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ORIGINAL Y COPIA

………………………., de octubre de 2012.-

AL SEÑOR
…………………………………………..
SU DESPACHO
Tengo el agrado de dirigirme a V.E. a fin de solicitarle mi inscripción al
Concurso de Ingreso al Poder Judicial de la Provincia en la Jurisdicción ………………..,
para el cargo de Escribiente.-
Mis datos personales y antecedentes son los que a continuación se
consignan:
APELLIDO:
NOMBRES:
D.N.I. L.E. L.C.
SEXO:
NACIONALIDAD:
MAIL:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO (tener como mínimo 18 años de edad):
ESTADO CIVIL:
DOMICILIO CONSTITUIDO:
TELEFONO:
CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA: SI - NO
CERTIFICADO DE SALUD: SI - NO
TITULO SECUNDARIO:
OTROS TITULOS Y ANTECEDENTES:

A tal fin, DECLARO BAJO JURAMENTO ______ (si-no) encontrarme


comprendido/a en las inhabilidades del artículo 8º de la Ley 5143, respecto de los
Magistrados y Funcionarios de esta ciudad (en caso de estarlo, decir respecto de quién
y en qué grado del vínculo).-
Saludo a V.E. atte.-

FIRMA:___________________________
NOMBRE:__________________________