Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Metabolismul lipoproteinelor
Chilomicronii
- sintetizați în intestinul subțire;
- conțin trigliceride exogene, colesterol, ApoB-48, ApoA;
- primesc în plasmă, de la particulelel HDL, ApoC (inclusiv ApoC-II, cu rol activator al lipoprotein
lipazei) și ApoE (recunoscută de receptorii hepatici);
- la nivelul capilarelor, lipoprotein lipaza (LPL) hidrolizează trigliceridele → acizi grași și glicerol;
- chilomicronii remanenți donează ApoA și ApoC particulelor HDL, sunt preluați de ficat și
degradați.
VLDL
- lipoproteine formate în ficat, conțin trigliceride endogene, colesterol, fosfolipide, ApoB-100,
ApoE, ApoCII (ultimele două apoproteine fiind primite de la HDL)
- la nivelul capilarelor, lipoprotein lipaza hidrolizează trigliceridele, iar ApoC este transferată
particulelor HDL → rezultă particulele IDL (care conțin ApoB-100 și apoE)
- o parte din IDL sunt captate în ficat, iar o altă parte vor ceda ApoE (nu și ApoB-100) particulelor
HDL și vor fi sărăcite în TG (în urma acțiunii lipazei hepatice) → în felul acesta vor rezulta
particulele LDL;
- CETP – proteina de transfer a esterilor de colesterol – transferă trigliceridele de la VLDL la HDL,
și colesterolul esterificat de la HDL la VLDL.
LDL
- rezultă în urma modificărilor suferite în plasmă de IDL, care la rândul lor provin din VLDL
- conțin colesterol și esteri de colesterol, trigliceride, fosfolipide, ApoB-100;
- furnizează colesterol țesuturilor extrahepatice, sau îl transportă înapoi la ficat;
- particulele LDL sunt preluate de țesuturi prin endocitoză mediată de receptor;
- receptorul pentru LDL – receptor Apo B-100/ApoE (același receptor care captează și IDL);
- colesterolul preluat este folosit în structura membranelor celulare, sau pentru sinteze specifice
(hormoni steroizi, vitamina D3);
- colesterolul preluat de la LDL inhibă sinteza locala de colesterol (inhibă HMG-CoA reductaza),
inhibă expresia genei ce codifică receptorul pentru LDL, iar excesul este esterificat (enzima ACAT-
acil CoA: colesterol acil-transferaza) și depozitat în celulă;
HDL
- sintetizate în ficat, conțin fosfolipide, colesterol, apolipoproteine (ApoA, ApoC, ApoE);
- enzima LCAT (lecitin: colesterol aciltransferaza), sintetizată de ficat și atașată pe suprafața HDL,
este activată de ApoA-I și catalizează esterificarea colesterolului, iar colesterolul esterificat
migrează spre miezul particulei HDL;
- rol anti-aterogen: transportă colesterolul în exces, preluat de la țesuturi, la ficat (transportul revers
al colesterolului);
- esterii de colesterol transportați de HDL la ficat sunt hidrolizati, iar colesterolul va fi transformat
în acizi biliari, care vor fi eliminați în intestin și de aici în fecale (aceasta este calea majoră de
eliminare a excesului de colesterol din organism).
Ateroscleroza
Asociaţia Cardiacă Americană (AHA) a divizat evoluţia plăcii ATS în faze distincte:
Fazele iniţiale ale dezvoltării plăcii (I-III) sunt plăci stabile care prezintă o capsulă fibroasă
groasă, regulată şi nu prezintă risc de ruptură, iar clinic bolnavul e asimptomatic;
Fazele finale IV-VI (spre care marea majoritate a pacienţilor evoluează) prezintă plăci cu
capsulă fibroasă subţire, fragilă, vulnerabilă la ruptură. Capsula fibroasă poate fi subţiată prin
procese inflamatorii şi/sau infiltraţie monocitară, activarea metaloproteinazelor (eliberate din
celulele inflamatorii prezente în interiorul plăcii ateromatoase), prezenţa LDL oxidate, creşterea
nivelurilor factorilor de creştere şi alte fenomene. Stresul determinat de presiunea diastolică
crescută poate produce ruperea plăcii ATS în zona vulnerabilă (cel mai frecvent, zona dintre
marginea plăcii şi peretele normal, sau la zona de bifurcaţie a 2 artere). Exprimarea miezului lipidic
la torentul circulator determină agregarea trombocitelor, formarea trombului iar clinic apare durerea
toracică.
Ruptura plăcii ATS va determina sindromul coronarian acut (SCA). Manifestările clinice
sunt variabile, de la asimptomatic la angină instabilă si IMA. Ocluzia incompletă a vasului se
manifestă clinic ca angină pectorală instabilă. Ocluzia completă a vasului determina IMA.
Ruptura plăcii
Tromb intracoronarian
modificări imagistice
activarea sistemului fibrinolitic (spontan/terapeutic)
creşterea complexelor P- AP2, produşi de degradare a fibrinei (D-dimer)
Ischemie miocardică
Necroză miocardică
markeri biochimici: CKMB, cTnT, cTnI
EKG – ST supradenivelat
Pentru practică se dozează TG, colesterolul total (CT) şi fracţiunile colesterolului: HDL-
colesterolul şi LDL-colesterolul.
Celelalte fracţiuni lipidice cât şi separararea lipoproteinelor serice se realizează numai în
laboratoare specializate.
În vederea obţinerii unor valori corecte ale lipidelor serice, se impun următoarele precauţii:
- subiectului i se indică un regim de viaţă normal, timp de 2 săptămâni;
- trebuie să se ţină un post de 12 – 14 ore înainte de recolta sângelui în vederea dozării
lipidelor (lipidele alimentare se menţin în spaţiul sangvin între 12 şi 16 ore);
- sângele se recoltează dimineaţa, pe nemâncate şi trebuie urmărit aspectul macroscopic al
serului – apariţia opalescenţei/ lactescenţei indică un ser lipemic, cu valori crescute ale TG.
Valorile de referinţă pentru lipide sunt:
- CT: 140 – 200 mg/dl
- TG: 50 – 150 mg/dl
- HDL-C la F: 55 – 65 mg/dl, la bărbaţi 45 – 55 mg/dl, limita inferioară fiind de 40 mg/dl
(„valoarea pragului aterogen”)
- LDL-C < 129 mg/dl (această limită este mai scăzută la subiecţii care prezintă factori de risc
cardiovasculari – tabelul I)
Modificabili Nemodificabili
Hipercolesterolemia Antecedente personale de boala cardiovasculară
Hipertensiunea arterială Antecedente heredocolaterale de boli cardiovasculare
Fumatul Sexul masculin
Diabetul zaharat Vârsta
Hiperfibrinogenemia
Hiperhomocisteinemia
Scăderea HDL-C
Creşterea TG serice
Obezitatea
Metabolismul miocardului
Până în anul 2000, diagnosticul infarctului de miocard necesita prezența a cel puțin două
dintre următoarele criterii: 1) simptomatologie specifică - durere precordială, 2) modificări EKG
specifice și 3) creșterea seriată a biomarkerilor cadiaci (CK și CK-MB). Ghidurile mai noi susțin
diagnosticul dacă este îndeplinit criteriul dinamicii biomarkerilor cardiaci (de preferință troponinele
cardiace) la care se adaugă contextul clinic sugestiv pentru ischemie, modificări ECG specifice sau
modificări imagistice specifice.
Nespecifice
Leucocitoză – o valoare maximă la 24 ore cu normalizare în 7 zile;
VSH crescut;
Creşterea glicemiei în primele zile de boală secundar hipersecreţiei hormonilor de stres care
sunt şi hiperglicemici (adrenalina, cortizolul, etc).
Specifice
1. CK (creatin kinaza):
CK este o enzimă ce catalizează conversia reversibilă a creatinei la creatin-fosfat;
Din punct de vedere structural este un dimer, care poate exista sub forma a 3 izoenzime
citosolice: CK-MM, CK-MB, CK-BB și una mitocondrială;
Miocardul conţine atât CK-MM (80%) cât şi CK-MB (≈20%);
CK-MB nu este strict specifică miocardului, această izoenzimă găsindu-se într-un procent
mic (1-5%) şi în celula musculară striată scheletică, dar şi în alte ţesuturi;
În IMA, CK este crescut cu creşterea CK-MB (N-5% din valoarea CK);
Unii autori susţin că o creştere de 7-8% a CK-MB raportat la CK total, cu valori normale ale
CK, este predictivă pentru IMA;
enzima creşte la 4-8 ore de la debut, cu un maxim la 16-36 ore şi normalizare în 3-6 zile;
Creșteri ale CK apar în:
- creşteri importante – IMA, rabdomioliză, distrofie musculară progresivă, leziuni toxice
musculare (miopatia alcoolică);
- creşteri modeste: injecţii intramusculare, hipotiroidism sever, afecţiuni cardiace
(miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiacă, resuscitare cardiacă), efort fizic
excesiv la persoane neantrenate, aplicarea şocurilor electrice în cursul tratamentului de
conversie a unei aritmii, hipoxia musculară severă din timpul stărilor de şoc (şoc cardiogen,
şoc hemoragic).
În cadrul CK-MB există izoforme, datorită unei carboxipeptidaze plasmatice care scindează
un rest de lizină (de la capătul C-terminal al proteinei). Au fost descrise două izoforme: MB1 şi MB2.
CK-MB2 este forma tisulară, iar prin îndepărtarea restului de lizină de la capătul C-terminal al
subunității M se formează CK-MB1. În urma infarctului de miocard, izoforma CK-MB2 este
eliberată în circulație, astfel încât creșterea raportului CK-MB 2/CK-MB1 peste valoarea 1,5 este
sugestivă pentru diagnostic (valoarea normală a raportului este de 1).
Pentru CK-MM – s-au descris 3 izoforme: MM1, MM2, MM3.
Dintre aceste izoforme, s-a demonstrat că MB2 şi MM3 sunt specifice miocardului.
2. CKMB – masă:
Măsoară concentrația CKMB;
Este mai sensibilă decât dozarea activităţii enzimatice a CK, CKMB, deoarece se corelează
mai bine cu gradul de întindere a leziunii necrotice;
Prezintă o creştere la 4 ore de la debutul IMA.
4. GOT (ASAT):
Începe să crească la 6-10 ore, cu un maxim la 18-48 ore şi normalizare la 3-6 zile;
Creşte şi în infarctul pulmonar (caz în care CK are valori normale) şi în bolile hepatice;
Creşte puţin în bolile musculaturii striate spre deosebire de CK;
În cazul complicaţiilor IMA:
- insuficienţa acută a inimii drepte (care determină congestie hepatică):
o creşte GPT (ALAT), creşte LDH4-5;
o scade sinteza proteică;
o scade colinesteraza.
o crește NT-proBNP
- şoc cardiogen cu hipoxie generalizată care interesează şi musculatura striată creşte CK
(cu creşterea CK-MM) şi LDH4-5.
Discuţii:
De regulă modificările EKG preced creşterea enzimelor şi în majoritatea cazurilor
diagnosticul de IM este pus de EKG (prezența supradenivelării de segment ST);
În celelalte cazuri sunt utili markerii cardiaci: în infarctul fără semne clinice („IM silenţios”)
sau când modificările EKG sunt neconcludente (lipsa supradenivelării de segment ST,
microinfarcte disemnate, hipertrofie miocardică preexistentă, sechele de IMA anterior, bloc
de ramură stâng);
În caz de reinfarctizare – cele 3 enzime cresc, pe când EKG este neconcludent;
Evaluarea extinderii leziunii miocardice şi prognosticul unui IM se poate realiza prin
determinări seriate de CK-MB. Totuşi gravitatea IM depinde de localizare (prognostic nefast
în IM care interesează sistemul excitoconductor, deşi este puţin extins);
Terapia trombolitică – asigură o repermeabilizare a arterelor coronare şi reperfuzie a
miocardului; biochimic se constată creşterea masivă a enzimelor datorită „spălării” acestora
din zona de leziune şi trecerea lor în torentul circulator. În această situaţie creşterea CK şi
GOT contrastează cu evoluţia, de regulă favorabilă;
Miocardite:
- în stări acute cu procese necrotice diseminate - cresc enzimele cardiace;
- apariţia unei insuficienţe cardiace drepte - vor începe sa crească ALAT şi LDH4-5.
Insuficienţa cardiacă:
o enzimele cardiace prezintă valori normale;
o cu interesare hepatică:
- scade colinesteraza (scade sinteza proteinelor hepatice);
- creşte fosfataza alcalină, GGT (semne de colestază).
Chirurgie cardiacă – are loc creşterea enzimelor.
5. Mioglobina (Mb):
Este o proteină citoplasmatică, cu rol în stocarea O2 la nivel muscular;
Nu este specifică miocardului, găsindu-se și în mușchii scheletici, în concentrație mai mare
decât în miocard;
Crește în IMA la 2-4 ore de la debut, dar revine la normal în 12-24 ore (datorită greutății
moleculare mici, se elimină prin urină);
Eliberarea rapidă în circulație se datorează masei moleculare mici și localizării sale
citoplasmatice;
Deși un rezultat negativ al mioglobinei exclude în mod eficient un atac de cord (este un
marker cu valoare predictivă negativă), un rezultat pozitiv trebuie confirmat prin testarea
pentru troponină.
Este utilă în urmărirea răspunsului la tratamentul trombolitic – dublarea valorii sale la 90 de
minute după tratament denotă un răspuns bun la trombolitice.
6. Troponinele:
Troponinele reprezintă un complex proteic din clasa proteinelor reglatoare din miofibrila
celulei musculare, complex alcătuit din 3 proteine: T (ancorează complexul troponinelor la
tropomiozină), C (leagă ionii de calciu) şi I (inhibă interacțiunea dintre actină și miozină).
Împreună cu tropomiozina și cu ionii de calciu, troponinele sunt implicate în reglarea contracției
musculare în mușchiul cardiac și în cel scheletic. Troponina T este legată de tropomiozină și
poziționează astfel complexul troponinelor pe filamentul de actină, inhibând interacțiunea dintre
actina și miozina. Când potențialele de acțiune stimulează eliberarea ionilor de calciu din RE, ionii
de calciu se leagă la troponina C; aceasta determină o modificare conformațională a complexului
troponină-tropomiozină care permite interacțiunea actină-miozină.
Troponinele exista ca izoforme, cu distribuție variată între mușchiul cardiac și cel scheletic.
Au fost izolate izoforme specifice cardiace pentru troponinele I și T (cTnI și cTnT). cTnI și cTnT
au secvențe de aminoacizi diferite comparativ cu izoformele din mușchiul scheletic și sunt
codificate de gene diferite. Troponina C se găsește atât în mușchiul cardiac, cât și în cel scheletic.
Majoritatea moleculelor de troponine cardiace sunt atașate de filamentele musculare subțiri
și doar o fracțiune mică (estimată la 3-8% din total) se găsește liberă în citoplasmă. În cazul
apariției unei leziuni miocardice, fracțiunea citoplasmatică este eliberată rapid, urmată de fracțiunea
atașată structurilor musculare.
Determinarea troponinelor are specificitate mai mare comparativ cu testele enzimatice.
Nivelurile de troponină încep să crească în sânge la 4-8 ore după infarct, ating maximul la
12-24 ore și pot rămâne crescute până la 14 zile (mai mult decât LDH), ceea ce la permite să
funcționeze atât ca markeri precoce, cât și ca markeri tardivi ai leziunii miocardice.
Determinarile seriate ale troponinelor sunt utile pentru urmarirea reperfuziei miocardice
după inițierea tratamentului trombolitic.
Creșterile singulare ale troponinelor pot apărea și în alte contexte – angina pectorală
instabilă, miocardită, chirurgie cardiacă, acțiunea agenților cardiotoxici (antracicline), insuficiență
renală.
Recent au fost concepute teste cu înaltă sensibilitate pentru detecția troponinelor cardiace
(High-sensitivity Cardiac Troponins), teste ce pot măsura concentrații mai mici decât testele clasice.
7. H-FABP („heart - fatty acid binding protein”, proteina de legare a acizilor grași, fracția cardiacă):
- proteinele de legare a acizilor grași reprezintă o familie de proteine care intervin în transportul
intracelular al acizilor graşi și sunt localizate în special în țesuturile ce metabolizează intens
acizii grași (intestin, ficat, cord);
- H-FABP se găsește în special în cardiomiocite și în cantități mici în alte țesuturi (creier,
rinichi, mușchi scheletic);
- H-FABP este detectabil în ser la 20 de minute după apariția leziunii cardiace, cu un maxim
atins la 2-4 ore de la debut și cu normalizare în 24 ore, ceea ce îl recomandă ca marker de
diagnostic precoce în IMA.