GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE PEDIATRICO CON INSUFICIENCIA CARDIACA

ASPECTOS GENERALES:

La insuficiencia cardíaca (ICC) es el estado fisiopatológico caracterizado por una incapacidad del corazón para expulsar la
suficiente cantidad de sangre necesaria para los requerimientos del metabolismo de los distintos órganos. Generalmente, esta
alteración se produce por una falla en la contracción del músculo cardiaco.

POBLACIÓN OBJETIVO
Paciente desde los 30 días de vida hasta los 13 años 11 meses 29 días, hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos.

OBJETIVO
1. Garantizar el cuidado de enfermería oportuno eficaz y eficiente al niño con ICC de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos
que se asocian a esta enfermedad.
2. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente pediátrico con ICC
3. Estandarizar la atención de enfermería al niño con ICC.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera

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CIONES ON DE SEGUIMIENTO
INTERDISCI- DEPEN-
PLINARIA DENCIA
El paciente  Controle funciones vitales. Shock Médico IV T 36.5 a 37 ° C
DOMINIO 4: Actividad/Reposo será capaz de  Coloque al paciente en posición de 30 a 45 ° cardiogenico intensivista Frecuencia
CLASE 4: Respuesta mantener un  Asegure acceso venoso periférico (más de 2 Pediatra cardíaca
cardiovasculares/pulmonares. gasto cardiaco vías). Paro Lactante 140 X´
Disminución del gasto cardiaco r/c adecuado Cardiorespira Pre-scolar 120 X´
 Colabore en la colocación del catéter venoso
alteración en la pre, post carga, torio Escolares 80-120
contractilidad cardiaca, frecuencia central
 Instale y valore PVC Presión Arterial:
cardiaca, ritmo cardiaco, y alteración
del volumen de eyección.  Administre expansores de volumen, asegurando Lactan
00029 una volemia adecuada. 90/60 mmHg
Preesco.
 Tome EKG.
100/60 mmHg
 Administre derivados sanguíneos de ser necesario
Escolar
según prescripción médica
110/60 mmHg
 Administre inotropos según prescripción médica
 Administre diuréticos. Presión Venosa
 Administre cardiotónicos. Central:
 Valore el llenado capilar, flujo urinario (coloque 8 - 12 cm. H2O
catéter urinario y temperatura distal. Flujo urinario:
 Realice Balance Hídrico Estricto.
 Vigile el estado hemodinámica (PVC, PAM) <10 kg
 Monitorización electrocardiografía continua. 1 – 4m l/kg/h
 Valore resultados de laboratorio (hemograma,
>10 kg
urea, creatinina, albúmina, electrolitos, lactato y
20-60 cc/m2/h
enzimas cardiacas.
BHE: negativo
 Vigilar manifestaciones de efectos adversos de la
administración de medicamentos. Eletrólitos
Na: 135 – 145
K: 3.5 – 5
Ca: 8 – 10
Cl: 98 – 113
Mg: 1.6 – 2.2
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DOMINIO 3: Paciente  Coloque al paciente en posición semifowler a 45° Insuficiencia Médico IV Frecuencia
Eliminación/Intercambio mantendrá  Vigile y valore la frecuencia, ritmo, profundidad de respiratoria intensivista Respiratoria:
CLASE 4: Función respiratoria equilibrio las respiraciones. aguda Pediatra Lactantes: 40-50x'
Deterioro del intercambio gaseoso  Observe el movimiento torácico, expansión, Pre-escol: 30-40x'
gaseoso r/c cambios en la adecuado. simetría y el uso de músculos accesorios. Escolares: 20Xª
membrana alveolo capilar.  Ausculte los sonidos respiratorios: pasaje de
00030 murmullo vesicular, y presencia de sonidos Saturación: > 92
adventicios (estertores crepitantes, sibilantes y
roncus). AGA:
 Verifique permeabilidad de la vía aérea. PaO2 :90-100 cm
 Aspirar secreciones si es necesario. PCO2 : 35 - 40
Ph 7.35 – 7.45
 Evalúe las características de las secreciones
HCO3 21-24 mEq
respiratorias del paciente.
 Administre oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio
Paciente mejora el
según necesidad del paciente.
intercambio
 Monitoreo de la oximetría de pulso gaseoso.
 Valore resultados de AGA
 Observe los cambios en el nivel de conciencia
 Observe signos de alarma, aleteo nasal, cianosis,
tirajes, retracción.
 Observar la coloración de la piel.
 Colaborar en la toma de RX tórax.
 Administración de líquidos intravenosos a
requerimiento.
 Administración de diuréticos según indicación
médica.
 Prepare y participe en la entubación.
 Inicie ventilación mecánica de acuerdo a los
resultados del AGA y al compromiso del sensorio.
 Monitorice y valore los parámetros ventilatorios.
 Control del equilibrio acido – base.
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DOMINIO 2: Nutrición Paciente  Realice balance hídrico estricto Insuficiencia Médico IV Peso adecuado a
CLASE 5: Hidratación. recuperará  Control de peso corporal diario. respitaroria intensivista su percentil
Exceso de volumen de líquido r/c volumen  Control de funciones vitales. oxigenatoria Pediatra Albúmina
mecanismos de regulación adecuado de <2.5
 Administración de diuréticos según indicación
comprometidos. líquidos Paro
00026 médica
 Administrar albúmina al 20% según indicación cardiorespirat Flujo urinario en
médica orio menores de 10Kg.
 Valore los niveles de albúmina. 1 a 4ml/Kg/hora
 Restricción de líquidos vía oral y parenteral.
<10Kg.
 Monitorizar el flujo urinario a horario
2030ml/m2/hora
 Valore la densidad urinaria.
 Valore estado de la piel en zonas de edema.
 Ajuste necesario del aporte calórico.
 Determinación de electrolitos y pruebas de función
renal.
 Realice registros de enfermería.

Paciente  Administre nutrición enteral o parenteral Peso adecuado a

Desnutrición Médico IV su percentil
mantendrá un  Si es enteral por SNG y/o SOG valore la
DOMINIO 2: Nutrición intensivista Albúmina : 2 a 3
estado presencia de peristaltismo, distensión abdominal
CLASE 1: Ingestión Pediatra
nutricional diarrea, vómitos
Desequilibrio nutricional nutrición adecuado  Administre protector gástrico para prevenir las Hcto 33 -36
por defecto r/c incapacidad para úlceras por estrés según orden médica
ingerir los alimentos/ingesta diaria  Valore el estado nutricional del paciente (peso
insuficiente. diario)
00002  Asegure acceso venoso periférico
 Administre cristaloides según indicación médica.
 Administre nutrición enteral según necesidad y
 viabilidad del paciente aplicando protocolo.
 Realice el balance hídrico estricto
 Valore los niveles de Hematocrito, Albúmina sèrica
y electrolitos(Na, K, Ca,Mg,P)
 Valore los niveles de urea y creatinina sèrica.

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DOMINIO 11: Paciente  Examine a diario el estado de la piel del paciente. Lesiones de Médico IV Piel y mucosas
Seguridad/Protección recuperará  Realice baño diario al paciente si su condición lo piel y intensivista intactas.
CLASE 2: Lesión física integridad permite. mucosas pediatra
cutánea.  Lave la piel con agua tibia y realice un secado
Deterioro de la integridad cutánea r/c meticuloso sin fricción.
humedad, agentes farmacológicos, Úlceras por
factor mecánico, alteración del  Evite el uso de jabones o sustancias limpiadoras
con potencial irritativo. presión
metabolismo, nutrición inadecuada,
presión sobre prominencia ósea.  Evite aplicar sobre la piel algún tipo de
00046 alcoholes.
 Aplique cremas hidratantes, procure su completa
absorción, previa indicación médica.
 Realice higiene y protección ocular si el estado del
paciente lo requiere.
 Aplique lubricante ocular, según indicación
médica.
 Realice higiene oral con antiséptico bucal
(Clorhexidina 0.12%).
 Realice higiene perineal.
 Proporcione confort.
 Realice cambios posturales cada 2-3 horas,
siguiente una rotación programada y en períodos
 de sedación se efectuarán movilizaciones horarias
con coordinación médica.
 Mantenga el alineamiento corporal, la distribución
del peso y el equilibrio.
 Use dispositivos que mitiguen al máximo la
presión: colchones, cojines, almohadas,
protecciones locales, rodetes, bolsas de agua, etc.

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PLINARIA DENCIA
Padres  Explicar adecuadamente a los padres sobre la Crisis Interconsulta IV Comunicación y
DOMINIO 9: disminuyen el situación de riesgo del niño, los objetivos de la reactiva con participación activa
afrontamiento/tolerancia al estrés nivel de medicación e importancia de los procedimientos. situacional de los padres
CLASE 2: Respuestas de ansiedad  Explique sobre la importancia del uso de equipos Psicólogo
afrontamiento. incrementando (monitores, catéteres, y otros dispositivos).
sus  Acompañe al familiar permitiendo que exprese Psiquiatra
Ansiedad de los padres r/c déficit conocimientos. todas sus angustias y temores.
de conocimientos acerca de la  Brinde apoyo emocional a la familia.
enfermedad, procedimientos  Permita visita familiar (mamá y papá) en la unidad
realizados, etc.  Estimular el contacto físico con el niño durante el
000146 período de convalecencia.
 Brinde orientación sobre el sistema de seguro y/o
apoyo social que brinda la institución.
 Brinde orientación sobre el apoyo espiritual con
que cuenta la institución (Capilla y Capellanía).

DOMINIO 11: Seguridad/ Minimizar los  Planificar las actividades de disminución de

protección factores de Traumatismo Médico IV Colocación de
riesgos. intensivista barreras para
CLASE 2: Lesión física riesgo que encéfalo
 Determinar los recursos disponibles para disminuir Pediatra prevenir caídas.
Riesgo de caída r/c edad del niño podrían craneano
los factores de riesgo.
00155 producir  Utilizar la técnica adecuada para trasladar,
caídas,
 movilizar o incorporar al paciente.
 Utilizar dispositivos de sujeción que limiten la
posibilidad de movimientos inseguros, si esta
indicado.
 Utiliza barandas laterales de longitud y altura
adecuada para evitar caídas de la cama.