción superior del esternón, es un hueso
aproximadamente trapezoidal que se sitúa al nivel de los cuerpos de las
vértebras T3 y T4. Su borde superior grueso está hendido por la incisura
yugular (incisura supraesternal). A cada lado de ella, una incisura
clavicular se articula con el extremo esternal (medial) de la clavícula. Justo
por debajo de esta incisura, el cartílago costal de la 1.a costilla se fusiona con
el borde lateral del manubrio. El manubrio y el cuerpo del esternón se sitúan
en planos ligeramente distintos y forman una proyección, el ángulo del
esternón (de Louis). Este punto de referencia clínica fácilmente palpable se
localiza frente al 2.o par de cartílagos costales al nivel del disco IV entre las
vértebras T4 y T5 (fig. 4-5 B).
El cuerpo del esternón (nivel vertebral T5-T9) es más largo, estrecho y
delgado que el manubrio. Su anchura varía debido a sus bordes laterales
festoneados por las incisuras costales correspondientes para su articulación

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con los cartílagos costales.


El proceso xifoides (nivel vertebral T10) es la porción más pequeña y
variable del esternón. Es relativamente delgado y alargado, aunque su forma
difiere de manera considerable. En las personas jóvenes es cartilaginoso,
pero en los adultos mayores de 40 años de edad está más o menos osificado.
En las personas ancianas, el proceso xifoides se puede fusionar con el cuerpo
del esternón. La articulación xifoesternal (al nivel de la vértebra T9) es un
marcador de la línea media para el nivel superior del hígado, el centro
tendinoso del diafragma y el borde inferior del corazón.

FIGURA 4-4. Articulaciones costovertebrales de una costilla típica. Las


articulaciones costovertebrales comprenden la articulación de la cabeza de la costilla,
en la cual la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco
intervertebral que hay entre ellas, y la articulación costotransversa, en la cual el
tubérculo de la costilla se articula con el proceso transverso de una vértebra.

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FIGURA 4-5. Esternón. A) Características. B) Relación del esternón con la


columna vertebral.

FIGURA 4-6. Articulaciones de la pared torácica.

TABLA 4-1. ARTICULACIONES DE LA PARED TORÁCICA

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Articulaciones de la pared torácica


Aunque los movimientos de las articulaciones de la pared torácica son frecuentes, por
ejemplo, durante la respiración, el grado de movimiento de cada una de ellas es
escaso. Cualquier alteración que reduzca su movilidad interfiere en la respiración. Las
articulaciones de la pared torácica tienen lugar entre las siguientes estructuras (fig.
4-6; tabla 4-1):

Las vértebras (articulaciones intervertebrales).


Costillas y vértebras (articulaciones costovertebrales: articulaciones de las
cabezas de las costillas y articulaciones costotransversas).
Esternón y cartílagos costales (articulaciones esternocostales).
Esternón y clavícula (articulaciones esternoclaviculares).
Costillas y cartílagos costales (articulaciones costocondrales).
Cartílagos costales (articulaciones intercondrales).
Porciones del esternón (articulaciones manubrioesternal y xifoesternal) en
personas jóvenes; normalmente, la articulación manubrioesternal y, en
algunos casos, la xifoesternal se fusionan durante la vejez.

Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de vértebras


adyacentes se unen mediante los ligamentos longitudinales y los discos
intervertebrales (v. cap. 2).

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Movimientos de la pared torácica


Los movimientos de la pared torácica y del diafragma durante la inspiración
aumentan el volumen intratorácico y los diámetros del tórax. En consecuencia, los
cambios de presión provocan la inhalación de aire hacia el interior de los pulmones
(inspiración) a través de la nariz, la boca, la laringe y la tráquea. Durante la espiración
pasiva, el diafragma y distintos músculos, entre ellos los intercostales, se relajan, con
lo que disminuye el volumen intratorácico y aumenta la presión intratorácica, de
manera que se exhala el aire de los pulmones (espiración) a través de los mismos
conductos. El tejido elástico de los pulmones, que estaba expandido, se retrae y se
expulsa la mayor parte del aire. Al mismo tiempo, la presión intraabdominal
disminuye y las vísceras abdominales se descomprimen.
El diámetro vertical (altura) de la parte central de la cavidad torácica
aumenta durante la inspiración a medida que el diafragma desciende,
comprimiendo las vísceras abdominales (fig. 4-7 A y B). Durante la
espiración (fig. 4-7 A y C), el diámetro vertical vuelve a su posición neutra a
medida que la retracción de los pulmones genera una presión subatmosférica
en las cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared torácica. Como
resultado de ello y de la ausencia de resistencia sobre las vísceras
previamente comprimidas, las cúpulas del diafragma ascienden y se reduce
el diámetro vertical. El diámetro anteroposterior (AP) del tórax aumenta
considerablemente cuando se contraen los músculos intercostales (fig. 4-7 D
y E). El movimiento de las costillas superiores al nivel de las articulaciones
costovertebrales, alrededor de un eje que pasa a través del cuello de las
costillas, hace que los extremos anteriores de las costillas y el esternón,
especialmente su extremo inferior, se muevan en sentido anterior y posterior
como un péndulo (fig. 4-7 E). Además, el diámetro transverso del tórax se
incrementa ligeramente cuando se contraen los músculos intercostales,
elevando las partes más laterales de las costillas, en especial las más
inferiores. Esta acción se denomina «movimiento de asa de cubo» (fig. 4-7 B
y D).

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FIGURA 4-7. Movimientos de la pared torácica durante la respiración. A) El


principal movimiento de la inspiración es la contracción del diafragma, la cual
aumenta el diámetro vertical de la cavidad torácica (flechas). B) El tórax se ensancha
durante la inspiración forzada (flechas). C) El tórax se estrecha durante la espiración
forzada (flechas). D) La combinación de los movimientos de las costillas (flechas)
que suceden durante la inspiración forzada aumentan los diámetros anteroposterior y
transversales. Las porciones medias de las costillas inferiores se mueven lateralmente
cuando estas están elevadas (movimiento de asa de cubo). E) Cuando las costillas
superiores se elevan, el diámetro anteroposterior del tórax aumenta (movimiento de
péndulo).

CUADRO CLÍNICO

Función de los cartílagos costales


Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y
contribuyen a la elasticidad de la pared torácica, lo que impide muchas
fracturas por golpes en el esternón y/o las costillas. En personas
ancianas, los cartílagos costales se calcifican, lo cual hace que sean menos
elásticos y se tornen radiopacos.

Fracturas de las costillas


La porción más débil de una costilla es inmediatamente anterior a su ángulo. Las
fracturas de las costillas suelen estar provocadas por golpes directos o,

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indirectamente, por fracturas por aplastamiento. Las costillas medias


son las que se fracturan más a menudo. Un choque violento puede
fracturar una costilla por cualquier sitio y sus extremos rotos pueden
lesionar órganos internos, como un pulmón y/o el bazo.

Tórax batiente
Cuando un segmento considerable de la pared anterior y/o lateral del
tórax se mueve libremente debido a fracturas costales múltiples, se
produce un tórax batiente. Esta afección permite que un segmento
suelto de la pared se mueva paradójicamente (hacia dentro durante la inspiración
y hacia fuera durante la espiración). El tórax batiente es una lesión dolorosísima e
impide la ventilación, lo que afecta a la oxigenación de la sangre. Durante el
tratamiento normal, el segmento suelto puede fijarse internamente con ganchos o
alambres para inmovilizarlo.

Costillas supernumerarias
Las personas normalmente tienen 12 costillas en cada lado, aunque su
número puede aumentar por la presencia de costillas cervicales y/o
lumbares o disminuir por un fallo de formación del 12.o par. Las
costillas cervicales (presentes en hasta un 1 % de personas) se articulan con la
vértebra C7 y son clínicamente significativas, ya que pueden comprimir los
nervios espinales C8 y T1 o el tronco inferior del plexo braquial que inerva el
miembro superior. A lo largo del borde medial del antebrazo se puede producir
hormigueo y entumecimiento. También pueden comprimir la arteria subclavia, lo
que provoca dolor muscular isquémico (causado por una irrigación sanguínea
insuficiente) en el miembro superior. Es posible que se requiera una resección
para aliviar la presión sobre estas estructuras, que puede realizarse a través de un
abordaje transaxilar (incisión en la fosa axilar o la axila). Las costillas lumbares
son menos frecuentes que las costillas cervicales, pero tienen importancia clínica
ya que pueden confundir la identificación de los niveles vertebrales en el
diagnóstico por la imagen.

Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y


extirpación de una costilla
La toracotomía es la creación quirúrgica de una apertura en la pared
torácica para acceder a la cavidad pleural (fig. C4-1). Una toracotomía
anterior puede implicar la realización de un corte en forma de H a
través del pericondrio de uno o más cartílagos costales y soltar los segmentos del
cartílago costal para acceder a la cavidad torácica. Las caras posterolaterales de
los espacios intercostales 5.o-7.o son localizaciones importantes para las
incisiones para una toracotomía posterior. En general, la vía de acceso lateral es
la más satisfactoria para penetrar en la cavidad torácica. Con el paciente tendido

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sobre el costado contralateral se abduce el miembro superior completamente,


colocando el antebrazo al lado de la cabeza del paciente. Esta posición eleva y
rota lateralmente el ángulo inferior de la escápula, permitiendo el acceso hasta el
4.o espacio intercostal.
Con más frecuencia, la retracción costal permite que se realicen los
procedimientos a través de un solo espacio intercostal después de retraer las
costillas, con cuidado de evitar el paquete neurovascular superior. Si se requiere
mayor exposición, los cirujanos utilizan una incisión en forma de H para abrir la
cara superficial del periostio que envuelve la costilla, quitan el periostio de esta y
luego extirpan un amplio segmento de costilla, obteniendo así un mejor acceso,
que puede ser necesario para entrar en la cavidad torácica y extirpar un pulmón
(neumonectomía), por ejemplo. En ausencia de costilla, puede entrarse en la
cavidad torácica a través de la cara profunda de la vaina perióstica, respetando los
músculos intercostales adyacentes. Tras la operación, las porciones de costilla
perdidas se regeneran a partir del periostio intacto, aunque de forma imperfecta.
En muchos casos, la cirugía intratorácica se puede realizar utilizando un abordaje
endoscópico de mínima invasión.

Biopsias esternales
A menudo, en la biopsia por punción y aspiración de médula ósea se
utiliza el cuerpo del esternón, debido a su amplitud y localización
subcutánea. La aguja atraviesa el delgado hueso cortical y entra en el
hueso trabecular (esponjoso) vascular. La biopsia esternal suele utilizarse para
obtener muestras de médula ósea para trasplantes y para la detección de
metástasis cancerosas.

FIGURA C4-1. Toracotomía.

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Esternotomía media
Para tener acceso a la cavidad torácica en las intervenciones quirúrgicas
en el mediastino, por ejemplo en la derivación aortocoronaria, el
esternón se divide (se separa) por su plano medio (esternotomía media)
y se retrae (p. ej., en la cirugía de revascularización de la arteria coronaria).
Tras la intervención, las mitades del esternón suelen unirse con suturas de
alambre o clips. La toracotomía lateral a través de los espacios intercostales
proporciona un acceso amplio a las cavidades pulmonares. Sin embargo, la
cirugía torácica mínimamente invasiva (o asistida con vídeo) (toracoscopia)
permite acceder al tórax a través de incisiones intercostales pequeñas en muchos
procedimientos intratorácicos.

Síndrome de la salida del tórax


Cuando los clínicos se refieren a la apertura torácica superior como la
«salida» del tórax, hacen hincapié en la importancia de los nervios y
vasos que pasan a través de esta apertura hacia el interior de la parte
inferior del cuello y el miembro superior. Por esto, existen varios tipos de
síndromes de la salida torácica, como el síndrome costoclavicular, que se
manifiesta con palidez y frialdad de la piel del miembro superior y disminución
del pulso radial, como resultado de la compresión de la arteria subclavia entre la
clavícula y la 1.a costilla, en particular cuando aumenta el ángulo entre el cuello y
el hombro.

Luxación de la costilla
Una luxación costal (síndrome de luxación de la costilla) o luxación de
una articulación esternocostal es el desplazamiento de un cartílago
costal del esternón. Esto produce dolor intenso, en especial durante los
movimientos respiratorios profundos. La lesión produce una deformidad
semejante a un bulto en el lugar de la luxación. Las luxaciones de las costillas
son frecuentes en los deportes de contacto, y sus posibles complicaciones son la
compresión o la lesión de nervios, vasos y músculos cercanos.
Una separación de las costillas hace referencia a la luxación de una
articulación costocondral, entre la costilla y su cartílago costal. En las
separaciones de las 3.a-10.a costillas, normalmente se produce un desgarro del
pericondrio y el periostio. Como resultado, la costilla puede desplazarse
superiormente, cabalgando por encima de la costilla superior, y causar dolor.

Parálisis del diafragma


La parálisis del diafragma se puede diagnosticar mediante radioscopia
observando su movimiento paradójico. La parálisis de la mitad del
diafragma debida a la lesión de su inervación motora procedente del
nervio frénico no afecta a la otra mitad, debido a que cada cúpula tiene una

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inervación independiente. En vez de descender durante la inspiración, la cúpula


paralizada es empujada superiormente por las vísceras abdominales, que son
comprimidas por el lado activo. La cúpula paralizada desciende durante la
espiración y es empujada hacia abajo por la presión positiva de los pulmones (fig.
C4-2).

FIGURA C4-2. Movimientos normales y paradójicos del diafragma.

Fracturas del esternón


Las fracturas del esternón no son frecuentes, pero los traumatismos por
aplastamiento pueden producirse tras compresiones traumáticas de la
pared torácica (p. ej., en accidentes de automóvil cuando el tórax del
conductor choca contra la columna de dirección). La preocupación más
importante en las lesiones esternales no es la fractura en sí misma sino la
posibilidad de lesiones cardíacas (contusión del miocardio, rotura cardíaca,
taponamiento) o pulmonares.

Mamas
Todas las personas, con independencia del sexo, poseen mamas, aunque normalmente
estas glándulas solo son más voluminosas en la mujer. Las glándulas mamarias son
elementos accesorios de la reproducción; en los hombres son afuncionales y consisten
tan solo en unos pocos conductos o cordones. Las glándulas mamarias son glándulas
sudoríparas modificadas y, por tanto, no tienen una cápsula o envoltura especial. El
contorno y volumen de las mamas se debe a la grasa subcutánea, excepto durante el
embarazo, cuando las glándulas mamarias aumentan de tamaño y forman nuevo
tejido glandular. Durante la pubertad (8-15 años de edad), las mamas femeninas
crecen normalmente debido al desarrollo glandular y al aumento del depósito de
grasa. El tamaño y la forma de la mama se deben a factores genéticos y nutricionales.
La base más o menos circular de las mamas femeninas se extiende

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transversalmente desde el borde lateral del esternón hacia la línea axilar


anterior, y verticalmente desde la 2.a a la 6.a costillas. Una pequeña parte de
la mama puede extenderse a lo largo del borde inferolateral del músculo
pectoral mayor hacia la fosa axilar y formar un proceso axilar o cola (cola o
proceso de Spence). Dos tercios de la mama descansan sobre la fascia
pectoral que cubre el pectoral mayor; el otro tercio descansa sobre la fascia
que cubre el músculo serrato anterior (figs. 4-8 y 4-9). Entre la mama y la
fascia pectoral profunda hay un plano de tejido conectivo laxo o espacio
potencial, el espacio (bolsa) retromamario. Este plano, que contiene una
pequeña cantidad de grasa, confiere a la mama cierto grado de movilidad
sobre la fascia pectoral profunda. Las glándulas mamarias están firmemente
unidas a la dermis de la piel que las cubre mediante los ligamentos
suspensorios (de Cooper). Estos ligamentos, especialmente desarrollados en
la parte superior de la glándula (fig. 4-8), ayudan a sostener los lóbulos de la
glándula mamaria.
En la prominencia más elevada de la mama se halla el pezón, rodeado
por un área circular pigmentada (la areola). La mama contiene entre 15 y 20
lóbulos de tejido glandular, que constituyen el parénquima de la glándula
mamaria. Cada lóbulo está drenado por un conducto lactífero, que
desemboca independientemente en el pezón. Justo por debajo de la areola,
cada conducto posee una porción dilatada, el seno lactífero (fig. 4-8).

VASCULARIZACIÓN DE LA MAMA
La irrigación arterial de la mama (fig. 4-9 A) deriva de:

Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes y ramas


intercostales anteriores de la arteria torácica interna, que se origina en la
arteria subclavia.
Ramas mamarias de las arterias torácica lateral y toracoacromial,
ramas de la arteria axilar.
Arterias intercostales posteriores, ramas de la aorta torácica en los espacios
intercostales.
El drenaje venoso de la mama (fig. 4-9 B) se dirige principalmente a la
vena axilar, aunque también drena en la vena torácica interna.

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FIGURA 4-8. Mama femenina. A) Sección sagital de la mama femenina y de la


pared torácica anterior. La parte superior de la figura muestra los lóbulos de grasa y
los ligamentos suspensorios; en la parte media, los alvéolos de la mama con lóbulos
quiescentes (no lactantes) de la glándula mamaria, y la parte inferior muestra lóbulos
lactantes de la glándula mamaria. B) RM sagital que muestra la estructura interna de
la mama y las relaciones posteriores.

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FIGURA 4-9. Drenaje linfático y vascularización de la mama. A) Arterias. B)


Venas. C) Drenaje linfático. Los nódulos linfáticos axilares se indican con un
asterisco verde.

El drenaje linfático de la mama es importante debido a su papel en la


metástasis (diseminación) de células cancerosas. La linfa pasa desde el
pezón, la areola y los lóbulos de la glándula hacia el plexo linfático
subareolar (fig. 4-9 C), y desde ahí:
La mayor parte de la linfa (> 75 %), en especial la de los cuadrantes
laterales de las mamas, drena hacia los nódulos linfáticos axilares (pectoral,
humeral, subescapular, central y apical; v. cap. 3).
La mayor parte de la linfa drena inicialmente hacia los nódulos pectorales
(anteriores). No obstante, una porción de ella puede drenar directamente a
otros nódulos axilares o a los nódulos interpectorales, deltopectorales,

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supraclaviculares o cervicales profundos inferiores.


La linfa de los cuadrantes mamarios mediales drena hacia los nódulos
linfáticos paraesternales o hacia la mama opuesta.
La linfa de los cuadrantes inferiores puede pasar profundamente hacia
nódulos linfáticos abdominales (nódulos frénicos inferiores).
La linfa de los nódulos axilares drena a los nódulos linfáticos
supraclaviculares e infraclaviculares, y de estos al tronco linfático subclavio.
La linfa de los nódulos paraesternales entra en los troncos
broncomediastínicos, que drenan finalmente en los conductos torácico o
linfático derecho.

NERVIOS DE LA MAMA
Los nervios de las mamas derivan de ramos cutáneos anteriores y laterales de los
nervios intercostales 4.o-6.o (v. fig. 4-11). Estos ramos de los nervios intercostales
atraviesan la fascia pectoral profunda que recubre el pectoral mayor para alcanzar la
piel. De este modo, los ramos conducen fibras sensitivas de la piel de la mama y
fibras simpáticas hasta los vasos sanguíneos de las mamas, el músculo liso de la piel
que las recubre y los pezones.

CUADRO CLÍNICO

Cuadrantes de las mamas


Para la localización anatómica y descripción de la patología (p. ej.,
quistes y tumores), la mama se divide en cuatro cuadrantes. El proceso
axilar es una extensión del cuadrante superior externo de la glándula
mamaria (fig. C4-3).

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FIGURA C4-3. Cuadrantes mamarios.

Cambios en las mamas


El tejido mamario sufre cambios, como la ramificación de los conductos
lactíferos, durante los períodos menstruales y en el embarazo. Aunque
las glándulas mamarias están preparadas para la secreción hacia la mitad
de la gestación, no producen leche hasta poco después de que haya nacido el
bebé. Durante el último trimestre del embarazo y en las fases iniciales de la
lactancia, los pezones secretan calostro, un líquido prelácteo cremoso, de color
blanco a amarillento. El calostro es especialmente rico en proteínas y agentes
inmunitarios, y un factor de crecimiento que afecta a los intestinos del lactante.
En las mujeres multíparas (aquellas que han dado a luz dos o más veces), las
mamas suelen volverse grandes y péndulas. Las mamas de las mujeres de edad
avanzada suelen ser pequeñas debido a la disminución de grasa y a la atrofia del
tejido glandular.

Mamas y pezones supernumerarios


Las mamas supernumerarias (polimastia), más de dos, o los pezones
supernumerarios (politelia) pueden desarrollarse superior o
inferiormente a las mamas normales. En general, las mamas
supernumerarias consisten en un pezón y areola rudimentarios. Una mama
supernumeraria puede aparecer en cualquier parte de la línea que se extiende
desde la axila hasta la ingle, en la cual se localiza la cresta mamaria embrionaria
(línea de la leche).

Cáncer de mama
Conocer el drenaje linfático de las mamas es de importancia práctica
para la predicción de las metástasis (diseminación) del cáncer de mama.
Los carcinomas de mama son tumores malignos, normalmente
adenocarcinomas que se originan en las células epiteliales de los conductos
lactíferos de los lóbulos de la glándula mamaria (fig. C4-4). Las células
cancerosas metastásicas que pasan a un vaso linfático suelen cruzar dos o tres
grupos de nódulos linfáticos antes de llegar al sistema venoso. El cáncer de mama
se puede extender por vía linfática y venosa, así como por invasión directa
(contigüidad).
La obstrucción del drenaje linfático a causa del cáncer puede originar
linfedema (edema, exceso de líquido en el tejido subcutáneo) en la piel de la
mama, que a su vez puede provocar desviación del pezón y una apariencia
coriácea, engrosada, de la piel de la mama (fig. C4-4 A). Entre los poros y
hoyuelos de la piel puede desarrollarse una piel prominente (hinchada), que da
origen a una apariencia de piel de naranja (signo de la piel de naranja). A
menudo, la piel presenta unos hoyuelos más grandes (como la punta del dedo o
mayores) debido a la invasión neoplásica del tejido glandular y a fibrosis

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(degeneración fibrosa), lo que provoca el acortamiento de los ligamentos


suspensorios o tira de ellos. El cáncer de mama subareolar puede causar
retracción del pezón por un mecanismo parecido que implica a los conductos
lactíferos.
El cáncer de mama se disemina típicamente a través de los vasos linfáticos
(metástasis linfógenas), que transportan células cancerosas desde la mama a los
nódulos linfáticos, principalmente a los de la axila. Las células alojadas en los
nódulos producen nidos de células tumorales (metástasis). Las abundantes
comunicaciones entre las vías linfáticas y entre los nódulos linfáticos axilares,
cervicales, y paraesternales también pueden hacer que aparezcan metástasis
procedentes de la mama en los nódulos linfáticos supraclaviculares, en la mama
opuesta o en el abdomen. Como la mayor parte del drenaje linfático de la mama
se dirige a los nódulos linfáticos axilares, estos constituyen la localización más
frecuente de las metástasis del cáncer de mama. El aumento de tamaño de estos
nódulos palpables sugiere la posibilidad de que exista un cáncer en la mama, y
puede ser clave para su detección precoz. Sin embargo, la ausencia de nódulos
axilares agrandados no garantiza que no se hayan producido metástasis de un
cáncer de mama porque las células malignas pueden haber pasado a otros
nódulos, como los linfáticos infraclaviculares y supraclaviculares o directamente
hacia la circulación sistémica. La escisión quirúrgica de los nódulos axilares
afectados por metástasis de cáncer de mama o la lesión en los nódulos linfáticos y
vasos axilares por la radioterapia para el tratamiento del cáncer pueden causar
linfedema en la extremidad superior homolateral, que también drena hacia los
nódulos axilares.

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FIGURA C4-4. Carcinoma de mama.

Las venas intercostales posteriores drenan en el sistema venoso


ácigos/hemiácigos a lo largo de los cuerpos de las vértebras, y se comunican con
el plexo venoso vertebral interno que rodea la médula espinal. Las células
cancerosas también pueden diseminarse desde la mama a través de estas vías
venosas hasta las vértebras, y desde ahí al cráneo y al cerebro. El cáncer también
se disemina por contigüidad (invasión del tejido adyacente). Cuando las células
malignas invaden el espacio retromamario, se fijan o invaden la fascia pectoral
que cubre el pectoral mayor, o metastatizan en los nódulos interpectorales, la
mama se eleva al contraer el músculo. Este movimiento es un signo clínico del
cáncer de mama avanzado.

Visualización de la estructura y patología mamaria


La exploración de las mamas mediante imágenes médicas es una de las
técnicas utilizadas para detectar anomalías, pues permite distinguir
quistes y masas neoplásicas de los cambios en la arquitectura mamaria.
La mamografía es un estudio radiográfico de la mama y consiste en aplanarla
para extender el área de exploración y reducir su grosor, haciéndola más
uniforme y aumentando la visualización (fig. C4-4 B). Se utiliza sobre todo para
el cribado de afecciones antes de que se vuelvan evidentes. A menudo, los
carcinomas tienen el aspecto de una gran densidad dentada (fig. C4-4 C y D). La
piel que cubre al tumor está engrosada (dos flechas superiores en la fig. C4-4 C)
y el pezón está deprimido. La figura C4-4 D es una xeromastografía, donde las
estructuras más densas (estroma normal, conductos y el tumor) son más oscuras.
En la mamografía convencional, las estructuras más densas son claras.
La ecografía es útil para detectar las formaciones palpables que no pueden
observarse claramente en una mamografía, especialmente en mujeres con tejido
mamario denso y para obtener información más específica de las áreas de interés
en una mamografía o los cambios detectados al compararlos con mamografías
previas. La ecografía es un medio no invasivo para distinguir los quistes líquidos
o los abscesos de las masas sólidas. También puede utilizarse para guiar una
biopsia con aguja o permitir la aspiración de líquido.
La resonancia magnética (RM) mamaria se realiza con aparatos
especializados (RM con espirales mamarios) para examinar profundamente los
problemas detectados con la mamografía o la ecografía, descartar hallazgos
falsos positivos y planificar el tratamiento.

Incisiones quirúrgicas en la mama y escisión


quirúrgica de patología mamaria
Cuando es posible, las incisiones quirúrgicas se realizan en los
cuadrantes inferiores de la mama, ya que están menos vascularizados
que los superiores. La transición entre la pared del tórax y la mama es

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más brusca inferiormente, creando una línea, surco o pliegue cutáneo profundo
(el surco cutáneo inferior). Las incisiones efectuadas sobre dicha línea serán las
menos visibles, y realmente pueden quedar ocultas por la mama. Cuando es
necesario efectuar incisiones cerca de la areola o en la propia mama, estas se
dirigen radialmente hacia cualquiera de los lados del pezón (en este lugar, las
líneas de tensión de Langer discurren transversas) o circunferencialmente.
Actualmente, la mastectomía (escisión de una mama) no es tan frecuente para
el tratamiento del cáncer de mama como lo fue en el pasado. En la mastectomía
simple se extirpa la mama hasta el espacio retromamario. El pezón y la areola
pueden ser respetados y la reconstrucción inmediata se realiza en casos
seleccionados. La mastectomía radical, una intervención más extensa, implica la
extirpación de la mama, músculos pectorales, grasa, fascia y tantos nódulos
linfáticos como sea posible en la región axilar y pectoral. En la práctica habitual,
a menudo solo se extirpa el tumor y los tejidos circundantes —mastectomía
parcial o cuadrantectomía (cirugía conservadora de la mama mediante una
amplia escisión local)— seguido de radioterapia (Goroll, 2014).

Cáncer de mama en el hombre


Aproximadamente el 4,5 % de los cánceres de mama afectan a hombres.
Al igual que en las mujeres, esta neoplasia suele metastatizar en los
nódulos linfáticos axilares, pero también en el hueso, la pleura, el
pulmón, el hígado y la piel. En EE.UU., unos 1 000 hombres sufren cáncer de
mama cada año (Swartz, 2014). La presencia de una masa subareolar visible y/o
palpable, o la secreción por un pezón, pueden indicar un tumor maligno. El
cáncer de mama en los hombres tiende a infiltrar la fascia pectoral, el pectoral
mayor y los nódulos linfáticos apicales de la axila. Aunque el cáncer de mama es
poco frecuente en el hombre, las consecuencias son graves, ya que normalmente
el tumor no se detecta hasta que se han producido metástasis extensas (p. ej.,
óseas).

Músculos de la pared torácica


Diversos músculos del miembro superior (axioapendiculares) se insertan en la pared
torácica: pectoral mayor, pectoral menor y serrato anterior, anteriormente, y dorsal
ancho, posteriormente. Además, los músculos anterolaterales del abdomen y algunos
músculos del cuello y el dorso se insertan en la caja torácica. El pectoral mayor, el
pectoral menor, la parte inferior del serrato anterior y los músculos escalenos (que se
extienden desde el cuello a las 1.a y 2.a costillas) también pueden actuar como
músculos accesorios de la respiración, ayudando a expandir la cavidad torácica
cuando la inspiración es profunda y forzada, ya que fijan las costillas y permiten que
los músculos que se insertan en las costillas más inferiores sean más eficaces en la
elevación de estas durante la inspiración forzada. Los músculos de la pared torácica
se muestran en la figura 4-10 y se describen en la tabla 4-2.

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Los espacios intercostales típicos contienen tres capas de músculos


intercostales (figs. 4-11 y 4-12). La capa superficial está formada por el
músculo intercostal externo (haces de fibras orientados
inferoanteriormente), la capa media por el músculo intercostal interno
(haces de fibras orientados inferoposteriormente), y la capa más profunda
por el músculo intercostal íntimo (semejante a los intercostales internos,
pero en situación interna respecto a la neurovasculatura intercostal).
Anteriormente, los carnosos músculos intercostales externos son
reemplazados por las membranas intercostales internas. Los músculos
intercostales íntimos se encuentran únicamente en las porciones más laterales
de los espacios intercostales.

FIGURA 4-10. Músculos de la pared torácica. A) Músculos intercostales interno


y externo. B) Músculos intercostales íntimos, subcostal y transverso torácico. C)
Serratos posteriores superior e inferior y músculos elevadores de las costillas.

TABLA 4-2. MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA

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FIGURA 4-11. Espacio intercostal y sección transversal. Esta sección muestra


los nervios (lado derecho) y las arterias (lado izquierdo).

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FIGURA 4-12. Contenido de un espacio intercostal típico. El orden de las


estructuras en el surco de la costilla, de superior a inferior, se puede recordar con la
palabra VAN, es decir, vena, arteria y nervio.

Nervios de la pared torácica


La pared torácica tiene 12 pares de nervios espinales torácicos. Cuando salen de los
forámenes (agujeros) IV, se dividen en ramos anterior y posterior (fig. 4-11). Los
ramos anteriores de T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a lo largo
de los espacios intercostales. Los ramos anteriores de los nervios T12, inferiores al
12.º par de costillas, forman los nervios subcostales. Los ramos posteriores de los
nervios espinales torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a los
procesos articulares de las vértebras, para inervar los huesos, articulaciones, músculos
profundos del dorso y piel del dorso de la región torácica.
Los nervios intercostales típicos (3.º-6.º) discurren inicialmente a lo
largo de las caras posteriores de los espacios intercostales, entre la pleura
parietal (revestimiento seroso de la cavidad torácica) y la membrana
intercostal interna. Primero, siguen la cara interna de la membrana y el
músculo intercostales internos cerca de la línea media del espacio intercostal.
Próximos a los ángulos de las costillas, los nervios pasan entre los músculos
intercostales internos e íntimos (figs. 4-12 y 4-13). Ahí, los nervios entran en
los surcos de las costillas y luego continúan su recorrido por ellos, situándose
justo por debajo de las arterias intercostales, que a su vez son inferiores a las
venas intercostales.
Los ramos colaterales de estos nervios se originan cerca de los ángulos
de las costillas y discurren a lo largo del borde superior de la costilla situada

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inferiormente. Los nervios continúan anteriormente entre los músculos


intercostales internos e íntimos, proporcionan ramos para estos y otros
músculos y dan origen a ramos cutáneos laterales, aproximadamente en la
línea axilar media (fig. 4-11). Anteriormente, los nervios se encuentran sobre
la cara interna del músculo intercostal interno. Próximos al esternón, los
nervios giran anteriormente, pasando entre los cartílagos costales, y entran en
el tejido subcutáneo como ramos cutáneos anteriores. Todos los ramos
musculares se originan a lo largo del recorrido de los nervios intercostales
para inervar los músculos intercostales, subcostales, transverso del tórax,
elevadores de las costillas y serrato posterior (tabla 4-2), y los ramos
sensitivos atraviesan la pleura parietal.

FIGURA 4-13. Parte posterior del espacio intercostal. Obsérvese la conexión del
nervio intercostal con el tronco simpático a través de los ramos comunicantes.

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FIGURA 4-14. Dermatomas y miotomas del tronco. Obsérvese la relación entre


el área de piel (dermatoma) y el músculo esquelético (miotoma) inervado por un
nervio espinal o segmento de la médula espinal. A la derecha de la página se
muestran los dermatomas del tórax.

Los nervios intercostales atípicos son el 1.º, el 2.º y los 7.º-11.º. Los
nervios intercostales 1.º y 2.º discurren sobre las caras internas de las
costillas 1.a y 2.a, en lugar de a lo largo de los bordes inferiores de los surcos
de las costillas. Después de dar origen a los ramos cutáneos laterales, los
nervios intercostales 7.º-11.º continúan inervando la piel y músculos
abdominales.
Mediante el ramo posterior y los ramos cutáneos anterior y lateral del
ramo anterior, cada nervio espinal inerva un área de piel semejante a una
franja que se extiende desde la línea media posterior a la línea media
anterior. Cada una de estas áreas de piel semejantes a bandas (dermatomas)
está inervada por las fibras sensitivas de una única raíz posterior, a través de
los ramos posterior y anterior de su nervio espinal (fig. 4-14). Como
cualquier área determinada de la piel normalmente recibe inervación de dos
nervios adyacentes, existe un considerable solapamiento de dermatomas
adyacentes. De este modo, no se suele producir una pérdida completa de
sensibilidad a menos que se anestesien dos o más nervios intercostales. Los
músculos inervados por las fibras motoras de los ramos anteriores y
posteriores de cada par de nervios espinales constituyen un miotoma (fig. 4-
14), que, en la región torácica, incluye todo el músculo de un par de espacios
intercostales derecho e izquierdo y una porción adyacente de los músculos
profundos de la espalda.
Los ramos comunicantes conectan cada nervio intercostal y subcostal al

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tronco simpático homolateral (fig. 4-13). Las fibras presinápticas


abandonan las porciones iniciales del ramo anterior de cada nervio torácico
(y lumbar superior) mediante un ramo comunicante blanco y pasan hacia un
ganglio simpático. Las fibras postsinápticas se distribuyen por la pared
corporal y los miembros y discurren desde los ganglios del tronco simpático,
por medio de los ramos comunicantes grises, para unirse al ramo anterior del
nervio espinal más cercano, incluidos todos los nervios intercostales. Las
fibras nerviosas simpáticas se distribuyen a través de los ramos de todos los
nervios espinales (ramos anteriores y posteriores) para alcanzar los vasos
sanguíneos, las glándulas sudoríparas y la musculatura lisa de la pared
corporal y de los miembros.

Vascularización de la pared torácica


La irrigación arterial de la pared torácica deriva de la aorta torácica a través de las
arterias intercostales posteriores y subcostal, de la arteria subclavia a través de las
arterias torácica interna e intercostal suprema, y de la arteria axilar a través de las
arterias torácicas superior y lateral (figs. 4-11 y 4-15 A; tabla 4-3). Cada espacio
intercostal está irrigado por tres arterias: una gran arteria intercostal posterior (y su
rama colateral) y un par de pequeñas arterias intercostales anteriores.
Las venas de la pared torácica acompañan a las arterias y nervios
intercostales y se sitúan más superiores en los surcos de las costillas (figs. 4-
11 y 4-15 B). A cada lado hay 11 venas intercostales posteriores y una
vena subcostal. Las venas intercostales posteriores se anastomosan con las
venas intercostales anteriores, tributarias de las venas torácicas internas.

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FIGURA 4-15. Arterias y venas de la pared torácica. A) Arterias. B) Venas.

La mayor parte de las venas intercostales termina en el sistema de la vena


ácigos/hemiácigos (descrito más adelante en este capítulo), que conduce
sangre venosa hacia la vena cava superior (VCS).

TABLA 4-3. IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA PARED TORÁCICA

CUADRO CLÍNICO

Infección por herpes zóster


El herpes zóster, una enfermedad vírica de los ganglios sensitivos de los
nervios espinales, es una lesión cutánea de distribución dermatómica.
El virus del herpes invade un ganglio sensitivo de un nervio espinal y se

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desplaza a lo largo del axón hasta la piel, donde produce una infección que causa
un dolor agudo, ardiente, en el dermatoma inervado por el nervio afectado. Unos
pocos días más tarde, la piel del dermatoma se torna roja y, además, aparecen
erupciones vesiculosas (fig. C4-5). La vacunación confiere protección frente al
herpes zóster y se recomienda en los adultos a partir de los 50 años.

FIGURA C4-5. Herpes zóster.

Disnea, respiración dificultosa


Cuando las personas con problemas respiratorios, como asma o
enfisema, o insuficiencia cardíaca se esfuerzan para respirar, utilizan
sus músculos respiratorios accesorios para ayudar a la expansión de sus
cavidades torácicas. El reclutamiento de los músculos del cuello
(esternocleidomastoideo, trapecio superior y músculos escalenos) es visible y
particularmente llamativo. Normalmente, se apoyan sobre una mesa o sobre sus
muslos para fijar sus cinturas escapulares (clavículas y escápulas), de manera que
sus músculos sean capaces de actuar sobre sus inserciones costales y expandir el
tórax.

Bloqueo de un nervio intercostal


La anestesia local de un espacio intercostal se realiza mediante la
inyección de un agente anestésico local alrededor de los nervios
intercostales. Esta técnica, denominada bloqueo nervioso intercostal,
por lo general se usa en pacientes con fracturas de costillas y, en ocasiones,
después de una cirugía torácica. Implica la infiltración de anestesia alrededor del
nervio intercostal y sus ramos colaterales (fig. C4-6). Como normalmente
cualquier área particular de la piel recibe inervación de dos nervios adyacentes,
se produce un solapamiento considerable de dermatomas contiguos. Por ejemplo,
la anestesia para una costilla rota requiere la inyección del agente anestésico en la

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región de los nervios intercostales superior e inferior de la costilla, proximal al


sitio de la fractura.

FIGURA C4-6. Bloqueo del nervio intercostal.

A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E

Pared torácica
Varios puntos de referencia óseos y líneas imaginarias facilitan las descripciones
anatómicas, la identificación de las áreas torácicas y la localización de lesiones
tales como una herida por arma de fuego:
La línea media anterior (medioesternal) indica la intersección del plano
medio con la pared anterior del tórax (fig. A4-1 A).
Las líneas medioclaviculares pasan a través de los puntos medios de las
clavículas, paralelas a la línea media anterior (fig. A4-1 A).
La línea axilar anterior discurre verticalmente a lo largo del pliegue anterior
de la axila, que está formado por el borde del músculo pectoral mayor a medida
que se expande desde el tórax hasta el húmero (hueso del brazo; fig. A4-1 B).
La línea axilar media discurre desde el vértice (parte más profunda) de la
axila, paralela a la línea axilar anterior.
La línea axilar posterior, también paralela a la línea axilar anterior, discurre
verticalmente a lo largo del pliegue posterior de la axila formado por los
músculos dorsal ancho y redondo mayor, a medida que se expanden desde el
dorso hacia el húmero (fig. A4-1 B).
La línea media posterior (mediovertebral) es una línea vertical en la

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intersección del plano medio con la columna vertebral (fig. A4-1 C).
Las líneas escapulares son paralelas a la línea media posterior y cruzan los
ángulos inferiores de las escápulas (fig. A4-1 C).

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FIGURA A4-1. Líneas verticales de la pared torácica.

Otras líneas (no ilustradas) se extrapolan a lo largo de los bordes de


las formaciones óseas, por ejemplo, la línea paraesternal (del griego
para, adyacente a).
Las clavículas se sitúan subcutáneamente, formando relieves óseos
en la unión del tórax y el cuello (fig. A4-2). Pueden palparse con
facilidad a lo largo de toda su longitud, sobre todo donde sus
extremidades esternales se articulan con el manubrio del esternón.
El esternón también se sitúa subcutáneamente en la línea media
anterior y es palpable a lo largo de toda su longitud. El manubrio del

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esternón:

Se sitúa a nivel de los cuerpos de las vértebras T3 y T4.


Es anterior al arco de la aorta.
Tiene una incisura yugular que puede palparse entre las
prominentes extremidades esternales de las clavículas.
Tiene un ángulo del esternón donde se articula con el cuerpo del
esternón al nivel del disco IV T4-T5.

FIGURA A4-2. Características superficiales de la pared torácica anterior.

El ángulo del esternón es un punto de referencia palpable que se


sitúa a nivel del 2.º par de cartílagos costales. Los bronquios principales

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discurren inferolateralmente desde la bifurcación de la tráquea, al nivel


del ángulo del esternón. El ángulo del esternón también delimita la
división entre los mediastinos superior e inferior, y el inicio del arco de la
aorta. La vena cava superior pasa inferiormente profunda al manubrio
del esternón, y proyecta como máximo la anchura de un dedo a la
derecha de este hueso.
La 1.a costilla no puede palparse debido a que se sitúa profunda a la
clavícula; de este modo, se pueden contar las costillas y espacios
intercostales anteriormente si se deslizan los dedos lateralmente desde el
ángulo del esternón hacia el 2.º cartílago costal. El recuento se inicia con
la 2.a costilla, y se prosigue con las costillas y espacios restantes
moviendo los dedos inferolateralmente. El 1.er espacio intercostal es
inferior a la 1.a costilla; del mismo modo, los otros espacios se sitúan
inferiores a sus correspondientes costillas.
El cuerpo del esternón se sitúa anterior al borde derecho del corazón
y las vértebras T5-T9. El proceso xifoides se sitúa en una ligera
depresión (la fosa epigástrica) donde convergen los arcos costales para
formar el ángulo infraesternal. Los arcos costales, formados por los
bordes mediales de los cartílagos costales 7.º-10.º, se pueden palpar con
facilidad en el punto en que se extienden inferolateralmente desde la
articulación xifoesternal. Esta articulación, frecuentemente observada
como una cresta, se halla a nivel del borde inferior de la vértebra T9.
Las mamas son los elementos superficiales más prominentes de la
pared anterior del tórax, especialmente en la mujer. Sus caras superiores
aplanadas no muestran límites marcados con la cara anterior de la pared
torácica; no obstante, lateral e inferiormente sus límites están bien
definidos (fig. A4-3). La separación en la línea media anterior, el surco
intermamario, se halla entre las mamas. El pezón, en la línea
medioclavicular, está rodeado por un área pigmentada, ligeramente
sobreelevada y circular, la areola. El color de la areola varía con la
complexión de la mujer; se oscurece durante el embarazo y mantiene este
color posteriormente. En el hombre, el pezón se sitúa anterior al 4.º
espacio intercostal, a unos 10 cm de la línea media anterior. En la mujer,
la posición del pezón es inconstante, no siendo útil como punto de
referencia superficial.

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FIGURA A4-3. Anatomía de superficie de la mama femenina.

CAVIDAD Y VÍSCERAS TORÁCICAS


La cavidad torácica, el espacio rodeado por las paredes torácicas, tiene tres
compartimentos (fig. 4-16 A):

Dos compartimentos laterales completamente separados, las cavidades


pulmonares, que contienen los pulmones y las pleuras (membranas de
revestimiento).
Un compartimento central, el mediastino, que contiene el resto de
estructuras torácicas: el corazón, los grandes vasos, la porción torácica de la
tráquea, el esófago, el timo y nódulos linfáticos.

Fascia endotorácica
La fascia endotorácica es una delgada capa fibroareolar situada entre la cara interna
de la caja torácica y el revestimiento de las cavidades pleurales (pleura parietal; fig.
4-16). La fascia endotorácica proporciona un plano de división, el cual permite al

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cirujano separar la pleura parietal de la pared torácica, lo que da acceso a las


estructuras intratorácicas.

Pleuras y pulmones
Para visualizar la relación entre las pleuras y los pulmones, basta con apretar con el
puño un globo poco inflado (fig. 4-16 A, recuadro). La parte de la pared del globo
adyacente a la piel del puño (que representa el pulmón) es comparable a la pleura
visceral; el resto del globo representa la pleura parietal. La cavidad entre las dos
capas del globo es análoga a la cavidad pleural. En la muñeca (raíz del pulmón), las
paredes internas y externas del globo son continuas, como lo son las hojas visceral y
parietal de la pleura, que juntas forman el saco pleural.

PLEURAS
Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural seroso que consta de dos
membranas continuas, las pleuras (fig. 4-16):

La pleura visceral (pleura pulmonar) cubre los pulmones y se adhiere a


todas sus superficies, incluida la interior de las fisuras horizontal y oblicua.
La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares y está adherida a la
pared torácica, el mediastino y el diafragma.
La raíz del pulmón está incluida dentro del área de continuidad entre las
hojas parietal y visceral de la pleura, el manguito pleural. Inferior a la raíz
del pulmón, esta continuidad entre las pleuras parietal y visceral forma el
ligamento pulmonar que se extiende entre el pulmón y el mediastino (fig.
4-17).

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FIGURA 4-16. Pulmones y pleuras. A) Pulmones y cavidad pleural. Recuadro: un


puño que se invagina en un globo ligeramente desinflado muestra la relación del
pulmón (representado por el puño) con las paredes del saco pleural (hojas parietal y
visceral de la pleura). La cavidad del saco pleural (cavidad pleural) es comparable a
la cavidad del globo. B) Porciones de la pleura parietal y recesos de las cavidades

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pleurales. Los asteriscos indican las partes de la pleura parietal.

FIGURA 4-17. Lóbulos y fisuras pulmonares. El hilio de cada pulmón se centra


en la cara mediastínica.

La cavidad pleural, el espacio potencial entre las hojas parietal y


visceral de la pleura, contiene una lámina capilar de líquido seroso pleural,
que lubrifica las superficies pleurales y permite a las hojas de la pleura
deslizarse suavemente, una sobre otra, durante la respiración. Su tensión
superficial proporciona también la cohesión que mantiene la superficie del
pulmón en contacto con la pared torácica.
La pleura parietal consta de cuatro porciones (fig. 4-16):
La porción costal (pleura costal) recubre las superficies internas de la pared
torácica (esternón, costillas, cartílagos costales, músculos y membranas
intercostales, y los lados de las vértebras torácicas) y está separada de la
pared por la fascia endotorácica.
La porción mediastínica (pleura mediastínica) recubre las caras laterales
del mediastino.
La porción diafragmática (pleura diafragmática) recubre la superficie
superior o torácica del diafragma a cada lado del mediastino.
La cúpula pleural (pleura cervical) se extiende a través de la apertura
torácica superior hacia el interior de la raíz del cuello, 2-3 cm superior al
nivel del tercio medial de la clavícula, al nivel del cuello de la 1.a costilla,
formando una cúpula en forma de copa sobre el vértice del pulmón.
Las líneas a lo largo de las que la pleura parietal cambia de dirección
desde una a otra pared de la cavidad pleural son las líneas de reflexión
pleural.
La línea de reflexión pleural esternal es aguda o abrupta y se encuentra

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donde la pleura costal continúa con la pleura mediastínica anteriormente.


La línea de reflexión pleural costal es también aguda y se encuentra donde
la pleura costal se continúa con la pleura diafragmática inferiormente.
La línea de reflexión pleural vertebral es gradual y mucho más
redondeada, y se encuentra donde la pleura costal se continúa con la pleura
mediastínica posteriormente.
Durante la espiración, los pulmones no ocupan por completo las
cavidades pleurales, formando así áreas donde las dos capas de la pleura
parietal están separadas solamente por el líquido pleural. Por consiguiente, la
pleura diafragmática que cubre la periferia del diafragma está en contacto
con la parte inferior de la pleura costal. Los posibles espacios pleurales en
esa zona se denominan recesos costodiafragmáticos, unos «surcos» en la
pleura que rodean la convexidad superior del diafragma hacia el interior de la
pared torácica (fig. 4-16). Recesos pleurales similares, pero de menor
tamaño, se localizan posteriores al esternón donde la pleura costal está en
contacto con la pleura mediastínica. Los posibles espacios en esa zona se
denominan recesos costomediastínicos (fig. 4-16 B); el receso izquierdo es
potencialmente mayor (menos ocupado) debido a la incisura cardíaca del
pulmón izquierdo. Durante la inspiración profunda, los bordes inferiores de
los pulmones se desplazan a mayor distancia en el interior de los recesos
pleurales y se retiran de ellos durante la espiración.

A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E

Pleuras y pulmones
Las cúpulas pleurales y los vértices de los pulmones pasan a través de la apertura
torácica superior hacia el interior de la raíz del cuello, superior y posteriormente a
las clavículas. Los bordes anteriores de los pulmones se sitúan adyacentes a la
línea anterior de reflexión de la pleura parietal entre los cartílagos costales 2.o y
4.o (fig. A4-4). Aquí, el borde de reflexión pleural izquierdo se desplaza lateral y
luego inferiormente a la incisura cardíaca para alcanzar el nivel del 6.o cartílago
costal. El borde anterior del pulmón izquierdo está más profundamente indentado
por su incisura cardíaca. En el lado derecho, la reflexión pleural se continúa
inferiormente desde el 4.o hasta el 6.o cartílago costal, muy próxima y en paralelo
con el borde anterior del pulmón derecho. Ambas reflexiones pleurales pasan
lateramente y alcanzan la línea medioclavicular a nivel del 8.o cartílago costal, la
10.a costilla en la línea axilar media y la 12.a costilla en la línea escapular,
siguiendo su trayecto hacia el proceso espinoso de la vértebra T12. De este modo,
la pleura parietal se extiende aproximadamente dos costillas por debajo del

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pulmón. Las fisuras oblicuas de los pulmones se extienden desde el nivel del
proceso espinoso de la vértebra T2, posteriormente, hasta el 6.o cartílago costal,
anteriormente, que coincide de manera aproximada con el borde medial de la
escápula cuando se eleva el miembro superior por encima de la cabeza (lo que
hace que el ángulo inferior rote lateralmente). La fisura horizontal del pulmón
derecho se extiende anteriormente desde la fisura oblicua a lo largo de la 4.a
costilla y el cartílago costal.

FIGURA A4-4. Anatomía de superficie de pleuras y pulmones.

La auscultación de los pulmones (escuchar sus sonidos con un


fonendoscopio) y la percusión de los pulmones (golpear el tórax por
encima de los pulmones con los dedos para detectar sonidos en los
pulmones) son técnicas muy importantes que se utilizan en la exploración
física (fig. A4-5). La percusión ayuda a establecer si los tejidos
subyacentes están llenos de aire (ruido claro), llenos de líquido (ruido

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submate) o son sólidos (ruido mate). El conocimiento de la anatomía


normal, sobre todo de la proyección de los pulmones y de los lugares
cubiertos por hueso (p. ej., la escápula) y los músculos asociados
permitirá al examinador saber dónde debería encontrar sonidos claros o
mates. La auscultación evalúa el flujo de aire a través de la tráquea y el
árbol bronquial en los lóbulos del pulmón. Los patrones de los sonidos
respiratorios pueden caracterizarse por su intensidad, tono y duración
relativa en la inspiración y la espiración. Las áreas de percusión y
auscultación de los pulmones derecho e izquierdo se destacan en la figura
A4-5. Cuando los médicos aluden a «auscultar la base de un pulmón»,
normalmente no se refieren a su cara diafragmática (base anatómica). Por
lo general suelen referirse a la parte posteroinferior del lóbulo inferior.

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FIGURA A4-5. Auscultación de los pulmones.

PULMONES

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Los pulmones son los órganos vitales de la respiración. Su función principal es


oxigenar la sangre poniendo el aire inspirado en íntima relación con la sangre venosa
de los capilares pulmonares. Aunque los pulmones de un cadáver pueden estar
contraídos, firmes al tacto y descoloridos, los pulmones sanos de un individuo vivo
normalmente son ligeros, blandos y esponjosos. También son elásticos y se retraen
alrededor de un tercio de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica.
Las fisuras horizontal y oblicua dividen los pulmones en lóbulos (v. fig.
4-16). El pulmón derecho tiene tres lóbulos; el pulmón izquierdo, dos. El
pulmón derecho es más grande y pesado que el izquierdo, aunque es más
corto y ancho debido a que la cúpula derecha del diafragma es más alta y el
corazón y el pericardio protruyen más hacia la izquierda. El borde anterior es
relativamente recto en el pulmón derecho, mientras que en el izquierdo tiene
una incisura cardíaca. Esta forma una depresión en la cara anteroinferior
del lóbulo superior del pulmón izquierdo. A menudo, esto crea una
prolongación delgada del lóbulo superior semejante a una lengua, la língula
(fig. 4-17), que se extiende por debajo de la incisura cardíaca y se desliza
hacia dentro y hacia fuera del receso costomediastínico durante la inspiración
y la espiración. Cada pulmón tiene (figs. 4-17 y 4-18):
Un vértice: extremo superior romo del pulmón que asciende por encima del
nivel de la 1.a costilla hacia el interior de la raíz del cuello; está cubierto por
la cúpula pleural.
Tres caras: la cara costal, adyacente al esternón, los cartílagos costales y
las costillas; la cara mediastínica, que incluye el hilio del pulmón y se
relaciona medialmente con el mediastino y posteriormente con los lados de
las vértebras; y la cara diafragmática, que se apoya sobre la cúpula
convexa del diafragma.
Tres bordes: el borde anterior, donde las caras costal y mediastínica se
unen anteriormente y cruzan sobre el corazón (la incisura cardíaca indenta
este borde del pulmón izquierdo); el borde inferior, que circunscribe la cara
diafragmática del pulmón y separa la cara diafragmática de las caras costal
y mediastínica; y el borde posterior, donde las caras costal y mediastínica
se unen posteriormente (es amplio y redondeado y se sitúa adyacente a la
región torácica de la columna vertebral).

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FIGURA 4-18. Caras mediastínicas e hilios de los pulmones. A) Pulmón


izquierdo. B) Hilio del pulmón izquierdo. C) Pulmón derecho. D) Hilio del pulmón
derecho. En los pulmones embalsamados se forman impresiones por contacto con
estructuras adyacentes (p. ej., aorta y vena cava superior).

El hilio (raíz) pulmonar está formada por las estructuras que entran y
salen del pulmón a través de su hilio (figs. 4-17 y 4-18). La raíz conecta el
pulmón con el corazón y la tráquea. Si se secciona la raíz antes de la
ramificación del bronquio principal y la arteria pulmonar, se podrá observar
su disposición habitual:
La arteria pulmonar está más superior en la raíz izquierda (los bronquios
lobulares superiores, en cambio, lo están en la raíz derecha).
Las venas pulmonares superiores e inferiores son las más anteriores e
inferiores, respectivamente.
El bronquio principal, junto al límite posterior y aproximadamente en su

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centro, con los vasos bronquiales muy pequeños justo a su alrededor.


La raíz está incluida dentro del área de continuidad entre las hojas
parietal y visceral de la pleura, el manguito pleural (fig. 4-18 A) o
mesoneumo (mesenterio del pulmón). El hilio del pulmón es el área de la
cara mediastínica de cada pulmón en la que las estructuras que constituyen la
raíz –el bronquio principal, los vasos pulmonares, bronquiales y linfáticos y
los nervios– entran y salen del pulmón (fig. 4-19 E).

TRÁQUEA Y BRONQUIOS
Los dos bronquios principales (bronquios primarios), uno para cada pulmón,
discurren inferolateralmente desde la bifurcación de la tráquea, al nivel del ángulo
del esternón, hasta los hilios pulmonares (figs. 4-19 E y 4-20 A y B). Las paredes de
la tráquea y los bronquios están sostenidas por anillos de cartílago hialino en forma
de C.

El bronquio principal derecho es más ancho y corto y discurre más


vertical que el bronquio principal izquierdo cuando pasa directamente hacia
el hilio pulmonar.
El bronquio principal izquierdo discurre inferolateralmente, inferior al
arco de la aorta y anterior al esófago y la aorta torácica, para alcanzar el
hilio pulmonar.
Los bronquios principales entran en los hilios pulmonares y se ramifican
de una forma constante dentro de los pulmones para formar el árbol
bronquial. Cada bronquio principal se divide en bronquios lobulares
(bronquios secundarios), dos en el izquierdo y tres en el derecho, cada uno
de los cuales abastece un lóbulo del pulmón. Cada bronquio lobular se divide
en bronquios segmentarios (bronquios terciarios) que abastecen a los
segmentos broncopulmonares (fig. 4-19). Cada segmento broncopulmonar
es piramidal, con su vértice orientado hacia la raíz del pulmón y su base
hacia la superficie pleural, y se denomina de acuerdo con el bronquio
segmentario que lo abastece.
Cada segmento broncopulmonar es abastecido de forma independiente
por un bronquio segmentario y una rama terciaria de la arteria pulmonar, y es
drenado por porciones intersegmentarias de las venas pulmonares. Más allá
de los bronquios segmentarios, hay 20-25 generaciones de ramas que
terminan en los bronquiolos terminales (fig. 4-20). Cada bronquiolo
terminal da lugar a varias generaciones de bronquiolos respiratorios y cada
bronquiolo respiratorio proporciona 2-11 conductos alveolares, cada uno de
los cuales da lugar a 5-6 sacos alveolares. El alvéolo pulmonar constituye

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la unidad estructural básica de intercambio gaseoso del pulmón.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE PULMONES Y


PLEURAS
Las arterias pulmonares derecha e izquierda se originan del tronco pulmonar a
nivel del ángulo esternal (fig. 4-21). Las arterias pulmonares transportan sangre pobre
en oxígeno («venosa») hacia los pulmones para su oxigenación. Las arterias
pulmonares pasan por la raíz del pulmón correspondiente y de ellas deriva una rama
para el lóbulo superior antes de entrar en el hilio. En los pulmones, estas arterias
descienden en sentido posterolateral al bronquio principal y se dividen en arterias
lobulares y segmentarias, consecutivamente. De este modo, hay una arteria lobular
para cada lóbulo y una arteria segmentaria para cada segmento broncopulmonar del
pulmón, normalmente en la cara anterior del bronquio correspondiente. Las venas
pulmonares llevan sangre bien oxigenada (arterial) desde los pulmones hacia el atrio
(aurícula) izquierda del corazón. Comenzando en los capilares pulmonares, las venas
se unen para formar vasos cada vez más grandes. La sangre de los segmentos
broncopulmonares adyacentes drena en las venas intersegmentarias en los tabiques
que separan los segmentos, luego drena en las venas pulmonares superior e inferior
que drenan cada pulmón.
Las venas de la pleura parietal se unen a las venas sistémicas en
porciones adyacentes de la pared torácica. Las venas de la pleura visceral
drenan en las venas pulmonares.
Las arterias bronquiales aportan sangre a las estructuras que
constituyen la raíz de los pulmones, los tejidos de soporte del pulmón y la
pleura visceral (figs. 4-18 y 4-22 A). Las arterias bronquiales izquierdas se
originan en la aorta torácica; sin embargo, la arteria bronquial derecha
puede originarse a partir de:

Una arteria intercostal posterior superior.


Un tronco común de la aorta torácica con la 3.a arteria intercostal posterior
derecha.
Una arteria bronquial superior izquierda.
Las pequeñas arterias bronquiales proporcionan ramas para la porción
superior del esófago y luego discurren a lo largo de las caras posteriores de
los bronquios principales, irrigando a estos y a sus ramificaciones hasta
alcanzar distalmente los bronquiolos respiratorios. Las ramas más distales de
las arterias bronquiales se anastomosan con ramas de las arterias pulmonares
en las paredes de los bronquiolos y en la pleura visceral.

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FIGURA 4-19. Bronquios y segmentos broncopulmonares. A a D) Los


segmentos bronquiopulmonares se ponen de manifiesto tras la inyección de látex de
diferentes colores en cada bronquio segmentario terciario, como se muestra en E.
Ant., anterior; lat., lateral; med., medial; post., posterior.

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FIGURA 4-20. Estructura interna y organización de los pulmones. A) Estudio


de tomografía computarizada (TC) de la vía aérea en 3D. B) Subdivisiones del árbol
bronquial. C) Alvéolos.

Las venas bronquiales drenan solo parte de la sangre que llega a los
pulmones a través de las arterias bronquiales, principalmente aquella que se
distribuye hacia la porción más proximal de la raíz de los pulmones o cerca
de esta (fig. 4-22 B). El resto de la sangre es drenada por las venas
pulmonares. La vena bronquial derecha drena en la vena ácigos, mientras
que la vena bronquial izquierda drena en la vena hemiácigos accesoria o en
la vena intercostal superior izquierda.
Los plexos linfáticos en los pulmones se comunican libremente (fig. 4-
22 C). El plexo linfático superficial se sitúa profundo a la pleura visceral y

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drena el parénquima (tejido) pulmonar y la pleura visceral. Los vasos


linfáticos del plexo drenan en los nódulos linfáticos broncopulmonares
(hiliares) localizados en el hilio del pulmón.

FIGURA 4-21. Circulación pulmonar. Obsérvese que la arteria pulmonar derecha


pasa bajo el arco de la aorta para alcanzar el pulmón derecho, y que la arteria
pulmonar izquierda se sitúa completamente a la izquierda del arco.

El plexo linfático profundo se localiza en la submucosa de los


bronquios y en el tejido conectivo peribronquial. Está íntimamente
relacionado con el drenaje de las estructuras que forman la raíz del pulmón.
Los vasos linfáticos de este plexo drenan hacia los nódulos linfáticos
pulmonares localizados a lo largo de los bronquios lobulares. En el hilio del
pulmón, estos drenan en los nódulos linfáticos broncopulmonares
(hiliares; fig. 4-22 C).
La linfa de los plexos linfáticos superficial y profundo drena desde los
nódulos linfáticos broncopulmonares hacia los nódulos linfáticos
traqueobronquiales superiores e inferiores, situados por encima y por
debajo de la bifurcación de la tráquea, respectivamente. La linfa de los
nódulos linfáticos traqueobronquiales pasa hacia los troncos linfáticos
broncomediastínicos derecho e izquierdo. Normalmente, en cada lado,
estos troncos terminan en los ángulos venosos (unión de las venas subclavia
y yugular interna); no obstante, el tronco broncomediastínico derecho puede

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unirse primero con otros troncos linfáticos y converger para formar el


conducto linfático derecho. El tronco broncomediastínico izquierdo puede
terminar en el conducto torácico. El plexo linfático superficial (subpleural)
drena la linfa de la pleura visceral. La linfa de la pleura parietal drena en
nódulos linfáticos de la pared torácica (intercostales, paraesternales,
mediastínicos y frénicos). Algunos vasos linfáticos de la cúpula pleural
drenan en los nódulos linfáticos axilares.
Los nervios de los pulmones y pleura visceral derivan de los plexos
pulmonares localizados anterior y posteriormente (sobre todo) a las raíces de
los pulmones (fig. 4-22 D). Estas redes nerviosas contienen fibras
parasimpáticas de los nervios vagos (NC X) y fibras simpáticas de los
troncos simpáticos. Las células ganglionares parasimpáticas, cuerpos
celulares de las neuronas parasimpáticas postsinápticas, se localizan en los
plexos pulmonares y a lo largo de las ramas del árbol bronquial. Las fibras
parasimpáticas del NC X son motoras para el músculo liso del árbol
bronquial (broncoconstrictoras), inhibidoras para los vasos pulmonares
(vasodilatadoras) y secretoras para las glándulas del árbol bronquial
(secretomotoras). Las fibras aferentes viscerales del NC X se distribuyen
hacia:
La mucosa bronquial y están probablemente relacionadas con la
sensibilidad táctil del reflejo tusígeno.
Los músculos bronquiales, posiblemente implicados en la recepción de
fuerzas de estiramiento.
El tejido conectivo interalveolar, en asociación con los reflejos de Hering-
Breuer (mecanismo que tiende a limitar las excursiones respiratorias).
Las arterias y venas pulmonares, que actúan como barorreceptores (presión
sanguínea) y quimiorreceptores (niveles de gases en sangre),
respectivamente.
Las células ganglionares simpáticas, cuerpos celulares de las neuronas
simpáticas postsinápticas, se hallan en los ganglios simpáticos
paravertebrales de los troncos simpáticos. Las fibras simpáticas son
inhibidoras del músculo bronquial (broncodilatadoras), motoras para los
vasos pulmonares (vasoconstrictoras), e inhibidoras de las glándulas
alveolares del árbol bronquial.

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FIGURA 4-22. Vasos y nervios de pulmones y pleuras. A) Arterias bronquiales.


B) Venas bronquiales. C) Drenaje linfático. Los vasos linfáticos tienen su origen en
los plexos linfáticos subpleurales superficiales y profundos. Las flechas indican la
dirección del flujo linfático. D) Inervación. E, esófago; T, tráquea; amarillo,
simpático; verde, parasimpático; violeta, plexos.

CUADRO CLÍNICO

Colapso pulmonar (atelectasia)


Si una cantidad suficiente de aire entra en la cavidad pleural, la tensión

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superficial que adhiere la pleura visceral a la parietal (el pulmón a la


pared torácica) se rompe, y el pulmón se colapsa debido a su elasticidad
inherente (retracción elástica). Cuando se colapsa un pulmón
(atelectasia), la cavidad pleural, normalmente un espacio virtual (fig. C4-7 A), se
transforma en un espacio real. Esta disminución de tamaño se evidencia
radiográficamente en el lado afectado por la elevación del diafragma por encima
de sus niveles normales, el estrechamiento de los espacios intercostales (las
costillas están más juntas) y el desplazamiento del mediastino (desviación
mediastínica, indicada por la tráquea —llena de aire— contenida en él) hacia el
lado afectado. Además, el pulmón colapsado aparecerá normalmente más denso
(más blanco) y rodeado por aire más radiolúcido (más negro). Un pulmón puede
colapsarse, por ejemplo, tras la cirugía, sin que se colapse el otro pulmón, ya que
los sacos pleurales están separados.

FIGURA C4-7. A) Colapso pulmonar (atelectasia). B) Neumotórax a tensión en


el estudio de tomografía computarizada con una gran cantidad de aire libre del
lado izquierdo y desplazamiento mediastínico a la derecha. Obsérvese el pulmón
colapsado en sentido posterior (flecha).

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Neumotórax, hidrotórax, hemotórax y quilotórax


La entrada de aire en la cavidad pleural (neumotórax), originada, por
ejemplo, por una herida penetrante de la pleura parietal, el desgarro de
la pleura parietal por una costilla fracturada o la rotura de un pulmón a
causa de un impacto de bala, provoca una atelectasia parcial del pulmón (fig. C4-
7 B). Un neumotórax también puede producirse como resultado del derrame del
pulmón a través de una abertura en la pleura visceral. El acúmulo de una cantidad
significativa de líquido en la cavidad pleural (hidrotórax) puede ser consecuencia
de un derrame pleural (escape de líquido hacia la cavidad pleural). En una herida
del tórax, la sangre también puede entrar en la cavidad pleural (hemotórax); este
proceso se produce más a menudo por una lesión de un vaso intercostal
importante que por la laceración de un pulmón. La linfa de un conducto torácico
roto también puede entrar en la cavidad pleural (quilotórax). El quilo es un
líquido linfático blanco o amarillo pálido del conducto torácico que contiene
grasa absorbida por el intestino (v. cap. 5).

Pleuritis
Durante la inspiración y la espiración, las pleuras, normalmente lisas y
húmedas, no hacen ningún ruido detectable a la auscultación (escuchar
los ruidos respiratorios); por el contrario, la inflamación de la pleura
(pleuritis, o pleuresía) vuelve rugosas las superficies pulmonares. La fricción
resultante (roce pleural) puede oírse con un fonendoscopio. La pleuritis aguda se
percibe como un dolor agudo, punzante, en especial durante el esfuerzo (como al
subir escaleras) cuando la frecuencia y la amplitud de la respiración aumentan
aunque solo sea ligeramente.

Variación en los lóbulos pulmonares


En algunas ocasiones, el pulmón puede carecer de una fisura o contar
con una adicional que lo divide. Por ejemplo, a veces, el pulmón
izquierdo posee tres lóbulos y el derecho solo dos. El lóbulo
«accesorio» más frecuente es el lóbulo ácigos, que aparece en el pulmón derecho
en el 1 % de los individuos, aproximadamente. En estos casos, la vena ácigos
forma un arco por encima del vértice del pulmón derecho y no sobre el hilio
derecho, aislando la porción medial del vértice como un lóbulo ácigos.

Toracocentesis
Algunas veces es necesario introducir una aguja hipodérmica a través
de un espacio intercostal en la cavidad pleural, el espacio virtual entre
la pleura parietal que tapiza la cavidad pulmonar y la pleura visceral
que cubre el pulmón, para obtener una muestra de líquido pleural, o para drenar
sangre o pus (toracocentesis). Para evitar dañar el nervio y los vasos
intercostales, se introduce la aguja por encima de la costilla, en un punto lo

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bastante alto como para evitar los ramos colaterales (fig. C4-8).

Aspiración de cuerpos extraños


Debido a que el bronquio principal derecho es más ancho, más corto y
discurre más verticalmente que el bronquio principal izquierdo, también
es más fácil que entren cuerpos extraños aspirados o alimentos y se
alojen en él o en una de sus ramas. Un peligro potencial al cual se enfrentan los
odontólogos es un cuerpo extraño aspirado, como un trozo de diente, material de
obturación o un pequeño instrumento, que es probable que pase al bronquio
principal derecho.

FIGURA C4-8. Técnica para la toracocentesis medioaxilar.

Resecciones pulmonares
El conocimiento de la anatomía de los segmentos broncopulmonares es
esencial para la interpretación precisa de las imágenes diagnósticas de
los pulmones y para la resección (extirpación) quirúrgica de los
segmentos enfermos. Cuando se secciona un segmento broncopulmonar, los
cirujanos siguen las venas interlobulares para pasar entre los segmentos. Las
enfermedades bronquiales y pulmonares, como tumores o abscesos
(acumulaciones de pus), se localizan a menudo en un segmento broncopulmonar,
que puede extirparse quirúrgicamente. Durante el tratamiento del cáncer de
pulmón, el cirujano puede extirpar un pulmón entero (neumectomía), un lóbulo
(lobectomía) o uno o más segmentos broncopulmonares (segmentectomía).
Conocer y comprender los segmentos broncopulmonares y su relación con el
árbol bronquial es también esencial para la planificación de las técnicas de
drenaje y depuración que se utilizan en fisioterapia, con el fin de potenciar el
drenaje de áreas específicas (p. ej., en pacientes con neumonía o fibrosis

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quística).

Lesiones de la pleura
La pleura visceral es insensible al dolor debido a que su inervación es
autónoma (motora y aferente visceral). Los nervios autónomos alcanzan
la pleura visceral en compañía de los vasos bronquiales. La pleura
visceral no recibe inervación sensitiva general.
Por el contrario, la pleura parietal es sensible al dolor, en especial la pleura
costal, debido a que está profusamente inervada por ramas de los nervios
somáticos intercostales y frénicos. La irritación de la pleura parietal produce
dolor local y dolor referido a las áreas que comparten inervación por los mismos
segmentos de la médula espinal. La irritación de las porciones costal y periférica
de la pleura diafragmática produce dolor local y dolor referido a lo largo de los
nervios intercostales de las paredes torácica y abdominal. La irritación de las
áreas mediastínica y diafragmática central de la pleura parietal produce un dolor
que se refiere a la raíz del cuello y por encima del hombro (dermatomas C3-C5).

Toracoscopia
La toracoscopia es un procedimiento diagnóstico, y en ocasiones
terapéutico, en el cual se examina la cavidad pleural con un
toracoscopio (fig. C4-9). Se hacen pequeñas incisiones en la cavidad
pleural a través de un espacio intercostal. Además de observar, pueden obtenerse
biopsias y pueden tratarse algunos trastornos torácicos (p. ej., cortar adherencias
o extraer placas pleurales, los engrosamientos fibrosos o calcificados o la
pleura).

FIGURA C4-9. Pleurectomía.

Embolia pulmonar

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La obstrucción de una arteria pulmonar por un coágulo sanguíneo (embolia)


una causa común de morbilidad (enfermedad) y mortalidad (muerte).
Un émbolo en una arteria pulmonar se forma cuando un coágulo
sanguíneo, glóbulo de grasa o burbuja de aire viaja por la sangre hacia los
pulmones desde una vena del miembro inferior. El émbolo pasa a través del lado
derecho del corazón hacia un pulmón a través de una arteria pulmonar. El émbolo
puede bloquear una arteria pulmonar (embolia pulmonar) o una de sus ramas. El
resultado inmediato es la obstrucción parcial o completa del flujo de sangre hacia
el pulmón. La obstrucción hace que un sector del pulmón esté ventilado, pero no
perfundido con sangre. Cuando un gran émbolo ocluye una arteria pulmonar, la
persona sufre disnea aguda debido a una importante disminución en la
oxigenación de la sangre a causa del bloqueo del flujo sanguíneo a través del
pulmón. Un émbolo de tamaño medio puede llegar a bloquear una arteria que
irriga un segmento broncopulmonar y producir un infarto pulmonar, un área de
tejido pulmonar necrótico (muerto).

Inhalación de partículas de carbón


La linfa de los pulmones transporta fagocitos, células que poseen la
capacidad de ingerir partículas de carbón del aire inspirado. En muchas
personas, especialmente en los fumadores de cigarrillos, estas partículas
colorean la superficie de los pulmones y sus nódulos linfáticos asociados, con un
moteado gris a negro. La tos de los fumadores resulta de la inhalación de
irritantes del humo del tabaco.

Carcinoma broncógeno
El carcinoma broncógeno es un tipo común de cáncer de pulmón que se
origina en el epitelio del árbol bronquial. El cáncer de pulmón está
causado sobre todo por el humo del tabaco. Este carcinoma suele
producir muchas metástasis debido a la disposición de los nódulos linfáticos. Las
células tumorales probablemente acceden a la circulación sistémica invadiendo la
pared de un sinusoide o de una vénula en el pulmón y son transportadas a través
de las venas pulmonares, el corazón izquierdo y la aorta a todas las partes del
cuerpo, en especial al cráneo y el encéfalo.

Broncoscopia
Cuando se exploran los bronquios con un broncoscopio (un endoscopio
para inspeccionar el interior de la tráquea y el árbol bronquial con fines
diagnósticos) puede observarse una cresta, la carina traqueal, entre los
orificios de los bronquios principales (fig. C4-10). Es una proyección
cartilaginosa del último anillo traqueal. Si los nódulos linfáticos
traqueobronquiales localizados en el ángulo entre los bronquios principales se
hipertrofian como consecuencia, por ejemplo, de células cancerosas que han
metastatizado debido a un carcinoma broncógeno, la carina traqueal está

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deformada, ensanchada posteriormente, e inmóvil.

FIGURA C4-10. Broncoscopia.

Mediastino
El mediastino, ocupado por las vísceras entre las cavidades pulmonares, es el
compartimento central de la cavidad torácica (fig. 4-23). El mediastino:

Está cubierto por la pleura mediastínica y contiene todas las estructuras y


vísceras torácicas, salvo los pulmones.
Se extiende desde la apertura torácica superior hasta el diafragma,
inferiormente, y desde el esternón y los cartílagos costales, anteriormente,
hasta los cuerpos de las vértebras torácicas, posteriormente.
En los individuos vivos, es una región muy móvil porque se compone
principalmente de estructuras viscerales huecas (llenas de líquido o aire).

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Las estructuras principales del mediastino están también rodeadas por


vasos sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáticos, nervios y grasa.
La laxitud del tejido conectivo y la elasticidad de los pulmones y la
pleura parietal a cada lado del mediastino le permiten adaptarse al
movimiento, así como a los cambios de volumen y presión en la cavidad
torácica, como los que resultan de los movimientos del diafragma, la pared
torácica y la tráquea y el árbol bronquial durante la respiración, la
contracción (latidos) del corazón y las pulsaciones de las grandes arterias y,
por último, el tránsito de sustancias ingeridas a través del esófago. Con la
edad, su tejido conectivo se hace más fibroso y rígido, de ahí que las
estructuras mediastínicas resulten menos móviles.
El mediastino, con fines descriptivos, se divide en porciones superior e
inferior.
El mediastino superior se extiende inferiormente desde la apertura torácica
superior hasta el plano torácico transverso que pasa a través del ángulo del
esternón y el disco IV entre las vértebras T4-T5 (v. fig. 4-21). Contiene la
VCS, las venas braquiocefálicas, el arco de la aorta, el conducto torácico, la
tráquea, el esófago, el timo, los nervios vagos, el nervio laríngeo recurrente
izquierdo y los nervios frénicos.
El mediastino inferior, entre el plano torácico transverso y el diafragma,
está subdividido a su vez por el pericardio en el mediastino anterior, que
contiene los restos del timo, nódulos linfáticos, grasa y tejido conectivo; el
mediastino medio, que contiene el pericardio, el corazón, las raíces de los
grandes vasos, el arco de la vena ácigos y los bronquios principales, y el
mediastino posterior, posterior al pericardio y que contiene el esófago, la
aorta torácica, las venas ácigos y hemiácigos, el conducto torácico, los
nervios vagos, los troncos simpáticos y nervios esplácnicos.

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FIGURA 4-23. Subdivisiones del mediastino.

El mediastino anterior y el medio se describen primero, seguidos por el


mediastino superior y el posterior, debido a que muchas estructuras (p. ej., el
esófago) pasan verticalmente a través de estos últimos, por lo que se ubican
en más de un compartimento mediastínico.

Mediastino anterior
El mediastino anterior, la subdivisión más pequeña del mediastino, se sitúa entre el
cuerpo del esternón y los músculos transversos del tórax, anteriormente, y el
pericardio, posteriormente (fig. 4-23). El mediastino anterior se continúa con el
mediastino superior al nivel del ángulo del esternón y está limitado inferiormente por
el diafragma. Está constituido por ligamentos esternopericárdicos (bandas fibrosas
que van desde el pericardio al esternón), grasa, vasos linfáticos, unos pocos nódulos
linfáticos y ramas de los vasos torácicos internos. En niños y lactantes, el mediastino
anterior contiene la porción inferior del timo.

Mediastino medio
El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón, la aorta ascendente, el tronco
pulmonar, la VCS, el arco de la vena ácigos y los bronquios principales.

PERICARDIO
El pericardio es una membrana fibroserosa de doble pared que encierra el corazón y
las raíces de sus grandes vasos, similar a la pleura que encierra a los pulmones (figs.
4-24 y 4-25). Este pericardio cónico se sitúa posterior al cuerpo del esternón y a los
cartílagos costales 2.o-6.o al nivel de las vértebras T5-T8. La fuerte capa fibrosa

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externa del saco, el pericardio fibroso, se continúa (se mezcla) con el centro
tendinoso del diafragma (fig. 4-25 A). La superficie interna del pericardio fibroso está
tapizada por una membrana serosa brillante, la lámina parietal del pericardio
seroso. Esta se refleja sobre el corazón y los grandes vasos como lámina visceral del
pericardio seroso.
El pericardio está influido por los movimientos del corazón y los grandes
vasos, VCS, VCI y tronco de la aorta, venas pulmonares (provenientes del
corazón), el esternón y el diafragma, ya que el pericardio fibroso está:
Fusionado con la túnica adventicia de los grandes vasos que entran y salen
del corazón.
Adherido a la cara posterior del esternón por los ligamentos
esternopericárdicos.
Fusionado con el centro tendinoso del diafragma.
El pericardio fibroso protege al corazón contra los sobrellenados
repentinos debido a que es inflexible y está íntimamente relacionado con los
grandes vasos que lo perforan superior y posteriormente (figs. 4-24 y 4-25
B). La aorta ascendente arrastra al pericardio superiormente más allá del
corazón hasta el nivel del ángulo del esternón.

FIGURA 4-24. Desarrollo del corazón y el pericardio. El tubo cardíaco


embrionario longitudinal invagina el saco pericárdico de doble capa (de modo
parecido a una salchicha dentro de un panecillo). Luego, el tubo cardíaco primitivo
forma ventralmente un «asa», que aproxima los extremos arterial y venoso del tubo,
formando el esbozo del seno transverso del pericardio (T) entre ellos. Con el
crecimiento del embrión, las venas se expanden y extienden inferior y lateralmente.
El pericardio reflejado alrededor de ellas forma los límites del seno oblicuo del
pericardio. VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior.

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FIGURA 4-25. Láminas del pericardio y de la cavidad pericárdica.

La cavidad pericárdica es el espacio potencial entre las capas opuestas


de las láminas parietal y visceral del pericardio seroso (fig. 4-25 C).
Normalmente, contiene una delgada película de líquido que permite al
corazón moverse y latir en un entorno sin fricciones.
La lámina visceral del pericardio seroso forma el epicardio, la capa
externa de la pared del corazón, y se refleja desde el corazón y los grandes
vasos para continuar con la lámina parietal del pericardio seroso, en la zona
donde:
La aorta y el tronco pulmonar abandonan el corazón; puede insertarse un
dedo en el seno transverso del pericardio, posterior a estos grandes vasos
y anterior a la VCS (figs. 4-24, 4-25 A y C4-11).
La VCS, la vena cava inferior (VCI) y las venas pulmonares entran en el
corazón; estos vasos están parcialmente cubiertos por pericardio seroso, que
forma el seno oblicuo del pericardio (figs. 4-24 y 4-26), un amplio receso
posterior al corazón. El seno oblicuo del pericardio puede ser accesible
inferiormente y admitirá varios dedos; no obstante, los dedos no pueden
deslizarse alrededor de los vasos ya que este seno es un fondo de saco

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ciego.
Estos senos pericárdicos se forman durante el desarrollo del corazón
como consecuencia del plegamiento del tubo cardíaco primitivo (fig. 4-24).
A medida que el corazón se pliega, su extremo venoso se desplaza
posterosuperiormente, de manera que el extremo venoso del tubo se sitúa
adyacente al extremo arterial, separado por el seno transverso del pericardio.
Cuando los vasos se expanden y se desplazan, el pericardio se refleja
alrededor de ellos para formar los límites del seno oblicuo del pericardio.
La irrigación arterial del pericardio procede principalmente de la
arteria pericardiofrénica (fig. 4-26 A), una rama de la arteria torácica
interna, que puede acompañar, o correr en paralelo, al nervio frénico hacia el
diafragma. Las pequeñas contribuciones vasculares para el pericardio
proceden de las arterias musculofrénicas, ramas terminales de las arterias
torácicas internas; las arterias bronquiales, esofágicas y frénicas superiores,
ramas de la aorta torácica; y las arterias coronarias, que solo irrigan la
lámina visceral del pericardio seroso (v. fig. 4-15 A).

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FIGURA 4-26. Pericardio. A) Irrigación arterial y drenaje venoso del pericardio.


B) Interior del saco pericárdico después de extraer el corazón, mostrando la
localización de los senos transverso y oblicuo del pericardio.

El drenaje venoso del pericardio (v. fig. 4-15 B) está a cargo de:
Las venas pericardiofrénicas, tributarias de las venas braquiocefálicas (o de
las torácicas internas).

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Diversas tributarias del sistema de la vena ácigos.


La inervación del pericardio (figs. 4-22 D y 4-26 A) procede de:
Los nervios frénicos (C3-C5), fuente principal de fibras sensitivas; las
sensaciones dolorosas transportadas por estos nervios, frecuentemente son
referidas hacia la piel (dermatomas C3-C5) del extremo del hombro del
mismo lado.
Los nervios vagos (NC X), de función indeterminada.
Los troncos simpáticos, vasomotores.

CUADRO CLÍNICO

Significación quirúrgica del seno transverso del


pericardio
El seno transverso del pericardio es especialmente importante para los
cirujanos cardíacos. Después de que el pericardio haya sido abierto,
puede introducirse un dedo a través del seno transverso del pericardio,
posterior a la aorta y al tronco pulmonar (fig. C4-11). Tras la colocación de una
pinza arterial o de una ligadura alrededor de estos vasos, mediante la inserción de
los tubos de un dispositivo de derivación aortocoronaria, se aprieta la ligadura y,
así, los cirujanos pueden parar o desviar la circulación sanguínea en estas grandes
arterias mientras realizan cirugía cardíaca, como un injerto de derivación
aortocoronaria. La cirugía cardíaca se realiza mientras el paciente se encuentra en
circulación extracorpórea.

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FIGURA C4-11. Seno transverso del pericardio.

Pericarditis y derrame pericárdico


La inflamación del pericardio (pericarditis) suele provocar dolor
torácico. Normalmente, las láminas del pericardio seroso no producen
un ruido detectable a la auscultación. Sin embargo, la pericarditis
vuelve rugosas sus superficies y la fricción resultante (roce pericárdico) emite un
ruido parecido a la fricción de la seda que puede oírse con un fonendoscopio.
Algunas enfermedades inflamatorias pueden producir también derrame
pericárdico (paso de líquido de los capilares pericárdicos hacia la cavidad
pericárdica). Como resultado, el corazón se ve comprimido (incapaz de
expandirse y rellenarse por completo) y es ineficaz.

Taponamiento cardíaco
El taponamiento cardíaco (compresión del corazón) es una situación
potencialmente letal, ya que el pericardio fibroso es duro e inelástico.
En consecuencia, el volumen cardíaco se ve comprometido
progresivamente por el líquido acumulado fuera del corazón, aunque situado
dentro de la cavidad pericárdica. Cuando se produce un ligero incremento en el
tamaño del corazón (cardiomegalia), el pericardio permite el aumento del
corazón sin compresión. Las heridas por arma blanca que perforan el corazón
pueden provocar una entrada de sangre en la cavidad pericárdica
(hemopericardio) y también un riesgo de taponamiento cardíaco. El
hemopericardio puede deberse también a la perforación de un área debilitada del
músculo cardíaco después de un ataque al corazón. A medida que se acumula la
sangre, el corazón se comprime y falla la circulación.
Para evitar el taponamiento cardíaco, normalmente es necesaria la
pericardiocentesis (drenaje del líquido seroso de la cavidad pericárdica). Para
extraer el exceso de líquido, puede insertarse una aguja de gran calibre a través
del 5.o o 6.o espacio intercostal cerca del esternón.

Posición de las vísceras en el mediastino


La posición de las vísceras en relación con las subdivisiones
mediastínicas depende de la postura de la persona. Cuando una persona
está en decúbito supino, la posición de las vísceras en relación a las
subdivisiones del mediastino es la que se muestra en la figura C4-12 A. Las
descripciones anatómicas tradicionales describen la posición de las vísceras como
si la persona estuviese en decúbito supino. Sin embargo, en bipedestación, la
posición de las vísceras es la que se muestra en la figura C4-12 B. Esto sucede
debido a que las estructuras blandas del mediastino, el corazón y los grandes
vasos, y las vísceras abdominales que los soportan se hunden inferiormente
debido a la gravedad. Este movimiento de las estructuras mediastínicas debe
tenerse en cuenta durante las exploraciones físicas y radiológicas.

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FIGURA C4-12. Posición de las vísceras torácicas en decúbito supino y en


bipedestación.

Corazón y grandes vasos


El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una bomba muscular doble,
autoadaptable, cuyas porciones trabajan al unísono para impulsar la sangre a todo el
organismo. El lado derecho del corazón recibe sangre poco oxigenada procedente del
cuerpo a través de la VCS y la VCI, y la bombea a través del tronco pulmonar hacia
los pulmones para su oxigenación. El lado izquierdo del corazón recibe sangre bien
oxigenada procedente de los pulmones, a través de las venas pulmonares, y la
bombea hacia la aorta para su distribución por el cuerpo.
La pared de cada cavidad cardíaca está formada, de superficie a
profundidad, por tres capas (v. fig. 4-24):
El epicardio, una delgada capa externa (mesotelio) formada por la lámina
visceral del pericardio seroso.
El miocardio, una gruesa capa media formada por músculo cardíaco.
El endocardio, una delgada capa interna (endotelio y tejido conectivo
subendotelial), o membrana de revestimiento del corazón, que también
cubre sus valvas.

ORIENTACIÓN DEL CORAZÓN


El corazón y las raíces de los grandes vasos que envuelve el pericardio están
relacionados anteriormente con el esternón, los cartílagos costales y los extremos
mediales de las costillas 3.a a 5.a en el lado izquierdo. El corazón y el pericardio están
situados oblicuamente, aproximadamente dos tercios a la izquierda y un tercio a la
derecha del plano medio. El corazón tiene una forma semejante a una pirámide
inclinada de tres lados, con un vértice, una base y cuatro caras.
El vértice del corazón (figs. 4-27 A y 4-28 A):

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Se dirige anteriormente y hacia la izquierda y está formado por la parte


inferolateral del ventrículo izquierdo.
En los adultos, está localizado posterior al 5.a espacio intercostal izquierdo,
generalmente a 9 cm del plano medio.
Es el punto donde los ruidos del cierre de la valva atrioventricular izquierda
(mitral) son máximos (choque de la punta); el vértice está debajo del lugar
donde el latido puede auscultarse en la pared torácica.
La base del corazón (fig. 4-28 B):
Constituye la cara posterior del corazón.
Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con una contribución
menor del derecho.
Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vértebras T6-T9 y está
separada de ellos por el pericardio, el seno oblicuo del pericardio, el
esófago y la aorta.
Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco pulmonar e
inferiormente hasta el surco coronario.
Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y derecho de su porción
atrial izquierda, y las venas cavas superior e inferior al nivel de los
extremos superior e inferior de su porción atrial derecha.
Las cuatro caras del corazón se denominan (fig. 4-28 A y B):
Cara esternocostal (anterior), está formada principalmente por el
ventrículo derecho.
Cara diafragmática (inferior), constituida principalmente por el
ventrículo izquierdo y en parte por el ventrículo derecho; está relacionada
con el centro tendinoso del diafragma.
Cara pulmonar izquierda, está formada principalmente por el ventrículo
izquierdo; provoca la impresión cardíaca del pulmón izquierdo.
Cara pulmonar derecha, constituida principalmente por el atrio derecho.
El corazón tiene un aspecto trapezoidal en sus vistas anterior y posterior.
Los cuatro bordes del corazón se denominan (fig. 4-27):
Borde derecho (ligeramente convexo), formado por el atrio derecho y
extendido entre la VCS y la VCI.
Borde inferior (casi horizontal), formado principalmente por el ventrículo
derecho y una pequeña porción del ventrículo izquierdo.
Borde izquierdo (oblicuo), formado por el ventrículo izquierdo y una
pequeña porción de la orejuela izquierda.
Borde superior, formado (en una vista anterior) por los atrios y orejuelas

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derechos e izquierdos; la aorta ascendente y el tronco pulmonar emergen


del borde superior, y la VCS entra por su lado derecho. Posterior a la aorta
y al tronco pulmonar y anterior a la VCS, el borde superior forma el límite
inferior del seno transverso del pericardio.

FIGURA 4-27. Ubicación del corazón en el tórax. A) Radiografía. B) Estructuras


que forman los márgenes de la silueta cardíaca. C) Orientación del corazón.

CAVIDADES DEL CORAZÓN


El corazón tiene cuatro cavidades: atrios derecho e izquierdo y ventrículos derecho e
izquierdo.

ATRIO DERECHO
El atrio derecho forma el borde derecho del corazón y recibe sangre venosa de la
VCS, la VCI y el seno coronario (fig. 4-28). La orejuela derecha, semejante a una
oreja, es un pequeño saco muscular cónico que se proyecta desde el atrio derecho,

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que incrementa la capacidad del atrio mientras se solapa a la aorta ascendente. El


atrio primitivo está representado en el adulto por la orejuela derecha. El atrio
definitivo es de mayor tamaño debido a la incorporación de buena parte del seno
venoso embrionario. El seno coronario se sitúa en la porción posterior del surco
coronario y recibe sangre de las venas cardíacas. El seno coronario es también un
derivado del seno venoso embrionario. La porción del seno venoso incorporada en el
atrio primitivo se convierte en el seno de las venas cavas, de pared lisa, del atrio
derecho del adulto. La separación entre el atrio primitivo y el seno de las venas cavas
está marcada externamente por el surco terminal e internamente por la cresta
terminal. El interior del atrio derecho tiene (figs. 4-29 y 4-30):
Una porción posterior lisa, de pared delgada (seno de las venas cavas),
donde desembocan la VCS, la VCI y el seno coronario, que transportan
sangre pobre en oxígeno hacia el interior del corazón.
Una pared muscular rugosa compuesta por los músculos pectinados.
El orificio de la VCS en su parte superior, al nivel del 3.er cartílago costal
derecho.
El orificio de la VCI en su parte inferior, casi en línea con la VCS
aproximadamente al nivel del 5.o cartílago costal.
El orificio del seno coronario entre el orificio atrioventricular (AV)
derecho y el orificio de la VCI.
Un orificio AV derecho a través del cual el atrio derecho descarga la
sangre pobre en oxígeno hacia el interior del ventrículo derecho durante la
relajación ventricular (diástole).
El tabique interatrial, que separa los atrios, presenta una depresión oval
del tamaño de una huella digital del pulgar, la fosa oval, un resto del
foramen oval y su válvula en el feto.

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FIGURA 4-28. Exterior del corazón. A) Superficies anterior (esternocostal) y


pulmonares izquierda y derecha. B) Superficie (inferior) y base diafragmáticas
(aspecto posterior).

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FIGURA 4-29. Interior del atrio derecho.

FIGURA 4-30. Dirección del flujo de sangre en el atrio derecho. VCI, vena cava
inferior; VCS, vena cava superior.

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VENTRÍCULO DERECHO
El ventrículo derecho forma la mayor porción de la cara esternocostal del corazón,
una pequeña porción de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde inferior del
corazón. Superiormente, se estrecha en un cono arterial, el cono arterioso
(infundíbulo), que conduce al tronco pulmonar (fig. 4-31). El interior del ventrículo
derecho tiene unas elevaciones musculares irregulares denominadas trabéculas
carnosas. Una gruesa cresta muscular, la cresta supraventricular, separa la pared
muscular en forma de cresta de la porción de entrada de la cavidad y la pared lisa del
cono arterioso o porción de salida del ventrículo derecho. La porción de entrada del
ventrículo derecho recibe sangre del atrio derecho a través del orificio AV derecho
(tricúspide), que se localiza posterior al cuerpo del esternón al nivel de los espacios
intercostales 4.o y 5.o (v. fig. A4-6). El orificio AV derecho está rodeado por un anillo
fibroso (parte del esqueleto fibroso del corazón), el cual resiste la dilatación que
puede producirse por el paso forzado de sangre a diferentes presiones a través del
mismo.
La valva atrioventricular derecha (tricúspide) cierra el orificio AV
derecho (figs. 4-31 y 4-32 A). Las bases de las cúspides valvulares están
unidas al anillo fibroso alrededor del orificio. Las cuerdas tendinosas se
unen a los bordes libres y caras ventriculares de las cúspides anterior,
posterior y septal (la mayoría de ellas se une de manera similar a las cuerdas
de un paracaídas). Debido a que las cuerdas están unidas a los lados
adyacentes de dos cúspides, impiden la separación de las mismas y su
inversión cuando se aplica tensión en las cuerdas durante la contracción
ventricular (sístole), es decir, se evita el prolapso (ser dirigidas hacia el
interior del atrio derecho) de las cúspides de la valva atrioventricular derecha
cuando aumenta la presión ventricular. De este modo, mediante las cúspides
de la valva se bloquea el reflujo de sangre (flujo de sangre retrógrado) desde
el ventrículo derecho hacia el atrio derecho. Los músculos papilares forman
proyecciones cónicas con sus bases unidas a la pared ventricular y las
cuerdas tendinosas que se originan en sus vértices. Normalmente, en el
ventrículo derecho hay tres músculos papilares (anterior, posterior y septal)
que se corresponden con el nombre de las cúspides de la valva
atrioventricular derecha. Los músculos papilares empiezan a contraerse antes
que el ventrículo derecho, de manera que tensan las cuerdas tendinosas y al
mismo tiempo tiran de las cúspides.
El tabique (septo) interventricular, constituido por las porciones
membranosa y muscular, es una gran división dispuesta oblicuamente entre
los ventrículos derecho e izquierdo (fig. 4-31), que forma parte de las
paredes de ambos. La porción membranosa del tabique IV, superoposterior,
es delgada y se continúa con el esqueleto fibroso del corazón. La porción
muscular del tabique IV es gruesa y se comba hacia el interior de la cavidad

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del ventrículo derecho debido a la alta presión sanguínea existente en el


ventrículo izquierdo. La trabécula septomarginal (banda moderadora) es un
haz muscular curvado que discurre desde la porción inferior del tabique
interventricular hasta la base del músculo papilar anterior. Esta trabécula es
importante ya que conduce parte de la rama derecha del fascículo AV del
sistema de conducción del corazón hasta el músculo papilar anterior (descrito
más adelante en este capítulo). Este «atajo» a través de la cavidad del
ventrículo parece facilitar el tiempo de conducción, lo que permite la
contracción coordinada del músculo papilar anterior.

FIGURA 4-31. Interior del corazón. Obsérvense las características de cada


cavidad. Destacan las tres cúspides de la valva atrioventricular derecha (tricúspide)
(A, anterior; P, posterior, y S, septal) y las dos cúspides de la valva atrioventricular
izquierda (mitral) (N, anterior; O, posterior). AA, aorta ascendente; AR, arco de la
aorta; M, porción muscular del tabique interventricular; TP, tronco pulmonar; VCS,
vena cava superior; flecha, porción membranosa del tabique interventricular.

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FIGURA 4-32. Valvas pulmonar y atrioventricular derecha (tricúspide). A)


Valva tricúspide desplegada. B) El flujo a través de la valva pulmonar.

Cuando se contrae el atrio derecho, la sangre es impulsada, a través del


orificio AV derecho, hacia el interior del ventrículo derecho, y empuja las
cúspides de la valva atrioventricular derecha hacia un lado, como si fueran
cortinas. La sangre entra en el ventrículo derecho (tracto de entrada)
posteriormente, y sale hacia el tronco pulmonar (tracto de salida) de forma
superior y hacia la izquierda. En consecuencia, la sangre realiza un camino
en forma de U a través del ventrículo derecho. El orificio de entrada (AV) y
el de salida (pulmonar) están separados entre sí unos 2 cm.
La valva pulmonar en el vértice del cono arterioso está al nivel del 3.er
cartílago costal izquierdo (figs. 4-28 y 4-32 B). Cada una de las valvas
semilunares de la valva pulmonar (anterior, derecha e izquierda) es
cóncava cuando se observa superiormente. Los senos pulmonares son los
espacios en el origen del tronco pulmonar entre la pared dilatada del vaso y
cada válvula de la valva pulmonar. La sangre en los senos pulmonares evita
que las valvas se adhieran a la pared del tronco pulmonar e impidan su
cierre.

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ATRIO IZQUIERDO
El atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del corazón (fig. 4-33). En este
entran los pares de venas pulmonares derechas e izquierdas, carentes de válvulas. La
orejuela izquierda forma la porción superior del borde izquierdo del corazón y cruza
sobre el tronco pulmonar. El interior del atrio izquierdo posee:

FIGURA 4-33. Interior del atrio izquierdo.

Una gran porción de pared lisa y una orejuela muscular más pequeña que
contiene músculos pectinados.
Cuatro venas pulmonares (dos superiores y dos inferiores) que penetran por
su pared posterior.
Una pared ligeramente más gruesa que la del atrio derecho.
Un tabique interatrial que se inclina posteriormente y hacia la derecha.
Un orificio AV izquierdo a través del cual el atrio izquierdo vierte la sangre
oxigenada, que recibe de las venas pulmonares, en el interior del ventrículo
izquierdo.
La porción de pared lisa del atrio izquierdo está formada por la absorción
de parte de las venas pulmonares embrionarias, mientras que la porción de
pared rugosa, principalmente en la orejuela, procede de los restos de la
porción izquierda del atrio primitivo.

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VENTRÍCULO IZQUIERDO
El ventrículo izquierdo forma el vértice del corazón, casi toda su cara (pulmonar) y
borde izquierdos, y la mayor parte de la cara diafragmática (figs. 4-31 y 4-34).
Debido a que la presión arterial es más alta en la circulación sistémica que en la
pulmonar, el ventrículo izquierdo desarrolla más trabajo que el ventrículo derecho.
El interior del ventrículo izquierdo tiene (fig. 4-34):
Una valva atrioventricular izquierda (mitral) con dos valvas en el orificio
AV izquierdo.
Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que las del ventrículo
derecho.
Una cavidad cónica más larga que la del ventrículo derecho.
Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabéculas carnosas, que
son más delgadas y más numerosas que en el ventrículo derecho.
Músculos papilares anterior y posterior mayores que los del ventrículo
derecho.
Una porción de salida de pared lisa, no muscular y anterosuperior, el
vestíbulo de la aorta, que conduce hacia el orificio y la valva aórticos.
Un orificio aórtico situado en su porción posterosuperior derecha y
rodeado por un anillo fibroso al que se unen las tres válvulas –derecha,
posterior e izquierda– de la valva aórtica.

FIGURA 4-34. Interior del ventrículo izquierdo.

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La valva atrioventricular izquierda (mitral) cierra el orificio entre el


atrio y el ventrículo izquierdos, y presenta dos cúspides, anterior y posterior
(figs. 4-34 y 4-35). La valva atrioventricular izquierda se localiza posterior al
esternón al nivel del 4.o cartílago costal. Cada una de estas cúspides recibe
cuerdas tendinosas de más de un músculo papilar. Estos músculos y sus
cuerdas sostienen la válvula, permitiendo que las cúspides resistan la presión
desarrollada durante las contracciones (bombeo) del ventrículo izquierdo.
Las cuerdas tendinosas se tensan, justo antes de la sístole y durante esta,
impidiendo que las cúspides sean empujadas hacia el interior del atrio
izquierdo. La aorta ascendente se inicia en el orificio aórtico.

FIGURA 4-35. Valva atrioventricular izquierda (mitral).

CUADRO CLÍNICO

Percusión del corazón


La percusión permite establecer la densidad y el tamaño del corazón. La
técnica clásica de percusión consiste en crear una vibración al golpear
suavemente el tórax con un dedo, mientras se escuchan y perciben
diferencias en la conducción de las ondas sonoras. La percusión se realiza al nivel
del 3.er, 4.o y 5.o espacios intercostales desde la línea axilar anterior izquierda
hasta la línea axilar anterior derecha. Por lo general, la percusión percibe cambios
de resonancia a la matidez (debido a la presencia del corazón) a unos 6 cm del
borde externo izquierdo del esternón. Las características del sonido cambian a
medida que se percuten diferentes áreas del tórax.

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Defectos de tabicación del atrio y el ventrículo


Las anomalías congénitas del tabique interatrial, relacionadas por lo
general con el cierre incompleto del foramen oval, son defectos de
tabicación del atrio (DTA) (fig. C4-13 A). En el 15-25 % de las
personas, en la parte superior de la fosa oval aparece una abertura (defecto) del
tamaño de una sonda. Estos pequeños DTA no tienen, por sí mismos, importancia
clínica; no obstante, los DTA de mayor medida permiten que la sangre oxigenada
de los pulmones se derive desde el atrio izquierdo a la derecha a través del
defecto, lo que produce una hipertrofia del atrio y el ventrículo derechos y una
dilatación del tronco pulmonar.
La porción membranosa del tabique IV se desarrolla por separado de la
porción muscular del tabique y tiene un origen embrionario complejo. En
consecuencia, esta porción es la localización habitual de los defectos de
tabicación del ventrículo (DTV) (fig. C4-13 B). Estas anomalías congénitas son
las más habituales de todos los defectos cardíacos. Los DTV aislados
constituyen, aproximadamente, el 25 % de todas las formas de enfermedad
cardíaca congénita (Moore et al., 2016). El tamaño de los defectos va desde 1
mm a 25 mm. Un DTV produce una derivación de izquierda a derecha a través
del mismo. Una derivación grande incrementa el flujo sanguíneo pulmonar, que
causa neumopatía (hipertensión, o aumento de la presión sanguínea) y puede
producir insuficiencia cardíaca.

FIGURA C4-13. Defectos de tabicación.

Trombos
En determinadas modalidades de enfermedad cardíaca, se forman
trombos (coágulos) en las paredes del atrio izquierdo. Si estos trombos

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se desprenden o se disgregan, pasan a la circulación sistémica y ocluyen arterias


periféricas. La oclusión de una arteria en el cerebro produce un accidente
cerebrovascular (ACV), que puede afectar, por ejemplo, la visión, la capacidad
cognitiva o funciones sensitivas o motoras de partes del cuerpo previamente
controladas por el área del cerebro dañada.

Enfermedad valvular cardíaca (valvulopatía)


Los trastornos que atañen a las válvulas del corazón afectan a la
eficiencia del corazón. La valvulopatía produce estenosis
(estrechamiento) o insuficiencia. La estenosis es la incapacidad de una
válvula para abrirse completamente, con lo que disminuye el flujo sanguíneo
desde una cavidad. A su vez, la insuficiencia valvular es la incapacidad de la
válvula para cerrarse por completo, por lo general debido a la formación de
nódulos (o cicatrices que las contraen) en las cúspides o valvas, con lo que sus
extremos no se juntan o alinean. Esto permite que una cantidad de sangre variable
(en función de la gravedad) retorne a la cavidad de la cual había sido expelida.
Tanto la estenosis como la insuficiencia producen una sobrecarga del corazón. La
restricción de un flujo sanguíneo a presión elevada (estenosis), o el paso de
sangre a través de una abertura estrecha hacia un gran vaso o cavidad (estenosis e
insuficiencia), producen turbulencia. La turbulencia ocasiona torbellinos
(pequeños remolinos) que producen vibraciones audibles como soplos. Las
sensaciones vibratorias superficiales, frémitos, pueden percibirse sobre la piel en
un área de turbulencia.
Debido a que las valvulopatías son problemas mecánicos, las válvulas
cardíacas dañadas o defectuosas suelen ser reemplazadas quirúrgicamente
mediante una técnica denominada valvuloplastia. A menudo, en estas técnicas de
implantación de una prótesis valvular se utilizan válvulas artificiales fabricadas
con materiales sintéticos, aunque también se utilizan válvulas xenotrasplantadas
(válvulas trasplantadas de otras especies, como el cerdo).
Una valva atrioventricular izquierda (mitral) prolapsada es una válvula
insuficiente o incompetente en la que una o ambas cúspides están hipertrofiadas,
son excesivamente grandes o «flexibles» y se extienden hacia el atrio izquierdo
durante la sístole. Como resultado, cuando se contrae el ventrículo izquierdo, la
sangre refluye hacia el atrio izquierdo y produce un soplo característico.
La estenosis de la valva aórtica es la anomalía valvular más frecuente y da
lugar a la hipertrofia ventricular izquierda. La mayoría de estenosis aórticas son
el resultado de una calcificación degenerativa.
En la estenosis (estrechamiento) de la valva pulmonar, las válvulas de la
valva se fusionan y forman una cúpula con una estrecha abertura central. En la
estenosis pulmonar infundibular, el cono arterioso está poco desarrollado, lo que
provoca una restricción del flujo de salida del ventrículo derecho. Ambos tipos de
estenosis pulmonar pueden producirse conjuntamente. El grado de hipertrofia del
ventrículo derecho es variable.

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A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E

Corazón
El corazón y los grandes vasos están hacia el centro del tórax, rodeados lateral y
posteriormente por los pulmones y limitados anteriormente por el esternón y la
parte central de la caja torácica (v. fig. A4-5). La silueta del corazón puede
trazarse sobre la cara anterior del tórax mediante las referencias siguientes:
El borde superior corresponde a una línea que conecta el borde inferior del 2.o
cartílago costal izquierdo con el borde superior del 3.er cartílago costal derecho.
El borde derecho corresponde a una línea trazada desde el 3.er cartílago costal
derecho al 6.o cartílago costal derecho; este borde es ligeramente convexo hacia
la derecha.
El borde inferior corresponde a una línea trazada desde el extremo inferior del
borde derecho hasta un punto en el 5.o espacio intercostal próximo a la línea
medioclavicular izquierda; el extremo izquierdo de esta línea corresponde a la
localización del vértice del corazón y del choque de la punta.
El borde izquierdo corresponde a una línea que conecta los extremos izquierdos
de las líneas que representan los bordes superior e inferior.
Las válvulas se localizan posteriormente al esternón; sin embargo, los ruidos
que producen se proyectan hacia los focos auscultatorios: pulmonar, aórtico,
mitral y tricúspide (figs. A4-6 y A4-7).
El choque de la punta es un impulso que se produce porque el vértice se ve
forzado contra la pared torácica anterior cuando se contrae el ventrículo
izquierdo. La localización del choque de la punta (área mitral) varía en su
posición y puede localizarse en los espacios intercostales 4.o o 5.o, a unos 6-10
cm de la línea media del tórax.
El interés clínico en la anatomía de superficie del corazón y de las válvulas
cardíacas estriba en la necesidad de auscultar los ruidos valvulares. La sangre
tiende a dirigir el sonido en la dirección de su flujo. Cada área, aunque
superpuesta, está situada superficialmente a la cavidad o vaso a la que se dirige la
sangre y en línea directa con el orificio valvular (figs. A4-6 y A4-7). Los ruidos
producidos en cualquiera de las válvulas pueden distinguirse en las siguientes
localizaciones:
Valva aórtica (A): 2.o espacio intercostal a la derecha del borde esternal.
Valva pulmonar (P): 2.o espacio intercostal a la izquierda del borde esternal.
Valva atrioventricular derecha (tricúspide) (T): cerca del borde esternal
izquierdo.
Valva atrioventricular izquierda (mitral) (M): ápice o vértice del corazón en el
5.o espacio intercostal en la línea medioclavicular.

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FIGURA A4-6. Superficie anatómica de los pulmones y del corazón.

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FIGURA A4-7. Localización de las válvulas y áreas de auscultación. La


localización de cada válvula está indicada con un óvalo de color y el área de
auscultación con un círculo del mismo color. La valva aórtica (A) es azul, la
valva atrioventricular derecha (tricúspide) (T) es verde, la valva atrioventricular
izquierda (mitral) (M) es violeta y la valva pulmonar (P) es rosa. La dirección del
flujo sanguíneo sigue la dirección que indican las flechas blancas.

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FIGURA 4-36. Valva aórtica.

La valva aórtica, situada oblicuamente, se localiza posterior al lado


izquierdo del esternón al nivel del 3.er espacio intercostal (fig. A4-6). Los
senos aórticos son los espacios situados en el origen de la aorta ascendente
entre la pared dilatada del vaso y cada válvula de la valva aórtica (semilunar;
fig. 4-36). La entrada de la arteria coronaria derecha está en el seno aórtico
derecho; la entrada de la arteria coronaria izquierda está en el seno aórtico
izquierdo; mientras que en el seno aórtico posterior (no coronario) no se
origina ninguna arteria.

IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL CORAZÓN

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Las arterias coronarias irrigan el miocardio y el epicardio y circulan justo profundas


al epicardio, normalmente envueltas en grasa. Las arterias coronarias derecha e
izquierda se originan en los correspondientes senos aórticos al nivel de la porción
proximal de la aorta ascendente (figs. 4-36 y 4-37; tabla 4-4), inmediatamente
superiores a la valva aórtica. El endocardio recibe oxígeno y nutrientes directamente
de las cavidades del corazón.
La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el seno aórtico
derecho de la aorta ascendente y discurre por el surco coronario. Próxima a
su origen, la ACD normalmente da origen a una rama del nodo sinoatrial
(SA) ascendente (fig. 4-37 A) que irriga el nodo SA (parte del sistema de
conducción del corazón). La ACD desciende entonces por el surco coronario
y da origen a la rama marginal derecha, que irriga el borde derecho del
corazón a medida que discurre hacia su vértice (aunque no lo alcanza).
Después de emitir esta rama, la ACD gira hacia la izquierda y continúa por el
surco coronario, en la cara posterior del corazón. En la cruz del corazón
(fig. 4-39), la unión de los tabiques y las paredes de las cuatro cavidades del
corazón, la ACD da origen a la rama del nodo AV, que irriga el nodo AV
(parte del sistema de conducción del corazón). Luego, la ACD da origen a
una gran rama IV posterior que desciende por el surco IV posterior hacia el
vértice del corazón (fig. 4-37). La rama IV posterior irriga ambos
ventrículos y emite ramas septales interventriculares hacia el tabique IV.
La rama terminal (ventricular izquierda) de la ACD continúa luego durante
una corta distancia por el surco coronario. Habitualmente, la ACD irriga:

TABLA 4-4. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL CORAZÓN

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FIGURA 4-37. Irrigación arterial del corazón. A y B) El patrón más habitual de


distribución de la arteria coronaria derecha (ACD) y de la arteria coronaria izquierda
(ACI). C) Arterias del tabique interventricular (IV). D) Sección horizontal de los
ventrículos derecho e izquierdo que muestra el patrón más frecuentede distribución
de la ACD (rojo) y la ACI (naranja).

El atrio derecho.
La mayor parte del ventrículo derecho.
Parte del ventrículo izquierdo (cara diafragmática).
Parte del tabique IV (por lo general el tercio posterior).
El nodo SA (en un 60 % de la población).

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El nodo AV (en un 80 % de la población).


La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina del seno aórtico
izquierdo de la aorta ascendente y pasa entre la orejuela izquierda y el lado
izquierdo del tronco pulmonar en el surco coronario. En un 40 % de las
personas, aproximadamente, la rama del nodo SA se origina de la rama
circunfleja de la ACI y asciende por la cara posterior del atrio izquierdo
hacia el nodo SA.
En el extremo izquierdo del surco coronario, localizado inmediatamente
a la izquierda del tronco pulmonar (fig. 4-37), la ACI se divide en dos ramas,
una rama IV anterior (rama descendente anterior izquierda, DAI) y una rama
circunfleja. La rama IV anterior de la ACI circula a lo largo del surco IV
anterior hasta el vértice del corazón. En ese punto, gira alrededor del borde
inferior del corazón y se anastomosa con la rama IV posterior de la arteria
coronaria derecha. La arteria IV anterior irriga ambos ventrículos y el
tabique IV (fig. 4-37 C).
En muchas personas, la arteria IV anterior da origen a una rama lateral
(diagonal), que desciende por la cara anterior del corazón. La pequeña rama
circunfleja de la ACI sigue el surco coronario alrededor del borde izquierdo
del corazón hasta la cara posterior del corazón. La rama marginal
izquierda, una rama de la rama circunfleja, sigue el borde izquierdo del
corazón e irriga el ventrículo izquierdo. La rama circunfleja de la ACI
termina en el surco coronario, en la cara posterior del corazón, antes de
alcanzar la cruz, aunque en aproximadamente un tercio de los corazones se
continúa como rama IV posterior. Por lo general, la ACI irriga:
El atrio izquierdo.
La mayor parte del ventrículo izquierdo.
Parte del ventrículo derecho.
La mayor parte del tabique IV (normalmente sus dos tercios anteriores),
incluido el fascículo AV del tejido de conducción, a través de sus ramas
septales IV perforantes.
El nodo SA (en un 40 % de la población).

DRENAJE VENOSO DEL CORAZÓN


El corazón es drenado sobre todo por venas que desembocan en el seno coronario y
parcialmente por pequeñas venas que entran directamente en las cavidades del
corazón. El seno coronario, la vena principal del corazón, es un conducto venoso
amplio que discurre de izquierda a derecha en la porción posterior del surco
coronario. El seno coronario recibe a la vena cardíaca magna en su extremo
izquierdo y a las venas cardíacas media y menor en el derecho. La vena posterior

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del ventrículo izquierdo y la vena marginal izquierda también desembocan en el


seno coronario. Las pequeñas venas cardíacas anteriores del miocardio ventricular
derecho drenan directamente en el atrio derecho (fig. 4-38) y las venas cardíacas
mínimas son pequeños vasos que comienzan en los lechos capilares del miocardio y
desembocan directamente en las cavidades del corazón, sobre todo en los atrios.
Aunque se las llama venas, constituyen comunicaciones carentes de válvulas con los
lechos capilares del miocardio y pueden transportar sangre desde las cavidades del
corazón al miocardio.

DRENAJE LINFÁTICO DEL CORAZÓN


Los vasos linfáticos en el miocardio y el tejido conectivo subendocárdico se dirigen
hacia el plexo linfático subepicárdico. Los vasos linfáticos de este plexo discurren
hacia el surco coronario y siguen las arterias coronarias. Un vaso linfático único,
formado por la unión de varios vasos linfáticos del corazón, asciende entre el tronco
pulmonar y el atrio izquierdo y acaba en los nódulos linfáticos traqueobronquiales
inferiores, por lo general en el lado derecho (v. fig. 4-22 C).

FIGURA 4-38. Venas cardíacas.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN


El sistema de conducción de impulsos, que coordina el ciclo cardíaco, está formado
por células musculares cardíacas y fibras de conducción altamente especializadas en
iniciar y conducir los impulsos rápidamente a través del corazón (fig. 4-39). El tejido
nodal inicia el latido cardíaco y coordina la contracción de las cuatro cavidades
cardíacas. El nodo SA inicia y regula el impulso de contracción, proporcionando un
impulso aproximadamente 70 veces por minuto en la mayoría de las personas. El
nodo SA, el marcapasos del corazón, se localiza anterolateralmente y justo por
debajo del epicardio en la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del extremo
superior del surco terminal. El nodo AV es un pequeño acúmulo de tejido nodal
localizado en la región posteroinferior del tabique interventricular, cerca del orificio
del seno coronario. La señal generada por el nodo SA pasa a través de las paredes del
atrio derecho y se propaga por el músculo cardíaco (conducción miogénica), que

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transmite la señal rápidamente desde el nodo SA al nodo AV. A continuación, el


nodo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través del fascículo AV. La
estimulación simpática acelera la conducción y la estimulación parasimpática la
lentifica.
El fascículo AV, el único puente de conducción entre los miocardios
atriales y ventricular, pasa desde el nodo AV a través del esqueleto fibroso
del corazón y a lo largo de la porción membranosa del tabique IV. En la
unión de las porciones membranosa y muscular del tabique, el fascículo AV
se divide en las ramas derecha e izquierda del fascículo. Las ramas pasan,
por cada lado de la porción muscular del tabique IV, profundas al endocardio
y luego se ramifican en ramas subendocárdicas (fibras de Purkinje), que se
extienden por las paredes de los ventrículos respectivos. Las ramas
subendocárdicas de la rama derecha estimulan el músculo del tabique IV, el
músculo papilar anterior (a través de la trabécula septomarginal) y la pared
del ventrículo derecho. Las ramas subendocárdicas de la rama izquierda
estimulan el tabique IV, los músculos papilares anterior y posterior y la
pared del ventrículo izquierdo.
Resumen del sistema de conducción del corazón:
El nodo SA inicia un impulso que es conducido rápidamente hacia las fibras
musculares cardíacas de los atrios y provoca su contracción.
El impulso se propaga mediante conducción miogénica, que transmite el
impulso rápidamente desde el nodo SA al nodo AV.
La señal se distribuye desde el nodo AV a través del fascículo AV y las
ramas derecha e izquierda del fascículo, que pasan por cada lado del tabique
IV para dar ramas subendocárdicas a los músculos papilares y a las paredes
de los ventrículos.

INERVACIÓN DEL CORAZÓN


El corazón está inervado por fibras nerviosas autónomas de los plexos cardíacos
superficial y profundo (v. fig. 4-22 D). Estas redes nerviosas se sitúan anteriores a la
bifurcación de la tráquea y posteriores a la aorta ascendente. La inervación
simpática del corazón procede de fibras presinápticas, cuyos cuerpos celulares
residen en los núcleos intermediolaterales (astas laterales) de los cinco o seis
segmentos torácicos superiores de la médula espinal, y de fibras simpáticas
postsinápticas con cuerpos celulares en los ganglios paravertebrales cervicales y
torácicos superiores de los troncos simpáticos. Las fibras postsinápticas terminan en
los nódulos SA y AV y se relacionan con las terminaciones de las fibras
parasimpáticas en las arterias coronarias. La estimulación simpática del tejido nodal
aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de sus contracciones. La estimulación
simpática produce (indirectamente) una dilatación de las arterias coronarias al inhibir
su constricción. Esto proporciona más oxígeno y nutrientes al miocardio durante

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períodos de mayor actividad.


La inervación parasimpática del corazón procede de fibras
presinápticas de los nervios vagos (NC X). Los cuerpos celulares
parasimpáticos postsinápticos (ganglios intrínsecos) se localizan cerca de los
nódulos SA y AV y a lo largo de las arterias coronarias. La estimulación
parasimpática disminuye la frecuencia cardíaca, reduce la fuerza de
contracción y constriñe las arterias coronarias, con lo que se ahorra energía
entre períodos de mayor necesidad.

FIGURA 4-39. Sistema de conducción del corazón. Los impulsos (flechas) que se
originan en el nodo sinoatrial se propagan a través de la musculatura atrial hasta el
nodo atrioventricular y son conducidos a través del fascículo atrioventricular y sus
ramas hasta el miocardio.

CICLO CARDÍACO
El ciclo cardíaco describe el movimiento completo del corazón o latido cardíaco, e
incluye el período que abarca desde el principio de un latido hasta el comienzo del
siguiente. La acción de bombeo sincronizada de las dos bombas atrioventriculares del
corazón (cavidades derechas e izquierdas) constituye el ciclo cardíaco.
Los atrios son cavidades receptoras que bombean rápidamente sangre
acumulada al ventrículo (las cavidades de descarga). El corazón derecho (en
azul) es la bomba del circuito pulmonar; el corazón izquierdo (en rojo) es la
bomba del circuito sistémico (fig. 4-40). El ciclo empieza con un período de
elongación y llenado ventricular (diástole) y finaliza con un período de
acortamiento y vaciado ventricular (sístole). Los dos tonos o ruidos
cardíacos, resultantes del cierre de las válvulas, pueden oírse con un

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fonendoscopio: un ruido lub cuando la sangre pasa (es aspirada) desde el


atrio a los ventrículos, y un ruido dub cuando se contraen los ventrículos y
expelen la sangre del corazón (fig. 4-41). Los ruidos cardíacos se producen
por el cierre súbito de las válvulas de un solo sentido que normalmente
impiden el retorno del flujo sanguíneo durante las contracciones del corazón.

FIGURA 4-40. Ciclo cardíaco. El corazón derecho (azul) es la bomba del circuito
pulmonar; el corazón izquierdo (rojo) es la bomba del circuito sistémico.

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FIGURA 4-41. Válvulas cardíacas durante la diástole y la sístole y contorno del


esqueleto cardíaco. A) Diástole ventricular. B) Sístole ventricular. C) Correlación de
la presión ventricular, electrocardiograma (ECG) y ruidos cardíacos. D) Esqueleto
cardíaco.

Cuando los ventrículos se contraen, producen un movimiento de


compresión. Este movimiento impulsa inicialmente la sangre de los
ventrículos, primero estrechando y después acortando el corazón, con lo que
se reduce el volumen de las cavidades ventriculares. La contracción
secuencial continuada alarga el corazón, que luego se ensancha a medida que
el miocardio se relaja brevemente, con lo que aumenta el volumen de las
cavidades para extraer la sangre de los atrios.

ESQUELETO CARDÍACO
Las fibras musculares se fijan en el esqueleto fibroso del corazón (fig. 4-41). El
armazón fibroso de colágeno denso constituye cuatro anillos fibrosos, que rodean los
orificios de las valvas. Los trígonos fibrosos derecho e izquierdo conectan los anillos
y las porciones membranosas de los tabiques interatrial e interventricular. El
esqueleto fibroso del corazón:

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Mantiene permeables los orificios de las valvas AV y semilunares y


previene su distensión excesiva a causa del volumen de sangre que se
bombea a través de ellos.
Proporciona la inserción para las válvulas y cúspides de las valvas.
Proporciona inserción para el miocardio.
Forma un «aislante» eléctrico mediante la separación de los impulsos
conducidos mientéricamente desde los atrios y los ventrículos, para que
puedan contraerse de forma independiente, rodeándolos y proporcionando
un paso para la porción inicial del fascículo AV.

CUADRO CLÍNICO

Arteriopatía coronaria o cardiopatía isquémica


La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de muerte.
Tiene diversa etiología que determina una disminución del aporte
sanguíneo al tejido miocárdico, de importancia vital.

Infarto de miocardio
Cuando se produce una oclusión repentina de una arteria principal por un
émbolo, la región del miocardio irrigada por el vaso ocluido se infarta (se queda
casi sin sangre) y sufre necrosis (muerte patológica del tejido). Los tres puntos
donde se produce con más frecuencia la obstrucción de una arteria coronaria y el
porcentaje de oclusiones que afecta a cada arteria son: 1) La rama IV anterior
(DAI) de la ACI (40-50 %), 2) la ACD (30-40 %) y 3) la rama circunfleja de la
ACI (15-20 %) (fig. C4-14).
Un área de miocardio que ha sufrido una necrosis constituye un infarto de
miocardio. La causa más frecuente de cardiopatía isquémica es la insuficiencia
coronaria, que resulta de la ateroesclerosis de las arterias coronarias.

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FIGURA C4-14. Localizaciones de la oclusión de las arterias coronarias


por orden de frecuencia (1-6).

Ateroesclerosis coronaria
El proceso ateroesclerótico, caracterizado por el depósito de lípidos en la íntima
(la capa de revestimiento) de las arterias coronarias, empieza al principio de la
edad adulta y lentamente provoca la estenosis de la luz de las arterias (fig. C4-
15). La insuficiencia de aporte sanguíneo al corazón (isquemia miocárdica)
puede provocar un infarto de miocardio.

FIGURA C4-15. Ateroesclerosis. Estadios de desarrollo en una arteria

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coronaria.

Derivación aortocoronaria (bypass)


Los pacientes con obstrucciones de la circulación coronaria y angina
grave pueden someterse a una intervención de derivación
aortocoronaria. Se conecta un segmento de arteria o vena a la aorta
ascendente o a la porción proximal de una arteria coronaria y luego a la arteria
coronaria distalmente a la estenosis (fig. C4-16). La vena safena mayor suele
utilizarse para las intervenciones de derivación aortocoronaria debido a que: 1) su
diámetro es igual o mayor que el de las arterias coronarias, 2) puede disecarse
fácilmente en el miembro inferior y 3) presenta tramos relativamente largos con
una presencia mínima de válvulas y ramificaciones. En caso de que se tenga que
utilizar un segmento con válvulas, el efecto de estas puede anularse invirtiendo el
segmento implantado. Cada vez es más frecuente la utilización de la arteria radial
en las intervenciones de derivación aortocoronaria. Este procedimiento deriva la
sangre de la aorta hacia una arteria coronaria estenosada para aumentar el flujo
distal a la obstrucción. La revascularización del miocardio también puede
conseguirse anastomosando una arteria torácica interna con una arteria coronaria.
Por lo general se encuentran corazones con injertos coronarios durante las
disecciones en el laboratorio de anatomía macroscópica.

FIGURA C4-16. Triple derivación aortocoronaria.

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Angioplastia coronaria
Los cardiólogos o radiólogos cirujanos realizan una angioplastia
coronaria transluminal percutánea, introduciendo un catéter que tiene
un pequeño globo hinchable fijado en su extremo dentro de la arteria
coronaria obstruida (fig. C4-17). Cuando el catéter llega a la obstrucción se infla
el globo y se aplana la placa ateroesclerótica contra la pared del vaso. Se
distiende el vaso para aumentar el tamaño de su luz, mejorando así el flujo de
sangre. En otros casos, se inyecta trombocinasa a través del catéter; esta enzima
disuelve el coágulo de sangre. Tras dilatar el vaso, puede colocarse una
endoprótesis (stent) intravascular para mantener la dilatación. Estos
procedimientos están reemplazando los de derivación que requieren cirugía
abierta con mayor frecuencia.

FIGURA C4-17. Angioplastia transluminal percutánea.

Variaciones de las arterias coronarias


Las variaciones en los patrones de ramificación de las arterias
coronarias son frecuentes. En el patrón dominante derecho, el más
común, las ACD y ACI comparten de forma similar la irrigación
sanguínea del corazón. En el 15 % de los corazones, aproximadamente, la ACI es
dominante en el sentido de que la rama IV posterior es una rama de la arteria
circunfleja. Hay codominancia en un 18 % de las personas, en las que las ramas
de la ACD y la ACI alcanzan la cruz y dan ramas que discurren por el surco IV
posterior o cerca de él. Pocas personas presentan una única arteria coronaria. En
otras, la arteria circunfleja se origina en el seno aórtico derecho. Las ramas de las
arterias coronarias se consideran arterias terminales, las cuales irrigan regiones
del miocardio sin un solapamiento funcional con otras grandes ramas. No
obstante, existen anastomosis entre las pequeñas ramas de las arterias coronarias.

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Probablemente, en la mayoría de los corazones, puede existir un potencial


desarrollo de circulación colateral.

Ecocardiografía
La ecocardiografía (cardiografía por ecografía) es una técnica para
registrar gráficamente la posición y los movimientos del corazón a
partir del eco obtenido dirigiendo ondas ultrasónicas hacia la pared
cardíaca (fig. C4-18). Esta técnica permite detectar cantidades de líquido de tan
solo 20 ml en la cavidad pericárdica, como el producido por un derrame
pericárdico. La ecocardiografía Doppler es una técnica que muestra y registra el
flujo de sangre a través del corazón y los grandes vasos mediante ecografía
Doppler, lo que la hace especialmente útil para diagnosticar y analizar problemas
del flujo sanguíneo a través del corazón, como defectos del tabique, y para
detectar estenosis y regurgitaciones valvulares, sobre todo en el lado izquierdo
del corazón.

FIGURA C4-18. Ecocardiograma. Proyección apical de cuatro cámaras.

Dolor cardíaco referido


El corazón es insensible al tacto, a un corte, al frío y al calor; no
obstante, la isquemia y la acumulación de productos metabólicos
estimulan terminaciones dolorosas en el miocardio. Las fibras aferentes
del dolor discurren centralmente por los nervios cardíacos cervicales medio e
inferior, y en especial por los ramos cardíacos torácicos del tronco simpático. Los
axones de estas neuronas sensitivas primarias entran en los segmentos T1-T4 o

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T5 de la médula espinal, sobre todo en el lado izquierdo. El dolor cardíaco


referido es un fenómeno en el que los estímulos por agentes nocivos originados
en el corazón son percibidos por la persona como un dolor que se origina en una
parte superficial del cuerpo, por ejemplo, la piel de la cara medial del miembro
superior izquierdo. El dolor visceral se transmite por fibras aferentes viscerales
que acompañan a las fibras simpáticas y, con frecuencia, se refiere a estructuras
somáticas o áreas tales como el miembro superior, las cuales tienen fibras
aferentes con cuerpos celulares en el mismo ganglio sensitivo del nervio espinal y
prolongaciones centrales que entran en la médula espinal a través de las mismas
raíces posteriores.

Lesiones del sistema de conducción del corazón


Una lesión en el sistema de conducción del corazón, a menudo como
resultado de una isquemia causada por una arteriopatía coronaria,
genera alteraciones en la contracción del músculo cardíaco. Debido a
que en la mayoría de las personas, la rama IV anterior (rama DAI) irriga el
fascículo AV y las ramas de la ACD irrigan los nódulos SA y AV, es probable
que, debido a su oclusión, se vea afectado parte del sistema de conducción del
corazón. Una lesión del nodo o del fascículo AV produce un bloqueo
atrioventricular debido a que la excitación atrial no alcanza los ventrículos.
Como resultado, los ventrículos empiezan a contraerse independientemente a su
propia frecuencia (25-30 veces por minuto), muy inferior a la frecuencia normal
más lenta (40-45 veces por minuto). La lesión de una de las ramas del fascículo
provoca un bloqueo de rama, en el que la excitación pasa a lo largo de la rama no
afectada y produce una sístole normal en un solo ventrículo. El impulso se
propaga entonces al otro ventrículo y produce una contracción tardía asincrónica.

Mediastino superior
El mediastino superior se localiza superior al plano torácico transverso que pasa a
través del ángulo del esternón y de la unión (disco IV) de las vértebras T4 y T5. De
anterior a posterior, el contenido principal del mediastino superior es (figs. 4-42 y
4-43):
El timo, un órgano principalmente linfoide.
Los grandes vasos relacionados con el corazón y el pericardio:
Venas braquiocefálicas.
Porción superior de la VCS.
Bifurcación del tronco pulmonar y las raíces de las arterias pulmonares.
Arco de la aorta y raíces de sus ramas principales:
Tronco braquiocefálico.
Arteria carótida común izquierda.
Arteria subclavia izquierda.

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Nervios vagos y frénicos.


Plexo nervioso cardíaco.
Nervio laríngeo recurrente izquierdo.
Tráquea.
Esófago.
Conducto torácico.

TIMO
El timo es un órgano linfoide localizado en la porción inferior del cuello y la anterior
del mediastino superior. Se sitúa posterior al manubrio del esternón y se extiende
hacia el interior del mediastino anterior, anterior al pericardio. Después de la
pubertad, el timo sufre una involución progresiva y es reemplazado mayoritariamente
por grasa. La rica vascularización arterial del timo procede sobre todo de las ramas
mediastínica anterior e intercostal anterior de las arterias torácicas internas. Las venas
del timo desembocan en las venas braquiocefálica izquierda, torácicas internas y
tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos del timo drenan en los nódulos linfáticos
paraesternales, braquiocefálicos y traqueobronquiales (v. fig. 4-22 C).

GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO


Las venas braquiocefálicas se forman posteriores a las articulaciones
esternoclaviculares por unión de las venas yugulares internas y subclavias (figs. 4-42
y 4-43 A). Al nivel del borde inferior del 1.er cartílago costal derecho, las venas
braquiocefálicas se unen para formar la VCS. La vena braquiocefálica izquierda es
algo más del doble de larga que la derecha, ya que cruza desde el lado izquierdo al
derecho, pasando a través de las caras anteriores de las raíces de las tres ramas
principales del arco de la aorta, y deriva sangre de la cabeza, el cuello y el miembro
superior izquierdo al atrio derecho. El origen de la vena braquiocefálica derecha
está formado por la unión de las venas yugular interna y subclavia derechas, el
ángulo venoso derecho, y recibe linfa del conducto linfático derecho, mientras que el
origen de la vena braquiocefálica izquierda está formado por la unión de las venas
yugular interna y subclavia izquierdas, y el ángulo venoso izquierdo, que recibe
linfa del conducto torácico (fig. 4-42 A).

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FIGURA 4-42. Grandes vasos y nervios. A) Vasos de la parte inferior del cuello y
del mediastino superior. B) Obsérvense las relaciones entre el esófago, la tráquea y la
vena ácigos.

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FIGURA 4-43. Mediastino superior. Secciones transversales superior al arco de la

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aorta (A) y al nivel de este (B). C) Las líneas horizontales indican el nivel de las
secciones mostradas en A y B.

La VCS retorna la sangre de todas las estructuras superiores al


diafragma, excepto los pulmones y el corazón. Discurre inferiormente y
termina al nivel del 3.er cartílago costal, donde entra en el atrio derecho. La
VCS se sitúa en el lado derecho del mediastino superior, anterolateral a la
tráquea y posterolateral a la aorta ascendente (figs. 4-42 y 4-44 A). El nervio
frénico derecho se encuentra entre la VCS y la pleura mediastínica. La mitad
terminal de la VCS se halla en el mediastino medio, donde se encuentra junto
a la aorta ascendente y forma el límite posterior del seno transverso del
pericardio (fig. 4-26 B). El arco de la aorta, la continuación curvada de la
aorta ascendente, empieza posterior a la segunda articulación esternocostal
derecha, al nivel del ángulo del esternón, y se arquea superoposteriormente y
hacia la izquierda (figs. 4-42 y 4-43). El arco de la aorta asciende anterior a
la arteria pulmonar derecha y a la bifurcación de la tráquea, alcanzando su
punto más elevado en el lado izquierdo de la tráquea y el esófago, donde
pasa sobre la raíz del pulmón izquierdo. El arco desciende por el lado
izquierdo del cuerpo de la vértebra T4 y luego se convierte en la aorta
torácica (descendente), posterior a la segunda articulación esternocostal
izquierda (fig. 4-44 B).
El ligamento arterioso, el vestigio del conducto arterioso fetal, se
extiende desde la raíz de la arteria pulmonar izquierda hasta la cara inferior
del arco de la aorta (fig. 4-42 A). El nervio laríngeo recurrente izquierdo
forma un asa alrededor del arco, justo lateral al ligamento arterioso, y luego
asciende entre la tráquea y el esófago (fig. 4-42; tabla 4-5). Las ramas del
arco de la aorta son (figs. 4-42 y 4-43):
El tronco braquiocefálico.
La arteria carótida común izquierda.
La arteria subclavia izquierda.
El tronco braquiocefálico, la primera y más grande de las ramas del
arco, se origina posterior al manubrio del esternón, donde se sitúa anterior a
la tráquea y posterior a la vena braquiocefálica izquierda. Asciende
superolateralmente para alcanzar el lado derecho de la tráquea y la
articulación esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias
carótida común derecha y subclavia derecha. La arteria carótida común
izquierda, la segunda rama del arco de la aorta, se origina posterior al
manubrio del esternón, ligeramente posterior al tronco braquiocefálico y a la
izquierda de este. Asciende anterior a la arteria subclavia izquierda y, al

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principio, anterior a la tráquea y, luego, a su izquierda. Entra en el cuello tras


pasar posterior a la articulación esternoclavicular izquierda. La arteria
subclavia izquierda, la tercera rama del arco de la aorta, se origina en la
parte posterior del arco, inmediatamente posterior a la arteria carótida común
izquierda. Asciende lateral a la tráquea y a la arteria carótida común
izquierda a través del mediastino superior. La arteria subclavia izquierda no
se ramifica en el mediastino. Cuando abandona el tórax y entra en la raíz del
cuello, pasa posterior a la articulación esternoclavicular izquierda y lateral a
la arteria carótida común izquierda.

NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR


Los nervios vagos (NC X) se originan bilateralmente en el bulbo raquídeo, salen del
cráneo y descienden a través del cuello, posterolaterales a las arterias carótidas
comunes. Cada nervio entra en el mediastino superior, posterior a su articulación
esternoclavicular y vena braquiocefálica respectivas (figs. 4-42, 4-43 y 4-45; tabla 4-
5). El nervio vago dere cho entra en el tórax anterior a la arteria subclavia derecha,
donde da origen al nervio laríngeo recurrente derecho. Este ramo posterior forma
un asa inferior alrededor de la arteria subclavia derecha y asciende entre la tráquea y
el esófago para inervar la laringe. El nervio vago derecho discurre
posteroinferiormente a través del mediastino superior sobre el lado derecho de la
tráquea. Luego, pasa posterior a la vena braquiocefálica derecha, la VCS y la raíz del
pulmón derecho. En este punto, se divide en numerosos ramos que contribuyen a
formar el plexo pulmonar (fig. 4-45 C). Normalmente, el nervio vago derecho
abandona este plexo como un único nervio y pasa hacia el esófago, donde vuelve a
dividirse y sus fibras contribuyen a formar el plexo esofágico (fig. 4-45 A y B). El
nervio vago derecho también da ramos que contribuyen a formar el plexo cardíaco.

TABLA 4-5. NERVIOS DEL TÓRAX

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FIGURA 4-44. Lados derecho e izquierdo del mediastino. A) Lado derecho. B)


Lado izquierdo.

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FIGURA 4-45. Nervios autónomos del mediastino superior y posterior. A)


Visión de conjunto. B) Nervios parasimpáticos. C) Nervios simpáticos.

El nervio vago izquierdo desciende por el cuello y entra en el tórax y


mediastino entre la arteria carótida común y la arteria subclavia izquierdas,
posterior a la vena braquiocefálica izquierda (v. fig. 4-42). Cuando alcanza el
lado izquierdo del arco de la aorta, el nervio vago izquierdo diverge
posteriormente del nervio frénico izquierdo. Lateralmente, está separado del

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nervio frénico por la vena intercostal superior izquierda.


Cuando el nervio vago izquierdo se incurva medialmente al nivel del
borde inferior del arco de la aorta, da origen al nervio recurrente laríngeo
izquierdo (fig. 4-45 B). Este nervio pasa inferior al arco de la aorta
inmediatamente posterolateral al ligamento arterioso y asciende hacia la
laringe en el surco entre la tráquea y el esófago (v. fig. 4-42). El nervio vago
izquierdo continúa, pasando posterior a la raíz del pulmón izquierdo, donde
se divide en numerosos ramos que contribuyen a formar los plexos pulmonar
y cardíaco. El nervio abandona estos plexos como un tronco único y se dirige
hacia el esófago, donde se une a fibras del nervio vago derecho en el plexo
esofágico (fig. 4-45 B).
Los nervios frénicos constituyen la única inervación motora del
diafragma (fig. 4-44; tabla 4-5); aproximadamente, un tercio de sus fibras
son sensitivas para el diafragma. Cada nervio frénico entra en el mediastino
superior entre la arteria subclavia y el origen de la vena braquiocefálica. El
nervio frénico derecho pasa a lo largo del lado derecho de la vena
braquiocefálica derecha, la VCS y el pericardio que cubre el atrio derecho.
También pasa anterior a la raíz del pulmón derecho y desciende, por el lado
derecho de la VCI, hasta el diafragma, que atraviesa por el foramen de la
vena cava o cerca de él.
El nervio frénico izquierdo desciende entre las arterias subclavia
izquierda y carótida común izquierda (fig. 4-44 B). Cruza la cara izquierda
del arco de la aorta anterior al nervio vago izquierdo y pasa sobre la vena
intercostal superior izquierda. Luego, desciende anterior a la raíz del pulmón
izquierdo y discurre a lo largo del pericardio, superficial al atrio y el
ventrículo izquierdos del corazón, donde penetra en el diafragma a la
izquierda del pericardio.

TRÁQUEA
La tráquea desciende anterior al esófago y entra en el mediastino superior,
ligeramente inclinada hacia la derecha del plano medio (fig. 4-47 C y D). La cara
posterior de la tráquea es plana, sus «anillos» cartilaginosos son incompletos y se
relaciona con el esófago. La tráquea termina al nivel del ángulo del esternón
dividiéndose en los bronquios principales derecho e izquierdo.

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FIGURA 4-46. Esófago. Irrigación sanguínea y relación con las estructuras que le
rodean.

ESÓFAGO
El esófago es un tubo fibromuscular que se extiende desde la faringe hasta el
estómago. Suele estar aplanado anteroposteriormente (figs. 4-43 y 4-46). El esófago
entra en el mediastino superior entre la tráquea y la columna vertebral, donde se sitúa
anterior a las vértebras T1-T4. Inicialmente, el esófago se inclina hacia la izquierda,
pero es desplazado por el arco de la aorta hacia el plano medio opuesto a la raíz del
pulmón izquierdo.
El conducto torácico se sitúa normalmente en el lado izquierdo del
esófago y profundo al arco de la aorta. Por debajo del arco, el esófago se
inclina hacia la izquierda a medida que se aproxima y atraviesa el hiato
esofágico del diafragma.

Mediastino posterior
El mediastino posterior se localiza anterior a las vértebras T5-T12, posterior al
pericardio y el diafragma y entre la pleura parietal de ambos pulmones. El mediastino
posterior contiene (fig. 4-47):
La aorta torácica.
El conducto torácico.

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Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores.


Las venas ácigos y hemiácigos.
El esófago.
El plexo esofágico.
Los troncos simpáticos torácicos.
Los nervios esplácnicos torácicos.

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FIGURA 4-47. Estructuras del mediastino superior y posterior. A a D) Se


muestran las estructuras del mediastino a diferentes niveles de disección, de anterior a
posterior.

TABLA 4-6. LA AORTA Y SUS RAMAS EN EL TÓRAX

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AORTA TORÁCICA
La aorta torácica, la porción torácica de la aorta descendente, es la continuación del
arco de la aorta (fig. 4-47; tabla 4-6). Se inicia en el lado izquierdo del borde inferior
del cuerpo de la vértebra T4 y desciende por el mediastino posterior sobre el lado
izquierdo de las vértebras T5-T12. A medida que desciende, se aproxima al plano
medio y desplaza el esófago hacia la derecha. El plexo aórtico torácico, una red de
nervios autónomos, la rodea (fig. 4-45 A). La aorta torácica se sitúa posterior a la raíz
del pulmón izquierdo, el pericardio y el esófago. Su nombre cambia al de aorta
abdominal anterior al borde inferior de la vértebra T12 y entra en el abdomen a través
del hiato aórtico del diafragma (figs. 4-46 y 4-47). El conducto torácico y la vena
ácigos descienden por el lado derecho de la aorta torácica y la acompañan a través del
hiato (fig. 4-47 D).
Las ramas de la aorta torácica son las arterias bronquiales, pericárdicas,
intercostales posteriores, frénicas superiores, esofágicas, mediastínicas y
subcostales (fig. 4-48; tabla 4-6). Las arterias bronquiales consisten en unos
pequeños vasos, uno derecho y dos izquierdos. Las arterias bronquiales
irrigan la tráquea, bronquios, tejido pulmonar y nódulos linfáticos. Las
arterias pericárdicas envían pequeñas ramas al pericardio. Las arterias
intercostales posteriores (nueve pares) discurren hacia los espacios
intercostales 3.o a 11.o.
Las arterias frénicas superiores pasan hacia la cara diafragmática
posterior, donde se anastomosan con las ramas musculofrénica y
pericardiofrénica de las arterias torácicas internas. Por lo general, dos
arterias esofágicas irrigan el tercio medio del esófago. Las arterias
mediastínicas son pequeñas e irrigan los nódulos linfáticos y otros tejidos
del mediastino posterior. Las arterias subcostales que discurren por la cara
abdominal en el origen del diafragma se encuentran en serie con las arterias
intercostales.

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ESÓFAGO
El esófago desciende desde el mediastino superior hasta el mediastino posterior,
pasando posterior y a la derecha del arco de la aorta y posterior al pericardio y el atrio
izquierdo. El esófago constituye la principal relación posterior de la base del corazón.
Luego, se desvía hacia la izquierda y atraviesa el hiato esofágico del diafragma al
nivel de la vértebra T10, anterior a la aorta (figs. 4-46 y 4-47). El esófago puede tener
tres impresiones, o «constricciones», en su parte torácica. En las radiografías oblicuas
de tórax, si se ha ingerido bario, estas impresiones pueden observarse como
estrechamientos de la luz.

FIGURA 4-48. Ramas de la aorta torácica. Ramas viscerales pares (amarillas) e


impares (verdes); ramas parietales pares a la pared corporal (morado).

El esófago está comprimido por tres estructuras: el arco de la aorta, el

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bronquio principal izquierdo y el diafragma. En el esófago vacío, no se


observan constricciones; no obstante, al expandirse durante su llenado, estas
estructuras comprimen sus paredes.

CONDUCTO TORÁCICO Y TRONCOS LINFÁTICOS


En el mediastino posterior, el conducto torácico se sitúa sobre los cuerpos de las
siete vértebras torácicas inferiores (fig. 4-49 A). El conducto torácico conduce la
mayor parte de la linfa del organismo hacia el sistema venoso (es decir, desde los
miembros inferiores, cavidad pélvica, cavidad abdominal, lado izquierdo del tórax,
lado izquierdo de la cabeza y cuello y miembro superior izquierdo). Se origina en la
cisterna del quilo, en el abdomen, y asciende a través del hiato aórtico del
diafragma. Normalmente, tiene una pared delgada de color blanco grisáceo; a
menudo se asemeja a un rosario debido a sus numerosas válvulas. El conducto
torácico asciende entre la aorta torácica, a su izquierda; la vena ácigos, a su derecha;
el esófago, anterior; y los cuerpos vertebrales, posteriores. Al nivel de las vértebras
T4-T6, cruza hacia la izquierda, posterior al esófago, y asciende hacia el mediastino
superior. El conducto torácico recibe ramas de los espacios intercostales medios y
superiores de ambos lados a través de diversos troncos colectores. También recibe
ramas de estructuras mediastínicas posteriores. Cerca de su terminación, a menudo
recibe los troncos linfáticos yugulares, subclavios y broncomediastínicos. Suele
desembocar en el sistema venoso cerca de la unión de las venas yugular interna y
subclavia izquierdas, el ángulo venoso izquierdo (fig. 4-49).

VASOS Y NÓDULOS LINFÁTICOS DEL MEDIASTINO


POSTERIOR
La aorta torácica y sus ramas se han descrito anteriormente. A cada lado de la
columna vertebral, el sistema de las venas ácigos drena el dorso y la pared
toracoabdominal, así como las vísceras mediastínicas (fig. 4-49). El sistema de las
venas ácigos presenta muchas variaciones no solo en su origen, sino también en su
trayecto, tributarias, anastomosis y terminación. La vena ácigos y su principal
tributaria, la vena hemiácigos, suelen originarse de «raíces» en la cara posterior de la
VCI y/o la vena renal izquierda, respectivamente, que emergen de las venas lumbares
ascendentes.

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FIGURA 4-49. Mediastino posterior: drenaje linfático y sistema de las venas


ácigos.

La vena ácigos forma una vía colateral entre la VCS y la VCI y drena
sangre de las paredes posteriores del tórax y el abdomen. Asciende por el
mediastino posterior, en contacto con el lado derecho de los cuerpos de las
ocho vértebras torácicas inferiores. Para unirse a la VCS, forma un arco
sobre la cara superior de la raíz del pulmón (v. fig. 4-44 A). Además de las
venas intercostales posteriores, la vena ácigos comunica con los plexos
venosos vertebrales que drenan el dorso, las vértebras y las estructuras del
conducto vertebral (v. cap. 2). La vena ácigos recibe también las venas
mediastínicas, esofágicas y bronquiales.
La vena hemiácigos asciende por el lado izquierdo de la columna

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vertebral, posterior a la aorta torácica hasta T9. A continuación, cruza hacia


la derecha, posterior a la aorta, el conducto torácico y el esófago, y se une a
la vena ácigos.
La vena hemiácigos accesoria desciende por el lado izquierdo de la
columna vertebral desde T5-T8 y entonces cruza sobre las vértebras T7-T8
posterior a la aorta torácica y el conducto torácico para unirse a la vena
ácigos (v. fig. 4-44 B). A veces, la vena hemiácigos accesoria se une a la
vena hemiácigos y drena con ella en la vena ácigos.
Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores se sitúan posteriores
al pericardio, donde están en relación con el esófago y la aorta torácica (fig.
4-49). Hay varios nódulos posteriores a la porción inferior del esófago y más
anteriores y laterales a él. Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores
reciben linfa del esófago, la cara posterior del pericardio y el diafragma, y la
mitad posterior de los espacios intercostales.

NERVIOS DEL MEDIASTINO POSTERIOR


Los troncos simpáticos y sus ganglios asociados forman una porción importante del
SNA (fig. 4-49; tabla 4-5). Los troncos simpáticos torácicos se continúan con los
troncos simpáticos cervicales y lumbares. Los troncos simpáticos torácicos se sitúan
frente a las cabezas de las costillas en la porción superior del tórax, las articulaciones
costovertebrales al nivel mediotorácico y los lados de los cuerpos vertebrales en la
porción inferior del tórax. Los nervios esplácnicos torácicos inferiores, conocidos
también como nervios esplácnicos mayor, menor e imo, forman parte de los nervios
esplácnicos abdominopélvicos, ya que inervan vísceras inferiores al diafragma. Están
formados por fibras presinápticas de los ganglios simpáticos paravertebrales 5.o-12.o,
que pasan a través del diafragma y hacen sinapsis en ganglios prevertebrales en el
abdomen. Aportan inervación simpática para la mayoría de las vísceras abdominales.
Estos nervios esplácnicos se describen más adelante (v. cap. 5).

CUADRO CLÍNICO

Desgarro del conducto torácico


Debido a que el conducto torácico posee una pared delgada y puede ser
incoloro, en ocasiones es difícil de identificar. En consecuencia, puede
pasar inadvertido y sufrir lesiones durante maniobras exploratorias y/o
quirúrgicas en el mediastino posterior. El desgarro del conducto torácico
provoca el derrame del quilo hacia la cavidad torácica. El quilo puede entrar en la
cavidad pleural, lo que provocaría un quilotórax.

Rutas venosas colaterales hacia el corazón

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Las venas ácigos, hemiácigos y hemiácigos accesoria ofrecen sistemas


alternativos de drenaje venoso de las regiones torácica, abdominal y del
dorso, cuando se produce una obstrucción de la VCI. En algunas
personas, una vena ácigos accesoria discurre en paralelo con la vena ácigos en el
lado derecho. Otras carecen de venas hemiácigos.
Una variación clínicamente importante, aunque infrecuente, se da
cuando el sistema de las venas ácigos recibe toda la sangre de la VCI,
con excepción de la del hígado. En estas personas, el sistema de las venas
ácigos drena casi toda la sangre inferior al diafragma, excepto la del tubo
digestivo. Cuando se produce una obstrucción de la VCS superior a la
desembocadura de la vena ácigos, la sangre puede drenar inferiormente
en las venas de la pared abdominal y volver hacia el atrio derecho a
través de la VCI y las venas del sistema ácigos.

Aneurisma de la aorta ascendente


La porción distal de la aorta ascendente recibe una fuerte acometida de
sangre cada vez que se contrae el ventrículo izquierdo. Como su pared
no está reforzada por pericardio fibroso (el pericardio fibroso se fusiona
con la adventicia en la porción inicial del arco), puede aparecer un aneurisma
(dilatación localizada). Los aneurismas aórticos se observan fácilmente en una
placa de tórax (radiografía) o en una angiografía por resonancia magnética como
un área agrandada en la silueta de la aorta ascendente. Las personas que sufren un
aneurisma suelen presentar dolor torácico que irradia al dorso. El aneurisma
puede comprimir la tráquea, el esófago y el nervio laríngeo recurrente,
provocando dificultades para respirar y tragar.

Lesión de los nervios laríngeos recurrentes


Los nervios laríngeos recurrentes inervan a todos los músculos
intrínsecos de la laringe, excepto uno. En consecuencia, cualquier
procedimiento exploratorio o enfermedad en el mediastino superior
pueden lesionar estos nervios y afectar a la voz. Debido a que el nervio laríngeo
recurrente izquierdo forma un asa alrededor del arco de la aorta y asciende entre
la tráquea y el esófago, puede verse afectado por un carcinoma esofágico o
bronquial, un aumento de tamaño de los nódulos linfáticos mediastínicos o un
aneurisma del arco de la aorta. En este último caso, el nervio puede ser distendido
por la dilatación del arco de la aorta.

Variaciones de las grandes arterias


La porción más superior del arco de la aorta suele situarse unos 2,5 cm
inferior al borde superior del manubrio, pero puede ser más superior o
más inferior. A veces, el arco se curva sobre la raíz del pulmón derecho
y pasa inferiormente por el lado derecho, formando un arco derecho de la aorta.

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Es menos frecuente que un arco doble de la aorta o de la arteria retroesofágica


derecha forme un anillo vascular alrededor del esófago y la tráquea (fig. C4-19).
Si la tráquea está tan comprimida que la respiración se ve afectada, puede ser
necesario dividir quirúrgicamente el anillo vascular.
Las variaciones en el origen de las ramas del arco son bastante frecuentes. El
patrón habitual de ramificación del arco de la aorta está presente en un 65 % de
las personas. En un 27 % de estas, la arteria carótida común izquierda se origina a
partir del tronco branquiocefálico. En cerca del 2,5 % de las personas no se forma
el tronco braquiocefálico; en tal caso, cada una de las cuatro arterias (las arterias
carótidas comunes y subclavias derecha e izquierda) se originan
independientemente en el arco de la aorta (Tubbs et al., 2016).

Coartación de la aorta
En la coartación de la aorta, el arco de la aorta o la aorta descendente
presentan un estrechamiento (estenosis) anormal que disminuye el
calibre de la luz del vaso, produciendo una obstrucción al flujo
sanguíneo hacia la parte inferior del cuerpo (fig. C4-20). La localización más
frecuente de la coartación es cerca del ligamento arterioso. Cuando la coartación
se produce por debajo de este punto (coartación posductal), normalmente se
desarrolla una circulación colateral adecuada entre las porciones proximal y distal
de la aorta a través de las arterias intercostales y torácicas internas.

FIGURA C4-19. Anomalías del arco de la aorta.

FIGURA C4-20. Coartación de la aorta.

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Cambios en el timo relacionados con la edad


El timo es una característica destacada del mediastino superior durante
la lactancia y la niñez. En algunos lactantes, el timo puede comprimir la
tráquea. Desempeña un papel importante en el desarrollo y el
mantenimiento del sistema inmunitario. Al llegar a la pubertad, el tamaño
relativo del timo empieza a disminuir. En la edad adulta suele ser reemplazado
por tejido adiposo y suele ser difícil de reconocer; sin embargo, sigue
produciendo linfocitos T.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA


IMAGEN
Tórax

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FIGURA 4-50. Diagnóstico por la imagen de los vasos coronarios. A y B)


Arteriografías coronarias. Se ha inyectado una sustancia radiopaca en las arterias
coronarias izquierda (A) y derecha (B). C) Reconstrucción en 3D del corazón y
de los vasos coronarios.

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FIGURA 4-51. Reconstrucción en 3D transversa del tórax (izquierda) y


angiograma TC del tórax (derecha).

http://thepoint.lww.com/espanol-Moore6e

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CAVIDAD ABDOMINAL
PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Fascia de la pared anterolateral del abdomen
Músculos de la pared anterolateral del abdomen
Superficie interna de la pared anterolateral del abdomen
Anatomía de superficie de la pared anterolateral del abdomen
Nervios de la pared anterolateral del abdomen
Vasos de la pared anterolateral del abdomen
Área inguinal
PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL
Vasos y nervios peritoneales
Estructuras peritoneales
Subdivisiones de la cavidad peritoneal
VÍSCERAS ABDOMINALES
Esófago
Estómago
Anatomía de superficie del estómago
Intestino delgado
Intestino grueso
Bazo
Páncreas

504
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Anatomía de superficie del bazo y el páncreas


Hígado
Anatomía de superficie del hígado
Conductos biliares y vesícula biliar
Vena porta hepática y anastomosis portosistémicas
Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales
Anatomía de superficie de los riñones y los uréteres
Resumen de la inervación de las vísceras abdominales
DIAFRAGMA
Hiatos del diafragma
Vasos y nervios del diafragma
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN
Fascia de la pared posterior del abdomen
Músculos de la pared posterior del abdomen
Nervios de la pared posterior del abdomen
Vasos de la pared posterior del abdomen
Linfáticos de la pared posterior del abdomen
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL
ABDOMEN

CLAVES DEL CUADRO CLÍNICO


Variantes anatómicas

Procedimientos diagnósticos

Ciclo vital

Procedimientos quirúrgicos

Traumatismo

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Patología

El abdomen es la parte del tronco situada entre el tórax y la pelvis. La pared


anterolateral es musculoaponeurótica. Posteriormente, la pared incluye la columna
vertebral lumbar y el diafragma posterior que se encuentra sobre las vértebras
torácicas y las costillas inferiores (fig. 5-1 A). La pared del abdomen encierra la
cavidad abdominal, que contiene la cavidad peritoneal y la mayoría de los órganos
(vísceras) del sistema digestivo y parte del sistema urogenital.

CAVIDAD ABDOMINAL
La cavidad abdominal es el espacio limitado por las paredes del abdomen, el
diafragma y la pelvis. Forma la mayor parte de la cavidad abdominopélvica, que es
continua y está constituida por las cavidades abdominal y pélvica (fig. 5-1). La
cavidad abdominal está:
Limitada anterolateralmente por las paredes musculoaponeuróticas
dinámicas del abdomen.
Separada superiormente de la cavidad torácica y posteriormente de las
vértebras torácicas posteriores por el diafragma.
Cubierta superiormente por la caja torácica y se extiende hasta el 4.o
espacio intercostal.
Inferiormente, se continúa con la cavidad pélvica.
Tapizada por peritoneo, una membrana serosa.
Es el lugar donde se encuentran la mayoría de los órganos digestivos, el
bazo, los riñones y la mayor parte de los uréteres.
En el ámbito clínico, la cavidad abdominal se divide en nueve regiones
para localizar los órganos abdominales o las zonas dolorosas: hipocondrios
derecho e izquierdo, lateral (lumbar) derecha e izquierda, inguinal (ingle)
derecha e izquierda, epigástrica, umbilical y púbica (hipogástrica). Las nueve
regiones están delimitadas por cuatro planos (fig. 5-2 A):
Dos horizontales:
El plano subcostal, que pasa a través del borde inferior del 10.o cartílago
costal en cada lado.
El plano intertubercular, que pasa a través de los tubérculos ilíacos y el
cuerpo de la vértebra L5.

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Dos verticales:
Los planos medioclaviculares, que pasan desde el punto medio de las
clavículas hacia los puntos medioinguinales, los puntos medios de las
líneas que unen las espinas ilíacas anteriores superiores y el borde
superior de la sínfisis del pubis.

A efectos de la descripción clínica general, la cavidad abdominal se


divide en cuatro cuadrantes: superior derecho, inferior derecho, superior
izquierdo e inferior izquierdo. Dos planos definen estos cuatro cuadrantes
(fig. 5-2 B):
El plano transumbilical, que pasa a través del ombligo y el disco IV entre
las vértebras L3 y L4.
El plano medio (sagital medio), que pasa longitudinalmente a través del
cuerpo y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda.

FIGURA 5-1. Cavidad abdominopélvica. A) La abertura pélvica superior


(estrecho superior de la pelvis) es el orificio superior de la pelvis menor. La abertura
pélvica inferior (estrecho inferior de la pelvis) es el orificio inferior de la pelvis
menor. B) Obsérvese que el plano de la abertura pélvica superior (flecha con doble
punta) separa la pelvis mayor (parte de la cavidad abdominal) de la pelvis menor (la
cavidad pélvica).

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FIGURA 5-2. Subdivisiones del abdomen y planos de referencia.

PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN


Aunque la pared del abdomen es continua, con propósitos descriptivos se subdivide
en pared anterior, paredes laterales derecha e izquierda (flancos) y pared posterior.
El límite entre las paredes laterales y anterior es indefinido. En consecuencia, el
término combinado pared anterolateral del abdomen, que se extiende desde la caja
torácica hasta la pelvis, se usa a menudo. La pared anterolateral del abdomen está
limitada superiormente por los cartílagos de las costillas 7.a-10.a y el proceso del
esternón e, inferiormente, por el ligamento inguinal y los huesos de la pelvis (fig. 5-
1). La pared está formada por la piel, el tejido subcutáneo (fascia superficial), los
músculos y sus aponeurosis, la fascia profunda, la grasa extraperitoneal y el peritoneo
parietal (fig. 5-3). La piel se une laxamente al tejido subcutáneo, excepto al nivel del
ombligo, donde se adhiere con firmeza.

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FIGURA 5-3. Fascia de la pared anterior del abdomen.

Fascia de la pared anterolateral del abdomen


Las capas de fascia, desde la superficial a la profunda, incluyen el tejido subcutáneo
(fascia superficial), que se encuentra profundo a la piel y contiene una cantidad
variable de grasa (fig. 5-3). Inferior al ombligo, el tejido subcutáneo está compuesto
por dos capas: una capa superficial adiposa de la fascia de la pared anterolateral
del abdomen (fascia de Camper) y una capa membranosa de la fascia de la pared
anterolateral del abdomen (fascia de Scarpa) (v. también fig. C5-1).
La fascia de revestimiento (epimisio) recubre las caras externas de las
tres capas musculares de la pared anterolateral del abdomen y sus
aponeurosis.
La fascia endoabdominal es una lámina membranosa de grosor variable
que tapiza la cara interna de la pared del abdomen. Aunque es continua, las
diferentes partes de esta fascia se denominan en función del músculo o de la
aponeurosis que recubren; por ejemplo, la porción que recubre la superficie
profunda del músculo transverso del abdomen o su aponeurosis es la fascia
transversal.
El peritoneo parietal tapiza la cavidad abdominal y se localiza interno a
la fascia transversal. Está separado de la fascia transversal por una cantidad
variable de grasa extraperitoneal.

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FIGURA 5-4. Músculos de la pared anterolateral del abdomen. A) A la derecha,


obsérvense el oblicuo externo (OE) del abdomen y la vaina del músculo recto del
abdomen intacta (VRI). A la izquierda, obsérvese la vaina del músculo recto del
abdomen abierta, mostrando el recto del abdomen (RA) y el piramidal. B) Músculo
recto del abdomen (RA). C) Músculo oblicuo externo (OE) del abdomen. D) Oblicuo
interno (OI) del abdomen. E) Transverso del abdomen (TA).

Músculos de la pared anterolateral del abdomen


En la pared anterolateral del abdomen hay cinco músculos, emparejados
bilateralmente (fig. 5-4): tres músculos planos y dos músculos verticales. Sus
inserciones, inervación y principales acciones se enumeran en la tabla 5-1.
Los tres músculos planos son:
El oblicuo externo del abdomen, el músculo más superficial. Sus fibras,
que discurren inferomedialmente, se interdigitan con las inserciones del
serrato anterior. El borde inferior está engrosado y forma una banda fibrosa
que se incurva inferiormente y se extiende entre la espina ilíaca anterior
superior y el tubérculo del pubis, el ligamento inguinal.
El oblicuo interno del abdomen, el músculo intermedio. Sus fibras se

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despliegan en abanico, de manera que las fibras superiores son


perpendiculares y sus fibras inferiores son paralelas a las del oblicuo
externo del abdomen.
El transverso del abdomen, el más interno. Sus fibras, excepto las más
inferiores, discurren más o menos horizontalmente.
Los tres músculos planos terminan anteriormente en una fuerte
aponeurosis laminar. Entre las líneas medioclavicular y media, la
aponeurosis forma la fuerte vaina del músculo recto del abdomen, que
envuelve al recto del abdomen. Las aponeurosis se entrelazan y forman un
rafe (del griego rhaphe, «sutura») en la línea media, la línea alba, que se
extiende desde el proceso xifoides a la sínfisis del pubis. El entrelazamiento
tiene lugar entre los lados derecho e izquierdo y, simultáneamente, entre las
capas superficial, intermedia y profunda. Por ejemplo, las fibras tendinosas
del oblicuo externo del abdomen que se decusan en la línea alba, en su
mayor parte, se continúan con las fibras tendinosas del oblicuo interno del
abdomen contralateral y forman un músculo digástrico que comparte un
tendón central común. Estos dos músculos actúan juntos para flexionar y
rotar el tronco (movimiento de torsión del tronco).

TABLA 5-1. PRINCIPALES MÚSCULOS DE LA PARED


ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Los dos músculos verticales son:


El recto del abdomen, un músculo largo y ancho, encerrado en su mayor
parte en la vaina del músculo recto del abdomen (figs. 5-4 y 5-5). Las fibras
contráctiles del recto no discurren a todo lo largo del músculo, sino más
bien entre tres o más intersecciones tendinosas (fig. 5-4 A), que se
localizan al nivel del proceso xifoides, el ombligo y entre estos puntos.

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Cada intersección está unida firmemente a la lámina anterior de la vaina del


músculo recto del abdomen.
El piramidal, un pequeño músculo triangular (ausente en un 20 % de las
personas), se sitúa en la vaina del músculo recto del abdomen, anterior a la
porción inferior del recto del abdomen (fig. 5-4 A). Surge de la cresta del
pubis y se une a lo largo de la línea alba, a la cual tensa.

FUNCIONES Y ACCIONES DE LOS MÚSCULOS


ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN
Los músculos de la pared anterolateral del abdomen realizan las siguientes acciones:
Forman un soporte firme y dilatable para la pared anterolateral del
abdomen.
Protegen las vísceras abdominales contra las lesiones.
Comprimen las vísceras abdominales para mantener o aumentar la presión
intraabdominal. Al comprimir las vísceras abdominales y aumentar la
presión intraabdominal, elevan el diafragma relajado para expulsar el aire
durante la respiración, la tos, el eructo voluntario, el grito, etc. Cuando el
diafragma se contrae durante la inspiración, la pared anterolateral del
abdomen se expande a medida que se relajan los músculos, a fin de dejar
espacio a las vísceras, que se ven empujadas inferiormente.
Producen la fuerza necesaria para la defecación, la micción, el vómito y el
parto.
Producen la flexión anterior y lateral del tronco, los movimientos de torsión
(rotatorios) del tronco y ayudan a mantener la postura.
La vaina del músculo recto del abdomen está formada por las
aponeurosis entrelazadas de los músculos planos del abdomen (fig. 5-5).
Superior a la línea arqueada (aproximadamente a un tercio de la distancia del
ombligo a la cresta del pubis), el músculo recto del abdomen está envuelto
por la lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen (formada
por la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen y la lámina anterior de la
aponeurosis del oblicuo interno del abdomen) y por la lámina posterior de la
vaina del músculo recto del abdomen, formada por la lámina posterior de la
aponeurosis del oblicuo interno del abdomen y la aponeurosis del transverso
del abdomen (fig. 5-5 A). Inferior a la línea arqueada, la aponeurosis de los
tres músculos (oblicuos interno y externo y transverso del abdomen) pasa
anterior al músculo recto del abdomen para formar la vaina del músculo
recto anterior, dejando solo la fascia transversal para cubrir posteriormente el
músculo recto del abdomen (fig. 5-5 B). A menudo, una línea arqueada
marca la transición entre la lámina posterior de la vaina del músculo recto

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del abdomen, que cubre los tres cuartos superiores del recto del abdomen
proximalmente, y la fascia transversal que cubre el cuarto inferior (fig. 5-6).
La vaina del músculo recto del abdomen contiene los músculos recto del
abdomen y piramidal, las arterias y venas epigástricas superior e inferior que
se anastomosan, vasos linfáticos y los nervios subcostales (porciones distales
de los ramos anteriores de los nervios espinales T7-T12), que inervan los
músculos y la piel suprayacente (fig. 5-5 C).

FIGURA 5-5. Estructura de la pared anterolateral del abdomen. A) Corte


transversal por encima del ombligo. B) Corte transversal por debajo del ombligo. C)
Corte sagital. Los planos de las secciones para A y B se muestran en la figura 5-6.

Superficie interna de la pared anterolateral del


abdomen
La superficie interna de la pared anterolateral del abdomen está cubierta por la fascia
transversal, una cantidad variable de grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal
(figs. 5-3 y 5-5 A y B). La parte infraumbilical de esta superficie de la pared presenta
varios pliegues peritoneales, algunos de los cuales contienen restos de vasos que
transportaron sangre desde la madre al feto y viceversa (Moore et al, 2016).

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Cinco pliegues peritoneales umbilicales, dos a cada lado y uno en el


plano medio, se dirigen hacia el ombligo (fig. 5-6):
El pliegue umbilical medio, que se extiende desde el vértice de la vejiga
urinaria hasta el ombligo, cubre el ligamento umbilical medio, resto del
uraco que unía el vértice de la vejiga fetal al ombligo.
Dos pliegues umbilicales mediales, laterales al pliegue umbilical medio,
que cubren los ligamentos umbilicales mediales, formados por las
porciones obliteradas de las arterias umbilicales.
Dos pliegues umbilicales laterales, laterales a los pliegues umbilicales
mediales, que cubren los vasos epigástricos inferiores y, por tanto, sangran
si se seccionan.
Las depresiones laterales a los pliegues umbilicales son las fosas
peritoneales, cada una de las cuales es una posible zona de hernia. Las
hernias se clasifican en función de la fosa en que se localizan. Las fosas poco
profundas situadas entre los pliegues umbilicales son (fig. 5-6):
Las fosas supravesicales, entre los pliegues umbilicales medio y mediales,
formados cuando el peritoneo se refleja desde la pared anterior del abdomen
sobre la vejiga urinaria. El nivel de las fosas supravesicales asciende o
desciende de acuerdo con el llenado o vaciado de la vejiga.
Las fosas inguinales mediales, situadas entre los pliegues umbilicales
mediales y laterales, suelen denominarse triángulos inguinales (triángulos
de Hesselbach). Son los lugares donde pueden producirse hernias inguinales
directas.
Las fosas inguinales laterales, laterales a los pliegues umbilicales laterales,
incluyen los anillos inguinales profundos y en ellas puede producirse el tipo
más frecuente de hernia de la pared inferior del abdomen, la hernia inguinal
indirecta.

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FIGURA 5-6. Aspecto posterior de la pared anterolateral del abdomen que


muestra los ligamentos, los pliegues y los lechos peritoneales.

CUADRO CLÍNICO

Importancia clínica de las fascias y los espacios


fasciales de la pared del abdomen
Cuando cierran las incisiones cutáneas abdominales, los cirujanos
incluyen en la sutura la capa membranosa del tejido subcutáneo, debido
a su resistencia. Entre la capa membranosa y la fascia profunda que
cubre los músculos recto del abdomen y oblicuo externo del abdomen, existe un
espacio virtual donde puede acumularse líquido (p. ej., orina en el caso de una
rotura de la uretra). Aunque ninguna barrera (aparte de la fuerza de la gravedad)
puede impedir que el líquido se disemine superiormente a partir de este espacio,
no puede extenderse inferiormente hacia el muslo debido a que la capa
membranosa del tejido subcutáneo se fusiona con la fascia profunda del muslo
(fascia lata) a lo largo de una línea inferior y paralela al ligamento inguinal (fig.
C5-1).

Incisiones quirúrgicas del abdomen


Los cirujanos utilizan varias incisiones para tener acceso a la cavidad abdominal.

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Se elige la incisión que permite una exposición adecuada y,


secundariamente, el mejor efecto estético posible. La situación de la
incisión depende también del tipo de operación, la localización de los
órganos, los límites óseos o cartilaginosos, al tiempo que se evitan los nervios
(especialmente los motores), se mantiene el aporte de sangre y se reducen al
mínimo las lesiones de los músculos y fascias de la pared abdominal, y se
procura asimismo que la cicatrización sea favorable. En lugar de seccionar los
músculos y causar una necrosis irreversible de las fibras musculares, el cirujano
los separa siguiendo la dirección de sus fibras. El recto del abdomen es una
excepción y puede seccionarse, dado que sus fibras musculares son cortas y sus
nervios, que entran por la parte lateral de la vaina del músculo recto del abdomen,
pueden localizarse y preservarse. Si se corta un nervio motor, se paralizan las
fibras musculares inervadas por él, con el consiguiente debilitamiento de la pared
anterolateral del abdomen. Sin embargo, dado que en la pared abdominal se
superponen las áreas de inervación de diferentes nervios, pueden cortarse una o
dos pequeñas ramas sin producir una pérdida importante de la inervación motora
de los músculos o una pérdida de sensibilidad cutánea. En la figura C5-2 se
ilustran algunas de las incisiones quirúrgicas más comunes.

FIGURA C5-1. Corte sagital esquemático del conducto inguinal.

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FIGURA C5-2. Incisiones quirúrgicas abdominales.

Cirugía mínimamente invasiva


Muchos procedimientos quirúrgicos abdominopélvicos se realizan hoy
en día con la ayuda de un endoscopio; en lugar de las incisiones
convencionales, más amplias, se hacen pequeñas perforaciones en la
pared abdominal que permiten la entrada de instrumentos que se manipulan a
distancia. Por consiguiente, se minimiza la posibilidad de lesión nerviosa, hernia
quirúrgica y contaminación a través de la herida abierta, así como el tiempo
necesario para la cicatrización.

Eventración o hernia quirúrgica


Si las capas musculares y aponeuróticas del abdomen no cicatrizan
adecuadamente, puede producirse una hernia a través de este defecto.
Una eventración o hernia quirúrgica es una protrusión del omento
(pliegue del peritoneo) o de un órgano a través de una incisión o cicatriz
quirúrgica.

Protrusión del abdomen


Las seis causas más frecuentes de protrusión del abdomen son:
alimentos, líquido, grasa, heces, flato y feto. La eversión del ombligo
puede ser un signo de aumento de la presión intraabdominal, que
normalmente se debe a ascitis (acumulación anómala de líquido seroso en la

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cavidad peritoneal) o a una masa grande (p. ej., un tumor, un feto o un órgano
agrandado, como el hígado).
La acumulación excesiva de grasa debida a sobrealimentación afecta casi
siempre a la capa de grasa subcutánea; sin embargo, en algunos tipos de obesidad
también pueden encontrarse acumulaciones excesivas de grasa extraperitoneal.

Palpación de la pared anterolateral del abdomen


Es importante que cuando se palpe el abdomen las manos estén
calientes, porque las manos frías hacen que se tensen los músculos
abdominales anterolaterales, produciendo espasmos musculares
involuntarios, lo que se conoce como defensa. La defensa intensa, una rigidez
muscular refleja «en tabla» que no puede suprimirse voluntariamente, tiene lugar
durante la palpación cuando un órgano (p. ej., el apéndice vermiforme) está
inflamado; en sí misma, constituye un importante signo clínico de abdomen
agudo. Los espasmos musculares involuntarios intentan proteger a las vísceras de
la presión, que es dolorosa cuando existe una infección abdominal. La inervación
compartida de la piel y de las paredes musculares explica por qué se producen
estos espasmos.
La palpación de las vísceras abdominales se lleva a cabo con el paciente en
decúbito supino, con las caderas y rodillas semiflexionadas, para permitir una
relajación adecuada de la pared anterolateral del abdomen. En caso contrario, la
fascia profunda del muslo tira de la capa membranosa del tejido abdominal
subcutáneo, tensando la pared abdominal. Algunas personas tienden a colocar las
manos detrás de la cabeza cuando están en posición supina, lo que también tensa
los músculos y dificulta la exploración. Colocar los miembros superiores a los
lados del cuerpo y poner un cojín bajo las rodillas del paciente tiende a relajar los
músculos anterolaterales del abdomen.

A N AT O M Í A D E S U P E R F I C I E
Pared anterolateral del abdomen
El ombligo, el lugar donde el cordón umbilical entraba en el feto, es el punto de
referencia del plano transumbilical (fig. A5-1 A y B). Indica el nivel del
dermatoma T10 y se encuentra específicamente al nivel del disco IV entre las
vértebras L3 y L4; sin embargo, su posición varía con la cantidad de grasa del
tejido subcutáneo. La línea alba es una banda fibrosa subcutánea que se extiende
desde el proceso xifoides a la sínfisis del pubis; está delimitada por un surco
cutáneo vertical en la línea media que se extiende inferiormente hasta el ombligo
(fig. A5-1 A y B). La sínfisis del pubis puede palparse en el plano medio, en el
extremo inferior de la línea alba. La cresta ilíaca puede palparse con facilidad al
nivel de la vértebra L4 a medida que se extiende posteriormente desde la espina
ilíaca anterior superior.

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En un individuo con buena definición muscular, unos surcos cutáneos curvos,


las líneas semilunares, delimitan los bordes laterales del recto del abdomen y la
vaina del músculo recto del abdomen. Las líneas semilunares se extienden desde
cada arco costal, cerca del 9.o cartílago costal, hacia cada tubérculo del pubis.
Tres surcos cutáneos transversales cubren las inserciones tendinosas del recto
del abdomen (fig. A5-1 B). También son visibles los vientres interdigitados de
los músculos serrato anterior y oblicuo externo del abdomen. La localización
del ligamento inguinal está indicada por un pliegue cutáneo, el surco inguinal,
justo inferior y paralelo al ligamento, que marca la división entre la pared
anterolateral del abdomen y el muslo.

FIGURA A5-1. Pared anterolateral de