HOJA DE AFILIACIÓN

PARA VISITAS y TRABAJOS TEMPORALES VISITA

LOGO No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)
TRAB TEMPORALES

( Max 30 dias)

Apellidos y Nombres DNI

Dirección
Fecha de Nacimiento Sexo:
DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

Area a Visitar Tiempo de Visita

Estado Civil: N° Telefono: Email:

Detalle el Motivo de la visita ( Para ser llenado por las Visitas o trabajos temporales)

Sello y firma de Responsable del Área

Fecha: / /

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

( Valido Solo para Visitas)
Mediante la presente, yo ………………………………………………………………………………… identificado

con DNI N° ………………………., DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud
Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo

que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley

del Procedimiento Administrativo General.

Fecha: ...........,.............................,..............

....................................................................
Firma
DNI:

CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACIÓN

Firma Colaborador
Fecha: / /
 Empresa Observación Monto
Service Clean Cajamarca No Evidenció Pagos de AFP S/. 5,961.00
Ramis Drais Servicios No declaro
No Evidenció Pagos de AFP
Generales Sac aportes de AFP
Menu Express EIRL No Evidenció Pagos de AFP a Abril S/. 8,002.16
Trasnportes Florida SRL No Evidenció Pagos de AFP / SCTR Salud
 Unidad Comentarios
La zanja No acredita Obligaciones. Por AFP
Trabajo hasta el mes de abril,Otorgo servicios de Planta esta
La Zanja
pendiente de acreditar AFP y Liquidaciones
Tantahutatay A Mayo levanto su observación, acreditó pendientes
Tantahutatay Reporto Fuera de fecha las obligaciones, Acredito Pendientes
 Total Total
263 Female 11% 261 Female 11%
2086 Male 89% 2059 Male 89%

2349 Total 100% 2320 Total 100%

Total Managment
2 Female 7%
27 Male 93%
29 Total 100%
 Microempresa Pequeña Empresa Mediana Empresa
Ventas Anuales
Ventas Superiores
Ventas Anuales Superiores a 1700
Caracteristicas a 150 UITS hasta
hasta 150 UITS UITS hasta 2300
1700 UITS
UITS

S/. 6,885,000.00
S/. 573,750.00
52,159.09