Princípios de Pré e Pós-Operatório

 Qual a classificação de ASA para o risco anestésico?

 Quais exames pré‐operatórios são necessários?
 Existe risco nutricional?
 Existe alguma necessidade de preparo nutricional?
 Sobre a véspera da cirurgia, qual deve ser o tempo de jejum e qual a necessidade de lim-
peza mecânica do intestino?
 Sobre a cirurgia, como ela se classifica em relação a contaminação e como deve ser
uso racional de antibióticos?

Risco anestésico
American Society os Anesthesiologists- ASA

Risco cardiovascular
Goldman

Risco Pulmonar
Avaliar o risco de complicações respiratórias
Exames e recomendações especificas
 Risco Cardiovascular de Goldman

- Estratificação de risco cirúrgico

- Risco cardíaco revisado

 Exames complementares

Avaliação Cardíaca

Homem com idade menor de 45 anos e mulher com idade menor de 55 anos se assintomático,
sem queixas, exame físico normal em cirurgia de pequeno e médio porte, não solicitar exames.

EX: jovem 25 anos sem queixa, sem comorbidade não fumante para hérnia umbilical.

Homem maior 45 anos Mulher maior que 55 e sintomas: ECG

 ECG alteração isquêmica → Teste esforço

 ECG alteração funcional → Ecocardiograma
 Teste esforço alterado → Cintilografia (MIBI)
 Cintilografia alterada → Cateterismo

Sistema Pulmonar

Sempre avaliar: cirurgias de ressecção pulmonar ou procedimentos com ventilação de pulmão

isolada, andar superior do abdome, pacientes maiores de 60 anos, doença pulmonar pré-
existente, fumantes e obesos.

Espirometria pré operatória:

 Doença Pulmonar pré existente ( ASMA e DPOC)

 Cirurgia Torácica
 Obeso
  Exames: VEF1 (melhor parâmetro – qdo < 0,8L ou < 30% predito – alto risco de complicação
pulmonar)
 Fisioterapia Respiratória Precoce
 RX TÓRAX

Sistema Renal

 HAS, DM, agressão renal, abuso AINES, Nefrolitíase, IRC,

 EXAME BÁSICO – CREATININA SÉRICA
 Alterado = HMG completo( falta eritroproetina)
 Coagulograma (disfunção plaquetária por uremia)
 Eletrólitos (uso diuréticos) NA, K, Cálcio,

Sistema Hepatobiliar

 Anamnese e Exame Físico: Icterícia, Telangectasias, Ascite, hepatimetria, história álcool,

hepatite.
 Primeiro Exame TGO e TGP
 Se alterado pedir sempre: Hemograma, Eletrólitos, FA, DHL, Bilirrubinas, Albumina.
 Hepatite Aguda – aguardar algumas semanas após normalização de TGO e TGP para
cirurgia eletiva.

Child-Pugh

Classificação de Child-Pugh

I. Classe A= mortalidade 10% ___ Liberado para cirurgia

II. Classe B= mortalidade 31% ___ Liberado após compensação clínica
III. Classe C= mortalidade 76% ___ Contra-indicação ao procedimento cirúrgico, somente
indicada cirurgia quando o procedimento se aproximar do risco inerente deste grupo de
pacientes.
 Sistema Endócrino

 Anamnese e exame físico = familiar de primeiro grau com DM, sintomas = GLICEMIA EM
JEJUM.
 Paciente DM fazer ECG e Creatinina
 Maior morbidade – riscos de cicatrização, risco de infecção.
 Hiperglicemia pós operatória
 Evitar hipoglicemia intra-operatória - suspender HO 2-3 dias antes.
 NPH não fazer no dia, porém se paciente usa doses altas fazer metade da dose no dia,
manter SG no intra operatório e glicemia capilar de hora em hora.

Sistema Hematológico

Anemia: qualquer
antecedente de anemia Quando indicar transfusão sangue pré-operatório?
deve se fazer hemograma. Hb< 6g/dl
Hb entre 6 e 10 g/dl + comorbidades
 HB menor que 6 Hb entre 6 e 10 g/dl + previsão de sangramento
realizar transfusão
 HB entre 6 e 10 Disturbios plaquetarios? Transfusão de plaquetas?
Historia de sangramento na anamnese
aspectos clínicos
Plaquetas <50.000/mm3
 HB maior que 10 Doença de Von Willebrand (ADH intranasal ou IV)
desnecessário
 HB maior que 10 é o Profilaxia de tromboembolismo ?
nível de segurança Todo pct merece profilaxia tromboembolismo
do hemograma. Deambulação precoce, meias compressivas e HBPM

Situações que obrigatoriamente HB maior que 10:

1. Cardiopata
2. Maior que 60 anos
3. Cirurgias de alto poder de sangramento.

Risco baixo Moderado Alto

Cirurgia geral Idade <40 anos Idade >40 anos Idade >40 anos
Duração<60m Duração>60m Duração>60m
Risco adicional (TVP
ou TVP prévio, Tu
extenso)
Cirurgia ortopédica - - Artroplastia de joelho
Ou quadril
Trauma - - Lesões extensas de
partes moles ou
ósseas, politrauma
Condicoes clinicas Gravidez IAM, ICC, DPOC AVC
DM Paralisia dos membros
AVCI, puerpério
antecedentes de TVP/TEP
 Risco baixo
Não farmacológica

Risco moderado
Enoxipaina 20mg SC ou
Nadroparina 0,3 mL SC 2 h antes da cirurgia, seguida de aplicações diárias
enquanto houver risco
Heparina 5.000 UI SC (2X/dia)- associar medidas não farmacológicas
independente da escolha

Risco Alto
Enoxiparina 40 mg SC
Nadroparina 0,6 mL SC 12 h antes da cirurgia, seguida de aplicações diárias
enquanto houver risco
Heparina 5.000 UI SC (3X/dia)- associar medidas não farmacológicas
independente da escolha

Nutrição

Quando indicar?
Perda ponderal >10% em 6 meses
Perda ponderal >5% em 1 mês
Previsão de jejum >7 dias (pós operatório)

Quais proteínas refletem o status nutricional?

Pré-albumina: 3 a 5 dias (mais sensível)
Transferrina: 7 dias
Albumina: 14 a 18 dias

Quais são os tipos de suporte nutricional

Nutrição enteral- MELHOR ESCOLHA – 4 semanas
Nutrição parenteral – ALTERNATIVA- 7 a 10 dias

Medicações em uso

Anticoagulantes
Antiplaquetarios
Cumarinicos- 5 dias + INR
AAS- Manter no Alto risco em 100mg
HNF- 6 horas antes + 24 horas depois
Suspender 7-10 dias no Baixo risco + cirurgias
HBPM – 24 horas antes e depois
Clopidogrel – 5 dias
Emergência- Plasma fresco 15ml/kg 1 h
Tienopiridínico- 5 dias
antes + vit K
Emergência- Protamina 1 mg: 100U HNF AINES- 3 dias
 Medicações que devem ser mantidas:

 - Betabloqueadores
 - Anti-hipertensivos
 - Cardiotônicos
 - Broncodilatadores
 - Anticonvulsivantes
 - Corticoides
 - Insulina Regular
 - Antialérgicos
 - Potássio
 - Medicações Psiquiátricas

Jejum pré-operatório

 O problema da aspiração pulmonar

 Sólidos e leite ‐ 8 horas
 Água e líquidos claros ricos em carboidratos (Maltodextrina) ‐ 2 horas
 Pacientes obesos/grávidas/doença do refluxo 8 horas
 Urgência e emergência ‐ estômago cheio!

Pós Operatório

Ferida Operatória

 Seromas e Hematomas
 Espaço morto( hérnias grandes)
 Grandes áreas de descolamento

Infecção de FO

 Diagnóstico Clínico
 Febre
 Leucocitose
 Drenagem purulenta e deiscência
 Tratamento: Antibiótico somente se celulite Peri incisional, na maioria dos casos a
drenagem é suficiente.

Deiscência
Maioria das deiscências ocorre entre o 4 dia e o 14 de
 Idade
PO, sendo em media no 8 dia.
 Homem
 DPOC Débito de agua de carne pela ferida
 Ascite
 Infecção Evisceração / Eventração
 Obesidade

DOR
 Febre pós operatória

 Diferenciar causas infecciosas de causas não infecciosas.

 Diferenciar infecções de sitio cirúrgico de outras causas relacionadas a internação.
 Imediata: horas depois → HM
 Aguda: até o 7 dia → BCP e ITU
 Sub aguda: a partir do 7 dia
 Tardia: após 1 mês

Febre Imediata

 Reações a medicamentos
 Reação a hemotransfusões
 Hipertermia Maligna: geralmente nos 30 minutos após o ato anestésico, doença
autossômica dominante desencadeada pelo relaxante (succilcolina) e halotano
 Aumento de FC, aumento de CO2, febre, urina escura e hipotensão. E seu reversor é
DANTROLENE.

Febre Aguda ( atelectasia)

 Raramente infecção do sitio cirúrgico.

 Atelectasia 72 horas
 Pneumonias: principalmente se houver ventilação mecânica uso de SNG.
 ITU: principalmente em pacientes que usaram SVD.

Febre sub aguda

 ISC é a causa mais comum.

 A maioria dos pacientes já está em acompanhamento ambulatorial.

Fistulas

 Comunicações anormais entre duas ou mais superfícies epitelizadas. Nomeadas pelos

órgãos envolvidos.
 Baixo Débito menor que 200 ml
 Moderado de 200 a 500 ml
 Alto Débito maior que 500 ml
 Complicações: Nutricionais, Sepse, leões de pele, hemorragias.
 Correção: Hidratação, controle infecção, com antibiótico e drenagem. TTO conservador
de 2 a 8 semanas
 Tratamento deixar o órgão em repouso.
 Esôfago: sonda distal a fistula com aspiração de saliva
 Estomago: sonda distal com IBP
 Duodeno: Nutrição Parenteral
 Pâncreas: alimento em jejuno proximal com análogo de Somatostatina( ocreotite)
 Entéricas: Nutrição Parenteral
 Colônicas: Dietas sem resíduos de alta absorção
 Pele: proteção