UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CÀTEDRA DE GINECOLOGÍA

TEMA:

CLIMATERIO
 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN............................................................................................................... 3
2. CONCEPTOS DE CLIMATERIO Y MENOPAUSIA. ................................................... 4
3. FISIOLOGÍA DEL CLIMATERIO. ................................................................................. 5
4. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN OVÁRICA. .............................................................. 7
5. CICLO GENITAL EN PREMENOPAUSIA.................................................................... 9
6. CAMBIOS HORMONALES PRE Y POST MENOPAUSIA. ...................................... 10
7. CLÍNICA DEL CLIMATERIO. ...................................................................................... 12
SÍNTOMAS VASOMOTORES .............................................................................................. 13
SÍNTOMAS VAGINALES ..................................................................................................... 14
SÍNTOMAS URINARIOS ..................................................................................................... 14
SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES .................................................................................. 15
CAMBIOS EN LA PIEL ........................................................................................................ 16
SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y EMOCIONALES............................................................. 16
SÍNTOMAS SEXUALES ....................................................................................................... 17
SÍNTOMAS OSTEOMUSCULARES ................................................................................... 17
8. OSTEOPOROSIS DEL CLIMATERIO, FISIOPATOLOGIA, IMPORTANCIA DEL
PROBLEMA Y SITUACION EN EL ECUADOR. ............................................................... 18
EPIDEMIOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS ..................................................................... 18
CAUSAS ................................................................................................................................. 19
CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS ...................................................................... 20
9. VALORACIÓN MÉDICA DE LA PACIENTE CLIMATÉRICA............................... 21
o EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS ....................................................... 22
o EVALUACIÓN BÁSICA DE LABORATORIO............................................................ 26
o EVALUACIÓN DEL ESTADO ENDOMETRIAL ....................................................... 27
o EVALUACIÓN MAMARIA........................................................................................... 27
o EVALUACIÓN DEL ESTADO ÓSEO.......................................................................... 29
o ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE ........................................................ 30
10. TRATAMIENTO DEL CLIMATERIO ..................................................................... 32
TRATAMIENTO PREVENTIVO ......................................................................................... 32
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH) ............................................................ 33
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO .............................................................................. 37
11. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 39
 1. INTRODUCCIÓN
El climaterio es considerado un evento fisiológico por el cual todas las mujeres deben
pasar, para muchas mujeres este periodo es mejor reconocido por la ultima
menstruación, denominada “Menopausia”. Cabe recalcar que muchas mujeres
desconocen de aquello llegando a considerar a la menopausia como el climaterio. Por lo
contrario, no son sinónimos estos dos términos, ya que la Menopausia es uno de los
eventos que suceden en el Climaterio.

El punto de partida para que ocurra este magno evento fisiológico en la mujer
(climaterio) será la declinación en la función ovárica que dará como producto una serie
de cambios hormonales que ocurren de manera paulatina y gradual hasta instalarse
completamente. Toda esta serie de cambios pueden manifestarse de manera muy
variable, donde en ciertas situaciones suele pasar desapercibido, pero en otros casos
llega a ser de suma importancia lo cual puede llegar a repercutir en la mujer en menor o
mayor grado respectivamente en su bienestar físico y psíquico, así como en su entorno
familiar y social.

Los grandes hitos en la historia de la menopausia, proporcionan una fascinante

experiencia para el conocimiento y entendimiento de las actuales actitudes y la
predicción de futuras tendencias en el manejo de este evento a través del cual todas las
mujeres inevitablemente pasarán.
 2. CONCEPTOS DE CLIMATERIO Y MENOPAUSIA.

La palabra Climaterio etimológicamente proviene de la palabra griega “klimater” que

significa “Escalón” o “Peldaño”, de esta manera este significado hace referencia de
manera representativa el concepto de Climaterio.

Se define como climaterio al periodo de transición que sufre una mujer desde la etapa
reproductiva o fértil hasta una etapa la cual deja de serlo (senescencia). Ocurre porque
la función ovárica comienza a declinar, habiendo niveles disminuidos de hormonas
iatrogénicas.

Se considera actualmente referirse al climaterio como Transición menopaúsica, debido a

que el termino para muchos autores comienza a ser antiguo.

Este periodo transicional abarca alrededor de tres décadas (30 años), constituyendo de
esta manera:

CLIMATERIO TEMPRANO; abarca desde los 35 años hasta los 45.

PRE Y POST MENOPAUSIA, desde los 45 a 55 años

CLIMATERIO TARDIO, desde los 55 a 65 años.

El termino Menopausia también deriva de los vocablos griegos “menós” (mes) y

“pausi” (cese); a partir de esta terminología definiremos a la menopausia como el cese
permanente de la menstruación, que ocurre por la pérdida de la función ovárica.

Este hecho se lo reconoce de manera retrospectiva es decir que la menopausia

corresponde a 12 meses consecutivos (año calendario) de amenorrea desde la última
menstruación.
Ocurre de manera fisiológica durante los 45 a 55 años de edad con un promedio de 50
años.

Si la menopausia ocurre antes de los 40 años se considera MENOPAUSIA PRECOZ y

en ocasiones ésta requiere investigación de la causa y ocurre en el 1 al 3% de la
población.

Por lo contrario estas menstruaciones se mantienen de manera prolongada y recién

desaparecen por encima de los 55 años, es considerada como MENOPAUSIA
TARDIA.

La menopausia puede aparecer de manera natural o fisiológica y artificial. La

MENOPAUSIA NATURAL se produce por un cese fisiológico natural y gradual de la
función folicular del ovario que lleva a la desaparición de la menstruación.

La MENOPAUSIA ARTIFICIAL se da por un cese de la función ovárica por causas

quirúrgicas (extirpación de ovarios), quimioterápicas, secundarias a radiaciones o por
tóxicos.

Entonces determinamos que la menopausia y el climaterio son estados ligados

íntimamente entre sí, asociados al estado hipoestrogénico y sus consecuencias, que
inciden profundamente en la calidad de vida de este periodo.

3. FISIOLOGÍA DEL CLIMATERIO.

Durante la vida fértil de una

mujer, se libera hormona
liberadora de gonadotropinas
(GnRH) de manera pulsátil en el
núcleo arqueado de la porción
media basal del hipotálamo.

Esta sustancia se une a los

receptores de GnRH ubicados en
los gonadotrópos hipofisarios
para estimular la liberación cíclica de hormona luteinizante (LH) y la Hormona Folículo
Estimulante (FSH).
A su vez, estas gonadotropinas estimulan la producción de esteroides ováricos:
estrógenos y progesterona además de inhibina.
Durante esta etapa, dichas hormonas ejercen una retroalimentación positiva y negativa
en la producción hipofisaria de gonadotropinas y en la amplitud y la frecuencia de
liberación de GnRH.
La inhibina se genera en las células de la granulosa y ejerce una influencia importante
de retroalimentación negativa sobre la secreción de FSH en la hipófisis.
En conjunto todo este sistema endocrino estricto origina ciclos menstruales ovulatorios
que son regulares y predecible.
Conforme avance la edad de la mujer los ovarios también tienden a envejecer. Este
hipogonadismo constituye el punto de origen de las alteraciones hormonales que se
hallan en el climaterio.
Al inicio del climaterio se produce una disminución de los niveles de inhibina, , esta
hormona regula la baja la síntesis de FSH, con niveles de estradiol normales o
ligeramente bajos. Estos primeros cambios hormonales dan lugar a un acortamiento de
la fase folicular dependiente de estrógenos y, por ende, a ciclos menstruales de menor
duración.

Los niveles séricos de FSH empiezan a aumentar debido a la atresia de folículos

ováricos y por esto desciende la producción de estrógenos. Es una retroalimentación
negativa, ya que al encontrarse disminuida la cantidad de estrógenos en el torrente
sanguíneo (principalmente estradiol), el hipotálamo libera más hormona liberadora de
gonadotropina (GnRh) para que la adenohipófisis reciba la señal de liberar más FSH,
pero el problema radica en que ya no hay folículos suficientes para la producción.

En una mujer en edad reproductiva el estrógeno predominante es el estradiol (E2), y en

la menopausia el predominante es la estrona (E1), esto se debe a la deficiencia de
células de la granulosa con capacidad para producir aromatasa para transformar la
testosterona en estradiol y al aumento de conversión periférica (adipocitos) de la
androstenediona (producida por la capa reticular de la corteza suprarrenal), para su
transformación en estrona.

El descenso de los niveles de estradiol produce una maduración folicular irregular con
ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando se presentan ciclos anovulatorios no se
producirá progesterona, por lo que existe un estado de hiperestrogenismo relativo que
puede ocasionar hipermenorrea. El resultado es la elevación de FSH y LH circulante
hasta cuatro veces más que en la vida fértil.

4. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN OVÁRICA.

Durante esta etapa de transición es sumamente necesario realizar una evaluación

endocrina minuciosa ya que se producen alteraciones severas en el patrón menstrual
característico de la paciente que puede ser premonitorio de advenimiento de su período
perimenopaúsico o climatérico.
Se debe realizar en todas estas paciente que sospechemos de dicha transición
menopáusica, la dosificación de la FSH (Hormona Folículo Estimulante) durante los
primeros días de la fase folicular que van desde el 3° a 7° día de su periodo, el
incremento de esta hormona se anticipa al hipoestrogenismo que se establecerá en el
futuro.

En diversos casos podría también cuantificarse los niveles de estrógenos (estradiol)

circundantes para tener una valoración funcional aproximada del ovario durante esta
etapa de transición que ocurre en todas las mujeres. Aunque en otras situaciones suele
mostrarse erráticos los niveles de estrógenos, demostrando que este marcador puede ser
un poco limitado en estos casos.

Los niveles de FSH que se miden durante este periodo suelen ser relativamente más
elevados que una medición de la etapa reproductiva de una mujer. Al ocurrir todo este
desbalance hormonal se va a ver reflejado de manera directa en todas las
manifestaciones clínicas que se detallaran más adelante.

Por otro lado cuando la mujer se encuentra en la posmenopausia, si el caso lo amerita el

estudio hormonal que le haríamos reflejaría el típico estado hormonal de
hipogonadismo hipergonadotrópico es decir, encontramos una elevación de la FSH y
una disminución de los estrógenos (estradiol) mayor a 40 UI/mL y menor a 20 pg. /mL
respectivamente.

En la posmenopausia tardía se encuentran concentraciones de 10 a 13 veces más altas de

FSH y tres veces de hormona luteinizante con respecto a la de una mujer en etapa fertil.
De esta manera se acepta el diagnóstico de menopausia cuando ocurre un período de
amenorrea de 12 meses consecutivos acompañado de cifras normales de FSH mayor a
40 UI/mL y estradiol menor a 20 pg. /mL.

Otra forma de medir la función ovárica es por medio de la medición sérica de La

progesterona en la fase lútea media (día 22-24 del ciclo), si encontramos niveles
superiores a 4 ng/ml de progesterona, se considera que la mujer aún está ovulando ya
que es el mejor método para confirmar dicho suceso. Durante la perimenopausia estos
valores de progesterona deben estar muy disminuidos por la falta de formación del
cuerpo lúteo debido a la declinación de la función ovárica.
 5. CICLO GENITAL EN PREMENOPAUSIA.

Normalmente un ciclo genital femenino regular, es decir en su etapa reproductiva, tiene

una duración media de 28 días, con un rango de +/- 7 días, considerándose normal un
ciclo femenino entre 21-35 días.

En este ciclo se distinguen tres fases, comenzando con el primer día de sangrado o
inicio de la regla como el primer día del ciclo:

1. Fase hemorrágica o menstruación: Entre los días 1-3 del ciclo, pero pueden
extenderse normalmente desde el 2° al 7° día.

2. Fase proliferativa o estrogénica: Tiene una duración de 10 a 16 días, que abarca

desde el 4º día hasta el día 14 del ciclo, que es cuando se produce la ovulación. Esta
etapa es comandada por la FSH y su producción de estrógenos.

3. Fase secretora o lútea: tiene una duración de 14 días. Comienza tras la ovulación
(día 14) hasta el día 28 que es cuando comienza el primer día de la menstruación del
siguiente ciclo. Hormonalmente habrá niveles elevados de progesterona que son
producidas por el cuerpo lúteo.

Los ciclos menstruales previamente regulares se tornan variables en duración y

periodicidad por un lapso de siete días o más, y el área genital también `presentará
cambios que van desde la atrofia de la mucosa vaginal hasta el adelgazamiento de los
labios mayores.
 6. CAMBIOS HORMONALES PRE Y POST MENOPAUSIA.

Al inicio del climaterio la reducción folicular es progresiva y esto va a determinar

diversos cambios clínicos y endocrinológicos en la mujer. En su fase más inicial de la
transición menopaúsica, los ciclos menstruales son normales o se tornan un poco cortos,
también se producen ligeras alteraciones en el sistema de control ovulatorio que son
clínicamente imperceptibles.
Años después el ciclo se acorta como resultado de acortamiento de la fase folicular, con
ovulación y fase lútea normal.
En este momento el ovario es incapaz de generar señales al hipotálamo para mantener
concentraciones normales de Gonadotropinas, manifestándose con aumentos leves de
FSH.
Posteriormente los ciclos ovulatorios se alargan debido a retraso de selección y
crecimiento del folículo dominante o por ciclos anovulatorios después de sangrado por
depravación sin función del cuerpo lúteo. Esto da como resultado, que la duración entre
ciclos pueda variar mucho en una mujer.
Algunos de estos ciclos pueden ser ovulatorios (caracterizados por una producción de
estrógenos creciente hasta la ovulación y posteriormente una fase lútea con producción
de progesterona), o anovulatorios (se produce aumento y caída de estrógenos sin
producción de progesterona).
Ya en este momento se observan niveles de FSH relativamente elevados en
comparación con la etapa media de la edad reproductiva y Progesterona disminuida en
la fase lútea respecto a mujeres en edad reproductiva.
Pueden haber situaciones donde algunos ciclos en ciertas mujeres se van a caracterizar
por niveles de estrógenos relativamente altos, mientras que otros son relativamente
bajos.
Otro cambio hormonal importante que se da es la aparente disminución de la inhibina,
molécula producida en las células de la granulosa, pero también en las células de Sertoli
y en tejidos extragonadales de ambos sexos (cerebro, hipófisis, suprarrenal) y placenta.
Existen diversos estudios han demostrado que los niveles de inhibina en la primera fase
del ciclo de mujeres perimenopáusicas fueron inferiores a los encontrados en
premenopáusicas. A favor del papel de regulación de los niveles de FSH compartido
entre los estrógenos y otras moléculas está la evidencia de que la reposición de estradiol
a nivel fisiológico en la mujer menopáusica no basta para llevar a las gonadotropinas
hasta un nivel premenopáusico.
Por otro lado, a toda esta cascada de eventos hormonales se le ha de sumar el efecto del
envejecimiento y disfunción del eje hipotálamo-hipofisario de forma primaria.
En humanos, los datos son contradictorios: mientras unos estudios no han podido
encontrar cambios en los pulsos de GnRH en respuesta al sistema de retroalimentación
del estradiol, otros sí. Tal vez con esta información se pueda decir que los cambios
funcionales en el sistema hipotálamo-hipófisis acontecidos en la menopausia no son
primarios, sino más bien secundarios a una falla del feedback ovárico.
En la post-menopausia, el ovario es de menor tamaño como consecuencia de la
depleción folicular y los cambios involutivos. En este punto se observa un incremento
de la FSH de 10-20 veces y de la LH de unas 3 veces. Alcanzan una cifra máxima al
cabo de 1-3 años de menopausia, después de lo cual se produce un descenso gradual,
pero ligero, de ambas gonadotropinas.
Estas concentraciones tan elevadas son pruebas concluyentes de la insuficiencia ovárica.
Es importante el papel ovárico en la producción de hormonas esteroideas a partir de la
posmenopausia. En la posmenopausia, el ovario produce fundamentalmente
testosterona. También produce androstenodiona, estrona y estradiol, pero en cantidad
muy inferior al ovario en edad fértil.
 7. CLÍNICA DEL CLIMATERIO.
La deprivación de los estrógenos durante el climaterio, va a afectar de forma
permanente a prácticamente todos los sistemas y aparatos del organismo femenino.

SINTOMAS SINTOMAS SINTOMAS SINTOMAS

VASOMOTORES UROGENITALES FUNCIONALES OSTEOARTICULARES

Bochornos Sequedad vaginal Ansiedad Dolores óseos

Sudoraciones Prurito vaginal Angustia Sequedad de la piel
Parestesias Incontinencia urinaria Depresión Caída del cabello
Cefaleas
Insomnio
Pérdida de memoria

Aunque estas alteraciones por lo general comiencen a mostrarse después de la

menopausia, algunas de ellas se harán mucho más evidentes muchos años después de la
misma, desencadenando en algunos casos una enfermedad.

En la aparición y severidad de la sintomatología climatérica se han implicado tres tipos

de factores:

 El déficit y desequilibrio hormonal, que causa la mayoría de los síntomas

agudos, y que dependiendo de su forma de aparición, gradual o brusca, como en
la doble anexectomía; pueden llegar a ser muy molestos e incluso interferir con
el ritmo de vida de la mujer que los sufre.
 Factores socioculturales, el entorno que pueden determinar al menos en parte
como vive la mujer esta sintomatología.
 Factores psicológicos, de la propia paciente que van a influir en como la mujer
contemple y acepte esta etapa de transición así como los signos y síntomas de
esta etapa de transición.

El 84% de las mujeres tiene al menos uno de los síntomas clásicos durante el climaterio
o posteriormente; el 45% considera que los síntomas son importantes.
Se ha dividido la sintomatología de las pacientes climatéricas en:
SÍNTOMAS VASOMOTORES
Constituyen la manifestación clínica más característica del climaterio, son los síntomas
más clásicos de la deficiencia de estrógenos; 70 a 80% de las pacientes en el climaterio
sufren de bochornos; suelen hacerse muchos más intensos cerca de la menopausia,
cuando los niveles de estrógenos decrecen rápidamente. Se les describe como periodos
transitorios y recurrentes de enrojecimiento facial, que pueden extenderse al cuello, a
los hombros y a la parte superior del tórax, asociado a sudoración y sensación de calor,
que se acompañan a menudo de palpitaciones y sensación de ansiedad. Algunas veces
van seguidos de escalofríos; pueden provocar alteraciones del sueño y en consecuencia
cuadros de fatiga, irritabilidad, disminución de la concentración y falta de memoria.
En la mayoría de mujeres, la duración de los síntomas oscila entre los 6 meses y los 5
años. Ocurre en promedio de 5 a 10 episodios por día.
SÍNTOMAS VAGINALES
Después de la menopausia se produce una pérdida de elasticidad del introito vulvar y
una reducción de la actividad de las glándulas vaginales y del grosor del epitelio
escamoso vaginal, lo que comporta una disminución de la lubrificación y, en algunas
mujeres, sequedad vaginal y dispareunia, y estos son más manifiestos mientras avanza
la postmenopausia.

SÍNTOMAS URINARIOS
La incontinencia urinaria es un problema complejo y multifactorial, cuya prevalencia
aumenta con la edad. Aunque la disminución de los estrógenos podría contribuir a la
incontinencia urinaria y a la presencia de síntomas urinarios como la urgencia
miccional.
Una de las primeras manifestaciones urinarias es que aumenta la frecuencia con que la
mujer tiene que orinar, particularmente aumenta el despertar nocturno para vaciar la
vejiga, ya que disminuye su capacidad.

Las estructuras que dan continencia se debilitan y responden menos bien a los estímulos
normales, lo que favorece la aparición o acentuación de incontinencia urinaria de
esfuerzo, es decir, la pérdida involuntaria de orina al toser, estornudar, reír de tal manera
que pueden alterar el estilo de vida de alguien.
SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES
Las enfermedades cardiovasculares, entre ellas la arteriopatía coronaria y la enfermedad
vascular cerebral, son un problema de salud pública hoy en día; producen más de 50%
de todas las defunciones en EE UU, en las mujeres mayores de 50 años.
Uno de los factores de riesgos cardiovasculares más reconocidos después de la
menopausia es el hipoestrogenismo.
Aunque la hipoestrogenemia es al parecer un factor de primer orden que contribuye a la
enfermedad cardiovascular en la mujer, otros riesgos modificables, como hipertensión,
el tabaquismo, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, el sedentarismo, pueden tener la
misma importancia. Al caer los estrógenos, se eleva el colesterol de densidad baja
(LDL) y disminuye el colesterol de densidad alta (HDL); esto favorece la formación de
las placas de ateroma y la progresión de la ateroesclerosis coronaria.
CAMBIOS EN LA PIEL
Al disminuir las fibras colágenas y elásticas en la piel, esta se vuelve fina y frágil,
perdiendo elasticidad y firmeza; la epidermis se adelgaza, aumenta la pérdida de agua y
disminuye el número de vasos sanguíneos; todo esto se traduce en arrugas. Se puede
presentar pérdida de cabello, del vello axilar y pubiano.
Sin embargo, debido al predominio relativo de andrógenos, estos pueden ser
reemplazados por pelos más gruesos.

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y EMOCIONALES

Aunque no hay una enfermedad específica en el ámbito psicológico asociado a la
deficiencia de estrógenos, sí se conoce toda una gama de alteraciones ligada a esta.
Se ha reportado que poco más del 40 % de mujeres en la transición a la posmenopausia
cursan con depresión de grado diverso y que puede presentarse desgano, irritabilidad e
inestabilidad emocional, nerviosismo.
SÍNTOMAS SEXUALES
A medida que aumenta la edad, generalmente existe una pérdida del interés sexual. Las
diversas revisiones disponibles concluyen que existe una asociación entre determinados
aspectos de la sexualidad (disminución del interés sexual, la frecuencia del coito y la
lubricación vaginal) y
la menopausia, pero los factores que influyen en esta pérdida del interés son complejos
y múltiples.
De estos factores, los más importantes son los psicosociales, y entre ellos, la experiencia
sexual previa de cada mujer, su personalidad, el nivel educativo, el nivel de estrés, la
situación física y psicológica, los cambios en la relación de pareja.

SÍNTOMAS OSTEOMUSCULARES
Antes de la menopausia la tasa de pérdida del tejido óseo total por año es menor al 1%;
y después esta tasa se incrementa hasta 5% por año. Este cambio está francamente
relacionado a la deficiencia de estrógenos. Si bien la osteoporosis es de causa
multifactorial, que desarrolla osteoporosis hasta en 4 de cada 10 mujeres
posmenopáusicas sin tratamiento. Esta pérdida de masa ósea aumenta la susceptibilidad
a las fracturas y microfracturas.
 8. OSTEOPOROSIS DEL CLIMATERIO,
FISIOPATOLOGIA, IMPORTANCIA DEL PROBLEMA Y
SITUACION EN EL ECUADOR.

A continuación se va a detallar un poco más sobre este principal problema de la mujer

climatérica, osteoporosis.

EPIDEMIOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS
El 55% de las mujeres tendrán una o más fracturas vertebrales a los 80 años. La
incidencia de Fractura de cadera es más frecuente en mujeres (2 a 3 veces más que en el
hombre).
Es importante señalar que durante el climaterio y la menopausia las necesidades
nutricionales se convierten en un aspecto importante, puesto que en este periodo el gasto
energético disminuye y aumentan los factores de riesgo para enfermedades
cardiovasculares, osteomusculares, seniles, cáncer y osteoporosis. Además, se debe
tener conocimiento sobre la cultura de la paciente para entender el estilo de vida y
enfocar la intervención para conseguir fomentar un hábito de vida saludable.
La osteoporosis es una enfermedad ósea que viene dada por una disminución de la
resistencia ósea que predispone a fracturas. Es una enfermedad en la cual disminuye la
fuerza del hueso, con lo que aumenta el riesgo de fracturarse, gran parte de la fuerza de
un hueso depende de su densidad mineral ósea (BMD).

CLASIFICACION DE LA OSTEOPOROSIS
DIAGNÓSTICO T-SCORE
Normal > -1
Baja masa ósea (osteopenia) < -1, > -2.5
Osteoporosis < -2.5
Osteoporosis severa < -2.5 más fractura de fragilidad

Los Principales factores de riesgo son:

 Hipoestrogenismo
 Menopausia prematura
 Bajo peso
 Baja talla
 Vida sedentaria
 Baja ingesta de calcio
 Raza blanca o asiática
 Uso de corticoides

CAUSAS
Aunque no conocemos la causa exacta de la osteoporosis, sí sabemos cómo se
desarrolla la enfermedad. Tus huesos están hechos de tejidos vivos que crecen. Una
cáscara de hueso cortical o hueso denso recubre el hueso trabecular, un hueso que es
como una esponja. Cuando un hueso está debilitado por la osteoporosis, los agujeros o
"huecos" de la "esponja" se hacen más grandes y numerosos, debilitando la estructura
interna del hueso.
Hasta aproximadamente los 30 años, una persona normalmente construye más hueso del
que pierde. Después de los 35 años, la destrucción de hueso supera la construcción,
resultando en una pérdida gradual de la masa ósea. Una vez que esta pérdida llega a un
cierto punto, la persona tiene osteoporosis.

CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS
Osteoporosis primarias
Constituye el grupo más amplio e incluye los casos de OP en los que no se identifica
ninguna enfermedad que la justifique directamente. Se distinguen:

Idiopática juvenil y del adulto joven

Afecta a niños o adultos jóvenes de ambos sexos con función gonadal normal.

La Osteoporosis idiopática juvenil es un trastorno raro, que se inicia generalmente entre

los 8 y los 14 años. Se manifiesta por la aparición brusca de dolor óseo y de fracturas
con traumatismos mínimos. El trastorno remite por sí solo en muchos casos y la
recuperación ocurre de forma espontánea en un plazo de 4 ó 5 años.

La Osteoporosis idiopática del adulto joven se observa en varones jóvenes y mujeres

premenopáusicas en las que no se objetiva ningún factor etiológico. El comienzo del
trastorno en algunas mujeres aparece con el embarazo o poco después. Estas mujeres
presentan disminuciones de la DMO del hueso trabecular que puede permanecer baja
durante muchos años. Los estrógenos no son eficaces en este tipo de Osteoporosis. La
evolución es variable y a pesar de que los episodios de fracturas recidivantes son
característicos, no se produce un deterioro progresivo en todos los enfermos.

Osteoporosis postmenopáusica (Tipo I): Ocurre en un subgrupo de mujeres

posmenopáusicas de 51 a 75 años y se caracteriza por una pérdida acelerada y
desproporcionada de hueso trabecular (alta remodelación ósea). Las fracturas de los
cuerpos vertebrales y de la porción distal del radio son complicaciones frecuentes. Se
observa disminución de la actividad PTH para compensar el aumento de la reabsorción
ósea. El tratamiento antirreabsortivo es eficaz para frenar la pérdida ósea.

Osteoporosis senil. (Tipo II): Se detecta en algunas mujeres y varones de más de 70

años como consecuencia de un déficit de la función de los osteoblastos (bajo
remodelado óseo). Otros factores etiopatogénicos son: sedentarismo-inmovilización,
peor absorción intestinal de calcio, menor insolación y trastornos nutricionales que
ocasionan déficit de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario. Se asocia con
fracturas de cuello femoral, porción proximal del humero y pelvis, por afectarse tanto el
hueso cortical como el trabecular. El tratamiento antirreabsortivo es menos eficaz en
este tipo de Osteoporosis, tal y como cabe esperar por su mecanismo patogénico.

Osteoporosis secundarias: Se clasifican en este grupo todos aquellos casos de

Osteoporosis que son una consecuencia o bien una manifestación acompañante de otras
enfermedades o de su tratamiento.

9. VALORACIÓN MÉDICA DE LA PACIENTE

CLIMATÉRICA.

 Anamnesis:
✓ Edad, fecha de última menstruación normal, actividad física, hábitos tóxicos,
tabaco, alcohol, café, actividad sexual, antecedentes ginecológicos.
✓ Sintomatología climatérica según índice de Kupperman
✓ Valoración de sequedad vaginal, dispareunia, incontinencia urinaria
✓ Valoración de factores de riesgo de osteoporosis
✓ Valoración de factores de riesgo de adenocarcinoma de endometrio.

 Exploración física:
  Peso, talla, presión arterial, exploración ginecológica completa con citología

 Exploraciones complementarias
✓ Mamografía, imprescindible si se inicia THS
✓ Valoración de endometrio en mujeres con factores de riesgo para
adenocarcinoma endometrial.
✓ Perfil lipídico
✓ Pruebas hepáticas, glucemia, antitrombina 3 para iniciar el THS.

o EVALUACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas de la permimenopausia o postmenopausia son muy variables ya

que hay mujeres donde la sintomatología será muy manifiesta y otras tendrán con menor
intensidad, por eso la importancia de emplear las escalas que permiten la identificación
y cuantificación de los síntomas por la propia paciente. Ej: la escala de Blatt-
Kupperman es el referente tradicional. También hay otras escalas como la de Greene,
MRS (menopause rating scale) teniendo como objetivo importante el análisis de la
calidad de vida.
Estas escalas permiten cuantificar la sintomatología, evaluar la calidad de vida y
calificar los efectos de la TH a corto, mediano y largo plazo y es recomendable su
aplicación con la finalidad de evaluar la intensidad de la sintomatología, antes y durante
el tratamiento. De esta forma podremos medir efectivamente el efecto de la terapia
administrada.
Los síntomas vasomotores están en el 85% de las mujeres en el periodo peri o
postmenopáusica y son la primera causa de consulta. Este súbito rubor facial, localizado
especialmente en cuello y tórax, se acompaña frecuentemente de sudoración y pueden
ser diurnos o nocturnos; su frecuencia de episodios es variable, pero generalmente
aparecen en situaciones de estrés, consumo de alcohol, cafeína y alimentos
condimentados, así como por variaciones de temperatura ambiental. Se suelen
acompañar de alteraciones en el patrón de sueño, palpitaciones, taquicardia, malestar
general, etc…
Los síntomas psicológicos también son frecuentes y comprenden cambios en el carácter,
humor, inestabilidad emocional con tendencia a la depresión, especialmente en mujeres
con antecedentes previos. Los sofocos no se conocen su etiología pero se atribuye a
inestabilidad del centro termorregulador que conlleva vasodilatación periférica errática,
transitoria y repentina de los vasos sanguíneos de la piel.
A mediano plazo los trastornos urogenitales se presentan en casi la mitad de las
pacientes postmenopáusicas: resequedad, irritación, prurito y dolor en las relaciones
sexuales son referidos con frecuencia. Existen mujeres que desde la perimenopáusicas
ya presentan alteraciones en el estado de sus genitales internos y externos,
especialmente falta de lubricación.
ESCALA DE BLATT – KUPPERMAN.

SINTOMA INTENSIDAD FACTOR PUNTAJE MÁXIMO

Número de Bochornos 0 al 3 X2 6

Intensidad de los 0 al 3 X2 6
Bochornos
Sudoraciones 0 al 3 X2 6
Parestesias 0 al 3 X1 3
Insomnio 0 al 3 X1 3
Dolores 0 al 3 X1 3
osteoarticulares
Fatiga 0 al 3 X1 3
Cefalea 0 al 3 X1 3
Irritabilidad 0 al 3 X1 3
Vértigos 0 al 3 X1 3
Depresión 0 al 3 X1 3
Astenia 0 al 3 X1 3
Palpitaciones 0 al 3 X1 3
Llanto fácil 0 al 3 X1 3
Prurito Vaginal 0 al 3 X1 3
Pérdida de la Libido 0 al 3 X1 3
Dispareunia 0 al 3 X1 3

PUNTAJE: 0= Nada 1= Ligero 2= Moderada 3= Intensa

RESULTADOS: Menor de 20 = Déficit ligero.
Entre 20 a 35 = Déficit moderado.
Mayor de 35 = Déficit severo.
ESCALA DE GREENE.
SINTOMATOLOGIA 0 1 2
1 El corazón le palpita rápida o fuertemente.
2 Sentimientos de tensión o nerviosismo.
3 Dificultad para dormir.
4 Excitable
5 Ataques de pánico
6 Dificultad para concentrarse
7 Sentirse cansada o carente de energía
8 Perdida de interés en la mayoría de las cosas
9 Sentimiento de infelicidad o depresión
10 Grita, llora
11 Mal genio
12 Sensación de vértigos o desmayos
13 Presión u opresión en la cabeza o cuerpo
14 Siente hormigueo o se le duermen diferentes partes del
cuerpo
15 Dolor de cabeza
16 Dolores musculares o articulares
17 Pérdida de sensibilidad en manos o pies
18 Dificultad para respirar
19 Bochornos
20 Sudores nocturnos
21 Perdida de interés en el sexo (LIBIDO)
Puntaje: de 1 a 6= ansiedad; de 7 a 11= depresión; de 12 a 18= somático;
de 19 a 20= vasomotor; 21= sexualidad.

Marque con una “X” la intensidad actual de los síntomas.

Luego efectué la suma.

MRS (Menopause Rating Scale).
SINTOMATOLOGIA Ninguno Poco Moderado Severo Muy
severo severo
Puntuación 0 1 2 3 4
1 Sofocos, sudoraciones,
bochornos.
2 Molestias del corazón
(cambios inusuales en el
latido: saltos, dilatación,
opresión).
3 Problemas del sueño
(dificultad para
conciliar, dormir toda la
noche, despertarse
temprano).
4 Estado de ánimo
depresivo (decaída,
triste, lágrimas fáciles,
falta ganas, cambio de
humor).
5 Irritabilidad (nerviosa,
tensa, agresiva).
6 Ansiedad (impaciencia,
pánico).
7 Agotamiento físico y
mental (mal
desempeño, falta de
memoria, no
concentración).
8 Problemas sexuales
(cambios de deseo, de
la actividad, de la
satisfacción).
9 Problemas de vejiga
(dificultad para orinar,
incontinencia, deseo
obsesivo de orinar)
10 Resequedad vaginal
(sensación de
resequedad, ardor y
problemas de coito).
11 Problemas musculares y
en articulaciones
(dolores reumatoides y
de articulaciones).
Dominio somático: bochornos, palpitaciones, trastornos del sueño, molestias osteo-
musculares (Ítems: 1, 2, 3 y 11).

Dominio sicológico: depresión, irritabilidad, ansiedad, cansancio.

Dominio urogenital: problemas sexuales, problemas de vejiga y vaginal.

 o EVALUACIÓN BÁSICA DE LABORATORIO
Para la evaluación de la mujer peri y postmenopáusica no es necesario exámenes de
laboratorio sofisticados y son suficientes algunas pruebas rutinarias que brindan la
información necesaria: Biometría hemática, perfil bioquímico básico (glicemia, urea,
creatinina, ácido úrico), pruebas de función hepática (transaminasas), sangre oculta en
heces y microscopia de orina; perfil lipídico que incluya la cuantificación de colesterol
total, lipoproteínas (HDL y LDL colesterol) y triglicéridos. Estos factores son muy
importantes para elegir la TH y su vía de administración.
Esta evaluación debe ser realizada previo inicio de la TH; se recomienda una de control
a los 6meses, básicamente para identificar si los estrógenos por vía oral han
incrementado los triglicéridos; de ser este caso, se cambia la vía de administración de
los estrógenos (transdérmica, percutánea o nasal). Si está recibiendo progestágenos o
tibolona, debe determinarse si existe efecto negativo sobre la concentración de HDL
colesterol.

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS Y SUS RANGOS DE NORMALIDAD.

Examen Valor normal

Glucosa 70 a 100 mg/dl

Urea 20 a 40 mg/dl

Creatinina < 1.2 mg/dl

Acido úrico 3 a 6.5 mg/dl

TGO < 50 UI/ml

TGP < 50 UI/ml

Colesterol < 200 mg/dl *

HDL colesterol > 40 mg/dl

LDL colesterol < 150 mg/dl

Triglicéridos < 180 mg/dl

Relación colesterol/ HDL < 4.5

 o EVALUACIÓN DEL ESTADO ENDOMETRIAL
Se realiza con la finalidad de conocer el estado endometrial en las pacientes candidatas
a TH.
Prueba del sangrado con progesterona
Evaluación econosográfica del endometrio
Biopsia de endometrio

o EVALUACIÓN MAMARIA
El cáncer de mama es la malignidad más frecuente y es la principal causa de muerte de
mujeres entre los 45 y 55años. Si bien no existe pruebas evidentes que los estrógenos
desarrollen cáncer de mama, si existen planteamientos que sugieren que pueden
incrementar el crecimiento de un cáncer ya existente. En la mamografía de la mujer
postmenopáusica se puede identificar de una manera precoz un cáncer mamario, siendo
por lo tanto un método adecuado de pesquisaje. Esta posibilidad se presenta por cuanto
en la mama de la mujer postmenopáusica los elementos glandulares y el tejido
conectivo son reemplazados por tejido adiposos; en estos casos, en el examen
radiográfico la mama se presenta radiolúcida y trasparente, condiciones que facilitan el
diagnostico.
En las pacientes que están recibiendo TH, se ha reportado aumento de la densidad
radiológica, simétrica o asimétrica, localizada o difusa. Incluso las lesiones benignas
pueden sufrir cambios en su tamaño (fibroadenomas, quistes, etc), ocasionalmente
puede la paciente manifestar mastalgias; por ello, la paciente que recibe TH debe
realizarse una evaluación mamaria cada año. Esta conducta permitirá detectar en forma
oportuna cualquier lesión sospechosa, situación que justificara en forma inmediata la
suspensión de la TH.
 o EVALUACIÓN DEL ESTADO ÓSEO
Debido a la deprivación estrogénica crónica de la postmenopausia, existen cambios
importantes en el remodelamiento del hueso: aumento del número de sitios de
activación y de las unidades de remodelamiento, llevando a un estado de mayor
resorción frente a la formación, fenómeno que conlleva la disminución de masa ósea, en
especial del hueso trabecular; esto justifica la realización de estudios para valorar la
densidad mineral ósea (DMO). Pese a esto, los estudios masivos de rutina con
densitometría ósea no están indicados. Se recomienda la evaluación individual, es decir
medir la DMO en mujeres con factores de riesgo de osteoporosis.
Consistente: edad, raza blanca, bajo peso o pérdida de peso, historia personal o familiar
de fractura previa, antecedentes de caídas.
Menos consistentes: consumo de tabaco, alcohol, cafeína, baja ingesta de calcio y vit D
y fármacos (anticonvulsivantes, heparina, litio, etc).
Es sugestivo efectuar una evaluación de DMP por densitometría en la peri o
postmenopausia, si esta evaluación afecta la decisión de iniciar un tratamiento
preventivo; pero, si la paciente ya decidió iniciar TH para otros motivos, ya no sería
necesario realizar este examen, con este objetivo, pero si estaría recomendado efectuarlo
con la finalidad de conocer cuál es el estado de su masa ósea actual y poder evaluar el
impacto de la TH sobre el estado de su masa ósea, conociéndose que los cambios en el
hueso trabecular deberían ser detectables en el lapso de un año, no debiendo realizar una
reevaluación por densitometría antes de este tiempo.
El diagnóstico de osteoporosis debe ser efectuado por densitometría, la cual debe ser
efectuada mediante la absorciometria de rayos x de doble energía (DEXA) y al menos
realizarse en 2 localizaciones: columna lumbar y/o cadera y/o con el estudio a nivel de
antebrazo.
 o ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Perfiles hormonales
La mayoría de las veces, el diagnosticar si una mujer se encuentra en la perimenopausia
o climaterio puede hacerse desde el punto de vista clínico (historia de irregularidades
menstruales, amenorrea con bochornos y diaforesis nocturna, resequedad vaginal, etc.) y
no requiere ninguna prueba de laboratorio adicional. La determinación de hormona
folículo estimulante (FSH) sérica podría ser de utilidad, según algunos autores, en
mujeres en quienes se sospecha menopausia prematura, o bien, en aquellas que están
bajo tratamiento con anticonceptivos hormonales y desean saber si los pueden
suspender. No hay datos para recomendar su medición en la saliva u otros líquidos
corporales. El cambio más temprano y consistente observado en estudio de
envejecimiento reproductivo es una elevación ligera de la concentración de FSH. De
esta manera, si se detecta en fase folicular temprana un nivel de FSH que sea mayor a 2
desviaciones estándar sobre la media, en mujeres en edad reproductiva, puede usarse
como un marcador de transición menopáusica. Los niveles de hormona luteinizante
permanecen normales en un inicio, pero se elevan posteriormente conforme la secreción
de esteroides ováricos disminuye y, en consecuencia, aumentan los de hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH). El incremento selectivo de FSH inicial se
origina, probablemente, por la disminución en la producción de inhibina por las células
de la granulosa. Conforme se instauran los ciclos anovulatorios la FSH y LH
permanecen crónicamente elevadas (hay un aumento de unas 10 a 20 veces de FSH y de
3-5 veces en LH, mientras que el estradiol cae por debajo de 50 pg/ml. Además, las
fluctuaciones de gonadotropinas pueden ser tan marcadas en la misma paciente que su
uso es poco confiable.

En cuanto a los esteroides ováricos, el estradiol que se produce después de la falla

ovárica procede de la conversión periférica de estrona que es el estrógeno dominante,
después de la menopausia. La estrona se produce a su vez por conversión periférica de
la androstenediona suprarrenal por la enzima aromatasa localizada, principalmente en el
tejido adiposo de órganos como la glándula mamaria, cerebro, músculo e hígado. Los
andrógenos (androstenediona, testosterona, dehidroepiandrosterona) también
disminuyen, pero en proporción menor a los estrógenos y por el proceso de
envejecimiento normal (adrenopausia).

Durante los años reproductivos, la fuente principal de progesterona es el cuerpo lúteo.

Después de la menopausia, la glándula suprarrenal continúa produciendo progesterona
en cantidades pequeñas.

Recomendación:
No es necesario, habitualmente solicitar estudios de laboratorio para establecer el
diagnóstico de menopausia. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)
Los valores séricos de FSH y LH no tienen mayor peso que los síntomas clínicos para el
diagnóstico de perimenopausia o menopausia. Hasta el momento no hay un marcador de
laboratorio inequívoco para esta situación. (Nivel de evidencia III, Grado de
recomendación B).
Aunque los problemas tiroideos son más frecuentes en la mujer, especialmente en el
climaterio, estará indicado practicar un perfil tiroideo completo únicamente si se
sospecha clínicamente algún problema de esta índole. De otra manera, y de acuerdo con
la American Thyroid Association será suficiente con determinación sérica de TSH en
mujeres mayores de 35 años y posteriormente cada 5 años

Recomendación:
Determinar niveles de TSH en individuos mayores de 35 años y posteriormente cada 5
años (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B)

En las mujeres en la perimenopausia que sufren de menstruaciones abundantes y se

sospecha que puedan tener anemia, estará indicado solicitar estudio de hemoglobina,
hematocrito y cuenta de glóbulos rojos.
 10.TRATAMIENTO DEL CLIMATERIO

El tratamiento del climaterio puede ser de manera preventiva y curativa

TRATAMIENTO PREVENTIVO
Básicamente este tratamiento no es hormonal y se va a basar en prevenir que las
consecuencias fisiológicas del climaterio no afecten a la mujer de manera muy grave,
sino más bien que estos afecten en la brevedad posible la calidad de vida de diversas
mujeres en el mundo.

Comprende las siguientes acciones:

Hacer ejercicio: evitar el sedentarismo

Dieta equilibrada: fibra, vegetales verdes, frutas, leche y evitar alcohol, tabaco y
sustancias psicotrópicas.
Comunicación afectiva con la pareja: ternura y comprensión
Autoestima: valorarse a sí misma, tener confianza, dignidad, libertad y
autonomía
Derechos sexuales: ser protagonistas de la sexualidad, disfrutar de forma
placentera.
MEDICAMENTOS: importante el uso de medicamentos que cubran todas las
expectativas terapéuticas en la mujer postmenopáusica, por ejemplo la tibolona
es considerado un medicamento que cubre cuyas necesidades de este tipo de
mujeres.
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)
Objetivos de la terapia

 Tratar síndrome climatérico

 Tratar atrofia urogenital
 Prevención osteoporosis y fractura
 No dañar el sistema cardiovascular
 Minimizar el riesgo mamario y endometrial
 Proteger sistema cardiovascular
 Proteger sistema nervioso

La TRH se hace necesaria en el contexto del aumento de la expectativa de vida. Hoy, las
mujeres viven por un largo periodo posterior a la menopausia y se ha evidenciado que
algunos de sus problemas en la post menopausia son secundarios a la disminución de
los estrógenos.

¿Para qué usamos TRH?

Principalmente para el tratamiento de los síntomas vasomotores. No está indicado para

disminuir la osteoporosis, pero si en el tratamiento de los bochornos, logrando
secundariamente mejorar la osteoporosis y la atrofia urogenital.
Indicaciones y Contraindicaciones de la TRH

Síndrome climatérico: Síntomas vasomotores significativos (moderado o

severo) que alteren la calidad de vida de la mujer y otros síntomas relacionado a
la deficiencia estrogénica como trastorno del sueño, del ánimo, disfunción
sexual y jaqueca
Atrofia urogenital: Se prefiere uso de estrógenos locales por sobre los de tipo
sistémico
Insuficiencia ovárica primaria y menopausia anticipada: Indicación
independiente de la sintomatología de la paciente, debe indicarse hasta alcanzar
la edad promedio de la menopausia fisiológica. Posteriormente su continuación
dependerá de la reaparición de síntomas climatéricos al intentar suspender la
terapia.

La indicación de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente y no debiera

extenderse su uso por más de 5 años (periodos más largos pueden aumentar
significativamente el riesgo de cáncer de mama). Deben tenerse en cuenta las
contraindicaciones absolutas a su uso.

Principios generales

La dosificación de TRH debe ser titulada a la mínima dosis efectiva

En mujeres con útero se debe agregar progestina para la protección endometrial
En el caso de uso de estrógenos vaginales para tratamiento de atrofia urogenital
no es necesario agregar progestina
Solo deben usarse en caso de indicación clara que lo justifique.
La TRH es la terapia más efectiva para los síntomas vasomotores. Múltiples estudios
aleatorizados han demostrado que los estrógenos, tanto los conjugados equinos como el
estradiol, por vía oral y transdérmica mejoran notoriamente la frecuencia e intensidad de
los bochornos.

Esquemas de Tratamiento

 En mujeres sin útero: Estrógenos solo

Estrógenos conjugados 0,3 mg o 0,625 mg (la mayoría son de origen equino)

 Valerato de estradiol 1-2 mg/d

 Estradiol gel transdérmico 0,5 a 1,5 g/d
 Estradiol parche transdérmico 25 – 50 -100 ug/d

* Vía transdérmica: evita la intolerancia gástrica y no altera el perfil lipídico. Al evitar

el primer paso hepático no aumenta los triglicéridos, pero tampoco tiene los efectos
beneficiosos de bajar el LDL y aumentar el HDL. No aumentan el riesgo protrombótico.
Sin embargo su costo es más elevado que las de uso oral. Son útiles en pacientes con
hipertrigliceridemia en que el riesgo de pancreatitis es alto. Tiene la ventaja que genera
una liberación hormonal con menos fluctuación de los niveles séricos a través del día y,
por la ya descrita ausencia del primer paso hepático, las concentraciones de estradiol
son mayores a las de estrona.

 En mujeres con útero: Estrógenos combinados con progesterona

Inicialmente, sólo se daba estrógeno, sin embargo, con esta indicación se vio un
aumento de la incidencia del cáncer de endometrio. Hoy, se agrega la progesterona a la
TRH en caso que la paciente tenga su útero con el fin de dar protección endometrial. La
droga utilizada es el Acetato de Medroxiprogesterona en dosis de 2,5 (en caso de ser de
uso continuo) o de 5 mg (en caso de usarse en la segunda mitad del “ciclo”),
progesterona sintética derivada de la progesterona natural, la cual es incapaz de inhibir
el peak de LH (por esta razón no es utilizada como Anticonceptivo).
Existen diferentes esquemas para indicación de TRH:

Esquema secuencial discontinuo: 21 días de medicamentos más una semana sin

tratamiento. Esto favorece la descamación endometrial, sin embargo, trae como
inconvenientes que al dejar una semana sin terapia hormonal haya un impacto negativo
sobre la densitometría ósea y que durante dicha semana pudiesen experimentarse
síntomas de hipoestrogenismo.

Esquema secuencial continuo: es el tratamiento ideal en las mujeres premenopáusicas.

Se dan 5 mg de acetato de progesterona la mitad de cada mes, mientras que los
estrógenos se dan continuamente. La paciente menstrua al suspender la progesterona.

Esquema combinado continuo: es frecuente que las pacientes que llegan a los 50 años
no quieren más menstruaciones, por eso existe la alternativa de dar progesterona y
estrógenos en forma continua. El problema es que con este esquema se puede producir
spotting.

En relación a la dosis de estrógeno se prefiere uso de dosis mínima efectiva para

controlar los síntomas atribuibles al hipoestrogenismo. Comparativamente con las dosis
estándar de TRH, las dosis bajas permiten:

 Mantener la masa ósea en la mayoría de las mujeres

 Disminuir el riesgo cardiovascular
 Disminuir el estímulo mamario produciendo menos mastalgia y menor densidad
mamaria
 Disminuir el estímulo endometrial y evitar la hiperplasia endometrial

Tratamiento y Seguimiento de la TRH

Es importante realizar control anual a todas las pacientes en TRH y hacer un chequeo
previo al inicio de ésta. Las pautas de seguimiento son las siguientes:
 Mamografía, PAP, DMO, Eco TV, perfil lipídico y examen ginecológico previo
al inicio del tratamiento.
 Mamografía anual
 PAP anual
 Perfil lipídico anual para evaluar vía de administración de THR (evaluar los
triglicéridos) y el factor de riesgo cardiovascular
  Densitometría ósea desde los 50 a 65 años. Si es normal, control a los 3 años; si
es anormal, control anual. Sin embargo su uso en todas las usuarias de TRH es
controversial. Algunos autores sugieren realizarla sólo ante la presencia de
factores de riesgo.
 Reforzar el estilo de vida saludable recomendando el ejercicio y una dieta
balanceada.
 Aporte de calcio 500 – 1.200mg (Elcal D plus, Calcimax) + vitamina D 400 –
800UI: La mayoría de las presentaciones vienen con carbonato de calcio que
necesita un pH ácido para separarse del carbón, por esto hay que darlo
SIEMPRE después de las comidas para mejorar su absorción. Si la paciente está
en tratamiento de úlcera péptica hay que preferir el citrato o gluconato de calcio.
 Evaluar terapias combinadas (TRH versus Alendronato): evaluar en pacientes
que tienen osteopenia u osteoporosis

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
En mujeres que no desean usar la TRH o tiene contraindicación a su uso, es posible
considerar las siguientes alternativas terapéuticas
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
En pacientes que no pueden tomar THR y presentan síntomas vasomotores importantes
se puede dar tratamiento con estos medicamentos, principalmente citalopram,
escitalopram, fluoxetina y venlafaxina ya que son los que han tenido mejores resultados
al compararse con placebo. Se debe tener atención en pacientes usuarias de Tamoxifeno
por antecedente de cáncer de mama, ya que estos medicamentos reducen el
metabolismo del Tamoxifeno a su metabolito más activo: endoxifeno. No existe
claridad en cuanto a los efectos clínicos de esto, sin embargo, se recomienda tener
presente antes de recomendar su uso.

Tibolona
Droga que después de pasar por el hígado se transforma en metabolitos activos con
efecto estrogénico a nivel de hueso, síntomas vasomotores y sequedad vaginal. Sin
producir efecto a nivel mamario. A nivel endometrial tienen efectos progestativos. La
mayoría de los estudios que evalúan sus efectos están financiados por el laboratorio que
la produce, lo que hace poner en duda su alta efectividad.
 Tamoxifeno
Disminuye la recidiva de cáncer de mama y mejora la densidad ósea. A nivel
hipofisiario disminuye los bochornos marginalmente y a nivel endometrial aumenta la
incidencia de hiperplasia y de cáncer de endometrio.
Raloxifeno
No tiene efecto en mama y mejora la densidad ósea, pero produce bochornos.

Fitoestrógenos
Estrógenos de origen vegetal (algas marina o soya). Aparentemente, tienen buenos
resultados a largo plazo en las mujeres orientales que los consumen a diario en su dieta,
pero no existe ningún trabajo bueno que evalúe su eficacia como TRH.
 11. BIBLIOGRAFÍA
1) II consenso ecuatoriano de climaterio y
menopausia/menopausia:falla endocrina o evento
natural?/l.rivadeneira et. Al/ 2009.
2) II consenso ecuatoriano de climaterio y menopausia/clase stear y
calidad de vida en la mujer postmenopausica/m.baquerizo et. Al/
2009.
3) Perimenopausia, el climaterio desde su inicio./dr. Rafael sánchez
borrego asociación española para el estudio de la menopausia.
Isbn: 84-607-0654-0. 1era edición, 2007.
4) Williams ginecología/cap.21/transición menopausica/cap.22/la
mujer edad madura/edicion 2/ editorial mc graw hill
education/año.2012.
5) Climaterio y menopausia/a.torres/esp/vol.61 n°2/marzo-abril
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