GUIA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRAGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO

Definición:

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones encaminadas al diagnóstico y trato de

las complicaciones hemorrágicas que se presentan en el embarazo con el fin de prevenir la
mortalidad materna y perinatal.

Objetivo:

Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo a

través de la disposición oportuna del tratamiento adecuado para salvar la vida de la madre y de su
hijo.

Población objeto

Las beneficiarias de esta norma son todas las mujeres afiliadas a los regímenes contributivo y
subsidiado que presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o parto

Características del proceso de atención

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guías básicas mínimas
que deben tener en cuenta las instituciones responsables del control prenatal y la atención del
parto, con el completo equipo de salud capacitado para brindar la atención, aparte de brindarle a
la madre y a su pareja una atención profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería y trato
amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante el
tratamiento de su complicación hemorrágica.

-Hemorragias de la primera mitad del embarazo

Aborto:

El aborto es la más importante de las hemorragias de este período

Es la terminación de un embarazo antes de la semana 20 de gestación Se caracteriza por;

hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la gestación, acompañada de dolor
hipogástrico que aumenta con la evolución de la dilatación del cuello uterino.

Tipos

-Amenaza de Aborto : Se presenta como una hemorragia escasa de varios días de evolución, con
dolor hipogástrico leve o moderado y cuello cerrado.

-Aborto inevitable: El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de
las contracciones o de la hemorragia, comienzo de la dilatación del cuello.
-Aborto Incompleto Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix y expulsión de
tejidos fetales, placentarios ó líquido amniótico.

-Aborto Completo Es el aborto que cursa con la expulsión completa del feto, placenta y
membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor

-Aborto Retenido Corresponde al aborto caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de

un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión
normal del embarazo.

-Perdida recurrente de la gestación Se considera pérdida recurrente de la gestación cuando se

han presentado dos o más abortos espontáneos y consecutivos. Su manejo debe enfocarse a
identificar tratar las causas que lo producen.

-El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un
aborto espontáneo, terapéutico o inducido.

Diagnóstico:

se hace por sospecha según historia clínica y los hallazgos al examen pélvico. Los cambios en la
actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y las modificaciones del cuello uterino
determinan la etapa del aborto.

Para todas las formas de aborto, se debe ofrecer atención integral que incluya:

 Realización de técnica de evacuación apropiada según el caso (curetaje, aspiración)

 Solicitud de hemoclasifición, hemograma completo y VDRL si no la posee

 Oferta de consejería en planificación familiar y suministro el método seleccionado

 Oferta de Apoyo psicológico

 Estudio y tratamiento de la posible causa del aborto

 Remisión para vacunación contra la rubéola

 Control postaborto
Embarazo ectópico

Es el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial. La implantación más

frecuente se hace en la trompa.

El diagnóstico

depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores asociados; como medidas de

apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa, fracción Beta de Gonadotrofina
Coriónica Humana (B-GCH), la ecografía, la culdocentesis y la laparoscopia

Tratamiento:

La cirugía es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuando hay ruptura,

hipotensión, anemia, dolor persistente por más de 24 horas o diámetro del saco gestacional por
ultrasonido mayor de 4 cm. En la actualidad se prefiere la cirugía laparoscópica a la laparotomía
porque la recuperación es más rápida, el dolor postoperatorio es menor y los costos son más
bajos.

Tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico

Tratamiento médico

Tratamiento del embarazo ectópico con metotrexate es el más utilizado en esta complicación.

El Metotrexate se debe administrar en dosis única, dosis variable o por inyección directa en el sitio
de implantación.

Se ha informado éxito en el 93% de las pacientes así tratadas.

Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Placenta previa

Se define como la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior. El cuadro clínico se

caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente durante el tercer trimestre de la
gestación,

La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su manejo es
hospitalario, en una institución de alta complejidad.

En caso de remisión se requiere suministrar previamente líquidos endovenosos y tomar muestra

para hemoclasificación, prueba cruzada y hemograma.

Clasificación:

-Placenta previa total: cubre totalmente el orificio cervical

-Placenta previa parcial: cuando ocluye parcialmente el orificio cervical

-Placenta previa marginal: cuando el borde de la placenta está cerca del orificio cervical

-Placenta de inserción baja: cuando está próxima pero no en contacto con el cuello cervical

Manifestaciones:

-metrorragia en el último trimestre del embarazo

-flujo de sangre de color rojo brillante, de aparición brusca generada en reposo que tiende a
aparecer y desaparecer y además es indolora

Diagnostico

Ecografía: Una ecografía usa ondas de sonido para producir una imagen de los órganos. Puede
mostrar en dónde está la placenta y en qué medida está cubriendo el cuello del útero. Es posible
que le hagan, en cambio, una ecografía transvaginal.

Tratamiento

No existe un tratamiento para cambiar la posición de la placenta. La gestante puede necesitar

 Más ecografías para hacer un seguimiento de dónde está la placenta.

 Descanso en cama u hospitalización.

  Parto anticipado. Esto dependerá de cuánto sangrado tenga la gestante, de qué tan
avanzado esté el embarazo y de qué tan saludable esté el bebé.

 Parto por cesárea que se puede realizar en caso de que la placenta esté total

 Transfusión de sangre para tratar una pérdida de sangre importante.

Amenaza de parto pretérmino

La amenaza de parto pretérmino consiste en la presencia de contracciones uterinas regulares

asociadas a modificaciones cervicales, que ocurren después de las 20 y antes de las 37 semanas de
gestación, independientemente del peso al nacer, y es de causa multifactorial.

Factores de riesgo:

-Antecedentes de pérdidas gestacionales en el segundo trimestre, aborto habitual, anomalías

uterinas, conización del cérvix, longitud cervical corta.

-En el anteparto: embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas, polihidramnios,

hemorragia anteparto, cirugía intraabdominal, infección del tracto urinario, infección materna
severa, trauma físico emocional.

-Factores y condiciones maternas: infección bacteriana ascendente, enfermedades maternas

como hipertensión arterial,

Manifestaciones:

-Contracciones uterinas: debe tenerse en cuenta la posibilidad de parto pretérmino en todas las
mujeres que presenten síntomas de hiperactividad uterina, al menos cuatro contracciones en 20
minutos, u ocho en 60 minutos, antes de la semana 37, las cuales se pueden manifestar como
contracciones dolorosas o indoloras, presión pélvica, dolor lumbar, sangrado vaginal, entre otras.
Sin embargo, los signos y síntomas son poco específicos, ya que es normal que las gestantes
presenten contracciones durante su embarazo y sean indoloras.

-Modificación cervical: se ha asociado con el parto prematuro la existencia de una dilatación

cervical > 2 cm y/o un borramiento > 80%. La exploración clínica del cérvix es subjetiva e inexacta,
por lo cual tiene una reproducibilidad limitada entre los examinadores. Por este motivo se
recomienda no utilizar el examen clínico del cérvix de manera rutinaria para evaluar pacientes con
riesgo de amenaza de parto prétermino.
Diagnostico

Ecografía transvaginal y Longitud cervical: Se realizará entre la semana 20 y 34 de gestación , si es

posible como complemento del examen cervical, si la contractibilidad no es franca o las
modificaciones cervicales son dudosas . Una longitud cervical < 25 mm se asocia con un riesgo
relativo de parto prematuro

Test de fibronectina: Se realizará entre las semanas 24-34 de edad gestacional en pacientes con
riesgo de parto pretérmino. La fibronectina es una proteína extracelular que se encuentra en las
membranas, decidua y líquido amniótico, con una función adhesiva entre el feto en desarrollo y la
superficie interna del útero (interfase coriodecidual)

Tratamiento:

-Medidas generales: se ha demostrado que el reposo en cama y la hidratación no disminuyen la

frecuencia de nacimientos pretérmino, por lo cual no deben recomendarse rutinariamente.

-Progesterona: debe ser usada para la prevención del parto pretérmino en pacientes con
antecedente de dicha entidad. Su función es mantener la quiescencia uterina mediante la
supresión de los efectos proinflamatorios de los estrógenos.

-Tocolíticos: El uso de tocolíticos no se asocia con la reducción de la mortalidad perinatal y

neonatal o de la morbilidad neonatal .Su principal indicación es para las mujeres que están en
amenaza de parto pretérmino, y de esta forma prolongar el nacimiento, por lo menos en 48 horas,
para permitir el efecto óptimo de los glucocorticoides antenatales que disminuyen la morbilidad y
mortalidad de los recién nacidos prematuros

Los tocolíticos disponibles para el manejo de la amenaza de parto pretérmino son:

calcioantagonistas, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), agonistas de los receptores beta
adrenérgicos (terbutalina), sulfato de magnesio, e inhibidores de los receptores de oxitocina
(atosiban).

Ruptura prematura de membranas

La ruptura prematura de membranas fetales (RPM) se define como la ruptura de membranas que
ocurre espontáneamente antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la RPM ocurre antes de la
semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretérmino (RPMF).

Manifestaciones

 -Los síntomas pueden ser levemente distintos en cada embarazo. Pueden incluir:

 -Un chorro repentino de líquido que sale de la vagina.

 -Escape de líquido de la vagina.

 -Una sensación de humedad en su vagina o ropa interior.

Diagnostico

 Acumulación visible de líquido amniótico en la vagina o visualización de vérnix o meconio

 Evaluación del líquido vaginal que muestra helechificación o alcalinidad (color azul) en el
papel de nitrazina

 A veces amniocentesis bajo guía ecográfica para confirmarlo

Se realiza un examen con espéculo estéril para verificar la rotura prematura de membranas,
estimar la dilatación cervical, recoger líquido amniótico para pruebas de madurez pulmonar
fetal y obtener muestras de cultivos cervicales. El tacto vaginal, especialmente repetido,
aumenta el riesgo de infección y es mejor evitarlo a menos que se anticipe un parto inminente.

El diagnóstico de la RPM se sospecha si uno de los siguientes elementos está presente:

 El líquido amniótico parece estar saliendo del cuello uterino.

 El vérnix o el meconio es visible.

Tratamiento

 Extracción del feto si hay compromiso fetal, infección o la edad gestacional es ≥ 34

semanas

 De otro modo, reposo pelviano, monitorización estricta, antibióticos y, a veces,

corticoides

 Corticosteroides. Estos medicamentos pueden ayudar con el crecimiento y la maduración

de los pulmones de su bebé. Si su bebé nace prematuramente, es posible que sus
pulmones no puedan funcionar por sí solos.

 Antibióticos. Es posible que usted los necesite para prevenir o tratar una infección.

 Medicamentos relajantes uterinos. Se usan para detener un trabajo de parto prematuro.

El manejo de la RPM requiere evaluar los riesgos de infección si se posterga el parto frente a los
riesgos por inmadurez fetal cuando el parto es inmediato. Ninguna estrategia es correcta, pero
en general los signos de compromiso fetal o de infección son indicación de realizar el parto. De
otra manera, el parto puede postergarse por un período variable si los pulmones fetales aún
están inmaduros o si el trabajo de parto puede iniciarse espontáneamente (o sea, en la última
etapa del embarazo).

Polihidramnios

El polihidramnios es líquido amniótico excesivo; se asocia con complicaciones maternas y

fetales.

Manifestaciones:

El polihidramnios suele ser asintomático. Sin embargo, algunas mujeres, especialmente cuando
el polihidramnios es grave, tienen dificultad para respirar, y/o contracciones pretérmino-
dolorosas. A veces el tamaño uterino es mayor que el esperado para las fechas.

Diagnostico

 Medición ecográfica del ILA

 Ecografía completa, incluyendo la evaluación de malformaciones fetales

 Pruebas maternas por causas sospechadas en base a los antecedentes

El polihidramnios generalmente se sospecha en base a hallazgos ecográficos o el tamaño del

útero que es más grande de lo esperado para las fechas. Sin embargo, las estimaciones
cualitativas del volumen de líquido amniótico tienden a ser subjetivas. Así que si se sospecha
polihidramnios, el líquido amniótico debe evaluarse cuantitativamente utilizando el ILA.

Tratamiento

 Posiblemente extracción manual de líquido amniótico (amniorreducción)

Debido que el polihidramnios aumenta el riesgo de muerte fetal, la vigilancia prenatal debe
comenzar tan temprano como a las 32 semanas (en especial si el ILA es ≥ 30 cm) y debe incluir
la prueba sin estrés, al menos, una vez/sem.
La reducción del volumen de líquido amniótico o de su producción debe considerarse solo si se
produce un parto prematuro o si el polihidramnios causa síntomas graves

-Inhibidores de las prostaglandinas

Los fármacos inhibidores de las prostaglandinas disminuyen el filtrado glomerular fetal
disminuyendo secundariamente la cantidad de orina fetal, también favorecen la reabsorción
pulmonar y el paso de liquido amniótico a través de las membranas. Mediante estos tres
mecanismos de acción producen una disminución de la cantidad de líquido amniótico

Oligohidramnios
El oligohidramnios es un volumen deficiente de líquido amniótico; se asocia con complicaciones
maternas y fetales.

Manifestaciones
El oligohidramnios en sí tiende a no causar síntomas maternos aparte de una sensación de
disminución de los movimientos fetales. El tamaño uterino puede ser menor que el esperado
sobre la base de las fechas. Los trastornos que causan o contribuyen con el oligoamnios pueden
originar síntomas.

Diagnostico
 Medición ecográfica del volumen de líquido amniótico

 Ecografía completa, incluyendo la evaluación de malformaciones fetales

 Estudios sobre la base de las causas maternas que se sospechan clínicamente.

El oligohidramnios puede sospecharse si el tamaño del útero es menor de lo esperado para las
fechas o si los movimientos fetales están disminuidos.

Tratamiento

 Ecografía seriada para determinar el ILA y monitorear el crecimiento fetal

 Prueba sin estrés o el perfil biofísico

 Una amnio-infusión durante el parto a través de un catéter intrauterino. Este líquido

añadido ayuda con el acolchado alrededor del cordón umbilical durante el parto y se
informa que puede ayudar a reducir las posibilidades de un parto por cesárea.
 La inyección de líquido antes de dar a luz a través de la amniocentesis. La condición del
oligohidramnios se reporta que a menudo regresa dentro de una semana de este
procedimiento, pero puede asistir en ayudar a los médicos visualizar la anatomía fetal y
hacer un diagnóstico.
  La rehidratación materna con líquidos por vía oral o por vía intravenosa han demostrado
que ayuda a aumentar los niveles del líquido amniótico.

Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae)

Es la separación total o parcial de la placenta que está normalmente insertada. Su manejo es

hospitalario, en centros de alta complejidad y se debe remitir siempre a la paciente con líquidos
endovenosos y en ambulancias dotadas adecuadamente. Es preciso tomar muestras para prueba
cruzada, hemoclasificación y hemograma.

Ruptura uterina

Se produce por el desgarro del útero intacto o por dehiscencia de una cicatriz; puede ocurrir
durante el último trimestre del embarazo, el trabajo del parto o durante el parto. Su manejo debe
hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente está en un nivel de baja complejidad, se debe
remitir inmediatamente a nivel de mayor complejidad, previas medidas de emergencia para evitar
o tratar el shock.

Hemorragia del postparto

La hemorragia postparto anormal se ha definido clásicamente como la pérdida de más de 500 ml

de sangre durante las 24 horas siguientes al parto.

sin embargo, esta definición no es aplicable en la práctica clínica, en primer lugar, porque no es
fácil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y en segundo lugar porque se han
demostrado sangrados cercanos a 600 ml. en partos normales; luego, para considerar que existe
un sangrado postparto anormal se requiere que el médico con base a la observación de la paciente
y su experiencia con partos normales anteriores determine de acuerdo a su juicio clínico si la
hemorragia es inusual.

Diagnostico

El médico que atiende un parto debe estar atento durante el alumbramiento ante cualquier
sangrado anormal Después del alumbramiento, se debe vigilar estrechamente a la paciente para
detectar hemorragias inusuales puesto que es en éste periodo cuando más complicaciones
hemorrágicas aparecen

Manejo
En Medicina el mejor tratamiento es la prevención y la hemorragia anormal del postparto no es la
excepción. Cuando una mujer gestante tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo, deben
preverse posibles complicaciones hemorrágicas.

Factores de Riesgo

 Multiparidad.

 Sobredistensión uterina.

 Infección Intrauterina.

 Trabajo de parto prolongado.

 Expulsivo rápido.

 Uso de oxitócicos o betamiméticos.

 Antecedente de cesárea o miomectomía previas.

 Antecedente de sangrado postparto en gestaciones anteriores y Antecedente de retención

placentaria.

 Sospecha de coagulopatía

 Anemia

Cuando el sangrado postparto se ha instaurado, el esquema de tratamiento sugerido es el

siguiente:

 Canalizar vena periférica e iniciar goteo de Cristaloides, tomar muestra para reservar sangre,
hemograma, hemoclasificación y pruebas de Coagulación.

 Si hay hipotonía hacer masaje uterino, revisión uterina y goteo oxitocico.

 No se debe utilizar oxitocina en bolo intravenoso, sino diluirla siempre en goteo, para evitar
efectos secundarios.

 En hipotonia que no cede al manejo anterior, se puede usar oxitocina intramiometrial, continuar
masaje y goteo oxitocico.

 Tener precaucion con el uso de derivados del cornezuelo del centeno.

 Ante persistencia:del sangrado, se debe hacer Taponamiento uterino y si no cede se debe hacer
laparotomía

El manejo quirúrgico depende

De la experiencia del médico tratante, así como de los recursos de la institución, este puede variar
desde un simple torniquete en el útero, hasta una histerectomía total o subtotal, pasando por la
ligadura de arterias ováricas e hipogástricas e incluso en manos menos expertas ligadura de
arterias uterinas.