Sunteți pe pagina 1din 66

UNIVERSITATEA ’’TRANSILVANIA” BRAȘOV

FACULTATEA DE MEDICINĂ
PROGRAMUL DE STUDIU:
ASISTENȚĂ MEDICALĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

,,Dificultăţi în îngrijirea pacienţilor


vârstnici cu fractură de col femural”

AUTOR:
Teleanu Ionela Loredana

COORDONATOR:

Asist. Univ. Dr. Med. Călin Ion RĂUŢIA

Braşov, 2017
CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ.....................................................................................................2
I.1. INTRODUCERE...........................................................................................................2
I.2. DEFINIŢIE....................................................................................................................2
I.3. ANATOMIE..................................................................................................................4
I.3.1. ANATOMIA EPIFIZEI PROXIMALE A FEMURULUI......................................4
I.3.2. ANATOMIA OSULUI COXAL.............................................................................8
I.4. FIZIOLOGIE.................................................................................................................9
I.5. CLASIFICARE...........................................................................................................10
I.5.1 CLASIFICAREA DELBET:.................................................................................10
I.5.2. CLASIFICAREA BOHLER:................................................................................11
I.5.3. CLASIFICAREA PAWLERS:..............................................................................11
I.5.4. CLASIFICAREA GARDEN:...............................................................................11
I.6. ETIOLOGIE................................................................................................................12
I.7. EPIDEMIOLOGIE......................................................................................................14
I.8. SIMPTOMATOLOGIE:..............................................................................................15
I.8.1. SEMNE ŞI SIMPTOME ALE FRACTURILOR DE COL FEMURAL FĂRĂ
DEPLASARE................................................................................................................15
I.8.2. SEMNE ŞI SIMPTOME ALE FRACTURILOR DE COL FEMURAL CU
DEPLASARE................................................................................................................16
I.9. DIAGNOSTIC:...........................................................................................................16
I.9.1.EXAMEN CLINIC................................................................................................16
I.9.2. EXPLORĂRI IMAGISTICE...............................................................................16
I.10. TRATAMENT...........................................................................................................17
I.10.1. TRATAMENT CONSERVATOR.......................................................................17
I.10.2. TRATAMENT CHIRURGICAL:.......................................................................17
I.10.3. MANAGEMENT POSTOPERATOR................................................................19
I.11. COMPLICAȚII.........................................................................................................19
I.12. EVOLUȚIE SI PROGNOSTIC.................................................................................21
II. PARTEA SPECIALĂ....................................................................................................22
II.1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU
FRACTURĂ DE COL FEMURAL...................................................................................22
II.1.1 PREGĂTIREA PREOPERATORIE....................................................................22
II.1.2. ÎNGRIJIRI INTRAOPERATORII.....................................................................26
II.1.3. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII.........................................................................26
II.2. STUDIU STATISTIC.................................................................................................29
II.2.1. MATERIAL ŞI METODĂ..................................................................................29
II.2.2. REZULTATE ȘI DISCUȚII................................................................................30
II.2.3. CONCLUZII.......................................................................................................41
II.3 CAZURI CLINICE.....................................................................................................41
II.3.2. EVALUAREA CAZURILOR.............................................................................41
BIBLIOGRAFIE................................................................................................................41

2
I. PARTEA GENERALĂ

I.1. INTRODUCERE

Fractura de şold a fost recunoscută ca fiind cea mai gravă consecință a


osteoporozei din cauza complicațiilor sale, care includ durerea cronică,
dizabilitatea, diminuarea calității vieții și moartea prematură. Această afecţiune
reprezintă o problemă de sănătate stabilită în Occident și este recunoscută ca o
problemă tot mai mare în Asia, conform Raportului de Audit Asiatic, 2009. [1]
Cu creșterea speranței de viață pe tot globul, numărul indivizilor
vârstnici crește în fiecare regiune geografică și se estimează că incidența
fracturilor de șold va crește de la 1,66 milioane în 1990 la 6,26 milioane până în
2050. [2]

I.2. DEFINIŢIE

Fractura reprezintă o discontinuitate a osului, ca urmare a unui


traumatism, produsă prin acţiunea unor forţe care depăşesc modul lui de
elasticitate. În funcţie de terenul pe care apar, fracturile se clasifică în fracturi ale
oaselor sănătoase (agentul vulnerant acţionează de obicei cu o violenţă crescută)
şi fracturi patologice (ale oaselor fragilizate de suferinţe anterioare (osteoporoză,
osteită, tumoare osoasă etc) [3].
Fractura de col femural reprezintă fisurarea sau întreruperea
continuităţii părţii situate între capul femural (cea mai superioară parte
femurului) si epifiza acestuia (partea principală) [4]

3
I.3. ANATOMIE

Articulaţia coxofemurală este o articulaţie sinovială, complexă,


puternică,în formă sferică, ce face legătura între capul femurului şi osul coxal.
Aceasta susţine greutatea corpului, având un rol foarte important atât în
locomoţie cât şi în statică. [5]

I.3.1. ANATOMIA EPIFIZEI PROXIMALE A FEMURULUI

Capul femural sau epifiza proximală a femurului (cel mai lung şi greu
os din corpul uman) reprezintă partea superioară a osului care se articulează cu
acetabulul.
Capătul superior al femurului este alcătuit din: cap (articular), col
(anatomic) şi două tuberozitaţi: marele trohanter si micul trohanter. Este înclinat
superomedial si uşor anterior în timp ce se articulează cu acetabulul. Epifiza
proximală se închide în jurul vârstei de 16 ani. [6]

Fig A vedere anterioară a femurului proximal fig B vedere posterioară a femurului


proximal

4
1.Capul femural (capul femoris) este sferic si orientat medial, superior
şi înainte şi se articulează cu faţa lunată a acetabulului. Cea mai mare parte a
convexității sale este deasupra și în față. Suprafața sa este netedă, acoperită cu
cartilaj, cu excepția unei depresii ovoide, a capitei foveei, care este situată in
spatele centrului capului, și conferă atașamentul la ligamentul capului
femurului. Diametrul capului femural este, în general, mai mare la bărbați decât
la femei. Capul si colul se află la un unghi situate între valorile 125˚-140˚ faţa
de trunchiul femurului.

Figura C

Figura D

Triunghiul lui Ward este un spaţiu format in apropierea centrului


capului femural din intersecţia a trei fascicule traberculare si anume compresia
principală, compresia secundară si traberculul de tracţiune. Această regiune
centrală defineşte o axă neutră unde forţele de tracţiune şi compresiune se
echilibrează reciproc. [7]

5
Figura E

Configuraţia osoasă traberculară a capătului superior respectă


legea lui Wolff, care precizează ca structurile osoase se orientează in formă şi
masă pentru a rezista mai bine forţelor externe. Forma rotunjită a capului
permite femurului să se deplaseze în aproape orice direcţie de la şold, inclusiv
circumducţia si rotaţia in jurul axei sale.
2.Colul femural este un proces piramidal aplatizat de os, care
leagă capul femural cu arborele femural și formează cu acesta din urmă o
deschidere cu unghi larg, medial. Din cauza îngustarii colului oferă o zonă
susceptibiă pentru fracturii.[8]
Suprafața anterioară a colului este perforată prin numeroase foramări
vasculare.
Unghiul dintre colul femural si diafiză variază de la vârstă, statură si
lăţimea pelvisului, fiind mai mic la adulţi, la persoanele cu membrele scurte şi la
femei; când acest unghi este mai mare de 135 condiţia este cunoscută sub
numele de coxa valga,iar dacă acest unghi este mai mic de 120 se numeşte coxa
vara. [9]
De-a lungul părții superioare a liniei de joncțiune a suprafeței anterioare cu
capul este un canal adânc, mai bine marcat la subiecții vârstnici care găzduiește
fibrele orbiculare ale capsulei articulației șoldului.
Limita superioară este scurtă și groasă și se termină lateral la marele trohanter,
iar limita inferioară, lungă și îngustă, este curbata puțin înapoi, pentru a se
termina în dreptul micului trohanter.

6
Ι.3. Regiunea intertrohanterică reprezintă o zonă de tranziție de la
gâtul femural la arborele femural. Această zonă este caracterizată de oasele
trabeculare dense, care servesc la transmiterea și distribuirea stresului, similar cu
osul spongios al gâtului femural.[10]
Calcarul femural este o creastă normală a osului dens care provine
de pe suprafața endosteală postero-medială a arborelui femural proximal, în
apropierea trohanterului mai mic. Este verticală în orientare, iar creasta se
proiectează lateral spre trohanterul mai mare. Această creastă a osului asigură
suport mecanic și ajută la distribuirea sarcinii în femurul proximal.[11]
Ι.4. Marele trohanter este o proeminenţă osoasă pe suprafaţa
anterolaterală a capătului proximal al femurului, distal faţă de col. Acesta
serveşte ca loc de inserţie pentru gluteus medius şi gluteus minimus.
Ι.5. Micul trohanter este reprezentat de o proeminenţă osoasă pe
suprafaţa medială a capătului proximal femural şi serveşte ca loc de inserţie
pentru , iliopsoas și muschii rotatori externi scurți. [12]

Figura F

I.3.2. ANATOMIA OSULUI COXAL

Osul coxal reprezintă un os lat, în forma de patrulater, format prin


fuziunea a trei oase : ilion, ischion si pubis, legate prin cartilajul hialin şi ale
căror corpuri se întalnesc în dreptul acetabulului. [13]
La naștere, cele 3 oase primare sunt separate printr-un cartilaj triradiat
în formă de Y centrat în acetabul, începand să fuzioneze la 15-17 ani. Fuziunea

7
este completă între 20-25 de ani. Faptul că aceste oase au fost inițial separate
este destul de nedetectabil la nivelul oaselor adulte pe imagistică.[14]
Acetabulul reprezintă o cavitatea mare în formă de cupă, aflată în
partea anterolaterală a pelvisului, care se articulează cu capul femural pentru a
forma articulația șoldului. Acesta este format din cele trei oase: ilion, ischion si
pubis.
Forma acetabulului este o jumãtate de sferã, iar capul femural este
de aproximativ douã treimi din aceasta. Fãrã acţiunea greutăţii, cele două
componente nu sunt complet congruente. Cu cât articulația suportã mai multã
greutate, creşte atât contactul suprafețelor cât și stabilitatea articulațiilor.
Cartilajul articular este mai gros pe partea din spate a acetabulului, unde cea mai
mare parte a forței este pusã pe articulație în timpul mersului pe jos, alergării și
sãriturilor. În picioare, centrul de greutate al corpului trece prin centrul
acetabulului. Evident, rãnirea acetabulului poate afecta capacitatea sa de
distribuire a greutãții. [15]

8
I.4. FIZIOLOGIE

Oasele lungi, care includ femurul, sunt o componentă majoră a


scheletului uman și îndeplinesc o serie de funcții diferite. Pe lângă protejarea
țesuturilor moi și determinarea posturii, oasele lungi asigură de asemenea un loc
pentru hematopoieză. Mai mult, ele sunt locuri importante de depozitare a
mineralelor, în special de calciu și fosfat . Funcțiile multiple ale osului necesită
o structură dinamică care să facă față depozitării și adaptării stresului din mediu.
Din aceste motive, țesutul osos este în mod continuu într-un proces cunoscut sub
denumirea de "remodelare".[16]
Îmbinarea colului femural cu acetabulul asigură cea mai mare parte a
stabilității inerente a articulației șoldului, permițând în același timp o gamă
largă de mișcări. Stabilitate suplimentară este asigurată de capsula groasă și de
structurile ligamentoase puternice care de fapt pun în aplicare capsula, și anume
ligamentele iliofemurale, pubofemorale și ishiofemorale.
Mişcarea șoldului are loc în planurile sagital, frontal și transversal.
În timpul mersului normal, mișcarea are loc în toate cele trei planuri, iar
activitățile normale se situează în intervalul de 120 ° flexiune, extindere 20 °,
abductie 40 °, adductie 25 ° și rotație externă și internă de 45 °.
Biomecanica unghiului arborelui gâtului, care are o medie de 135 º
și 10-15 º de anteversiune, permite un aranjament unic. Aceasta permite
mișcările unghiulare ale coapsei să fie transformate în mișcarea rotativă a
șoldului. [17]

9
I.5. CLASIFICARE

Clasificarea prezintă mai multe criterii:

I.5.1 CLASIFICAREA DELBET:


A. Clasificarea Delbet (Criterii anatomice) : subcapitale, transcervicale sau
basicervicale

Figura G

I.5.2. CLASIFICAREA BOHLER:


Clasificarea Bohler (criterii patogenice):
1. Fracturi prin adducţie, dezangrenate, in cox-vara (85%);
2. Fracturi prin adductie, angrenante, in cox-valga (85%); [18]

I.5.3. CLASIFICAREA PAWLERS:


Clasificarea propusă de Pawlers în anul 1935 este bazata pe unghiul de
înclinare a liniei fractură.:
a) tipul I – linia de fractură la 30o faţă de orizontală;
b) tipul II – linia de fractură la 50o faţă de orizontală;
c) tipul III – linia de fractură la 70o faţă de orizontală.[19]

10
Figura H

I.5.4. CLASIFICAREA GARDEN:


Cel mai popular sistem de clasificare a fracturilor de col femural a fost
introdus de Garden în anul 1961, cuprinde 4 tipuri şi este bazat pe gradul de
deplasare al fracturii:
a) Garden I – este o fractură incompletă sau impactata de valgus;
Grupul medial al trabeculelor gâtului femural poate prezenta o fracturã in lemn
verde;
b) Garden II – este o fractură completă fără deplasare; linia de fractură
traversează întregul col femoral; Nici o perturbare a trabeculelor mediale;
c) Garden III – este o fractură completă, deplasată incomplet; Capul
femural se înclină într-o poziție de varus, determinând trabeculele sale mediale
să fie în afara liniei faţă de trabeculele pelvine; se observă o scurtare si rotaţie
externă a piciorului;
d) Garden IV – este o fractură totala cu mare deplasare; orice
continuitate între fragmentul distal şi cel proximal este întreruptă. [20]

Figura I

11
I.6. ETIOLOGIE

Căderile și leziunile legate de acestea se numără printre cele mai


grave şi frecvente probleme medicale cu care se confruntă vârstnicii. Fractura
soldului, una dintre cele mai grave consecințe ale căderii la vârstnici, apare în
doar aproximativ 1% din căderi. Având in vedere frecvenţa acestora, influenţa
asupra calității vieții și a costului economic, fracturile de șold reprezintă o
problemă de sănătate publică de mari proporții. Fără inițiative internaționale de
succes care vizează reducerea incidenței fracturilor prin cădere, implicațiile
pentru alocările resurselor de sănătate în acest secol și în secolul următor sunt
uluitoare. Identificarea celor care prezintă risc crescut de cădere necesită o
înțelegere a tipurilor de căderi care duc la răniri și fracturi.
La vârstnicii care cad, în majoritatea cazurilor densitatea minerală a
osului a suferit deja o serie de deviații standard sub valorile vârfurilor,
severitatea căderii (căderea laterală și impactul șoldului) și habitusul corpului
sunt factori de risc importanți pentru severitatea traumatismului. Aceste
constatări sugerează în mod clar că factorii legați atât de încărcare cât și de
fragilitatea osoasă joacă roluri importante în etiologia fracturilor de șold. [21]
În funcţie de severitatea impactului, capacitatea de absorbţie a energiei
în ţesutul moale şi rezistenţa osoasă sunt strâns legate de riscul de fractură de
şold. Numeroşi factori pot creşte riscul fracturii de şold : sexul, rasa, vârsta,
deficitul de estrogen din timpul menopauzei, sedentarismul, fumatul,
alcoolismul cronic, lungimea axului şoldului, masa osoasă, nutriţia (deficit de
calciu), înalţimea şi greutatea, istoricul familiar al fracturilor de şold, fractura
anterioară, ultilizarea substanţelor psihotrope sau a antihipertensivelor,
corticosteroizi, heparină, medicamente citotoxice, mediul de provenienţă,
fluorizarea aprovizionării publice cu apă, instituţionalizarea, sezonul anului şi
clima. [22]
Altă serie de factori de risc sunt cei de mediu: iluminatul slab, scări
abrupte, covoare , pardoseli alunecoase, încălțăminte neadecvată, dulapuri sau

12
ferestre inaccesibile. [23]
Deasemenea există şi afecţiuni care cresc riscul apariţiei fracturii de
şold cum ar fi : afecţiuni endocrine, sindromul Cushing, hiperparatiroidism,
hipogonadismul, acromegalie, diabet zaharat, artrita reumatoidă, insuficiență
renală cronică, boala hepatică cronică, mastocitoza, anorexia nervoasă, boala
intestinului inflamator, boala celiacă. [24]

I.7. EPIDEMIOLOGIE

Studiile efectuate în ultimele decenii au demonstrat variații


geografice ale incidenței fracturilor șoldului de pe continente, precum și între
diferitele părți ale unei regiuni, ceea ce demonstrează că factorii genetici și de
mediu joacă un rol în etiologia fracturilor de șold. [25]
Incidența fracturilor de col femural este cea mai mare în Suedia și
America de Nord, cu rate de aproape șapte ori mai mici în țările din Europa de
Sud.3 Ratele fracturilor de șold sunt, de asemenea, mai scăzute în populațiile din
Asia și America Latină. Dar, deoarece trei sferturi din populația lumii trăiește în
Asia, se preconizează că țările asiatice vor contribui mai mult la fracturile de
fracturi de șold în următorii ani. Se estimează că până în 2050 mai mult de 50%
din toate fracturile osteoporotice vor apărea în Asia. [26]
Incidența fracturilor gâtului femural, una dintre cele două mai frecvente
leziuni traumatice la pacienții vârstnici Crește în mod continuu în rândul
populației în curs de îmbătrânire. [27]
Presupunând incidența legată de vârsta creşte cu doar 1% pe an,
numărul de fracturi de șold la nivel mondial va atinge cifra de 8,2 milioane în
anul 2050 {2}
Fracturile colului femoral si pertrohanterice au incidenţa aproximativ
egală [28] şi împreună constituie peste 90% din fracturile femurului proximal,
restul de 5-10% sunt subtrohanterice. Potrivit mai multor cercetari recente,
jumătate din fracturile femurulii proximal sunt fracturi intraarticulare ale colului
femural. [29]
Această afecţiune este rar întâlnită în rândul tinerilor- sunt doar 2%

13
pacienţi cu vârsta sub 50 de ani Incidenţa creşte o dată cu vârsta, iar după 50 de
ani se dublează pentru fiecare deceniu următor si este de 2-3 ori mai mare la
femei decât la barbaţi. Suprareprezentarea femeilor a fost explicată prin scăderea
masei și densității osoase specific acestui gen şi prin creşterea frecvenței
căderilor acestora. [30]
.

I.8. SIMPTOMATOLOGIE:

14
I.8.1. SEMNE ŞI SIMPTOME ALE FRACTURILOR DE COL FEMURAL
FĂRĂ DEPLASARE

Pacienţii cu fractură de col femural fără deplasare prezintă durere la


nivelul articulaţiei coxo-femurale şi impotenţă functională parţială, fără tulburări
circulatorii sau senzitivo-motorii la nivelul mebrului afectat.

I.8.2. SEMNE ŞI SIMPTOME ALE FRACTURILOR DE COL FEMURAL CU


DEPLASARE

Majoritatea pacienților au o deplasare a fracturilor. Chiar şi în cazul


fracturilor fără deplasare, dacă nu se intervine chirurgical fractura se agravează
şi se produce deplasarea acesteia. Fractura cu deplasare se evidenţiază atunci
când pacientul se află în poziția decubit dorsal, membrul inferior are o poziţie
neanatomică, în rotație și abductie și apare scurtat. Deasemenea apar tulburările
circulatorii şi senzitivo-motorii la nivelul membrului afectat. [31]

I.9. DIAGNOSTIC:

I.9.1.EXAMEN CLINIC

La examinarea pacientului cu fractură de col femural tabloul clinic este


format din semne locale: durere, deformarea regiunii, hematom, echimoza,
pozitie anormala în abducţie, scurtarea regiunii, impotenţă functională, crepitaţii
osoase, temperatură locală ridicată; semne generale: stare generală alterată, febră
şi frisoane. [32]

15
I.9.2. EXPLORĂRI IMAGISTICE

În urma anamnezei, în funcţie de circumstaţele producerii


traumatismului, pentru a pune diagnosticul de certitudine, investigaţia
recomandată este radiografia simplă. Radiografia simplă este testul inițial de
diagnostic pentru fractură de șold. [33] Este relevantă o incidenţă laterală
transversală a șoldului și o incidenţă anteroposterioară a bazinului. Ar trebui să
fie evitată pozitia frog leg, deoarece ar putea avea ca rezultat o durere severă,
poate determina deplasarea unei fracturi nedeplasate sau agravarea unei fracturi
deplasate.[34]Dacă radiografia este negativă și este încă suspectată fractura de
șold, trebuie efectuată imagistica prin rezonanță magnetică sau o scanare osoasă.
[35] Tomografia computerizată poate fi utilizată, deși nu poate detecta leziuni
osoase trabeculare în fracturile osteoporotice sau să evidenţieze edeme ale
măduvei osoase din jurul liniei de fractură. [36]

I.10. TRATAMENT

I.10.1. TRATAMENT CONSERVATOR

Sunt rar întalnite fracturile colului femural suficient de stabile pentru a


efectua un tratament conservator (fără intervenție chirurgicală). O intervenţie
este necesară în majoritatea cazurilor.
Tratamentul conservator (fără intervenție chirurgicală) constă în odihnă
la pat pentru 10-14 zile, stabilizarea piciorului, profilaxia trombozei venoase, iar
după 2 sau 3 zile începe reabilitarea, mai întâi cu prudență, apoi cu o creștere
treptată a gradului de dificultate timp de 4 săptămâni. [37]
Tratament medicamentos: antialgice, prevenirea trombozei şi opțional
antibiotice în prevenirea infecțiilor.

16
I.10.2. TRATAMENT CHIRURGICAL:

Momentul intervenției chirurgicale poate afecta rezultatul final.


Intervenția chirurgicală timpurie (între 24 și 48 de ore) este prudentă. Acest
lucru permite mobilizarea și reabilitarea mai rapida, ceea ce accelerează
redresarea funcțională și reduce riscul de pneumonie, degradarea pielii,
tromboza venoasă profundă și infecții ale tractului urinar.
[38] Chirurgia timpurie este asociată cu dureri reduse și o perioadă mai scurtă de
ședere în spital. Pacienții cu comorbidități au un risc crescut de mortalitate; prin
urmare, chirurgia poate necesita întârzierea de la 48 de ore până la 72 de ore
după fractură pentru a stabiliza aceste condiții. [39]
În general, stadiile I și II sunt fracturi stabile și pot fi tratate prin
osteosinteza, iar stadiile III și VI sunt fracturi instabile și, prin urmare, sunt
tratate cu artroplastie (fie hemiatroplastia sau artroplastia totalã) [40]
OSTEOSINTEZA
Stabilizarea articulaţiei şoldului prin şurub dinamic (plăci metalice şi
şuruburi) reprezintă fixarea unei plăci metalice în zona superioară şi a unei plăci
mai groase pe şurubul capului femural.
Avantaj: intervenţie rapidă, articulația naturală a șoldului (capul
femural) rămâne în poziție.
Dezavantaj: poate apărea o schimbare a fracturii, iar pentru susţinerea
greutăţii corporale intervenţia necesită câteva zile de repaus. Există, de
asemenea, un risc de necroză a capului femural. [41]
ARTROPLASTIA
Artroplastia reprezintă înlocuirea parţială sau totală a articulaţiei
şoldului cu o proteză (articulație artificială): acest tip de operație este efectuată
la pacienții vârstnici și cu densitate osoasă redusă (osteoporoză).
Există două tipuri de artroplastie:
Hemiartroplastia: constă în înlocuirea capului femural fie cu ajutorul
protezei Austin Moore ( hemiartroplastie cervico-cefalică), fie prin
hemiartroplastie bipolară.

17
Artroplastia totală sau articulația artificială completă – se înlocuieşte în
totalitate şoldul cu ajutorul protezei cimentate (în cazul vârstnicilor) şi
necimentate (în cazul tinerilor).
Avantaj: piciorul poate suporta greutatea corpului la scurt timp după
operaţie. Recuperarea rapidă a pacientului evită repausul prelungit la pat și
reduce riscul de complicații (pneumonie, embolie pulmonară,escare).
Dezavantaj: intervenţie complexă şi de lungă durată, daune mari
zonelor înconjurătoare. Proteza șoldului se poate deteriora, necesitând o nouă
operație pentru schimbare. [42]
Pentru fracturile la nivelul colului femural, există o dezbatere cu privire
la faptul dacă reducerea deschisă și fixarea internă sau artroplastia reprezintă
tratamentul mai bun. Rezistența internă duce la o morbiditate mai scăzută,
incluzând scăderea pierderilor de sânge și a infecțiilor profunde ale plăgilor. Cu
toate acestea, s-au observat rate de reoperare mai scăzute cu artroplastia. În plus,
artroplastia are un risc redus de necroză avasculară și ne-uniune și permite
recuperarea mai devreme. [43]

I.10.3. MANAGEMENT POSTOPERATOR

În primele 2 săptămâni de la intervenţia chirurgicală se recomandă


mobilizarea precoce a pacientului deoarece ajută la prevenirea leziunilor de
decubit (escare), a hipotoniei şi hipotrofiei musculare şi a redorii articulare.
Pacientul, supravegheat de kinetoterapeut este educat pentru a efectua exerciţiile
bazate pe contractarea musculaturii pe toate grupele de muşchi ale membrelor
inferioare. Exerciţiile sunt amplificate treptat în funcţie de gradul de consolidare
al fracturii şi au ca scop îmbunătăţirea circulaţiei, refacerea stabilităţii articulare
şi a tonusului muscular.
Recuperarea durează minim 3 luni şi pentru rezultate mai bune se
recomandă asocierea şedinţelor de electroterapie (efecte antialgice si
antiinflamatorii), masajului (creşte tonusul muscular) şi terapiei cu laser
(stimulează circulaţia). [44]

18
I.11. COMPLICAȚII

Persoanele în vârstă suferă de multe ori complicații din cauza bolilor


prezente preoperator (de exemplu, afecțiuni cardiovasculare), duratei repaosului
la pat sau a severităţii traumatismului şoldului astfel pot apărea:
Necroza avasculară: întreruperea alimentării cu sânge ceea ce duce la
moartea celulelor osoase.
Tromboza venoasă, pneumonie (inflamație pulmonară) sau apariţia
leziunilor de decubit, complicaţii apărute din cauza imobilizării prelungite la pat;
Infecţii apărute în urma intervenţiei chirurgicale sau în urma
manevrelor defectuoase de sondare vezicală;
Schimbarea traiectului fracturii;
Deteriorarea plăcii metalice sau a protezei șoldului;
Formarea unei articulații false (pseudartroză). [45]

19
I.12. EVOLUȚIE SI PROGNOSTIC

Evoluţia fracturilor de col femural este inegală şi variază de la caz la


caz, în funcţie de mai multe criterii: identificarea şi iniţierea tratamentului la
momentul adecvat, vârsta, afecţiunile asociate, starea generală a pacientului,
caracteristicile vascularizaţiei gâtului şi capului sau traiectul fracturii. În general
fracturile prin abducţie au o evoluţie favorabilă, iar cele prin adducţie, nu sunt
consolidate decât prin intervenţie chirurgicală.

20
II. PARTEA SPECIALĂ

II.1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA


PACIENȚILOR CU FRACTURĂ DE COL FEMURAL

II.1.1 PREGĂTIREA PREOPERATORIE

1.PREGĂTIREA PSIHICĂ :
I se dă ocazia pacientului să îşi exprime teama cu privire la
intervenţia chirurgicală, îngrijorarea pentru starea de sănătate, i se insuflă
încredere în echipa medicală, i se explică etapele, pe rând, într-un limbaj
adecvat, prin care va trece şi se încurajeaza şi linişteşte pacientul asigurându-l că
va fi în permanenţă supravegheat şi ajutat.Familia trebuie, deasemenea, inclusă
în pregătirea psihica preoperatorie. Un nivel cât mai ridicat de informare a
pacientului referitor la ce ar trebui să se aştepte în această perioadă este cea mai
bună metodă de a-l ajuta să treacă mai uşor peste ea.
Obţinerea consimţământului din partea pacientului cu privire la
intervenţie. Cadrul medical care se ocupă de obţinerea consimţământului are
obligativitatea să prezinte pacientului toate riscurile dar şi beneficiile intervenţiei
chirurgicale.

2. PREGĂTIREA GENERALĂ
BILANŢUL CLINIC
Se începe cu bilanţul clinic având ca surse de informare: pacientul,
examinarea clinică, foaia de observaţie sau familia.
Bilanţul clinic actual în care se vor observa şi nota: vârsta, înălţimea,
greutatea, facies, aspectul tegumentelor, mers, starea psihică şi proteza dentară.
Bilanţul antecedentelor: familiale (hipertensiune arterială, diabet,
cardiopatii, tuberculoza), personale (intervenţii chirugicale, boli cronice).

21
Bilanţul funcţiilor vitale în care se for măsura şi nota în foaia de
observaţie: tensiunea arterială, puls, respiraţie, temperatură, diureză, scaun.
Bilanţul pe aparate efectuat de medic prin palpare, inspecţie,
auscultaţie.
BILANŢUL PARACLINIC
Se pregăteşte psihic pacientul pentru testele care urmează, i se
explică necesitatea şi inofensivitatea tehnicilor.
Se puncţionează în condiţii de asepsie şi antisepsie lobul urechii
pacientului şi se cronometrează şi notează în foaia de observaţie timpul
scurs până la oprirea sângerarii.
Pentru aflarea timpului de coagulare al sângelui se recoltează prin
puncţie capilară probe biologice pe o lamă şi deasemenea, se cronometrează
şi notează timpul scurs pana la coagularea sângelui.
Se recoltează în condiţii de asepsie şi antisepsie sânge pentru
stabilirea valorilor hematocritului (cu anticoagulant), glicemiei şi ureei
sanguine.
Pentru ca examinarea să fie completă se recoltează sânge pentru
efectuarea hemoleucogramei, ionogramei, coagulogramei, vitezei de
sedimentare a sângelui (fără garou), transaminazelor, creatininei şi probelor
de proteiemie şi disproteinemie.
Se recoltează, deasemenea, material biologic pentru examenele de
urină (pentru urocultură se educă pacientul să-şi efectueze toaleta riguroasă
a zonei genitale şi să recolteze din prima urina de dimineaţă care este cea
mai concentrată, din jetul mijlociu).
Se insoţeşte pacientul pentru ecocardiogramă şi la serviciul de
radiologie.

22
3. EVALUAREA RISCULUI ANESTEZIC ŞI OPERATOR

Factorii de risc pentru intervenţia chirurgicală şi anestezie sunt: vârsta


înaintată (>60 ani), obezitatea, graviditatea, tratamentul anterior cu
anticoagulante, corticoizi, radioterapie, asocierea unor afecţiuni grave care
alterează aparatul cardio-vascular, respirator, hepatic renal sau care alterează
cicatrizarea (hipoproteinemie, vascularizaţie deficitară).
4. CORECTAREA TULBURARILOR FUNCŢIONALE:
1. Cardiovasculare:
-în insuficienţa cardiacă se administrează tonice cardiac;
-se corectează hipotensiunea arterial;
-se scade hipertensiunea arterială la valori cât mai aproape de cele normale;
-în cazul pacienţilor cu infarct miocardic acut se amână intervenţia mimim 3
săptămâni;
-la pacienţii cu extrasistole ventriculare se administrează chinidină sau
lidocaină.
2. Respiratorii:
-se stopează fumatul cu cât mai mult timp înaintea intervenţiei (de preferat cu
două săptămâni înaintea intervenţiei).
3. Digestive:
-pacienţilor cu vărsături li se corectează pierderile de lichide şi săruri prin
instituirea perfuziilor cu soluţii glucozate, ser fiziologic, clorură de potasiu,
soluţii macromoleculare.
4.Metabolice:
-pacienţilor diabetici le este corectată valoarea glicemiei cu ajutorul
antidiabeticelor orale sau insulină + regim alimentar;
-în timpul anesteziei se administează solutie de glucoză tamponată, iar în cazul
în care intervenţia chirurgicală întârzie trebuie dozată cu atenţie glicemia.
5. Alte modificări:
-pacienţii care urmează tratament cu heparină şi nu a fost întrerupt cu cel puţin
6 ore înaintea intervenţiei necesită în caz de urgenţă neutralizarea acesteia cu
protamină.

23
-anemiile sunt corectate cu preparate din fier, vitamina B sau în cazuri grave
transfuzii cu sânge integral;
-pacienţii care efectuează dializă necesită transfuzii până când hematocritul
atinge 32%. Se efectuează hemoliza înainte de intervenţie şi cât mai repede
postoperator.

5. PREGĂTIREA FIZICĂ:
În ziua care precede intervenţia se recomandă un regim alimentar usor
digerabil, aport crescut de lichide (pentru menţinerea tensiunii arteriale la valori
normale, hidratare suficientă şi diminuarea acidozei postoperatorii), şi se începe
administrarea antibioticelor pentru profilaxia infecţiilor postoperatorii.
În seara precedentă intervenţiei se va efectua toaleta pacientului la pat,
pe regiuni, insistând în zona inghinală şi din jurul articulaţiei coxo-femurale şi
toaleta cavităţii bucale.
Se va rade pilozitatea în regiunea unde urmează să aibe loc operaţia, pe
o suprafaţă cât mai largă, după care se badijonează cu alcool si betadină.
Tot in seara precedentă intervenţiei se efectuează clisma evacuatoare (la
nevoie, se repetă procedura şi dimineaţa), după care, la indicaţia medicului se
administează sedative pentru un somn odihnitor şi pentru înlăturarea stării de
teamă.
În dimineaţa operaţiei se îndepărtează proteza dentară mobilă a
pacientului şi toate bijuteriile şi se încurajează pacientul. Se rebadijonează
regiunea interesată cu antiseptic La prescripţia medicului, pacientului i se
efectuează preanestezia, care înlătură senzaţia de frică, împiedică unele reflexe,
reduce cantitatea de secreţii ale căilor aeriene şi reduce din efectele secundare
ale unor substanţe anestezice.
Se transportă pacientul către sala de operaţie cu ajutorul patului rulant,
însoţit de documentaţia necesară.

24
II.1.2. ÎNGRIJIRI INTRAOPERATORII

Pacientul este transportat de pe patul rulant pe masa operatorie;


Se dezbracă şi se verifică regiunea interesată în vederea modificărilor
tegumentare, la nevoie se rebadijonează;
La indicaţia medicului se instalează sondă vezicală;
Câmpul operator se spală timp de 5-10 minute, se tamponează cu un
prosop steril, după care se badijonează cu soluţie iodată, soluţie de iod în alcool
etilic, soluţie de alcool etilic 70% si clorhexidină.
Personalul medical se pregăteşte pentru intervenţie şi începe prin
spălarea mâinilor timp de 10 minute cu un burete steril sau perie şi cu săpun: se
insistă în zona unghiilor, apoi mâinile şi antebraţele timp de 5 minute, după care
se schimbă peria şi se continuă încă 5 minute. La sfârşit se spală cu alcool etilic
70% timp de 1 minut.
Personalul medical îmbracă echipamentul steril corespunzător.
Se pregăteşte regiunea unde se va institui perfuzia prin badijonare cu
tinctură de iod sau betadină.
-Câmpul operator se pregăteşte prin badijonare cu alcool medicinal şi
apoi cu tinctură de iod, începând cu linia de incizie către periferie, pe o suprafată
cât mai întinsă, iar câmpurile sterile se fixează astfel încât zona interesată să fie
accesibilă.
-Pe durata intervenţiei chirurgicale, una din asistente supraveghează
pacientul în permanenţă, iar cealaltă asistentă serveşte medicul după indicaţiile
acestuia.

II.1.3. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII


Îngrijirile postoperatorii încep în momentul finalizării intervenţiei.
TRANSPORTUL PACIENTULUI
Pacientul este învelit (pentru a fi protejat de schimbările bruşte de
temperatură) şi transportat cu patul rulant din sala de operaţie în salon sau pe
secţia de terapie intensivă (în funcţie de caz), în tot acest timp fiindu-i
supravegheate funcţiile vitale în permanenţă. şi permeabilitatea tuburilor de

25
dren. Pe parcursul transportului nu se efectuează opriri bruşte, mersul trebuie să
fie cât mai lin.
Pacientul este mutat cu blândeţe de către 3 persoane (mişcări sincrone)
pe patul salonului.
Se asigură condiţiile de mediu: temperatură 18-20 C, salon aerisit,
instalaţii de oxigen si pat accesibil din toate părţile.
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI
Se monitorizează funcţiile vitale ( temperatură, puls, respiraţii, tensiune
arterială) şi se notează în foaia de observaţie.
Se supraveghează permanent facies, culoarea tegumentelor, aspectul
pansamentului.
Se evaluează intensitatea durerii postoperatorii care urmează o curba
ascendentă care atinge maximul în noaptea ulterioară operaţiei, apoi
diminuându-se progresiv la 40 de ore postoperator.
Se asigură o poziţie confortabilă şi se administrează analgezice
(algocalmin, mialgin, piafen).
Se monitorirează respiraţia: frecvenţa, amplitudinea, ritmul,
eventualele modificări (raluri, respiraţie Kussmaul, Cheyne-Stokes, stertoroasă)
la 15 minute până la stabilizare. La nevoie se începe oxigenoterapia (6-8 l/min).
Monitorizarea pulsului periferic, tensiunii arteriale, combaterea
complicaţiilor tromboembolice, recoltări sanguine (TS, TC, TQ, TH, HLG, timp
de protrombină)
Bilanţ ingesta-excreta, monitorizarea diurezei, asigurarea aportului de
lichide necesar, instituirea unei perfuzii intravenoase cu: manitol, solutie Ringer,
ser fiziologic, glucoză.
Combaterea constipaţiei prin creşterea cantităţii de lichide, supozitor cu
glicerină sau clismă evacuatoare.
Alimentaţia este suprimată în primele 6-8 ore de la intervenţia
chirurgicală, după care se respecta regimul hidrozaharat în prima zi. În a 2 a zi se
instituie regimul ovo-lacto-vegetarian (piureuri de legume, supe de zarzavat
strecurate, iaurt, lapte), urmând ca a în treia zi să se adauge carnea gătita prin

26
fierbere sau la grătar.
Se ajută pacientul în efectuarea toaletei parţiale, insistând asupra igienei
cavităţii bucale, a regiunii perianale şi a organelor genitale externe.
Se supraveghează aspectul tegumentelor, se efectuează toaleta plăgii
operatorii: în cazul în care pansamentul este curat, acesta se schimbă la 2 zile,
iar dacă este îmbibat cu secreţii se toaletează zilnic plaga şi se schimbă
pansamentul. Dacă secreţia este abundentă, pansamentul se schimbă ori de cate
ori e nevoie.
Dacă apar modificari la nivelul plagii: congestie, secreţie seropurulentă
sau purulentă se recomandă scoaterea firelor parţial sau total, recoltarea
secreţiilor pentru antibiograma, efectuarea toaletei plăgii cu apă oxigenată şi
cloramină şi administrarea antibioticelor conform indicaţiei medicului.
Se educă pacientul în legătură cu mobilizarea şi poziţia corectă, i se
recomandă mobilizarea precoce (mişcări care favorizează respiraţia),
mobilizarea pasivă sau activă în funcţie de starea generală a pacientului.

27
II.2. STUDIU STATISTIC

Studiul statistic are ca scop analizarea factorilor de apariţie, evoluţie si


prognostic în îngrijirea vârstnicilor cu fractură de col femoral.

II.2.1. MATERIAL ŞI METODĂ

Studiul este retrospectiv, s-a bazat pe datele obţinute în perioada : Iulie


2015- Iulie 2016, în urma analizării a 137 de cazuri de fracturi ale colului
femural.
Cercetarea s-a derulat la Spitalul Clinic Judeţean Braşov, în cadrul
serviciului de Ortopedie, pe baza surselor din dotarea instituţiei : registrele de
internare, registrele de prezentare în urgenţă şi foile de operaţie.
Printre parametrii utilizaţi se numără:
-repartiţia cazurilor pe ani;
-în functie de sex;
-factori de risc;
-mediu de provenienţă;
-tipul intervenţiei chirurgicale;
-gradul de recuperare după intervenţie;
-tipul afecţiunilor asociate;
-numărul afecţiunilor associate;
-gradul de mortatalitate;

28
II.2.2. REZULTATE ȘI DISCUȚII

1.Distribuţia cazurilor pe ani:

Fractura de col femural Număr

2015 65

2016 72

Tabel nr. 1 Distribuţie în funcţie de numărul cazurilor în anii 2015-2016.

Figura nr.1 Distribuţie în funcţie de numărul cazurilor în anii 2015-2016

Se observă în figura de mai sus o creştere cu aproximativ 6% a


incidenţei fracturilor de col femural în anul 2016, atingând 72 de cazuri, faţă de
anul precedent, 2015, în care s au înregistrat 65 de fracturi de col femural.
Incidenţa este în continuă creştere ca urmare a creşterii speranţei de
viaţă şi a îmbătrânirii populaţiei.

29
2. Repartiţia cazurilor în funcţie de gen:

Anul Masculin Feminin

2015 22 43

2016 24 48
Tabel nr.2 Repartiţia cazurilor în funcţie de gen

Figura nr.2 Repartiţia cazurilor în funcţie de gen

Genul la care fractura colului femural este mai frecvent întalnită


este genul feminin, cu un număr de 91 de cazuri, comparativ cu genul masculin
reprezentat de 46 de cazuri, studiate în decursul celor doi ani, 2015 şi 2016.
Diferenţa este considerabiăa, genul feminin este mai afectat,
incidenţa fiind de aproximativ 2 ori mai crescută decât în cazul genului
masculin.

30
3. Repartiţia în funcţie de mediul de provenienţă:

2015 2016

Rural 41 45

Urban 24 27

Tabel nr.3 Repartiţia în funcţie de mediul de provenienţă;

Figură nr.3 Repartiţia în funcţie de mediul de provenienţă;

Din totalul cazurilor studiate s-a înregistrat un număr mai mare de


fracturi la persoanele care provin din mediul rural şi anume 41 de cazuri în anul
2015 si 45 în anul 2016 comparativ cu persoanele provenite din mediul urban cu
24 de cazuri în 2015 şi 27 de cazuri în anul 2016.

31
4. Repartitiţia cazurilor în funcţie de vârstă:

2015 2016

51-60 ani 8 9

61-70 ani 17 22

71-80 ani 25 27

>80 ani 10 12

Tabel 3. Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă

Figura 3. Repartiţia cazurilor în funcţie de vârstă

Din figura de mai sus se observă că cea mai afectată categorie de vârstă
este cea între 71 şi 80 de ani, ca urmare a îmbătrânirii organismului, a scăderii
densitaţii osoase şi a altor factori: menopauza, lipsa calciului şi a vitaminei D,
scăderea acuităţii vizuale, tulburări de echilibru, vertijului. Cea mai puţin
afectată categorie fiind 51-60 de ani.

32
5. Distribuţia cazurilor în funcţie de factorii de risc:

Factor de risc Număr pacienți


70
Fumat
Consum excesiv de alcool 42
Sedentarism 30
Aport insuficient de calciu 25
Expunere insuficientă la soare 12
Tabel nr.5 Distribuţia cazurilor în funcţie de factorii de risc;

Figura nr. 5 Distribuţia cazurilor în funcţie de factorii de risc;

Din cele 137 de cazuri cel mai întâlnit factor de risc a fost fumatul, 70
de pacienţi fumători sau foşti fumători, urmat de consumul excesiv de alcool
întâlnit la 42 de pacienţi.
Alţi factori de risc întâlniţi sunt: sedentarismul la 30 de persoane,
aportul insuficient de calciu la 25 de cazuri şi pe ultimul loc expunerea
insuficientă la soare în 12 cazuri.

33
6. Repartizarea cazurilor în funcţie de afecţiunile asociate:
Afecţiuni Nr. Pacienţi
Cardiovasculare 93
Digestive 53
Reumatologice 53
Neuropsihiatrice 48
Endocrinologice 29
Anemie 36
Pulmonare 16
Neoplazii 3
Tabel nr. 6 Repartizarea cazurilor în funcţie de afecţiunile associate

Figura nr. 6 Repartizarea cazurilor în funcţie de afecţiunile asociate

Primul loc în categoria afecţiunilor asociate fracturii de şold îl ocupa


afecţiunile cadiovasculare cu un număr impresionant de cazuri: 90 din totalul de
137.
Bolile digestive şi reumatologice sunt la fel de întâlnite, în acest lot
fiind reprezentate de acelaşi număr de cazuri: 53.Următoarea categorie este cea a
bolilor endocrinologice: 29, urmate de anemii 36, boli ale plămânilor:16 şi
neoplazii 3.
7. Distribuţia cazurilor în funcţie de numărul afecţiunilor asociate:

34
Nr. afecţiuni asociate 2015 2016
0 2 3
1 9 11
2 19 20
3 15 18
4 9 10
5 6 8
6 1 2
7 1 1
Tabel nr. 7 Distribuţia cazurilor în funcţie de numărul afecţiunilor asociate

Figura nr.7 Distribuţia cazurilor în funcţie de numărul afecţiunilor asociate;

Pe langă fractura colului, majoritatea pacienţilor mai prezintă una sau


mai multe afecţiuni. În lotul studiat au predominat pacienţii cu 2 boli asociate
(39 de cazuri), urmând cazurile cu 3 afecţiuni (32 de cazuri).
La 20 de pacienţi din totalul de 137, s-a asociat cate o afecţiune, iar la
alţi 19 câte 4 boli.
Cele mai puţine cazuri (2) au fost cele cu 7 boli şi au existat şi 5 cazuri
care nu aveau alte afecţiuni asociate.
8. Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale:

35
Osteosinteză cu şuruburi 46
Artroplastie cervico-cefalică 42
Artroplastie bipolară 5
Atroplastie totală 44
Tabel nr. 8 Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale;

Fig nr.8 Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale;

În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical, cea mai frecventă intervenţie


în lotul studiat a fost: osteosinteza cu şuruburi:46, urmată de artroplastia totală
şi osteosinteza cervico-cefalică aproape la egalitate ca şi nr de cazuri 44,
respectiv 42 .
Cea mai puţin frecventă intervenţie a fost artroplastia bipolară, numai 5
cazuri din 137, aceasta din urmă fiind mai rar întalnită în prezent din cauza
costurilor ridicate.

9. Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul de recuperare:

36
Grad recuperare Nr pacienţi

Integral 22

Uşor defectuos 40

Cu cadru 52

În mică măsură 17
Tabel nr.9 Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul de recuperare;

Figura nr.9 Distribuţia cazurilor în funcţie de gradul de recuperare;

Din totalul cazurilor studiate, 22 de pacienţi s-au recuperat integral, 40


au rămas cu un mic defect (şchiopătat), cea mai mare parte merg numai cu cadru
(52), iar 17 dintre cazuri s-au recuperat în foarte mică masură, dar nu se pot
deplasa.

10. Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile postoperatorii:

37
Pseudartroza 10

Necroza de cap femoral 9


Coxartroza 13
Alterarea functiei cognitive 7
Tromboza venoasă 12
Escare 32
Ischemie miocardică 8
Delir postoperator 5
Brohnopneumonie 10
Infectii urinare 34
Tabel nr.10 Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile postoperatorii;

Figura nr. 10 Distribuţia cazurilor în funcţie de complicaţiile postoperatorii;

Cea mai mare incidenţă dintre complicaţii o au infecţiile urinare,


reprezentând 31 de cazuri din 137, urmate, la mică diferenţa de escare, leziuni
ale pielii care apar în urma imobilizării prelungite la pat, din perioada
recuperărilor de lunga durată, în cazul pacienţilor care nu au familie sau ajutor
pentru a schimba poziţia mai frecvent. Din totalul de 137 de pacienţi supuşi

38
intervenţiei chirurgicale, la 30 din aceştia au apărut escare.
Brohnopneumonia reprezintă o boala infecţioasă, acută, care afectează
alveolele si brohiile mici şi care este destul de frecventă la pacienţii imobilizaţi
în urma intervenţiei chirurgicale pentru refacerea articulaţiei şoldului. În lotul
studiat s-au regăsit 10 cazuri de brohopneumonie din totalul de 137 de cazuri.
12 cazuri au avut ca şi urmare tromboza venoasă datorată, deasemenea,
imobilizării prelungite la pat.
9 pacienţi s-au confruntat cu necroza avasculară, ulterior producându-
se prăbuşirea traveelor osoase şi deformarea capului femural, apoi a acetabulului
sfârşind cu apariţia coxartrozei care are aproximativ aceeaşi incidenţă ca şi
necroza avasculară, mai exact 13 cazuri.
Pseudartroza sau lipsa consolidării osoase a avut o incidenţă de 10
cazuri din 137 de pacienţi.
Alte complicaţii întâlnite în lotul studiat au fost: ischemia miocardica 8
cazuri şi delirul postoperator în număr de 5 cazuri.

11. În funcție de intensitatea tratamentului

39
Gradul de intensitate Număr cazuri
Intensitate minoră 113
Intensitate medie 19
Intensitate majoră 5

Tabel nr.11 Repartiţia cazurilor în funcţie de intensitatea traumatismului

Figura nr.11 Repartiţia cazurilor în funcţie de intensitatea traumatismului

În funcţie de modul de producere al traumatismului, pacienţii au fost supuşi unui


anumit grad de intensitate la impact. Aşadar, din figura de mai sus, reiese că cea mai mare

40
parte a vârstnicilor au fost supuşi unui grad de intensitate mic la momentul producerii
traumatismului, mai exact 113 cazuri au suferit o fractură de col femural în urma căderii
de la mică înalţime (înălţimea proprie), 19 cazuri de fracturi de o intensitate medie şi doar
5 cazuri de intensitate majoră în urma accidentelor violente (auto).
12. Repartizarea cazurilor în functie de procentul de mortalitate:

Mortalitate în spital 7

Mortalitate la un an de la 16
intervenție

Tabelul nr. 12. Repartizarea cazurilor in funcţie de procentul de mortalitate

Figura 12. Repartizarea cazurilor in funcţie de procentul de mortalitate;

După cum se observă în graficul de mai sus, mortalitatea la un an de la


intervenţia chirurgicală este mai ridicată (18%) decat cea intraspitalicească (5%),
din cauza imobilizării prelungite la pat şi a apariţiei complicaţiilor tardive care
influenţeaza într-un mod negativ prognosticul.

41
II.2.3. CONCLUZII

-În urma cazurilor studiate, se observă o creştere a incidenţei fracturilor de col


femural;
-Genul cel mai afectat de fractura de col femural este cel feminin, dublu faţă de
cel masculin;
-Cea mai afectată grupă de vârstă este cea cuprinsă între 61-70 de ani;
-Pacienţii proveniţi din mediul rural sunt mai predispuşi la fractura de şold decât
cei proveniţi din mediul urban;
-Majoritatea traumatismelor s-au produs prin cădere de la înălţime mică
(înălţimea proprie), având o intensitate minoră;
-Cele mai frecvente afecţiuni asociate sunt cele cardiovasculare;
-În funcţie de numărul afecţiunilor asociate, predomină cazurile cu alte 2 boli
asociate;
-Factorul de risc cel mai des întâlnit în cazurile studiate a fost fumatul; o
consecinţă a fumatului este scăderea densităţii osoase ceea ce predispune osul la
o fractură de fragilitate;
-Atât osteosinteza cu şuruburi cât şi artroplastia totală, sunt la fel de frecvent
întâlnite, intervenţia stabilindu-se în funcţie de mai mulţi factori: starea general
a pacientului, severitatea traumatismului, vârsta, ca si nr de cazuri:42, urmate de
osteosinteza cervico- cefalică;
-Dupa intervenţie, majoritatea pacienţilor s-au recuperat parţial, recăpătându-şi
funcţia motorie numai cu ajutorul cadrului;
-Printre cele mai frecvente complicaţii apărute postoperator se regăsesc infecţiile
de tract urinar, escarele şi bolile pulmonare.

42
II.3 CAZURI CLINICE

DATELE PACIENTULUI

Date de
Caz număr 1 Caz număr 2 Caz număr 3 Caz număr 4
identificare

Nume şi
I.V L.C M.P. T.I.
prenume

Vârsta 59 60 61 89

Sex F M F F

Data internării 09.08.2016 12.05.2016 11.03.2015 30.07.2016

Secţia unde Ortopedie şi Ortopedie şi Ortopedie şi Ortopedie şi


este internat Traumatologie Traumatologie Traumatologie Traumatologie

Inălţime 163 1,69 1,59 1,53

Greutate 68 64 59 54

Temperatură 36,7 36,8 36,7 36,5

Puls 90 123 121 131

Respiraţia 28 27 25 26

TA 149/81 101/80 130/85 150/90

43
Mediul de
Urban Urban Rural Urban
provenienţa

DATE GENERALE

Caz număr 1 Caz număr 2 Caz număr 3 Caz număr 4

Durere intensă la
nivelul şoldului şi Durere şi impotenţă
membrului inferior Durere şi impotenţă funcţională membru Articulatia coxo-
Motivele spitalizării drept funcţională şold inferior drept; femurala dreaptă
Impotenţă funcţio- stâng Deformarea arti- deformată,
nală totală şold Deformarea arti- culaţiei şoldului Durere la palpare în
drept culaţiei şoldului şi Membru inferior punct fix
Scurtare şi rotaţie echimoză drept blocat în
externă a mem- rotaţie externă
brului inferior drept

ICC gradul 2,
Antecedente epilepsie, AVC Boala coronariană
Adenom de HTA, Dislipidemie,
personale, ischemic ischemică
prostată, IRC, Diabet
fiziologice şi Operaţie de Hipertensiune
Anemie Zaharat,
patologice meningian parietal arterială eseţială
drept-1993

44
Fumătoare timp de
20 de ani- 20 ţigări
Fumător şi Fumătoare timp de
Antecedente pe zi;
Neagă consumator de 30 de ani- 20 de
heredo-colaterale Ocazional
alcool ocazional. ţigări pe zi.
consumatoare
băuturi alcoolice;

45
REPERE ALE STARII DE SANATATE
Caz număr 1 Caz număr 2 Caz număr 3 Caz număr 4

Greutatea Supraponderal Supraponderal Normoponderal Normoponderal

Apetit Diminuat Diminuat Diminuat Diminuat


Dentiţia Proteză totală Proteză parţială Proteză parţială Proteză totală
Greţuri şi vărsături Greţuri, vărsături absente Greturi, vărsaturi Absente
Tegumente Normal colorate Normal colorate Normal colorate Normal colorate
Edeme absente absente absente Absente
Zgomote intestinale absente absente absente absente
Meteorism absent absent absent absent

Scaun: numar/zi si 1, consistenta


1, semiconsistent absent 2, consistenta normala
consistenta normala
4 micţiuni/zi 5 micţiunizi/ 1 5 micţiuni/zi 2 6 micţiuni/zi, 1
Micţiuni: zi/noapte
2 micţiuni/noapte micţiune/noapte micţiuni/noapte micţiune noapte
Tulburări urinare absente absente absente Absente
Transpiraţii Diurne si nocturne absente absente Absente

Număr de ore de
6 ore/noapte 7 ore/noapte 8 ore/noapte 5 ore/noapte, insomnii
somn/zi/insomnii

GRADUL DE INDEPENDENŢĂ

Independent/Dependent Dependent Dependent Dependent Dependent

Este imobilizat Da Da Da Da
Işi poate folosi Impotenţă Impotenţă Impotenţă Impotenţă funcţională
membrele: superior stâng funcţională funcţională funcţională membru inferior drept
şi drept, inferior stâng şi membru membru membru inferior
drept inferior drept inferior stâng drept
Necesită ajutor Temporar Temporar Temporar Temporar
temporar/permanent

46
PERSONALITATE

Tipul de personalitate Melancolic Melancolic Melancolic Melancolic

Orientat Orientat
Orientat temporo- Orientat
temporo- temporo- Orientat temopo-spaţial
spaţial temporo-spaţial
spaţial spaţial

Autopercepere

Spitalizarea, Spitalizarea, Spitalizarea, Spitalizarea, Teama de


Surse de stres Teama de Teama de Teama de personalul medical,
moarte invaliditate invaliditate vizitele familiei

Relaţia cu: Bună Bună Foarte bună Satisfăcătoare


- membrii familiei:
-ceilalţi pacienţi: Satisfăcătoare Bună Bună Satisfacatoare

-personalul sanitar:

Bună Bună Foarte bună Satisfăcătoare

Nivel de educaţie 6 clase 8 clase 8 clase 8 clase

Gradul de igienă
Nesătifăcător Satisfăcător Satisfăcător Satisfăcător
personala

47
CARACTERISTICI SPECIFICE

Caz număr 1 Caz număr 2 Caz număr 3 Caz număr 4

La nivelul La nivelul
La nivelul
şoldului şoldului drept, La nivelul
Durere articulaţiei
drept,membrul membrul blocat articulaţiei coxo-
localizata: şoldului stâng,
blocat în rotaţie în rotaţie femurale drepte
echimoza
externă externă

48
Motilitate activă
Membrului Membrului Membrului Membrului inferior
afectată în
inferior drept inferior stang inferior drept drept
regiunea

Tumefacţie şi
Tumefacţie şi
Deformarea
deformarea
Tumefacţie Tumefacţie articulaţiei Tumefacţie
articulaţiei
şoldului şi
şoldului
echimoză
Da, membru
Discontinuitate
inferior drept
osoasă, poziţia
Necontinuitate ascensionat,
Nu neanatomică a Nu
osoasă mai scurt cu
membrului
aproximativ 5
inferior drept
cm.

Fără tulburări
Netransmiterea circulatorii sau Netransmiterea Fără tulburări
Necontinuitatea mişcarilor senzitivo- mişcarilor circulatorii sau
transmiterii active distal de motorii la active distal de senzitivo-motorii la
mişcărilor focarul de nivelul focarul de nivelul mebrului
fractură mebrului fractura afectat
afectat

49
DIAGNOSTIC

Caz număr 1 Caz număr Caz număr 3 Caz număr 4


2

Diagnostic la Fractură Fractură col Fractură col Fractură


internare mediocervicală chirurgical femural, mediocervicală
Garden 4, cu Garden 1, Garden 3, cu Garden 2, fără
deplasare, şold fără deplasare, deplasare, şold
drept, deplasare, şold drept drept
Isuficienţa şold stâng Parkinson, Boală
cardiacă cronică, Gastrită, Ateroscleroză, coronariană
clasa 2 NYHA, HTA gradul HTA gradul 2, ischemică
epilepsie. 1 Dislipidemie Hipertensiune
arterială esenţială

50
Diagnostic la Fractură Fractură col Fractură col Fractură
externare mediocervicală chirurgical femural, mediocervicală
Garden 4, şold Garden 1, Garden 3, cu Garden 2 şold
drept cu deplasare fără deplasare, drept fără
operată deplasare şold drept deplasare operată,
Insuficienţă operată operată Boală
cardiacă cronică, Gastrita, Parkinson, coronariană
clasa 2 NYHA, HTA gradul Ateroscleroza, ischemică
epilepsie 1 HTA gradul 2, Hipertensiune
Dislipidemie arterială esenţială

MEDICAŢIE GENERALĂ
Caz număr 1 Caz număr 2 Caz număr 3 Caz număr 4

-Înaintea internării -Înaintea internării Înaintea internării Înaintea internării


Digoxin 0-2-0 Prostamol Trombostop 20 g Metroprolol 1-0-0
Concor 2,5-1-0-1 -Preoperator Atacand 16 mg 0-0-1/2 Betaserc 1-0-1
Preductal 1-0-1 Algocalmin f 4 Carvedilol 6,25 g 0-0-1/2 Exforge 1-0-0
Tonolysin 1-0-1 Paracetamol tb 4 Tertensif 1,5 g 1-0-0 -Preoperator
Aspirina 0-1-0 Fenobarbital tb 1 Spiriva 1-0-0 Fraxiparina 0,4 2f
Tertensif 1-0-0 Cefuroxim fl 4 Crestor 20 g 0-0-1 Algocalmin f 2
Acid folic 1-0-1 Ser fiziologic fl 2 Arlevert 60 g 1-1-1 Pantoprazol tb2
Carbonazepina 1-1-1 Fentanyl 2 f Viregyt 100g 1-0-1 Fenobarbital tb 2
-Preoperator Diazepam 1 f -Preoperator -Postoperator
Fraxiparina 0,4 f 2 Propofol 1 f Fraxiparina 0,4 f1 Fraxiparina 0,4 f 2
Algocalmin f4 HHC 100 mg fl Algocalmin f4 Fenobarbital tb2
Omez cps 2 -Postoperator Omez cp 1 Algocalmin f6
Ringer fl 2 Ser fiziologic 2 fl Fenobarbital tb1 Cefuroxim fl 4
HCl fl1 Glucoza , -Postoperator Pantoprazol tb2
-Postoperator Vitamina B 2 f, Ser fiziologic 2 fl Glucoza 5% fl 2
Cefuroxim fl 6 Vitamina B6 2 f, Fraxiparina 0,4 f1 Sef fiziologic fl 2
Ser fiziologic 4 fl Fraxiparin 0,6 f 1, Algocalmin f4 Vitamina B1 f1
Neomicina 1 f Tramadol 3 f Metoclopramid 2f Vitamina B6 f1
Efedrina 1 f Metoclopramid 3 f Vitamina B12 f1
Perfalgan fl 1 Mialgin 1 f

51
HHC 1 fl
Algocamin 1 f

52
ANALIZE DE LABORATOR ŞI INVESTIGAŢII PARACLINICE
Caz număr 1 Caz număr 2
HEMOLEUCOGRAMA HEMOLEUCOGRAMA
Număr leucocite 30.16 10^3/ul Număr leucocite 9,5 10^3/u
Număr Eritrocite 4,9 10^6/ul Număr eritrocite 5 10^6/u
Hemoglobină 15,6 g/dl Hemoglobină 14.7 g/d
HCT 48,4 % HCT 44.5 %
VEM 100.8 fl VEM 89 f
MCH 31.8 pg MCH 29.4 pg
MCHC 31.6 g/dl MCHC 33 g/d
Număr trombocite 483 10^3/ul Număr trombocite 229 10^3/u
RDW-SD 65.1 fl RDW-SD 41.5 f
RDW-CV 18.5 % RDW-CV 13.2 %
PDW 10.2 fl PDW 16.2 f
MPV 9.1 fl MPV 9.3 f
L-CR 19.1 % L-CR 21.7 %
PCT 0.44 % PCT 0.212 %
Neutrofile # 26.68 10^3/ul Neutrofile # 7.81 10^3/u
Limfocite # 1.25 10^3/ul Limfocite # 1.13 10^3/u
Monocite # 2.2 10^3/ul Monocite # 0.48 10^3/u
Eozinofile # 0.8 10^3/ul Eozinofile # 0.05 10^3/u
Bazofile # 0.7 10^3/ul Bazofile # 0.3 10^3/u
Neutrofile % 78,2 % Neutrofile % 70,1 %
Limfocite % 12,7 % Limfocite % 11,9 %
Monocite % 7,9 % Monocite % 7,5 %
Eozinofile % 1,1 % Eozinofile % 1,3 %
Bazofile % 0,3 % Bazofile % 0,4 %
BIOCHIMIE Granulocite imature 0.01 10^3/uL
Uree serică 45.14 mg/dl P-LCC 50 10^9/uL
Creatinina serică 0.52 mg/dl BIOCHIMIE
Glucoza serică 90 mg/dl Uree serică 44.55 mg/d
TGO 21 U/L Creatinina serică 1.05 mg/d
TGP 16 U/L Glucoza serică 68 mg/d
Sodiu seric 142.2 mmol/l TGO 17 U/L
Potasiu seric 3.43 mmol/l TGP 26 U/L
Clor seric 103.51 mmol/l Sodiu seric 139.77 mmol/l
COAGULARE Potasiu seric 3.94 mmol/
INR 1.28 Clor seric 111.53 mmol/
Examen radiologic pentru evidenţierea gradului de Examen radiologic care confirmă diagnosticul la
deplasare al fracturii internare, fractură de col femural, Garden 1, fără
Se intervine chirurgical practicandu-se sub deplasare
rahianestezie: artroplastie totală şold drept cu Intervenţia de elecţie este fixarea internă cu şuruburi
proteză totală necimentată. canulate

53
ANALIZE DE LABORATOR SI INVESTIGAŢII PARACLINICE
Caz număr 3 Caz număr 4
HEMOLEUCOGRAMA HEMOLEUCOGRAMA
Număr leucocite 6.92 10^3/ul Numar leucocite 12.11 10^3/u
Număr eritrocite 4.35 10^6/ul Numar eritrocite 3.38 10^6/u
Hemoglobină 13.1 g/dl Hemoglobina 10.2 g/d
HCT 39.2 % HCT 31.4 %
VEM 86.6 fl VEM 93 f
MCH 29 pg MCH 30.1 pg
MCHC 33.5 g/dl MCHC 32.4 g/d
Număr trombocite 190 10^3/ul Număr trombocite 392 10^3/u
RDW-SD 43.1 fl RDW-SD 44.8 f
RDW-CV 14 % RDW-CV 13.6 %
PDW 16 fl PDW 16.1 f
MPV 9.3 fl MPV 9.8 f
L-CR 21.9 % L-CR 24.2 %
PCT 0.17 % PCT 0.383 %
Neutrofile # 4.07 10^3/ul Neutrofile # 9.94 10^3/u
Limfocite # 2.19 10^3/ul Limfocite # 0.96 10^3/u
Monocite # 0.53 10^3/ul Monocite # 1.02 10^3/u
Eozinofile # 0.03 10^3/ul Eozinofile # 0.16 10^3/u
Bazofile # 0.5 10^3/ul Bazofile # 0.03 10^3/u
Neutrofile % 82.2 % Neutrofile % 83 %
Limfocite % 7.8 % Limfocite % 9 %
Monocite % 8.4 % Monocite % 6.7 %
Eozinofile % 1.4 % Eozinofile % 1 %
Bazofile % 0.2 % Bazofile % 0,3 %
Granulocite imature 0.01 10^3/ul Granulocite imature 0.02 10^3/u
P-LCC 42 10^3/L P-LCC 95 10^3/L
BIOCHIMIE BIOCHIMIE
Uree serică 31.83 mg/dl Uree serică 32.97 mg/d
Creatinina serică 0.84 mg/dl Creatinina serică 0.7 mg/d
Glucoza serică 96 mg/dl Glucoza serică 102 mg/d
TGO 22 U/L TGO 21 U/L
TGP 25 U/L TGP 19 U/L
Sodiu seric 138.29 mmol/L Sodiu seric 140.57 mmol/L
Potasiu seric 3.84 mmol/L Potasiu seric 2.88 mmol/L
Clor seric 101.18 mmol/L Clor seric 99.02 mmol/L
COAGULARE Se examinează radiologic articulaţia coxofemurală şi
INR 2.51 se indică osteosinteză cu şuruburi.
Timp protrombina PT s: 29.5 sec
Timp protrombina PT r: 27.5 %
Se recomandă CT bazin, intervenţia recomandată
este osteosinteză cu şuruburi

54
II.3.1. PLAN DE ÎNGRIJIRE
DÎ: Diagnostic de îngrijire, O: Obiective, I: Intervenții

1. DÎ Alterarea stării generale din cauza traumatismului, manifestată prin


durere.
O Ameliorarea durerii;
I Proprii -Asigurarea condiţiilor optime pentru odihna şi
repaus: salon aerisit, temperatură optimă şi
linişte;

-psihoterapie si incurajarea pacientului;

-Evaluarea gradului de intesitate al durerii;

-monitorizarea funcțiilor vitale: puls, TA,


respirație și a funcțiilor vegetative

-monitorizarea bilanțului ingesta-excreta;

Delegate -administrarea medicamentației conform


indicațiilor medicului: Algocalmin 1 f
intraperfuzabil

-recoltarea sângelui pentru analize de laborator.


2. DÎ Alterarea calitativă și cantitativă a somnului din cauza spitalizării,
manifestată prin scăderea numărului de ore de somn
O Refacerea calitativă și cantitativă a somnului

55
I Proprii -evaluarea cauzelor care duc la întreruperea
somnului;

-evaluarea numărului de ore de somn în 24 de


ore;

-Asigurarea unui climat liniştit pentru odihnă şi


repaus: salon aerisit, temperatură optimă,
linişte şi luminoziate redusă;

Delegate -administrarea calmantelor sau somniferelor la


indicația medicului.
3 DÎ Anxietate din cauza incertitudinii faţă de prognosticul bolii,
manifestată prin îngrijorare si iritabilitate.

O Reducerea gradului de anxietate


I Proprii -evaluarea cauzelor care duc la axietate

-liniştirea şi încurajarea pacientului să aibă


încredere în echipa medicală;

-eliminarea factorilor de stres;

-încurajarea pacientului la comunicare cu


ceilalţi pacienţi şi cu echipa medicală

Delegate Administrarea medicamentaţiei prescrise de


medic: anxiolitice (Anxiar)

56
4. DÎ Alterarea echilibrului hidro-electrolitic din cauza greţurilor şi
vărsăturilor, manifestată prin deshidratare.
O Reechilibrarea hidro-electrolitică
I Proprii Poziţionarea pacientului cu capul într-o parte
pentru a evita aspiraţia;

Susţinerea pacientului în timpul vărsăturilor;

Educarea pacientului să inspire profund pentru


a înlătura senzaţia de vărsătura;

Schimbarea de fiecare dată cand este nevoie a


hainelor şi a lenjeriei de pat şi protejarea
acesteia cu aleza;

Ajutarea pacientului la efecuarea toaletei


bucale după fiecare vărsătură;

Aerisirea salonului;

Reechilibrarea pe cale orală, puţin câte puţin


după ce pacientul înceteaza să mai verse;

Bilanţ ingesta-excreta
Delegate Administrarea medicamentaţiei antiemetică
(Metoclopramid)

Perfuzie pentru hidratare şi mineralizare

57
5. DÎ Alterarea tranzitului intestinal din cauza afecţiunii manifestată
prin constipaţie, crampe abdominale, irascibilitate.
O Refacerea tranzitului intestinal
I Proprii Educarea pacientului să consume o cantitate
mai mare de lichide pentru a favoriza
eliminarea materiilor fecale;

Monitorizare bilanţ ingesta-excreta;

Asigurarea intimitaţii pacientului cu ajutorul


unui paravan în momentul satisfacerii nevoii
de a elimina
Delegate Administrarea medicamentaţiei prescrise de
medic: laxative/supozitor glicerină/carbune.
6. DÎ Alterarea integrităţii tegumentare din cauza afecţiunii manifestată
prin apariţia leziunilor de decubit.
O Refacerea integritaţii tegumentelor
I Proprii Aprecierea evoluţiei leziunilor;

Menținerea tegumentelor curate;

Mobilizarea pacientului la 30 de minute;

Aşezarea lenjeriei de pat astfel încat să nu aibe


pliuri;

Recomandare saltea antiescare.

Păstrarea lenjeriei şi hainelor curate şi uscate.


Delegate Administrarea medicamentaţiei prescrise de
medic: unguente, pudre.

7. Alterarea nevoii de a se autoîngriji din cauza imobilizării

58
prelungite, manifestată prin igienă deficitară.
O Creşterea capacităţii de autoîngrijire;
I Proprii Asigurarea intimităţii prin aplicarea unui
paravan;

Ajutarea pacientului să îşi efectueze toaleta, la


pat, pe regiuni;

Ştergerea cu prosoape curate, pe regiuni, a


tegumentelor.

Observarea capacităţii pacientului de se


autoîngriji;

Aşezarea hainelor în ordinea îmbrăcării lor şi


invers la dezbrăcare;

Ajutarea pacientului la îmbracarea hainelor,


începând cu membrul afectat, susţinându-l, iar
la dezbracare în mod invers (întăi membrul
sănătos);

Poziţionarea obiectelor necesare pentru igiena


la îndemana pacientului (apa de gură,
serveţele umede, deodorant);

Schimbarea lenjeriei de pat de fiecare dată


când este nevoie
Delegate Colaborarea cu membrii familiei, să nu
neglijeze igiena personală şi activitatea de
autoîngrijire.

8. Alterarea mobilităţii din cauza traumatismului manifestată prin

59
incapacitatea pacientului de a se deplasa.
O Creşterea gradului de independenţă
I Proprii Evaluarea gradului de imobilitate;

Determinarea poziţiei pe care pacientul


trebuie să o adopte şi a frecvenţei cu care
trebuie schimbată, prevenirea escarelor şi
menţinerea unei igiene riguroase;

Identificarea şi prevenirea complicaţiilor


cauzate de repausul prelungit la pat
(pneumonie, constipaţie, depresie);

Încurajarea pacientului sa efectueze cat mai


multe mişcări pasive;

Observarea asimetriei musculare, a


modificărilor de tonus, a posturii anormale;

Creşterea gradului de sociabilitate;

Monitorizarea toleranţei la activitatea fizică;

Asistarea pacientului atunci când se


deplasează cu cadrul metalic.
Delegate Consult medical înainte de a începe exerciţiile
şi aprecierea gradului de dificultate a
mişcărilor pe care pacientul le poate efectua în
funcţie de starea de sănătate.

8. Risc de infecţie la nivelul plăgii operatorii


O Prevenirea riscului de infecţie

60
I Proprii Schimbarea pansamentului ori de cate ori este
necesar;

Verificarea pansamentului îndepartat, pentru a


identifica eventuale secreţii;

Monitorizarea aspectului plăgii ( dacă apar


modificări se anunţă medicul);

Menţinerea tegumentelor din jurul plăgii


curate, uscate.

Dezinfectarea plăgii şi aplicarea unui


pansament steril;

Educaţia sanitară a pacientului pentru a


menţine o igiena corespunzătoare
Delegate Administrarea profilaxiei antibiotice;

Recoltarea secreţiilor de la nivelul plăgii;

Respectarea normelor de asepsie şi antisepsie.

Schimbarea pansamentului la indicaţia


medicului.

II.3.2. EVALUAREA CAZURILOR

Cazul 1:
Pacientă în vârstă de 59 de ani se internează de urgenţă în
09.08.2016 cu diagnosticul de Fractură mediocervicală col femoral drept,
Garden 4. În data de 13.05.2016 , după o prealabilă evaluare a statusului

61
biologic şi pregătire preoperatorie, se intervine chirurgical practicându-se sub
rahianestezie: Atroplastie totală şold drept cu proteză totală necimentată.
Evoluţia postoperatorie sub profixalie antibiotic şi tratament anticoagulant şi
antialgic este favorabilă.
Se externează ameliorată cu recomandările:
 Pansament steril la 2 sau 3 zile, scos fire la 14 zile postoperator la
cabinetul medicului de families au la medicul de specialitate;
 Mobilizarea la marginea patului cu evitarea decubitului dorsal
prelungit şi mers cu sprijin partial crescut progresiv pe membrul inferior operat,
cu ajutorului cadrului de mers;
 Exerciţii conform fişei de gimnastică şi evitarea mişcarilor
interzise;
 Tratament anticoagulant cu Fraxiparine 0,4 ml 1f/zi, subcutanat, 25
de zile cu controlul numarului de trombocite;
 Control clinic la 6 săptămâni postoperator, cu efectuarea unei
radiografii a femurului stang cu şold.

Caz 2:
Pacient în vârstă de 60 de ani se internează de urgenţă în 12.05.2016 cu
diagnosticul de Fractura mediocervicală de şold drept, Garden 1. În data de
14.05.2016, după o prealabilă evaluare a statusului biologic şi pregătire
preoperatorie, se intervine chirurgical practicându-se sub rahianestezie:
Reducere pe focar închis şi osteosinteză cu 2 şuruburi. Pacientul prezintă
postoperator eritem pol superior plagă, afebril şi se solicit consult hematologic
care recomandă puncţie sternală (efectuată in 06.06.2016). Ecografie
abdominală normal.
Evoluţia postoperatorie sub profixalie antibiotic şi tratament
anticoagulant şi antialgic este favorabilă.
Se externează ameliorat cu recomandările:
 Pansament steril la 2 sau 3 zile, scos fire la 14 zile postoperator la
cabinetul medicului de families sau ambulator, la cabinetul de Ortopedie;

62
 Mobilizarea fără sprijin pe membrul operat cu ajutorul cadrului de
mers 2 luni;
 Tratament anticoagulant cu Fraxiparine 0,6 ml 1f/zi, subcutanat, 25
de zile, Omeprazol 1cp/zi, 30 de zile;
 Control radiologic şi clinic la 2 luni (sau la nevoie);
 Control hematologic cu rezultat analize recoltate, recomandări:
Maltofer 2 cp/zi 3 luni.

Caz 3:

Pacient în vârstă de 70 de ani se internează de urgenţă în 11.03.2015 cu


diagnosticul de Fractură mediocervicală de şold drept, Garden 3. În data de
13.03.2015, după o prealabilă evaluare a statusului biologic şi pregătire
preoperatorie, se intervine chirurgical practicându-se sub rahianestezie:
Hemiartroplastie cu proteză Austin Moore 46.
Evoluţia postoperatorie sub profixalie antibiotic şi tratament
anticoagulant şi antialgic este favorabilă.
Se externează ameliorat cu recomandările:
 Pansament steril la 2 sau 3 zile;
 Scos fire la 14 zile postoperator la cabinetul medicului de families
sau ambulator;
 Mers cu sprijin progresiv cu ajutorul unui cadru timp de 30 de zile;
 Tratament: Fraxiparine 0,4 ml 1f/zi, subcutanat, 25 de zile,
Nolpaza 20 mg 1tb/zi
 Consult policlinica Ortopedie , dupa 14 zile postoperator.
Caz 4:

Pacient în vârstă de 70 de ani se internează de urgenţă în 30.07.2016 cu


diagnosticul de Fractură mediocervicală de şold drept, Garden 2. În data de
01.03.2015, după o prealabilă evaluare a statusului biologic şi pregătire
preoperatorie, se intervine chirurgical practicându-se sub rahianestezie:

63
Reducere închisă, Osteosinteză cu 3 şuruburi. Evoluţia postoperatorie sub
profixalie antibiotic şi tratament anticoagulant şi antialgic este favorabilă.
Se externează ameliorat cu recomandările:
 Schimbarea pansamentului steril la 2 sau 3 zile;
 Extragerea firelor de sutură dupa 14 zile de la intervenţia
chirurgicală;
 Tratament: Fraxiparine 0,4 ml 1f/zi, cu administrare subcutanată,
timp de 25 de zile;
 Consult policlinica Ortopedie, cu radiografie şold drept.

Bibliografie

1. Mithal S. Dhingra V, China-An international Osteoporosis Foundation (IOF)


publication,2009;
2. Cooper C, Campion G, Melton LJ, Hip fractures in the eldery-a world-wide
projection , 1992 November (285-289)
3. Gheorghe Tomoaia , Caiet de lucrări practice de ortopedie-traumatologie, Cluj-
Napoca, Risoprint, 2006 ISBN 973-751-282-0

64
4. Anatomical Chart Company, Anatomy and Injuries of the Hip, Lippincott
Williams & Wilkins, 2004 ISBN 1587793849
5. John J. Callaghan, Aaron G. Rosenberg, Harry E. Rubash, The Adult Hip,
Lippincott Williams & Wilkins, 1998
6. http://www.lectiadeortopedie.ro/notiuni-de-anatomie/articulatia-soldului/
7. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 25, No. 11, November 2010, pp
2304–2312 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jbmr.229/pdf
8. Carl L. Nelson, Association of Bone and Joint Surgeons Clinically Anatomy
9. Hip fractures.A practical Guide to Management.Kenneth J. Koval, Joseph
Zuckerman ISBN: 978-1-4757-4054-7
10. Harty M. The calcar femorale and the femoral neck. J Bone Joint Surg Am 1957;
39:625-630
11. http://www.orthobullets.com/recon/12769/hip-anatomy
12. Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ. The anatomic basis of femoral component
design. Clin Orthop 1988; 235:148-165.
13. Dalley AF, Agur AM. Clinically Oriented Anatomy, Sixth Edition. Lippincott
Williams & Wilkins. ISBN:1605476528.
14. http://www.orthowashington.com/hip-anatomy.html
15. (Dempster DW. Osteoporosis in men. In: Favus MJ, editor. Primer on the
Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. Washington DC: The
American Society for Bone and Mineral Research; 2006.)
16. P.G.J. Maquet, Biomechanics of the Hip: As Applied to Osteoarthritis and
Related Conditions ISBN 978-3-642-50962-9, Springer Verlag Berlin 1985

17. Charles M. Court-Brown,Margaret M. McQueen,Paul Tornetta, TRAUMA,


Lippincott Williams & Wilkins, 2006
18. Pauwels F. Biomechanics of the Normal and Diseased Hip. New York:
Springer-Verlag, 1976:83
19. . Garden RS. Low-angle fixation in fractures of the femoral neck. J Bone Joint
Surg Br 1961; 43:647–664.
20. Etiology and prevention of age-related hip fractures Hayes EC,Myers ER,
Robinovich SN, Van Den Kroonenberg A. Depatment of Orthopedic Surgery, Harvard
Medical School, Boston, MA USA
21. Gallagher JC, Melton LJ, Riggs REFERENCES: BL, Bergstrath E.
Epidemiology of the fractures of the proximal femur in Rochester, Minnesota. Clin
Orthop Relat Res. 1980 Jul-Aug;(150):163-71
22. Etiology and Biomechanics of Hip and Vertebral Fractures Mary L. Bouxsein
Karl J. Jepsen
23. Kanis JA, Johnell O, Gullberg B, et al. Risk factors for hip fracture in men from
Southern Europe: the MEDOS study. Osteoporos Int. 1999;9:45–54
24. Farme ME, White L, Brodz JA, Bailez K. Race and sex differences in hip
fracture incidence. Am J Public Health 1984; 74:1374-1380
25. Wong PCN. Fracture epidemiology in a mixed southeastern Asian community
(Singapore). Clin Orthop 1996; 45:55-61
26. Johnell O, Kanis J. Epidemiologyof osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2005
Mar;16 Suppl 2:S3-7 2. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet. 2006 Jun
17;367(9527):2010-2018
27. Allfram PA. An epidemiological study of cervical and trochanteric fractures of
the femur in an urban population. Analysis of 1,664 cases with special reference to
etiologic factors. Acta Orthop Scand Suppl. 1964; 5. Gallagher JC, Melton LJ, Riggs
28. Karagas MR, Lu-Yao GL, Barrett JA Heterogeneity of hip fracture: ace, race, sex

65
and geographic patterns of femoral neck, Am J Epidemiology 1996 April 1;46(7):677-682
29. Berglund-Roden M, Wingstrand H, Thorngren KG. Prospective comparison of
hip fracture treatment. 856 cases followed for 4 months in The Netherlands and Sweden.
Acta Orthop Scand. 1994 Jun; 65(3):287-294
30. https://www.orthobullets.com/trauma/1037/femoral-neck-fractures
31. Parker M, Johansen A. Hip fracture. BMJ. 2006;333(7557):27–30
32. Sarwark JF, ed. Essentials of Musculoskeletal Care. 4th ed. Rosemont, Ill.:
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2010:563–567.
33. Kirby MW, Spritzer C. Radiographic detection of hip and pelvic fractures in the
emergency department. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(4):1054–1060.
34. Raaymakers EL1, Marti RK. Non-operative treatment of impacted femoral neck
fractures.
35. Vidán MT, Sánchez E, Gracia Y, Marañón E, Vaquero J, Serra JA. Causes and
effects of surgical delay in patients with hip fracture: a cohort study. Ann Intern Med.
2011;155(4):226–233
36. Joint Surg Am. 2011;93(21):2032. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(12):1104–
1115
37. Mears SC. Classification and surgical approaches to hip fractures for
nonsurgeons. Clin. Geriatr. Med. 2014;30 (2): 229-41.
38. Butler M, Forte ML, Joglekar SB, Swiontkowski MF, Kane RL. Evidence
summary systematic review of surgical treatments for geriatric hip fractures
39. R.G. Tronzo Surgery of the Hip Joint, 1972 , ISBN 978-1-4612-5224-5
40. Parker MJ, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular
proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006;
41. Shah, Asit K. MD, PhD; Eissler, Jesse MD, PhD; Radomisli, Timothy MD
Algorithms For The Treatment of Femoral Neck Fractures. June 2002 - Volume 399 -
Issue - pp 28-34
42. Pedro Carpintero, Jose Ramón Caeiro, Rocío Carpintero, Angela Morales,
Samuel Silva, and Manuel Mesa, Complications of hip fractures: A review
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4133447/
43. Simonen O. Incidence of femoral neck fractures: senile osteoporosis in Finland in
the years 1970-1985. Calcif Tissue Int. 1991;49(Suppl):8–10.
44. 48. Dai Z, Li Y, Jiang D. Meta-Analysis Comparing Arthroplasty with Internal
Fixation for Displaced Femoral Neck Fracture in the Elderly. J Surg Res. 2009.

66