HISTORIA CLINICA

1.ANAMNESIS
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA: 30/01/2019
NOMBRE: Nicole Cristina Erazo García
IDENTIFICACIÓN: CC.1144095671
SEXO: Femenina
RH: O+
ESTADO CIVIL: Unión libre
OCUPACIÓN: Estudiante
PROCEDENCIA: Buenaventura/ valle
DIRECCIÓN ACTUAL: Cr56 N7-156 Bella suiza
FUENTE DE INFORMACIÓN: Primaria

B. CAUSA DE CONSULTA
´´Dolor de cabeza intermitente, por rato desde hace 6 meses´´

C. PROBLEMA ACTUAL
La paciente presenta cefalea intermitente desde hace 6 meses, ha
consultado al médico 2 veces el cual se le suministra medicamento, que en
el transcurso de los 6 meses no le ha hecho ningún efecto porque el dolor
ya es persistente que provoca mareo y dolor en el cuello; por lo cual decide
consultar.
D. PERFIL DEL PACIENTEe
EV: (ESTILO DE VIDA)
Estudiante, madre con 21 año pasa tiempo con su hija vive con sus abuelos maternos,
padres, hermano y conyugue. No consume ninguna sustancia psicoactiva ni alcohol,
duerme 7 horas en la noche; en las mañanas desayuna con avena, galletas arepa con
queso y jugo gil, en las tardes almuerza con arroz con hígado, ensalada y jugo de lulo,
en las noches merienda con Hamburguesa, Sandwis cubano Salchipapa, Arepa con
todo (carne, chicharrón, pollo etc.) Perros caliente
MA: (MEDIO AMBIENTE)
Cuenta con una casa de 2 piso de material, 6 cuartos, con todos los servicios en muy
buen estado

FAMILIA ERAZO GARCIA

Severiano Josefa
85 83

Manuela Jaminson
52 48

Nicol Jaminson
Deiron
22 18
25

Luciana
2

e
 FAMILIA ERAZO GARCIA

DT: (DIA TIPICO)

Se levanta va al baño hace deposición y elimina, reposa para meterse una ducha; luego de la ducha
se viste, se maquilla y se va a estudiar de 7AM – 12PM.
Llega a casa almuerza hace deposición y vuelve a eliminar, le dedica tiempo a su hija jugando, viento
Tv y entre otras cosas de 2PM – 4PM, de ahí revisa su cuaderno lo repasa, merienda reposa, para
volver a meterse a la ducha, se cepilla y se acuesta a descansar hasta el otro día.

E. ANTESEDENTES PERSONALES
Ginecología:
Citología: en noviembre del 2018 con resultado normal.
Planificación con Anticonceptivo (PILA), menarca a los 11 Años, con ciclos regulares, exarco a los 15
años, Ultima menstruación el 18 de enero, Duración 8 días.
Antecedente obstétrico G1 P1 C0 A0
Hospitalización 1 al dar a luz.
F. ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuela materna Diabetes
Abuelo paterno
Abuela materna Hipertensión
Mamá
HIPERTENSIÓN: Abuelo por parte de mamá
Abuela por parte de papá
Mamá

G. REVISIÓN POR SISTEMA

ESTADO GENERAL: Pesa 96 Kg, Mide 174 sufre de obesidad y refiere ansiedad
CABEZA: Se alisa, usa tinte, utiliza extensiones, tiene seborrea y a los 12 tuvo pediculosis, cabeza
ovalada.
CARA: Piel grasosa, pone implantación en las cejas, utiliza pestaña
OJOS: Visión borrosa, uso de ante ojos, presenta un aumento de miopía en el ojo izquierdo
NARIZ: Niega dolor, modificaciones del olfato
OIDOS: Niega dolor
CAVIDAD ORAL: Fue al odontólogo en noviembre, se ha realizado limpieza dental
CUELLO: Dolor en el lado izquierdo y niega limitación del movimiento
RESPIRATORIO: Niega dolor
CARDIOVASCULAR: Taquicardia al correr y al subir escaleras
GASTROINTESTINAL: Refiere ansiedad constante, refiere regular alimentación, tiene una buena
digestión, la deposición es blanda, café.
GL: Eructo, Flatulencias.
GENITOURINARIO: Tenesmo, fractura de mano izquierda, 5 parejas, eyaculación, enuresis
emocionales, último examen de orina en noviembre
MUSCULOESQUELETICO: refiere escoliosis lumbar
SISTEMA NERVIOSO: Calambres en las pantorrillas
RESPIRATORIA
SN:

HEMATOPOYETICO: Tendencia al sangrado por piel y mucosas

ENDOCRINO: Aumento de peso, poliuria,
PIEL: Brotes.
2. EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
TA: 110/80
FR: 18
FC:59
T: 36.3
APARIENCIA GENERAL: Mujer alta, aparenta la edad que tiene se observa buena higiene, piel lisa e
hidratada, marcha norma, habla poco, tono de voz grueso.
PERIMETRO CEFALICO: 60 CM
CARA: Ovalada, presencia de pecas al lado izquierdo de la cara, temperatura igual del resto del cuerpo,
no presencia masa ni movimiento involuntario.
OJOS: Miopías
PESTAÑAS: Naturales, cortas, pobladas y maquilladas
ESCLERA: Integral de color blanco
IRIS: Integridad color café oscuro
CRISTALINO: Transparencia
PUPILAS: Reacción en la luz y esofágica
NARIZ Y SNP: Tabique recto, nariz proporcionada a la cara, no hay obstrucción, nariz pequeña
DACTOS OBTENIDOS EN LA INSPECCIÓN
Postura adecuada recta
Movimiento corporal coordinados e involucrados
Buena coordinación de la marcha
Localización de estructura corporales lesiones
Tono y modulación de voz en perfectos estado
Tiene buena simetría
TEX: color canela pasión,
Estado nutricional: obesidad
Arreglo personal: buena higiene, bien vestida, maquillada.
PALPACION. Siente dolor en el lado derecho del abdomen
PERCUNSIÓN: Resonante, mate, contiene liquido instrumentada
FENOMENO ACUSTICOS
TORAX: Respiración híper resonante, columna recta, piel integra, expansión torácica 3cm
ANTE POSTERIOR 89, TRAVERSO 48.
CORAZÓN: Respiración normal, ronquidos
SISTEMA VASCULAR: Grande, redondas, 42b, no hay presencia de masa en el auto examen,
peson café oscuro y grandes, no hay presencia de secreciones y temperatura normal
ABDOMEN: Gordo y flácido, buena simetría, piel integra, tiene presencia de masas y estrías,
red venosa no visibles, no hay presencia de pete cas ni edemas, buena respiración no hay
presencia de soplos ni ruidos anormales, buena consistencia de los órganos, no hay presencia
de líquidos ni dolor
GENITALES FEMENINOS: Grande, no hay presencia de secreciones, vello, piel integra, uretra
normal, trompa de Falopio normales, ovarios en buen estado
SISTEMA MUCOLOESQUELETICO: no hay dolor ni edema, pulso 59, buena movilidad,
flexión, extensión, buen equilibrio, buena postura no hay ninguna presencia de tumores,
valoración de la fuerza 5
VALORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO: Orientada, tiempo lugar y persona, paciente alerta,
memoria inmediata, comportamiento alerta a la realidad, coherente.

SISTEMA MOTOR
I. OLFACTORIO: Reconoce olores
II. OPTICO: Uso de lentes
III. OCULOMOTOR: Buena reacción pupilar
IV. TROCLEAR O PATETICO: Buena reacción pupilar
V. TRIGEMINO: Ojo en buen estado interior e historio
VI. OCULOMOTOR EXTERNO: Cornea, buena sensibilidad, cara y masticación
VII. FACIAL: Buena movilidad, úvula, gusto.
VII. AUDITIVO: Buena agudeza auditivo, equilibrio
IX. GLOSAFARINGEO: Gusto, buena movilidad úvula
X. NEUMOGASTRICO O VAGO:
XI. ESPINAL: Buena resistencia de hombres y cuello
XII. HIPOGLOSO: Buen movimiento de la lengua

VALORACIÓN NEUROLOGICA
I. NIVEL DE CONCIENCIA
Consiente, alerta

II. PUPILAS
Tamaño 3 reacción normal, izquierda y derecha

III. FUERZA MUSCULAR

Ambas piernas y brazos

4. ESTACALA DE GLASGOW
Ocular, verbal, motora
RESPUESTA OCULAR: 4
RESPUESTA VERBAL: 5
RESPUESTA MOTORA: 6
Hidratada