Chirurgie, an II

Chira Adela-Maria

PANSAMENTUL ESCARELOR

Escarele se definesc ca fiind o distrugere localizată a pielii ce apare la

persoanele imobilizate la pat si în cauri rare sub gipsul folosit la imobilizarea unei părţi
a corpului. Este cauzată de o compresie prelungită asupra unei regiuni proeminente.
Escarele apar atunci când asupra pielii se exercita o presiune mare pentru o scurta
perioada de timp sau o presiune mai mica, dar pentru timp îndelungat. Ele apar atunci
când corpul este ținut nemișcat, într-o poziție fixă, fără a i se schimba centrul de
greutate. De aceea, este afectată circulația sângelui, ceea ce duce la privarea țesutului de
oxigen și nutrienți. Drept urmare, apare o distrugere a pielii și a țesuturilor de dedesubt.
În primul rând, escara se manifesta printr-o culoare roșiatica a pielii, însa în
lipsa unei îngrijiri corecte, aceasta se înrăutățește, formând o veziculă, apoi o rana
deschisa și, în cele din urma, un crater.
Atunci când nu este tratată, escara se poate complica, fiidncă duce la infecții
serioase în organism. Majoritatea ulcerelor de presiune se dezvolta la nivelul
proeminentelor osoase, unde forța de frecare se combină cu presiunea și distruge pielea
și țesuturile de dedesubt. Prezența presiunii la nivelul proeminențelor osoase obturează
circulația sângelui în capilare și duce la necroză. Zonele obișnuite includ pe cele
corespunzătoare osului sacru, coccisului, tuberozităților ischiale. Alte zone comune
sunt scapula, cotul, genunchiul și călcâiele.
Când pacientul ajunge la escare, tratamentul eficient pe care îl putem aplica
include îndepărtarea presiunii, restabilirea circulației, asigurarea unei diete adecvate și
managementul cauzei.
Tratamentul și durata depinde de caracteristicile ulcerului. Ideală este profilaxia
care include menținerea unui aport nutritiv adecvat, asigurarea mobilității, îndepărtarea
presiunii și stimularea circulației. Pentru a preveni formarea escarelor putem acționa
prin schimbarea patului, a lenjeriei de pat, a poziției pacientului.
Evolutia escarelor de decubit, în special, are patru stadii. În primă fază, apare
eritemul – înroșirea locală a pielii la nivelul zonei unde a existat o presiune îndelungată.
Flictena - zona este înroșită, fierbinte și prezintă una sau mai multe umflături, uneori
pielea poate fi ușor crăpata. Dezepidermizare (ulceratie superficiala) – când apare o
pierdere de țesut, inițial la suprafața pielii, urmând ca apoi, daca nu se intervine
corespunzator, pierderea de tesut sa avanseze către straturile profunde ale pielii. În
final, necroza reprezintă ulcerația profundă, când sunt afectate toate straturile cutanate,
muschii si chiar si osul.
Asistentele efectuează tratamentul conform politicii spitalului. Procedurile
implică curățarea și pansarea ulcerelor. Pentru un tratament corespunzător este necesar
ca să fie identificat gradul de dezvoltare al escarei.
 Gradul I prezintă roșeața permanentă a pielii, cianoza sau nuanța purpurie la cei
cu pielea mai închisă la culoare. Alți indicatori includ schimbările de temperatură,
consistentă sau sensibilitate.
Gradul II este marcat de adâncime parțială, pierderea de piele include epiderma,
derma sau amândouă. Ulcerul este superficial si apare ca o abraziune, o bulă sau un
crater acoperit.
Gradul III este o leziune adâncă ce penetrează țesutul subcutanat și se poate
întinde și la fascia de dedesubt. Ulcerul este adânc și poate afecta țesuturile adiacente.
Gradul IV când leziunea trece prin piele și este însoțită de distrugeri mari, țesut
necrotic, afectarea mușchiului, oaselor sau structurilor suport (ca tendoanele sau
joncțiunea capsulară)
Debridarea ulcerelor de presiune se poate face prin mai multe metode. Pentru că
țesutul necrotic umed promovează dezvoltarea germenilor, este necesară îndepărtarea
lui pentru vindecarea rănii. Un ulcer de presiune poate fi debridat prin mai multe
metode și acestea sunt alese în funcție de starea generală a pacientului și scopul
îngrijirii. O metodă este debridarea ascuțită, folosită pentru pacienții care necesită
urgent debridarea, cum sunt cei cu sepsis sau celulita. Alte metode care pot fi folosite
sunt debridarea mecanică, enzimatică, autolitică. Uneori sunt folosite combinații de
metode pentru asigurarea unui tratament cât mai complet. Debridarea este indicată
pentru a permite granularea țesutului.
Debridarea ascutita sau rapida este cea mai rapida metoda de debridare. Prin
intermediul ei se îndepărtează escara aderentă și țesutul devitalizat cu ajutorul unui
bisturiu, al penselor și al altor instrumente ascuțite. Pentru zonele întinse debridarea se
face în sala de operații.
Debridarea mecanica implică folosirea pansamentelor umede. În cazul acestei
metode se aplică comprese umezite cu ser fiziologic pe rană. Când se usucă și aderă la
peretele rănii se îndepărtează. Are dezavantajul că este o metodă dureroasă și de durată.
În cazul debridării enzimatice se îndepărtează țesutul necrotic desprinzându-l de
țesutul sănătos. Practic, soluțiile enzimatice se aplică pe țesutul necrotic. Dacă escara
este prezentă, ea trebuie desprinsă în jur pentru ca să permită enzimelor să penetreze
țesutul
Debridarea autolitică implică aplicarea de pansamente umede pe rană. Țesutul
necrotic este îndepărtat prin autodigestia enzimelor în fluidele rănii. Durează mai mult
ca alte metode și se indică pacienților care nu tolerează celelalte metode dar nu se
folosește pentru ulcerul infectat.
Pentru o tratare corectă a escarelor este importantă și alegerea pansamentului pe
care îl folosim. Compresele folosite în cazul ulcerelor de presiune sunt fabricate din
bumbac sau sintetic. Sunt permeabile pentru apă, vapori de apă și oxigen, și pot fi
impregnate cu petrol și alți agenți. În cazul în care specialistul nu a indicat ce tratament
trebuie folosit, asistenta va utiliza comprese umezite în soluții saline, până la
recomandarea tratamentului definitiv. Este important ca pansamentul să fie aplicat doar
pe zona afectată nu și pe cea sănătoasă, deoarece există riscul de macerare a țesutului
sănătos.
Un tip de pansament ce se poate utiliza și este indicat se numește pansament
hidrocoloid. Acesta este un produs adeziv, confecționat dintr-un material ce are la bază
carbohidrați ce opresc apa. Este impermeabil pentru oxigen, apă și vapori de apă și are
proprietăți absorbative. Mai există și pansamentul cu filme transparent. Acesta este
transparent, adeziv, neabsorbativ, este permeabil pentru aer și vapori de apă, dar nu
pentru apă. Faptul că este transparent permite inspecția rănii. Pentru că nu absoarbe
drenajul este folosit pentru răni parțial adânci și cu exudat minim.
Un alt tip de pansament este pansamentul alginat, făcut din alge. Este
absorbativ, moale și se întâlnește tăiat în bucăți sterile, pătrate sau rotunde. Absoarbe
exudatul și poate fi folosit la rănile infectate. Se îmbibă cu un gel pentru a menține
umezeala și a grăbi vindecarea. Când exudatul se micșorează trebuie înlocuit cu un alt
tip de pansament.
Pansamentul spumă este un pansament polimerizat, asemănător cu buretele și
poate fi impregnat cu un alt material. Este parțial absorbativ și poate fi aderent.
Pansamentul cu hidrofibre este moale, steril și este fabricat din fibre de
carboximetilcelulosă. Absoarbe exudatul și poate fi folosit pentru răni uscate.
Pentru realizarea unei pansări corecte un asistent are nevoie de leucoplast sau
plasă elastică, sistem de irigare, mănuși, ser fiziologic, comprese sterile, tampoane
sterile, pansament pentru aplicare locală, sac pentru colectarea deșeurilor, scala de
măsurare a leziunilor și aleze. Opțional mai poate folosi foarfeci sterile, seringa cu ac
sau tampoane cu alcool.
În ceea ce privește tehnica pansării corecte a escarelor trebuie sa urmarim
anumiti pasi. Așadar, se va asambla echipamentul lângă pacient, se va tăia leucoplastul
pentru fixarea pansamentului și se va pregăti sacul de plastic. Urmează apoi
implementarea, care constă în spălarea mâinilor după care urmează curățarea ulcerului
de presiune. În această fază se va asigura intimitatatea pacientului, se va explica tehnica
pacientului pentru îndepărtarea fricii și promovarea cooperării, se va acoperi marginea
patului cu o aleza pentru prevenirea murdăririi, se va deschide recipientul cu soluție
salină și seringa cu piston. Se va pune soluția salină într-un recipient steril și seringa
alături. Se va îndepărta pansamentul vechi și se va arunca pentru a preveni
contaminarea câmpului steril, se va inspecta leziunea și se va nota culoarea, mărimea,
mirosul și dacă prezintă debridări necrotice, se va măsura rana (cu o scala speciala), se
va folosi seringa cu piston și se va iriga cu presiune, se va îndepărta tesutul necrotic și
bacteriile din rana. Pentru leziunile fără necroză, se va aplica o presiune ușoara pentru a
preveni distrugerea țesutului nou. Apoi se vor înlocui mănușile, iar cu degetul de la
mănușa sau cu bețișoarele cu vată se vor verifica tunelele rănii. Acestea reprezintă
extensiile leziunii pana în zona facială. Se va determina adâncimea și se va revizui
condiția pielii si a ulcerului. Dacă se va observa țesut necrotic aderent se va chema un
medic specialist pentru a efectua debridarea.
Urmează apoi aplicare pansamentului indicat, ce se face diferit în funcție de
fiecare tip de pansament. În cazul aplicării compreselor umezite cu soluții saline se va
iriga ulcerul de presiune cu solutie salina, se vor curata marginile ranii cu o compresa
sterila, se va umezi o compresa cu ser fiziologic, se va aseza delicat compresa pe
suprafata ulcerului, se va schimba pansamentul suficient de des pentru a mentine rana
umeda. În cazul aplicării pansamentului hidrocoloid se vor iriga ulcerele de presiune cu
soluţii saline si se vor curata marginile cu comprese sterile, se va taia pansamentul in
forma ranii, se va scoate din ambalaj si se va aplica cu grija, se vor scoate manusile si se
vor arunca in sacul de plastic, se vor spala mainile, se va schimba pansamentul
hirocoloid la fiecare 2 - 7 zile in functie de necesitati ( de exemplu, daca pacientul se
plange de dureri sau pansamentul nu mai este aderent). În cazul aplicării pansamentului
transparent se vor iriga ulcerele de presiune cu soluții saline si se vor curata marginile
cu comprese sterile,se va pregati o compresa pentru ulcer de 5 cm, se va aseza compresa
delicat pe ulcer, pentru a preveni presiunea nu se va folosi pansament elastic. Se va
apasa ferm cu degetele pentru a promova aderenta, la nevoie, se vor aspira acumularile
de fluid cu o seringa cu ac si se va curata zona aspirata cu o compresa cu alcool, se va
acoperi cu alta bucata de pansament transparent și se va schimba pansamentul la 3-7
zile, in functie de cantitatea drenata.
În cazul aplicării pansamentului alginat se va iriga ulcerele de presiune cu
solutie salina normala (ser fiziologic), se vor curata marginile cu comprese sterile, se va
aseza delicat spuma peste ulcer, se va folosi fașa sau plasa elastica pentru a fixa
pansamentul, se va schimba pansamentul când spuma nu mai absoarbe exudatul. În
cazul aplicării pansamentului cu hidrofibre se vor iriga ulcerele de presiune cu soluții
saline, se vor curata marginile cu comprese sterile se va aplica pansamentul pe fundul
ranii apoi se va acoperi cu un alt pansament ( de exemplu o compresa), se va asigura
pansamentul cu plasa elatica sau banda se va schimba pansamentul conform indicatiilor
sau cand s-a umplut cu exudat.
Pentru a evita complicațiile și pentru a preveni apariția escarelor trebuie luate o
serie de măsuri, cum ar fi: schimbarea regulată a poziției pacientului, exerciții de
respirație, folosirea unor perne pentru creșterea confortului sau recomandarea unei
diete bogate caloric și vitaminizantă. Acest lucru presupune o verificare atentă a
pacientului și grija pentru starea de sănătate a acestuia. Nu în ultimul rând, este nevoie
și de o bună comunicare între cel care efectuează actul medical și pacientul suferind,
dar și cu membrii familiei lui, pentru a putea preveni formarea escarelor, dar și pentru a
cunoaște strategiile de prevenire a ulcerului de decubit și pentru a înțelege propriul rol
în planul de îngrijire.