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ANTECEDENTES
NOMBRE_____________________________________________________________________
DIRECCIÓN__________________________________________________________________
FONO________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE______________________________________EDAD___________
OCUPACIÓN________________________________NIVEL EDUCACIONAL____________
OCUPACIÓN________________________________NIVEL EDUCACIONAL____________
CORREO ELECTRÓNICO______________________________________________________
1
Clínica Psicológica
Quillota 980. Viña del Mar
322845357 y Cel. 969085836
II ENTREVISTA INICIAL
FECHA_______________________________________________________________________
CONSTELACIÓN FAMILIAR
CLIMA FAMILIAR
2
Clínica Psicológica
Quillota 980. Viña del Mar
322845357 y Cel. 969085836
ANTECEDENTES FAMILIARES
(Enfermedad de los padres, alcoholismo, esquizofrenia, epilepsia…padres o familiares)
ANAMNESIS
Antecedentes perinatales
Embarazo:
Parto:
3
Clínica Psicológica
Quillota 980. Viña del Mar
322845357 y Cel. 969085836
Alimentación: (pecho, leche artificial, cambio a alimentación sólida, cómo come hoy)
Marcha:
4
Clínica Psicológica
Quillota 980. Viña del Mar
322845357 y Cel. 969085836
Personalidad ¿Cómo fue el proceso de separación del niño con respecto a sus padres?
(especialmente cuando ingresó al colegio por primera vez: difícil de separar, lloraba mucho,
se logró adaptar, etc.)
Situación Actual