PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN

Jln. Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun Email : pusbangun61@gmail.com Websote : www.puskesmassukabangun.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien SPESIMEN
Nama : Jenis :
Umur : Asal bahan :
Tgl/jam
Jenis Kelamin : pengambilan :
Alamat : Petugas :

No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan

HEMATOLOGI TINJA IMMUNOLOGI/SEROLOGI

1 HEMOGLOBIN (HB) MAKROSKOPIS 1 TES KEHAMILAN

2 HEMATOKRIT (HT) 1 KONSISTENSI 2 GOLONGAN DARAH
3 HITUNG ERITROSIT 2 WARNA 3 WIDAL
4 HITUNG TROMBOSIT 3 BAU 4 HBsAg
5 HITUNG LEKOSIT 4 LENDIR 5 Antigen/Antibody Dengue
6 HITUNG JENIS LEKOSIT 5 DARAH
7 LAJU ENDAP DARAH MIKROSKOPIS MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
1 TELUR CACING
URINALISA 2 AMUBA 1 BTA
1 MAKROSKOPIS 3 ERITROSIT 2 NEISSERIA GONNORHOAE
- WARNA 4 LEKOSIT 3 TRICHOMONAS VAGINALIS
- KEJERNIHAN 5 SISA MAKANAN 4 CANDIDA ALBICANS
2 - PH 5 BACTERIAL VAGINOSIS
3 - BERAT JENIS KIMIA KLINIK 6 MALARIA
4 - PROTEIN 1 GLUKOSA 7 MIKROFILARIA
5 - GLUKOSA 2 ASAM URAT
6 - BILIRUBIN 3 CHOLESTEROL
7 - UROBILINOGEN
8 - KETON Lain - Lain :
9 - NITRIT
10 - LEKOSIT ESTERASE
11 MIKROSKOPIS (SEDIMEN)
- LEKOSIT
- ERITROSIT
- EPITEL
- SILINDER
- KRISTAL

...................................2019
Dokter / Pengirim

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Jln. Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun Email : pusbangun61@gmail.com Websote : www.puskesmassukabangun.co

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien SPESIMEN
Nama : Jenis :
Umur : Asal bahan :
Tgl/jam
Jenis Kelamin : pengambilan :
Alamat : Petugas :

No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan

HEMATOLOGI TINJA IMMUNOLOGI/SEROL

1 HEMOGLOBIN (HB) MAKROSKOPIS 1 TES KEHAMILAN

2 HEMATOKRIT (HT) 1 KONSISTENSI 2 GOLONGAN DARAH
3 HITUNG ERITROSIT 2 WARNA 3 WIDAL
4 HITUNG TROMBOSIT 3 BAU 4 HBsAg
5 HITUNG LEKOSIT 4 LENDIR 5 Antigen/Antibody Dengue
6 HITUNG JENIS LEKOSIT 5 DARAH
7 LAJU ENDAP DARAH MIKROSKOPIS MIKROBIOLOGI & PARAS
1 TELUR CACING
URINALISA 2 AMUBA 1 BTA
1 MAKROSKOPIS 3 ERITROSIT 2 NEISSERIA GONNORHOAE
- WARNA 4 LEKOSIT 3 TRICHOMONAS VAGINALIS
- KEJERNIHAN 5 SISA MAKANAN 4 CANDIDA ALBICANS
2 - PH 5 BACTERIAL VAGINOSIS
3 - BERAT JENIS KIMIA KLINIK 6 MALARIA
4 - PROTEIN 1 GLUKOSA 7 MIKROFILARIA
5 - GLUKOSA 2 ASAM URAT
6 - BILIRUBIN 3 CHOLESTEROL
7 - UROBILINOGEN
8 - KETON Lain - Lain :
9 - NITRIT
10 - LEKOSIT ESTERASE
11 MIKROSKOPIS (SEDIMEN)
- LEKOSIT
- ERITROSIT
- EPITEL
- SILINDER
- KRISTAL

...................................20
Dokter / Pengirim

(
un.com

saan
ROLOGI

RASITOLOGI

AE
LIS
..2019
m

)
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Jln. Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun Email : pusbangun61@gmail.com Website :www.puskesmassuk

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien SPESIMEN
Nama : Jenis
Umur : Asal bahan
Tgl/jam
Jenis Kelamin : pengambilan

Alamat : Petugas

NILAI
No Jenis pemeriksaan HASIL No Jenis pemeriksaan
RUJUKAN
HEMATOLOGI TINJA / FAECES
Lk 14-16 gr%
1 HEMOGLOBIN (HB) Pr 12-14 MAKROSKOPIS
gr%
Lk 40-48 %
2 HEMATOKRIT (HT) Pr 37-43 1 KONSISTENSI
%
Lk 4,5-5,5 jt/mm3
3 HITUNG ERITROSIT 2 WARNA
Pr 4-5 jt/mm3
3 BAU
5.000 - 10.000 /
4 HITUNG LEKOSIT 4 LENDIR
mm3
E% (0-2) B% (0 -
1)Stab%(2 - 6) Seg
5 HITUNG JENIS LEKOSIT % (30-60) Lym 5 DARAH
%(20 - 40)Mono%
Lk
(1 -08)- 10/1jam
6 LAJU ENDAP DARAH Pr 0 - MIKROSKOPIS
15/1jam
1 TELUR CACING
URINALISA 2 AMUBA
1 MAKROSKOPIS 3 ERITROSIT
- WARNA KUNING MUDA 4 LEKOSIT
- KEJERNIHAN JERNIH 5 SISA MAKANAN
netral - sedikit
2 - PH
asam
3 - Blood
4 - BERAT JENIS 1003 - 1030 MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
5 - PROTEIN negatif 1 BTA
6 - GLUKOSA negatif 2 NEISSERIA GONNORHOAE
7 - BILIRUBIN negatif 3 TRICHOMONAS VAGINALIS
8 - UROBILINOGEN negatif 4 CANDIDA ALBICANS
9 - KETON negatif 5 BACTERIAL VAGINOSIS
10 - NITRIT negatif 6 MALARIA
11 - LEKOSIT ESTERASE negatif 7 MIKROFILARIA
12 MIKROSKOPIS (SEDIMEN)
- LEKOSIT 0 - 5 /lpb IMMUNOLOGI/SEROLOGI
- ERITROSIT 0 - 1 /lpb 1 TES KEHAMILAN
 - EPITEL 0-3 / lpk 2 GOLONGAN DARAH
- SILINDER negatif 3 WIDAL
- KRISTAL negatif
4 HBsAg
KIMIA KLINIK 5 SYIPILIS TEST
1 GLUKOSA 90 - 150 mg/dl 6 HIV TEST
2 ASAM URAT 4-6 mg/dl
3 CHOLESTEROL 150-240 mg/dl

.............................

Dokter / Penanggung jawab Pemeriksa

( ) (
N KETAPANG
ATAN
KABANGUN
ail.com Website :www.puskesmassukabangun.com Jln. Gajah Mada No. 374 D

AN LABORATORIUM FOR
SPESIMEN Pasien
: Nama :
: Umur :

: Jenis Kelamin :

: Alamat :

NILAI
nis pemeriksaan HASIL No Jenis pemeriksaan
RUJUKAN
JA / FAECES HEMATOLOGI

KROSKOPIS 1 HEMOGLOBIN (HB)

NSISTENSI LEMBEK 2 HEMATOKRIT (HT)

KUNING
RNA 3 HITUNG ERITROSIT
KECOKLATAN
KHAS 4 HITUNG TROMBOSIT

DIR negatif 5 HITUNG LEKOSIT

RAH negatif 6 HITUNG JENIS LEKOSIT

ROSKOPIS 7 LAJU ENDAP DARAH

UR CACING negatif
UBA negatif URINALISA
TROSIT negatif 1 MAKROSKOPIS
OSIT negatif - WARNA
A MAKANAN negatif - KEJERNIHAN

2 - PH

3 - Blood
ROBIOLOGI & PARASITOLOGI 4 - BERAT JENIS
negatif 5 - PROTEIN
SSERIA GONNORHOAE negatif 6 - GLUKOSA
CHOMONAS VAGINALIS negatif 7 - BILIRUBIN
DIDA ALBICANS negatif 8 - UROBILINOGEN
TERIAL VAGINOSIS negatif 9 - KETON
LARIA negatif 10 - NITRIT
ROFILARIA negatif 11 - LEKOSIT ESTERASE
12 MIKROSKOPIS (SEDIMEN)
MUNOLOGI/SEROLOGI - LEKOSIT
KEHAMILAN - ERITROSIT
LONGAN DARAH - EPITEL
O / AO / BO / CO Non Reaktif - SILINDER
H / AH/ BH / CH - KRISTAL
Non Reaktif
PILIS TEST Non Reaktif KIMIA KLINIK
TEST Non Reaktif 1 GLUKOSA
2 ASAM URAT
3 CHOLESTEROL

...................................2019

Pemeriksa Dokter / Penanggung jawab

( ) (
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
a No. 374 Desa Sukabangun Email : pusbangun61@gmail.com Website :www.puskesmassukabangun.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

sien SPESIMEN
Jenis :
Asal bahan :
Tgl/jam
pengambilan :

Petugas :

NILAI
NILAI
HASIL No Jenis pemeriksaan HASIL RUJUKA
RUJUKAN
N
TINJA / FAECES
Lk 14-16 gr%
Pr 12-14 MAKROSKOPIS
gr%
Lk 40-48 %
Pr 37-43 1 KONSISTENSI LEMBEK
%
Lk 4,5-5,5 jt/mm3
KUNING
Pr 4-5 2 WARNA KECOKLATAN
jt/mm3
150.000 -
3 BAU KHAS
400.000/mm3
5.000 - 10.000 /
4 LENDIR negatif
mm3
E% (0-2) B% (0 -
1) Stab%(2 - 6)
Seg% (30-60) Lym 5 DARAH negatif
%(20 - 40)Mono%
Lk
(1 -08)- 10/1jam
Pr 0 - MIKROSKOPIS
15/1jam
1 TELUR CACING negatif
2 AMUBA negatif
3 ERITROSIT negatif
KUNING MUDA 4 LEKOSIT negatif
JERNIH 5 SISA MAKANAN negatif
netral - sedikit
asam

1003 - 1030 MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI

negatif 1 BTA negatif
negatif 2 NEISSERIA GONNORHOAE negatif
negatif 3 TRICHOMONAS VAGINALIS negatif
negatif 4 CANDIDA ALBICANS negatif
negatif 5 BACTERIAL VAGINOSIS negatif
negatif 6 MALARIA negatif
negatif 7 MIKROFILARIA negatif

0 - 5 /lpb IMMUNOLOGI/SEROLOGI
0 - 1 /lpb 1 TES KEHAMILAN
 0-3 / lpk 2 GOLONGAN DARAH
negatif 3 WIDAL O / AO / BO / CO Non Reaktif
negatif H / AH/ BH / CH
4 HBsAg Non Reaktif
5 SYIPILIS TEST Non Reaktif
90 - 150 mg/dl 6 HIV TEST Non Reaktif
4-6 mg/dl
150-240 mg/dl

...................................2019

ung jawab Pemeriksa

) ( )