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INFORME DE AUDITORÍA A IPS CÓDIGO:
F26-AU
MACROPROCESO DE GESTIÓN DE LA DEMANDA DE LOS
SERVICIOS DE SALUD VERSIÓN
PROCESO DE AUDITORÍA AL USO DE LOS SERVICIOS V2.0-2012
IPS AUDITADA: SERVIMEDICOS SAS
FECHA DE AUDITORÍA: JULIO 25 DEL 2014
RESPONSABLE DEL ÁREA A AUDITAR: LUZ STELLA VALDERRAMA Y NATHALIA ZAPATA
AUDITORES: GLORIA INES ZAPATA HOLGUIN Y GEORGE RAMOS
1. INTRODUCCIÓN
En cumplimiento de la cláusula de RESPONSABILIDAD Y GARANTÍA DE CALIDAD acordada por las partes según
el contrato suscrito y en especial con lo establecido en el Decreto 1011 de 2006, expedido por el Ministerio de
la Protección Social, con relación al Sistema de Garantía de Calidad y como parte de las acciones diseñadas por
SALUD TOTAL dentro de su Sistema de Gestión de Calidad, se realizó el proceso de auditoría externa,
evaluando los principios de accesibilidad, oportunidad, eficiencia, eficacia, seguridad, continuidad y pertinencia
para garantizar un servicio de calidad, teniendo en cuenta los criterios y técnicas normalmente establecidos,
parámetros contractuales, legales y los concertados con la entidad auditada, para fortalecer los procesos de
atención a nuestros afiliados y de acompañamiento a las IPS de nuestra red. La auditoría que se realiza en todo
caso respeta la autonomía científica y técnica que tiene la IPS pues es esta última quien es responsable de la
calidad del servicio frente a los usuarios de SALUD TOTAL S.A.
2. OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA
▪ Realizar auditoría de segundo orden en aspectos de calidad en la IPS, evaluando los indicadores que aplican
y las características de calidad.
▪Alertar sobre las desviaciones y/o no conformidades de los procesos críticos de atención y administrativos,
con el fin de generar acciones correctivas y/o preventivas.
▪Realizar análisis comparativo con los períodos de evaluación previos, a cada uno de los aspectos auditados,
formulando las observaciones pertinentes.
▪Constituirse a través de este proceso, en herramienta de mejoramiento continuo dentro de los procesos de
atención a los afiliados por parte de la IPS, así como de evaluación y seguimiento a las obligaciones
contractuales suscritas que permitan generar los elementos de análisis para la toma de decisiones y/o acciones
pertinentes tendientes a su mejoramiento, cumplimiento o afectación contractual.
ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ

Nombre: Luz Yadira Nieto Bustos Leonardo Chacón P. Angela Patricia Bolaños
Cargo: Enfermera Auditor de Red II Profesional de Procesos I. Coordinador Nacional de Calidad

Fecha: Junio de 2012 Junio de 2012 Junio de 2012
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3. METODOLOGÍA UTILIZADA
El proceso de auditoría se desarrolló mediante visitas programadas de acuerdo a un cronograma establecido, se

utilizaron los formatos y documentos para la recolección de la información, los hallazgos fueron notificados al
funcionario responsable del área, con las observaciones pertinentes.
Luego de la recolección de la información se procedió a su consolidación y generación del informe, teniendo en
cuenta para cada aspecto su estado de cumplimiento frente a los estándares preestablecidos, los informes
generados por otras áreas de la compañía y su comparación en períodos anteriores.
Se formulan las observaciones y conclusiones y se envía el informe a la IPS.
Los subprocesos evaluados corresponden a:
Evaluación de la oferta (Habilitación, PAMEC, Sistema de información y suficiencia).
Existencia, socialización, evaluación y adherencia a guías de atención.
Evaluación de indicadores de morbimortalidad y resultados en salud.
Atención segura.
Evaluación de la satisfacción y quejas.
Evaluación de condiciones de acceso (oportunidad, accesibilidad).
Auditoría de registros de la IPS (Historias Clínicas).
Como criterios de auditoría se tienen: normatividad vigente, términos contractuales, parámetros de auditoría
predefinidos por la Empresa y los propios de auditoría reconocidos a nivel general.
4. RESULTADOS DE LA AUDITORÍA
4.1 SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS ANTERIOR
DIMENSIÓN PARÁMETRO ACTIVIDAD DE MEJORA FACTOR DE VALOR

EVALUADA INCUMPLIDO PROPUESTA PONDERACIÓN OBTENIDO
NA NA NA NA NA
TOTAL
El porcentaje de cumplimiento del plan de acción es de: _______
4.2.HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA
4.2.1 ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN
▪ Habilitación: Los servicios ofertados por la IPS y contratados se encuentran habilitados.

▪ Recurso Humano: Las hojas de vida se encuentra en el área administrativa, las mismas están por
carpeta individual que contiene hoja de vida no institucional, en su gran mayoría no cuenta con el
carnet de vacunación, la vinculación del personal se efectúa mediante 3 modalidades: si es medico


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especialista se hace por OPS, el personal de enfermería y auxiliar los vincula a través de
Cooperativa, los médicos generales y terapeutas su vinculación es directa con la institución.
▪ Instalaciones Físicas: Se evidencia proceso del año 2011, cuenta con caracterización a la
infraestructura, cuenta con plan de mantenimiento, formato se solicitud de mantenimiento, tiene
contratada una ingeniera para el seguimiento al mantenimiento a la infraestructura.
▪ Dotación y mantenimiento: Cuenta con las hojas de vida de los equipos, se evidencia el
cronograma de mantenimiento preventivo, se verifica el cual se esta cumpliendo según lo
programado.
▪ Gestión de medicamentos y dispositivos médicos: Se evidencia dentro de los hallazgos la

verificación de vencimiento, la gestión de medicamentos se esta adelantando la plantilla (se
evidencia borrador), la IPS cuenta con la política no re-utilización, con el PEGHIR, uso racional del
medicamento, proceso de farmacia(selección, compra, disposición), programa de tecno vigilancia,
fármaco vigilancia, política de seguridad del paciente y el instrumento de notificación de eventos,
se evidencia socializacion del uso de los correctos fue el 21 de mayo del 2014, factor de
almacenamiento y control ambiental, realización técnica de inventario, dispensación de
medicamentos, política de atención preferencial en el adulto mayor en farmacia, llevan control de
fechas de vencimiento, revisión y reposición de carro de paro. El proceso de farmacia, es conocido
por los jefes de área, cuentan y hacen uso de la red de frio cadena de frio
▪ Procesos prioritarios asistenciales: Cuenta y tiene implementado el Plan de gestión Integral de

Residuos hospitalarios, el Manual de Bioseguridad y esterilización, los cuales son socializados a ls
diferentes áreas de la institución.
▪ Historias Clínicas: Cuenta con un programa PROSOF, esta socializado, la encargada es el área de
sistema (esta habilitado para médicos, auxiliares, enfermeras, y terapeutas), cuenta con planta
eléctrica para toda la institución, permite la confidencialidad de la información, maneja los
siguientes soportes en físico(hojas de medicamentos, y lo de alto riesgo, control de líquidos, hoja
neurológica, curva térmica, signos vitales), hay un archivo de historia clínica, el consentimiento
informado se maneja manual, de las hcl solo se imprime las evoluciones medicas.
▪ Interdependencia de servicios: No se evidencia mapa de procesos, cuenta con laboratorio

clínico, con servicio de transfusión, no cuenta con banco de sangre (convenio con unidades
hematologicas), cuenta con el servicio de ambulancia (BASICA Y MEDICALIZADA), se evidencia
servicios de apoyo (alimentación, lavandería, aseo, vigilancia y mantenimiento), el servicio de
farmacia es hospitalaria y ambulatoria
▪ Referencia y contrarreferencia: Se evidencia protocolo, sube la información en la red para que

cada profesional las revise, el área de enfermería hace reunión mensual, efectúa socializan, dejan
evidencia mediante actas, en la revisión de historias clínicas detectan las falencias para realizar las
capacitaciones, hay asignación de un funcionario responsable del área, hay un espacio locativo
exclusivo para el SRC, cuenta con linea celular, teléfono fijo y disponibilidad de ambulancia básicas
y medicalizadas.


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4.2.2 PAMEC:
se evidencia documento versión 5 del año 2014, la líder es la Dra Luz Estella Valderrama, el cronograma con
inicio en el mes de enero hasta el mes de diciembre del 2014, no se evidencia el estado de avance de las
actividades en el documento PAMEC este contiene plan de mejoramiento, no se evidencia definido el proceso
de revisión y ajuste del documento.
El mecanismo de atención al usuario de 24 horas: Es la misma linea asignada para referencia y

contrarreferencia en esta solo se resuelve lo de ámbito hospitalario.
Los siguientes son los procesos priorizados por la IPS:
▪ Direccionamiento e información al usuario

▪ Talento Humano
▪ Adherencia a guías y protocolo de manejo
▪ Diligenciamento de historia Clínica
▪ Cumplimiento a normas de bioseguridad
▪ Administración de medicamentos
▪ Seguridad del paciente
Comités conformados por la IPS; no se suministra fecha de las reuniones.
Comité de ética hospitalaria (Resolución 13437/91 y Resolución 1757/94)

Comité de farmacia y terapéutica (Decreto 2200/05)
Comité de vigilancia epidemiológica (Decreto 3518/06)
Comité de historia clínica (Resolución 1995/99)
Comité de urgencias (Decreto 412/92)
Comité Hospitalario de Emergencia (Resolución 1802/89)
Comité Paritario de Salud Ocupacional (Resolución 2013/86)
Comité Técnico Cientifico (Resolución 2933 2006) La IPS debe tener asignado un integrante del Comité de
farmacia y terapéutica que participe en los Comités Tecnico Científicos.
Comité transfusión sanguínea (Decreto 1571/93)
Comités no conformados por la IPS:
Comité de Infecciones, profilaxis y política antibiótica (Decreto 1562/84, Resolución 073/2008 Secretaria Salud
Bta., Sistema de Vigilancia epidemiológica de Infecciones Intra Hospitalarias)
4.2.3 SISTEMAS DE INFORMACION: La IPS cuenta con un proceso para la recolección,

manejo, consolidación y análisis de los datos para el Sistema de Información de la Calidad
llamado PROSOF, este programa le permite recoger la información sobre la atención en salud
y reporte de los indicadores contemplados en la Resolución 1446/06 y la Circular Única 049 de
2008, se evidencia reporte de indicadores por parte de la IPS, cuenta con proceso de


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mecanismo de satisfacción al usuario, la aplicación de las encuestas es mensual, para cada

servicio, el porcentaje estándar es del 92%, efectúa reporte de Sivigila la persona encarga es la
jefe Isabel Cristina Castañeada, la búsqueda activa en la institución es a diario con la validación
y verificación del profesional asignado.
4.2.4 CONSULTA EXTERNA
HORAS MES
SERVICIO Nº PROFESIONALES Nº CONSULTORIOS
CONTRATADAS
GINECOLOGIA 9 872 3
PEDIATRIA 2 752 1
NEUROCIRUGIA 1 58 1
MEDICINA INTERNA 2 740 2
CIRUGIA GENERAL 2 762 2
ORTOPEDIA 4 852 2
OFTALMOLOGO 1 192 1
OTRL 2 10 1
Se evidencia 4238 horas de medico especialista contratada en las siguientes especialidades Ginecologia,
Pediatría, Neurocirugía; Medicina Interna, Cirugía General, Ortopedia, Oftalmologia y Otorrinolaringologia.
HOSPITALIZACION
PORCENTAJE OCUPACIONAL
SERVICIO Nº CAMAS MES 1 MES 2 MES 3 MES 4
Ene Feb Mar Abr
HOSPITALIZACION 39 43 63 59 53
UCIA 6 71 47 52 14
UCIN 6 63 69 65 69
Se evalúa el cuatrimestre (enero al mes de abril), donde se evidencia un promedio de porcentaje ocupacional
de 55% para hospitalización, UCIA el 46% y UCIN el 67%.
PROMEDIO DIAS DE ESTANCIA

SERVICIO Nº CAMAS MES 1 MES 2 MES 3 MES 4
Ene Feb Mar Abr
HOSPITALIZACION 39 3 4 4 3


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UCIA 6 7 7 7 5
UCIN 6 8 8 6 8
El promedio de estancia para el mismo periodo por servicio, fue hospitalización 4 días, UCIA con 7 días, UCIN
con 8 días.
4.2.5 DESEMPEÑO TECNICO
Existencia: Cuenta las guías de top 10 y con las guías de acuerdo a cada servicio estipulado, se evidencia que
le faltan las guías de Traqueotomía, Bronocoscopia en el servicio de Cuidado Intermedio e intensivo, en el
servicio de cuidados intermedio e intensivo neonatal falta la guía de Marcapaso interno transitorio.
Socialización: No se evidencia la socializacion de las guías existentes por parte de la IPS.
Evaluación: No se evidencia resultados de evaluación y seguimiento a las mismas.
Adherencia: No se evidencia mecanismo establecido por la IPS para efectuar el seguimiento a la adherencia.
4.2.6. ATENCIÓN EFICAZ
El indicador de Relación parto cesáreas se encuentra desviado con un total de 47.9% siendo que el estándar
es de 25%
Los indicadores de Porcentaje de eventos UCIN y Mortalidad en UCIN se encuentran dentro del estándar
establecido
La IPS no lleva el registro y seguimiento de los indicadores de:
• Porcentaje de reingreso a urgencias

• Mortalidad en hospitalización
• Mortalidad en UCIA
4.2.7 ATENCION SEGURA

1. Ficha de gestión de la Infección Intra Hospitalaria:
Funcionamiento del Comité de vigilancia de IIH: cuenta con el comité de Vigilancia de IIH Se tienen
definidos los integrantes, sus funciones y las funciones del comité, cumplen con la periodicidad de las
reuniones, efectúan los reportes de Sivigila, están establecidas las técnicas de aislamiento, desinfección y
esterilización.
Recurso Humano a cargo de la Vigilancia de IIH: Se evidencia personal de salud encargado
exclusivamente para la vigilancia y búsqueda activa con el manual de funciones


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Estrategias de Vigilancia: No se evidencia plan de gestión de residuos, se evidencia manuales de limpieza

desinfección, asepsia y antisepsia, el manual de Bioseguridad es conocido y aplicado por el personal de forma
parcial, no se evidencia que los protocolos de Vigilancia de la Infección Intrahospitalaria y que estén
socializados al personal
La Política de uso de Antibióticos no está documentada y socializada con el personal.
2. REVISIÓN DE INDICADORES RESULTADOS DE LA VIGILANCIA IIH
En la evaluación del porcentaje de IIH: obtuvo una calificación de 12,2, lleva registro de tasa global de IIH y la
misma esta por debajo del 5%. los casos son revisados y analizados.
La IPS no realiza registro y seguimiento del indicador de Tasa de mortalidad asociada a IIH
Seguimiento a planes de acción implementados: Tiene definida una metodología para la realización de
planes de mejoramiento y los planes se ejecutan de acuerdo a las fechas establecidas para su implementación.
El Comité de infecciones intrahospitalario se encuentra establecido con última reunión en 2010 y de allí se
maneja en formato diseñado para esto dentro del COVE; hay protocolos de desinfección y esterilización, están
socializadas, pero no se evaluá ni teórica ni prácticamente. La jefe Isabel Castañeda es la encargada de
búsqueda activa institucional por RIPS y su respectivo reporte. Se han hecho capacitaciones en seguridad del
paciente durante el 2014 se han realizado 7. Hay manuales de limpieza y desinfección, se socializan pero no se
evaluan. Manejan tasa de infección global pero no por área anatómica, no han tenido mortalidad por infección
pero no manejan este indicador. Cuentan con tasa global de infección intrahospitalaria pero no con indicador
por servicios.
3. SEGUIMIENTO EVENTO ADVERSO, FALLOS DE CALIDAD E IMPLEMETACION DE PRACTICAS

SEGURAS
I. PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS
1. La política institucional de Seguridad del Paciente establecida en la institución: Cuentan con la

política de seguridad del paciente y la socializan por servicios, se encuentran carpetas en cada servicio. Se
realizo en 2013 sensibilización de esta, ultima socializacion en el mes de julio del 2014, no se evidencia
evaluación de esta política por parte de la IPS.
La IPS mediante la sensibilización, socializacion incrementa la confianza y orienta a un entorno no punitivo, se

evidencia formato de reportes, por ser este aspecto de gran importancia para el sector las socializaciones se
están efectuando con orientación a la seguridad del paciente.
2. Sistema de reporte de eventos adversos, gestión y aprendizaje colectivo:
La institución realiza la identificación de eventos adversos, insumo necesario para la gestión de la seguridad
del paciente en la institución, cuentan con un listado de eventos a reportar, una ficha de reporte y análisis de
los mismos. La IPS ha establecido una metodología para el análisis de las causas que favorecieron la
ocurrencia del evento adverso (Protocolo de Londres), hay solo una recolección de datos.
La institución tiene definido dentro del manejo de los EA, el establecimiento o ajuste de barreras de seguridad,
identificación de procesos inseguros y el apoyo institucional a las acciones de mejoramiento, mediante la
implementación de listas de chequeo por servicio (Cirugia, Gineco-obstetricia y neonatos) priorizados con base


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en frecuencia de ocurrencia de eventos adversos en 2013. Tienen establecido clasificación de riesgos de caída
semaforizada por lista de chequeo, están trabajando en programa "barandas arriba" para prevención de
caídas., los soportes están debidamente firmados.
3. Coordinación de procedimientos y acciones recíprocas de los programas de seguridad del

paciente entre asegurador y prestador
Procedimientos de referencia de pacientes: La IPS a definido, implementado y realizado el seguimiento a

los procedimientos que aseguran que los pacientes que requieren atención de manera urgente, no sean
referidos a otros centros sin que éstos garanticen, previamente su atención.
Procedimientos para la autorización de servicios: La IPS a definido, implementado y realizado el

seguimiento a los procedimientos que garantizan la realización oportuna de procedimientos y hospitalización el
registro de solicitud y la solución queda registrado en la historia clínica.
Análisis y medición de los tiempos de espera relacionados con la seguridad del paciente: La IPS
tiene establecidos mecanismos para medir, analizar y tomar acciones con respecto a los tiempos de espera en
la prestación de los servicios de salud que afecte la seguridad de los pacientes, los mismos sin analizados en
el comité de calidad.
Seguridad en la entrega de medicamentos POS y no POS: La IPS tiene implementado y hace

seguimiento a procedimientos que aseguren la oportunidad de entrega de medicamentos POS no se evidencia
la implementación en el no POS, registro en planilla en el área de farmacia.
4. Estandarización de procedimientos de atención. La IPS ha diseñado y auditado los

procedimientos de puerta de entrada que garanticen la seguridad del paciente
El hospital cuenta y hacen seguimiento a procedimientos que garanticen que el paciente sea atendido de
acuerdo con la prioridad que requiera su enfermedad o condición mediante el triage el cual es validado por
medico.
De acuerdo al manual de referencia realizan el seguimiento a procedimientos que evitan la no atención del
paciente con remisión a otros centros sin estabilización de sus condiciones clínicas.
La institución cuenta y hace seguimiento a procedimientos que evitan las esperas prolongadas para la
evaluación de los pacientes (en salas de espera o en ambulancias), mediante la priorizacion de atención por
triage y en casos de alta demanda se diseccionan a consulta externa como consultas no programadas y/o
apoyo de médico de pisos.
La IPS mediante la evaluación medica previene los errores en la determinación de la condición clínica del
paciente y que puedan someterlo a dilaciones o manejos equivocados, hay dos evaluaciones.
La IPS tiene definidas las competencias del personal, dentro de los perfiles de cada cargo, en donde se
definen las actividades que pueden realizar de acuerdo a su conocimiento y habilidades.


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Evaluaciones la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos: La IPS realiza análisis de la
frecuencia de Eventos Adversos dependiendo de los mismos son analizados de manera inmediata o mensual
según corresponda.
Indicadores: La IPS tiene establecidos indicadores que monitoricen aspectos de la seguridad del paciente,
entre los que se encuentra: Indice de eventos adversos por caídas, por administración de medicamentos,
infecciones intrahospitalarios.
5. Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud
Ambiente físico seguro: La IPS evalúa las condiciones de localización segura y vulnerabilidad (estructural y
funcional).
La IPS evalúa las condiciones de suministro de agua potable, fluido eléctrico y plan de contingencia acorde
con las condiciones de seguridad establecidas por las Normas Nacionales, cuenta con tanque subterraneo.
La IPS no evalúa las condiciones ambientales a cada uno de los servicios de tal manera que se minimicen los
riesgos de Infección Intrahospitalaria.
Equipamiento tecnológico seguro: La IPS cuenta con las especificaciones técnicas para los insumos a
utilizar según las recomendaciones del fabricante, se evidencia las hijas de vida de los equipos Biomedicos,
mantenimiento preventivo 3 veces por año.
II. PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS
6. Prevención de Infecciones Intra hospitalarias
Los mecanismos implementados por la IPS para asegurar la prevención de las infecciones son: lavado de
manos, protocolo de desinfección y esterilización.
Se evidencia de que la IPS desarrolla actividades encaminadas a garantizar el lavado higiénico de las manos,
capacitaciones frecuentes la ultima fue el 21 del mes de mayo del 2014, cuenta con gel antibacterial en cada
uno de los servicios, mediante recomendaciones a la familia la IPS los involucra en las acciones preventivas en
infección, los registros están quedando en historia clínica, notas de enfermería.
La IPS Involucra a todo el personal de salud en la implementación de las medidas pre, Intra y postquirúrgicas
para la prevención de infección en sitio quirúrgico, con el uso de lista de chequeo por servicio.
No se garantiza que el personal tenga el esquema de vacunación requerido de acuerdo al Panorama de

Riesgo Biológico definido por la institución, toda vez que las hojas de vida no se evidencia este documento.
La IPS gestiona la disposición de desechos hospitalarios al contar con un cuenta prestador externo para el
manejo de residuos se evidencia manual de desinfección por áreas.
Se evidencia acciones que promueve la prevención de infecciones a través del medio ambiente, la circulación
es restringida, hay vigilancia en la entrada y salida de usuarios, el manejo de áreas de trabajo con manuales
de bioseguridad realizado por limpieza y desinfección.


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La IPS asegura el adecuado manejo de equipos de terapia respiratoria, tienen establecido que el uso de
mascarilla se por persona, sin reutilizacion del mismo.
Se evidencia de garantía en la implementación de medidas de bioseguridad en todos los procedimientos.
La IPS impulsa los cinco momentos promovidos por la OMS/OPS en relación al lavado de manos, ultima
socializacion en el mes de mayo del 2014, se evidencia soportes acta de participación, hay afiches alusivos al
tema.
7. Seguridad en la utilización de medicamentos
La IPS cuenta con mecanismos para garantizar la cadena de frío, la custodia a los medicamentos de control
especial, como tampoco se evidencia mecanismos para prevenir daño a los pacientes con terapia anti
coagulante, cuenta con químico farmacéutico encargado de este proceso.
Los procesos establecidos por la IPS que asegura la dispensación correcta de los medicamentos y los procesos
de re empaque y re envase de los mismos, proceso que hace parte de las capacitaciones de correctos y lista
de chequeo. No cuentan con unido sis
La institución realiza en la recepción de los medicamentos la verificación de las órdenes de compra,

mecanismos que eviten la recepción de medicamentos y dispositivos médicos defectuosos a través de la
verificación del estado físico, cantidad, fechas de vencimiento, número del lote, vigencia del registro sanitario
del INVIMA y verificación del cumplimiento adecuado de la cadena frío, el regente de farmacia revisan formulas
para la entrega de medicamentos y el abastecimiento lo hace el Quimico-farmacéutico
La IPS cuenta con mecanismos para prevenir errores en la administración de los medicamentos, mediante la
aplicación del protocolo de administración de medicamentos y lista de chequeo.
La IPS en su proceso de nutrición parenteral (TPN), se evidencia guia de administracion de NPT y capacitacion
ultima el 11 de marzo 2014
La IPS no ha definido los medicamentos de alto riesgo, ni ha definido procesos de marcaje adicional de estos
medicamentos para que sean fácilmente identificados por el personal de enfermería y se extreme
el cuidado en su uso
La IPS no ha Implementado procesos de vigilancia activa del uso de los antibióticos y de la información y
educación que se realiza a la comunidad asistencial sobre el uso adecuado de medicamentos.
Dentro de sus procesos la institución no ha definido acciones para evitar errores asociados al uso de electrolitos
como el potasio, el sodio y el calcio.
La IPS no ha implementado procesos para el manejo de medicamentos que son de uso frecuente y que pueden
tener efectos secundarios severos. (Ej.: dipirona y la vancomicina).
La IPS no ha definido mecanismos para prevenir daño a los pacientes con terapia anticoagulante.


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La institución cuenta con programa de farmaco vigilancia que garantiza la recepción de los medicamentos la
verificación de las órdenes de compra, mecanismos que eviten la recepción de medicamentos y dispositivos
médicos defectuosos a través de la verificación del estado físico, cantidad, fechas de vencimiento, número del
lote, vigencia del registro sanitario del INVIMA y verificación del cumplimiento adecuado de la cadena frío.
La IPS cuenta con mecanismos para garantizar la cadena de frío, la custodia a los medicamentos de control
especial, cuenta con planta eléctrica, solo farmacia maneja estos medicamentos y se encuentran bajo llave y se
suministran solo con formula firmada por medico
La IPS cuenta con mecanismos para la vigilancia activa en la detección, identificación y resolución de los
problemas relacionados con medicamentos (PRM);especialmente en pacientes poli medicados y/o con estancia
hospitalaria mayor a tres días, realizando el pertil farmacoterapeutico.
8. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas
La IPS realiza evaluación de riesgo de caídas de pacientes, tiene lista de chequeo para caída y hay listado en
las habitaciones de clasificación de caídas.
9. Seguridad en los procedimientos quirúrgicos
La IPS esta implementado mecanismos que aseguran la cirugía correcta, en el paciente correcto y en el sitio
correcto desde el momento mismo en que se programa el procedimiento y el médico lo consigna en la historia
clínica
La IPS cuenta con mecanismos de revisión y verificación de los equipos e instalaciones eléctricas antes de la
cirugía y durante la realización de ésta que pudieran representar riesgo de quemaduras, con el cumplimiento
del cronograma de mantenimiento de los equipos.
10. Prevención de ulceras por presión
La identificación del riesgo de úlceras por presión se realiza mediante diferentes actividades como son la
valoración de la movilidad, de incontinencia, de déficit sensorial y del estado nutricional, los que sin descritos
en una sabana donde detallan el estado de la piel y diariamente se lleva a cabo una valoración de la integridad
de la piel, de la cabeza a los pies, en los pacientes en riesgo desde el momento del ingreso.
11. Prevención de complicaciones anestésicas
La IPS tiene implementado y hace seguimiento a acciones que permitan la prevención de complicaciones
anestésicas, mediante el registro de lista de chequeo del anestesiologo.
12. Identificación del paciente en los procesos asistenciales.
La IPS cuenta con un mecanismo de verificación de los datos de identificación obligatorios para el registro de
pacientes (Nombres y apellidos completos del paciente (dos, si los tiene), tipo de documento de identificación
y número, el sexo, la fecha de nacimiento, la edad, el lugar de residencia habitual y su número telefónico
(verificado en los formatos de historia clínica según programa PROSOF)
13. Identificación correcta del paciente en las muestras en el laboratorio


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La IPS tiene definido y hace seguimiento a los procedimientos de identificación correcta y segura del
paciente,el cual debe iniciarse desde el registro en la institución, seguida del proceso de marcación de la
muestra para el desarrollo de los procedimientos pre analíticos, analíticos y pos analíticos.
14. Implementación de equipos de respuesta rápida
La IPS cuenta con un proceso o un mecanismo para que el personal asistencial reconozca tempranamente el
empeoramiento de la condición clínica de un paciente y se dispare la pronta y eficaz atención que rescata al
paciente del paro cardiorrespiratorio, mediante las valoraciones frecuentes del personal medico asistencial, los
equipos están conformados por turno.
15. Riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares
La IPS ha implementado una guía basada en la evidencia para la atención del infarto agudo de miocardio y
para el tratamiento profiláctico con betabloqueadores para pacientes de alto riesgo de evento isquémico
cardíaco agudo durante una cirugía electiva.
16. Prevención de complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y

componentes y a la transfusión sanguínea
La IPS garantizar la conservación de las características físicas y biológicas de las muestras y el componente
sanguíneo, al contar contar con nevera, control de temperatura y mantenimiento preventivo de las mismas.
La IPS desarrolla mecanismos para garantizar suficiencia, oportunidad y disponibilidad de sangre y

componentes sanguíneos, mediante convenio con los bancos de sangre existentes.
La IPS adelanta acciones dirigidas a reducir los eventos adversos e incidentes asociados a transfusión,
mediante la guía de transfusión.
La IPS cuenta con comité de transfusión sanguínea.
17. Reducción del riesgo de la atención del paciente crítico
La IPS ha implementado acciones para la prevención de la hemorragia digestiva en pacientes críticos y

prevención de la neumonía asociada al ventilador, al contar con las guías de manejo de ventilador y prevención
general de hemorragias.
18. Seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas
Los estudios radiológicos y de imágenes diagnósticas cuentan con los siguientes datos: Nombre, número de
identificación o número de historia clínica, género, fecha de nacimiento o edad, órgano objeto del estudio
Para los servicios de radiología no se tienen establecidos mecanismos de identificación y seguimiento en

relación a prevención de la extravasación, reducción de infecciones en departamentos de radiología e
imágenes diagnósticas, reducción de caída de pacientes.
La IPS tiene definidos los mecanismos para identificar y evitar el uso de radiaciones médicas innecesarias.


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La IPS no ha implementado un protocolos para evitar errores la lectura e interpretación de las imágenes
diagnósticas y prevenir el daño inducido por medios de contraste.
La IPS desarrolla actividades para la prevención de aspectos relacionados con los riesgos asociados con la
sedación de pacientes para la realización de procedimientos y para la prevención de aspectos relacionados con
la definición de prioridades de atención para evitar riesgos relacionados con la espera de la realización de
procedimientos, estos son realizados por anestesiologo y en sala de cirugía.
19. Reducción del riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental

No aplica para la institución.
20. Prevención de la malnutrición o desnutrición
La IPS no ha identificado fallas en la atención relacionadas con los procesos nutricionales, tanto ambulatorios
como hospitalarios.
La IPS dentro de sus procesos y o protocolos ha definido acciones encaminadas a garantizar la administración
correcta del soporte nutricional, el control de la dieta es coordinado por la jefe del piso, las guias de NTP son
conocidas por el personal de la institucion.
21. Atención segura del binomio madre – hijo
Se evidencia un proceso para la atención segura e integral del evento obstétrico, cuenta con ginecólogo las 24
horas, medico en horas de la mañana exclusivo para ginecología, auxiliar permanente en sala de partos y
preparto, disponibilidad de salas de cirugía.
Se evidencia documentación e implementación de procesos y/o acciones para garantizar la atención de la

gestante independientemente de las dificultades administrativas y la atención del parto y el puerperio, las
maternas son priorizadas en la atención, toda materna que llegue a la institución es atendida, no se devuelve
ninguna materna de la IPS.
Se evidencia las guías en relación al uso antibióticos, anticonvulsivantes, oxitocicos, líquidos y hemoderivados,
insumos críticos para la atención materna y guía de manejo por patología, no todas las guías se encuentran
socializadas al personal medico asistencial.
La institución cuenta con la capacidad para resolver complicaciones que requieran sala de cirugía y equipos
quirúrgicos completos, sala quirúrgica disponible y es adyacente a la sala de partos.
La institución cuenta con la capacidad para realizar el manejo adecuado de hemorragias y procedimientos de
transfusión y garantía de remisión oportuna y segura, al contar con banco de sangre, medicamentos específicos
y ginecólogo las 24 horas
La institución cuenta con un sistema funcional de comunicaciones y transporte, con el que puede responder de
manera oportuna y segura cuando se presenta la emergencia obstetricia no predecible y que no puede ser
resuelta en ese nivel, cuenta con ambulancia Medicalizado y básica, teléfonos fijos y celular.
III. PRÁCTICAS PARA MEJORAR LA ACTUACIÓN DE LOS PROFESIONALES
22. Practicas para mejorar la actuación de los profesionales


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La IPS Gestiona y desarrolla acciones que fomentan la adecuada comunicación entre las personas que
atienden y cuidan a los pacientes; mediante la orientación clara en las ordenes medicas por parte del personal
medico asistencial, mediante los talleres y charlas educativas, soportes en historia clínica y actas debidamente
firmadas.
La IPS Gestiona y desarrolla acciones que garanticen la prevención del cansancio en el personal de salud, tales
como, definición de la proporción pacientes en relación al personal de Salud que presta servicios, asignación de
horas de jornada laboral, prevención del trabajo en jornadas continuas entre instituciones que superen los
límites máximos recomendados, la cual es supervisada por el área de salud ocupacional, no ampliaron el tema
de los mecanismos.
La IPS Garantiza la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento Informado, por política de la

institución no se realiza ningún procedimiento sin que exista dicho documento.
IV. PARTICIPACIÓN DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIAS
23. Participación del paciente y su familia
Se evidencian procesos, acciones documentadas o registro en historias clínicas de educación del paciente y
su familia en acciones que promuevan su auto cuidado y la seguridad del paciente durante el proceso de
atención, cuenta con listas diseñadas para los familiares y los pacientes en los cuidados a tener a su egreso.
La institución ha establecido acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de
la atención, mediante orientaciones e instrucciones, con el aprovechamiento de hora de visita para reforzar la
seguridad que debe tener toda atención.
Indicador de gestión del evento adverso

Para el periodo evaluado no se presentaron casos de eventos adversos
El formato de notificación del evento adverso no tiene identificado los siguientes casos:
• Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización o de los
profesionales.
• Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de coagulación.
• Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administración de anestesia.
• Distocia inadvertida
• Shock hipovolémico post – parto.
• Maternas con convulsión intrahospitalaria
• Entrega equivocada de un neonato.
• Robo intra – institucional de niños
• Suicidio de pacientes internados
• Consumo intra - institucional de sicoactivos
• Retención de cuerpos extraños en pacientes internados
• Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio
• Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
• Utilización inadecuada de elementos con otra indicación


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F26-AU
• Ruptura prematura de membranas sin conducta definida

• Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación
• Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera
• Asalto sexual en la institución.
• Asfixia perinatal.
• Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin tratamiento.
• Secuelas post – reanimación
• Pérdida de pertenencias de usuarios.
• Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos después de 12 horas de realizado el
diagnóstico.
Otros posibles eventos adversos establecidos por la institución:
• Eventos relacionados con uso de dispositivos médicos

• Infecciones intrahospitalarias
• Relación con la medicación administración de medicamentos
• Repetición de muestra de laboratorio por falencia en la primera toma
• Desgarro perineal grado III- IV
4.2.8 RELACIONES INTERPERSONALES:

Existe un proceso PQR el cual esta socializado, hay dos mecanismos de recepción de PQR una mediante buzón
y las que llegan por escrito a la IPS, tanto las que se reciben por buzón y escrito dirigida a la IPS son
entregadas a la Coordinadora medica quien evalúa la reclamación y le da respuesta al quejoso, el buzón de
quejas es abierto los días sábado, el proceso establece una oportunidad de respuesta dentro de los 15 días mas
no se evidencia su medición.
La IPS realiza análisis de las PQR de manera mensual en el comité del usuario y comité hospitalario, en este se
toman las acciones pertinentes a que haya lugar.
El porcentaje global de satisfacción del periodo fue del 88%, el sistema de Salud Total para el mes de marzo se
evidencia una reclamación.
El número de quejas se encuentra por fuera del estándar establecido no cumple.
Porque no cumple el numero de demandas, no evidencio reporte en el sistema de salud Total
4.2.9 ACCESO AL SERVICIO:
Se evalúa solo la oportunidad de la atención en el triage 2; la cual se encuentra dentro de los 30 minutos en la
atención medica asistencial.
En consulta externa se evaluó las especialidades de gineco-obstetricia y pediatría las cuales se encuentra
dentro del estándar de oportunidad.
Se marca como cumplido la oportunidad de cirugía de urgencias y la oportunidad de cirugía programada; pero
las mismas no fueron evaluadas.


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F26-AU
4.3.ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS PROPUESTAS A LA IPS
DIMENSIÓN PARÁMETRO ACTIVIDAD DE MEJORA FACTOR DE FECHA DE Responsable

EVALUADA INCUMPLIDO PROPUESTA PONDERACI CUMPLIMIENTO
ÓN
VERIFICACION DE Habilitación: Recurso Completar las hojas de vida 90 Enero 22 del Oficina de
LA OFERTA Humano: El personal no del personal medico 2015 calidad
cuenta con la asistencial y administrativo
documentación completa con los carné de vacunación.
especialmente los carné
de vacunación
VERIFICACION DE Habilitación: Diseñar y socializar el mapa 90 Enero 22 del Oficina de
LA OFERTA Interdependencia de de procesos de la institución. 2015 calidad
servicios No se evidencia
mapa de procesos
VERIFICACION DE PAMEC: No se evidencia Definir el proceso de revisión 90 Enero 22 del Oficina de
LA OFERTA definido el proceso de y ajuste del documento y 2015 calidad
revisión y ajustes del dejar evidencia de los
PAMEC mismos
VERIFICACION DE COMITES DE Crear los siguientes comités: 90 Enero 22 del Oficina de
LA OFERTA OBLIGATORIO 2015 calidad
CUMPLIMIENTO: No Comité de Infecciones,
cuenta con todos los profilaxis y política antibiótica
comités creados. (Decreto 1562/84,
Resolución 073/2008
Secretaria Salud Bta.,
Sistema de Vigilancia
epidemiológica de
Infecciones Intra
Hospitalarias)
DESEMPEÑO Existencia de guiás de Documentar e implementar 60 Enero 22 del Oficina de
TECNICO atención: No cuenta con las siguientes guiás de 2015 calidad
las siguientes guiás de atención
atención:
Para la Unidad de Para la Unidad de Cuidado

Cuidado intermedio e intermedio e intensivo :
intensivo : Traqueotomía
Traqueotomía Broncoscopia
Broncoscopia
Para la Unidad de cuidado
Para la Unidad de intermedio e intensivo
cuidado intermedio e neonatal:
intensivo neonatal:
Marcapaso interno transitorio
Marcapaso interno
transitorio
DESEMPEÑO Socialización de guiás Establecer el cronograma de 60 Enero 22 del Oficina de
TECNICO de atención que su socialización de las guías de 2015 calidad
socialización se haya atención. Garantizar el
efectuado al 100%, cumplimiento del
cronograma, documentar las
actividades realizadas.
DESEMPEÑO Evaluación: No cuenta Documentar e implementar 60 Enero 22 del Oficina de
TECNICO con la evidencia de los los mecanismos de 2015 calidad
mecanismos de evaluación de las guiás de
evaluación de las guiás atención.
de atención.


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DESEMPEÑO Seguimiento a la Documentar el proceso y 60 Enero 22 del Oficina de

TECNICO Adherencia: No cuenta dejar evidencias del 2015 calidad
con un proceso para seguimiento a la adherencia.
efectuar seguimiento a la
adherencia.
ATENCION Indicadores: Relación de Efectuar revisión y análisis 90 Enero 22 del Oficina de
EFICAZ parto cesárea 17.9% por de los casos y establecer 2015 calidad
encima del estándar. plan de acción.
ATENCION No suministra Construir el registro y 90 Enero 22 del Oficina de

EFICAZ información de los seguimiento de los 2015 calidad
siguientes indicadores: siguientes indicadores:
Porcentaje de reingreso a Porcentaje de reingreso a

urgencias urgencias
Mortalidad en Mortalidad en hospitalización

hospitalización
Mortalidad en UCIA
Mortalidad en UCIA
ATENCION Estrategias de Garantizar que Protocolos de 90 Enero 22 del Oficina de
SEGURA Vigilancia: No se Vigilancia de la Infección 2015 calidad
Ficha de gestión evidencia socializacion ni Intrahospitalaria, estén
de la Infección evaluación al protocolo socializados y con evaluación
Intra Hospitalaria de Vigilancia de infección del personal sobre los
intrahospitalaria. mismos
ATENCION SEGURA Estrategias de Garantizar el monitoreo para 90 Enero 22 del Oficina de

Ficha de gestión de Vigilancia: No se los diferentes protocolos y la 2015 calidad
la Infección Intra evidencia la el monitoreo generación de los planes de
Hospitalaria y generación de planes acción de acuerdo a los
de mejora al PEGHIR, hallazgos.
MANUALES DE LIMPIEZA,
DESINFECCION,,
ASEPSIA Y ANTISEPCIA.
ATENCION SEGURA Estrategias de Evaluar la implementación y 90 Enero 22 del Oficina de

Ficha de gestión de Vigilancia: No se evaluá monitoreo del plan de 2015 calidad
la Infección Intra la implementación y gestión de residuos y
Hospitalaria monitoreo del plan de manuales de limpieza
gestión de residuos y desinfección, asepsia y
manuales de limpieza antisepsia.
desinfección, asepsia y
antisepsia.
ATENCION SEGURA Estrategias de Documentar, socializar la 90 Enero 22 del Oficina de

Ficha de gestión de Vigilancia: la Política Política de uso de Antibióticos 2015 calidad
la Infección Intra de uso de Antibióticos no con todo el personal.
Hospitalaria está documentada y Efectuar estrategias para que
socializada con el la Política de uso de
personal, la Política de Antibióticos se cumpla en su
uso de Antibióticos no se totalidad.
cumple en su totalidad.
Oficina de calidad
ATENCION SEGURA Revisión de Implementar y evaluar y 90 Enero 22 del Oficina de

Ficha de gestión de Indicadores hacer seguimiento de el 2015 calidad
la Infección Intra Resultados de la indicador de
Hospitalaria Vigilancia IIH: La IPS - Tasa de mortalidad


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no cuenta con el asociada a IIH

indicador de
- Tasa de mortalidad
asociada a IIH
Atención Segura Política institucional Establecer metodología de 90 Enero 22 del Oficina de

Procesos de Seguridad del evaluación y dejar evidencia 2015 calidad
Institucionales Paciente: No se de la evaluaciones de la
Seguros: evidencia la evaluación política institucional de
del conocimiento de la Seguridad del Paciente
politica de seguridad en
los funcionarios de la
institucion.
Atención Segura Seguridad en el Diseñar el mecanismo para 90 Enero 22 del Oficina de

Procesos ambiente físico y la evaluar las condiciones 2015 calidad
Institucionales tecnología en salud: ambientales a cada uno de
Seguros La IPS no evalúa las los servicios de tal manera
condiciones ambientales que se minimicen los riesgos
a cada uno de los de Infección Intrahospitalaria
servicios de tal manera
que se minimicen los
riesgos de Infección
Intrahospitalaria
Atención Segura Seguridad en la Implementar procesos para 90 Enero 22 del Oficina de
Procesos utilización de el marcaje adicional de 2015 calidad
Asistenciales medicamentos. No se medicamentos de alto riesgo
Seguros evidencia marcaje
adicional para
medicamentos de alto
riesgo
Atención Segura Seguridad en la Implementar procesos para 90 Enero 22 del Oficina de

Procesos utilización de el manejo de medicamentos 2015 calidad
Asistenciales medicamentos. No se que son de uso frecuente y
Seguros evidencian proceso para que pueden tener efectos
el manejo de secundarios severos. (Ej.
medicamentos de alto dipirona y la vancomicina).
riesgo
Atención Segura Seguridad en la Implementar procesos de 90 Enero 22 del Oficina de
Procesos utilización de vigilancia activa del uso de 2015 calidad
Asistenciales medicamentos. La IPS los antibióticos y de la
Seguros no ha Implementado información y educación que
procesos de vigilancia se realiza a la comunidad
activa del uso de los asistencial sobre el uso
antibióticos y de la adecuado de medicamentos
información y educación
que se realiza a la
comunidad asistencial
sobre el uso adecuado de
medicamentos
Atención Segura Seguridad en la Implementar el proceso 90 Enero 22 del Oficina de
Procesos utilización de donde se defina acciones 2015 calidad
Asistenciales medicamentos. Dentro para evitar errores asociados
Seguros de sus procesos la al uso de electrolitos como el
institución no ha definido potasio, el sodio y el calcio.
acciones para evitar
errores asociados al uso
de electrolitos como el
potasio, el sodio y el


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calcio.
Atención Segura Seguridad en la Estructurar y socializar el 90 Enero 22 del Oficina de
Procesos utilización de documento que registre los 2015 calidad
Asistenciales medicamentos La IPS mecanismos de prevención
Seguros no ha definido de daños a los pacientes con
mecanismos para terapia anticoagulante que
prevenir daño a los son atendidos en la Unidad.
pacientes con terapia Documentar acciones
anticoagulante.
Atención Segura Seguridad en la Establecer mecanismos de 90 Enero 22 del Oficina de

Procesos obtención de ayudas identificación y seguimiento 2015 calidad
Asistenciales diagnósticas. No se en relación a prevención de
Seguros tienen establecidos la extravasación, reducción
mecanismos de de infecciones en
identificación y departamentos de radiología
seguimiento en relación e imágenes diagnósticas,
a prevención de la reducción de caída de
extravasación, reducción pacientes, documentar
de infecciones en acciones.
departamentos de
radiología e imágenes
diagnósticas, reducción
de caída de pacientes.
Atención Segura Seguridad en la Implementar protocolos 90 Enero 22 del Oficina de

Procesos obtención de ayudas para evitar errores la lectura 2015 calidad
Asistenciales diagnósticas. La IPS e interpretación de las
Seguros no ha implementado un imágenes diagnósticas y
protocolo para evitar prevenir el daño inducido por
errores la lectura e medios de contraste.
interpretación de las
imágenes diagnósticas y
prevenir el daño
inducido por medios de
contraste.
ATENCION SEGURA El listado de eventos se Ajustar la ficha e incluir los 90 Noviembre 28 del Oficina de
Eventos adversos encuentra incompleto: eventos adversos faltantes 2014 calidad
Cirugías o
procedimientos
cancelados por factores
atribuibles al desempeño
de la organización o de
los profesionales.
Pacientes con trombosis

venosa profunda a
quienes no se les realiza
control de pruebas de
coagulación.
Ingreso no programado a
UCI luego de
procedimiento que
implica la administración
de anestesia.
Distocia inadvertida
Shock hipovolémico post

parto.


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Maternas con convulsión

intrahospitalaria
Entrega equivocada de
un neonato.
Robo intra – institucional

de niños
Suicidio de pacientes
internados
Consumo intra -
institucional de
sicoactivos
Retención de cuerpos
extraños en pacientes
internados
Quemaduras por
lámparas de fototerapia y
para electrocauterio
Estancia prolongada por

no disponibilidad de
insumos o medicamentos
Utilización inadecuada de
elementos con otra
indicación
Ruptura prematura de
membranas sin conducta
definida
Revisión de reemplazos
articulares por inicio
tardío de la rehabilitación
Luxación post -
quirúrgica en reemplazo
de cadera
Asalto sexual en la
institución.
Asfixia perinatal.
Deterioro del paciente en

la clasificación en la
escala de Glasgow sin
tratamiento.
Secuelas post –
reanimación
Pérdida de pertenencias
de usuarios
Pacientes con diagnóstico

que apendicitis que no
son atendidos después de
12 horas de realizado el


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diagnóstico.
RELACIONES Recepción tramite y Documentar el proceso y 60 Enero 22 del Oficina de
INTERPERSONALES respuesta a quejas y dejar evidencia que muestre 2015 calidad
reclamos: no se la oportunidad de respuesta
evidencia la oportunidad dentro de los 15 dias.
de respuesta dentro de
los 15 dias.
RELACIONES Satisfacción del Efectuar análisis de las 60 Enero 22 del Oficina de

INTERPERSONALES usuario:La IPS esta por causas por las cuales la IPS 2015 calidad
debajo del estándar de no se encuentra dentro del
satisfacción al usuario estándar establecido y
efectuar plan de acción.
TOTAL 2250
4.4.CONCLUSIONES
• La IPS obtiene un calificación de 58 puntos sobre 100, resultado DEFICIENTE, de acuerdo a los
estándares establecidos por Salud Total EPS.
4.5 OBSERVACIONES
• Se realizará seguimiento al plan de acción el día 22 de enero del 2015
• Posterior a la entrega de este informe la IPS podrá solicitar hasta 5 días hábiles después, aclaraciones y
ajuste al plan de mejora, siempre y cuando estos sean soportados y se encuentren acordes a las
políticas de calidad de Salud Total y la normatividad en salud vigente.
Para constancia firman:
LUZ STELLA VALDERRAMA GLORIA INES ZAPATA HOLGUIN

Coordinadora Medica Profesional de Red y Contratación I
Servimedicos Salud Total Sucursal Villavicencio
NATHALIA ZAPATA GEORGE RAMOS

Servimedicos Auditor Medico Institucional
Salud Total Sucursal Villavicencio


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INFORME DE AUDITORÍA A IPS CÓDIGO:

IPS AUDITADA: SERVIMEDICOS SAS

FECHA DE AUDITORÍA: JULIO 25 DEL 2014

RESPONSABLE DEL ÁREA A AUDITAR: LUZ STELLA VALDERRAMA Y NATHALIA ZAPATA

AUDITORES: GLORIA INES ZAPATA HOLGUIN Y GEORGE RAMOS

ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ

Cargo: Enfermera Auditor de Red II Profesional de Procesos I. Coordinador Nacional de Calidad

El proceso de auditoría se desarrolló mediante visitas programadas de acuerdo a un cronograma establecido, se

4.1 SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS ANTERIOR

DIMENSIÓN PARÁMETRO ACTIVIDAD DE MEJORA FACTOR DE VALOR

El porcentaje de cumplimiento del plan de acción es de: _______

4.2.1 ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN

▪ Habilitación: Los servicios ofertados por la IPS y contratados se encuentran habilitados.

ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ

Cargo: Enfermera Auditor de Red II Profesional de Procesos I. Coordinador Nacional de Calidad

▪ Gestión de medicamentos y dispositivos médicos: Se evidencia dentro de los hallazgos la

▪ Procesos prioritarios asistenciales: Cuenta y tiene implementado el Plan de gestión Integral de

▪ Interdependencia de servicios: No se evidencia mapa de procesos, cuenta con laboratorio

▪ Referencia y contrarreferencia: Se evidencia protocolo, sube la información en la red para que

ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ

Cargo: Enfermera Auditor de Red II Profesional de Procesos I. Coordinador Nacional de Calidad

El mecanismo de atención al usuario de 24 horas: Es la misma linea asignada para referencia y

Los siguientes son los procesos priorizados por la IPS:

▪ Direccionamiento e información al usuario

Comités conformados por la IPS; no se suministra fecha de las reuniones.

Comité de ética hospitalaria (Resolución 13437/91 y Resolución 1757/94)

Comité transfusión sanguínea (Decreto 1571/93)

Comités no conformados por la IPS:

4.2.3 SISTEMAS DE INFORMACION: La IPS cuenta con un proceso para la recolección,

ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ

Cargo: Enfermera Auditor de Red II Profesional de Procesos I. Coordinador Nacional de Calidad

mecanismo de satisfacción al usuario, la aplicación de las encuestas es mensual, para cada

4.2.4 CONSULTA EXTERNA

MEDICINA INTERNA 2 740 2

CIRUGIA GENERAL 2 762 2

PROMEDIO DIAS DE ESTANCIA

ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ

Cargo: Enfermera Auditor de Red II Profesional de Procesos I. Coordinador Nacional de Calidad

4.2.5 DESEMPEÑO TECNICO

Socialización: No se evidencia la socializacion de las guías existentes por parte de la IPS.

Evaluación: No se evidencia resultados de evaluación y seguimiento a las mismas.

4.2.6. ATENCIÓN EFICAZ

La IPS no lleva el registro y seguimiento de los indicadores de:

• Porcentaje de reingreso a urgencias

4.2.7 ATENCION SEGURA

ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ

Cargo: Enfermera Auditor de Red II Profesional de Procesos I. Coordinador Nacional de Calidad

Estrategias de Vigilancia: No se evidencia plan de gestión de residuos, se evidencia manuales de limpieza

3. SEGUIMIENTO EVENTO ADVERSO, FALLOS DE CALIDAD E IMPLEMETACION DE PRACTICAS

I. PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS

1. La política institucional de Seguridad del Paciente establecida en la institución: Cuentan con la

La IPS mediante la sensibilización, socializacion incrementa la confianza y orienta a un entorno no punitivo, se

2. Sistema de reporte de eventos adversos, gestión y aprendizaje colectivo:

ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ

Cargo: Enfermera Auditor de Red II Profesional de Procesos I. Coordinador Nacional de Calidad

3. Coordinación de procedimientos y acciones recíprocas de los programas de seguridad del

Procedimientos de referencia de pacientes: La IPS a definido, implementado y realizado el seguimiento a

Procedimientos para la autorización de servicios: La IPS a definido, implementado y realizado el

Seguridad en la entrega de medicamentos POS y no POS: La IPS tiene implementado y hace

4. Estandarización de procedimientos de atención. La IPS ha diseñado y auditado los

ELABORÓ/MODIFICÓ REVISÓ APROBÓ

Cargo: Enfermera Auditor de Red II Profesional de Procesos I. Coordinador Nacional de Calidad

5. Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud

II. PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS