1.

Ulcerul gastro-duodenal

Definiție:
- pierdere de substanță a peretelui gastric sau duodenal care se poate extinde în profunzime până la
nivelul stratului muscular (musculara proprie)

Etiologie:
- Helicobacter pylori
• bacil gram negativ, micro-aerofil, spiralat
• in stratul de mucus, la suprafața epiteliului, mai ales antru
• secretă urează:
• CO(NH2)2 + H2O = 2NH3 + CO2
• incidență crescută în țări în curs de dezvoltare
• România 50-69%
• transmitere orală, de obicei în copilărie (mama rezervor), rar adult (vărsături, diaree)
• determină inflamație gastrică
- AINS - inhibă COX (scad PG E2, D2)
- sindrom Zollinger-Ellison - tumoră secretantă de gastrină (gastrinom)
- boli predisponzante: ciroza hepatică, pancreatita cronică, insuficiența renală cronică,
hiperparatiroidism
- fumatul = cofactor

Patogenie:
- dezechilibru între:
• factori de agresiune: HCl, pepsina
• factori de apărare (bariera mucoasă)
* pre-epitelială: mucus, HCO3 (bicarbonat),
* epiteliu: celule epiteliale, joncțiuni strânse inter-celulare
* post-epitelială: fluxul sangvin mucos, prostaglandine E2, D2
- dezechilibru creat de:
* Helicobacter pylori
* AINS

Epidemiologie:
- incidența = 0.2%/an (∼40000 cazuri noi pe an in România)
- in scădere în ultimii 30 de ani prin eradicarea H. pylori
- UD/UG, F/B = 1

Contextul în care este pus diagnosticul de obicei – clinic

Simptomatic:
• sindrom ulceros tipic: la 2 ore după masă, “foame” dureroasă, mică/mare periodicitate
• sindrom dispeptic: mai frecvent, epigastru/ hipocondru drept
• complicații:
* hemoragie digestivă (HD) manifestă (hematemeză, melenă)
* HD ocultă (anemie feriprivă)
* stenoză digestivă înaltă: vărsături cu alimente, plenitudine (clapotaj)
* ulcer perforat: abdomen acut (iritație peritoneală)

1
Asimptomatic – descoperit la endoscopie digestivă superioară (EDS) efectuată pentru o altă indicație:
ciroza hepatică, screening-ul/supravegherea varicelor esofagiene

Algoritm de diagnostic:
Simptome? → EDS
- indicații EDS:
• durere abdominală
* 50 ani
* semne de alarmă (inapetență, scădere în greutate, antecedente familiale sau personale de
neoplazie digestivă, stomac operat)
* non-responsivă la tratament cu antiacide sau IPP / recidivantă la stop
• disfagie, odinofagie
• sindrom emetic
• HD clinic manifestă/ anemie feriprivă
- contraindicații EDS:
• abdomen acut (ex. ulcer perforat)
• alimente +++ în stomac (ex. ulcer stenozant – amânare cu spălare pe sonda nazogastrica)
• tulburări de conștiență (necesită intubatie orotraheala)

- alternative în caz de non-disponibilitate a EDS: tranzitul baritat eso-gastro-duodenal (TEGD):

“nișa benignă” (nu în HD!)
- EDS in ulcer gastric: OBLIGATORIU prelevare de biopsii (minim 6 biopsii)  dg diferential cu
neoplazia gastrică  de aceea tranzitul baritat nu e suficient într-un ulcer gastric
- EDS in ulcer duodenal: nu sunt necesare biopsiile (nu e malign)
- in ambele cazuri (și la toate EDS în general) – sunt necesare biopsii antru + unghi gastric + corp
gastric pentru a evalua prezența H. pylori + prezența altor modificări gastrice (ex. gastrită ± leziuni
asociate)

Diagnostic infecție cu Helicobacter pylori:

• biopsie gastrică la EDS
 examen histopatologic
 test rapid la urează (test de culoare)
 cultură + antibiogramă / amplificare genică PCR
• test respirator la urează cu uree marcată cu C13 (→ 13CO2)
• antigen Helicobacter pylori în materiile fecale
• serologie H. pylori IgA și IgG
 nu pentru diagnosticul infecției
 da pentru epidemiologie, eventual urmărire eradicare (scădere titru);
 nu toți pacienții formează anticorpi

Diagnostic diferențial:
- clinic:
• orice cauză de sindrom dispeptic: cauză biliară, pancreatică, BRGE atipic, cardiac (teritoriu
inferior)

2
- endoscopic + examen histopatologic
• tumoră malignă ulcerată: adenocarcinom gastric, limfom gastro-duodenal – limfomul MALT,
limfom high grade
• boala Crohn gastro-duodenală
• ulcerul de stres: context de MSOF (ATI, IOT > 48h): ulcerații multiple necrotico-hemoragice

Complicații:
 hemoragie digestivă
- 30-40% din cauzele HD clinic manifestă
- la AINS (de obicei în primele luni de la prescriere, fără protecție cu IPP)
- clinic:
 HD clinic manifestă – hematemeză, melenă
 HD ocultă – anemie feriprivă

 ulcer perforat (rar)

• perforare liberă
- clinic: peritonită (semne de iritație peritoneală)
- imagistic: lichid (eco, CT) + aer (Rx, CT) în peritoneu
• perforare in pancreas (penetrant)
- clinic: scade durerea
- imagistic: fără aer, fără lichid, diagnostic CT

 ulcer stenozant (rar)

- clinic: vărsături postprandiale tardive, clapotaj
- bio: alcaloză metabolică + hipocloremie
- tratament: aspirație pe SNG, apoi EDS, tranzit baritat, CT + contrast oral

 malignizare
→ EDS: sunt necesare biopsii repetate la dg. ulcer gastic, la diagnostic și din cicatricea post
vindecare

Tratament
Ulcer gastroduodenal H. pylori +, fără complicații
- stop fumat
- eradicare H. pylori (succes inițial 70-80%)
• IPP doză dublă 1 săptămână (10-14 zile ?) + probiotic (ex. Sacch boulardii): (es)omeprazol
40mg, pantoprazol 40mg, lansoprazol 30mg
• 2 din 3 antibiotice
 amoxicilina 1000mg/12h (x 2/zi)
 claritromicină 500mg/12h (x 2/zi)
 metronidazol 500mg/12h (x 2/zi)
• linia a 2-a: levofloxacin 500mg/zi, bismut, tetraciclina
- IPP timp de încă 6 săptămâni în total, doză simplă:
 (es)omeprazol 20mg, pantoprazol 20mg, lansoprazol 15mg
 in caz de ulcer gastric sau ulcer duodenal + complicații sau AINS/anticoagulant
3
- control endoscopic la 4 săptămâni de la finalul tratamentului
• toate ulcerele gastrice (+ biopsii)
• ulcerele duodenale complicate
- verificare eradicare H. pylori la 4 săptămâni de la final (respirator, Ag H pylori fecale)
- tratament chirurgical
• doar în cazul ulcerelor gastrice fără vindecare, după 3-4 luni de tratament (chiar dacă biopsii
repetate benigne)
• ulcer duodenal nevindecat: diagnostic diferential cu sd. Zollinger Ellison

Ulcer gastroduodenal AINS +, fără complicații:

- IPP 4 săptămâni (UD) sau 8 săptămâni (UG)
- tratament continuu dacă necesită AINS continuu (se adaugă IPP la toți pacientii cu AINS: continuu
dacă au varsta > 65 ani si antecedente de UGD)

Ulcer gastroduodenal cu complicații:

- HD – curs HDS
- perforație – curs Peritonite, chirurgie
- stenoză (UD bulbar)
 medical
 aspirație sonda nazo-gastrica
 corectare tulburări hiro-electrolitice
 IPP iv. + eradicare H. pylori
 alimentație parenterală temporală
 endoscopic – în caz de eșec al terapiei medicale
 dilatație cu balon a stenozei duodenale (+ biopsii)
 chirurgical – în caz de eșec al terapiei endoscopice
 bulb-antrectomie + gastro-jejuno-anastomoză

Sindromul Zollinger-Ellison:
- tratamentul chirurgical al gastrinomului

Cu ce rămânem din curs:

 Helicobacter pylori–gastrită cu risc de malignizare (carcinogen de ordin I OMS) și ulcer gastro-
duodenal
 semnale de alarmă = EDS
 biopsii ulcer gastric la diagnostic și ulterior control endoscopic cu biopsii = obligatoriu
 eradicare Helicobcater pylori – “tripla terapie” + control la 4 săptămâni de la final