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Tumores uroteliales de la vejiga

y de la vía excretora superior
M. Rouprêt, C. Billault

Los tumores uroteliales son neoplasias frecuentes, sobre todo en su localización vesical. El carcinoma
urotelial es el más frecuente de los tumores vesicales. Las características principales de los tumores de
la vejiga son su carácter recidivante y el riesgo de progresión de estadio (infiltración tisular) y de grado
(diferenciación histológica): el 70% de los tumores no infiltrantes recidiva y el 10-20% progresa hacia
un estadio invasivo. Afectan sobre todo a los varones, y el factor de riesgo principal es el tabaco. La
manifestación más frecuente es la hematuria macroscópica y, a veces, los trastornos irritativos del aparato
inferior. El diagnóstico se basa en los estudios por imagen (ecografía y urotomografía computarizada
[uro-TC], si la ecografía no ofrece información de la vejiga o para verificar la ausencia de extensión
hacia el aparato urinario superior) y en la resección del tumor para su examen patológico. La resección
endoscópica es el tratamiento inicial de los tumores vesicales. El tratamiento complementario depende
del grado y del estadio. La citología urinaria es más útil en los tumores de alto grado que en los de
bajo grado. El tratamiento de los tumores que no infiltran la capa muscular consiste en la resección
endoscópica, asociada a instilaciones intravesicales adyuvantes en función del riesgo de recidiva. El
tratamiento de referencia de los tumores infiltrantes de la vejiga es la cistectomía total. La quimioterapia
y la radioterapia son las bases del tratamiento de los tumores metastásicos. Los tumores de la vía excretora
superior son menos frecuentes que las formas vesicales. El tratamiento de referencia de estas lesiones es
la nefroureterectomía total.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cistectomía; Hematuria; Radioquimioterapia; Resección endoscópica; Tumores uroteliales;

Recidiva; Progresión

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Los tumores uroteliales son frecuentes. El cáncer de vejiga es la
■ Epidemiología 1 quinta neoplasia maligna por orden de frecuencia y es el origen del
■
3% de los fallecimientos por cáncer. Los tumores uroteliales cons-
Patología 2
tituyen una entidad nosológica de formas y pronósticos diversos:
Consideraciones generales 2
tumores de vejiga que no infiltran el músculo (TVNIM) o infiltran-
Grado tumoral 2
tes (TVIM), tumores vesicales o del tracto urinario superior. Estos
Estadio tumoral 2
tumores tienen un alto potencial de recidiva y de progresión hacia
Carcinoma in situ 2
una forma más grave, por lo que necesitan una vigilancia estrecha
Riesgo de progresión 2
y prolongada.
■ Presentación clínica 2
■ Pruebas complementarias 3
Diagnóstico 3  Epidemiología
Estudio de extensión 3
■ Estrategia terapéutica 3 Los tumores uroteliales constituyen un serio problema de salud
Tumores de la vejiga 3 pública. A escala mundial, con relación a los tumores vesicales
Tumores de la vía excretora superior 5 se observa una incidencia del 3,3%, es decir, un poco menos de
■ Conclusión 5 340.000 nuevos casos por año. La prevalencia de los cánceres de
vejiga es del 4,5% y la mortalidad, sin distinción de sexo, del

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 19 > n◦ 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69775-6
E – 5-0610  Tumores uroteliales de la vejiga y de la vía excretora superior
2,1%. Los tumores uroteliales son más frecuentes en el varón (el
cuarto en frecuencia) que en la mujer (el séptimo en frecuencia).
Se estima que el 75% de los fallecimientos por cáncer de vejiga
afecta a los varones. Se trata de tumores que aparecen sobre todo
en la segunda mitad de la vida, después de los 60 años.
Se han descrito numerosos factores de riesgo de tumores urote-
liales. El factor principal sigue siendo el tabaquismo, de modo que
el grado de consumo y la antigüedad tienen una gran influencia.
También existen factores tóxicos profesionales (industria del cau-
cho, del plástico, de las pinturas y colorantes), responsables del
5-10% de los nuevos casos de tumores vesicales detectados cada
año. Los datos actuales de las publicaciones no permiten estable-
cer una relación clara entre la alimentación y el desarrollo de un
tumor urotelial.
Los otros factores favorecedores de la aparición de tumores vesi-
cales se relacionan con la inflamación crónica de la vejiga y a
menudo con tipos histológicos de tumores distintos. El factor des-
crito con más frecuencia es la esquistosomiasis urinaria (infección
por Schistosoma haematobium), identificada en más del 80% de los
carcinomas de células escamosas. Se trata casi de forma exclusiva
de una patología de origen africano. Los otros factores de irrita-
ción vesical crónica son el uso de un catéter vesical permanente
(pacientes neurológicos), las litiasis intravesicales y las infecciones
crónicas.
En el momento del diagnóstico, la mayoría de los tumores vesi-
cales no infiltran el músculo y son TVNIM (75-80%), el 20-25%
son infiltrantes y menos del 10% son metastásicos. El elevado
potencial de recidiva y de progresión de los TVNIM se expresa por
un índice de recidiva del 60-70%, con un 10-20% de progresión
hacia el estadio de TVIM.
 Patología
Consideraciones generales
Existen varios tipos histológicos de tumores vesicales. Aparte
de la hiperplasia urotelial, una lesión benigna que corresponde
al aumento del número de capas celulares del urotelio, se des-
criben metaplasias epidermoides o glandulares, que son lesiones
precancerosas, y los tumores vesicales propiamente dichos. Los
tumores vesicales son de tipo urotelial en más del 90% de los
casos. Los otros tipos histológicos son el carcinoma epidermoide
o carcinoma de células escamosas, a menudo secundario a una
esquistosomiasis urinaria, el adenocarcinoma y los tumores no
epiteliales de tipo sarcoma.
Grado tumoral
Corresponde al grado de diferenciación de las células y expresa
el potencial agresivo de un tumor. La clasificación que más se
usaba era la de Mostofi (Organización Mundial de la Salud [OMS],
1973), en la que se describían tumores de grados 1, 2 y 3 según el
grado de diferenciación (el grado 3 corresponde a las células poco
o nada diferenciadas). Esta clasificación ha sido sustituida por la
de la OMS 2004. La correspondencia entre ambas no es perfecta;
sin embargo, se considera que el antiguo grado 1 corresponde a
los nuevos carcinomas de bajo grado y el antiguo grado 3 a los
carcinomas de alto grado, mientras que la separación del antiguo
grado 2 en carcinomas de bajo o alto grado es más difícil. Existe
una correlación entre grado y estadio tumoral.
Estadio tumoral (Cuadro 1)
La pared de la vejiga está compuesta por varias capas: la mucosa,
compuesta por el urotelio que descansa sobre una submucosa
denominada lámina propia, dos capas musculares y, por último,
una capa serosa. Alrededor de éstas se encuentra la grasa perivesi-
cal. La profundidad de la invasión del tumor define su estadio en la
clasificación TNM (tumor, ganglios, metástasis) 2002 de la Unión
Internacional Contra el Cáncer. Los tumores Ta y T1 (que infil-
tran la lámina propia) son TVNIM. Las lesiones T2 que infiltran la
capa muscular (T2a y T2b según la profundidad de la invasión),
2 EMC - Tratado de medicina
Cuadro 1.
Clasificación TNM 2010 de los tumores de la vejiga.
T
Tx: tumor primario no evaluable
T0: tumor primario no evidente
Ta: carcinoma papilar no invasivo
Tis: carcinoma in situ «plano»
T1: tumor que invade la lámina propia
T2: tumor que invade la capa muscular
– pT2a: tumor que invade el músculo superficial (mitad interna)
– pT2b: tumor que invade el músculo profundo (mitad externa)
T3: tumor que invade el tejido perivesical
– pT3a: invasión microscópica
– pT3b: invasión extravesical macroscópica
T4: tumor que invade una estructura perivesical
– T4a: próstata, vagina o útero
– T4b: pared pélvica o abdominal
N
Nx: ganglios no evaluables
N0: ausencia de metástasis ganglionar regional
N1: metástasis ganglionar única ≤ 2 cm
N2: metástasis ganglionar única > 2 cm y ≤ 5 cm o múltiple ≤ 5 cm
N3: metástasis ganglionar única o múltiple > 5 cm
M
Mx: metástasis no evaluables
M0: ausencia de metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
las lesiones T3 que infiltran el tejido perivesical de forma micro
(T3a) o macroscópica (T3b) y las lesiones T4 que corresponden a
la infiltración de estructuras periféricas de forma local (T4a) o a
distancia (T4b) son TVIM.
La diseminación ganglionar alcanza los ganglios obturadores,
ilíacos externos y lumboaórticos. Más del 50% de las lesiones cla-
sificadas T3 o más presenta metástasis ganglionares. El estadio N1
corresponde a una metástasis ganglionar única de menos de 2 cm,
el estadio N2 a una metástasis ganglionar única de 2-5 cm o a
metástasis ganglionar múltiple de menos de 5 cm, y el estadio N3,
a metástasis ganglionar única o múltiple de más de 5 cm.
En caso de metástasis extraganglionar a distancia, se trata de
un estadio M1. Las dos primeras localizaciones de las metástasis
viscerales de los tumores uroteliales son el hígado y el pulmón.
Carcinoma in situ
El carcinoma in situ (Cis) corresponde a un carcinoma urotelial
de baja diferenciación localizado en el urotelio. Se trata de un
TVNIM que tiene la particularidad de ser una lesión plana, a veces
difícil de detectar a simple vista. La presencia de Cis es un factor
de gravedad propio de los tumores vesicales, y el Cis se asocia con
frecuencia a lesiones de alto grado.
Riesgo de progresión
La asociación de grado y estadio tumoral permite definir varios
grupos de tumor en función de su riesgo de progresión. Éste es un
factor crucial en la elección del tratamiento y la vigilancia de los
tumores.
 Presentación clínica
La hematuria macroscópica es el modo de revelación más fre-
cuente de los tumores uroteliales. Puede ser abundante e inducir
la formación de coágulos que podrían producir una retención
aguda de orina. Frente a un episodio de hematuria macroscópica
es indispensable buscar un tumor urotelial, incluso en presen-
cia de factores que puedan facilitarla, como un tratamiento con
anticoagulantes.
Los tumores vesicales también pueden manifestarse por trastor-
nos irritativos del tracto urinario inferior a modo de dolor vesical,
micción imperiosa, polaquiuria; en el estudio citobacteriológico,
la orina es estéril.
 Tumores uroteliales de la vejiga y de la vía excretora superior  E – 5-0610

“ Punto importante
Categorías de los tumores de la vejiga en función
de su riesgo de recidiva y de progresión
• Bajo riesgo: Ta, único, bajo grado, de menos de 3 cm,
sin recidiva
• Riesgo intermedio: Ta bajo grado, multifocal o recidi-
vante, lesión T1 bajo grado
• Alto riesgo: lesión Ta alto grado, T1 alto grado o recidi-
vante, presencia de Cis

En caso de tumores poco avanzados, la semiología puede

deberse a complicaciones del tumor: dolor lumbar, incluso pielo-
nefritis por una obstrucción de la uretra en el trayecto o el meato,
dolores óseos relacionados con metástasis.
El diagnóstico de tumor urotelial también puede sospecharse
a partir de pruebas complementarias solicitadas por otras patolo-
gías, sin que hasta entonces se haya manifestado la presencia del
tumor. Así, en la ecografía puede detectarse una imagen de pólipo
intravesical o una dilatación de las cavidades pielocaliciales, y en
el ionograma sanguíneo, una insuficiencia renal consecutiva a una Figura 1. Visualización endoscópica de un tumor de la vejiga durante
obstrucción ureteral. una resección transuretral.
La exploración física suele ser pobre en el contexto de los tumo-
res poco avanzados. La palpación abdominal con la vejiga vacía
puede revelar una masa vesical, y los tactos pélvicos, una infiltra- Estudio de extensión
ción de los tejidos contiguos a la vejiga en los tumores avanzados.
Cuando son perceptibles en la exploración física, los tumores vesi- Una vez establecido el diagnóstico de tumor intravesical, es
cales suelen estar más allá de los recursos terapéuticos curativos. primordial efectuar un estudio por imagen del tracto urinario
La exploración física suele ser normal en caso de tumor del superior mediante uro-TC (si no se ha realizado antes). Debido
tracto urinario superior. al potencial de multifocalidad de los tumores uroteliales, hay que
verificar la integridad de la vía excretora superior porque su lesión
influye en la conducta terapéutica.
 Pruebas complementarias En un segundo tiempo, y si el examen patológico de un pólipo
resecado revela un tumor infiltrante, debe solicitarse además una
TC abdominopélvica con inyección de medio de contraste para
Pueden distinguirse dos categorías de pruebas complementa- determinar la extensión extravesical del tumor y la existencia de
rias: con fines de diagnóstico y, en un segundo tiempo, con fines posibles metástasis ganglionares o viscerales. La gammagrafía ósea
de evaluación de la extensión del tumor. se solicita únicamente ante la sospecha de metástasis ósea. La
resonancia magnética (RM) se usa sobre todo para la exploración
locorregional de la cavidad pélvica, principalmente de los tumores
Diagnóstico de estadio superior a T3.
Cuando se sospecha un tumor urotelial, la evaluación inicial La tomografía por emisión de positrones con 18-
se basa en la práctica de un estudio citobacteriológico de la orina fluorodesoxiglucosa (PET-FDG) no tiene lugar por ahora.
(ECBO) para descartar una causa infecciosa que pueda explicar
los signos y síntomas, una ecografía, completada con una uroto-
mografía computarizada (uro-TC) si la ecografía no proporciona  Estrategia terapéutica
datos útiles y con una endoscopia que permitirá visualizar una
lesión intravesical. Tumores de la vejiga
La sensibilidad de la ecografía es del 61-84% para los tumores
La primera etapa del tratamiento es la resección por vía endos-
de más de 5 mm. El resultado normal de una ecografía no autoriza
cópica y el estudio patológico de los fragmentos extraídos, que
a prescindir de la cistoscopia. La uro-TC es el mejor método para
informa sobre la naturaleza histológica de la lesión, su grado y su
estudiar la vía excretora superior, los riñones y la vejiga.
estadio de invasión. Esto último es muy importante porque puede
La citología urinaria es una prueba muy sensible cuando se trata
ser necesaria una nueva resección si en los primeros fragmentos
de tumores de alto grado, pero menos rentable en los tumores
no pudo visualizarse el músculo vesical. En este sentido, la infil-
de bajo grado. La deben realizar citólogos bien entrenados en su
tración del músculo (tumor de estadio superior a T2) supone una
lectura porque hay numerosas fuentes de falsos positivos. Para
indicación de un tratamiento agresivo desde el principio, mien-
mejorar la sensibilidad se la puede acoplar a algunas búsquedas
tras que los tumores puramente superficiales pueden, según los
de marcadores tumorales.
casos, someterse a vigilancia y tratarse mediante resecciones rei-
La búsqueda sistemática de marcadores tumorales no forma
teradas [1] .
parte de la evaluación diagnóstica de un tumor urotelial. Tampoco
El ECBO es necesario para verificar la esterilidad de la orina o
está indicada la detección en masa, ya que los tumores asintomá-
permitir el tratamiento de una nueva infección antes de efectuar
ticos son muy infrecuentes.
una endoscopia.
La endoscopia flexible permite visualizar la lesión intravesi-
cal, única o múltiple, y confirmar la indicación de la resección
endoscópica de la lesión para efectuar un estudio patológico. Si Tumores de la vejiga que no infiltran
la presencia de una lesión vesical se confirma con alguna prueba el músculo [1, 2] (Fig. 2)
de imagen, la endoscopia antes de la resección no es obligatoria Además de la supresión de los factores de riesgo (dejar de fumar,
(Fig. 1). reubicación laboral, etc.), el tratamiento de los TVNIM comienza

EMC - Tratado de medicina 3

E – 5-0610  Tumores uroteliales de la vejiga y de la vía excretora superior

Resección: IPOP inicial

Bajo riesgo de progresión Alto riesgo de progresión Riesgo intermedio de progresión

Vigilancia simple Mitomicina C

2.a RTUV si:
fibroendoscópica a 3, 6, +
- 1.a RTUV macroscópicamente
12 meses y después 1/año vigilancia citológica y endoscópica
incompleta
durante 15 años a 3, 6, 12 meses y después
- músculo no identificado
1/año durante 15 años
- lesiones multifocales, en la cúpula,
en la cara anterior de la vejiga
- lesión de alto grado y/o Cis

BCG
+
vigilancia citológica y endoscópica
cada 3 meses el primer año, cada
6 meses el segundo año y
después 1/año durante al menos
15 años
+
uro-TC cada 2 años

Progresión o persistencia a 6 meses

Exéresis radical

Figura 2. Árbol de decisiones. Tratamiento de los tumores vesicales que no infiltran el músculo. IPOP: instilación postoperatoria precoz; RTUV: resección
transuretral de la vejiga; BCG: bacilo de Calmette-Guérin; TC: tomografía computarizada.

por la resección endoscópica, asociada a una instilación posto-
peratoria precoz (IPOP) de mitomicina C dentro de las 24 horas
siguientes; esto permite disminuir el riesgo de recidiva precoz. La
continuación del tratamiento depende del riesgo de progresión
del tumor:
• tumor de bajo riesgo: no está indicado ningún tratamiento
complementario. La vigilancia consiste en una endoscopia a
los 3, 6 y 12 meses, y después una vez al año durante al menos
15 años;
• tumor de riesgo intermedio: quimioterapia intravesical
mediante instilaciones de mitomicina C, a razón de una
instilación por semana durante 6-8 semanas, a veces con un
tratamiento de mantenimiento de una instilación mensual
durante 12 meses como máximo. Se puede prescribir la inmu-
noterapia con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), pero en este
grupo de tumores la BCG no ha demostrado ser superior a la
mitomicina C. La vigilancia consiste en una citología urinaria
y una endoscopia a los 3 y 6 meses, y después una vez al año
durante al menos 15 años;
• tumor de alto riesgo: el tratamiento se basa en la inmunote-
rapia intravesical mediante instilaciones de BCG. En caso de
resección macroscópicamente incompleta, si el músculo no ha
sido identificado en el examen patológico inicial, si las lesio-
nes eran multifocales, si se localizaban en la cúpula o en la cara
anterior de la vejiga o en caso de lesión de alto grado y/o de
la presencia de Cis, antes de iniciar el tratamiento con BCG se
impone una nueva resección para no correr el riesgo de subes-
timar y, por consiguiente, infratratar un tumor más avanzado.
La inmunoterapia comienza a las 4-6 semanas del último pro-
cedimiento endoscópico y consiste en seis instilaciones con 1
semana de intervalo, seguidas de un tratamiento de manteni-
miento mensual si las instilaciones iniciales se han tolerado
bien. Las reacciones a las instilaciones de BCG pueden variar de
la simple molestia a la BCGitis generalizada, que puede necesi-
tar hospitalización e interrupción del tratamiento.
La vigilancia en el contexto de los tumores de alto riesgo de
progresión se basa en la citología urinaria y la endoscopia cada
3 meses el primer año, cada 6 meses el segundo año y después
una vez al año durante al menos 15 años, con uro-TC de la vía
excretora superior cada 2 años o con más frecuencia en caso de
hematuria inexplicada.
En caso de lesiones de aspecto dudoso en la endoscopia rea-
lizada en la consulta, puede ser útil la resección endoscópica
potenciada por fluorescencia, previa instilación intravesical de
moléculas que permiten visualizar mejor las lesiones tumorales
que las simples lesiones inflamatorias o cicatriciales.
La progresión o la persistencia de un TVNIM a los 6 meses
supone un fracaso del tratamiento con BCG. Está indicado enton-
ces un tratamiento radical mediante cistectomía o quimioterapia
intravesical de rescate.
Tumores de la vejiga que infiltran el músculo [1, 3]
El tratamiento de referencia en el contexto de los tumores infil-
trantes de la vejiga es la cistectomía total: cistoprostatectomía
en el varón y pelvectomía anterior en la mujer. En el varón, la
reconstrucción se hace por enteroplastia, a menos que en el exa-
men extemporáneo peroperatorio se detecte una invasión uretral
o que las condiciones anatómicas o el estado del paciente no la
permitan. En la mujer se realizan con mayor frecuencia derivacio-
nes cutáneas continentes o no (de tipo Bricker); la enteroplastia
ortotópica sólo puede proponerse si el tumor no invade el cuello
vesical y la biopsia uretral es normal en el examen extemporáneo.
Tumores T2 sin lesión ganglionar o metastásica
En el contexto de los tumores T2 sin lesión ganglionar o
metastásica, el tratamiento adyuvante con radio o quimioterapia
no tiene lugar. En cambio, la radioquimioterapia concomitante
puede proponerse como alternativa a la cistectomía en caso de
negativa del paciente, con la condición de que la resección inicial
haya sido completa, que la lesión sea única, de tamaño inferior
a 3 cm, y que afecte a una vejiga funcional sin repercusión en el
tracto urinario superior y sin Cis. Hay que informar al paciente
sobre la posibilidad de que sea necesaria una cistectomía de res-
cate y sobre lo difícil que ésta puede resultar tras el fracaso de la

4 EMC - Tratado de medicina


Cuadro 2.
Clasificación TNM 2010 de los tumores de la vía excretora urinaria
superior.
T de acceso en sí y observadas en los tratamientos de los cálculos
Tx: tumor primario no evaluable
T0: tumor primario no evidente
Ta: carcinoma papilar no invasivo
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor que invade la lámina propia
T2: tumor que invade la capa muscular
T3: pelvis renal y cálices: tumor que atraviesa la capa muscular e
invade la grasa peripiélica o el parénquima renal; uréter: tumor que
atraviesa la capa muscular e invade la grasa periureteral
T4: tumor que invade los órganos adyacentes o la grasa perirrenal a
través del riñón
N con preservación de la máxima función renal posible. La resec-
Nx: ganglios no evaluables
N0: ausencia de metástasis ganglionar regional
N1: metástasis ganglionar única ≤ 2 cm
N2: metástasis ganglionar única > 2 cm y ≤ 5 cm o múltiple ≤ 5 cm
N3: metástasis ganglionar única o múltiple > 5 cm
M
Mx: metástasis no evaluables
M0: ausencia de metástasis a distancia
M1: metástasis a distancia
radioquimioterapia. Tampoco hay mucho lugar para la cistecto-
mía parcial o las resecciones reiteradas, excepto en los pacientes
cuyas comorbilidades contraindiquen formalmente la cistectomía
total.
Tumores T3 o con metástasis ganglionares
Es la indicación para una quimioterapia neoadyuvante o
adyuvante a base de cisplatino (protocolo MVAC [metotrexato,
vinblastina, adriamicina y cisplatino]), si el diagnóstico de exten-
sión se establece en el postoperatorio.
Tumores metastásicos
El tratamiento de referencia es la quimioterapia a base de cis-
platino o de otra sal de platino (carboplatino u oxaliplatino) si el
estado general del paciente contraindica las quimioterapias están-
dar. La radioterapia está indicada con finalidad antálgica en el
tratamiento de las metástasis óseas. La cirugía (de la lesión vesi-
cal o las lesiones metastásicas) sólo tiene lugar en caso de control
duradero con la quimioterapia.
Tumores de la vía excretora superior [1, 4, 5]
(Cuadro 2)
Los tumores uroteliales del tracto superior (TVES) constituyen
alrededor del 5% de todos los tumores uroteliales. La clasificación
TNM de los tumores del tracto urinario superior es equivalente a la
de los tumores vesicales (T2: invasión de la muscular; T3: invasión
de la grasa periureteral, de la grasa peripiélica o del parénquima
renal; T4: invasión de los órganos adyacentes o de la grasa perirre-
nal a través del parénquima renal); también se aplica la misma
clasificación patológica para el grado tumoral. En caso de tumor
vesical inicial, se estima que el 3% de los pacientes tendrá un
TVES en algún momento de la vida. En cambio, en caso de TVES,
alrededor del 30% de los pacientes tendrá un tumor vesical.
El tratamiento de referencia de los TVES es la nefroureterec-
tomía: resección del riñón, del uréter en su totalidad y de un
manguito vesical alrededor del meato ureteral [6] . Éste es el tra-
tamiento de primera elección si ambos riñones funcionan bien.
Hay que resecar todo el uréter a efectos de evitar las recidivas en el
muñón. En los pacientes con comorbilidades serias, insuficiencia
renal crónica o con riñón único desde el punto de vista anatómico
o funcional, los tratamientos conservadores pueden intentarse
para limitar el riesgo de diálisis definitiva postoperatoria:
• tratamiento por vía endoscópica: es posible practicar una
ablación endoscópica del tumor por ureteroscopia retrógrada
con vaporización láser en los tumores ureterales de pequeño
EMC - Tratado de medicina
Tumores uroteliales de la vejiga y de la vía excretora superior  E – 5-0610
volumen o los tumores piélicos, o por vía percutánea en el con-
texto de los tumores piélicos o caliciales. El riesgo principal de
estas técnicas, aparte de las complicaciones vinculadas a la vía
con las mismas técnicas, es la diseminación del tumor a otros
niveles de la vía excretoria. El índice de recidiva es de alrededor
del 30% con cualquier técnica y depende sobre todo del grado
tumoral;
• resección segmentaria: la resección segmentaria de tumores pié-
licos se asocia a un riesgo muy elevado de recidiva. Se la ha
abandonado casi por completo después de la aparición de las
técnicas endoscópicas. La resección segmentaria ureteral está
indicada sobre todo en los tumores del uréter distal, específica-
mente en caso de tumor voluminoso, invasivo y de grado alto,
en los que podría ser necesaria una quimioterapia adyuvante
ción segmentaria también puede considerarse en caso de tumor
único de bajo grado y bajo estadio, en pacientes seleccionados,
con buenos resultados.
A pesar de los resultados alentadores en algunos estudios, el tra-
tamiento local con mitomicina C o BCG para prevenir la recidiva
de los TVES no está claramente definido.
En el contexto de los tumores localmente avanzados o metas-
tásicos, las prácticas han sido calcadas de la experiencia de los
tratamientos de los tumores vesicales. El tratamiento consiste en
la exéresis quirúrgica asociada a un tratamiento adyuvante: radio-
terapia o quimioterapia a base de cisplatino. El índice de remisión
después de quimioterapia puede alcanzar el 50%.
La vigilancia posterapéutica de los TVES se basa en la endosco-
pia y la citología urinaria cada 3 meses durante 2 años, después
cada 6 meses durante 2 años y, por último, una vez al año. En caso
de tratamiento conservador se practica una endoscopia alta cada
6 meses durante 2-3 años y después todos los años. La vigilancia
radiológica consiste en la TC abdominopélvica con inyección de
medio de contraste cada 2 años y luego una vez al año.
 Conclusión
Aunque el pronóstico y el tratamiento de los tumores uroteliales
varían de forma considerable en función del tipo de lesión, es
primordial insistir en la necesidad de una vigilancia a intervalos
cortos luego de un tratamiento inicial, con el fin de detectar de la
forma más precoz posible una recidiva potencialmente más grave.
La supresión de los factores de riesgo tumoral, pasando por el cese
del tabaquismo o la reubicación laboral, también es importante
para disminuir el riesgo de recidiva.
“ Puntos esenciales
• Los tumores uroteliales son neoplasias frecuentes,
potencialmente graves, con riesgo elevado de progresión
y recidiva.
• La forma vesical es más frecuente que los tumores del
tracto urinario superior.
• El tabaco es un factor de riesgo importante; también
existen formas profesionales.
• La vigilancia a largo plazo es indispensable.
• En caso de tumor que no infiltra la capa muscular, el
tratamiento es la resección transuretral endoscópica, en
ocasiones asociada a instilaciones.
• El tratamiento de referencia de los tumores infiltrantes
es la cistectomía total; la técnica de derivación urinaria se
escoge según el caso.
• La radioquimioterapia o la quimioterapia se dirige a los
tumores metastásicos o de un estadio superior al T3.
• El tratamiento de referencia de los tumores de la vía
excretora superior es la nefroureterectomía total.
5
E – 5-0610  Tumores uroteliales de la vejiga y de la vía excretora superior

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Rapport du congrès de l’AFU 2002. Prog Urol 2002;(12).

M. Rouprêt (morgan.roupret@psl.aphp.fr).
C. Billault.
Service d’urologie de l’Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, Université Paris-6, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651
Paris cedex 13, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Rouprêt M, Billault C. Tumores uroteliales de la vejiga y de la vía excretora superior.
EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-6 [Artículo E – 5-0610].

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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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