Sunteți pe pagina 1din 26

16.11.

2019

ž Orice situație care întrerupe


continuitatea tegumentului, ca
urmare a unui traumatism sau a
unei intervenții chirurgicale, are
drept urmare declanșarea unei
serii de evenimente la nivel
celular care să ducă în final la
închiderea acelei soluții de
continuitate, cu formarea
consecutivă a unei cicatrice.
ž Cicatrizarea normală este un
proces îndelungat, care începe
imediat după lezarea
tegumentului, și se încheie o
dată cu finalizarea maturării
cicatriceale, după luni sau chiar
ani în cazul arsurilor.

1
16.11.2019

Faza Evenimente celulare

Hemostază 1. Vasoconstricţie
2. Agregare plachetarp, degranulare,
formarea de fibrină (tromb)

Inflamaţie 1. Infiltrarea neutrofilelor


2. Infiltrarea monocitelor şi diferenţierea în
macrofage
3. Infiltrarea limfocitelor

Proliferare 1. Reepitelizarea
2. Angiogeneza
3. Sinteza de colagen
4. Formarea matricei extracelulare

Remodelare şi maturare 1. Remodelarea colagenului


2. Maturarea vasculară

ž Hemostaza şi faza inflamatorie au o durată de 24-


48 ore
ž Faza proliferativă cu formarea ţesutului de
granulaţie pot dura până la 14-21 zile
ž Faza de maturare şi remodelare cicatriceală poate
dura 12-24 de luni, în funcţie de etiologia
traumatismului
ž După 2 săptămâni cicatricea atinge 10% din
rezistenţa sa finală
ž La 4 săptămâni rezistenţa ajunge la 50%
ž După 6 luni ciccatricea îşi atinge nivelul maxim de
rezistenţă, care este de 70-80% faţă de cel a pielii
normale.

2
16.11.2019

ž Atunci când răspunsul organismului la


întreruperea continuității tegumentare se
însoțește de o reacție inflamatorie
exagerată, cu hiperproducția tuturor
componentelor matricei extracelulare,
rezultatul este apariția unor cicatrice
patologice.
› Cicatricea hipertrofică
› Cicatricea cheloidă

ž Cicatricea hipertrofică respectă limitele defectului


inițial, fiind însă îngroșată, de culoare roșie,
asociind adesea și prurit.

3
16.11.2019

ž Cicatricea cheloidă prezintă


o evoluție îndelungată,
depășește suprafața afectată
inițial și continuă să crească
asemenea unei tumori
benigne. Este voluminoasă,
roșie, pruriginoasă,
exfoliativă, uneori cu o
componentă ereditară și
adesea recidivează după
excizia chirurgicală.

ž asepsie perfectă
ž hemostază corectă (perfectă)
ž ţesuturi viabile
ž margini netede şi bine afrontate
ž ţesuturile se manevrează fără brutalitate, fără a
le strivi
ž sutura trebuie să pună în contact ţesuturi cu
structură identică sau asemănătoare
ž firele de sutură trebuie trecute la intervale egale
ž sutura trebuie să fie neischemiantă

4
16.11.2019

ž Tensiunea în plagă poate fi evitată prin:


- decolarea marginilor plăgii
- folosirea grefelor de piele sau a lambourilor
cutanate

ž Liniile de sutură trebuie plasate de-a lungul sau paralel cu


liniile de minimă tensiune (Langer), cu liniile de flexie
naturală, inclusiv ridurile şi liniile de expresie de la nivelul
feţei
ž Liniile drepte trebuie întrerupte de plastii în ”Z” sau în “W”
pentru a redistribui forţele de tensiune pe direcţii optime

5
16.11.2019

ž Plaga se închide în straturi:


- stratul muscular sau fascial, dacă e afectat, se
închide cu sutură întreruptă
- grăsimea subcutanată nu necesită sutură; sutura
la acest nivel poate duce la ischemia ţesutului şi
creşterea riscului de infecţie; se suturează doar în
cazul unui panicul adipos excesiv
- suturile dermice cresc gradul de rezistenţă al
modalităţii de sutură şi descarcă tensiunea din
marginile plăgii
ž Toate suturile care nu se evidenţiază la piele
trebuie plasate în aşa fel încât nodul sa nu fie în
contact cu suprafaţa pielii, indiferent de materialul
de sutură folosit

6
16.11.2019

Plăgile tegumentare se pot închide chirurgical


folosind o varietate de metode:
- suturi
- staplere
- strip-uri (benzi adezive)
- adeziv special pentru plăgi (pe bază de
cianoacrilat), folosit ca adjuvant al suturilor
tegumentare

ESENŢIAL: afrontarea marginilor plăgii astfel


încât în tranşa de sutură să nu existe
tensiune, scopul fiind asigurarea vindecării
primare cu cicatrice minimă.

ž Primele tehnici de
sutură au fost
introduse de
Ambroise Paré în
secolul al XVI-lea
ž Cel mai frecvent
tip de sutură folosit
în chirurgia plastică
este sutura
eversată cu fire
separate

7
16.11.2019

ž Acul trebuie sa penetreze


tegumentul într-un unghi drept
sau chiar puţin oblic pentru a
include în sutură o porţiune de
derm sau de ţesut subcutanat
mai mare decât cea din
epiderm (pentru a obţine
margini suficient de eversate şi
afrontate), rezultând un
aspect triunghiular al tranşei
de sutură
ž Cantitatea de ţesut
încărcată de ac nu trebuie să
fie mai mare în suprafaţă
decât în profunzime
ž Sutura trebuie plasată la
aceeaşi distanţă faţă de
marginile plăgii

ž Suturile se plasează de obicei


la:
- 4-5 mm între ele
- 2 mm faţă de marginile plăgii
ž Nodul se plasează lateral la
nivelul orificiilor de pătrundere a
acului prin piele. Toate nodurile
se plasează de aceeaşi parte a
plăgii. Se execută întotdeauna 3
noduri:
- primul nod - de strângere
- al 2-lea nod - de sprijin (fixare)
- al 3-lea nod - de siguranţă

8
16.11.2019

ž Extragerea materialului de sutură se


efectuează în funcţie de factorii locali şi
generali ce influenţează cicatrizarea
- la faţă şi gât (vascularizaţie bogată): 3-5
zile. Pentru pielea păroasă după 7 zile
- membre şi faţa anterioară a trunchiului:
7-10 zile
- mână, picior şi faţa dorsală a trunchiului:
10-14 zile

9
16.11.2019

- numită şi sutură de capitonaj


- se folosesc fire resorbabile, nodul este plasat în
profunzimea dermului
- este folosită pentru descărcarea tensiunii de la
nivelul liniei de sutură
- poate fi completată cu sutura cu fire separate,
sutura intradermică, plasarea de steri-stripuri sau
folosirea de adezive pentru plăgi

ž Indicaţii:
- când sutura obişnuită riscă să secţioneze pielea
- pentru a asigura o hemostază mai bună
- pentru a asigura o afrontare mai bună
ž Tipuri:
- sutura BLAIR-DONATI (“salteluţa” verticală)
- sutura LEXER (“salteluţa” orizontală)
- sutura ALLGÖWER (“salteluţa” pe jumătate
îngropată):când se doreşte să avem nodurile de
aceeaşi parte a tranşei de sutură, fără semne de
sutură pe cealaltă parte:
ex: pentru închiderea vârfului unei plăgi in”V”,
pentru reconstrucţia areolei mamare

10
16.11.2019

11
16.11.2019

ž Când avem de fixat


un lambou
triunghiular, este dificil
să poziţionăm corect
vârful acestuia, suturi
multiple ducând la
strangularea ţesutului
şi la necroză
ž În asemenea situaţii
folosim sutura în trei
puncte, ca o variaţie
a suturii Allgöwer

12
16.11.2019

ž Indicaţii:
- când e nevoie de timp
rapid de execuţie
- asigură hemostaza şi
compresia marginilor
plăgii
- lungimea suturii este
mare

ž Tipuri:
- sutura Albert cu fir
continuu neîmpiedicat
- sutura Reverdin cu fir
continuu împiedicat
- surjet cu fir continuu Blair-
Donati
- surjet cu fir continuu
încrucişat

13
16.11.2019

- poate fi continuă pe toată lungimea


plăgii sau întreruptă într-un număr
de puncte (la 5-8 cm de plagă
suturată), pentru a se putea extrage
cu uşurinţă materialul de sutură
- acul se introduce orizontal prin
stratul superficial al dermului, paralel
cu suprafaţa pielii, astfel încât să
rezulte o bună afrontare
- sutura trebuie plasată la acelaşi
nivel
- folosită pentru a nu se observa
urmele de sutură la nivelul pielii

- dacă cele 2 margini ale plăgii


au lungimi inegale este
recomandabil să se
subdividă plaga în sectoare
cu ajutorul câtorva fire simple
sau în “U”

- o altă opţiune este egalizarea


marginilor prin excizia unui
fragment din marginea cu
lungime mai mare

14
16.11.2019

Divizarea plăgii
cu ajutorul unui
fir central în “U”
(Blair), şi apoi
închiderea cu
fire separate

- după excizia leziunii, marginile defectului sunt


închise direct, până la apariţia aşa numitelor
“urechi de căţel”
- acestea sunt evidenţiate cu ajutorul unei pense,
iar pielea este incizată în jurul bazei
- excesul de piele este definit şi îndepărtat, şi apoi
se finalizează sutura plăgii

15
16.11.2019

ž Indicaţii:
- foarte util în inciziile largi,
deoarece sutura se execută
foarte rapid
- se mai foloseşte pentru
poziţionarea temporară a unui
lambou sau a tranşei de sutură
până la sutura definitivă
- este de preferat eversarea
prealabilă a marginilor plăgii cu
ajutorul pensei
- capsele trebuie îndepărtate
rapid datorită riscului de a lăsa
cicatrici
- utilizat în special la nivelul
scalpului cu păr

16
16.11.2019

- pot asigura eficient afrontarea plăgii


- plasarea corectă se face perpendicular pe direcţia
plăgii
- de multe ori e necesară o modalitate profundă de
sutură pentru afrontarea straturilor profunde,
scăderea tensiunii, prevenirea inversării marginilor
plăgii

17
16.11.2019

Exemple:
- Hystoacryl (monomer
de n-butil-2-
cianoacrilat) 3-4 str
- Dermabond (monomer
de 2-octil cianoacrilat)
1 str
- În contact cu aerul,
substanţa polimerizează
prin reacţie exotermă,
formând o structură
tridimensională cu o
rezistenţă comparabilă
cu cea a unui fir 5-0

ž Firele de sutură reprezintă şi ele o condiţie a unei


bune cicatrizări
ž Un material de sutură ideal trebuie să
îndeplinească următoarele caracteristici:
- să poată fi utilizat în orice tip de sutură (singurele
variabile - rezistenţa şi grosimea firului)
- steril
- nonelectrolitic, noncapilar, nonalergic,
noncarcinogenic, nonferomagnetic
- uşor de manevrat
- reacţie minimă a ţesuturilor
- să nu constituie “medii de cultură” pentru bacterii
- să nu-şi modifice dimensiunile la nivelul ţesuturilor
- să aibă un cost cât mai scăzut

18
16.11.2019

Acid poliglicolic Catgut cromat Catgut Silk


(Monosyn)

Nylon (poliamidă Polipropilenă Poliester Oţel inoxidabil


monofilament) (Premilene) (Dacron)

19
16.11.2019

20
16.11.2019

ž condiţia esenţială: buna afrontare a muşchiului


secţionat
ž cicatricea musculară " întotdeauna important
răsunet funcţional
ž daca secţiunea este:
- în lungul fibrelor musculare: sutură cu fire
separate resorbabile
- perpendicular pe direcţia fibrelor musculare:
sutură cu fire în “U” (fire în “U” la distanţă de
0,5 cm, iar al 2-lea strat de sutură cu fire
separate)

ž elementul esenţial: sutura fără tracţiune şi o


perfectă adaptare ce trebuie menţinută
pe toată durata cicatrizării

21
16.11.2019

ž Tehnica BUNNEL:
capătul tendinos distal
traversat de un fir la 1,5
cm de tranşa de
secţiune, trecut oblic
prin tendon în planuri
diferite pentru a obţine
un ”X”.
ž Aceeaşi tehnică în sens
invers pentru capătul
proximal (firul trecut
oblic prin tendon si apoi
perpendicular prin
tendon tot la 1,5 cm)

ž Tehnici:
- tehnica KESSLER (în
“U”) şi KESSLER
modificat

22
16.11.2019

Tehnici:
- tehnica PULVERTAFT: permite fixarea a 2
tendoane de calibru diferit şi constă în
trecerea unui tendon mai subţire printr-un
tendon mai gros – utilă pentru grefele de
tendon

ž Anastomoza arterială
termino-terminală:
- disecţia şi izolarea vasului
de sânge de ţesutul
conjunctiv înconjurător
- aplicarea unor clampe
aproximatoare cu dublu rol:
previn sângerarea din
vasele secţionate şi asigură
apropierea capetelor
secţionate şi retractate
- prepararea vasului, inclusiv
ridicarea adventicei
- dilatarea mecanică
neacceptată în totalitate

23
16.11.2019

ž Anastomoza arterială
termino-terminală:

- aproximarea
clampelor
- anastomoză în 3
puncte (ghizi) aplicate
echidistant la 120
grade şi un număr
corespunzător de
puncte de sutură
întrerupte (6-12), în
funcţie de diametrul
vasului

ž Anastomoza
arterială termino-
terminală: sau
- 2 puncte
diametral opuse -
sutura peretelui
anterior, apoi a
peretelui posterior

24
16.11.2019

ž Anastomoza termino-
laterală:
- pentru 2 vase cu
diferenţe marcante de
calibru, ce nu pot fi
anastomozate
termino-terminal

ž Verificarea
anastomozei
după ridicarea
clampelor

25
16.11.2019

ž Neurorafia:
- clasică = echivalentul
suturii epineurale
- microchirurgicală:
epiperineurală
perineurală (pe
fascicule/ grupuri de
fascicule)

26