PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR: ANGIE MELISSA CONTRERAS GARCÍA

1800789
Datos de Valoración Dominio de Salud y Diagnóstico de Enfermería
Análisis
Paciente femenina de 5 años quien ingresa a Dominio 12: Confort [00132] Dolor agudo R/C
urgencias por dolor abdominal, vómito y herida quirúrgica de
fiebre. Se diagnostica con apendicitis y se le apendicetomía por
laparoscopia M/P conducta
realiza cirugía por laparoscopia. Se encuentra
expresiva: quejidos e
apéndice en fase perforada con cinco fecalitos Clase 1: Confort físico. irritabilidad; expresiones
y colección purulenta faciales: gemidos, expresión
abatida; postura para evitar el
A la valoración la paciente se observa dolor y expresa dolor.
tranquila, pero al moverse refiere sentir
mucho dolor. En la inspección de abdomen se DEFINICIÓN: Experiencia
observan heridas cubiertas limpias, a la sensitiva y emocional
palpación abdomen blando, doloroso. No se desagradable ocasionada por
observa edema, ni eritema. una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales
Al inicio del turno mantiene la misma términos; inicio súbito o lento
posición y se niega a cambiar, se observan de cualquier intensidad de
leve a severa con un final
facies de dolor y quejidos, cuando se le pide
anticipado o previsible de una
cambiar de posición. duración menor de seis
meses.
Tolera líquidos vía oral.

Deambula por sus propios medios, pero lo

hace de manera lenta por que refiere “me
duele mucho la panza”

Signos vitales:

 TA: 82/57 mm Hg
 TAM: 62
 FC: 112 ppm.
 FR: 40 rpm.
 T°: 36,7°
 SpO2: 99%
Resultado Esperado: [02102] NIVEL DEL DOLOR.
DOMINIO 5 Salud percibida.
Clase 5 Sintomatología
Escala: Intenso a Ninguno.

La paciente manifestara NIVEL DEL DOLOR 1 día posterior a la valoración con la ayuda de la estudiante
en formación de VII semestre mediante: manejo del dolor, administración de analgésicos, monitorización de
los signos vitales, manejo ambiental: confort, apoyo emocional, disminución de la ansiedad, distracción y
terapia de actividad. Alcanzando un escala 4:Ligero, en donde 1: Intenso y 5: Ninguno, evidenciado por los
siguientes criterios o indicadores:

1 210201 Dolor referido

2 210203 Frecuencia del dolor
3 210205 Expresiones orales de dolor
4 210206 Expresiones faciales de dolor
5 210207 Posiciones corporales protectoras
6 210208 Inquietud
7 210214 Sudación
8 210215 Pérdida de apetito
NIVELES DE ALCANCE:
Nivel 1 Intenso: Si el paciente logra 1 criterios (0%)
Nivel 2 Sustancial: Si el paciente logra 2-3 criterios (25%)
Nivel 3 Moderado: Si el paciente logra 4-5 criterios (50%)
Nivel 4 Ligero: Si el paciente logra criterios 6(75%)
Nivel 5 Ninguno: Si el paciente logra criterios 8 (100%)

Intenso Sustancial Moderado Ligero Ninguno

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Intervenciones de Actividades
Enfermería
CODIGO: 1400  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición / duración, frecuencia,
INTERVENCIÓN: calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
MANEJO DEL DOLOR desencadenantes.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
 Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor
 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no
farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor , si
procede.
 Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas
 Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para
seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas del alivio
 del dolor, si procede.
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de
una valoración continua de la experiencia dolorosa.
CODIGO: 2210  Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la
medicación.
INTERVENCIÓN:  Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
ADMINISTRACION DE  Observar si se producen efectos adversos derivados de los
ANALGESICOS fármacos.
CÓDIGO: 6680  Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
respiratorio, según corresponda
INTERVENCIÓN:  Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
MONITORIZACIÓN DE  Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
LOS SIGNOS VITALES  Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad
de la piel.
CODIGO: 6482  Determinar las fuentes de incomodad.
 Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la
MANEJO AMBIENTAL: persona.
CONFORT  Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad
 Vigilar la piel, especialmente en las prominencias corporales, por
si hubiera signos de presión o irritación.
 Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores
irritantes (cuña o drenaje de heridas).
CODIGO: 5270  Comentar la experiencia emocional con el paciente.
 Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
INTERVENCIÓN:  Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
APOYO EMOCIONAL  Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la
ansiedad, ira o tristeza.
 Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira
o tristeza.
 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
CODIGO: 5820  Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
INTERVENCIÓN: tratamiento y pronóstico.
DISMINUCIÓN DE LA  Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir
ANSIEDAD el miedo.
 Escuchar con atención.
 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
 Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
CÓDIGO: 5900  Animar al individuo a que elija la técnica de distracción deseada.
 Enseñar al paciente los beneficios de estimular varios sentidos
 Utilizar las técnicas de distracción (p. ej., juegos, terapia de
INTERVENCIÓN: actividad, leer cuentos, cantar o actividades rítmicas) para su
DISTRACCIÓN aplicación en los niños que sean nuevas, impliquen más de un
 sentido y no precisen capacidad lectora o de pensamiento.
 Sugerir técnicas coherentes con el nivel de energía y la capacidad
según edad, nivel de desarrollo y uso eficaz en el pasado
 Utilizar la distracción sola o junto con otras medidas o
distracciones, según corresponda.
CÓDIGO: 4310  Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades
específicas.
 Ayudar al paciente elegir actividades coherentes con sus
INTERVENCIÓN: posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
TERAPIA DE  Fomentar actividades creativas
ACTIVIDAD  Proporcionar juegos de grupo no competitivo, estructurado y
activo.
 Fomentar la participación en actividades recreativas y de diversión
que tengan por objeto disminuir la ansiedad: paseos, rutinarias,
arreglo personal, y colorear dibujos.
 Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y el refuerzo.
 Observar la respuesta emocional, física, social y espiritual a la
actividad.
EVALUACIÓN:
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