SOLICITUD DE REMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

Cdla. Alborada: Décima segunda etapa, calle Crotos y Av. Rodolfo

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Baquerizo Nazur, Edificio Clínica Kennedy Alborada PBX: (593-4)
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224-4424 FAX: (593-4) 224-4424 Ext.: 110 - Casilla: 09-01-10435
www.hospikennedy.med.ec

PLAN INDIVIDUAL PLAN CORPORATIVO POOL

Si es un plan corporativo o pool, contratante:

Reclamo nuevo
Alcance detalle: Nº reclamo: Diagnostico:

Lugar y fecha: Firma de Empresa:

INFORMACIÓN DEL AFILIADO TITULAR
Apellidos y nombres:
Informacion del paciente:
Apellidos y nombres: Parentesco:
INFORMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO Y GASTOS
Accidente Emergencia por accidente Enfermedad
Si se trata de un accidente:
Relate lo sucedido:

Donde, cuando y a que hora sucedio?:

Si se trata de una enfermedad:

Fecha de los primeros síntomas: Fecha de primera visita al medico:
Fecha de inicio del tratamiento: Hubo hospitalizacion: Si NO
Nombre, especialidad, direccion y telefonos de los medicos consultados:

DATOS DEL HOSPITAL O CLÍNICA EN EL QUE FUE INTERNADO

Nombre, direccion y telefonos:

Fecha desde cuando: hasta cuando:

DETALLES DE GASTOS PRESENTADOS

RUBROS: Nº DE FACTURAS VALORES EMISOR

Honorarios medicos:
Facturas de farmacia:
Facturas de laboratorio clínico
Facturas de imagenes:
Otras:

TOTAL PRESENTADO:

Lugar y fecha: Firma del afiliado titular:

INFORMACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE

Apellidos y nombres del medico:

Telefonos:

Apellidos y nombres del paciente:

Edad:
Diagnostico completo:
Fecha de los primeros síntomas: Fecha de la primera visita al médico:
¿Ordeno examenes de laboratorio clínico? Si NO
¿Ordeno examenes de imagen? Si NO
¿Ordeno hospitalizacion: Si NO en que hospital?:
¿Ordeno interconsulta con medicos de otras especialidades?: Si NO En caso de que la respuesta sea afirmativa, por favor
indique la especialidad: y nombre del médico:
Habra cirugía? Si NO En caso de que la respuesta sea sí, cual sera el procedimiento?

Fecha tentativa de ingreso:

Fecha tentativa de la cirugía:
Ordeno examenes que ante el criterio del medico auditor de la Companía de medicina prepagada podrían no tener relacion con el
diagnostico presentado? Si NO , si la respuesta es positiva indique cuales, y por que?:

Lugar y fecha:
Firma y sello del Medico
AUTORIZACIÓN
Autorizo a mi(s) medico(s) tratante(s), hospitales, clínicas o cualquier otro profesional de la salud que me haya atendido, a proporcionar
toda informacion sobre tratamientos recibidos, cirugías, hospitalizaciones o cualquier otra atencion proporcionada incluyendo copias de
historias clínicas, resultados de examenes, etc.
Esta autorizacion se refiere tanto a mi cotitular del contrato como para cualquiera de mis dependientes afiliados al mismo.

Lugar y fecha:
Firma del afiliado titular
REQUISITOS A PRESENTAR ADJUNTOS A ESTA SOLICITUD:
Originales de los siguientes documentos:

Facturas de honorarios medicos

Facturas de medicinas y la receta

Facturas de examenes clínicos de imagen y la orden medica

Factura de gastos en clínicas u hospitales, desglosadas

Historia clínica

Protocolo operatorio

Otros