Sunteți pe pagina 1din 60

Miercuri, 16.09.

2009
Curs I

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE

Aparatul kinetic = aparatul locomotor = sistemul musculo-scheletal =


sistemul neuro-musculo-articular, reprezinta denumiri ce reflecta acelasi lucru:
totalitatea structurilor care iau parte intr-o forma sau alta la miscare, miscare a unui
segment sau miscarea intregului tot.
Putem considera totusi ca aparatul kinetic are 3 mari componente:
- sistemul nervos care asigura comanda pe baza informatiilor aferente;
- sistemul muscular care primeste comanda si realizeaza forta motrica a
miscarii;
- sistemul articular care segmenteaza corpul permitand miscarea in
anumite limite si in anumite directii.
Aceste 3 sisteme (nervos, muscular si articular) se afla sub influenta, mai
mare sau mai mica, a altor sisteme si structuri (ex: functionarea normala a
aparatului cardio-vascular si respirator reprezinta o conditie de baza pentru o
kinetica fiziologica, influentand direct functia sistemului nervos si a sistemului
muscular.
Tesutul moale (piele, fascii, aponevroze, tesut grasos) poate bloca in anumite
conditii patologice mobilitatea articulatiei.
Dintr-un anumit punct de vedere se poate considera ca sistemul articulatiei
singurare, poate fi privit ca unitate morfo-functionala a aparatului kinetic.
Structurile (componentele) sistemului articulatiei singulare sunt:
- osul
- cartilajul
- ligamentul toate aceste elemente compunand componenta
- tendonul rigida articulara
- articulatia
- membrana sinoviala
- muschiul
- receptorul senzitiv
- neuronul

OSUL

Pag 1 din 60
Ca element component al aparatului kinetic, osul reprezinta suportul
mecanic si parghia oricarui segment care se misca.
In afara acestui rol, osul reprezinta un rezervor de ioni activi, de Ca si P, si
reprezinta un organ hematopoetic (formator de celule ale sangelui) prin maduva sa.
Osul este format dintr-o matrice de fibre osteo-colagenice = OSTEOIT ce
reprezinta 35% din masa osoasa si este impregnata cu saruri de Ca ce reprezinta
cca. 45% sin structura osului, determinand soliditatea, forta si elasticitatea osului,
restul de 20% fiind apa.
Unitatea de baza a osului este OSTEONUL, sau SISTEMUL HAVERSIAN,
care este reprezentat ce un canal central care contine vase si nervi si este inconjurat
de straturi concentrice de matrice mineralizate.
OSTEONUL are un diametru de 200 μm, iar sistemulele haversiene se
orienteaza pe baza traiectoriei presiunilor principale exercitate asupra osului.
Cu tot aspectul sau, osul, este un organ intr-o continua remodelare, posibila
prin 2 procese biologice:
- procesul de distrugere prin OSTEOCLASTE;
- procesul de refacere prin OSTEOBLASTE.

Procesele biologice pe care le parcurge osul, sunt:


- procesul de crestere;
- procesul de intarire;
- procesul de resorbtie;
- procesul de reformare.

Aceste procese sunt puternic influentate de activitatea fizica, de varsta si,


uneori, de unele boli.
Miscarea, presiunile in ax sau laterale, reprezinta factori stimulatori ai
formarii osului prin generarea unui potential electric denumit EFECT
PIEZOELECTRIC, datorat frecarii prin alunecare intre fibrele de colagen osos.
Prin materialele pe care le contine, osul suporta diverse tipuri de forte:
● Forte de compresie;
● Forte de incovoiere;
● Forte de tractiune;
● Forte de torsiune;
● Forte de forfecare.
Aceste forte pot determina ruperea (fracturarea) osului deoarece osul are un
coeficient de deformare mic, cca.3%, inainte de a se produce ruperea. Totusi,
raportandu-ne la fortele obisnuite, cotidiene, la care este supus osul in fiecare zi,
exista un factor de siguranta cuprins intre 2 si 5. Adica, osul rezista la forte de 2 la
5 ori mai mari decat fortele obisnuite, cotidiene.

Pag 2 din 60
Depasirea acestui factor de siguranta determina fractura. Acest factor de
siguranta este direct proportional cu densitatea de masa osoasa.
Masa osoasa, privita ca material, determina relatia incarcare – deformare.

RAPORTUL INTRE PATOLOGIA OSULUI SI KINETOTERAPIE

Implicarea kinetoterapiei in afectarea osului este limitata, osul nefiind o


componenta dinamica articulara. In general se descriu 4 directii de implicare a
kinetoterapiei in patologia osului si anume:
1 – prima directie are caracter profilactico-terapeutic
Se refera la influenta prin exercitii fizice asupra dezvoltarii masei osoase.
Este dovedit faptul ca exercitiile de tonifiere musculara (in musculatura
paravertebrala), mai ales la persoanele cu osteoporoza vertebrala, determina in 3-6
luni cresterea semnificativa a densitatii osoase vertebrale.
2 – a doua directie o reprezinta momentul inceperii exercitiului fizic (ex:
incarcarea – mersul – dupa o fractura de membru inferior).
3 – a treia directie se refera la influentele negative pe care kinetoterapia le
poate exercita asupra osului. Este vorba de pericolul pe care kinetoterapia
intempestiva le poate exercita la pacientii varstnici, osteoporotici, la care exista
pericolul de fractura.
Un alt aspect este contraindicatia miscarii in cazul infectiilor osoase, sau
atentia privind incarcarea precoce sau mobilizarea precoce a unui segment osos cu
o fractura incomplet calusata.
4 – a patra directie se refera la fractura de oboseala care apare ca rezultat al
unui efort disproportionat.

REPARATIA OSULUI

Pentru os, leziunea clasica este reprezentata de fractura. Trebuie precizat ca


osul este capabil de o regenerare (reparatie) completa. Dupa fractura, se parcurg 5
stadii, care conduc la refacerea osului:
- stadiul de hematom;
- stadiul de proliferare celulara;
- stadiul de calus;
- stadiul de consolidare;
- stadiul de remodelare.

Intr-un focar de fractura, pot si contemporane 2-3 stadii.

1. STADIUL DE HEMATOM defineste o notiune mai veche, pentru ca astazi se


stie ca hematomul nu este necesar si nici semnificativ pentru procesul ulterior de
Pag 3 din 60
refacere. Necesar este edemul, care asigura materialul biologic de refacere a osului,
asigurand continuitatea tesuturilor si contactului intre marginile osului rupt.
Multiplicare celulara nu este posibila in spatii goale. Edemul (hematomul)
provine din focarul de fractura, ca si din leziunile tesutului moale din jur. In acest
stadiu, se produce moartea tisulara a capetelor fracturate printr-un proces de
ISCHEMIE locala, astfel ca osteocitele (celulele osoase) mor pe o distanta de
cativa mm.
De asemenea, se produce un fenomen de OSTEOLIZA.

2. STADIUL DE PROLIFERARE CELULARA


Moartea celulara din stadiul anterior declanseaza proliferarea celulara care
va produce la cele 2 nivele formatoare de os, respectiv SUBPERIOSTAL si
SUBENDOSTAL.
Aceasta proliferare reprezinta semnalul atat pentru formarea celulara cat si
pentru proliferarea OSTEOCLASTELOR, celule care vor distruge osul de la
capetele fracturate.

3. STADIUL DE CALUS
De fapt acest stadiu nu este obligatoriu, daca ar exista o impactare perfecta a
focarului de fractura care ar permite o vindecare perfecta fara calusare. Din pacate,
in mod curent vindecarea fracturii trece prin stadiul de calus pentru ca aceasta
impactare este mai putin perfecta.
Tesutul proliferat din fiecare fragment atinge un prag de maturare atunci
cand celulele precursoare dau nastere a OSTEOBLASTILOR, care incep sa
sintetizeze matricea osoasa, care va incepe captarea sarurilor de Ca.
Aceasta faza reprezinta FAZA CALUSULUI MOALE. Acest calus umple
canalul medular al osului.

4. STADIUL DE CONSOLIDARE reprezinta transformarea continua a calusului


moale prin apozitia minerala (depunere de Ca), proces care determina o rezistenta
tot mai buna.

5. STADIUL DE MODELARE/REMODELARE – respectiv stadiul anteriior de


consolidare se termina cu formarea unui manson care inconjura osul, canalul
medular continuind sa fie obliderat (plin).
Un calus este mai hipertrofic (mai mare) cu cat periostul a fost mai mult
decolat (desprins) de pe suprafata osului, a existat un hematom mare, imobilizarea
a fost instabila permitand mici fracturi ale calusului de apozitie in formare.
Calusul este mic daca imobilizarea este ferma si focarul de fractura a fost
impactat cu presiune.
Ex: - in cazul unei osteosinteze metalice;
Pag 4 din 60
- in cazul unei fixari externe,

Stadiul de modelare reprezinta o suita de procese de resorbtie a calusului cu


formarea osului pe directiile de forta normale, care, in final refac arhitectura
normala a osului.
De fapt nu putem vorbi de o remodelare unica, ci de secvente succesive de
modelari/remodelari pana la repararea finala.
Realizarea acestui proces se face prin activitate piezoelectrica, care este
stimulata de incarcare, de exercitii fizice de recuperare, de mers, de stimulare
electrica/magnetica.
Activitatea piezoelectrica negativa indeparteaza materialul in exces,
remodeland osul.

(Urmeaza in cursul 2: Particularitatile reparatiei osului)

Miercuri, 23.09.2009
Curs II
TMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare)


Particularitatile reparatiei osului

Reparatia osului este o problema importanta in kinetoterapie si ne referim in


acest sens in primul rand la programele de recuperare in cazul sechelelor dupa
fracturi.
Exista riscul de a fi prea conservatori, in care caz putem intarzia sau chiar
compromite, procesul de remodelare osoasa, sau invers; in cazul unei actiuni prea
impetuoase putem bloca consolidarea fracturii.
Din pacate nu exista inducatori precisi ai stadiului de consolidare precum si
de precizarea momentului optim de incepere a activitatii fizice. Orientarea se face
tinand cont de un cumul de factori si, bineinteles, de experienta.
Principalii factori de care tinem cont in consolidarea unei fracturi sunt:
1. varsta - durata consolidarii creste odata cu varsta;
2. sediul fracturii - respectiv oasele spongioase se refac de 2 ori mai
repede dacat osul compact. Zonele osoase bine acoperite de muschi
consolideaza mai repede decat cele subcutanate sau intraarticulare;
3. aspectul fracturii:

Pag 5 din 60
– fracturile oblice (spiralate) se refac mai repede decat cele
transversale;
– fracturile fara deplasare, avand periostul intreg, consolideaza de
2 ori mai repede decat cele cu deplasare si periost decolat
(desprins)
4. starea de sanatate al fragmentului fracturii – respectiv existenta
tulburarilor de circulatie locala, osteoporoza locala, infectia locala,
leziunile tesutului moale SUPRAIACENT (de deasupra fracturii),
toate acestea intarzie calusarea
5. aspectele iatrogene (care tin de medic) :
– distantarea prea mare a capetelor de fractura (ex: in cazul
extensiilor prelungite);
– imobilizarea imperfecta sau pe durata prea scurta;
– materialul de osteosinteza metalica, care inhiba activitatea
osteoblastelor prin interpunerea de tesut moale intre capetele de
fractura
6. starea de sanatate generala a pacientului (ex: existenta unor boli
cronice, metabolice- cum ar fi diabetul zaharat, sau cardio-
circulatorii)
ca mijloc relativ-obiectiv de apreciere a consolidarii osului utilizam
radiografia, computerul tomograf sau rezonanta magnetica.
Pe baza experientei clinice, exista anumite termene variate pentru diverse
fracturi in functie de nivelul focarului de fractura. Aceste termene sunt doar
orientative, important este ca introducerea activitatii fizice sa fie progresiva sub
observatie medicala permanenta, putandu-se asigura precocitatea inceperii
kinetoterapiei, cu limitarea maxima a eventualelor neplaceri.

CARTILAJUL – a doua structura a sistemului articulatiei unice

Cartilajul are o structura hialina, neteda, lucioasa si el acopera capetele


osoase la nivel articular. Este format dintr-o masa de fibre colagenice, orientate
reticular, prinse intr-o solutie concentrata de PROTEOGLICANI si au ca elemente
celulare CONDROCITELE, care sunt asezate in 3 straturi, cartilajul fiind
organizat, in mod deosebit, pentru rolul de amortizor de presiune.
Cartilajul este un material vascoelastic (isi modifica grosimea atunci cand
este supus presiunii prin schimbari ale repartitiei apei continute).
Cartilajul este lipsit de circulatie si inervatie proprie, ceea ce inseamna ca nu
are capacitate de regenerare, iar lezarea lui nu este dureroasa.
Cartilajul este ANEURAL, ALIMFATIC si AVASCULAR, fiind o structura
BRADITROFA, dar rezistand la factorii agresivi mai bine chiar decat osul.
Pag 6 din 60
Desi contine intre 60 si 80% apa, ramane cu o mare afinitate de imbibatie cu
apa. Acest proces de imbibatie sta la baza hranirii cartilajului. Sursa de hranire o
constituie lichidul sinovial prin miscarea continua a apei din interiorul sau,
determinata de presiunile si mobilizarea permanenta la care este supus. S-a
formulat chiar o lege conform careia mobilizarea articulara este necesara vietii
cartilajului. Hranirea cartilajului se face si din zona osului subcondral, existand
practic o circulaie hidrica permanenta intre osul subcondral si cartilaj.
Cartilajul are o lubrifiere exceptionala, care realizeaza un coeficient de
frecare extrem de mic. Pentru o comparatie, frecarea pe o suprafata metalica,
lucioasa, data cu ulei, are un coeficient de cca. 0,05. O patina neincarcata, care
aluneca pe gheata, are un coeficient de cca 0,03. Frecarea cartilajului are un
coeficient variind de la 0,005 pana la 0,001.
Aceasta lubrificare se realizeaza in 2 miduri:
1. lubrificarea de interfata data de absorbtia GLICOPROTEINEI prin
prin suprafata cartilajului articular. Acest proces este pus in valoare
mai ales atunci cand contactul suprafetelor este sustinut printr-o
incarcare mare pe o perioada lunga.
2. lubrificarea prin filmul fluid, lubrifiant format din amestecul
CONDROMUCOPROTEINEI secretata de condrocite si ACIDUL
HIALURONIC din lichidul sinovial.
Acest al doilea mod de lubrificare, actioneaza atunci cand incarcarea este
mica si capetele articulare se misca repede.
Compresibilitatea si elasticitatea cartilajului sunt cele 2 proprieteti care
asigura rolul de amortizor pentru osul subiacent.
O copmpresie prelungita aduce mari prejudicii hranirii cartilajului, grabind
procesul degenerativ.
Grosimea cartilajului variaza intre 1 si 7 mm, in functie de gradul de
congruenta (potrivire) a suprafetelor articulare.
Grosimea si rezistenta cartilajului variaza cu gradul de incarcare, fiind
evident mai mare in zonele cu incarcare mai importanta.
Rolul de amortizor ste dat si de celulele cartilaginoase. Se pare ca importanta
biologica a condrocitelor este mai ales de a regla tensiunile in masa cartilaginoasa,
exact pe principiul unor pneuri celulare.
Cartilajul dureaza toata viata, el nu se regenereaza. Lezarea lui este
ireversibila, determinand aparitia unor cicatrici conjunctive de tesut nediferentiat,
care chiar daca ia forma cartilajului, nu are proprietatile de amortizare si alunecare
ale cartilajului.
Condrocitele distruse nu se mai refac niciodata.

RAPORTUL INTRE PATOLOGIA CARTILAJULUI SI KINETOTERAPIE


Pag 7 din 60
Acest raport se reduce la 3 aspecte:
1. menajarea incarcarii articulare – ne referim in mod deosebit la
articulatiile portante (care sustin greutatea organismului): sold,
genunchi, picior.
In acest caz apare un conflict intre incarcare si rezistenta cartilajului.
Daca acest conflict exista, rezolvarea presupune purtarea unui sprijin
(baston, carja cu sprijin antebrahial-carja canadiana), sau reductia
greutatii (slabit), sau evitarea ortostatismului prelungit, ale pozitiilor fixe
prelungite, inainte si dupa interventiile operatorii corectoare ale
deposturarilor;
2. profilaxia degradarii cartilajului care se face prin mobilizari articulare
si prin scaderea incarcarii;
3. consolidarea stabilitatii (congruentei) articulatiei prin antrenarea
stabilitatii musculare pentru a evita uzura cartilajului la nuvelul
articulatiilor instabile.

ARTICULATIA (propriuzisa) – a treia structura a sistemului articulatiei


unice

Articulatia este definita ca un ansamblu de elemente moi, prin care se unesc


2 sau mai multe oase vecine.
Aceste elemente moi sunt:
● capsula
● ligamntele
● tendoanele
● muschii
● insertiile pe capetele osoase

In adevaratul sens al cuvantului articulatia reprezinta spatiul virtulal dintre


capetele osoase, spatiu invelit de capsula si sinovie.
In corpul uman exista 209 oase si 200 de articulatii.

Articulatia are 2 functii:


1. permite miscarea scheletului, a unui segment fata de altul;
2. transmite forte de la un segment la altul

CLASIFICARILE ARTICULATIILOR

1. clasificarea care are la baza modalitatea de unire a capetelor osoase;


Pag 8 din 60
2. clasificarea in functie de forma capetelor osoase

Pe baza modului de unire exista 3 categorii de articulatii:


1. articulatiile fibroase = SINARTROZELE – unirea se face prin tesut
conjunctiv fibros strans, capetele osoase avand o congruenta
completa, ceea ce face sa dispara practic, aproape complet, orice
miscare;
2. articulatiile cartilaginoase –sunt:
● AMFIARTROZELE – unirea se face prin fibrocartilaj, care
permite o oarecare miscare. In aceasta categorie intra simfizele
(pubiana) sau articulatia sacro-iliaca;
● SINCONDROZELE – in care capetele osoase sunt unite
printr-un cartilaj hialin ca in cazul articulatiilor care compun
osul coxal.
3. articulatiile sinoviale = DIARTROZELE – sunt articulatii cu
cavitatea articulara sinovie si capsula, prezentand cartilaj articular la
nivelul capetelor articulare si avand posibilitati ample de miscare si
mai multe directii.
In aceasta a 3-a categorie, care intereseaza cel mai mult in kinetologie, se
diferentiaza in functie de forma capetelor osoase ami multe tipuri de diartroze:
1. articulatiile plane = ARTRODII (ex: articulatiile capului, tarsului)
articulatii care realizeaza miscarea mai ales prin alunecare;
2. articulatiile sferoide = ENARTROZE – au un capat osos modelat
concav si celalalt capat osos convex; (ex: artic. soldului si artic.umarului)
3. articulatii cilindroide (in balama):
● trohleara (ex: artic.cotului)
● trohoida (ex: artic atlanto-axoidiana si artic. radio-cubitala
superioara)
4. articulatii elipsoide – care au condili (ex: genunchiul)
5. articulatiile selare – capatul osos are forma concava pe o directie si
convexa in alta directie (ex: artic trapezo-metacarpiana la nivelul
policelui);

Miscarea articulara se realizeaza in planuri variate, aceste plane numindu-se


GRADE DE LIBERTATE.
Numarul gradelor de libertate depinde de tipul diartrozeei. Din acest punct
de vedere, articulatiile se clasifica in:
● articulatii cu 1 grad de libertate – miscarea se realizeaza intr-un
singur plan, ca in cazul articulatiilor cilindroide, elipsoide;
● articulatii cu 2 grade de libertate – articulatiile selare;
● articulatiile cu 3 grade de libertate – articulatiile sferoide.
Pag 9 din 60
Primele 2 categorii, articulatiile fibroase si cartilaginoase, sunt implicate mai
putin in programele kinetice. Diartrozele fac obiectul programelor kinetice.
Subgrupele articulatiei diartrozice prezinta din punct de vedere anatomo-
patologic, functional si geometric, urmatoarele caracteristici:
● nu exista nici o suprafata osoasa articulara care sa fie real plata.
● suprafetele articularesunt sau ovoide sau selare.
Datorita acestor realitati geometrice articulare, s-a constatat ca miscarile
voluntare fiziologice pe care le realizam la nivelul articulatiilor, sunt miscari
oscilatorii sau pendulare care se realizeaza in jurul unor axe mecanice (miscari de
flexie, extensie, abductie, adductie...)
In afara acestor miscari pe care le vedem, exista intracapsular o serie de
miscari ale capetelor osoase in raport unul fata de altul, care formeaza „jocul
articular” si care se produc in momentul miscarilor oscilatorii. Aceste miscari sunt:
rularea, alunecarea, rasucirea, compresia si tractiunea.

(Urmeaza in cursul 3: Capsula articulara)

Miercuri, 30.09.2009
Curs III
TMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare)


Capsula articulara

CAPSULA ARTICULARA - este un tesut conjunctiv fibros aflat in continuarea


periostului care se poate intinde si cativa cm. prinzandu-se de metafiza. In anumite
zone capsula este intarita de structuri fibroase fasciculare, numite LIGAMENTE
CAPSULARE care maresc mult rezistenta.
Capsula nu este continua, lasand unele goluri prin care sinoviala (stratul
intern al capsulei) se invagineaza sub musculatura, formand funduri de sac, pungi
sinoviale, respectiv formatiuni care faciliteaza alunecarea tendo-musculara in
timpul miscarilor articulare.
Capsula delimiteaza cavitatea articulara virtual (cavitatea sinoviala) si toate
structurile care se afla in aceasta cavitate si care reprezinta structuri intraarticulare.

Pag 10 din 60
1 – capetele osoase;

2 – cartilajul osos;

3 – capsula articulara;

4 – membrana sinoviala cu
vilozitati sinoviale

SINOVIALA – este o membrana subtire, conjunctivohistiocitara, care tapeteaza


intern capsula, continuandu-se si in zonele fara capsula, respectiv in fundurile de
sac.
Sinoviala acopera toate structurile spatiului articularcu exceptia discurilor si
a meniscurilor, oprindu-se la marginea cartilajului. Intraarticular, sinoviala face
niste pliuri bine vascularizate care poarta numele de vilozitati sinoviale.
Sinoviala, ca si capsula, au vascularizatie si inervatie bogata, circulatia din
sinoviala asigurand formarea lichidului sinovial.

RECEPTORII CAPSULEI SI SINOVIALEI – sunt proprioceptori importanti,


fiind implicati in mecanismul de control motor.
De asemenea, exista o bogatie de receptori algogeni ca si de
mecanoreceptori.
Tesutul conjunctivohistiocitar al sinovialei, reactioneaza prin proliferare in
momentul in care articulatia NU se mobilizeaza. Acest tesut tanar, conjunctivo-
grasos, care umple articulatia in perioada de imobilizare, se poate organiza
determinand blocarea in cazul in care imobilizarea se prelungeste.
Reinceperea precoce a mobilizarii articulare determina resorbtia cu disparitia
acestui tesut intraarticular.
Membrana sinoviala are functii importante:
● Organ receptor al informatiilor;
● Rol de curatare a articulatiilor prin functia macrofagica;
● Fabrica lichidul sinovial;
● Reprezinta un filtru plasmatic.
Totusi, in anumite conditii, poate fi extirpata, interventia se numeste
SINOVECTOMIE si uneori se poate reface daca au mai ramas resturi de sinoviala,
in cateva luni pana la 2 ani.

LICHIDUL SINOVIAL – este un adevarat „tesut lichidian”, ca si sangele. El este


format printr-un proces de ultrafiltrare plasmatica, avand o celularitate variata.
Este un lubrifiant ideal
Pag 11 din 60
Vascozitatea sa este data de acidul hialuronic si, in cazul scaderii acestuia,
apare o proasta lubrifiere, rezistenata intraarticulara la miscare creste si cartilajul se
uzeaza.
Varsta si imobilizarea sunt cauzele „fiziologice” ale scaderii lubrifierii.
Rolul lichidului sinovial:
● Lubrifiant;
● Nutritiv (pentru cartilaj);
● Caraus al materiilor rezultate prin uzura in articulatie

Rolul este mentinut de compozitia sa, care se poate degrada in unele boli ale
sinovialei.

RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA ARTICULARA SI KINETOTERAPIE

Cavitatea articulara reprezinta sediul unor stari patologice care determina


deficit functional mai mult sau mai putin sever, respectiv redoare, adica limitarea
mobilitatii articulare, sau anchiloze (impiedicarea/disparitia miscarii), la care se
adauga durerea, elementul cauzal important in toate disfunctionalitatile.
Elementele intraarticulare care pot determina deficit motor sunt:
1. fractura intraarticulara, calusul exuberant, prezenta unui corp strain
intraarticular. Acest aspect NU are tratament conservator, ci numai
tratament ortopedico-chirurgical;
2. luxatia capetelor osoase – rezolvarea este de asemenea ortopedica;
3. retractia sau contractura capsulei – fenomen care compromite jocul
articular al capetelor osoase si astfel blocheaza miscarile oscilatorii
ale segmentelor;
4. inflamatia (SINOVITA) – in stadiul acut este disfunctionala prin
durere. Inflamatia cronica este distructiva pentru toate structurile
intraarticulare, inclusiv cartilajul osos. Blocarea mobilitatii este
consecinta durerii, la inceput si mai ales tardiv a imposibilitatii
alunecarii capetelor osoase articulare datorita:
● lipsei lubrifierii;
● pierderii congruentei;
● dezaxarilor
● retractiei capsulare;
● panusului invaziv.
5. proliferarea tesutului fibro-grasos, invadant intr-o articulatie
imobilizata timp indelungat
6. procesul degenerativ.
Obiectivele kinetoterapiei vor fi:

Pag 12 din 60
● mentinerea mobilitatii articulare inca de la inceputul procesului
patologic, prin mobilizari pasive (de catre kinetoterapeut sau aparate
automate), mobilizari autopasive si active;
● posturarea de mentinere sau redresare a alinierii segmentelor;
● mobilizarii pasive de refacere a jocului articular;
● scaderea incarcarii.

TENDONUL SI LIGAMENTUL

TENDONUL leaga muschiul de os. Ceea ce determina unele diferente in


LIGAMENTUL leaga os de os. organizarea structurii fibrelor de colagen

Aranjamentul fibrelor colagenice explica de ce tendonul rezista fara


deformare la fortele de tractiune in ax, forte declansate de muschi, dar se
deformeaza repede in cazul fortelor latero-laterale de forfecare sau de compresie.
Ligamentul care trebuie sa stabilizeze articulatia in diversele ei directii de
mobilizare, nu este deformat de nici o forta (forfecare, tractiune sau compresie).
Tendonul are o distributie longitudinala a fibrelor colagenice, in timp ce
ligamentul are fibrele aliniate paralel, oblic si spiralate.
Ligamentul si tendonul sunt structuri conjunctive foarte dense si rezistente,
formate din:
● fibre colagenice si elastina;
● proteoglicani; care sintetizeaza si secreta proteinele
● apa; colagenice si de elastina
● celule (FIBROBLASTI)

Predomina elastinul de tip I, cu mare stabilitate si rezistenta (70 – 80%)


Fibra de colagen a acestor structuri are cea mai mare rezistenta, fiind
comparabila cu fibra de otel de acelasi diametru.
Fibra tendonului este cea mai lunga fibra din corpul uman, caci ea se naste
din PERIMISIUMUL muschiului si ajunge la structurile osoase profunde.
Molecula de colagen are 3 lanturi polipeptidice, formand o tripla spirala.
Fiecare lant contine cca. 1000 de aminoacizi si poarta numele de LANT ALFA.
Moleculele colagenice se organizeaza astfel:
● 3 molecule asezate spiralat formeaza un mic snop;
● 3 astfel de snopuri se aseaza seriat, cap la cap;
● 5 astfel de serii se aranjeaza in paralel si, ceea ce rezulta, este
MICROFIBRILA tendonului sau ligamentului;
● un grup de microfibrile aranjate ca un snop si care sunt mentinute strans
unite prin punti transversale, formeaza FIBRILA.

Pag 13 din 60
Rezistenta tendonului si ligamentului depinde de numarul si starea acestor
punti, respectiv legaturi transversale, dintre moleculele colagenice.
Varsta, sexul, nivelul de activitate fizica (antrenamentul), determina numarul
si starea puntilor transversale (rezistenta acestor structuri).
In afara fibrelor conjunctive, colagen si elastina, tendonul si ligamentul
contin proteoglicani si apa, formand matricea extracelulara.
Combinatia proteoglicanilor cu apa, da un gel cu o vascozitate variabila,
variabilitate determinata de activitatea fizica (miscarea face sa scada vascozitatea).
Aceasta proprietate a unui tesut de a-si modifica vascozitatea in raport cu
miscarea, se numeste TIXOTROPIE. Tixotropia explica rezistenta unui tesut la
intinderea lui cu o viteza data, vascozitatea mare insemnand o rezistenta mare la
intindere, fortand intinderea. La viteza mare riscam ruperea, daca tesutului nu i s-a
scazut suficient vascozitatea prin exercitii de incalzire prealabila.
S-au evidentiat in corpul tendonului, filamente de actina si miozina,
constantandu-se astfel ca tendonul nu este numai un simplu transmitator al
contractiei, ci si un element activ in lantul kinetic: muschi-tendon-os.
Tendonul este protejat de o teaca fibroasa in portiunea unde el aluneca in
santul osos. Aceasta teaca este de fapt un tesut fibrocartilaginos care tapeteaza
santul respectiv, numit” CULISA OSOASA”.
Unele tendoane sunt inconjurate de o teaca sinoviala, formata dintr-o foita
parietala pe peretele osos al canalului traversat de tendon si o foita viscerala pe
tendon. Intre cele doua foite exista lichid sinovial.
Aceste elemente sunt similare celor de la nivelul articulatiei.
In zonele de mare frecare sau presiune asupra tendonului, exista BURSELE
SINOVIALE, asemanatoare unor pernite amortizoare umplute cu lichid sinovial.
Inflamarea acestor structuri sinoviale determina asanumitelor
TENOSINOVITE (BURSITE) care fac parte din asanumitul „reumatism al
tesutului moale”.
Zona de insertie a tendonului la os are o alcatuire particulara, datorita
modificarilor de structura de la tendon catre os. Pornind de la structura clasica de
tendon, se trece progresiv catre un fibrocartilaj.
Tendonul este bogat inervat, prezentand toate tipurile de inervare si
beneficiind de un aparat senzitiv specializat care regleaza contractia musculara
(aparat GOLGI).
Multa vreme s-a crezut ca tendonul este un organ foarte prost vascularizat.
In realitate el primeste o vascularizatie relativ buna de la vasele muschiului,
periostului si mai ales de la tecile peritendinoase.
Tendonul indeplineste, functional, un triplu rol:
● organ de transmitere al fortei de contractie;
● organ de modulare a contractiei brutale, deci rol de amortizor;
● organ de amplificare a contractiei musculare abia perceptibile.
Pag 14 din 60
Ca transmitator al fortei de contractie musculara, tendonul trebuie sa aiba o
rezistenta buna, pentru a face fata acestor tensiuni.
In activitatea obisnuita, tendonul este solicitat pana la a 4-a parte din
rezistenta lui la rupere.
Exista, teoretic, un raport intre grosimea tendonului si rezistenta lui, desi
aceste 2 proprietati pot evolua si independent. De exemplu: in perioada de crestere,
antrenamentul fizic determina hipertrofia tendonului. La varsta adulta, acelasi
antrenament determina cresterea rezistentei, nu si hipertrofia lui.
Imobilizarea scade rezistenta tendonului favorizand ruperea acestuia la
reluarea activitatii.

(Urmeaza cursul 4: Repararea tendonului si ligamentului)

Miercuri, 07.10.2009
Curs IV
TMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare)


Repararea tendonului si a ligamentului

Lezarea tendonului nu se vindeca prin regenerare, asa cum se intampla de


exemplu cu osul, ci printr-o cicatrice fibroasa, denumita „calus tendinos”, la care
participa si tesuturile vecine. Astfel, iau nastere aderente peritendinoase, cere
ulterior vor bloca alunecarea tendonului. Din fericire, aceste aderente dispar mai
tarziu, dupa reluarea miscarilor si a contractiei musculare.
Vindecarea prin cicatrice conjunctiva locala si invadarea conjunctiva din
vecinatate, sunt proprii si exclusive pentru tendoanele cu masa mai redusa.
Tendoanele mari si cu circulatie bogata (tendonul Achilian) pot regenera prin
inmugurire, repararea leziunii facandu-se astfel cu material tendinos.
O sutura de tendon sau o grefa de tendon pot reface continuitatea tendonului
daca fibrele au fost puse cap la cap.
Rezultatul anatomic poate fi foarte bun dar nu si cel functional, care este
variabil in functie de blocarea alunecarii normale. Un comportament destul de
asemanator prezinta si ligamentul in cazul lezarii sale, vindecarea spontana a unei
rupturi ligamentare realizandu-se prin cicatrice conjunctiva, nu prin regenerare,
Pag 15 din 60
cicatrice mai bogata in tesut elastic. Marimea cicatricei tine de gradul de
imobilizare.
Aceasta cicatrice va ramane definitiv, locul de slaba rezistenta pentru noi
rupturi.
Vindecarea dupa ruptura ligamentara reparata chirurgical, adica capetele
ligamentare puse in contact si bine imobilizate, repararea pe cale chirurgicala este
mult mai buna, facandu-se cu o cicatrice mica si cu un grad important de
regenerare.
Rezistenta locala este recastigata, asa ca viitoarele rupturi, daca vor apare, se
pot produce oriunde ca la un ligament sanatos.
Mare atentie!! Viteza de vindecare a ligamentului prin cicatrice spontana sau
post-chirurgicala este aceeasi, dar calitatea acestei cicatrici difera.

RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA TENDO-MUSCULARA SI


LIGAMENTARA (ADICA A TENDONULUI SI A LIGAMENTULUI) SI
KINETOTERAPIE.

Patologia obisnuita a acestor structuri este cea inflamatorie si


posttraumatica, respectiv rupturi partiale sau totale. Pentru ligamente, mai intra in
discutie si hiperlaxitatile. Din punct de vedere al mecanismelor prin care aceste
patologii determina o disfunctie corectabila prin kinetoterapie, apar cateva situatii:
In primul rand – corectarea lor – care determina limitarea mobilitatii
articulare si necesita tehnici kinetice de intindere, adica stretching.
Al II-lea aspect – cresterea rezistentei tendonului si ligamentului prin
exercitii fizice, sport in adolescenta si ulterior. Recuperator, acest obiectiv are
efecte limitate.
Al III-lea aspect – pentru reducerea vascozitatii conjunctive inainte de
inceperea unui program kinetic special sau inaintea unui program sportiv,
asanumita „incalzire” (vezi caracteristicile TIXOTROPIEI).
Al IV-lea aspect – suplinirea instabilitatii pasive articulare, respectiv din
hiperlaxitate sau rupturi ligamentare, prin cresterea stabilitatii active, data de forta
si coordonarea musculara.
O problema deosebita in suferintele si programul kinetic teno-ligamentar, o
reprezinta interventiile ortopedico-chirurgicale ale acestor structuri. In aceste
cazuri, trebuie sa se recastige rezistenta ligamentelor sau tendoanelor, stabilitatea si
mobilitatea articulatiei vecine, forta si rezistenta musculara invecinata.
O alta componenta a sistemului articulatiei unice este:

MUSCHIUL

Pag 16 din 60
Muschiul este o structura organica care converteste energia dinamica in
energie fizica - respectiv forta, , desemnand astfel elementul motor al miscarii,
deoarece trece peste articulatii, realizand miscarea segmentelor, exceptie facand
muschii faciali.
Cei aproximativ 430 de muschi striati ai organismului uman, prezinta
cca.40-45% din greutatea corpului unui adult tanar normoponderal, la sugari
reprezinta in medie cam 20% din greutatea corpului iar la batrani intre 25-30%. La
sportivi, muschii striati reprezinta cca.50% din greutatea corpului.
Forma si dimensiunea muschilor sunt foarte variate in functie de regiune si
functiune. Astfel exista muschi lungi (la membre) si muschi scurti (muschii
profunzi ai spatelu), muschi lati (la nivelul trunchiului sau abdomenului), muschi
subtiri si grosi si muschi inelari (sfincterele).

CLASIFICAREA MUSCHILOR

Exista o serie de clasificari ale muschilor, in functie de criteriul luat in


considerare:
1. dupa numarul de articulatii peste care trec:
● uniarticulari – toti muschii scurti;
● biarticulari (ex: muschiul croitor, dreptul femural);
● poliarticulari (ex: flexorii si extensorii degetelor)
2. dupa numarul capetelor de origine:
● mono
● biceps
● triceps
● cvadriceps
3. dupa asezare:
● superficiali (cutanati sau pielosi)
● profunzi (subfasciali)
4. dupa modul de grupare a fasciculelor musculare fata de tendoane:
● fasciculele musculare se continua cu tendonul, avand aceeasi
directie
● fasciculele musculare se insera oblic pe tendon (muschi penati,
uni sau bipenati)
● corpul muschiului este intrerupt de un tendon intermediar
(musciul digastric)
5. dupa structura si functie:
● muschii tonici - muschii proximali
- antigravitationali
- sar o articulatie
- au tendoane late
Pag 17 din 60
- au un travaliu putin intens
- se contracta lent
- obosesc greu

● muschii fazici - muschii superficiali


- sar 2 articulatii
- au tendoane lungi
- se contracta rapid
- obosesc usor

Muschii au o anumita organizare structurala, macro si microscopica, este


vorba de asanumita arhitectura a mmuschiului de care depind proprietatile
functionale ale intregului muschi si prin care se intelege aranjamentul fibrelor
musculare in raport cu axul fortei generate de ele, sau altfel spus, unghiul dintre
fascicule si aponevroza muschiului.
Exista 3 tipuri arhitecturale la om:
1. muschi cu fibrele aranjate paralel sau longitudinal (ex: bicepsul brahial).
In acest caz, axa fortei generate este paralela cu aranjamentul muscular.
2. muschii unipenati – ex: vastul lateral, intermediar si medial. Muschii
unipenati sunt muschii la care fibrele musculare sunt orientate sub un
unghi fata de axul fortei generate. Acest unghi variaza in functie de
muschi, intre 0-300
3. muschii multipenati – ex: fesierul mijlociu si dreptul femural in care
fibrele sunt orientate sub diferite unghiuri fata de axul fortei generate.

Efectele arhitecturii musculare asupra functiei muschiului pot fi rezumate


astfel: forta musculara este proportionala cu suprafata de sectiune fiziologica si cu
rapiditatea de raspuns, iar rapiditatea de raspuns a muschiului este proportionala cu
lungimea fibrei musculare.
Suprafata de sectiune fiziologica este suma suprafetelor de sectiune a
fiecarei fibre din muschi. Astfel, suma variaza de la un muschi la altul in functie de
numarul de fibre, dar si de arhitectonica lor, deoarece sectiunea poate trece la
diverse nivele ale muschiului neinterferand toate fibrele.
Muschiul este un organ foarte bine vascularizat. 1 mm2 de suprafata
musculara are cca 2000 capilare, lumgimea capilarelor in toata masa musculara
fiind de 100.000 km.
Aceasta retea enorma realizeaza o suprafata de schimb de cca. 6.300 m2. in
repaus, majoritatea capilarelor sunt inchise, deschizandu-se alternativ pe zone, in
timpul contractiei.
In contractia izometrica, circulatia scade proportional cu tensiunea de
contractie.
Pag 18 din 60
In contractia izotonica, circulatia creste de la un debit de 4 ml/min/fiecare
100gr muschi in repaus, creste pana la 150 ml/min/fiecare 100 gr muschi.

INERVATIA MUSCHIULUI

Inervatia muschiului se realizeaza prin asanumitul „nerv muscular”, acre


este un ram nervos care se ramifica determinand un plex intramuscular. In general,
sub denumirea de muschi se intelege corpul muschiului propriuzis si tendonul
aferent.

STRUCTURA CORPULUI MUSCULAR

Masa musculara se aranjeaza in grupe musculare pe cate o fata a unui


segment de corp sau membru. Fiecare grup muscular are aproximativ aceeasi
actiune principala in realizarea unei miscari.
Acest grup de corpuri musculare este invelit, protejat, de o fascie comuna.
Ruperea acestei fascii , in urma unui traumatism, determina hernierea muschiului,
lucru care se evidentiaza si clinic.
Fiecare corpmuscular este invelit de un manson conjunctiv numit
EPIMISIUM, sau PERIMISIUM EXTERN, care are rol dublu:
● protector, nepermitand o intindere prea mare a muschiului si
mentinand forma acestuia;
● rol mecanic, realizand impreuna cu fascia comuna, ca si cu
epimisiumul vecin, planuri de alunecare in timpul contractiei,
sau a mobilizarii segmentelor.
Aceste planuri se pot bloca repede datorita edemului interstitiar care
formeaza aderente.

Pag 19 din 60
Din epimisium pornesc SEPTURI CONJUNCTIVE in interiorul corpunui
muscular, care formeaza PERIMISIUM INTERN si acre invelesc fesciculele
musculare.
Fibrele conjunctive ale acestui PERIMISIUM INTERN se dispun in spirala
si oblic, organizare foarte importanta care asigura adaptarea acestui invelis
conjunctiv la variatia de lungime a fasciculelor musculare.
Din perimisium pornesc alte septuri in interiorul fasciculului muscular,
aceste septuri formeaza ENDOMISIUM si ele invelesc fiecare fibra musculara.
EPIMISIUM, PERIMISIUM SI ENDOMISIUM formeaza matricea (sau
scheletul conjunctiv) al muschiului care reprezinta cca.15% din masa sa. Acest
schelet are un important rol de sustinere si mecanic, dar reprezinta si caile prin care
se distribuie prin muschi vasele sangiune si fibrele nervoase.
Fasciculul muscular este cea mai mica unitate structurala care cuprinde toate
elementele muschiului ca organ. Ca unitate struturala de baza se numeste MION.
Diametrul unui MION difera de la muschi la muschi, finnd format din 10 pana la
30 de fibre musculare.
Fibra musculara este celula musculara formata dintr-o membrana numita
SARCOLEMA, din protoplasma (SARCOPLASMA), din nuclei (NUCLEI
SARCOLEMATI) si din structuri proprii citoplasmatice diferentiate specifice,
numite MIOFIBRILE.
MIOFIBRILELE reprezinta singurul element contractil al muschiului.
Fibra musculara are o lungime cuprinsa intre 1 – 400 mm si un diametru
intre 10-150 μm.
Fiecare celula musculara este bine fixata la LAMINA BAZALA, care este o
structura colagenica care tine de endomisium.
Intre celula musculara si aceasta LAMINA BAZALA exista celule satelit cu
rol important in cresterea si repararea fibrelor musculare.
LAMINA COLAGENICA se prelungeste spre capetele muschiului intrand
in structura tendonului.
O fibra musculara poate dezvolta prin contractie o forta variind intre 100 –
300 mg forta, ceea ce inseamna ca cele 250 milioane de fibre musculare cat are
toata masa musculara, ar dezvolta printr-o contractie teoretic simultana o forta de
50 tone forta.
O fibra musculara intinsa, se poate scurta prin contractie cu 30 – 50% din
lungimea sa.
Un muschi in ansamblu, se poate scurta cu 45 – 57% din lungimea sa de
repaus.

Pag 20 din 60
(Urmeaza cursul 5 – Structura sarcolemei)

Miercuri, 14.10.2009
Curs V
TMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare)


Structura sarcolemei

SARCOLEMA, care reprezinta membrana celulei musculare, are o grosime


intre 20 – 100 Å si este bordata pe fata interna de nuclei sarcolemali, care sunt
alungiti paralel cu axul lung al fibrei.

Pe fata externa a sarcolemei se afla un strat de tesut conjunctiv cu nuclei


FIBROBLASTICI care separa intre ele fibrele musculare facand parte din
„matricea muschiului”.
SARCOLEMA gazduieste 2 structuri anatomo-functionale extrem de
importante:

Pag 21 din 60
-prima structura: partea postsinaptica a placii motorii - structura care este
unica la fibrele albe si multipla la fibrele rosii;
- a doua structura: poarta spre invaginarile tubulare ale sistemului tubular T
prin care sunt dirijate impulsurile nervoase catre elementele contractile.

SARCOPLASMA – contine:
● surse de energie: picaturi de lipide, granule de glicogen;
● organite: nuclei, mitocondrii, lizozomi - care in cazul celulelor
musculare se numesc SARCOZOMI;
● enzime: miozina, ATP-aza, fosforilaza;
● aparat contractil: format din benzi de miofilamente aranjate in
MIOFIBRILE;
● sistemul membranos CANALICULAR: care cuprinde reticulul
endoplasmatic si derivatiile sale.

Cantitatea de sarcoplasma variaza in functie de muschi si de activitatea lui,


astfel:
➢ muschii rosii (ex: muschii oculari, respiratori etc), sunt bogati
in sarcoplasma deoarece trebuie sa aiba o activitate aproape
continua;
➢ muschii albi, care se contracta rapid dar obosesc repede, sunt
saraci in sarcoplasma

MIOFIBRILELE – sunt singurele elemente contractile ale muschiului,


ocupa cca. 2/3 din spatiul intracelular, fiind de ordinul sutelor de mii. Se dispun in
fascicule paralele intre ele, totalitatea lor creand o structura tigrata prin alterante de
zone intunecate si zone clare.

Pag 22 din 60
MIOFIBRILA are lungimea fibrei musculare, intanzandu-se de la un cap la
altul al acestuia.
Miofibrila este formata prin asezare cap la cap a catorva mii de unitati
contractile reprezentate de SARCOMERI.
SARCOMERII care se mai numesc si CASUTE KRAUSE, au o lungime
de cca 2,5 μm in repaus si se intind intre 2 linii Z
LINIA Z – care se mai numeste si stria Amici, este o banda transversala
care se insera pe fata interna a sarcolemei, trecand la acelasi nivel prin toate
miofibrilele si legandu-le.. linia Z are o structura proteica si face parte din
CITOSCHELET (scheletul celulei).
SARCOMERUL – este alcatuit din 2 tipuri de filamente proteice contractile,
denumite MIOFILAMENTE:
● unul gros: MIOZINA;
● unul subtire: ACTINA

Pag 23 din 60
Aceste miofilamente sunt aranjate longitudinal. Diferentele de refractie a
luminii care trece prin aceste filamente determina imaginea striata, tigrata, a
sarcomerului, ea fiind realizata prin succesiunea unor discuri intunecate si clare.
Discul intunecat – BANDA A, anizotropica, are refractie dubla si este
format din filamente gorase de miozina, dar avand si filamente subtiri, spre capete,
ceea ce face ca mijlocul discului intunecat sa fie mult mai clar – asanumita
BANDA H, aceasta banda H fiind formata exclusiv din miozina.

Intre 2 benzi A se afla BANDA I (izotropica), slab refractara, care apare ca


o banda foarte clara, formata exclusiv din filamente subtiri de actina.
Filamentele se prind doar cu un capat (celalalt ramanand liber) la niste benzi
transversale care se afla in centrul discurilor clare si intunecate.
Astfel, filamentele subtiri se prind pe BANDA Z care delimiteaza o unitate
contractila (SARCOMERUL) de cel de alaturi.
FILAMENTELE GROASE de miozina se prind de un capat de BANDA M
din mijlocul BENZII A.
Pag 24 din 60
Pe o sectiune transversala se poate observa ca fiecare filament gros este
inconjurat de 6 filamente subtiri. Respectiv filamentul de miozina are 6 prelungiri
(sau punti transversale), in timp ce un singur filament subtire de actina poate intra
in contact numai cu 3 filamente de miozina.

CITOSCHELETUL – reprezinta un grup de structuri care determina organizarea


sarcomerilor atat inauntrul cat si in afara lui. Aceste structuri realizeaza cadrul fizic
pentru interactiunea proteinelor contractile.
Portiunea citoscheletului din afara sarcomerului mentine alinierea
miofibrilelor vecine in portiunea din interiorul sarcomerului, mentine orientarea si
aranjamentul fibrelor groase si subtiri.
Citoscheletul exterior sarcomerului – este format din „FILAMENTE
INTERMEDIARE” asezate unele longitudinal, altele transversal, dand un aspect
de grila.
Citoscheletul interior sarcomerului – actioneaza ca un al III-lea sistem
filamentar, alaturi de miozina si actina, avand tot structura proteica.
Anatomofunctional – muschii au fost catalogati in:
● musci tonici (de tip I), in general fiind muschi extensori;
● muschi fazici (de tip II), muschi flexori
Muschii tonici – in general sunt muschi proximali (aproape de radacina
membrului), antigravitationali, sar o articulatie, au tendoane late, travaliul lor este
putin intens, se contracta lent si obosesc greu.
Muschii fazici – in general sunt muschi superficiali, sar 2 articulatii, au
tendoane lungi, realizeaza contractii rapide si obosesc usor.
Aceasta impartire a muschilor este relativa, pentru ca nu exista muschi
exclusiv fazici sau tonici. Mai corect ar fi sa vorbim despre raspunsuri sau
contractii fazice sau tonice in componenta muschilor existand predominant fibre
musculare fazice (fibre albe) sau fibre musculare tonice (fibre rosii).
Astfel, in muschii flexori (vast intern, gemeni, semimembranos, muschii
posturii) predomina fibrele rosii, in timp ce in exxtensori (vastul intern, solear,
temitendinos) predomina fibrele albe.
FIBRELE ALBE:
● sunt sarace in mioglobina, mitocandrii si enzime oxidative;
● rezervele de ATP energetice sunt reduse;
● vascularizatia este mai saraca
● sistemul nervos, care va comanda contractia fibrei albe, provine de la
motoneuronul ALFA, motoneuron mare, determinand contractii
rapide, fazice, deoarece aceste fibre au o singura sinapsa
neuromusculara.
O astfel de contractie implica o mare cheltuiala energetica, motiv pentru care
fibra oboseste repeda.
Pag 25 din 60
FIBRELE ROSII:
● sunt bogate in mioglobina, mitocondrii si ATP;
● au o retea ampla de capilare sanguine;
● activitatea lor se datoreaza motoneuronului ALFA mic, din coarnele
anterioare ale maduvei spinarii;
● aceste fibre au mai multe sinapse neuromusculare;
● raspunsul tonic este de intensitate redusa dar de lunga durata;
● cere un consum energetic mic, din care cauza fibrele rosii obosesc
greu.

Dupa Burke si colaboratorii, exista 4 tipuri de fibre ale unitatilor motorii.


Aceasta clasificare a luat in calcul mai multi parametri functionali ai fibrelor
musculare:
- forta maxima;
- rapiditatea contractiei;
- rezistenta la oboseala;
- capacitatile enzimatice;
- activitatea ATP-azei.

Cele 4 tipuri sunt:

Tipul I –fibre lente – au timp de contractie lung;


- forta maxima redusa;
- rezistenta mare la oboseala
- sunt bogate in enzime
- activitate ATP-azica redusa

Tipul II - fibre rapide si rezistente la oboseala:


- au timp de contractie rapid;
- isi conserva forta chiar dupa multe contractii;
- sunt bogate in enzime;
- activitate ATP-azica bogata

Tipul III – fibre ce obosesc rapid:


- ritm de contractie rapid;
- forta foarte mare dr nu pot mentine aceste caracteristici dacat pentru
cateva contractii, trebuind apoi sa se odihneasca
- resurse enzimatice mici
- activitate ATP-azica mare

Pag 26 din 60
Tipul IV – fibre intermediare:
- mentin un timp oarecare, dar in contractile repetitive nu genereaza
forta mare;
Studiile au demonstrat ca aceste propietati ale fibrelor musculare sunt in
dependenta directa, in primul rand cu structura miozinei.

REPARATIA MUSCHIULUI

Forta muschiului este data de calitatea si cantitatea materialului contractil.


Rezistenta muschiului la rupere este data de scheletul fibros. Clasic, se
spunea ca muschiul nu este capabil sa se regenereze.
Astazi s-a constatat ca in leziunile difuze, dar care nu intrerup fibra
musculara, regenerarea este regula.
Leziunile usoare ale fibrelor musculare care determina doar intreruperi mici,
se vindeca prin cicatrici conjunctive, total nesemnificative pentru funtia
muschiului.
Leziunile severe, cu intreruperi mari, se repara prin invadare de cicatrice
interstitiala, cicatrice care ia aspect de „ tendon intermediar”. In aceste conditii
functia musculara este afectata si ramane pericolul unor noi ruperi.
Exista situatii in care pot apare o adevarata regenerare a fibrei musculare. O
astfel de regenerare numita „regenerare mioblastica” nu se poate realiza decat prin
conservarea membranei bazale a muschiului. Acest lucru se intampla foarte rar.
Este insa cert faptul ca omul traieste si moare cu acelasi numar de fibre
musculare.

RAPORTUL DINTRA PATOLOGIA MUSCHIULUI SI KINETOTERAPIE

Muschiul, mai mult chia decat articulatia, repreziinta obiectivul central al


kinetoterapiei, in absolut toate starile patologice care afecteaza aparatul locomotor.
- Patologie post-traumatica;
- Patologie reumatologica;
- Patologie neurologica.

Un domeniu vast de interes il reprezinta antrenamentul la efort, care se face


prin intermediul activitatilor musculare, antrenament, care reprezinta un element
primordial in programele kinetice, inclusiv in boli cardiovasculare si
bronhopulmonare, ca si in programe de profilaxie ale sedentarismului, stresului,
starilor nevrotice si altele.

Pag 27 din 60
Muschiul ramane de asemeni principalul obiectiv al antrenamentului
sportivilor.
Paradoxal este faptul ca, in patologia muschiului exista situatii in care
kinetoterapia are limite serioase pana la contraindicatie (ex: in unele miopatii).
Exista obiective foarte precise ale kinetoterapiei care se adreseaza
muschiului, si exista metodologii diverse pentru atingerea acestor obiective.
Exista exercitii perfect codificate pentru fiecare grup muscular.

(Urmeaza cursul 6 – Nervul)

Vineri, 23.10.2009
Curs VI
TMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare)


Nervul

Celula nervoasa, care reprezinta elementul fundamental al sistemului nervos


in general, este de 2 tipuri, adica exista 2 categorii de celule nervoase:
- neuronii;
- nevroglia - este formata de un numar de 9 ori mai mare de celule decat
neuronul
Nevroglia, cu toate ca este atat de bine reprezentata, a fost mai putin studiata
fata de neuron.
Functiile nevrogliei sunt doar in parte descrise, in mare parte sunt inca
banuite. Functiile nevrogliei sunt urmatoarele:
- joaca un rol esential in repararea si structurarea neuronilor dupa lezarea
lor;
- reprezinta un suport protectiv pentru neuroni;
- asista procesul de mielinizare – acest lucru se realizeaza prin
OLIGODENDROCITELE din sistemul nervos central (SNC) si prin
celulele SCHWANN pentru nervul periferic;
- asigura fagocitarea neuronilor, in general al neuronilor afectati, lezati.
Aceast proces este asigurat de MICROGLIE (parte din nevroglie), care
prolifereaza in jurul acestor neuroni lezati, se transforma in
MACROFAGE si „curata” zona lezata;
Pag 28 din 60
- intervine in metabolismul sistemului nervos prin modularea concentratiei
ionice a concentratiei neurotransmitatorilor si a metabolitilor, toti acestia
fiind necesari pentru o functionare neuronala normala.

Neuronul reprezinta celula functionala fundamentala a sistemului nervos, el


poate avea morfologii diferite, dar fundamental prezinta 3 functii comune:
- de receptie a informatiei;
- de evaluare a informatiei cu analiza oportunitatii transmiterii informatiei
mai departe sau nu;
- de transmitere a unui semnal de isire (a unei comenzi) catre organul
efector.
Din punct de vedere structural, neuronul are 4 componente regionale foarte
bine particularizate, si anume:
- SOMA (corpul celular)
- dendritele
- axonul
- terminalul presinaptic

Pag 29 din 60
SOMA este format din:
- membrana celulara (axolema)
- nuclei
- organite celulare (structuri specializate din citoplasma
celulară, care îndeplinesc funcţii specifice şi posedă
membrană proprie. Organitele celulare sunt de două tipuri:

- comune: se găsesc în majoritatea celulelor.


Exemple: Reticul endoplasmatic (R.E);
Ribozomi, Aparatul Golgi, Mitocondrii,
Lizozomi
- specifice: intră în alcatuirea numai
anumitor tipuri de celule.
Exemple:Miofibrile (întâlnită în fibra
musculară); Neurofibrile şi Corpusculii
Nissl (întâlniţi în celula nervoasă)

Reprezentare schematică a unei celule


animale tipice, cu evidenţierea
componentelor subcelulare. Organite:
(1) nucleol (2) nucleu (3) ribozom (4)
veziculă (5) reticul endoplasmatic rugos
(REr) (6) aparatul Golgi (7) citoschelet
(8) reticul endoplasmatic neted (REn)
(9) mitocondrii (10) vacuolă (11)
citoplasmă (12) lizozom (13) centrioli

DENDRITELE sunt prelungiri ale


somei prin intermediul carora neuronii intra in contact si actiune unii cu altii.

AXONUL (fibra nervoasa) este o structura tubulara care porneste, practic, din
celula, dintr-o zona care se numeste HILUL AXONIC. Axonul este conductorul
prin care se propaga influxul bervos, acest influx nervos fiind un semnal electric si
reprezinta expresia potentialului de actiune.
Propagarea se face de la celula nervoasa spre periferie.
Axonul da pe parcursul sau ramuri care se numesc COLATERALE, iar
terminalul acestui axon se ramifica intr-un numar variabil de terminatii.
Dupa prezenta sau absenta invelisului de mielina (tecii de mielina), exista:
- fibre nervoase mielinizate;
Pag 30 din 60
- fibre nervoase nemielinizate

Mielina este produsa de celulele SCHWANN.


Ua axon mielinizat este format din continuarea membranei celulare (a
axolemei) si din CILINDRAX .
Cilindraxul este format din:
- Axoplasma cu neurofilamente;
- Neurotubuli;
- Organite

Teaca de mielina acopera cilindraxul, fiind intrerupta din loc in loc de niste
strangulatii denumite NODURILE RANVIER. La nivelul strangulatiilor Ranvier,
axolema dispare.
Axonul nemielinizat (fibre REMACK) este acoperit de o teaca SCHWANN
redusa ca dimensiune.

Pag 31 din 60
Terminatia presinaptica reprezinta zona terminala a ramurilor axonale
care se implica in formarea sinapsei. Sinapsa se formeaza la orice nivel al
neuronului:
- Axodendritic;
- Axoaxonic;
- Dendrodendritic;
- Dendrosomatic
Dar circa 80% din sinapsele prin care celula neuronala primeste informatia
se afla la nivelul dendritelor.
La nivelul muschiului, nervul se divide in ramuri primare si fiecare din
aceste ramuri primare se divide in ramuri mici din care doar cate 1 ram mic va
contacta o fibra musculara.
Contactul intre ramul mic si fibra musculara se numeste JONCTIUNE
NEUROMUSCULARA sau PLACA FINALA MOTORIE si reprezinta o sinapsa
nu neuronala ca toate celelalte, ci o sinapsa neuromusculara.
La suprafata fibrei musculare, axonul formeaza o arborizatie terminala,
terminatile nervului fiind prinse printre niste digitatii pe care le face sarcolema
fibrei musculare (membrana) la suprafata.
Sarcolema este plicaturata (brazdata de santuri) si in aceste plicaturi patrund
erminatiile ce formeaza arborizatia terminala.
Aceste neregularitati ale sarcolemei au fost denumite „aparat subneuronal” si
reprezinta partea postsinaptica a jonctiunii neuromusculare. Astfel, jonctiunea
neuromusculara are 3 parti:
➢ Presinaptica – care reprezinta terminatia axonului demielinizat,
terminatie care are la capat un buton terminal axonal in care se gasesc
(in fiecare buton) intre 15-20 milioane de vezicule de acetilcolina.
Acetilcolina este neurotransmitatorul specific care asigura
transmiterea informatiei.
➢ Fanta sinaptica – reprezinta spatiul dintre axoplasma si sarcoplasma,
altfel spus, spatiul dintre membrana presinaptica si membrana
postsinaptica;
➢ Aparatul subneuronal (partea postsinaptica a jonctiunii
neuromusculare)

Pag 32 din 60
Fibrele musculare albe – au o singura jonctiune neuromusculara in timp ce fibrele
musculare rosii au mai multe.
Din punct de vedere functional, exista 3 tipuri majore de neuroni:
❖ Neuroni aferenti;
❖ Neuroni intermediari;
❖ Neuroni eferenti

NEURONII AFERENTI – sunt „primitori” de informatie, practic primitor


de potential de actiune. Informatia este de regula senzitiva-senzoriala si vine din
periferie si din mediu.
Aceste informatii intra in sistemul nervos la nivel central, actioneaza local
(ex: reflexele), adica are loc si o transmitere locala de comanda si/sau distribuie
informatia prin sistemul nervos central (SNC) catre centrii nervosi.
NEURONII INTERCALARI (interneuronii) – reprezinta marea masa a
neuronilor, cca 99% din totalul lor, si reprezinta „statiile” intermediare care
moduleaza inetractiunea intre neuronul aferent si neuronul eferent.
Aceasta modulare se poate produce in sens excitator (stimulul efector creste
ca intensitate), sau inhibitor (impulsul, comanda efectoare diminua in intensitate).
Aceasta modulare a interneuronilor poate fi:
● directa - cand interneuronii intra in circuitul aferent/eferent;
● indirecta – cand interneuronii pot modifica excitabilitatea circuitului
aferent/eferent;
● intermediara – cand interneuronii influenteaza informatia primita de
neuronii efectori la nivelul structurilor SNC

NEURONII EFERENTI – transmitatori de informatii de la SNC la


organele efectoare, daca, comanda respectiva este transmisa catre muschi, neuronul
respectiv se numeste NEURON MOTOR (motoneuron).
Celulele motoneuronilor se gasesc in sbstanta cenusie medulara, iar axonii
acestor motoneuroni ies din maduva prin radacinile anterioare formand NERVII
PERIFERICI.
Exista 43 de perechi de nervi periferici:
● 12 perechi de nervi cranieni; impreuna formeaza SISTEMUL
● 31 perechi nervi spinali NERVOS PERIFERIC

Nervul spinal are o particularitate: cuprinde amandoua componentele (si


fibre aferente si fibre eferente)

Pag 33 din 60
Motoneuronul medular – localizat in cornul anterior al substantei cenusii din
maduva. Este denumit si NEURON α. Exista un neuron α1, care se mai numeste α
fazic, neuron cu soma mare, cu axon gros, cu conducere rapida, intre 60-100 m/s,
axon care isi are terminatiile pe fasciculele musculare fazice (albe), si exista si
motoneuronul α2 , sau motoneuronul α tonic, cu celula mai mica, axon subtire,
conducere lenta si care isi are terminatiile pe fasciculele musculare tonice (rosii)
α neuronul este considerat de Sherrington, calea finala comuna, deoarece
la acest motoneuron ajung fibrele terminale ale cailor descendente, venite din
cortex (scoarta cerebrala), din diencefal, din trunchiul cerebral si din cerebel,
aceste fibre conducand informatiile de comanda integrativa spre organul efector
care este muschiul. In cornul anterior medular mai exista un tip de motoneuron
denumit motoneuron γ. Axonul motoneuronului γ merge la fusul muscular si nu la
fibra musculara. Exista si un motoneuron γ dinamic si un motoneuron γ static.
Axonii motoneuronilor medulari formeaza radacina anterioara care poate
avea urmatoarele tipuri de fibre nervoase:
1. fibre mielinice groase – diametrul intre 8-14 μm (axonii
motoneuronilor α);
2. fibre mielinice mijlocii – diametrul intre 3-8 μm (axonii
motoneuronilor γ);
3. fibrele mielinice subtiri – diametrul sub 3 μm )fibre vegetative
preganglionare)
Radacina posterioara contine fibre nervoase aferente senzitive, fibre ale
carui neuroni senzitiv se afla in ganglionul spinal.
Exista o varietate mare de fibre aferente mielinice si amielinice in radacina
posterioara. Aceste fibre sunt:
● fibrele mielinice groase – tipul I – cu diametrul intre 12-20 μm –
reprezinta fibrele cu conducere rapida. Aceste fibre conduc
sensibilitatea proprioceptiva;
● fibrele mielinice mijlocii – tip II – cu diametrul intre 5-12 μm – au o
conducere mai putin rapida, conduc sensibilitatea proprioceptiva si
tactila;

Pag 34 din 60
● fibrele mielinice subtiri – tip III – cu diametrul intre 2-5 μm – au o
conducere lenta si transmit sensibilitatea somatica, dureroasa si
termica;
● fibrele amielinice – tip IV – cu diametrul intre 0,3-1,3 μm – care
transmit sensibilitatea viscerala dureroasa.
Aceasta clasificare apartine lui Erlanger si Gasser. O clasificare a tuturor
fibrelor nervoase senzitive sau motorii, pe baza vitezei de propagare a impulsului
nervos este urmatoarea:
1. fibrele A – au axon mielinizat, avand diametrul cel mai mare. In
aceasta grupa intra 4 subgrupe de fibre:
● Aα – viteza intre 60-120 m/s – sunt fibre motorii si
proprioceptive
● Aβ – viteza intre 30-70 m/s – sunt fibre ale sensibilitatii
tactile si ale musculaturii lente;
● Aγ – viteza intre 15-40 m/s – fibre ale fusurilor
musculare;
● Aδ – viteza intre 5-20 m/s – fibre rapide ale sensibilitatii
dureroase

2. fibrele B – au viteze de la 3-15 m/s, au axonii mielinizati ci un


diametru sub 3 μm, fibre vegetative (in general), preganglionare
si aferenţe vegetative;

Pag 35 din 60
3. fibrele C – cu viteze de la 0,5 – 2 m/s, fibre cu conducere lenta,
fibre amielinice cu diametrul intre 0,5-1 μm, fibre cu conducere
lenta a durerii si pot fi fibre vegetative postganglionare.

Nervii care asigura inervatia musculaturii striate contin in cea mai mare
parte, fibre mielinizate cu diametre diferite, intre 2-20 μm.
Aproximativ 40% din fibre sunt aferenţe senzitive si apartin grupului cu
diametru mare, intre 9-20 μm. Restul de 60% sunt eferenţe (aferenţe motorii), 1/3
fiind din grupul si 2/3 din grupul .
Nervul periferic contine atat axonul senzitiv cat si axonul motor si de
asemenea si axonul vegetativ.

Sistemul nervos vegetativ (SNV) are 2 neuroni intre SNC si organul efector.
● primul neuron se gaseste in SNC
● al II-lea neuron se gaseste in afara SNC, respectiv in ganglionul
vegetativ

Anatomic si functional, SNV se imparte in:


1. sistemul nervos simpatic – I
neuron (celula) se gaseste in
SNC – maduva toracica;
- al II-lea neuron (celula) se
gaseste in afara, dar foarte aproape
de SNC.
2. sistemul nervos parasimpatic –
I neuron (celula) se gaseste in
creier si maduva sacrata;
- al II-lea neuron (celula) se
gaseste in ganglionul vegetativ din
organul efector.

(Urmeaza cursul 7 – Reparatia nervului)

Miercuri, 27.10.2009
Curs VII
Pag 36 din 60
TMK - SIDENCO

SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare)


Reparatia nervului

Nervul se regenereaza, este practic singura structura a sistemului nervos care


se regenereaza. Fibra nervoasa, cilindraxul, daca este lezat, respectiv intrerupt, isi
incepe imediat degenerarea portiunii periferice (degenerarea WALLERIANA).
Daca dintr-un motiv oarecare, regenerarea intarzie sa se instaleze, apare si
degenerarea retrograda spre corpul celular.
Daca in cca. 18 luni nu s-a produs regenerarea, dispare si placa motorie si
practic, fara placa motorie, regenerarea ulterioara devine inutila.
Regenerarea incepe de la caputul proximal al sectiunii nervului si se
deruleaza concomotent cu degenerarea. Viteza de avansare a regenerarii este foarte
variabila, in medie de 1 - 4 mm/zi.
In cazul unei refaceri chirurgicale a nervului, axonul se regenereaza in zona
respectiva in 10-14 zile. Recuperarea nervului se realizeaza prin inmugurirea
axonului, adica prin proliferarea unor ramuri colaterale, subtiri, care
neredirectionate, cresc dezordonat in toate directiile, inclusiv retrograd (inapoi).
Daca teaca Schwann este integra, mugurii axonali de regenerare vor fi
redirectionati perfect catre muschii ramasi denervati.

Nromal Degenerare Regenerare

Pag 37 din 60
Procesul de regenerare a nervului se face dupa legi mai mult sau mai putin
fixe. Iata cele mai importante legi:
1. cu cat leziunea este mai distala (mai departata) de corpul celular, cu
atat este mai putin probabil sa apara degenerarea retrograda, iar
regenerarea este mai eficienta si invers.
2. mugurele proximal se indreapta prin kimiotactism spre teaca
Schwann.
3. celulele Schwann cresc si ele, putand reface teaca.
4. regenerarea exuberanta cu foarte multi muguri este un proces
defavorabil.
5. axonul si mugurii care sunt in crestere si care nu intalnesc o teaca
Schwann se incolacesc si formeaza NEVROMUL DE AMPUTATIE.
6. viteza regenerarii scade cu varsta.

Regenerarea nervului nu inseamna si recuperea functiei. In recuperarea


functiei sunt implicati mai multi factori cum ar fi:
● tipul nervului – ex: nervul radial se reface mai greu decat nervul
medial.
● intarzierea repararii - permite distrugerea sinapselor
receptorilor, functia ramanand compromisa

Ilustraţiile care arată degenerarea Walleriana a nervilor periferici. Nerv normal (A) şi nerv lezat
(B), După ce se produce o lezare semnificativa (C), nervul va incepe sa se degradeze într-o
manieră anterograda. Mielina ce infasoara axonul incepe sa se descompuna în timpul acestui
proces. Aşa cum degradarea segmentului nervos distale continuă (D), legătura cu muşchii ţintă
este pierduta, ceea ce duce la atrofie musculară şi fibroză. Odată ce evenimente degenerative sunt
complete (E), tot ceea ce rămâne este o coloană intrerupta de celule Schwann (benzi de
Pag 38 din 60
Büngner). Axonul si mugurii sunt in crestere, utilizând celule Schwann ca ghizi. Dupa reinervare
(F), Axonul nou ajuns la maturitate şi arhitectura dinaintea lezarii şi funcţiile sunt restaurate.

Exista o clasificare facuta prima data de Seddon. Este vorba de o clasificare


clinico-anatomo-patologica a leziunilor nervilor periferici, aceasta clasificare fiind
utila in ceea ce priveste tipul de tratament, atitudinea terapeutica si pronosticul
leziunii respective.
Exista o corectie si anume aceea ca leziunile nu trebuie sa fie neaparat pure,
de regula ele sunt mixte, cu predominanta unei anumite forme de leziune.
Exista 3 tipuri lezionare fundamentale:
1. NEUROTMESIS – reprezinta leziunea cea mai grava – reprezinta practic o
leziune totala a nervului, fara sansa de vindecare spontana, singura atitudine
terapeutica fiind sutura chirurgicala cap la cap a nervului sau prin
intercalarea unui GREFON de nerv.
- Degenerarea Walleriana si cea retrograda (reactie axonala), ambele
tipuri de degenerari reprezinta regula. Mugurii regenerari se formeaza
in 2-3 zile, sunt dezordonati, incurbati, cu traiecte aberante si astfel ia
nastere NEVROMUL si GLIOMUL (prin proliferarea anarhica a
celulelor Schwann).
- Intre cele 2 capete ale sectiunii nervului ia nastere un tesut cicatricial
care compromite orice sansa de reluare a fluxului nervos.ln in acest
caz, din punct de vedere chimic, paralizia este totala, dispare si
tonusul muscular si dispare practic orice urma de sensibilitate.
- Reflexul osteotendinos corespunzator dispare.
- Apar in plus tulburari vasculatrofice.
2. AXONOTMESIS – reprezinta leziunea medie ca si gravitate. Axonul este
distrus dar tesutul conjunctiv si tecile nervului au ramas intacte.
- Degenerarea Walleriana apare, dar regenerarea concomitenta este
eficienta deoarece tecile sunt indemne (nu sunt lezate) si ele
directioneaza corect mugurii catre organul efector. De aceea
AXONOTMESIA este considerata un tip lezionar „in continuitate”.
Este foarte posibil ca in cadrul axonotmesisului sa existe si fibre
nervoase (axoni) care si-au pastrat integritatea morfo-functionala.
- La nivelul traumatismului, nervul apare tumefiat, apare ceea ce
numim „nevromul fusiform”, care se mai numeste si
„pseudonevromul de strivire”.
- Clinic, axonotmesis este asemanator cu neurotmesis, dar atrofia
musculara este tardiva si moderata, iar tulburarile trofice sunt minime
sau nu apar deloc. Initial, exista riscul sa se confunde cele 2 leziuni.
De aceea este obligatorie explorarea cirurgicala a nervului pentru a
constata continuitatea nervului. In timp, evolutia clinica buna evoca
Pag 39 din 60
faptul ca a fost vorba de un axonotmesis pentru ca in axonotmesis
regenerarea este regula.
3. NEUROPRAXIA – leziunea caracteristica compresiunilor de nerv.
Conducerea influxului nervos este impiedicata prin lezarea tecii de mielina.
Vindecarea se produce intotdeauna.
- aceasta forma lezionara, NEUROPRAXIA, sta la baza asanumitelor
„parazilii medicale”, caracterizate de pareze care nu conduc la atrofii
musculare. Se produc asanumitele hipotrofii de neutilizare
(nefunctionare) care sunt reversibile.
- Tulburarile de sensibilitate apar doar sub forma de parestezii (sau
hipoestezii), nu exista tulburari trofice, nu exista tulburari vasculare,
nu apare degenerarea Walleriana
- In cateva luni vindecarea este completa.

RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA NERVULUI SI KINETOTERAPIE

Discutam despre patologia neuronului periferic si a axonului sau. Evident


programele kinetice nu vizeaza structurile neurologice respectiv neuron motor,
neuron senzitiv, nervi aferenti, nervi deferenti, placi motorii.
Programele kinetice vizeaza consecintele activitatii acestei structuri, in
primul rand in plan motor dar si in plan senzitiv, si aspectele de patologie ale
acestor structuri.
Primul aspect si cel mai important este scaderea fortei musculare pana la
periferie, cu toate elementele care decurg din aceasta stare: dezechilibre intre
grupele musculare, deposturari, limitare de miscare articulara cu redori articulare
consecutive, atrofii musculare, tulburari vasculatrofice.
Al doilea aspect ar fi tulburarile de sensibilitate a caror recuperare
beneficiaza intr-o anumita etapa de un program special inclus tot in programele
kinetice.
Nu trebuie uitat faptul ca motoneuronul medular reprezinta ceea ce noi
numim „calea comuna finala” al intregului sistem nervos central (SNC), deci va
participa si in patologia neurologica centrala, adica in sindroamele hipo, hiper sau
diskinetice.
In cazul tulburarilor de coordonare ale miscarilor voluntare, ca si in cazul
deficientelor posturale si de tonus muscular.

RECEPTORUL SENZITIV

Pag 40 din 60
Ultimul element care trebuie luat in considerare in cadrul sistemului
articulatiei unice. Este ultimul element ce face parte din structura si organizarea
acestui sistem. Nu putem discuta despre un sistem creat pentru miscare si in
miscare avand o mare manevrabilitate decat in prezenta unui mecanism de FEED-
BACK, care controleaza permanent sistemul.
De aceea numarul neuronilor aferenti care realizeaza acest mecanism de
feed-back este mult mai mare decat cel al neuronilor efectori care comanda
miscarea.
Mecanismul feed-aback pleaca de la nivelul receptorilor senzitivo-senzoriali,
care au capacitatea de a transforma diverse forme de energie (lumina, caldura,
presiune, sunet etc) in energie electrochimica, sub forma de potentiale de actiune,
care, atunci cand ajung in SNC sunt utilizate pentru monitorizarea starii sistemului
locomotor.
Acest proces de conversie a unor forme de energie in altele se numeste
TRANSDUCTIE.
Receptorii se clasifica dupa diverse criterii:
I. Dupa localizare:
- exteroreceptori
- interoreceptori
- proprioreceptori
II. dupa functie:
- mecanoreceptori
- termoreceptori
- fotoreceptori
- presoreceptori
- chemoreceptori
- nociceptori (pentru durere)
III. dupa morfologie:
- terminatii nervoase libere
- terminati nervoase incapsulate

La nivelul sistemului articulatiei unice (singulare), pentru a putea controla


miscarea, este nevoie de cel putin 2 elemente permanente, adica de 2 tipuri de
informatii: UNDE si CAND este perturbat sistemul de un eveniment din mediul
exterior.
Raspunsul la aceste intrebari il dau in primul rand proprioreceptorii care
depisteaza stimulii produsi chiar in cadrul sistemului locomotor si exeroreceptorii,
care detecteaza stimulii externi.
Proprioreceptorii includ: - fusul muscular
- organul de tendon
- receptorii articulari
Pag 41 din 60
Exteroreceptorii includ: - receptorii senzoriali (la nivel ochi, urechi etc)
- receptori cutanati (tactili, de temperatura, durere)

FUSUL MUSCULAR

Fusul muscular este un organ receptor specializat care functioneaza


independent de constienta noastra (nu poate fi controlat constient. El reprezinta o
formatiune fusiforma cu lungime de 0,7 – 4 mm si diametru de 0,1-0,2 mm.
Aceasta formatiune este invelita de o capsula formata din lamele celulare (fibrocite
alungite) intre care exista fibre de colagen orientate in axul lung al fusului. In
interiorul acestei capsule se afla de la 3-10 fibre musculare denumite „fibre
intrafusale” pentru a fi diferentiate de cele „extrafusale”.

Reprezentare simplificata a conexiunii fibrelor eferente si aferente ale fusului muscular la nivelul spinal
(E=motoneuroni ai extensorilor, F=motoneuroni ai flexorilor)

Anatomic, fusul muscular este plasat printre fibrele musculare. Un muschi


care traverseaza o articulatie are intre 6-1300 de astfel de fusuri musculare.
Fibrele musculare intrafusale au mult mai putine miofibrile decat cele
extrafusale, motiv pentru care au o forta musculara foarte slaba, de cca. 36 ori mai
slaba decat fibrele extrafusale.
Exista 2 tipuri de fibre musculare intrafusale, clasificate in functie de modul
de organizare a nucleilor:
1. fibra musculara cu lant nuclear – cu fibre mai subtiri, cu nucleii
organizati in lant;
Pag 42 din 60
2. fibra musculara cu sac nuclear – fibre mai groase si cu nucleii
organizati in ciorchine, aranjati in zona ecuatoriala a fibrei.
Ambele tipuri de fibre au miofibilele plasate polar, spre capete, in zona
centrala ecuatoriala neexistand miofibrile.

INERVATIA SENZITIVA

La nivelul fibrelor musculare intrafusale exista 2 tipuri (2 categroii) de


receptori senzitivi:
1. receptorul primar, o terminatie senzitiva anulo-spirala alcatuita din
fibre mielinizate ce se infasoara ca pe mosor, pe ambele tipuri de
fibre intrafusale, in zona centrala. De la acesti receptori pleaca
fibrele nervoase de tip AI sau Ia
2. receptori secundari (eflorescenta Ruffini) – este ca un buchet mai
mic, putin mielinizat, cu sediul spre periferia fibrei musculare,
predominant pe fibra musculara cu lant nuclear. De la acesti
receptori pleaca fibrele nervoase de tip AII sau IIa.

Nervii senzitivi sau aferenti sunt grupati in 4 categori, de la I-IV, in ordinea


diametrului si, respectiv a vitezei de conducere. Astfel, AI are diametrul cel mai
mare si deci viteza de conducerecea mai mare, in timp ce AIV are cel mai mic
diametru si deci viteza de conducerecea mai mica.
Fiecare fibra musculara intrafusala are intre 8-25 de aferenţe de tip AI si AII.
Nu au toate fibrele musculare au aferenţe AII, dar toate fibrele musculare au
aferenţe AI.
Celula (soma) acestor aferenţe se afla in ganglionul radacinii dorsal, langa
maduva.

(Urmeaza cursul 8 – Reparatia nervului)

Vineri, 06.11.2009
Curs VIII
TMK - SIDENCO

Pag 43 din 60
SISTEMUL ARTICULATIEI UNICE (continuare)
Inervatia motorie a fusului muscular

Inervatia motorie a fusului muscular este asigurata de motoneuronii γ


medulari care trimit fibre eferente spre placile terminale neuronale.
De la neuronii γ statici, eferentele ajung la placile terminale din zona
ecuatoriala afibrelor intrafuzabile, iar eferentele de la neuronii γ dinamici ajung la
placile terminale din zonele polare.
Asadar neuronii γ inerveaza exclusiv fibrele musculare intrafuzabile, iar
neuronii α inerveaza exclusiv fibrele extrafuzabile.
Mai exista si un grup de motoneuroni denumit β ai caror axoni inerveaza
ambele tipuri de fibre musculare, intr si extrafuzabile, pentru cele intrafuzabile
avand placile motorii tot in zona polara a fibrelor musculare.
Influxul nervos de la motoneuronii γ dinamici si β, determina contractia
fibrelor intrafuzale a miofibrilelor acestora, se produce scurtarea lor in zonele
polare, determinand intinderea zonei ecuatoriale.

Intinderea zonei ecuatoriale determina axcitarea receptorilor senzitivi,


generand potential de actiune catre SNC. Fusul muscular poate fi excitat si pe o
alta cale. El este asezat paralel cu fibra musculara extrafuzabila, astfel incat
intinderea pasiva a muschiului determina excitarea receptorilor senzitivi intrafuzali
din zona ecuatoriala.

ORGANUL DE TENDON GOLGI

Este un receptor senzitiv simplu, el nu are decat cale aferenta fara conexiuni
eferente.
Pag 44 din 60
Caile aferente care pornesc de la organul Golgi, sunt fibre nervoase
mielinice groase de tip Ib.
Organul Golgi se prezinta ca un corpuscul de 0,5 mm, inconjurat de o
capsula conjunctiva formata din fibroblasti, plasat langa jonctiunea tendon-muschi,
lucru deosebit de important pentru functionarea lui. De fapt in tendon sunt
localizate decat cateva astfel de organe Golgi, majoritatea fiind plasate in jurul
catorva fibre extrafuzabile musculare si in conexiune cu teaca tendonului care
ulterior care ulterior acopera i patrunde in corpul muscular.
Datorita acestor relatii, se considera ca, corpusculul Golgi se afla „in serie”
cu fibrele musculare.

Aproximativ 10 fibre musculare extrafuzabile sunt incluse in capsula


organului de tendon, si fiecare din aceste fibre primeste o inervatie eferenta de la
motoneuroni α diferiti.
Organul de tendon Golgi este considerat MONITORUL FORTEI
MUSCULARE
Daca un muschi este intins, pasiv sau activ, respectiv prin activarea fibrelor
musculare, benzile colagenice ale capsulei organului Golgi irita terminatiile
senzitive si declanseaza un potential de actiune aferent.
Pentru a se obtine aceasta excitatie trebuie sa se atinga un anumit grad de
forta, care este in relatie directa cu modul in care s-a facut activarea fibrelor
musculare.

Pag 45 din 60
Receptorii articulari

Spre deosebire de primele 2 categorii (fusul muscular si organul de tendon)


receptorii articulari nu reprezinta o entitate, ei sunt raspanditi in capsula articulara,
in ligamente, in tesutul conjunctiv moale.
Ca tip de receptori discutam despre:
- terminatiile Ruffini
- terminatiile Golgi
- corpusculii Pacini
- terminatiile libere nervoase
De la acestia pleaca fibrele nervoase aferente apartinand tuturor celor 4
tipuri de fibre (de la I la IV)

I. Terminatiile Ruffini – sunt reprezentate de 2-6 corpusculi globulosi


incapsulati cu un singur axon aferent mielinizat, avand diametrul intre 5-9
μm.
Terminatiile Rufini sunt mecano-receptori statici sau dinamici, care
semnaleaza continuu pozitia articulatiei, deplasarea segmentelor componente,
viteza acestei deplasari, presiunea intraarticulara.

Pag 46 din 60
II. Corpusculii Pacini – sunt incapsulari mai groase, avand un axon aferent cu
diametrul intre 8-12 μm. Corpusculii Pacinii au praguri joase de excitatie
mecanica si culeg informatii privind acceleratia articulara.
III. Terminatiile Golgi sunt incapsulari subtiri ale unor corpusculi fuziformi,
anonul aferent avand diametrul intre 13-17 μm. Acesti receptori au un prag
de excitatie inalt si monitorizeaza tensiunea din ligamente, mai ales la
momentul amplitudinii maxime a miscarii articulare.
IV. Terminatiile nervoase libere – sunt raspandite in aproape toate structurile,
reprezinta sistemul nociceptiv articular (receptori de durere). Axonii acestora
au diametrul cuprins intre 0,5 si 5 μm, fiind cei mai subtiri. Sunt excitati
cand articulatia sufera un stres mecanic puternic sau un stres chimic (ex: in
cursul procesului inflamator). Rolul receptorilor articulari este evident in
controlul functiilor musculare si devine evident in conditii patologice (ex: in
cazul unei hidartroze – lichid la nivelul articulatiei genunchiului). Apare
rapid o scadere a controlului cvadricepsului chiar in absenta durerii. Aceasta
tulburare a controlului depinde de cantitatea de lichid intraarticular
acumulata si poate determina o scadere a activitatii maxime a cvadricepsului
cu 30-90%.

Mecanoreceptorii cutanati – sunt exteroceptori care culeg informatii venite


din mediu si influenteaza articulatia. Acest tip de receptor joaca un rol deosebit
mai ales la nivelul mainii si piciorului. Scaderea sensibilitatii acestui receptor la
picior, aspect ce evolueaza cu varsta, determina tulburari posturale si de mers la
batrani.
Pag 47 din 60
Mecanoreceptorii cutanati conduc informatia in SNC determinand comenzi
eferente prin motoneuronul α. Asemeni termo si nociceprotilor de la nivelul pielii,
si mecanoreceptorii cutanati actiooneaza in axcelasi sens.
Exista 4 tipuri de mecanoceptori cutanati:
1. Discul Merkel
La suprafata pielii
2. corpusculii Meissner
3. terminatiile Rufini
4. corpusculii Pacini In profunzimea pielii

Discul Merkel – culege informatii privind presiunile verticale pe piele (deci


nu culege infromatii privind intinderea laterala a pielii). Raspunsul initial este
foarte rapid (un raspuuns de aparare), mai apoi reactiiile devin tot mai lente.
Corpusculuii Meissner – sunt sensibili ot la presiunea tegumentelor, doar
daca presiunea este sustinuta. Au o capacitate de descarcare a potenitalelor de
actiune care scade treptat. Corpusculii au mai multi axoni fiecare.
Terminatiile Ruffini – au un axon si sunt excitati de intinderea pielii pe
suprafete mari. Sensibilitatea lor depinde de directia in care este intinsa pielea,
astfel: o anumita erminatie Ruffini va fi excitata numai cand pielea este intinsa
numai intr-o directie. Intinderea pielii perpendiculara cu prima, inhiba excitatia in
acea terminatie, dar excita o alta terminatie Ruffini s.a.m.d. Daca intinderea se
mentine prelungit, raspunsul terminatiilor se adapteaza si scade sau dispare.
Corpusculii Pacini – sunt inervati tot de un axon. Sunt receptori voluminosi
si sunt activati de schimbarile rapide ale stimulilor presionari.

RAPORTUL DINTRE PATOLOGIA RECEPTORULUI SENZITIV SI


KINETOTERAPIE

Existenta tulburarilor de sensibilitate, alaturi de cele motorii in diverse tipuri


de patologii ale sistemului nervos, SNC sau periferic, complica starea pacientului
si creaza dificultati privind programele de recuperare.
Disparitia feed-back-ului senzitiv, mai ales proprioceptiv, face ca miscarea
sa nu ami poata fi coordonata decat vizual. O astfel de coordonare nu va avea
niciodata calitatile si finetea feed-back-ului proprioceptiv.
Din aceasta cauza acordam in toate programele de kinetoterapie o atentie
speciala exercitiilor de coordonare, control si echilibru.
In ceea ce priveste receptorii cutanati, ei sunt implicati in leziunile nervilor
senzitivi.
Refacerea leziunilor de nerv se face prin inmugurire, mugurii ajungand la
tegumente dupa un interval de timp variabil, consecinta fiind crearea unei harti noi
a sensibilitatii diferita de cea anterioara leziunii, aceasta harta anterioara fiind
inregistrata la nivel central. Consecinta este ca pacientul nu poate localiza exact o
Pag 48 din 60
excitatie la nivelul pielii, reeducarea in vederea refacerii reprezentarii noii harti
senzitive fiind de asemenea un obiectiv al programelor kinetice.

OBIECTIVELE DE BAZA ALE KINETOTERAPIEI


SI KINETOPROFILAXIEI

RELAXAREA – trebuie inteleasa in dublu sens:


- ca inversul activitatii musculare
- ca inversul starii de tensiune nervoasa.

Relaxarea reprezinta procesul prin care un sistem scos din echilibru revine
la echilibrul initial sau la o alta stare de echilibru.
Este un proces psihosomatic, terapeutic, foarte important. Se indica in toate
starile de tensiune musculara crescuta, dar si in stari psihice tensionate.
Relaxarea este un proces autonom, in relatie directa cu reglarea tonico-
emotionala optima.
In kinetoterapie lucram cu relaxarea generala si cea partiala. Relaxarea
generala in care este inclus intregul organism, ce se poate obtine uneori cu anumite
aparate (fotoliul sau masa vibratorie), prin metode de ordin general (masajul prin
metoda miorelaxanta), prin aplicatii de terapie fizica (forme de curent electric,
caldura) la care se poate adauga medicatia miorelaxanta.
Relaxarea partiala de segment, de grup muscular sau de muschi, in care se
incearca decontracturarea segmentului, muschiului etc, prin scuturare, balansare, in
general prin miscari ample, lente, de regula ritmate pe respiratie..
In general exista 2 categorii de relaxare:
- extrinseca (din exterior - cu aparate, masaj, tehnici, terapie fizica). Si in
care subiectul este pasiv – in aceste conditii pacientul devine dependent
de aceste mijloace.
- intrinseca – in care pacientul isi induce singur starea de relaxare.
Tehnicile cuprise in aceasta relaxare, asigura inhibitia
reciproca, psihic si somatic (respectiv muschi), relatia fiind
biunivoca (si de la psihic catre muschi si de la muschi catre
psihic).
In ceea ce priveste relaxarea intrinseca, exista 3 mari curente metodologice:
- Curentul oriental – in scop profilactic (toga, chi gong, thai chi etc).
Aceste tehnici nu se pot invata decat cu un maestru.

Pag 49 din 60
(Urmeaza cursul 9 –continuare „Curente metodologice ale relaxarii intrinseci”)

Vineri, 13.11.2009
Curs IX
TMK - SIDENCO

CURENTE METODOLOGICE DE RELAXARE


- continuare -

Asa cum am specificat, in ceea ce priveste relaxarea intrinseca, exista 3 mari


curente metodologice:
1. curentul oriental-valoare profilactica
2. curentul fiziologic
3. curentul psihologic

1- Curentul oriental – in scop profilactic (toga, chi gong, thai chi etc).
Aceste tehnici nu se pot invata decat cu un maestru abilitat.
2- Curentul fiziologic – a fost introdus pentru prima oara de Iacobson.
Relaxarea progresiva prin identificarea kinestezica a starii de tensiune
(contractia musculara in antiteza cu lipsa de contractie, adica cu
relaxarea). Exista mai multe variante:
- Tehnica Iacobson inversata in care faza de contractie este
izometrica – subiectul „impinge” segmentul in planul patului timp
de 5 sec., dupa care relaxeaza 5 sec., segment cu segment.
- In cazul membrelor exista ca varianta relaxarea pendulara (ex:
pentru membrul superior din asezat, pentru membrul inferior din
decubit dorsal.
Toate aceste variante, fiind indicate in toate starile de
PARATONIE a musculaturii striate voluntare (nu functioneaza
aceste tehnici in cazul musculaturii viscerale). Cel mai important
aspect negativ este faptul ca metoda este periferica, adica impactul
muschi-psihic este redus.
Alta metoda apartinand curentului fiziologic este metoda Parow, care
consta in faptul ca subiectul sta in decubit dorsal complet nemiscat timp
de 20 de minute, concentrandu-se pe ritmul respirator liber, nefortat, cu
expir suierator.
Pag 50 din 60
O alta tehnica este tehnica Maccagno, manevra incepe in decubit
dorsal, subiectul se „intinde” la maxim, mainile trebuie sa fie paralele pe
langa cap, dupa care subiectul se relaxeaza. Manevra se repeta de cateva
ori.
3- Curentul central (psihologic) – este vorba de autocontrolul mental,
imaginativ, care poate induce relaxarea periferica. Deci, cu ochii inchisi,
izolandu-ne de tot ce este in jurul nostru, ne concentram, vazandu-ne cu
ochii mintii organismul. Este ca si cum am avea capacitatea de a intra in
acea transa prin care ne detasam de corp si il vedem dinafara. Ne
concentram si incercam sa localizam organul bolnav, in structura
organismului nostru, si concentrandu-ne asupra lui, ii influentam functia.
Aceasta metoda este cea mai valoroasa, din pacate realizarea acestei
metode in fapt implica un antrenament care necesita in primul rand o
concentrare suficient de buna, antrenament cotidian de cateva ore si
posibilitatea de a creste in concentrare si in focusarea capacitatii psihice
practic de la zi la zi , de la etapa la etapa, in cel putin cateva luni sau
cativa ani. Avantajul este ca metoda reuseste sa influenteze si
PARATONIA VISCERALA. Asta inseamna ca unele conditii patologice,
colici biliare, ureterale, care au la baza un spasm al musculaturii netede
din peretele organului cavitar respectiv, sa poata fi intrerupt prin puterea
concentrarii noastre. Forta psihiculul uman este incomensurabila.
Cel mai util si cel ma folosit tip de antrenament in cadrul acestui curent de
tip central este autotraining-ul SCHULTZ . Acest antrenament, ca multe altele,
face parte din cadrul terapiilor comportamentale in care un rol esential il joaca
personalitatea individului.

Al doilea obiectiv in programele de kinetoterapie si kinetoprofilaxie in


constituie:
CORECTAREA POSTURII SI ALINIAMENTULUI
CORPULUI
Pornim de la 3 observatii:
1. Defectele posturale ale copilariei si adolescentei, la adult, determina o
degradare degenerativa a aparatului locomotor.
2. Afectiunile aparatului locomotor sau a altor aparate, determina deposturari
sau dezalinieri care, in timp, se fixeaza si sunt fixate intai functional, dupa
care urmeaza fixarea organica (structura organului se modifica in sensul in
care s-a alterat functia.
3. Reuperarea oricarui deficit functional nu poate fi gandita decat integrat, in
cadrul restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului care sa asigure
desfasurarea lanturilor kinetice corporale normale. Deposturarea
Pag 51 din 60
(dezalinierea) determina un dezechilibru muscular, producand astfel miscari
viciate, incercari neadecvate, scaderea randamentului muscular si motor si
oboseala precoce.

Mecanismele dezechilibrului muscular sunt 4:


1. prin substitutie - inlocuire functionala
2. prin instrainare – pareza functionala
3. prin compensare
4. prin incoordonare

1. Prin substitutie: Slabirea unui agonist, antreneaza muschii sinergici. Se


produc noi modele de miscare, stereotipii motrice defavorabile.
2. Prin instrainare: Ex: contractura puternica, prelungita, sau spasticitatea
unui grup muscular, face imposibila folosirea antagonistului, cu toate ca
acesta este functional. Exemplul cel mai tipic in reprezinta mana spastica a
bolnavului hemiplegic.
3. Prin compensare - spre deosebire de substitutie (cand un singur muschi este
slabit) un intreg grup muscular este slab, necesitand contractia altor grupe
musculare. Rezultatul il constitiue o caricatura a miscarii.
4. Prin incoordonare - mecanismul apare datorita tulburarilor de reglare
motorie in lantul kinetic normal. Cauza care determina aceasta incoordonare
poate fi o dereglare de forta sau o dereglare in derularea cronologica a
activitatii muschilor. Desi reprezinta o tulburare grava a modelelor de
miscare, a stereotipurilor dinamice, dezechilibrul muscular prin
incoordonare dispare repede.
Problema deposturarilor se cere rezolvata concomitent, sau uneori inaintea
altor obiective ale programelor kinetice.

Corectarea posturii si aliniamentului corpului presupune mai multe tehnici:


1. postura corectata sau hipercorectata – mentinuta prin diverse metode de
fixare;
2. miscarile pasive, active asistate, sau active, contractiile izometrice si unele
tehnici de facilitare

Observatie: evident ca inainte de utilizarea oricarei tehnici de corectare a


posturii si aliniamentului este necesara o prealabila relaxare. Corectarea
posturii se realizeaza pe zone.

Alinierea coloanei cervicale – sunt posibile dezalinieri care presupun fie pozitia
avansata a capului, fie pozitia cu capul pe spate si in jos. Corectia se face din
pozitia asezat, sau din decubit ventral, subiectul trage de cap in sus.
Pag 52 din 60
Alinierea coloanei toracice si a centurii scapulare - corectia se face din exercitii
de DELORDOZARE cervicala si lombara, la care se adauga adductia scapulei cu
tractionare caudala (este ceea ce se intampla in pozitia de drepti, in care cele 2
scapule de apropie de linia CV si trase in jos)

Trebuie tonifiati urmatorii muschi:


- trapezul superior si mijlociu
- romboizii
- subspinosul
- micul rotund
Se vor asupliza (intinde) urmatorii muschi:
- marele rotund,
- marele dorsal
- marele si micul pectoral
- subscapularul
OBSERVATIE: exercitiile se performeaza din decubit dorsal sau
asezat, din pozitie mahomedana sau ortostatism. Sau exista exercitiul cu
bastonul tinut la nivelul trunchiului superior cu coatele

Alinierea coloanei lombare si a pelvisului.


Se vor tonifia muschii:
- flexorii trunchiului (musculatura abdominala
- extensorii soldului fesierul mare si aschiogambierii
Se vor asupliza muschii:
- extensorii lombari
- flexorii soldului (in principalpsoas-iliacul)

OBSERVATII:
1 - exercitiile se realizeaza din decubit dorsal pentru flexia trunchiului
cu sau fara membrul inferior NUMAI cu genunchiul fletat, pentru a nu
antrena muschiul psoas-iliac, si deci, pentru a nu tractiona coloana lombara.
2 - Trebuie sa se evite efectul VALSALVA, si de aceea este necesar un
expir zgomotos, suierator.

Alinierea extremitatii inferioare


Presupune tonifierea muschilor :
- rotatori laterali si soldului
- abductorii soldului
- extensorii soldului
Pag 53 din 60
- extensorii genunchiului
- inversorul piciorului (tibialul posterior)
Se vor asupliza (intinde):
- adductorii soldului
- ischiogambierii
- rotatorii interni ai soldului
- flexorii genunchiului
- flexorii plantari
Al treilea obiectiv al programelor kinetice este:
CRESTEREA MOBILITATII ARTICULARE
In unele conditii patologice, luptam sa recuperam unghiurile functionale. Ori
de cate ori este posibila recastigarea intregii amplitudini, sigur acest lucru este
benefic, dar daca acest lucru nu este posibil, trebuie sa luptam macar pentru
unghiurile utile, pentru ca aceste unghiuri utile asigura mentinerea functiei.
Cauzele care genereaza deficite de mobilitate, se pot localiza la diverse
nivele: la nivel articular, la nivel muscular, la nivelul complexului nerv-muschi,
sau la nivelul nervului.
La nivelul articulatiei, exista 3 categorii patologice importante care
determina afectarea mobilitatii:
- redorile
- anchilozele
- mobilitatile articulare exagerate

1. REDORILE inseamna limitarea mobilitatii intr-o


articulatie.
Redoarea poate fi generata de mai multe categori de leziuni, de la suprafata
catre interior:
- leziunile tegumentare: infiltratiile edematoase, infiltratiile sanguine,
inflamatiile, scleroza tegumentului, unele cicatrici;
- leziunile aponevrotice: retractura aponevrozei palmare, care determina
limitarea miscarilor la nivelul articulatiei maini;
- leziuni musculo-tendinoase: ruptura, hematom, calcifiere, scleroza,
inflamatie;
Toate aceste leziuni ale muschiului sau tendonului determina
contractura sau retractura.
- leziuni capsulo-ligamntare – aparute prin trumatism direct, prin
inflamatii, prin cicatrici retractile, prin calcifieri care merg uneori
pana la osificari;
Pag 54 din 60
- leziuni sinoviale, de cele mai multe ori inflamatorii
- leziunile cartilaginoase sau osoase care sunt de departe cele mai
severe si din pacate ireversibile (ex: un fragment de cartilaj detasat
poate sa cada in articulatie, sa determine durere si chiar blocaj
mecanic).
- Retractie, adaptare – in caul imobilizarilor articulare prelungite,
reprezinta un proces difuz care afecteaza toate tesuturile moi, apare o
scadere a elasticitatii care determina retractura pe partea scurtata, si, in
timp, numarul celulelor corespunzatoare va scadea dupa noile
dimensiuni ale muschiului. Se produc si tulburari vasculotrofice
datorita imobilizarii, si se produce organizarea edemului difuz.

2. ANCHILOZELE inseamna lipsa de miscare, reprezinta


stadiul final al unor procese ce au inceput ca redoare si care
n-au fost tratate corespunzator.
Initial anchilozele sunt fibroase, ulterior devin osoase. Spre deosebire de
redori, anchilozele nu beneficiaza si nu raspund la programul kinetic.

3. MOBILIZARILE ARTICULARE EXAGERATE


reprezinta inversul redorii.
Acestea apar datorita relaxarii sau ruperii unor ligamente, datorita unor
elongatii tendinoase, datorita unor hipotonii musculare si daca este vorba de
refacerea stabilitatii pasive (ligamente, tendoane) este nevoie de tratament
chirurgical, in vreme ce pentru refacerea stabilitatii active, adica intarirea
elementului activ, muschiul, este nevoie de kinetoterapie, respectiv de exercitii de
tonifiere.

(Urmeaza cursul 10 – Cauzele care determina modificarile de mobilitate la


nivelul muschiului”)

Miercuri, 18.11.2009
Curs X
TMK - SIDENCO

Pag 55 din 60
CAUZELE CARE DIMINUA MOBILITATEA ARTICULARA SI SUNT
LOCALIZATE LA NIVELUL ARTICULATIEI

O a doua categorie de cauze care determina limitarea mobilitatii


sunt localizate la nivelul muschiului.

Conditiile patologice care tin de muschi si care determina deficit de


mobilitate, sunt constituite de:
1. Atrofia musculara
2. Retractura musculara
3. Distrofia musculara
4. Oboseala musculara

1. ATROFIA MUSCULARA DE IMOBILIZARE - este atrofia in care inervatia


muschiului este pastrata (spre deosebire de atrofia de denervare in care este vorba
de o intrerupere centrala la nivelul nervului sau a placii motorii).
Muschiul care nu functioneaza, care nu se contracta, pierde cca.3% din
volumul si forta sa /zi. Muschiul atrofic ajunge sa piarda pana la 50-60% din
greutatea sa prin scaderea diametrului si nu a numarului de fibre (deci numarul de
fibre ramane constant). Scaderea diametrului fibrei apare datorita modificarilor
biochimice, adica scaderii concentratiei in acizi nucleici si scaderii consumului de
oxigen, pe masura scaderii activitatii muschiului.
Cauzele care determina atrofia de imobilizare sunt reflexele inhibitorii care
pornesc de la articulatia in suferinta, deci durerea articulara care determina reflex
inhibarea contractiei muschiului, pentru ca prin lipsa de miscare articulatia sa nu
mai doara. Al doilea mecanism este disparitia reflexului miotatic (de intindere).
Atrofia de imobilizare reprezinta unul din elementele clinice fundamentale
care se cer corectate prin programul kinetic (beneficiaza in cea mai inalta masura
de kinetoterapie)

2. RETRACTURA MUSCULARA

Tonusul muscular poate fi definit ca rezistenta muschiului la miscarea


pasiva, sau ca stare de usoara tensiune contractila a oricarui muschi striat in
conditii de repaus.
Retractura, contractura, spasticitatea sunt stari de crestere a tonusului
muscular.
Contractura reprezinta o stare de contractie exagerata ca intensitate
si/sau durata eventual pe un interval mai lung de timp.
Contracturile sunt de mai multe feluri:
Pag 56 din 60
- antalogica
- algica
- analgica

CONTRACTURA ANTALOGICA (sau de aparare) – are drept rezultat blocarea


articulatiei dureroase. Asadar, punctul de plecare il constituie articulatia. Deci, de
la articulatie, porneste o informatie (un stimul) dureroasa, deci se declanseaza un
reflex nociceptiv (dureros). Informatia este transmisa pe cai exteroceptive, si
determina un raspuns motor prin activarea motoneuronului α. Deci informatia
dureroasa pleaca din articulatie, este transmisa la nivel medular si declanseaza
activarea motoneuronilor care declanseaza contractia muschiului la acelasi nivel.
Contractia antalogica este secundara unei cauze patologice de vecinatate.

CONTRACTURA ALGICA – este rezultatul tot al unui reflex nociceptiv, dar


este autointretinuta printr-un mecanism de feed-back pozitiv, in acest caz punctul
de plecare fiind chiar muschiul. Deci, leziunea este la nivelul muschiului si prin
reflex nociceptiv produce contractura care impiedica miscarea pentru a scadea
durerea.
In acest context al contractiei algice, trebuie interpretat fenomenul Vulpian.
Stimularea senzitiva intensa a unui muschi izolat determina contractura lenta,
dureroasa a acestuia. Important este faptul ca in contractura algica, eferentaţia
(calea eferenta) este intacta pe muschi , stimulul dureros este de cele mai multe ori
ischemia, fiind vorba de o leziune directa pe fibra musculara.

CONTRACTURA ANALGICA (fara durere) – care include 3 tipuri de


contractura:
1. contractura miostatica – atunci cand un segment este imobilizat in
scurtare musculara (pozitie scurata). Pana la un moment dat, aceasta
contractura este reversibila, dar daca ea se mentine cateva saptamani,
devine ireversibila.
2. contractura miotatica - care reprezinta suportul spasticitatii
3. contractura congenitala – suferinte genetice in care aceste contracturi au
un mecanism mixt atat central cat si periferic.

RETRACTURA – reprezinta contractura pe cale de organizare, care este


ireversibila.
Asta inseamna ca numarul sarcomerelor scade dupa noua dimensiune a
fibrei si se dezvolta un tesut conjunctiv fara elasticitate. Singurele retracturi care
beneficiaza de tratament kinetic sunt cele in curs de constituire. Retracturile vechi
constituite nu beneficiaza de program kinetic, ele trebuiesc corectate chirurgical si
apoi recuperate kinetic.
Pag 57 din 60
3. DISTROFIA MUSCULARA - sunt constituite de grupul distrofiilor musculare
progresive care pot avea aspect atrofic sau dimpotriva, aspect hipertrofic, sunt boli
degenerative a musculaturii striate, sunt conditionate genetic, au o evolutie
lent-progresiva, etiologia (cauzalitatea) lor fiind incomplet elucidata. Aceste
distrofii conduc in evolutie la insuficiente musculare mari, uneori foarte grave.
Kinetoterapia este bine sa inceapa din stadiile precoce ale bolii, in orice caz
inaintea aparitiei atrofiei si intotdeauna kinetoterapia trebuie sa se adapteze
particularitatii individului si tipului de evolutie al cazului. Principiul fundamental
este cel al dozarii efortului pana la limita capacitatii metabolice musculare, reale, la
momentul respectiv (in faza respectiva a evolutiei boli).

4. OBOSEALA MUSCULARA – poate fi definita ca inversul rezistentei


musculare. Oboseala musculara este determinata de o contractie intensa si/sau
prelungita, cauza care determina aparitia oboselii musculare este constituita de
scaderea drastica a rezervelor energetice ale fibrei si scaderea circulatiei.

Al treilea tip de cauze care induc deficit de mobilitate este


determinat de cauze la nivelul nerv-muschi.
a) spasticitate
b) rigiditate
c) hipotonii musculare
d) atrofiile de denervare

a) SPASTICITATEA – este datorata unei leziuni la nivelul caii motorii


principale si anume calea piramidala. Se inregistreaza o rezistenta excesiva a
muschiului la intinderea pasiva. Apare asanumitul fenomen „al lamei de briceag”.
Cauza care determina aparitia spasticitatii este o hiperactivare a reflexului de
intindere. Fenomenul apare la intinderea rapida. Cauza o constituie o suferinta
neurologic centrala.
Exemplul tipic in reprezinta spasticitatea in cazul hemiplegiei din cauze
vasculare. Pacientul face un AVC, se instaleaza un deficit motor in hemicorpul
opus leziunii, si spasticitatea apare intotdeauna pe aceleasi grupe musculare. La
membrul superior predominant pe flexori, iar la membrul inferior pe extensori.

In general sindromul de neuron motor central presupune 5 fenomene


fundamentale:
❖ scaderea dexteritatii
❖ scaderea fortei
❖ accentuarea reflexelor osteotendinoase
❖ cresterea rezistentei la intinderea pasiva a muschiului
Pag 58 din 60
❖ hiperactivarea reflexelor de flexie

Spasticitatea determina alterarea calitatii miscarii voluntare, incetineste


initierea miscarii, scade performanta si forta de contractie. Deci, de remarcat ca,
spasticitatea afecteaza in mod dominant musculatura voluntara, si mai putin
musculatura posturala a trunchiului. Afectarea sistemului piramidal determina
inhibarea reflexelor medulare miotatice prin bucla γ, practic releul medular scapa
de sub controlul cortical, apare hiperactivarea buclei γ, ceea ce determina cresterea
excitabilitatii motoneuronilor α tonici si exagerarea reflexului miotatic.
Deci conform fenomenului „lamei de briceag”, spasticitatea este
elastica.

b) RIGIDITATEA – este o afectare extrapiramidala, se inregistreaza


fenomenul de „roata dintata”, rigiditatea este plastica ceroasa, repartitia este mai
uniforma interesand si flexorii si extensorii si este mai mult interesata musculatura
proximala si musculatura posturala.
Spre deosebire de spasticitate, rigiditatea apare si la intinderea lenta.
Mecanismul de aparitie il constituie tot exagerarea reflexului miotatic, cu
exagerarea activitatii buclei γ dar prin intermediul substantei reticulate activatoare
cu facilitarea motoneuronilor α tonici.

c) HIPOTONIILE MUSCULARE – cauza o constituie inhibarea unui arc reflex


miotatic (de intindere), fie local, fie prin interesarea unor centri superiori.

d) ATROFIILE DE DENERVARE apar ca si raspuns la lipsa influxului nervos


trofic. Deci lipsa influxului nervos trofic printr-un nerv intrerupt care nu-si mai
trasmite impulsul catre muschi, determina degradarea structurala musculara din a
2-a – a 3-a saptamana de la leziune.
Aceasta degradare structurala musculara determina scaderea volumului si
scaderea elementelor contractile ale muschiului. Aceste leziuni caracterizeaza
afectarea neuromului motor periferic. In timp, degradarea structurala conduce spre
fibroza, si infiltratia grasa a muschiului care astfel isi pierde capacitatea de
contractie.
De aceea unul din obiectivele fundamentale ale programelor kinetice care
trebuie constituit cat mai precoce il constituie mentinerea functionala si structurala
a muschiului pana la reinervare.

Al patrulea tip de cauze care determina deficit de mobilitate este


determinat de cauze la nivelul nervului.
De exemplu:

Pag 59 din 60
- in sindroame hipokinetice, fie prin leziuni de neuron motor central fie prin
leziuni de neuron motor periferic;
- in sindroame hiperkinetice – cauza o constituie alterari, perturbari la nivelul
structurilor extrapiramidale, cu aparitia miscarilor involuntare aceste
hiperkinezii sunt mai putin influentabile de kinetoterapie;
- in sindroame diskinetice care reprezinta de asemenea tulburari ale miscarile
voluntare, cauzate de tulburari in reglarea mobilitatii;
- sindroame de tulburare de coordonare ale miscarilor voluntare – pot fi:
❖ apraxia – tulburare la nivelul organizarii schemelor motorii. Subiectul
stie si ar putea face miscarea, poate sa o faca spontan, reflex, dar nu o
poate face la solicitare;
❖ ataxia – tulburarile motorii de controlare a directiei, intentiei,
preciziei, vitezei si limitelor miscarii voluntare, ataxia reprezinta o
miscare inadecvata scopului propus;
❖ discoordonarea – apare o tulburare de echilibru in realizarea unei
miscari, o incoordonare in miscari. Este un sindrom polimorf datorat
unor leziuni la nivelul structurilor senzitive, motorii sau de reglare.

Cu exceptia sindroamelor hiperkinetice, toate celelalte beneficiaza de


programe kinetice.

(Urmeaza cursul 11 – Metode de crestere a mobilitatii articulare”)

Pag 60 din 60