Sunteți pe pagina 1din 40

16.11.

2019

ARSURILE

Introducere
• Arsura reprezintă cel mai sever tip de traumatism pe care îl poate
suferi o fiinţă umană
• Este o urgenţă medico-chirurgicală
• Plaga arsă este rezultatul acţiunii căldurii asupra
ţesuturilor, aceasta devenind lezantă când depăşeşte 46°C
Temperatură Timp

• Leziunile ce apar până la 49°C 10 minute

60°C, cu timp scurt de expu- 53°C 1 minut


nere pot fi reversibile
55°C 30 sec.
• Gravitatea leziunii este
direct proporţională cu tempe- 60°C 10 sec.

ratura şi timpul de acţiune a 65°C 2 sec.

agentului vulnerant
70°C 1 sec.

1
16.11.2019

Diagnostic
Diagnosticul de arsură se stabileşte ţinând cont
de următorii parametri:
© factorul cauzator (etiologia arsurii)
© profunzimea leziunii (gradul arsurii)
© localizarea plăgilor arse
© suprafaţa corporală afectată de arsură (%)
© timpul scurs de la producerea accidentului

Etiologie
–arsuri termice:
•prin lichid fierbinte (apă, lapte, cafea, supă/ciorbă, ulei, mâncare
etc.)
•prin vapori fierbinţi
•prin flacără/explozie
•prin contact cu corpuri încinse (sobă, grătar, cuptor, fier de
călcat, smoală, obiecte metalice fierbinţi etc.)
–arsuri electrice
•Voltaj casnic
•Voltaj înalt
– Arsuri prin flamă electrică
– Electrocuţii
–arsuri chimice;
–iradieri.

2
16.11.2019

Arsuri prin lichid fierbinte

Evaluarea profunzimii arsurii

• Arsuri superficiale (epidermice, gradul I)


• Arsuri parţiale superficiale (dermice
superficiale, gradul II A)
• Arsuri parţiale profunde (dermice profunde,
gradul IIB)
• Arsuri totale („toată grosimea dermului",
subdermice, gradul III-IV)

3
16.11.2019

Evaluarea profunzimii arsurii


Gradul I Gradul IIA

Gradul IIB Gradul III

Arsuri superficiale - gradul I

• Interesează EPIDERMUL
• eritem, edem, durere
• fără formare de flictene
• nu necesită tratament decât
dacă afectează o suprafaţă
întinsă a corpului şi se
asociază cu simptome generale
• se remit spontan în 3-5 zile
• tipică: arsura solară

4
16.11.2019

Arsuri parţial superficiale - gradul II A

• Interesează
EPIDERMUL şi
DERMUL
SUPERFICIAL
• flictene (vezicule) cu
conţinut serocitrin
• dermul este roz, umed,
foarte dureros
• vindecare < 14 zile,
fără cicatrici
a.l.f.-cafea, pacientă de 11 luni, imediat şi după 10 zile

Arsuri parţial profunde - gradul II B


• Interesează EPIDERMUL
şi DERMUL
SUPERFICIAL şi
PROFUND
• flictene (vezicule) cu
conţinut serocitrin
• dermul este roz-albicios,
umed, dureros
• vindecare > 14-21 zile, cu
cicatrici definitive
• indicaţie de grefare pe
zone funcţionale

5
16.11.2019

Arsuri toată grosimea dermului -


gradul III
• Interesează
EPIDERMUL şi TOT
DERMUL
• escară albă, avasculară,
insensibilă
• nu se vindecă spontan
• întotdeauna au indicaţie
chirurgicală
• lasă cicatrici definitive

Arsuri de gradul IV - carbonizări


• Interesează EPIDERMUL şi
TOT DERMUL, plus
STRUCTURILE
SUBDERMICE: fascie,
muşchi, tendoane, nervi,
vase, structuri
osteoarticulare
• produse prin flacără sau
electrocuţie
• risc mare de pierdere a
segmentului afectat
(amputaţii)
• tratament chirurgical de
urgenţă: incizii de degajare/
decompresiune

6
16.11.2019

Caracteristicile clinice ale diferitelor


grade de arsură
Gradul I Gradul IIA Gradul IIB Gradul III

Flictene Nu Da Da Nu

Culoare Roşu Roşu Alb-roz Alb-brun

Sensibilitate ++ +++ + O

Epitelizare Da Da + Nu
spontană
Cicatrice Nu Nu Da Da

7
16.11.2019

Evaluarea suprafeţei arse


• Se face în % din suprafaţa
corporală totală
• REGULA LUI 9 (a lui
Wallace):
- cap 9%
- mb.superior 9%
- trunchi anterior/posterior
18%
- mb. inferior 18%
• Raportul suprafeţelor
diferitelor segmente
corporale este diferit la copil
faţă de adult, şi se modifică o
dată cu înaintarea în vârstă

Evaluarea suprafeţei arse

8
16.11.2019

Factori de gravitate în arsuri


• Vârsta.
• Suprafaţa arsă.
• Profunzimea arsurii.
• Localizarea
• Alţi factori de gravitate:
- agentul etiologic
- traumatismele concomitente
- transferul tardiv în centrul specializat
- afectiuni şi carenţe preexistente
- statusul socio-economic
- condiţii tehnice şi umane de lucru

Scoruri de gravitate
ABA Injury Grading System
• Arsuri minore (arsuri parţiale <5-10% sc la copil şi
<15% sc. la adult; arsuri totale <2% sc la adult; arsuri
fără afectarea zonelor speciale de gravitate)
• Arsuri moderate (arsuri parţiale 10-20% sc. la copil şi
15-25% sc. la adult; arsuri totale 2-10% sc, fără
afectarea zonelor speciale de gravitate)
• Arsuri majore (arsuri partiale > 20-25% sc; arsuri
totale >10% sc, arsuri localizate în zonele speciale de
gravitate, arsuri electrice şi chimice la copil,
traumatisme asociate, boli concomitente, sarcina,
imunodepresia, arsuri non-accidentale, risc psiho-
social crescut, orice arsură la sugar)

9
16.11.2019

Criterii de internare a arsurilor (ABA)


1. Arsuri parţiale > 10% SC
2. Arsuri la faţă, mâini, picioare, perineu, periarticular.
3. Arsuri toată grosimea dermului la orice grupă de
vârstă.
4. Arsuri prin electrocuţie.
5. Arsuri chimice.
6. Arsuri care asociază leziuni inhalatorii.
7. Arsuri care se asociază cu afectiuni preexistente.
8. Orice arsură cu traumatisme asociate.
9. Arsuri pediatrice provenind din unitati nespecializate
şi fără dotare specifică.
10. Arsuri la pacienti cu nevoi speciale sociale,
emoţionale şi de reabilitare.

Etapele evolutive ale arsurilor medii sau severe


1. Şocul postcombustional – primele 3-5 zile
– Caracterizat de edem, hipovolemie, anemie, oligoanurie,
catabolism accentuat, risc crescut de dezechilibre hidroelectr.
– Tratamentul corect este dovedit de normalizarea parametrilor
circulatori, respiratori, stare de conştienţă prezentă, diureză
restabilită, reluarea tranzitului intestinal
2. Perioada acută (după primele 3-5 zile, până la
epitelizarea spontană /acoperirea tegumentară definitivă)
– tratamentul chirurgical, prevenirea şi controlul complicaţiilor
sistemice, prevenirea şi controlul infecţiilor, suportul
nutriţional, metabolic şi imunologic, monitorizarea strictă
3. Perioada de reabilitare (parcurs terapeutic de 1-3 ani)
– reabilitare iniţială (ambulaţie, fizio- şi kinetoterapie, controlul
durerii şi al senzaţiilor neplăcute, aderenţă la programul de
reabilitare, suport psiho-social)
– control activ, recuperare funcţională, dirijare cicatriceală,
prevenirea sechelelor, reabilitare psihologică, reinserţie socio-
profesională sau şcolară, corecţii chirurgicale seriate

10
16.11.2019

Noţiuni de fiziopatologie
Agentul termic provoacă la nivelul ţesuturilor
două tipuri de leziuni:

–leziunea directă = leziunea locală de arsură – în


funcţie de temperatură şi timpul de contact,
efectele sunt reversibile sau ireversibile,
culminând cu necroză de coagulare a proteinelor

–leziunea indirectă = modificări în spaţiul peri şi


sub lezional

Leziunea locală de arsură


•Se descriu 3 zone concentrice (schema lui Jackson):
1. zona centrală de necroză (recuperarea celulelor nu mai este
posibilă)
2. zona de stază, la periferia zonei centrale; aici principalul efect
este ischemia, care dacă se prelungeşte, în lipsa reechilibrării
hidro-electrolitice corecte şi precoce, determină necroza.
3. zona de hiperemie, la extrema periferie (celulele din această
zonă îşi vor reveni după 7-10 zile)

11
16.11.2019

Leziunea indirectă
• În spaţiul peri şi sublezional
• Reacţie de tip inflamator declanşată de
moartea prin agresiune termică a celulelor din
zona de necroză
• Direct proporţională cu severitatea arsurii
• Se instalează şi evoluează în timp
• Poate fi influenţată de precocitatea şi
calitatea terapiei – exprimă caracterul
dinamic, evolutiv, al leziunii de arsură.

12
16.11.2019

Componentele reacţiei sistemice


1. Hipovolemia (datorată pierderilor lichidiene)
2. Alterări electrolitice
3. Hipoproteinemia
4. Modificări hematologice (anemie,
trombocitopenie)
5. Alterarea proteinelor tisulare
6. Acidoza metabolică
7. Alterarea metabolismului bazal
8. Modificări hormonale
9. Imunodeficienţă secundară
10. Alterări ale unor organe şi sisteme

Hipovolemia
• Pierderile lichidiene la nivelul:
- plăgii arse (prin exudarea la suprafaţa plăgii şi prin evaporare)
- spaţiului interstiţial (în ţesuturile înconjurătoare prin
hiperpermeabilitate capilară, dar şi în zone indemne datorită
hipoproteinemiei)
- în sectorul intracelular: datorită hipoxiei (atât perilezională
cât şi generalizată, prin şoc) Na intră în celulă împreună cu apa
(alterarea pompei Na/K), scăzând şi mai mult volumul
intravascular
• Aceste pierderi:
-stau la baza instalării şocului hipovolemic (faza de şoc =
primele 48-72 de ore postarsură).
-sunt maxime în primele 6-8 ore postarsură, continuă şi sunt
semnificative în următoarele 24-36 ore.
-reprezintă elementul principal al declanşării reacţiei
postagresive.

13
16.11.2019

Răspunsul organismului la hipovolemie


• vasoconstricţie sistemică (mai intensă şi mai prelungită
la copilul de vârstă mică) (ceea ce înseamnă hipoxie
tisulară - eliberare de enzime proteolitice - acidoză -
creşterea permeabilităţii la nivelul microcirculaţiei -
accentuarea pierderilor lichidiene)
• scăderea debitului cardiac
• creşterea frecvenţei cardiace (tahicardie, tulburări de
ritm mai grave)
• hemoconcentraţie
• oligurie
• În absenţa tratamentului general adecvat se instalează
şocul ireversibil (care nu mai răspunde la terapie).
• În urmă cu peste 20 de ani eventualitatea de a pierde un
pacient cu arsuri medii-majore în primele 48 de ore era
destul de frecventă.

Tulburări electrolitice
• se constituie odată cu hipovolemia
• constau în principal în pierderi de Na şi
creşterea K
• modificări ale Ca, P, Zn, Mg
• Monitorizarea pacientului va ţine seama de
aceste tulburări în dinamică
• Pierderile de Na trebuie compensate!!!

14
16.11.2019

Hipoproteinemia
• Se datorează:
- iniţial pierderilor prin plaga arsă
- extravazării în ţesuturi (prin hiperpermeabilitate capilară)
- scăderii sintezei hepatice (mai târziu)
• Hipoproteinemia, necorectată, are următoarele consecinţe:
- agravează edemul tisular
- menţine hipoperfuzia
- creşte riscul complicaţiilor sistemice (scade apărarea)
- agravează leziunile locale şi reduce potenţialul de vindecare
• Corectarea pierderilor plasmatice este necesară din primele 24 de
ore de la producerea accidentului, dar se instituie după primele 6-8
ore (când permeabilitatea capilară este maximă).
• Aportul de albumină umană şi plasmă proaspătă are rol:
- iniţial de deşocare
- apoi de susţinere nutriţională (până la vindecarea spontană sau
acoperirea chirurgicală)

Modificări hematologice
În faza de şoc:
- hemoconcentraţia (valori crescute ale Hb, Ht, leucocitelor,
trombocitelor); totuşi, masa eritrocitară totală este redusă
- pe măsura repleţiei lichidiene = scădere treptată a acestor
constante (spre ziua 3-5)
După faza de şoc:
• a) H b, H t: - pot fi scăzute datorită:
–pierderilor (distrucţie în zona arsă, scăderea duratei medii de
viaţă a eritrocitelor, manevre chirurgicale, fenomene toxice,
sepsis, CID)
–scăderii producţiei (datorată balanţei azotate negative şi
biodisponibilităţii reduse a fierului).
• b) Leucocitele:
- leucocitoză (sindrom inflamator sistemic, sepsis)
- sau leucopenie (sepsis sever etc.)

15
16.11.2019

Modificări hematologice (2)


• c)Trombocitele:
–în cazul arsurilor majore, spre ziua 3-5 postarsură se instalează
trombocitopenie, prin consum crescut (la nivelul plăgii arse se
eliberează cantităţi mari de tromboplatină tisulară, ce activează
cascada coagulării şi se produce agregare plachetară). Se
consideră că valorile sub 100.000/mmc trebuie corectate.
–ulterior pot exista valori scăzute cu ocazia intervenţiilor
chirurgicale, dar şi în cazul instalării unor complicaţii grave
(sepsis, CID, MSOF).

• Trombocitopenia instalată tardiv (după ziua 5-7) atestă


o evoluţie nefavorabilă şi se corelează cu un pronostic
rezervat. Dimpotrivă,o evoluţie favorabilă este în mod
constant însoţită de trombocitoză (uneori foarte marcată)

Tulburări proteice şi metabolice


• După primele zile, proteinele tisulare sunt utilizate pentru
a compensa necesarul energetic crescut al pacientului ars
• În lipsa suportului nutriţional adecvat, organismul îşi
consuma proteinele structurale reducerea masei
musculare.
• În faza iniţială: scade rata proceselor celulare (prin
hipoxie marcată)
• După depăşirea fazei de şoc:
–hiperactivitate metabolică cu creşterea MB (maxim în 7-10 zile)
şi a consumului de oxigen scădere ponderală
–creşte producţia de căldură cu hipertermie
• Toate acestea impun un efort terapeutic intens, asigurarea
unei raţii nutritive care să fie hipercalorică şi
hiperproteică (preferabil enterală).

16
16.11.2019

Modificarea metabolismului bazal

Imunodeficienţa secundară
• Pacientul ars este un adevărat mediu de cultură, în totală
imposibilitate de a se apăra.
• Imunodeficienţa se poate explica prin:
- absența barierei mecanice reprezentată de tegument
- scăderea globală a proteinelor (inclusiv a celor cu rol
imunologic)
- prezenţa masivă în circulaţie a unor inhibitori ai
reacţiilor imune (eliberaţi ca urmare a agresiunii termice)
-suprasolicitarea de către “avalanşa” de antigene
• Imunodeficienţa implică atât componenta celulară cât şi cea
umorală:
–funcţiile neutrofilelor;
–scade răspunsul Ly T; creşte numărul Ly Ts (>Th)
–scad Ig circulante; scade producţia de Ac la contactul
primar cu Ag

17
16.11.2019

Obiective principale în tratamentul


arsurilor
• Supravieţuirea pacienţilor
• Prevenirea complicaţiilor de fază acută
• Menținerea funcţiilor segmentelor afectate
• Un rezultat cosmetic acceptabil
• Limitarea consecinţelor psihologice
• Reinserţia socială a pacientului, rapidă şi de
bună calitate

Pricipii terapeutice
• Reanimare lichidiană adecvată vârstei şi masei totale de
ţesut ars
• Suport nutriţional şi imunologic susţinut
• Chirurgicalizarea precoce a arsurilor de grd III
• Chirurgicalizarea precoce şi seriată a arsurilor extensive
predominant profunde, ori de câte ori este posibil
• Tehnică adecvată de tratament local, atât în cazul
abordului conservator, cât şi în cazul chirurgicalizării
precoce
• Prevenirea şi controlul eficient al complicaţiilor septice
• Reabilitare precoce, activă şi susţinută
• Program individualizat de reconstrucţie postarsură

18
16.11.2019

Măsuri generale în tratamentul arsurilor


• oprirea acţiunii agentului cauzal şi limitarea
efectelor acestuia;
• protejarea plăgii arse, calmarea victimei şi
anturajului său;
• transportul de urgenţă către un serviciu
specializat (singurul în măsură de a lua decizia
tratamentului ambulatoriu şi a adopta metodele
terapeutice adecvate).

Oprirea acţiunii agentului cauzal


• Stingerea flăcărilor (cu ajutorul unor materiale textile,
non-inflamabile) şi îndepărtarea rapidă a tuturor resturilor
arse de pe pielea victimei, inclusiv a elementelor de
vestimentaţie sau accesoriilor care pot agrava leziunea
(inele, ceasuri, brăţări, curea, lănţişor, şnururi, tetine etc.).
• Îndepărtarea imediată a hainelor, în cazul arsurilor cu
lichid fierbinte sau/şi chimice.
• În cazul arsurilor chimice, este esenţial ca după
îndepărtarea hainelor să fie spălată zona afectată, cu apă
la temperatura camerei, circa 30 de minute, pentru
decontaminare şi oprirea acţiunii substanţei chimice în
profunzime.

19
16.11.2019

Oprirea acţiunii agentului cauzal


• Scoaterea rapidă a victimei din spaţiul închis în care a
avut loc un incendiu sau o explozie.
• În cazul electrocuţiei, se impune deconectarea rapidă a
sursei de curent electric sau deconectarea victimei de la
sursă prin folosirea unor materiale neconductoare (lemn,
cauciuc), pentru a evita accidentele colective.
– în cazul copiilor de vârstă mică se produc mai ales electrocuţii
cu voltaj casnic (instalaţii electrice din gospodărie),
– adolescenţii şi adulţii tineri suferă mai frecvent electrocuţii cu
voltaj înalt (linii de cale ferată, stâlpi de înaltă tensiune, cabluri
neizolate, accidente în mediu industrial), acestea din urmă fiind
de obicei extrem de grave.

Răcirea rapidă a zonei arse


• metodă terapeutică imediată, simplă şi uşor de aplicat
• întrerupe acţiunea agentului termic pe suprafaţă şi în
profunzime
• reduce disconfortul victimei şi intensitatea reacţiei
inflamatorii tisulare, calmează durerea;
• în cazul arsurilor limitate ca întindere, se poate aplica apă
de la robinet, 10-15 minute
• în cazul arsurilor pe o suprafaţă mai întinsă, se pot aplica
comprese îmbibate cu apă la temperatura camerei
(evitând hipotermia în cazul sugarilor și copiilor mici sau
al arsurilor foarte întinse).
• Nu este indicată aplicarea de gheață pe zona arsă și nici
aplicarea iniţială de topice sau alte produse „de arsură".

20
16.11.2019

Tratamentul local al arsurilor


• Clasic:
– Predominant conservator
– Epitelizare spontană controlată a leziunilor de grd.
IIA-IIB
– Detersarea controlată a escarelor de grd III şi
grefarea acestora după ziua 21

• Chirurgical:
– Preferă excizia şi grefarea imediată, precoce sau
secvenţială
– De elecţie pentru electrocuţii, arsuri chimice, arsuri
grd III şi cele de grd. IIB situate pe zone funcţionale

Prelucrarea primară
• Toaleta plăgii arse, folosind soluţii antiseptice
neiritante (clorhexidină în ser fiziologic, clorură
de benzalconiu, hipoclorit de sodiu, povidone-
iodine).
• Nu este indicată şi nici utilă practicarea toaletei
primare a plăgii arse făcută cu soluţii iritante
(alcool) sau coloranţi.
• Debridarea flictenelor sparte şi a celor de mari
dimensiuni; se pot lăsa intacte sau evacua pe ac
steril flictenele de mici dimensiuni, situate pe
suprafeţe plane.

21
16.11.2019

Prelucrarea primară
• Pansament steril:
- absoarbe exsudatul
- oferă protecţie microbiană
- reduce durerea şi permite mişcările zonei arse.
· excepţii: sunt lăsate “la expunere”: faţa, perineul

• Aplicarea de topice antimicrobiene


o epitelizante: arsurile gr. II A
o detersante: arsurile gr.II B, III, IV (ex: sulfadiazina argentică1%
Dermazin/Flamazina®)

• Poziţionarea proclivă a zonei arse: primele 3-4 zile, reduce edemul


perilezional (care poate provoca aprofundarea arsurii sau alterări
ale circulaţiei periferice)

Prelucrarea primară

22
16.11.2019

Prelucrarea primară

Realizarea corectă a pansamentului previne apariţia


unor sechele cicatriceale invalidante.

Tratamentul chirurgical în etapa acută


• Scopul tratamentului chirurgical în această etapă este:
– ameliorarea prognosticului vital al pacientului,
– închiderea definitivă a defectelor tegumentare
– prevenirea apariţiei sechelelor postcombustionale.
• După vindecarea chirurgicală se continuă profilaxia
cicatricelor prin metode complexe, incluzând
presoterapie, poziţionare ş.a
• Indicaţii:
– Incizii de decompresiune
– Arsuri profunde gradul III
– Arsuri profunde – gradul III sau parţiale profunde – gradul IIB,
ale unor zone cu impact funcţional important, (ex. mâna etc.)
– Arsuri extensive

23
16.11.2019

Zora Janžekovič (1918-2015), Maribor, Slovenia


• Promovarea exciziei tangențiale precoce, realizată înaintea colonizării
bacteriene a plăgii arse, pacientul cu o stare generală mai bună – abordare
care a dus la o calitate mai bună a cicatricelor, mai puține contracturi,
scurtarea duratei de spitalizare și îmbunătățirea supraviețuirii

Tratamentul chirurgical în etapa acută

• Momentul intervenţiei chirurgicale:


– Excizie-grefare imediată (24 ore)
– Excizie-grefare precoce, în primele 5 zile
– Excizii secvenţiale, seriate, care încep la 2-4 zile de la
arsură şi continuă în etape săptămânale
– Grefarea plăgilor granulare, la 21 de zile de la arsură,
după detersia conservatoare a escarelor

24
16.11.2019

Inciziile de decompresiune
• Edemul perilezional determină fenomene ischemice la
nivelul lojilor inextensibile, respectiv leziuni în garou în
cazul arsurilor circulare
• Evitarea complicaţiilor ischemice se face prin practicarea
inciziilor de decompresiune, care se fac:
– În axul segmentului
– Din ţesut sănătos în ţesut sănătos
– Pe linia mediană a fiecărei loji interesate
– Interesează epidermul şi dermul
– În arsurile foarte
profunde se fac şi
fasciotomii

Excizia escarelor postcombustionale


•Excizia tangenţială
–Este o manevră care constă în
îndepărtarea succesivă a straturilor
de escară, până se ajunge în ţesut
sănătos (atestat de apariţia
sângerării).
–Pentru limitarea pierderilor masive
de sânge se poate aplica un garou la
baza extremităţii afectate, dar, în
acest caz, limita dintre ţesuturile
lezate şi cele viabile este mai puţin
evidentă.
–Are avantajul de a nu implica
modificări ale contururilor, păstrează
ţesuturile viabile şi dă un rezultat
cosmetic de mai bună calitate.

25
16.11.2019

Excizia escarelor postcombustionale


• Excizia fascială
– Este rezervată arsurilor extensive,
predominant toată grosimea dermului, de
obicei prin flacără, în care salvarea vieţii
pacientului este obiectivul cel mai
important, care se obţine adesea cu preţul
unor sechele cosmetice inevitabile.
– Se excizează în bloc ţesutul necrotic, până
la fascie
– Intervenţia este mai rapidă, cu sângerare
mai puţin abundentă, dar patul pentru
grefare nu este la fel de bun ca în cazul
exciziei tangenţiale.
– Un alt inconvenient major în excizia
fascială este reprezentat de modificările
definitive ale conturului zonei respective,
prin excizia ţesutului celular subcutanat

Acoperirea defectelor cutanate


• Ideal, acoperirea se face cu autogrefe
recoltate cu electrodermatomul
• Zonele de predilecţie pentru recoltare sunt
scalpul, coapsele, fesele, gambele, toracele
posterior, gambele etc. Zonele donatoare se
vindecă sub tratament local în 7-10 zile şi
pot fi refolosite într-un timp chirurgical
ulterior.
• La copil, scalpul este o zonă donatoare de
foarte bună calitate, ce poate fi refolosită
seriat, având şi avantajul că nu lasă sechele
cosmetice.
• Suprafaţa autogrefei poate fi expandată
1,5:1 - 5:1 cu ajutorul skin graft mesher-
ului
• Se pot folosi şi substituenţi de piele

26
16.11.2019

Substituenţi tegumentari
• Reprezintă un grup eterogen de materiale biologice, sintetice, sau
biosintetice care pot oferi o acoperire temporară sau permanentă a
plăgilor tegumentare.
• Scopul lor este să reproducă proprietățile pielii.
• În centrele specializate de arsuri se utilizează cel mai frecvent
allogrefe umane, produși din membrana amniotică și xenogrefe
(porcine etc.)
• Caracteristicile generale necesare includ capacitatea de:
– A proteja plaga de pierderile lichidiene și a preveni infecția
– A oferi o structură stabilă, biodegradabile, care să promoveze
sinteza noului derm
– A permite proliferarea celulară în interiorul scheletului matricei
mai degrabă ca derm funcțional și nu ca țesut cicatriceal
– A rezista la forțe de forfecare, în timp ce este totuși ușor de
manevrat

Substituenţi tegumentari
Clasificarea Davison-Kotler:
– Celularitate – Acelular, celular
– Stratificare– Uni sau bistratificat
– Structura înlocuită – Epiderm (ReCell, spray cu keratinocite
autologe), derm sau ambele
– Material utilizat – Natural, sintetic, sau ambele (Transcyte, epiderm
sintetic și matrice dermică umană)
– Permanență – temporari (biodegradabili, e.g. Novosorb, matrice
dermică biodegradabilă poliuretanică cu efect de temporizare a
grefării); permanenți (nonbiodegradabili)

27
16.11.2019

Excizia chirurgicală - instrumentar

28
16.11.2019

Excizia chirurgicală - instrumentar

Tratamentul general al arsurilor


• Reanimarea hidro-electrolitică
• Reanimarea respiratorie
• Prevenirea disfuncţiilor cardiovasculare şi de coagulare
• Prevenirea disfuncţiilor digestive (repaus digestiv inițial)
• Prevenirea disfuncţiilor renale (monitorizarea diurezei)
• Ameliorarea funcţiei imunitare
• Administrarea de vitamine (vitamina C ș.a.)
• Prevenirea riscului septic (antibioterapie)
• Compensarea pierderilor proteice (alimentaţie
parenterală, administrarea de plasmă, aminoacizi,
albumină etc.)
• Terapia durerii, eficientă și susținută

29
16.11.2019

Reanimarea hidro-electrolitică
Formule cu cristaloizi
• PARKLAND: Ringer lactat, 4 ml/kg/% SA;
• BROOKE (modificat): Ringer lactat 2ml/kg/% SA

Formule cu coloizi
• EVANS: ser fiziologic 1 ml/kg/% SA + coloizi 1 ml/kg/% SA +
2000 ml Dextroză 5% (necesar de întreţinere);
• BROOKE: Ringer lactat 1,5 ml/kg/% SA + coloizi 0,5 ml/kg/% SA
+ 2000 ml Dextroză 5%.

Formule pediatrice (copii 0-16 ani)


• GALVERSTON (Carvajal): 5000 ml/m² SA + 2000 ml/m² SC

Reanimarea hidro-electrolitică
• Soluţia Ringer lactat (Na 130 mEq/l) - cel mai frecvent folosită în
reanimarea lichidiană a arsurilor.
• Eficienţa reanimării trebuie monitorizată atent şi continuu, pe
criterii clinice (diureză, status circulator, senzoriu, umplere
capilară, pulsoximetrie, TA, AV, FR), hematologice şi biochimice,
şi ajustată frecvent în funcţie de răspunsul şi particularităţile
pacientului.
• Jumătate din necesarul calculat pentru primele 24 de ore se
administrează în primele 8 ore de la accident, iar restul în
următoarele 16 ore.
• După primele 48-72 de ore, necesarul de lichide se reduce la trei
pătrimi, faţă de perioada de şoc, şi rămâne constant până la
închiderea definitivă a plăgii arse.
• Este necesară administrarea de soluţii proteice (PPC, albumină)
în arsurile majore, încă din primele 24 de ore (respectând primele
8 ore postarsură, când permeabilitatea vasculară este maximă);

30
16.11.2019

Suportul nutriţional
Necesarul proteic, la pacientul ars:
• la copil: 3g/kg +1 g/%SA;
• la adult: 1 g/kg+ 3 g/% SA.

Necesarul caloric, la pacientul ars:


• la copil: 1800 kcal/m2 + 2200 kcal/m2 SA;
• la adult: 25 kcal/kg+40 kcal/% SA.

• Singura modalitate de a întrerupe catabolismul


proteic marcat este îndepărtarea rapidă a escarelor şi
acoperirea tegumentară prin grefare!

Suportul nutriţional
• Nutriţia enterală (NE)- superioară
– scade complicaţiile infecţioase, durata spitalizarii şi costurile
– Nutriţia enterală precoce - bine tolerată şi scade incidenţa
gastroparezei

• Nutriţia parenterală se asociază dacă necesarul caloric nu a fost


administrat în totalitate enteral

• Nutriţia parenterală totală (TPN) – doar când sunt contraindicaţii


absolute ale NE (obstrucţie intestinală, ischemie mezenterică etc.)
– Dezavantaj: creşterea permeabilităţii intestinale la
macromolecule şi favorizarea translocaţiei bacteriene

31
16.11.2019

Reabilitarea postcombustională
• Programul trebuie instituit precoce, încă din faza acută
(48–72 ore).

• Obiectivele programului:
• reabilitarea funcţională;
• prevenirea contracturilor;
• prevenirea redorilor articulare;
• controlul fenomenelor inflamatorii şi hipertrofice;
• controlul cicatrizării;
• combaterea escarelor de decubit.

Reabilitarea postcombustională
• Posturarea
– reprezintă o atitudine impusă întregului
corp sau doar unui segment, în scop
terapeutic sau preventiv, pentru a
corecta sau a evita instalarea unor
devieri de statică şi poziții vicioase sau
pentru a facilita un proces fiziologic;
– previne contracturile musculare;
– reduce edemul;
– facilititează vindecarea leziunilor;
– pastrează/menţine funcţionalitatea
segmentului;
– previne neuropatiile localizate

32
16.11.2019

Reabilitarea postcombustională
• Poziţionarea pe atelă
– Reprezintă o extindere a posturării terapeutice din
cadrul tratamentului fazei acute a pacientilor cu
arsuri;
– Este indicată atunci când pacientul nu este capabil
să-şi menţină singur poziţia corectă şi postgrefare;
– Mâna se poziţionează pe atelă imediat pentru
evitarea edemului şi mentinerea gradului de
mobilitate articulară.
– Scopul poziţionării pe atelă :
- protecţia tendoanelor, articulaţiilor şi grefelor;
- corectează aliniamentul articular;
- scade durerea;
- previne diformitaţile

Reabilitarea postcombustională
• Exerciţii de menţinere a mobilităţii articulare şi a tonusului
muscular
– reducerea edemului;
– menţinerea gradului de mobilitate;
– prevenirea retracţiilor tegumentare;
– prevenirea atrofiei musculare

• Tipuri
– Exerciţii active
– Mobilizări pasive
– Mobilizări autopasive

33
16.11.2019

Reabilitarea postcombustională
Terapia prin compresie
• De elecţie în tratamentul arsurilor;
• Este folosită în toate fazele arsurii;
• În faza acută e folosită pentru
controlul edemului, dacă nu e
prezent sindromul de
compartiment;
• În faza postacută şi reconstructivă
este necesară pentru controlul
hipertrofiei cicatriceale;
• Poate fi iniţiată înainte de
integrarea completă a grefelor;
• Este utilzată până apar semnele
maturizării cicatriceale;

Reabilitarea postcombustională
Laserterapia
• Laserul de putere joasă este utilizat în managementul
durerii şi vindecarea leziunilor;
• În tratamentul leziunilor lumina laser stimulează
fibroblaştii, conducând astfel la creşterea producţiei de
colagen;
• În tratamentul cicatricilor hipertrofice, laserul produce o
scădere a producţiei cicatriciale prin alterarea
mecanismului celular de hiperproductie

34
16.11.2019

Reabilitarea postcombustională
Gelurile şi foliile de silicon
• Contin silicon medical cu masă moleculară mare
(polyxiloxane 100%);
• Foliile de silicon trebuie utilizate imediat ce leziunea
este vindecată şi menţinute pentru minim 12 ore pe zi
timp de până la 12 luni;
• Gelurile de silicon se utilizează cu aplicaţii de 3-4 ori
pe zi, mai ales în zonele în care este greu de aplicat
folia de silicon;
• Mecanismul prin care siliconul îmbunataţeşte calitatea
cicatricii este necunoscut, dar există câteva teorii:
– în timp ce întreaga suprafaţă a cicatricii e acoperită
cu folia de silicon semipermeabilă, se permite
intrarea oxigenului concomitent cu păstrarea
excesului de umiditate la exterior;
– Creşterea temperaturii la nivelul cicatricii;
– Hidratarea crescută la nivelul cicatricii

Revizia cicatriceală
• Sechelele majore postarsură sunt reprezentate de:
– Hipertrofia cicatriceală, roşiatică, fermă, dureroasă,
care nu depăşeşte marginile iniţiale ale arsurii.
– Cheloid, o formă particulară de hipertrofie, care
depăşeşte marginile iniţiale ale leziunii de arsură, şi
generează forme tumorale în cazul în care nu se iau
măsuri precoce.
– Retracţia cicatriceală, instalată mai ales la nivelul
pliurilor de flexie, sub forma unui cordon fibros,
roşu, inextensibil, dureros. Ea se poate agrava în
procesul de creştere, producând impotenţe
funcţionale, curabile până la un punct, sau chiar
invalidităţi definitive.

35
16.11.2019

Revizia cicatriceală
• Momentul reconstrucţiei
– Dacă este posibil, intervenţiile chirurgicale trebuie amânate
până la maturarea cicatriceală completă.
– în unele cazuri amânarea intervenţiilor presupune însă
constituirea unor sechele funcţionale, ceea ce impune
intervenţia precoce (ectropionul pleoapelor, mâna arsă,
retracţiile periarticulare, microstomia majoră). Această
reconstrucţie precoce urmăreşte de obicei corectarea
elementelor funcţionale prin compensarea defectelor
tegumentare.
– Principala prioritate este cea funcţională (prevenirea şi/sau
corectarea diformităţilor), urmată de reconstrucţia funcţiilor
active, apoi de reconstrucţia funcţiilor pasive

Procedee chirurgicale
• Excizia cicatriceală şi
închiderea directă a
defectului restant - este cel
mai simplu procedeu. De
multe ori este necesară
schimbarea direcţiei
cicatricei iniţiale în lungul
liniilor de forţă (care sunt
perpendiculare pe fibrele
muşchiului subiacent), ceea
ce va duce la o cicatrice
postoperatorie mai puţin
vizibilă. Este necesară de
asemenea şi o atentă
aproximare a dermului.

36
16.11.2019

Procedee chirurgicale

• Plastiile în Z- realizează o alungire


a liniei de contractură, prin
folosirea tegumentului de
vecinătate, sub forma a două
lambouri triunghiulare încrucişate.
Cicatricele complexe postarsură
permit chirurgului ca, aplicând
principiile de bază, să dezvolte
mereu noi variante ale acestei
tehnici, adaptate fiecărui caz în
parte.

Procedee chirurgicale
• De multe ori, în beneficiul
bolnavului şi pentru a obţine
efecte funcţionale cât mai
bune, se realizează mai multe
procedee în acelaşi timp
operator
(e.g. multiple plastii în Z)

37
16.11.2019

Procedee chirurgicale
Dublă plastie în Z Plastie cu 5 lambouri
încrucişate

Procedee chirurgicale
Plastie cu 5 lambouri încrucişate

38
16.11.2019

Procedee chirurgicale
• Excizia cicatriceală şi grefarea - este
procedeul cel mai frecvent utilizat

Procedee chirurgicale
• Lambourile cutanate - sunt utilizate mai rar în
reconstrucţia postarsură, fiind preferate tehnicile de
expansiune tisulară.
• Lambourile axiale - sunt indicate mai frecvent pentru
reconstrucţia sechelelor.
• Lambourile musculo-cutane.
• Lambourile libere - sunt rareori indicate, se folosesc cu
precădere în reconstrucţia distrugerilor complexe ale
extremităţilor.
• Expansiunea cutanată - este indicată în special pentru
zona scalpului, a trunchiului, retracţii cervicale,
excizarea unor placarde cicatriceale de mari dimensiuni.

39
16.11.2019

Procedee chirurgicale – expandarea tisulară


Timpii expandării tisulare:
a. Identificarea zonei de tegument cicatriceal.
b. După introducerea expanderului în zona de
tegument sănătos, acesta este umplut periodic.
c. După îndepărtarea expanderului se
excizează ţesutul cicatriceal, iar zona se
acoperă cu lamboul obţinut prin expandare.

Concluzii
• Arsurile reprezintă urgenţe medico-chirurgicale majore,
care necesită abordare interdisciplinară, în echipă, în
cadrul unor unităţi specializate.
• Succesul stă, pe de o parte, în cunoașterea și înțelegerea
profundă a mecanismelor fiziopatologice ale leziunii de
arsură și ale efectelor sale sistemice, și pe de altă parte în
efectuarea promptă și corectă a manevrelor terapeutice
necesare în fiecare etapă de evoluție
• Nu în ultimul rând, trebuie avut în vedere că pacienții cu
arsuri extensive au nevoie, pe lângă îngrijirile locale,
chirurgicale, și sistemice, și de recuperare fizică, și de
susținere psihologică în vederea unei cât mai bune
reintegrări în familie și în societate.

40