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EN EL TRABAJO Versión: 1
TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. N.U. P.A. T.I. FECHA DE NACIMIENTO GENERO EDAD
Femeni
DIRECCIÓN Día Mes Año Masculino Años
no
TELEFONO EPS A LA QUE ESTA AFILIADO
CORREO ELECTRONICO AFP A LA QUE ESTA AFILIADO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO
CARGO
ZONA Urbana Rural OCUPACIÓN HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA Día Mes Año AREA DE TRABAJO
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
SALARIOS U HONORARIOS Diurno Nocturno Mixto Turnos
V. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE LABORAL (POR PARTE DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS)
DESCRIBA LA TAREA QUE DESARROLLABÁ EL TRABAJADOR EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE LABORAL:
DESCRIBA LA FORMA COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE LABORAL: (Qué, Cómo, Cuándo y Dónde sucedió?)
DESCRIBA POR QUE SUCEDIÓ?
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DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS:
APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CÓDIGO
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
2. ¿PORQUÉ?
3. ¿PORQUÉ?
4. ¿PORQUÉ?
5. ¿PORQUÉ?
CORR/TIVO
CORR/TIVO
CORR/TIVO
Día Mes Año
PREV/TIVO
CORR/TIVO
CORR/TIVO
SOBRE CAUSAS BÁSICAS
CORR/TIVO
CORR/TIVO
FIRMA: FIRMA:
FIRMA: FIRMA:
FIRMA
ELABORÓ: Andrea María León Torres REVISÓ: Edgar Ovidio Ortiz Ortiz APROBÓ: Edgar Ovidio Ortiz Ortiz
CARGO: Coordinadora del SG- SST CARGO: Gerente Inversiones Médicas de Los Andes CARGO: Gerente Inversiones Médicas de Los Andes
FECHA: 01/11/2019 FECHA: 01/11/2019 FECHA: 01/11/2019
Este documento y su contenido es propiedad de Inversiones Médicas de Los Andes S.A.S Transversal 11 Nº 30 – 61 M2 Teléfono 7446060 Fax 7442730
clinicadelosandesas@gmail.com se prohíbe su reproducción total o parcial sin autorización escrita, de acuerdo al proceso establecido para el caso.
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AñoNum
AñoAñoAñoEst NatCódParCódMecCódAgeCódConCódActCódFacCódFacCódigo Edificio Bancol
18 0######### AbiSin 10 Cab###Gol10 Pre###Def 0 Lim50 Sup0 Cap0 Edificio Camargo
19 1######### CerAmp ###Cer###Gol20 Ani###Rie###Omi ###Ing###Cap### Casa "La Giralda"
20 2######### RepAsf###Oíd###Caí30 Mov ###Rie###Omi ###Def###Ten### Archivo Central
21 3######### EpsQue ###Oíd###Caí39 Cal###Mét ###No###Man ###Ten###
22 4 Hrs###### Ali Que###Oíd###Caí50 Caj###Rie###Bro###Her###Fal###
23 5 1###### CafCon###Ojo###Cog60 Edi###Ina###Uso###Est###Fal###
24 6 2###### Com Enf###Car###Fri 80 Obj###Rie###Uso###Uso###Mot###
25 7 3###### ConCon###Man ###Rea###Sus###Rie###Fal###Abu ###
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27 9 5###### CooDer###Nar###Con###Fri###Ind###Ope ###
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61 Me25###### Pie###
62 Ene26###### Ded###
63 Feb27###### Ext###
64 Ma28###### Ext###
65 Abr29###### Múl###
66 Ma30###### Sis###
67 Jun31###### Sis###
68 Jul 32###### Sis###
69 Ago33###### Sis###
70 Sep34###### Sis 83
Oct35 ### Sis###
Nov36 ### Sis###
Dic 37 ### Otr###
38 ### Par###
39 ### Sin###
40 ###
41 ###
42 ###
43 ###
44 ###
45 ###
46 ###
47
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SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD Código: CLA-SGSST- FT- 049
EN EL TRABAJO Versión: 1
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES DE TRABAJO Fecha de Vigencia: 1/11/2019
TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. N.U. P.A. T.I. FECHA DE NACIMIENTO GENERO EDAD
Femeni
TELEFONO Día Mes Año Masculino Años
no
CORREO ELECTRONICO OCUPACIÓN HABITUAL
CARGO AREA DE TRABAJO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA Día Mes Año
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA Día Mes Año JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
Diurno Nocturno Mixto Turnos
TIPO DE INCIDENTE
Fuera de la Otra
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL INCIDENTE Dentro de la empresa
empresa empresa
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA TIEMPO LABORADO PREVIO AL INCIDENTE
Urbana Rural HORAS MINUTOS
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ INDUCCION AL CARGO EN S&ST? Si No
¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES ANTERIORMENTE? Si No NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL
¿SE HAN PRESENTADO OTROS INCIDENTES EN EL ÁREA DE TRABAJO? Si No INCIDENTE LABORAL
¿SE HABÍA CONSIDERADO ESTA CONDICIÓN EN EL PANORAMA DE Si ¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS Si
RIESGOS? No INCIDENTES LABORALES ANTERIORES? No
OTRAS CAPACITACIONES QUE EL TRABAJADOR HALLA RECIBIDO ¿SE CUENTA CON PANORAMA DE RIESGOS ACTUALIZADO? Si No
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APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
2. ¿PORQUÉ?
3. ¿PORQUÉ?
4. ¿PORQUÉ?
5. ¿PORQUÉ?
CORR/TIVO
CORR/TIVO
CORR/TIVO
CORR/TIVO
SOBRE CAUSAS BÁSICAS
CORR/TIVO
CORR/TIVO
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FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
FIRMA: FIRMA:
FIRMA: FIRMA:
ELABORÓ: Andrea María León Torres REVISÓ: Edgar Ovidio Ortiz Ortiz APROBÓ: Edgar Ovidio Ortiz Ortiz
CARGO: Coordinadora del SG- SST CARGO: Gerente Inversiones Médicas de Los Andes CARGO: Gerente Inversiones Médicas de Los Andes
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ANEXOS ANZI Z 16.2
perior
ificado en otra parte
nivel
de
ura
al
o
eléctrica
as extremas
usticas, toxicas o nocivas
e publico
motorizados
ques
LESION
nte
aciones
hogamiento
rica
mica
ral
contagiosa
gullamiento
inchazo
el o tejido subcutáneo
ce
rocución
minada
FECTADA
s
o la audición)
tico y visión
o barbilla
sentido del gusto y garganta
os y sentido del olfato
ón de las partes antes citadas)
otra parte
o
n otra parte
riores
brazo
eca y dedos)
s)
s múltiples
ficadas en otra parte
os internos
columna y medula
órganos internos
s pélvicos, nalgas
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n de las partes anteriores)
otras partes
s y dedos
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sos y superficies de trabajo)
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xcluyendo partes fijas de los edificios)
ellas, jarros, frascos)
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nada a motor
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ntificados en otra parte
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erza mecánica
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ficados en otra parte
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olvo, laminas, varillas, moldeados, etc.)
de energía
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tos para limpieza
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AR (Causas inmediatas)
ntes
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s peligrosos
mplazamiento
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distintos a los riesgos públicos
s
especificadas en otra parte
n insuficiente
tal peligrosa
inmediatas)
uipo móvil eléctrico o de presión
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r, molestar, asustar, reñir, etc.
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artes del cuerpo
el piso o las vecindades
vos de seguridad
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tura insegura
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